CAPITOLUL I: NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

I.1. Anatomia aparatului renal I.1.1.RINICHIUL I.1.1.1. Localizare.Rinichii sunt organe pereche situate retroperitoneal,deo parte si de alta a coloanei vertebrale lombare. Polul superior al fiecarui rinichi corespunde vertebrei a XII-a toracale, iar polul inferior,celei de-a III-a vertebre lombare.Rinichiul stang este in relatie cu coastele a XI-a si a XII-a posterior,cu pancreasul,splina si flexura splenica a colonului anterior. Rinichiul drept este usor caudal ca pozitie, aflandu-se in relatie cu coasta a XII-a posterior si cu ficatul,duodenul,flexura hepatica a colonului,anterior.

I.1.1.2.Aspect macroscopic. Numarul rinichilor este 2,rareori 1 sau 3, aceste ultime doua situatii fiind considerate malformatii renale. La adulti, fiecare rinichi poate cantari intre 125-170g la barbati si 115-155g la femei si masoara aproximativ 11 cm lungime, 5-7,5 cm latime si o grosime de 2,5 cm. La nivelul marginii mediale se gaseste hilul renal, unde coexista artera si vena renala,limfaticele,plexul nervos si pelvisul renal. Hilul renal este o despicatura situata pe marginea mediala a rinichiului, marginita de o buza anteriora mai
5

mica si o alta posterioara mai mare. El este strabatut de elementele pediculului renal si conduce intr-o excavatie situata in profunzimea rinichiului, numita sinus renal. Culoarea rinichilor este rosie bruna,iar consistenta este destul de ferma ca sa lase impresiuni pe splina si pe ficat. Totusi,parenchimul este friabil, deoarece se rupe relativ usor la traumatisme. Rinichii sunt inconjurati de o capsula fibroasa, de grasimea perinefrenica si de grasimea paranefrenica ceea ce ajuta la mentinerea pozitiei si a mobilitatii normale a acestora. In sectiune sagitala prin rinichi pot fi observate doua zone: una externa, palida-cortexul si cealalta interna, mai intunecata-medulara, zone distincte din punct de vedere morfofunctional. Fiecare raza medulara si cortexul ei inconjurator constituie un lobul renal. Corticala, de culoare rosiatica si aspect granulat datorita corpusculilor renali (glomeruli renali),pe langa zona central reprezentata de coloanele renale Bertin, prezinta si o zona periferica formata din piramidele Ferrein, care acestea sunt alcatuite la randul lor din tubi colectori si partea dreapta a tubilor proximali si distali, si labirintul renal situat intre piramidele Ferrein, format din corpusculii renali Malpighi, tubii contorti si vasele sanguine. Medulara, se divide in 8-18 mase de forma conica- piramidele renale Malpighi, separate intre ele prin coloanele renale si pozitionate cu baza catre cortex si varful catre pelvisul renal, formand papila renala: fiecare papila se deschide prin 10-25 mici orificii in pelvis formand aria cribrosa (aria ciuruita). Pelvisul renal reprezinta portiunea dilatata superioara a ureterului. El trimite catre varful papilelor 2, uneori chiar 3 evaginari denumite calice majore, divizate in mai multe calice minore,cate una pentru varful fiecarei unitati piramidale. Din portiunea inferioara a pelvisului emerge ureteral,la nivelul jonctiunii pielo-ureterale,coborand pe distanta de 28-34 cm,pentru a se deschide la nivelul fundului vezicii urinare.

I.1.1.3. Aspect microscopic Nefronul reprezinta unitatea morfofunctionala a rinichiului, in fiecare rinichi existand aproximativ 1-1,3 milioane de nefroni.Nefronul este un tub subtire cu lungimea de 30-50 mm si diametrul de 20-50m, avand o terminatie inchisa, sferica, in stransa relatie cu o retea capilara admirabila si o terminatie deschisa spre un tub colector. Nefronii au drept componente esentiale: glomerulul (corpusculul renal), tubul proximal, ansa Henle, tubul distal, segmental conector si tubul colector; aparatul juxtaglomerular este parte integranta din nefron. Dupa pozitie si dupa lungimea ansei Henle se deosebesc doua populatii principale de nefroni: -nefroni cu anse scurte, situati in portiunea superficiala si medie a corticalei; ajung pana in zona medulara externa. - nefroni cu anse lungi, juxtamedulari, avand glomerulii localizati in vecinatatea granitei cortico-medulare; au segmentele descendent si ascendant foarte bine dezvoltate, care ajung pana la medulara interna. Medulara este impartita din punct de vedere morfofunctional in doua zone: interna si externa. Medulara interna contine anse ascendente si descendente subtiri si tubi colectori, inclusive ducte Bellini. In portiunea interna zonei medulare externe se gasesc anse descendente subtiri si ascendente groase, impreuna cu tubi colectori.

Corpusculul renal este format la randul sau din glomerul si capsula glomerulului Bowman. Corpusculii renali sunt situati in corticala, dar cu localizare topografica diferita: juxtaglomerulari, mediocorticali si corticali superficiali. Glomerulul este o structura lobulara rezultata din capilarizarea arteriolei aferente; suprafara medie a unui glomerul este de 0,3mm, suprafata glomerulara totala este de 6000 cm din care 10 % este constituita din pori la nivelul carora are loc filtrarea. 125 ml de urina primara sunt filtrati glomerular pe minut. Glomerulul este compus dintr-un ghem de capilare glomerulare specializate, marginit de celule endoteliale, o regiune centrala denumita mezangiu si capsula Bowman avand doua foite, parietala si viscerala. El prezinta un pol vascular, prin care patrunde arteriola aferenta si iese arteriola eferenta si un pol urinar, care se continua cu tubul contort proximal. Arteriola aferenta se divide in 2-5 ramuri care formeaza o retea de anse capilare anastomotice, grupate in 6-8 lobuli. Fiecare lobul are o structura de suport intercapilar a anselor capilare, denumita mezangiu. Ansele capilare sunt acoperite extern de epiteliul visceral (podocitele), iar intern de celule endoteliale fenestrate. Peretele capilar este astfel constituit de catre endoteliul fenestrat, membrana bazala si podocite.
8

Membrana bazala glomerulara (MBG) delimiteaza aparent lumenul capilarelor. Grosimea membranei bazale variaza dupa procedeele de colorare si prelucrare histologica, aceasta fiind de aproximativ 2700-3500 si o suprafata, la cei doi rinichi, de circa 1,2 m. Membrana bazala glomerulara are o compozitie chimica complexa, fiind constituita din material proteic colagen si necolagen, hidroxilizine, carbohidrati si lipide; din punct de vedere fiziochimic MBG este un gel hiperhidratat care impiedica trecerea celulelor sanguine. Principalele functii ale MBG sunt cele de filtrare si de bariera selectiva.

Podocitele (celulele epiteliale viscerale), de forma stelata, se gasesc pe versantul extern al membranei bazale glomerulare. Epiteliul visceral este alcatuit dintr-un singur rand de celule podocitare, care se gasesc la o anumita distanta de lamina rara externa, lasand sa se constituie spatiul subpodocitar. Celulele podocitare prezinta numeroase expansiuni citoplasmatice, unele mai groase (prelungiri primare) din care se desprind altele subtiri, bogat ramificate (prelungiri secundare) si din acestea se desprind procesele tertiare. Procesele primare merg paralel cu peretele capilar de care sunt separate prin spatiul subpodocitar umplut cu ultrafiltrat primar. Procesele tertiare se numesc pedicele sau procese pediculate; intre pedicele la nivelul membranei bazale , exista un spatiu ingust, care le separa, numit fanta de filtrare. Citoplasma este fin granulata, cu reticul endoplasmatic, aparat Golgi bine dezvoltat, putine mitocondrii, lizozomi, microtubuli si vacuole de pinocitoza. Podocitele detin un rol important in sinteza si catabolismul membranei bazale glomerulare, fiind de asemenea implicate in reabsorbtia materialului macromolecular. Celulele endoteliale (CE) alcatuiesc stratul intern al anselor capilare, constituind prima sctructura intre plasma sanguina si spatiul urinar. Sunt celule extrem de subtiri, avand o citoplasma periferica prevazuta cu numerosi pori si un nucleu central care proemina spre lumenul capilar. Organitele citoplasmei (lizozomi,reticul endoplasmatic neted si granulat,mitocondrii, corpuscul Golgi) sunt in numar redus. Celulele endoteliale formeaza o bariera fata de particulele mari si celulele sanguine, semnificatia rolului lor protector rezulta din impiedicarea contactului dintre trombocite si membrana bazala glomerulara, prevenind microtrombozele. Mezangiul (tesut intercapilar, regiune axilara) reprezinta o zona care incepe in regiunea hilului glomerular si se extinde ramificandu-se apoi in regiunea axiala a lobulilor. La nivelul hilului glomerular mezangiul vine in strans contact cu aparatul juxtaglomerular. In constitutia mezangiului intra celulele mezangiale inconjurate de matricea mezangiala, fibre argirofile. Celulele mezangiale (CM) reprezinta aproximativ 25% din numarul total al celulelor glomerulare, au nucleu care apare deseori lobulat, citoplasma cu numeroase expansiuni care se termian prin prelungiri de tipul pseudopodelor.
10

Citoplasma celulelor mezangiale contine si filamente grupate in fascicule cu actomiozina si care au rol contractil; acestea sunt considerate a avea un posibil rol si in reglarea fluxului sanguin in capilarele glomerulare. Matricea mezangiala (MM) este situata intre celulele mezangiale si are un aspect amorf si fibrilar, de densitate inegala,fiind constituita dintr-o substanta fundamentala omogena in care se descriu fibre fine. In rinichiul normal exista doar cantitati reduse de matrice mezangiala. Functiile celulelor mezangiale sunt de a sintetiza matricea mezangiala si de a da nastere celulelor endoteliale, aceasta secretie este stimulata, intre altele, de depunerea de diverse materiale (metale grele sau material fibrinoid) in celulele mezangiale. Celulele mezangiale au o capacitate remarcabila de fagocitoza a reziduurilor filtrarii glomerulare si de epurare a membranei bazale glomerulare. Celulele mezangiale au rol de sustinere a ghemului capilar si, in situatii patologice, de sintetizare de fibre colagenice. Celulele parietale viscerale sunt celule scuamoase simple, unistratificate, impreuna cu membrana bazala alcatuiesc peretele exterior al capsulei Bowman, care inconjoara ghemul capilar; la nivelul polului vascular se continua cu epiteliul visceral, iar la nivelul polului opus, cu peretele tubului contort proximal. Contin, in afara organitelor celulare obisnuite, un numar important de filamente asemanatoare cu cele din structura muschiului neted, care ar reprezenta miozina si ar contribui la formarea crescenturilor. Celulele peripolare reprezinta componente ale aparatului juxtaglomerular. Sunt localizate la originea ghemului capilar, in spatiul Bowman si interpuse intre epiteliul visceral si cel parietal, pe membrana bazala a capsulei Bowman; marginea lor superioara se afla in spatiul urinar. Aparatul juxtaglomerular (AJG) reprezinta o structura specializata situata la contactul dintre tubul contort distal si vasele hilului, avand un rol important in reglarea hemodinamica glomerulara. Elementele principale ale AJG sunt reprezentate de celule diferentiate aflate in contact cu: portiunea terminala a arteriolei aferente,macula densasegment specializat al tubului distal, regiunea mezangiala extraglomerulara (lacisul), arteriola aferenta a glomerulului; acestea se pot subimparti in: componente vasculare (arteriolele si lacisul) si renale (macula densa).

11

Componenta vasculara are doua tipuri celulare: - Celule mioepiteliale (granulare, juxtaglomerulare, Ruyter- Oberling), reprezentand celule modificate ale peretelui arteriolar. Sunt in numar de 5-6 pentru fiecare arteriola aferenta. - Celulele lacisului, agranulate, mici ,avand expansiuni citoplasmatice si organite celulare normale, se gasesc intre arteriolele hilului si macula densa; ele fac legatura cu mezangiul glomerular. Ambele tipuri celulare poseda caracteristici care le sugereaza originea de muschi neted. Macula densa este o formatiune specializata din structura tubului contort distal care ajunge in contact cu celulele lasciului si arteriolele hilului glomerular. Dispozitia celulelor ei este caracteristica, in palisada; rolul lor este de a transmite celulelor epiteloide granulare informatii privind volumul, presiunea, compozitia ionica a lichidului tubular. Astfel, AJG intervine in reglarea circulatiei sanguine la nivelul glomerular si a echilibrului hidroelectrolitic. Tubii renali. Tubul renal incepe la polul urinar al glomerulului; este format dintr-un segment proximal, unul intermediar si segment distal. Peretele tubului urinifer este constituit dintr-un epiteliu monostratificat nefrocite - pe o membrana bazala tubulara. Tubul proximal este format dintr-o portiune contorta initiala (pars convoluta) si una dreapta (pars recta); incepe abrupt , la polul urinar al
12

glomerulului si formeaza numeroase convolute in vecinatatea acestuia, inainte de a se deschide in medulara ca segment drept, alcatuind razele medularei. Pars convoluta prezinta o membrana bazala (care o continua pe cea a capsulei Bowman) pe care se gasesc celule inalte, columnare, organizate pe un singur rand, a caror membrana prezinta spre lumen pachete dense de microvili constituind marginea in perie. La baza marginii in perie membrana celulara formeaza pliuri care sunt partial acoperite de un material electronoopac glicocalix. La polul superior , o structura specializata -zona ocludens- separa spatiul intercelular de lumenul tubilor; Imediat sub zona ocludens se situeaza o a doua regiune specializata, denumita zona adherens, structura formata din alaturarea a doua membrane plasmatice adiacente, trilaminare, separate printr-o extensie a spatiului intercelular. Pars recta, mai simpla structural, este lipsita de labirintul bazal, iar mitocondriile sale sunt dispuse neregulat. Este mult mai putin implicata in absorbtia de sodiu si apa, care necesita transport activ la nivelul tubilor. Ansa Henle reprezinta continuarea portiunii drepte a tubului proximal; tranzitia intre ele are loc in medulara si face delimitarile intre portiunile interna si externa ale zonei medulare externe. Structural, ansa Henle este constituita din doua brate care formeaza o bucla. Ramura descendenta subtire este acoperita de un epiteliu turtit, cu celule neregulate si interdigitate, avand componente complexe care, in trecerea catre ramura ascendenta, devin mai putin elaborate. Ramura ascendenta groasa este, functional, parte a segmentului distal. Jonctiunea ei cu ramura subtire se realizeaza diferit ca dispunere pentru diversele tipuri de nefroni, la cei lungi realizand limita intre medulara interna si externa, in timp ce la cei scurti tranzitia se face in cadrul medularei interne. Structural, epiteliul ansei ascendente este format din celule cubice, cu bordura conturata de microvili.

13

Tubul distal reprezinta segmentul nefronal dintre ansa Henle si tubul colector. Este format din doua parti diferite structural. Pars recta, portiune dreapta ascendenta, cu diametrul de 40-60 microni, este constituita din celule epiteliale putin inalte, cu o membrana celulara bazala ce trimite numeroase invaginari constituind labirintul bazal; mitocondriile au un aranjament paralel in compartimentele labirintului bazal, situandu-se perpendicular pe membrana. Pars convoluta, segment contort distal, cu diametrul mai mic decat al portiunii initiale 20-50 microni- incepe cu o parte specializata, situata langa originea glomerulului, denumita macula densa, cu celule dispuse specific in palisada . Segmentul conector reprezinta o regiune de tranzitie intre nefronul distal si ductul colector; la nefronii superficiali segmentele conectoare se continua direct in tubii colectori initial, iar la toti ceilalti nefroni se unesc si formeaza arcade care apoi dreneaza in tubii colectori. Ductul colector porneste de la nivelul segmentului distal renal ca segment colector cortical cu diametrul de 50 microni; mai multe ducte conflueaza in segmentul medular extern , continuat cu segmentul medular intern cu diametrul de 100-200 microni; ele formeaza ducturile papilare sau Bellini ce se deschid la nivelul ariei cribrosa pe suprafata papilei renale. Se deosebesc 2 tipuri de celule in componenta ducturilor colectoare: cele principale, clare, majoritatea ca prezenta si cele intunecate.
14

Celulele clare poseda citoplasma saraca si cateva organite, in special mitocondrii. In membrana celulara apicala se recunosc microvili, iar la polul bazal al celulelor scurte invaginari ale membranei plasmatice. Celulele tubului colector s-au dovedit a fi loc principal de sinteza a prostaglandinelor, prin activarea prostaglandin - sintetazei la nivelul microzomilor. In cadrul nefronilor, structurile componente au o topografie precisa: - In portiunea convoluta a corticalei se gasesc glomerulii, tubii contorti ai segmentelor proximal si distal; - In portiunea radiata a corticalei se afla piesele intermediare, portiuni ale tubilor drepti apartinand segmentelor proximal si distal; - In medulara sunt tubii drepti ai segmentelor proximal si distal, segmentele intermediare, tubii colectori Interstitiul renal. Tesutul conjunctiv renal este compus din celule interstitiale dispersate intr-o matrice laxa, extracelulara, alcatuita din glucozaminoglicani sulfatati si nesulfatati. In cortex se pot recunoaste doua tipuri celulare interstitiale; celulele majoritare sunt fibroblastii, pozitionati intre membranele bazale tubulare si capilarele pertubulare, avand forma stelata si organite intre care predomina aparatul Golgi si reticulul endoplasmatic; tipul cel mai rar intalnit este reprezentat de celule ale seriei mononucleare, cu continut bogat de lizozomi si vacuole fagocitare. Interstitiul medular are in compozitie trei tipuri de celule, cu functii dovedite in sinteza de prostaglandine si rol important in fagocitoza si formarea matricei interstitiale care le inconjoara. I.1.1.4. Vascularizatia si inervatia In conditii bazale rinichiul primeste 20 % din debitul cardiac. Vascularizatia arteriala. Fiecare rinichi este irigat de catre o singura artera renala, desi nu sunt rare cazurile in care exista doua sau mai multe artere accesorii. Pornind din aorta abdominala, arterele renale patrund in rinichi la nivelul hilului. Aici se divin in ramuri: anterioara si posterioara; din ramura anterioara se despart cele patru artere segmentare care alimenteaza respectiv apexul, segmentele superior si mediu ale suprafetei anterioare, precum si intregul pol inferior renal; ramura
15

principala posterioara iriga mai mult de jumatate din suprafata posterioara si, ocazional, da nastere unei mici ramuri apicale segmentare. Nu exista anastomoze intre arterele principale sau ramurile lor. Destul de frecvent rinichii primesc artere aberante provenind din arterele mezenterica superioara, suprarenala, testiculara sau ovariana. Arterele accesorii adevarate emerg din aorta abdominala si alimenteaza, cel mai frecvent, polul inferior renal. Diviziunea ulterioara a arterelor segmentare da nastere arterelor interlobare, ce patrund in cortex de-a lungul columnelor Bertin si din care emerg arterele arcuate, ale caror diviziuni merg paralel cu zona de jonctiune cortico-medulara. Din arterele arcuate se desprin, catre suprafata rinichilor, arterele interlobulare, ce au diviziuni succesive pana la arteriolele aferente, ce alimenteaza fiecare cate un glomerul renal si formeaza, prin capilarizare, ghemul vascular inconjurat de capsula Bowman ; reteaua vasculara a glomerulului este conectata cu circulatia peritubulara postglomerulara prin intermediul arteriolelor eferente ce pleaca din ghemul capilar. Circulatia venoasa este superpozabila celei arteriale, pornind de la nivelul capilarelor peritubulare. Regiunea adiacenta suprafetei renale este drenata de vene superficiale, situate in cortex, paralel cu capsula renala; acestea descind apoi de-a lungul axului interlobular, alaturi de arterele omonime, ca vene interlobulare. Pe masura ce converg, lor li se alatura vene ce dreneaza sangele provenind de la nivelul medularei. Convergenta venelor arcuate si interlobare da nastere mai multor trunchiuri ce alcatuiesc vena renala, cate una pentru fiecare rinichi si care emerge spre vena cava inferioara la nivelul hilului renal. Inervatia renala Inervatia rinichiului este de natura vegetativa, provenind din: ganglionii celiac, mezenteric superior si aortico-renal; din splahnicul mic si mare; din lantul simpatic si cateva fibre vagale. Distributia nervilor la nivelul parenchimului renal urmeaza in lini generale pe cea a arterelor. In jurul arteriolelor aferente, a arterelor arcuate si interlobulare exista fibre adrenergice si colinergice inconjurand celulele musculare netede; la nivelul arteriolelor eferente apartinand glomerulilor juxtamedulari.

16

I.2. Caile urinare Sunt formatiuni membranoase tubulare,care se insera pe papilele renale.

17

I.2.1. Calice. Formatiuni intalnite la nivelul rinichiului - au forma unei cupe. Este locul unde se varsa urina provenita de la mai multi nefroni (cei care produc urina); de la nivelul calicelor (mici si mari) urina trece in bazinetul renal, apoi in ureter, vezica urinara (unde este depozitata intre mictiuni) si uretra. I.2.2. Bazinet. Segmentul colector al rinichiului, format prin reunirea calicelor si care se prelungeste cu ureterul. I.2.3. Ureterele sunt organe tubulare care fac legatura intre bazinet si vezica urinara. Peretele ureterelor este alcatuit din 3 straturi:intern; median; extern. I.2.4. Vezica urinara organ cavitar,in care se acumuleaza urina,este situata posterior simfizei pubiene si anterior rectorului. Peretele vezicii urinare este alcatuit din 4 tunici: -mucoasa -seroasa -submucoasa -musculara I.2.5 Uretra. Este un conduct prin care urina este eliminata din vezica urinara la exterior. Uretra prezinta doua sfinctere: -intern, situat superior, format din fibre musculare netede, ce alcatuiesc si musculatura vezicii urinare. Nu este controlat voluntar. -extern ,inferior, alcatuit din fibre striate, controlate voluntar. I.3. Fiziologia aparatului renal I.3.1. Functiile rinichilor Principala functie a rinichilor este aceea de a filtra, adica de a elimina deseurile si toxinele din organism, care sunt aduse de sange. Ei mentin echilibrul hidric al corpului nostru, care are nevoie de o anumita cantitate de apa pentru a functiona bine. In fiecare zi, rinichii filtreaza aproximativ 180 litri de sange, dar nu elimina decat 1-1.5 litri de urina. Ei asigura astfel echilibrul constant al concentratiei de sodiu si potasiu, elemente indispensabile organismului uman. Lipsa sau excesul acestor minerale duce la complicatii grave. Nu in ultimul rand, rinichii sunt producatori de hormoni, enzime si vitamine. Dintre acestea, renina regleaza tensiunea arteriala, eritropoetina (sau Epo) actioneaza asupra maduvei osoase, ca ea sa produca suficiente globule rosii
18

pentru transportul oxigenului in organism, iar calcitriolul (sau Vitamina D) permite absorbtia calciului prin intestin si fixarea sa in oase. I.3.2. Formarea urinii 1.Ultrafiltrarea glomerulara Este procesul de trecere a plasmei sangvine prin membrana filtranta glomerulara, in cavitatea capsulara. Membrana filtranta este subtire si selectiva, permite trecerea doar a unor constituenti si blocheaza trecerea altora. Astfel, in ultrafiltratul glomerular-urina primara-nu trec proteinele. Factorul principal al filtrarii este presiunea hidrostatica din capilarele glomerulare. Cantitatea de urina primara care se formeaza in 24h este 1700- 1800ml. Urina primara din cavitatea capsulei Bowman trece in tubul uriniferic, unde sufera procese de reabsorbtie si secretie tubulara. 2. Reabsorbtia tubulara Consta in trecerea apei si a altor substante din urina primara inapoi in sange si are drept rezultat formarea urinii secundare sau definitive. Reabsorbtia apei si a altor molecule in sange are loc la nivelul tubului contort proximal si se realizeaza prin diverse mecanisme: -transport activ impotriva gradientilor de concentratie:Na,K,si unele vitamine (B12,C),glucoza,unii aminoacizi,acidul uric,fosfatii anorganici,sulfatii. -transport pasiv,in sensul gradientilor de concentratie:Cl,uree,apa. 3. Secretia tubulara Se desfasoara la nivelul tubului contort distal si proximal si consta in transportul substantelor din sange in lumenul tubului urinifer prin mecanisme diferite de cele ale ultrafiltrarii glomerulare. Rolul acestui proces este acela de a elimina substantele care pot fi toxice organismului cat si pe cele in exces. Se desfasoara prin mecanisme active si pasive. I.3.2.1. Mictiunea este rezultatul unor reflexe declansate de distensia peretilor vezicali. Impulsurile aferente sunt transmise unui centru lombar (simpatic), de unde se descarca impulsuri aferente care, prin fibrele hipogastrice, inhiba contractiile, relaxeaza muschii vezicali si intaresc tonusul sfincterului neted al colului vezical. Concomitent distensia vezicala declanseaza impulsuri care ajunse la maduva pe calea nervilor rusinosi sunt conduse apoi pe cai aferente nespecifice spre centrii nervosi superiori, ajungand pana la nivelul scoartei cerebrale, determinand senzatia de a urina.

19

I.3.2.2. Proprietatile fizice si chimice ale urinei Culoarea urinei normale este galbuie sau rosiatica. Ea este mai inchisa la culoare cand este foarte concentrata sau dupa consumul unor medicamente (piramidon, antinevralgice, tetraciclina, albastru de metilen, etc.). In bolile insotite de eliminarea sangelui in urina, urina are o culoare rosie murdara. Iar in bolile de ficat cu icter, bila trecand in sange se elimina prin urina producand o culoare bruna-negricioasa (ca berea neagra). Si o serie de alimente ca: sfecla, varza rosie, bomboanele colorate, etc. pot sa modifice culoarea normala a urinei. Mirosul urinei este specific. In infectiile urinare care duc la fermentarea urinei, mirosul este caracteristic de amoniac sau de gunoi de grajd. Unele alimente sau medicamente aromate care se elimina prin urina pot sa-i imprime acesteia mirosuri aromate. Urina bolnavilor de diabet poate mirosi a acetona, iar a alcoolicilor a alcool. Transparenta este caracteristica urinei proaspete; dupa cateva ore de la urinare se poate tulbura, mai ales daca este tinuta la rece. Acest lucru se datoreaza precipitarii (solidificarii) sarurilor minerale care se gasesc in mod normal dizolvate in urina si nu constituie simptomul vreunei boli asa cum cred unele persoane. Dar daca urina proaspata, calda este tulbure atunci poate fi vorba de o infectie (puroi si mucus) de o hemoragie sau de un consum foarte mare de produse bogate in calciu (lapte, branza) ori de carne. In cazul unei urini cu sange, se pot vedea plutind cheaguri cu sange. Pentru a putea aprecia daca urina este clara sau tulbure trebuie sa fie examinata intr-o sticla sau eprubeta necolorata. Cantitatea de urina in 24 de ore la un adult variaza de la 1-1,5 litri. In sezonul cald, dupa febra, dupa varsaturi, diaree, dupa transpiratii intense (deshidratare), dupa fumat sau consum redus de lichide, cantitatea de urina este mai mica. In socul produs de hemoragii mari, arsuri sau traumatisme, in bolile care retin apa in organism (insuficienta cardiaca,ciroza hepatica) cantitatea de urina scade foarte mult. Sunt unele boli de rinichi (insuficienta renala, infectii renale) sau intoxicatii cu substante chimice in care cantitatea de urina scade sub 500 ml (oligurie). In aceste situatii organismul sufera deoarece nu se mai pot elimina prin urina deseurile nesanatoase din sange. In bolile care blocheaza caile urinare (calculi urinari, hipertrofie de prostata, etc.) din cauza dificultatii de a urina, cantitatea de urina este mai mica. Dupa frig, emotii, tratamente cu diuretice, consum mare de lichide, de alimente sarate, de alcool, creste si cantitatea de urina peste 2 litri (poliurie). Bolile cronice de rinichi (glomerulonefrita, scleroza renala) care nu mai permit

20

reabsorbtia apei filtrate prin rinichi, produc eliminarea unei cantitati foarte mari de urina. Datorita consumului exagerat de lichide, in diabetul zaharat netratat, bolnavii elimina cantitati mari de urina, pana la cativa litri pe zi. Exista si un ritm biologic de eliminare a urinei, eliminarea fiind mai mare in timpul zilei si mai mica in timpul noptii. Inversarea acestui ritm indica o tulburare in functia rinichiului. De asemenea, barbatii elimina mai multa urina decat femeile. Densitatea. Valori normale in cazul densitatii: 1015-1030. Cand se consuma mai multe lichide, deci in cazurile in care creste cantitatea de urina, se produce in general o scadere a densitatii urinare si invers, cand urina din 24 de ore este in cantitate mai mica si mai concentrata, atunci densitatea urinara este mai crescuta. Numai in diabetul zaharat, in ciuda unei cantitati mari de urina, densitatea urinei nu scade, ci creste datorita zaharului dizolvat in urina. O densitate urinara se considera anormala atunci cand examenele repetate arata cifra sub 1012. Cresterea densitatii urinare peste cifra 1030 indica fie o deshidratare a organismului, fie un diabet zaharat. PH-ul urinar sau reactia urinei arata daca urina este acida sau alcalina. Determinarea pH-ului se face cu o hartie impregnata cu tinctura de turnesol (sau cu alta substanta indicatoare). Se introduce hartia in urina si se observa modificarea culorii benzii de hartie. Sub pH-ul 7,0 urina este considerata acida si hartia se inroseste, iar peste pH-ul 7,0 urina este considerata alcalina si hartia se albastreste. In mod normal urina este acida avand pH-ul cuprins intre 5,5 si 6,5. Dupa o alimentatie bogata in carne si medicamente acide (sare de lamaie, vitamina C), se elimina o urina mai acida, iar dupa un regim alimentar vegetarian, dupa medicamente alcaline (bicarbonat, ape minerale) sau dupa infectii ale aparatului urinar, devine alcalina. Urina care este permanent prea acida sau prea alcalina, predispune la formarea de calculi urinari de acid uric, respectiv de fosfat si carbonat de calciu. Albuminuria. Albumina sau proteinele urinare provine din albumina sanguina, si in mod normal ea nu se gaseste in urina. Dar in bolile care altereaza porii din filtrul rinichilor sau in bolile care produc sangerari pe traiectul cailor urinare, albumina trece in urina (albuminurie, proteinurie). La unele persoane cu constitutie mai slaba a rinichilor urina poate contine albumina in cantitate mai mica. Este vorba mai ales de tineri de 15-25 ani, de obicei slabi si inalti, care dupa eforturi fizice, dupa mers, dupa statul indelungat in picioare prezinta albuminurie tranzitorie in timpul zilei, care dispare noaptea si dupa repaus la pat. Albuminurii tranzitorii se mai intalnesc dupa frig, stari emotionale, vaccinari si stari alergice, dupa consumul de oua si medicamente in timpul sarcinii. Albuminurii permanente si masive
21

se intalnesc frecvent in cazul bolilor de rinichi si ale cailor urinare (bazinet, uretere, vezica): glomerulonefrita, nefroza, cistita, pielocistita, tuberculoza renala, calculi urinari etc. Si alte boli care pot atinge rinichiul se insotesc de albuminurie cum sunt:hipertensiunea arteriala, diabetul, bolile de sange si de inima, infectii cu microbi sau virusuri, intoxicatii cu substante minerale sau organice. Deseori albuminuria se insoteste de hematurie. Dupa pierderea cronica de albumina prin urina se produce o scadere a proteinelor corpului cu consecinte negative asupra intregului organism. In marea majoritate a cazurilor albuminuria este moderata si se apreciaza calitativ, in raport cu cantitatea de albumina. In acest caz se face si dozarea albuminei din urina care se exprima in g/l. Aprecierea se mai poate face si prin 1-3 plusuri. Zaharul sau glucoza din urina (glucozuria sau glicozuria) Medicii din antichitate au observat ca urina diabeticilor care este dulce, atragea furnicile si albinele si au numit-o "urina de albine". Ei foloseau aceste insecte pentru descoperirea diabetului, metoda aceasta fiind cea mai veche "analiza medicala" care se cunoaste. Mai tarziu, medicii sau ajutoarele lor puneau rapid diagnosticul de diabet zaharat chiar la patul pacientului prin simpla gustare a urinei. Asa cum s-a aratat la analiza zaharului in sange, cand glicemia din diabet depaseste 150-200 mg/100 ml sange, glucoza (zaharul) trece prin filtrul renal si se elimina prin urina, de unde poate fi analizata. De mentionat ca glicozuria nu se intalneste numai in diabet ci si in alte situatii, de exemplu, dupa un consum exagerat de glucoza sau alte zaharuri, dupa diferite medicamente, la femeile gravide si la persoanele care urmeaza tratamente cu hormoni. Exista persoane care, fara sa aibe diabet zaharat, elimina permanent sau periodic zahar prin urina (diabet renal). Acest fapt se datoreaza unui defect al filtrului renal care permite trecerea glucozei in urina, care nu influenteaza starea de sanatate a persoanei respective. Corpii cetonici din urina (cetonuria). Corpii cetonici nu se gasesc in urina normala. Dar dupa cum s-a aratat la diagnosticul de laborator al diabetului, concentratia lor urinara creste foarte mult in diabetul zaharat netratat. Si alte cauze pot sa creasca concentratia corpilor cetonici din urina: infectii microbiene, intoxicatii grave, dupa un post prelungit sau dupa un regim alimentar sarac in dulciuri si bogat in grasimi, in cursul sarcinii, dupa varsaturi prelungite. Unele medicamente luate de bolnavi produc o reactie
22

falsa pentru corpii cetonici. Prezenta corpilor cetonici se noteaza cu 1-3 plusuri. Pigmenti biliari. Pigmentii biliari sunt substante colorate care ii imprima bilei hepatice culoarea brun-verzuie. In bolile de ficat insotite de icter, acesti pigmenti trec in sange dand culoare galbena pielii, iar din sange trec in urina, colorand-o in brun. In mod normal, pigmentii biliari sunt absenti in urina. Prezenta lor se notifica prin expresia "prezenti". Urobilinogenul. Urobilinogenul este o substanta care se gaseste in cantitate mica in urina normala. Insa in bolile de ficat cu sau fara icter (hepatita, insuficienta hepatica) in intoxicatiile care ataca ficatul, in boli ale vezicii biliare (colecistita), in bolile intestinale cu tulburari de digestie (enterita, colica, constipatie) urobilinogenul este foarte crescut. Prezenta sa in urina se exprima calitativ prin 1-3 plusuri ori prin expresia "normal" sau "crescut". Alte componente ale urinei Mineralele urinare sunt aceleasi care au fost descrise si in sange, dar in urina concentratia lor e mult mai mare, deoarece rinichii elimina prin urina orice exces de minerale din sange si din organism. Deseurile toxice rezultate din arderea proteinelor ca acidul uric, creatinina, ureea sunt, de asemenea, eliminate in cantitati mari prin urina. Cercetarea lor in urina se face mai rar, deoarece analiza sangelui ofera date mai precise

23

CAPITOLUL II : GLOMERULONEFRITA CRONICA SECUNDARA POSTSTREPTOCOCICA. NOTIUNI GENERALE.

Glomerulonefritele reprezinta cauza cea mai frecventa a insuficientei renale cronice; aproximativ 60% din bolnavii cu IRC au la origine glomerulonefrita. Dintre toate afectiunile renale, glomerulonefrita ocupa primul loc ca frecventa. In SUA,nefropatiile glomerulare au reprezentat,in perioada 19511955, 51% dintre cele 305.876 cazuri de IRC terminala raportate de catre US. Unele nefropatii glomerulare frecvente nu determina insuficienta renala progresiva,dar sunt importante cauze de morbiditate si surse ale unor cheltuieli medicale considerabile. Daca se studiaza incidenta,etiologia si leziunile anatomo-patologice ale glomerulonefritei pe diverse meridiane ale globului,se constata diferente semnificative. Glomerulonefrita reprezinta pivotul nefrologiei moderne,mai ales prin multiplele mecanisme patogenice incriminate,indeosebi cele imunologice,care au putut fi descifrate mai bine in ultimii ani.In ultimele 3-4 decenii a antibioticelor,diureticelor,antihipertensivelor,a mijloacelor de epuratie extrarenala si a transplantului renal,au prelungit supravietuirea bolnavilor respectivi si uneori,au determinat vindecarea lor. Glomerulonefritele sunt afectiunii inflamatorii glomerulare, cu etiologie multipla, de multe ori necunoscuta, produse prin mecanisme predominant imunitare, caracterizate histopatologic prin leziuni proliferative, alterari ale MGB si prin depozite de substante straine si hialino-scleroza,iar clinico-biologic prin proteinurie asociata cu hematurie, edeme, hipertensiune arteriala, avand o evolutie variabila,cel mai frecvent spre insuficienta renala terminala. Primul care face o descriere a tabloului clinic al glomerulonefritei a fost Richard Bright in 1872 (Anglia),urmat la scurt timp de Pierre Roger (Franta).Richard Bright mentiona:infectie prealabila,debutul cu hematurie,proteinurie si edeme, lombalgiile, cefaleea, uscaciunea tegumentelor, pulsul dur si saltaret, evolutia fie catre vindecare, fie catre cronicizare cu sindrom edematos, pentru ca in final, sa ajunga la

24

uremie,stadiul terminal al bolii.Dupa aceasta descriere,multi ani boala sa numit Boala lui Bright. In 1910,Lohlein descrie,primul,leziuni trombo-necrotice localizate la unii glomeruli sau la unele anse capilare in cursul endocarditei lente,introducand notiunea de glomerulonefrita in focar. La inceputul secolului nostru,este intrezarit rolul etiologic al streptococului,fara a-l putea pune in evidenta la nivelul leziunilor renale,ceea ce a condus la controverse in legatura cu patogenia bolii. Bates si colaboratorii (1957) aduc primele argumente anatomice in clinica umana descriind leziuni de GNDA in unele nefrite epidemice acute.Lideman (1909) este primul care a realizat experimental o nefrita nefrotoxica,urmat apoi de Pearce (1913),Bell (1919) si altii,totusi Masugi (1933-1935) si Cavelti (1943-1945) sunt cei care au ramas definitiv in literatura pentru modelele lor de nefrite experimentale. Evidentierea,experimental la animale,de catre Mellors si Ortega (1956) iar la om de catre Earle si Good (1962) a localizarii imunoglobulinelor,complementului si fibrinogenului la nivelul glomerulilor,reprezinta argumente hotaratoare in favoarea mecanismului imunologic al glomerulonefritei. Descoperirea tratamentului cu penicilina al infectiilor acute si de focar,au facut posibila profilaxia glomerulonefritei,mai ales in colectivitati si,intr-o oarecare masura,tratamentul curativ al acestora. A fost introdusa sistematic biopsia renala,fragmentele de parenchim renal recoltate puteau fi explorate prin anumite tehnici valoroase: -coloratii specifice cu impregnare argenica, tricrom, cromotrop argentice; -tehnici de imunohistochimie prin marcarea imunoserurilor cu fluorocromi sau peroxidaza; -micropsia electonica a izolat o serie de leziuni elementare; -imunologia si biochimia au permis studierea complementul si a fractiunilor sale, a antigenelor, anticorpilor si complexelor imune circulante; -examenele histochimice au facilitat studiul diverselor componente ale glomerulilor si,indeosebi,al structurii antigenice a membranei bazale glomerulare. Biopsia renala reprezinta metoda de aurin diagnosticul bolii glomerulare.
25

Permanenta leziunilor histologice in glomerulonefrita,arata de fapt ca stimulul antigenic si raspunsul imun raman relativ constante o lunga perioada de timp la om. CLASIFICAREA GLOMERULONEFRITELOR. Inca din secolul trecut,dar mai ales in prima jumatate a secolului XX,au fost propuse numeroase clasificari ale glomerulonefritei. Volhard si Fahr sunt cei care au introdus notiunea de glomerulonefrita difuza si glomerulonefrita focala. Ellis a propus existenta a doua tipuri de nefrita: -nefrita tip Ellis I,caracterizata prin debut acut cu oligurie,hematurie, proteinurie si HTA tranzitorie; -nefrita tip Ellis II,care debuteaza insidios,se manifesta prin proteinurie masiva si fara HTA. Aceste clasificari,precum si altele,s-au dovedit imperfecte in practica medicala. 1.In raport cu etiologia exista: -glomerulonefrite primitive atunci cand anamneza bolnavului nu poate fi pus in evidenta vreun factor etiologic raspunzator de aparitia bolii.Reprezinta 70% la adult si 80% la copil,din totalitatea nefropatiilor glomerulare. -glomerulonefrite secundare care apar ca o consecinta a unui factor infectios,toxic,alergic,neoplazic,ereditar,sau apar in cadrul unor boli generale (diabet zaharat,amiloidoza,boala lupica,sindrom Goodpasture,purpura reumatoida Henoch-Schonlein,boala Fabry, lipodistrofia partiala,febra mediteraneeana).Tabloul clinic este mascat de boala de fond. Dinstinctia dintre cele doua forme este artificiala,deoarece poate sa apartina unei boli prost definite sau necunoscute in prezent. 2.Din punct de vedere topografic,al gradului de extindere a leziunilor avem: -glomerulonefrite difuze,cand sunt lezati mai mult de 80% din glomeruli; -glomerulonefrite focale si segmentare,cand leziunea atinge cativa glomeruli (focala) sau numai unele anse capilare din glomerulul respectiv (segmentara),ceilalti glomeruli fiind indemni.

26

3.In raport cu criteriul evolutiv: -glomerulonefrite acute,acele glomerulopatii care se vindeca obisnuit in aproximativ 6 luni pana la cel mult 1 an; -glomerulonefrite subacute (maligne,rapid progresive),au o evolutie de 6 luni pana la 2 ani; -glomerulonefrite cronice,care evolueaza in zeci de ani,uneori. 4.Folosind criteriul imunologic,sunt de 3 categorii: -glomerulonefrite prin anticorpi anti-MBG,reprezinta mai putin de 5% din nefropatiile glomerulare intalnite in practica medicala.Ele se Manifesta clinic ca GNRP sau apar in cursul sindromului Goodpasture,respectiv la bolnavii tratati cu ser antitimotice contaminat cu anticorpi anti-MBG. -glomerulonefrite prin CIC caracterizate prin prezenta depozitelor glomerulare,dense,neregulate,de imunoglobine si complement la nivelul MBG insotite de proliferari celulare de intensitati,topografie si evolutie extrem de variabile. -glomerulonefrite cu leziuni glomerulare minime caracterizate prin absenta proliferarii celulare,a depozitelor de Ig si de complement la nivelul glomerulilor si lipsa modificarilor complementului plasmatic. 5.Un alt criteriu de clasificare a glomerulonefritei este acela morfologic.Aceasta clasificare a putu fi elaborata datorita examinarii glomerulilor in microscopia optica si electronica.La baza alcatuirii sale stau trei criterii:leziunile MBG,gradul proliferarii si prezenta depozitelor. 6.O ultima clasificare si cea mai valoroasa pentru practica medicala imbina criteriul etiologic,cu cel morfologic si evolutiv. Prevalenta glomerulonefritelor primitive este de 5,7%,mai frecvente la barbati (2/1) si au un prognostic mai nefavorabil.Cea mai frecventa glomerulonefrita primitiva este glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA.Riscul de aparitie al glomerulonefritei primitive nu difera in raport cu varsta,ci cu substratul morfopatologic. Astfel: -GNRP si GN membranoasa sunt cele mai frecvente forme la adultul varstnic (> 60 ani); -GN cu depozitede IgA este mai rara la varstnici; -GN acuta;GN cu leziuni minime si GNMP au o incidenta similara la adultii tineri si varstnici.
27

PATOGENIA GLOMERULONEFRITELOR. In patogenia inflamatiei glomerulare distingem doua mari mecanisme:imunitare si neimunitare.Marea majoritate a GN recunosc mecanisme imunitare,atat umorale,cat si celulare.Depunerea de anticorpi a fost procesul cel mai profund studiat,dar exista si alte mecanisme ale injuriei tisulare evident implicate. Mecanismele care controleaza in ce masura afectiunea progreseaza catre cicatrizare sau rezolutie cu mentinerea functiei glomerulare (asa numitul comutator inchis-deschis) sunt neclare. Mecanismele imunitare primare care conduc la injuria glomerulara se realizeaza,fie prin intermediul anticorpilor,fie prin intermediul complexelor imune circulante (CIC).

A.In primul rand,anticorpii se pot lega de complement structural al glomerulului sau de un material care nu este intrinsec glomerulului,dar este localizat la acest nivel datorita caracteristicilor sale fizico-chimice. 1.INJURIA GLOMERULARA DATA DE ANTICORPI CARE NU FIXEAZA COMPLEMENTUL In MGLM/GSFS,sindromul nefrotic rezulta din cresterea permeabilitatii glomerulare indusa de factori circulanti secretati de celulele imunocompetente,cum ar fi IL-8 sau o molecula IL-8 like.Leziuni asemanantoare au fost induse la animale prin administrarea unor anticorpi care au calitatea de a se lega de membrana celulelor epiteliale glomerulare fara a fixa complementul. 2.INJURIA GLOMERULARA INDUSA DE ANTICORPII CARE FIXEAZA C SI C5B-C9 a)Anticorpi anti-celule epiteliale viscerale Ca model experimental este nefrita Heyman,in care depozitele sunt alcatuite din Ac si Ag la nivelul suprafetei CEP,cel mai bine caracterizat fiind gp 330;legarea Ac determina activarea C posibil pe cale alterna. Studii in vitro au demonstrat ca C5B-C9 in doze sublitice actioneaza ca un stimul potent pentru productia de radicale oxidanti de catre celulele
28

epiteliale,ca raspuns la doze sublitice de C5B-C9,poate fi responsabila de alterari ale permeabilitatii MBG;se pare ca ar creste si productia de proteaze,dar,la ora actuala,nu se stie care este mai important,oxidantul sau proteazele. b)Anticorpii anticelule mezangiale Auto Ac,IgG sau IgA pentru celulele mezangiale au fost raportati in NG cu IgA.In vitro,C5B-C9 este un stimul puternic pentru productia de catre celulele mezangiale ale unor mediatori precum oxidantii PG. c)Anticorpii anticelule endoteliale Au fost descrisi NG cu IgA si in nefropatia lupica.Se discuta si in acest caz,rolul C5B-C9. B.In al doilea rand,unele complexe antigen-anticorp circulante (CIC) scapa clearance-ului prin sistemul reticulo-endotelial si se pot depozita la nivelul glomerular.La nivelul CIC au fost identificate mai multe antigene exogene sau endogene,care au putut fi implicate in patogenia glomerulonefritelor umane. Neutrofilele si plachetele. Neutrofilele ajung la nivel glomerular prin interactia cu moleculele de adeziune,care apar la acest nivel ca raspuns la actiunea diferitelor citokine si alte molecule inflamatorii.Ele actioneaza prin eliberarea de radicali oxidanti.Plachetele sunt esentiale pentru injuria mediata de neutrofile,pe care o exacerbeaza. Mastocitele sunt implicate in patogeneza fibrozei datorita eliberarii unor factori fibrinogeni si a factorilor de crestere,precum:histamina,triptaza,TGFbeta,bFGF. Macrofagele actioneaza prin eliberarea de oxidanti,proteaze ca si prin productia factorului tisular,care faciliteaza depunerea de fibrina,proliferarea extracapilara precum si eliberarea unor citokine si factori de crestere ca IL1,TGF,care sunt importanti in producerea de matrice extracelulare.Nivelurile urinare ale factorului inhibitor al migrarii marofagelor (MIF) cresc semnificativ in glomerulonefritele proliferative si se coreleaza pozitiv cu gradul afectarii tisulare renale. Celula mezangiala glomerulara joaca un rol foarte important in producerea glomerulitei prin numerosii factori pe care ii secreta:citokine,factori de
29

crestere,factori ai coagularii.Biopsia renala indica diagnosticul histologic al bolii glomerulare si furnizeaza unele informatii privind evolutia si prognosticul afectiunii. Celulele tesutului limfoid joaca un rol important in producerea inflamatiei glomerulare. Activitatea sistemelor biologice se soldeaza cu aparitia mediatorilor injuriei glomerulare. Diafragma fenestrata:sediul dinamic al permeabilitatii glomerulare. In rinichiul matur,diafragma fenestrata (SD) este unicul loc de contact celula-celula intre pedicele podocitelor adiacente.Reprezinta o membrana subtire care leaga cei 30-40mm latime si despicaturii de filtrare.O importanta deosebita o are stratul lipidic alcatuit din colesterol,glicosfingolipide si proteine ancorate GPI. Raspunsul podocitelor la leziuni,Primele leziuni ale podocitelor in nefropatiile glomerulare sunt caracterizate de alterari ale compozitiei moleculare a SD fara modificari vizibile morfologice. Entitatile anatomopatologice. Glomerulonefrita difuza acuta.Glomerulonefritele difuze acute sunt inflamatii acute glomerulare de cauza variata care determina un tablou clinic si biologic cu aspect de sindrom nefritic acut,caracterizate morfopatologic prin modificari care afecteaza cu precadere glomerulii si,intr-o masura redusa,interstitiul si tubii.Sindromul nefritic acut se caracterizeaza prin aparitia brusca,la un interval de timp dupa o infectie microbiana a:HTA,hematuriei microscopice sau macroscopice,proteinurie,retentiei de apa si sodiu cu congestie circulatorie si prin diminuarea filtrarii glomerulare.In general are o evolutie buna.In cursul GNA,sindromul nefritic poate fi prezent in mod complet sau incomplet. Din punct de vedere histologic,glomerulonefritele acute se caracterizeaza,de asemenea,printr-un aspect unitar:leziuni difuze,bilaterale si uniforme,predominant glomerulare,d tip proliferativ endocapilar si exudativ. Glomerulonefrita acuta focala si segmentara.Glomerulonefrita acuta focala si segmentara (GNF) este o afectiune inflamatorie a capilarelor glomerulare,cu etiologie variata,caracterizata histologic prin proliferarea
30

celulelor glomerulare localizata numai la o parte dintre glomeruli (leziuni focale) si numai la unele anse glomerulare (leziuni segmentare). Glomerulonefritele rapid progresive.Glomerulonefritele rapid progresive (GNRP) sunt nefropatii glomerulare de etiologie diversa,care au cateva caracteristici clinice comune:evolutie fulminanta,progresiva spre insuficienta renala insotita adesea de oligurie sau anurie.Din punct de vedere histologic,se caracterizeaza prin proliferare extracapilara extensiva,cu formare de semilune. Glomerulonefrita membranoasa (nefropatia membranoasa).Termenul de nefropatie glomerulara membranoasa (NGM) corespunde unei descrieri histopatologice.Defineste un grup de afectiuni glomerulare manifestate,de obicei,prin sindrom nefrotic,caracterizate morfologic prin ingrosarea difuza si uniforma a membranei bazale glomerulare si prin depozite imune localizate subepitelial,in absenta proliferarii celulare sau a modificarilor inflamatorii glomerulare. Glomerulonefrita membrano-proliferativa.Glomerulonefrita membranoproliferativa (GNMP) este o boala glomerulara caracterizata histologic prin proliferarea celulelor mezangiale,expansiunea celulelor si matricei mezangiale in spatiile subendoteliale si ingrosarea peretelui capilarelor glomerulare asociind frecvent depozite de complexe imune sau non-imune si complement,patogenic prin scaderea persistenta a nivelului complementului seric si clinic prin sindrom nefrotic,hematurie microscopica sau macroscopica,HTA si evolutie progresiva spre insuficienta renala cronica (IRC). Glomerulonefritele cu depozite mezangiale de IgA/IgG (boala Berger). Glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA (GN IgA) poate fi definita ca o nefropatie glomerulara caracterizata: -clinic:prin hematurie macroscopica cu caracter recidivant sau hematurie microscopica,insotita de proteinurie moderata; -anatomo-patologic:prin existenta la nivelul mezanginului glomerular a unor depozite difuze de talie si forma diferita,electronodense,cu structura granulara ce contin IgA si sunt insotite de leziuni glomerulare focale si segmentare; -evolutiv:de obicei,evolutie lenta spre IRC.
31

Glomeruloscleroza focala si segmentara. Glomeruloscleroza focala si segmentara (GSFS) este o nefropatie glomerulara cu etiologie necunoscuta,patogenie insuficient elucidata,caracterizata clinic,in majoritatea cazurilor,prin tablou de sindrom nefrotic,histopatologic prin scleroza glomerulara focala si segmentara,cu depozite hialine,terapeutic prin corticorezistenta,iar evolutiv,prin instalarea insuficientei renale. Glomerulonefritele fibrilare si imunotactoide.Reprezinta o serie de afectiuni glomerulare recent descrise,care au un numitor comun histologic:depunerea de material cu structura fibrilara,la nivelul glomerulului. TABLOU CLINIC SI PARACLINIC Descoperirea unor microhematurii izolate pune problema necesitatii unor investigatii suplimentare,in general,invazive.Existenta ei asimptomatica poate fi afirmata daca nu sunt prezente proteinurie,leucociturie,sediment cistitic,insuficienta renala. HTA apare frecvent (23%) la pacientii cu GNC primitive,mai ales la barbatii,varstnici si in asociere cu insuficienta renala.Antecedentele heredocolaterale de HTA cresc riscul aparitiei HTA secundare GNC,ridicand problema interventiei unui factor genetic. Determinarea anumitor markeri serici si urinari poste fi folosita pentru evaluarea stadiului si evolutivitatii GN: -determinarea C3 dg urinar (ELISA) este un test sensibil pentru a detecta precoce activarea complemetului. -cresterea excretiei urinare a 1-microglobulinei este marker fie al extinderii inflamatiei in glomeruli,fie al anomaliilor tubului proximal. -evidentierea fragmentelor de laminina (glicoproteina a membranelor bazale). -determinarea cistatinului C in ser (prin ELISA sau test automat imunoturbidimetric) Modificarile hemodinamicii renale la bolnavii cu GNC: -dupa efort fluxul sanguin renal scade,filtratul glomerular se reduce -in conditiile de deshidratare este activat sistemul renina-angiotensina-

32

aldosteron -dupa regim hiperproteic se observa scaderea clearance-ului insulinei si a excretiei fractionale a Na,in timp ce clearance-ul PAH nu se modifica -la bolnavii cu GNC si functie renala pastrata,capacitatea de rezerva renala si balanta glomerulotubulara sunt intacte -evaluarea rezervei functionale renale este un test util pentru identificarea factorilor responsabili de progresia glomerulosclerozei:pierderea rezervei functionale renale. La bolnavii cu GNC nu exista modificari cantitative ale fractiunilor HDL,ci numai anomalii calitative reprezentate de reducerea raportului colesterol/apolipoproteina A1. EVOLUTIA GLOMERULOPATIILOR Cauzele evolutiei nefropatiilor cronice sunt putin cunoscute,fiind dependente de: -raspunsul renal (glomeruli,tubi,interstitiu) -rinichiul odata lezat Masa functionala a rinichiului de stadiu final este redusa progresiv. Proteinuria glomerulopatiilor cronice este urmata de reducerea treptata a filtrarii glomerulare si a fluxului sanguin renal,bolnavii ajungand la imposibilitatea de a concentra urina se de a excreta o sarcina acida. Glomeruloscleroza este urmarea depozitarii intraglomerulare a unor compusi biologici activi.Se adauga coagularea intra sau extracapilara,ingrosarea matricei mezangiale cu aglomerari de limfocite T,monocite,macrofage,trombocite. Factorii mecanici ca hiperperfuzia si hipertensiunea intracapilara,alaturi de cei metabolici (diabet,hiperlipoproteinemie) intervin in agravarea glomerulosclerozei.Scleroza renala este rareori acuta (vascularitate necrozante) ,aparand mai ales drept consecinta a unui proces cronic.
33

Rinichiul este sensibil fata de actiunea trombocitelor,din cauza ariei mari endoteliale pe care o prezinta acest organ.Macrofagele,celulele endoteliale si mezangiale secreta interleukina 1 care induce aderenta monocitelor si neutrofilelor,stimuland eliberarea de tromboxan de la nivelul imunocitelor si proliferarea celulelor mezangiale si fibroblastilor. FACTORII CARE AFECTEAZA EVOLUTIA LEZIUNILOR GLOMERULARE 1.HTA-poate precede sau succede boala renala accelerand pierderea functiei renale.Hipertrofia vasculara secundara hipertensiunii induce scleroza glomerulara ischemica. 2.Proteinele din dieta-regimul hipoproteic reduce hipertrofia glomerulara si cresterea fluxului si presiunii intraglomerulare. 3.Nivelul lipidelor serice-asemanarea celulei mezangiale cu celula musculara neteda si rolul cheie al ultimei in patogeneza aterosclerozei,a condus la ipoteza dupa care acumularea de lipide in celula mezangiala ar contribui la dezvoltarea glomerulosclerozei focale. 4.Hipertrofia glomerulara-este constant sociata cu glomeruloscleroza.Se cunoaste cresterea glomerulilor dupa nfrectomia subtotala umana si experimentala,precum si la diabetici la care glomeruloscleroza este accentuata prin inducerea supraadaugata a unui efect Goldblatt.Dietele bogate sau sarace in proteine,cresc sau reduc hipertrofia renala observata dupa nefrectomie sau in diabetul indus prin streptozocina. 5.Proteinuria reprezinta un alt factor de care depinde evolutia glomerulopatiilor.Boala glomerulara proteinurica se asociaza adesea cu afectare tubulo-interstitiala care isi pune amprenta progresiei insuficientei renale. Modalitatile evolutive ale bolii glomerulare sunt: -foarte rapida (1-2 ani)-GNRP,nefroangioscleroza maligna -rapida (4-5 ani)-GN mezangiocapilara,glomeruloscleroza diabetica -lenta (10-30 ani)-GN cu leziuni minime,GN mezangioproliferativa,GN cu IgA,GEM.

34

TRATAMENTUL MEDICAL AL GLOMERULONEFRITELOR Tratamentul ideal care poate duce la vindecarea bolii este cel etiologic.De aceea ori de cate ori depistam cauza GN,se va trece de urgenta la lichidarea acesteia. Regimul dietetic:-diete hipoproteice care au efecte benefice asupra hemodinamicii renale,dar efectele lor se exercita probabil si dincolo de sfera hemodinamicii. Date recente indica rolul fosfatilor din dieta ca factor de progresie a bolii renale.In consecinta,utilizarea hidroxidului de auminiu-un chelator al fosfatului,ar trebui sa previna alterarea renala. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt medicamente antiproteinurice eficiente,dar cu mare variatie individuala a efectului.Efectul hemodinamic renal care consta in vasodilatatia arteriolei aferente poate contribui la actiunea antiproteinurica.Tratamentul cu enalapril inhiba marirea compensatorie glomerulara,cresterea numarului celulelor mezangiale si activarea celulelor mezangiale dupa nefrectomie (experimental). Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei administrati precoce au un efect protector renal in evolutia IRC datorii blocarii receptorilor pentru angiotensina II de pe celule glomerulare , impiedicand actiunea de tip factor de crestere a acesteia. In plus, pot fi implicate unele mecanisme imunologice ale captoprilului. Inhibitorii enzimei de conversie sunt indicati la bolnavii cu GNC primara, care prezinta o proteinurie importanta si care nu a raspuns la tratamentul cu corticoizi si/sau citotoxice sau in conditiile in care tratamentul imunosupresiv nu are o indicatie clara. Multi autori evidentiaza reducerea proteinuriei la bolnavii cu GN primitive dupa tratamentul cu captopril (doza initiala = 50 mg/zi timp de 3 luni si apoi, 100 mg/zi inca 3 luni) sau enalapril 10 mg/zi. S-a demonstrat ca efect antiproteinuric il are atat lizinopril (scade presiunea capilara intraglomerulara prin vasodilatatie postglomerulara) cat si indometacin (scade presiunea intracapilara prin vasoconstrictia

35

preglomerulara).In aceasta situatie, insa, trebuie monitorizate functia renala si potasiul seric. Perindoprilul (prestarium) este un IEC care in doza de 4 mg/zi este eficient in scaderea tensiunii arteriale si a proteinuriei, fara afectarea functiei renale, natremiei si kaliemiei. Efectele cardio si cerebroprotectoare sunt semnificative cu privire la HVS, MVS si indicele de pulsabilitate in artera carotida interna. Aceste date dovedesc ca perindoprilul este un IEC eficient si sigur pe termen lung la pacientii cu GNC cu functia renala normala sau cu un grad moderat de alterare functionala renala. Tratamentul antiproteinuric Eficace la bolnavii cu sindrom nefrotic conduce la reducerea nivelului seric al lipoproteinei (a). Acest fapt sustine rolul patogenic al proteinuriei in reglarea nivelului LP (a). Tratamentul antiproteinuric poate reduce riscul crescut al aterosclerozei si trombozei. Activitatea colinesterazei serice poate fi un indicator al terapiei cu ciclofosfamida: exista o relatie logaritmica inversa intre activitatea colinesterazei serice si administrarea ciclofosfamidei. Unul dintre dezavantajele tratamentului cu ciclosporina A este toxicitatea renala a acesteia. Dupa utilizarea CsA, s-au observat modificari vasculare, atrofie tubulara si fibroza interstitiala. Se considera ca CsA exercita un efect hipertensiv precoce, care precede disfunctia renala si este disociat de metabolismul sodiului renal. Experimental, s-a aratat ca verapamilul si factorul natriuretic atrial, ar putea preveni toxicitatea renala a CsA. Heparina si glicozaminoglicanii au efect renoprotectiv (amelioreaza progresia naturala a bolii) prin: - interferarea sistemului R-AT-Ald., cu scaderea presiunii intraglomerulare; - restabilirea proliferarii normale a celulelor glomerulare; - efect antimitogenic (inhiba proliferarea celulelor mezangiale); - refacerea sarcinii electronegative glomerulare;
36

- ameliorarea incorporarii glomerulare a sulfatului (indicator metabolic al metabolismulul endogen al glicozaminoglicanului) care pare deprimat in diabetul zaharat. Terapia imunostimulanta Ca imunostimulant a fost folosit BCG, care are urmatoarele efecte: - creste functia fagocitare a monocitelor; - stimuleaza sinteza interleukinei-1, care poate activa limfocitele T si poate induce productia de interferon; - activeaza limfocitele pentru inhibarea formarii de anticorpi. Teoretic, deoarece fagocitele mononucleare sunt celule inflamatorii efectoase, care elibereaza proteaze, substante procoagulante si oxidanti, BCG-ul ar putea avea efecte potential adverse, inducand sau agravand inflamatia. Ca urmare, este rationala asocierea lui cu antiinflamatorii (corticoizi si citotoxice) si anticoagulante. O schema terapeutica aplicata GN primare cu sindrom nefrotic a fost urmatoarea: a. BCG: 0,1 ml intradermic de 2 ori pe saptamana, timp de o luna, apoi 0,1 ml intradermic pe saptamana la interval de 2-4 saptamani, inca 6 luni; b. Levamisol: 50 mg x 3/zi timp de 3 zile consecutiv, pe saptamana ; c. Dipiridamol: 300 mg/zi Durata tratamentului este de 6 luni. In majoritatea cazurilor, s-a asociat concomitent sau ulterior, prednison in doza de 1 mg/kg/zi si heparina 100 mg/zi: intravenos, timp de o luna. Cu acest tratament, s-a obtinut o remisiune partiala sau completa a proteinuriei la 80% dintre bolnavi. Terapia antiplachetara Datorita rolului patogen al trombocitelor in producere GN prin sinteza de TxA2, eliberarea de mediatori (dintre care mentionam factorul epidermic si factorul de crestere derivat din plachete) precum si inducerea proliferarii celulelor mezangiale, este logic sa se utilizeze agentii antiplachetari in tratamentul glomerulopatiilor. Dintre medicamentele antiplachetare mentionam:
37

aspirina; inhibatorii reversibili ai ciclooxigenazei (sulfinpirazona, indobufen); dipiridamolul; ticlopidina; antagonisti ai receptorilor PAF.

Un alt grup de cercetatori prezinta rezultatele favorabile obtinute pe pacientii cu GN mezangio-proliferativa la care au aplicat urmatoarea schema terapeutica: ciclofosfamida 1,5 mg/kg/zi, timp de 6 luni, dipiridamol 300 mg/zi timp 3 luni si warfarina in doza ajustata pentru a se mentine timpul Quick intre 30-50%, timp de 3 luni. BOLILE GLOMERULARE PRIMARE 1.Minimal Change Disease (MCD) Consecinta a permselectivitatii glomerulare alterate, exista excretia persistenta a peste 3,5 g proteine/zi la copii. Apare un deficit de heparan-suflat prin legarea si neutralizarea sa prin cationi, depolimerizarea prin speciile reactive de oxigen sau scaderea sulfatarii lanturilor sale laterale. Proteinuria este factorul ce accelereaza progresiunea bolii renale si dezvoltarea leziunilor segmentale si focale si fibrozei interstitiale.Pierderea urinara de transferina si eritropoietina contribuie la anemia SN. SN este o stare de stres oxidativ prin deficitul sistemului antoxidativ mediat prin proteinele plasmatice.Selectivitatea proteinuriei cu un indice IgM scazut contribuie la prognostic si raspunsul favorabil la tratament.Continutul crescut de proteine din urina tubulara este un factor al rezistentei la natriureza produsa de diureticele de ansa Henle.Legarea furosemidului de proteine in lumenul tubular inhiba actiunea sa la nivelul bratului ascendent al ansei Henle. Tratamentul de electie se face la inceput cu steroizi, dar pacientii cu respingeri frecvente sau dependenti de corticoizi trebuie tratati cu agenti alkilanti (ciclofosfamida plus 50 mg/m2 lunar pentru 6 luni) este eficace in inducerea remisiunilor fara proteinurie. Levamisolul (2,5 mg/kg alternativ zilnic timp de 6-12 luni) este tot atat de eficace precum ciclofosfamida pentru a controla MCD cu recaderi frecvente sau steroid rezistente.
38

Terapia cu ciclosporina se recomanda la MCD neresponsabil la steroizi sau la agenti alkilanti; dezavantajul este al recaderilor dupa curele scurte de CyA, necesitand cure de peste 1 an, timp in care apare nefrotoxicitatea. Pefloxacina, antimicrobiana si imunomodulanta poate da remisiuni complete sau partiale la MCD steroid rezistenta sau dependenta. La un inhibitor al ACE poate induce remisiuni partiale al proteinuriei in aceleasi conditii. 2.Glomerulonefrita rapid progresiva In GN rapid progresiva au fost incercate mutiple scheme terapeutice.Astfel, Rondeau si colaboratorii, au utilizat urmatoarea schema: plasmafereza si imnusupresie (prednison 2 mg/kgc/zi timp de 15 zile, apoi 10 mg/zi timp de 3 luni; ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi metilpredinsolon 500 mg/zi intravenos, timp de 3 zile). Rezultatele au fost modeste . Imunoadsorbtia extracorporala reprezinta o noua tehnica de tratament pentru indepartarea specifica a anticorpilor presupusi a fi patogeni. Utilizarea acestei metode (cu o medie de 7 sedinte de imunoadsorbtie extracorporala per bolnav) in asociere cu prednisone si ciclofosfamida, s-a dovedit valoroasa in tratamentul GNRP. In general, au fost inregistrate urmatoarele complicatii: - hipocalcemie tranzitorie ( s-a administrat calciu gluconic); - infectii datorita hipogamaglobulinemiei ( herpes zoster, septicemie) - neutropenie, s-a redus doza de ciclofosfamida 3.Glomeruloscleroza focala si segmentala (GSFS) Copiii se pot prezenta cu un SN bine constituit,iar unii adulti cu proteinurie asimptomatica. Prognosticul este conditionat in mare parte de asocierea fibrozei interstitiale. Leziunile de tip glomerular se caracterizeaza prin proliferarea celulelor epiteliale glomerulare cu scleroza ulterioara, se observa la albi, cu proteinuria mare si FG pastrata, asociate cu raspuns bun la tratament. In patogeneza GSFS, cresterea permeabilitatii capilare poate induce factori ciculanti care induc permeabilitatea glomerulilor la albumina. Studiile recente asupra GSFS familiale arata defecte genetice ce codifica anomaliile proteinelor structurale epiteliale viscerale, precum actinina IV.
39

La nivelul alogrefelor, pana la 30% dintre GSFS prezinta recidiva bolii. Recidiva este mai frecventa la pacientii cu proteinuria mai severa, cu o evolutie mai rapida a bolii renale sau care au pierdut anterior o grefa. 4.Glomerulonefrita membranoasa (GM) Ramane etiologia cea mai frecventa a SN idiopatic la adultii albi. Formele secundare (20-30%) se observa la copii sau la adultii peste 60 de ani. Histopatologic apar depozite mezangiale, subendoteliale sau tubulointerstitiale si proliferare mezangiala si endocapilara, alteori chiar tubulointerstitiala si la nivelul capsule Bowman. Evolutia GM are supravietuiri de 60% peste 15 ani.Rata remisiunilor spontane este intre 20-30%.ESRA survine la varstnicii hipertensivi, persistenta proteinuriei sau functia renala initial scazuta. GS segmentala, leziunile interstitiale sau de MB semnifica un prognostic rau. 5.Glomerulonefrita membranoproliferativa (MPGN) Unele variante de MPGN sunt recunoscute pe baza localizarii depozitelor electronodense + alterarilor asociate ale peretilor capilari si MB. Tipul I este asociat cu depozite electronodense subendoteliale, tipul II este ascociat cu o transformare electronodensa a MB ( boala depozitelor dense) , iar tipul III este asociat cu disruptia (stratificarea,fragmentarea) MB + depozite confluente subendoteliale si subepiteliale electronodense. Dipiridamolul oral si aspirina pot incetini temporar progresiunea timpului I. Tratamentul viguros al HTA cu inhibitori AT II poate fi util. 6.Nefropatia cu IgA Boala Berger este obisnuita. Se caracterizeaza prin depunerea de IgA in spatial extracellular, mezangial. IgA 1 la pacientii cu boala Berger este subgalactozilata la nivelul regiunii 0 al molecule de IgA. Molecula subgalactozilata IgA 1 se poate prinde de mezangiu printr-un mecanism lecitinic sau electrostatic ce o poate agrega in molecule polimerice mai mari putand provoca autoimunitatea portiunilor bogate in serina ale IgA 1 cu formare de complexe imune (IgG anti-IgA 1) ce se pot depozita in tesuturi. Celula receptoare a glomerulului are un receptor specific pentru portiunea Fc a IgA. Depunerea de IgA 1 subgalactozilata in mezangiu activeaza complementul si trombocitele. Acet tip de depozit poate apare si in bolile
40

hepatice din cauza unui clearance hepatic anormal al complexelor imune. Un rol favorizant pentru depunerea mezangiala de IgA 1 il au infectiile intercurente nespecifice bacteriene si virala sau activarea locala a complementului. Boala IgA progresiva se asociaza cu excrescente extensive si o forma necortizanta de vasculita de leziune glomerulara. Tratamentul va cuprinde inhibitori ACE la un grad al proteinuriei de 0,5 g/zi si/sau un blocant al receptorilor AT in incercarea de a scade proteinuria sub 0,5 g/zi. ACE inhibitori scad hipertensiunea capilara glomerulara si activarea TGF si a inflamatiei. Tratamentul adjuvant cu IS poate avea effect favorabil asupra proteinuriei, functiei renala si histopatologiei, desi studiile comparative inca nu sunt disponibile. Transplantull renal determina rezultatele bune. 7.Glomerulonefrita fibrilara imunotactoida Se defineste pe descoperirea la biopsie de depozite fibrilare glomerulare diferind intre 8-12 m. In boala adevarata fibrilele sunt de 20 m unele putand reprezenta crioprecipirat cu actiune joasa mono sau poli clonale. Bolnavii au proteinuria nefrotica, HTA si posibil hematurie si IR. BOLILE GLOMERULARE SECUNDARE 1.Nefrita lupica Pierderea self-tolerantei si a raspunsurilor autoimmune in SLE este asociata cu alterarea numerelor celulelor T citotoxice, supresoare si helper. Are loc o activare policlonara de celule B cu producerea autoanticorpilor idiopatici contra agentilor nucleari cu formare de complexe imune cu IgG. Depozitele imune apar in glomeruli, vase, tubi si interstitiu. Apar: anemie, proteinurie si crestearea creatininei. Pacientii cu leziuni focale si segmentale cuprinzand peste 50% din glomeruli au un prognostic nefavorabil. Tratamentul cu ciclofosfamida i.v. apare mai eficace fata de metilprednisolonul in plus, dar combinatia ambelor poate fi eficace. Se preconizeaza administrarea de cilcofosfamida lunar i.v. timp de 6 luni cu ameliorarea simptomatologiei si a functiei renale. 2.Boala Goodpasture si Nefrita cu anticorpit anti-MBG Introducerea bolii se face prin Ac-antiMBG si prin imunitatea mediate prin celulele T. Antigenul specific Goodpasture la nivelul lantului alfa al
41

colagenului de tip IV, este exprimat in timus. Celululele T autoreactive ajuta celulele B autoreactive in producerea autoanticorpilor. Odata depozitati in MBG anticorpii persista perioade lungi de timp, putand coexista si Ac antitiroidieni si ANCA. GN de tip si focal sau excrescent. 3.Boala cu depuneri de Ig monoclonale In boala depozitelor cu lanturi usoare aceasta consta din lanturi usoare kapa derivate din regiunea constanta a Ig a lanturilor usoare depozitate. Bolnavii pot dezvolta limfoane si macroglobulinemie Waldenstrom. Interesarea sistemica se insoteste de GN cu SN, HTA si IRC. Prognosticul este nefavorabil din cauza insuficientei cardiace si complicatiile infectioase. 4.Amiloidoza Toate formele de amiloidoza au o configuratie de acoperire cu colorare Congo rosu si cu thoflavina, fibrile neramificat de 8-12 m si prezenta unei glicoproteine serice a componentului P. Bolnavii au proteinurie uneori nefrotica, hipertensiva si in final azotemica. Dializa este eficace.

42

GLOMERULONEFRITA CRONICA SECUNDARA POSTSTREPTOCOCICA

II.1.Definitie. GNCS sunt suferinte cornice glomerulare cu o etiologie precisa, cunoscute, caracterizata histopatologic prin leziuni inflamatorii cornice, progresive ale glomerulilor, avand o evolutie continua spre IRC terminala. II.2.Etiologie Cadrul GNCS se largeste neincetat, pe masura ce se descopera etiologii precise pentru unele glomerulopatii considerate initial ca primitive. GNCS apar in cursul unor boli generale, sunt determinate de factori infectiosi, toxici, neoplazici, ereditar-familial, apar in cursul sarcinii sau dupa transplantarea renala; de asemenea, ele pot fi continuarea unei NG acute. Cauze infectioase si parazitare - bacteriene: infectii streptococice, endocardita, suntventriculo-atrial infectat, lepra - virale: virusul hepatitei B, virusul citomegalic, virusul Epstein-Barr, virusul herpetic - parazitare: filarioza, malaria, schistosomiaza , tripanosomiaza, topsoplasmoza Factori toxic medicamentosi: Hg, Au, penicilamina, probenecid, trimetadiona, heroina Neoplazii: carcinoame, limfoame maligne (Hodgkin, reticulosarcom, limfoleucoze cronice,etc.) Boli generale: diabet zaharat, amiloidoza, boala lupica, poliarterita nodoasa, sindrom Wegner, sindrom Goodpasture, purpura reumatoida, crioglobulinemie, sindrom Moschowitz, sindrom hemolitic-urenic Factori familiali si ereditari: sindrom Alport, boala Fabry, lipodistrofie renala, sindrom nefrotic familial Sarcina: nefropatia primara Altele: nefropatia rinichiului transplantat
43

Exceptand glomerulonefrita secundara cele acute poststreptococice, celelalte nefropatii glomerulare secundare pot evolua acut, subacut sau cronic iar din punct de vedere al extinderii leziunilor ele pot fi difuze sau focale si segmentare. Este cunoscut ca aproximativ 10-20% din GNDA poststreptococice evolueaza catre cronicitate, cu tot tratamentul aplicat. Cu alte cuvinte GNCS poststreptococica este o forma evolutiva particulara a GNDA, in care procesul inflamator trece in stadii cronice. Volhard considera ca GNC este o nefropatie progresiva care evolueaza spre IRC. Addis a aratat insa, ca GNC se poate vindeca complet. II.3.Etiopatogenie Etiopatogenia GNCS poststreptococica este asemanatoare cu aceea a GNDA poststreptococica. Mai putin elucidate sunt cauzele si mecanismele care determina cronicizarea procesului acut, conducand in final la constituirea GNC.Cauzele si mecanismele acestei evolutii sunt: - repetarea unor puseuri acute de GNDA vindecata apparent - tratamentul incorrect sau insufficient al GNDA si in mod deosebit al focarului de infectie - intensitatea agresiunii nefritigene - solicitarea mare functionala renala in timpul puseului acut si imediat dupa el (efort fizic, regim hiperproteic, hipersodat) - prezenta unor factori locali, care justifica persistenta procesului inflamator (alterarea aparatului enzimatic genereaza substante inflamatorii) - tipul histologic al leziunii (procesele proliferative duc la fibroza) - prezenta autoanticorpilor care duc la cronicizarea puseului acut. In general, in patogenia GNCS poststreptococice intervine o reactie de hipersensibilitate de tip III prin complexe imune circulante si, mai rar, o reactie imunologica de tip II. II.4.Anatomia patologica Macroscopic. Rinichii sunt micsorati (sub 100 g), palizi (rinichi mic alb), au o consistenta crescuta (sunt duri), cu suprafata neregulata, granulara si se

44

decapsuleaza cu dificultate. Pe sectiune, corticala apare ingrosata si cu limita stearsa spre medulara. Microscopic. Leziunile sunt predominant in glomeruli, difuze si neuniforme, cu varste diferite (acute,subacute si cronice). Cei mai multi glomeruli apar hialinizati, fibrozati. Se constata un grad de proliferare celulara endocapilara, mezangiala si mai putin epiteliala. Celelalte structure ale rinichiului prezint leziuni de intensitati diferite: tubii apar atrofici sau hipertrofiati, in interstitiu se constata un infiltrat inflamator limfo-plasmocitat si fibroza interstitiala, arterele au pereti ingrosati. In faze avansate, se produce nefroscleroza. II.5.Tabloul clinic Manifestarile clinice ale GNCS poststreptococice imbraca aspecte diferite in raport cu stadiul evolutiv. Din acest punct de vedere, distingem 2 mari etape: perioada de latenta si stadiul clinic manifest. Perioada de latenta poate dura luni, ani sau zeci de ani si este totala simptomatica. In acest stadiu, intra in joc primul mecanism compensator: rezervele anatomo-functionale, ceea ce face ca functia rinichiului sa se indeplineasca cvasinormal. Bolnavul nu are acuze,are capacitatea de munca pastrata,nu are HTA si nici edeme sau anemie.Uneori nu prezinta proteinurie si nici modificari ale sendimentului urinar. Chiar explorarile functionale renale pot fi normale. Examenele repetate de sediment urinar si punctia biopsica renala arata semnele cronicizarii. Examele de urina repetate pot surprinde din cand in cand proteinurie, hematurie, cilindrurie. Punctia biopsica renala evidentiaza aspecte morfologice de GNC. In acest stadiu pot aparea episoade acute, fruste si tranzitorii cu durata de 2-3 zile, legate de infectii intercurente, mai ales respiratorii: usoare durere lombare, edeme discrete, urini mai inchise la culoare. Stadiul clinic manifest, caracterizat prin prezenta unor semne clinice care atesta leziunea glomerulara si a unor manifestari ale IRC. Semne clinice: - semne urinare, evidentiate prin examene repetate ale urinii, cum sunt proteinuria si hematuria - semne cardio-vasculare dintre care cel mai important este HTA, cu complicatiile ei. Este o HTA sistolo-diastolica, stabila, aparuta in
45

absenta antecedentelor familiale de HTA.Aparitia ei accelereaza evolutia GNC spre IRC. - semne de retentie hidro-electrolitica, dintre care retine atentia edemul. El poate fi discret si tranzitoriu sau masiv. Cand este intens, se datoreaza fie prezentei unui sindrom nefrotic, fie unei insuficiente cardiac sau apare ca rezultat al unei oligurii terminale. II.6.Forme clinice Simptomatologia GNCS poststreptococice difera in raport cu predominanta unor semne,chiar de la debut. Din acest punct de vedere distingem 2 forme clinice: 1.GNC cu HTA (forma vasculara, hipertensiva), care reprezinta 80-85% din totalitatea GNC. Semnul clinic major este HTA. Bolnavul prezinta: astenie, cefalee, sfosfene, acufene, cardiomegalie si are semne de insuficienta tubulara (poliurie, nicturie). Este palid,ca urmare a vasoconstrictiei (hipertensiune palida), este sistolica si mai ales diastolica, este labila, putand fi influentata puternic prin dieta si medicatie. Examenul de urina poate evidentia proteinurie (< de 2g/l), hematurie, cilindrurie, hipostenurie.Pe masura ce boala avanseaza, sedimentul urinar se limpezente.Puseurile acute legate de infectii intercurente sau asanarea focarelor de infectie duc la exacerbarea sindromului urinar si , in special, a hematuriei. Explorarile functionale renale arata o scadere a FPR si a FG. Treptat se trece prin perioada de retentie azotata compensatoare, in curusl careia retentia azotata moderata (uree serica 50-80 mg/ dl) se mentine fixa timp de cativa ani (5-10 ani). Bilantul azotat este echilibrat. Bolnavii nu isi parasesc de obicei ocupatiile, deoarece, in acest stadiu, capacitatea lor de munca se pastreaza aproape intacta. Totusi, ei sunt palizi, datorita vasoconstrictiei si anemiei care se instaleaza treptat. De asemenea, acesti bolnavi sunt intr-un echilibru biologic precar; este suficient o afectiune intercurenta banala (o pneumonie, o interventie chirurgicala, un traumatism), pentru a precipita evolutia bolii spre uremie. Uneori, evolutia poate lua aspectul unei HTA maligne.

46

Forma hipertensiva a GNC are o durata de evolutie de 15-20 ani si chiar mai mult. 2.GNC cu sindrom nefrotic(nefrita-nefroza, pseudonefroza) reprezinta 1015% din cazurile de GNC. Se caracterizeaza prin instalarea unui sindrom nefrotic (proteinurie marcata, hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie, edeme mari, cilindri hialini granulograsosi, corpi birefringenti), dupa un stadiu de latenta sau imediat in continuarea unor simptome ale episodului acut, care s-au prelungit nejustificat. Asocierea SN cu elemente nefritice anatomo-patologice si clinice il deosebeste de nefroza pura si explica denumirea de nefrita-nefroza sau pseudonefroza. Lipsa sau discretia HTA in forma nefrotica se datoreste probabil proteinurie (suportul HTA este 2-globulina,care se pierde si ea prin urina). Cand, prin dezvoltarea sclerozei glomerulare, pierderile proteice se reduc, se dezvolta HTA. GNC cu sindrom nefrotic are o evolutie mai scurta, de 8-10 ani in medie si un prognostic mai sever. Investigatiile paraclinice sunt necesare pentru recunoasterea naturii glomerulare a nefropatiei respective si pentru precizarea stadiului sau evolutiv. Examenele de urina repetate furnizeaza date extrem de importante. Astfel, densitatea urinara in urina din 24 ore, osmolaritatea urinara au valori scazute: hipo- sau izotenurie, osmolaritatea urinara < 700 mOsm. Un semn relativ constant si care afirma leziunea glomerulara este proteinuria. Ea este de regula neselectiva, moderata- 1-3g/24 ore putant atinge insa valori mai mari. Pe masura ce boala evolueaza, proteinuria se reduce cantitativ, ajungand in faze finale la o preteinurie nedozabila. Hematuria, asociata proteinuriei, pune eticheta naturii glomerulare a bolii. Ea este microscopica si numai in puseele evolutive poate deveni macroscopica. Poate exista si o leucociturie, insa aceasta este intotdeauna inferioara hematuriei.

47

In sedimentul urinar se gasesc constant cilindri hialini, ca expresie a proteinuriei si cilindri grnulosi. Extrem de rar si numai in puseele de acutizare, se gasesc cilindri hematici. Un element care merita toata atentia este acela ca, de multe ori, examenele bacteriologice ale urinii (uroculturile) pun in evidenta germeni, ceea ce deruteaza de multe ori pe practician in diferentierea glomerulonefritelor cronice secundare de pielonefritele cronice. Daca la inceputul bolii produsii de retentie azotata sunt in limite normale, constatam cresterea lor treptata. De altfel, o lunga perioada de timp, uneori ani de zile, se constata o retentie azotata fixa, adica ureea, acidul uric si creatinina sunt moderat crescute, cu oscilatii foarte mici de la o etapa la alta. Hemograma pune in evidenta o anemie normocroma, normocitara, care se accentueaza pe masura ce trece timpul si o leucocitoza moderata in absenta unei infectii si care se instaleaza pe parcursul evolutiei. VSH este constant crescuta. ASLO, fibrinogenul si complementul sunt fie normale, fie crescute, cu exceptia complemetului,care poate fi crescut. Radiografia renala simpla si urografia evidentiaza rinichi de dimensiuni normale sau reduse, dar egali intre ei, cu intrazierea substantei de contrast. Scintigrama renala confirma datele radiourografice, aratand de regula o hipofixatie a radiofarmaceuticului. Biopsia renala este utila, deoarece precizeaza tipul leziunilor glomerulare, pe langa faptul ca este element de certitudine pentru diagnosticul nefropatiei. II.7. Diagnosticul pozitiv parcurge trei etape importante. In prima etapa se va preciza diagnosticul de nefropatie glomerulara pe baza asocierii proteinuriei cu hematuria si cilindrii granulosi, a existentei in antecedente (sau la momentul examenului) a edemelor si a HTA. De mare utilitate este biopsia renala. A doua etapa obliga la precizarea etiologiei nefropatiei glomerulare respective. Acest lucru este usor cand exista in antecedente pusee de GNS
48

streptococica (difuza sau focala si segmentara), infectii acute streptococice sau focare de infectie strptococica. De asemenea, un ajutor pretios il reprezinta investigatiile paraclinice, care evidentiaza stigmate de infectie streptococica (exudat faringian pozitiv pentru streptococ, ASLO crescut, hiper 2, globulinemie). A treia etapa presupune precizarea stadiului evolutiv al GNC care se formeaza pe baza testelor de explorare functionala renala. II.8. Diagnosticul diferential pune probleme deosebite pentru fiecare stadiu evolutiv si fiecare forma clinica. In stadiul de latenta diagnosticul diferential se refera, de fapt, la diagnosticul unei proteinurii sau/si hematurii izolate. Proteinuriile benigne din GN toxice, din bolile infectioase sunt insosite de obicei de un sediment urinar normal, iar anamneza in sensul unei GNDA este negativa.Se va elimina, de asemenea, proteinuria rinichiului de staza. O hematurie microscopica, datorita unei inflamatii glomerulare, poate fi intalnita si in GNF sau ca hematurie reziduala a GNDA. Probleme de diagnostic diferential se mai pot pune cu: PNC, tuberculoza renala, litiaza renala, tumorile renale sau ale cailor urinare, imfamatiile cailor urinare inferioare. In stadiul clinic manifest: Forma nefrotica este usor de diagnosticat, diferentierea de SN pur fiind data de asocierea semnelor inflamatiei glomerulare si de existenta GNDA in antecedente. Diferentierea GNC de PNC si de nefroangioscleroza secundara bolii hipertensive constituie problema cea mai importanta de diagnostic diferential. Anamneza trebuie sa fie minutioasa. II.9. Evolutia si prognosticul Din punct de vedere evolutiv, GNC sunt de trei tipuri: 1. GNC stationara, in care probele functionale renale repatate de ani de zile arata valori neschimbate.

49

2. GNC vindecate cu sechele, in care persista nemodificate fie proteinuria, hematuria sau HTA reziduale, probele functionale aratand valori normale. 3. GNC progresiva, in care procesul renal evolueaza continuu, lent sau rapid, timp de 2-40 ani sau chiar mai mult. Dintre formele progresive de GNC, 25 % prezinta complicatii vasculare (cerebrale, coronariene sau insuficienta cardiaca) si 75% evolueaza catre uremie. In general insa, stadiul cel mai lung de evolutie ( de zeci de ani) este cel latent, in ultimul stadiu avand loc o evolutie precipitata. Evolutia GNC se face dupa trei modalitati evolutive: 1. Evolutia subcronica in decurs de 2-5 ani, exemplu fiind forma nefrotica a GNC (35%) si forma vasculara (10%). 2. Evolutia in saluri, recurenta, in care apar puseuri acute (accentuarea hematuriei, aparitia/accentuarea edemului sau a HTA) declansate de efortusi fizice mari, abazuri de proteine sau sare, focare de ifectie sau infectii acute, traumatisme, interventii chirurgicale, sero-sau vaccinoterapie, medicamente etc. 3. Evolutie cronica, in decurc de 5-40 ani, exemplu fiind forma vasculara a GNC (77%), la care stadiul latent are o durata foarte mare. De asemenea, 50% din cazurile de GNC cu sindrom nefrotic evolueaza dupa acest tip, insa durata evolutiei lor este mai scurta decat in forma vasculara. Reiese ca atat forma vasculara (13%), cat si cea nefrotica (15%) se por stabiliza sau chiar vindeca, ceea ce schimba mult prognosticul fata de trecut. Trebuie retinuta si posibilitatea trecerii, in cursul evolutiei, de la forma nefrotica la cea vasculara si invers. II.10. Tratamentul II.10.1. Tratamentul profilactic 1. Un prim obiectiv este profilaxia instalarii GNC, stiind ca aceasta nu este o boala usoara. Pentru aceata, trebuie tratate infectiile acute si infectiile de focar despre care se stie ca pot produce leziuni renale cu evolutie subclinica, accentuate cu fiecare puseu infectios.De aceea, pentru a surprinde din timp nefropatia, sunt necesare examene de urina repetate, in timpul infectiei si dupa vindecare acesteia. O alta masura importanta o
50

reprezinta tratarea judicioasa a GNDA si GNF, care oricand se pot croniciza. Pentru aceasta: - atentie la momentul suspendarii tratamentului curativ al GNDA sau GNF - tratamentul nu este incheiat pana nu se asaneaza focarele de infectie - toti bolnavii care au avut GNDA sau GNF vor fi dispensarizati; se vor face controale repetate clinice si de laborator. 2. Daca GNC a aparut, se vor preveni puseurile evolutive acute, care sunt declansate de infectii intercurente, interventii chirurgicale, traumatisme, medicamente nefrotoxice, sero- sau vaccinoterapie, regim hipersodat si hiperproteic, oboseala mare, frig, umezeala etc. De aceea: - orice infectie survenita in cursul evolutiei unei GNC, indiferent de stadiul sau evolutiv, va fi tratata cu antibiotici lipsite de nefrotoxicitate - se va prescrie regim dietetic de crutare a rinichiului - se va recomanda repaus absolut ori de cate ori se observa o unda evolutiva, pana la normalizarea investigatiilor biologice 3. Obiectivul cel mai importamt intr-o GNC este mentinerea sa cat mai multi ani in stadiul de latenta. P rin aceasta realizam prevenirea instalarii IRC. S-a observat ca administrarea intempestiva de medicamente (in deosebi corticoizi, diuretice etc.) grabeste evolutia bolii si precipita instalarea IRC. II.10.2 Tratamentul curativ Tratamentul curativ este eficace mai ales in primii ani de boala. Difera in raport cu staidul evolutiv si forma clinica a bolii. In stadiul de latenta: au importanta mare doua masuri: 1. Regimul igieno-dietetic: evitarea eforturilor fizice, a frigului, umezelii, contactului cu bolnavii infectiosi. Practica instituirii, la orice bolnav cu GNC, a unui regim desodat si hipoproteic, s-a dovedit daunatoare. Lasand la o parte prescriptiile dietetice pe care le comporta HTA (regim sarac in sodiu) sau IRC(reducerea aportului azotat), in rest nu exista un regim special in GNC. In linii generale, regimul va fi hipercaloric, normoproteic, hipolipidic, hiperglucidic, cu aport corespunzator de lichide si sare. 2. Tratamentul antiinfectios cu antibiotice in urmatoarele imprejurari:
51

- prevenirea si tratarea infectiilor intercurente care pot declansa un puseu evolutiv (mai ales datorita rezistente scazute a acestor bolnavi), - descoperirea steptococului hemolitic in faringele bolnavilor, - asanarea chirurgicala a focarului de infectie sub protectia antibioticelor pre-,intra- si postoperator. In toate aceste cazuri, antibioticul folosit este penicilina (400.000-600.000 u.i la interval de 4-6 ore). Trebuie spus insa ca, in afara GNC cu hematurii episodice recidivante, a unor focare de infectie purulente sau prea evidente, in rest nu exista nici o baza serioasa pentru asanarea focarelor de infectie. In stadiul de compensare : tratamentul antiinfectios are mai putine indicatii si rezultate mai slabe, totusi, el va fi facut ori de cate ori este nevoie. Se va adminsitra medicatie anabolizanta (Decanofort 50 mg i.v. la 14 zile), vitamina B1 si B 12. In forma hipertensiva: sarea este exclusa din alimentatie, se va administra medicatia hipertensiva conform regulilor cunoscute. In stadiul de uremie: corectarea tulburarilor fizio-patologice si tratarea simptomelor

Trebuie mentionate cateva lucruri cu privire la tratamentul GNC: - Nu exista o terapie specifica.Tratamentul este acelasi cu cel al IRC. In faza de latenta nu este necesara dieta hiposodata, daca nu exista HTA, insuficienta cardiaca, edem si mai ales SN asociat. - Terapia cu corticoizi, citostatice si antiinflamatoare a deziluzionat, intrucat nu s-a putut demonstra incetinire evolutiei sau ameliorarea bolii. - In plan terapeutic se va tine seama de forma clinica si de tipul leziunilor histologice. Astfel forma vasculara necesita antihipertensive, iar cea cu SN tratament corespunzator. - Unii autori considera ca formele proliferative si membranoase raspund favorabil la IMURAN. Cercetarule din ultima vreme au demonstrat ca nu exista diferente semnificative intre cei cu si cei fara tratament citostatic.

52

CAPITOLUL III : SUPRAVEGHEREA SI INGRIJIREA BOLNAVULUI CU GLOMERULONEFRITA CRONICA SECUNDARA POSTSTREPTOCOCICA III.1. Rolul asistentei in ingrijirea bolnavului. Ingrijirea bolnavilor este o mare raspundere, care reclama cunostinte profesionale temeinice si calitati morale deosebite. Cunostintele profesionale ale asistentei medicale trebuie sa corespunda profilului sanitar in care lucreaza. Deprinderile practice si priceperea profesionala trebuie sa fie bine insusite pentru ca manopera sa fie executata corect, rapid, curat, frumos si elegant. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca: principiile nursing de ingrijire a bolnavilor pentru examinari complementare, tehnica tratamentului modern, dar in acelasi timp sa cunoasca evolutia bolilor, toate complicatiile posibile in cursul evolutiv, precum si masurile de urgenta care trebuie luate pana la sosirea medicului. Este necesar ca asistenta sa cunoasca simptomele si epidemiologia bolilor infecto-contagioase, precum si modul de prevenire a infectiilor intraspitalicesti. Asistenta trebuie sa fie o buna gospodina, care gospodareste locul ei de munca. O insusire de capetenie a cadrelor medicale trebuie sa fie punctualitatea. Asistenta trebuie sa respecte exact timpul si spatiul prevazut pentru efectuarea unui lucru. Administrarea medicamentelor mai tarziu, nerespectarea dozelor prescrise, schimbarea cu intarziere a pansamentelor, recoltarea de cantitati imprecise, nerespectarea regimului prescris bolnavilor, nerespectarea asepsiei unei manevre dauneaza si pot avea efecte neplacute. Pastrarea secretului profesional este o alta datorie fundamentala a cadrelor sanitare. Tot ceea ce asistenta afla despre bolnav sau boala lui de la medic, din analizele de laborator, buletinul de examinare sau din foaia de observatie, confidentele facute de bolnav sau de familia sa, datele culese cu ocazia vizitelor la domiciliu, date relative la modul de viata, locuinta, etc a celor vizitati si luati in supraveghere, constituie obiectului secretului profesional. Atitudinea justa fata de bolnav hotaraste alaturi de tehnicitatea si pregatirea medicala calitatea si valoarea muncii asistentei. Ea trebuie sa fie intotdeauna atenta si binevoitoare si amabila fata de bolnavi, independenta de ingrijirile ei proprii. Cadrele medii trebuie sa cunoasca psihologia bolnavului pentru a castiga increderea sa. Bolnavul mai ales daca este in stare grava are in permanenta banuiala ca i se ascunde ceva asupra starii lui. Din acest motiv, trebuie sa se evite discutiile sau comunicarile soptite medicului in fata bolnavului. Atitudinea fata de familiile bolnavilor trebuie sa fie de asemenea principala. Castigarea increderii familiei este aproape tot atat de importanta ca si a bolnavului.
53

In ingrijirea bolnavului cu glomerulonefrita cronica secundara poststreptococica asistenta medicala trebuie sa indeplineasca urmatoarele atributii: - sa primeasca pacientul pe sectie; - sa ii intocmeasca foaia de observatie; - sa obtina acceptarea consimtamantul informat ; - sa culeaga date suplimentare despre starea de sanatate a pacientului si sa le inregristreze in foaia de observatie; - sa repartizeze pacientrul intr-un salon; - sa asigure conditii de microclimat in salon; - sa asigure repausul la pat bolnavului; - sa ii puna in evidenta drepturile si obigatiile pacientului; - sa pregateasca fizic si psihic bolnavul pentru recoltarea probelor biologice ; - sa recolteze probele biologice necesare pentru analizele de laborator recomandate de medic(sange, urina,scaun); - sa pregateasca fizic si psihic bolnavul pentru investigatiile suplimentare ce vor fi efectuate (ECG, Echo abdominal, Echo renal, CT abdominal); - sa supravegheze dieta pacientului si sa ii ofere idicatiile necesare in respectarea acesteia; - sa educe pacientul oferindu-i informatii despre alimentele permise si interzise si cantitatea de lichide permise; -sa educe pacientul privind dieta hiposodata si hipoproteica si sa explice efectele negative nerespectarii acestor diete; - sa administreze corect si la timp tratamentul prescris de medic; - sa monitorizeze functiile vitale ale pacientului bicotidian, zilnic si sa le noteze in F.O; - sa monitorizeze functiile vegetative ale pacientului (scaun, diureza), zilnic si sa le noteze in F.O;
54

- sa noteze si sa raporteze cantitatea si caracteristicile urinii; - sa culeaga zilnic date despre starea generala a pacientului si noteaza in F.O orice modificare existenta; - sa verifice zilnic permeabilitatea sondei urinare a demeure acolo unde este cazul; - sa educe pacientul in legatura cu igiena corporala zilnica si dezinfectia meatului urinar in cazul in care este purtator de sonda urinara a demeure; - sa sustina psihic bolnavul; - sa culeaga date despre odihna si comportamentul pacientului si sa raporteze medicului informatiile obtinute;

55