ANATOMIA SI

FIZIOLOGIA RINICHILOR
CURS I
NEFROLOGIE MG
2021 - 2022
LUPU MARY - NICOLETA
1. Funcţia excretorie: eliminarea substanţelor
azotate, a toxinelor, drogurilor prin ultrafiltrare
glomerularǎ (UF), reabsorbţie şi secreţie
tubularǎ.
UF nu conţine în mod normal proteine.
1. Reglarea compoziţiei şi volumului de fluide din
organism, menţinerea echilibrului acido-bazic.
2. Funcţia endocrinǎ:
- secreţie de hormoni – renina, eritropoietina, vit
D3 activǎ
- degradarea unor hormoni polipeptidici
- locul în care acţioneazǎ hormoni secretaţi în alte
organe.

FUNCŢIILE RINICHIULUI
▪ situaţi retroperitoneal, în reg. lombară
▪ se întind pe trei vertebre şi jumatate: polul superior la T12 şi
polul inferior la L3
▪ în centrul zonei concave este hilul, care primeşte vase de
sânge, limfatice şi nervi precum şi sinusul renal, în care se
deschide ureterul şi formează pelvisul renal
▪ R sunt în contact cu diafragmul şi se deplasează odată cu
respiraţia
▪ sunt alcătuiţi din parenchim şi sistemul colector.

ANATOMIE RENALĂ I
- în secţiune frontală la nivelul parenchimului se
delimitează o zonă corticală externă şi o zona medulară
internă.
 Zona corticală externă, cortex – de la capsulă
până la bazele piramidelor Malpighi
 La adult grosimea cortexului este de 14 mm
şi cuprinde o zonă îngustă subcapsulară,
lipsită de corpusculi Malpighi, cortex
corticis, şi cortexul subjacent, bogat în
corpusculi Malpighi, labirintul.
 Zona medulară: de la baza piramidelor până
la papile.

ANATOMIE RENALĂ II
 Fiecare R are 10 – 18 piramide conice, piramide
Malpighi, cu aspect striat.
 Piramida prezintă o bază şi o papilă care bombează în
lumenul unui calice mic. De la baza fiecarei piramide
se proiectează prelungiri radiare medulare cu vârful
spre exterior, piramidele Ferren, în jur de 500
pentru fiecare piramidǎ Malpighi.
 Piramidele sunt separate printr-o bandă de ţesut
asemănătoare labirintului, coloana Bertin.
 Teritoriul centrat de o piramidă Malpighi limitat lateral
printr-o linie care trece prin mijlocul unei coloane
Bertin constitiue un lob renal.
 Teritoriul centrat de o piramidă Ferrein constituie un
lobul renal.

ANATOMIA RENALĂ III

- calice, formaţiuni în formă de pâlnie în
care drenează piramidele renale
- vârfurile piramidelor formează papila
renală în care intră calicele minore
- fiecare papilă prezintă 15 – 20 de mici
perforatii, formand area cribrosa
- calicele minore, în număr de 8 – 10,
formează 2 – 3 calice majore
- calicele majore se unesc şi formează
pelvisul renal, care drenează în ureter

SISTEMUL COLECTOR
 Nefronul reprezintă unitatea morfofuncţională a
rinichiului. Parenchimul renal este compus din
numeroşi nefroni, fiecare din aceştia având o
irigaţie sanguină proprie.
 Urina se formează ca urmare a activităţii acestor
nefroni, iar funcţia renală, în totalitate, poate fi
considerată ca o sumă a funcţiei exercitate de cele
aproximativ 2 milioane de nefroni.
 Glomerulul, la rândul sau este alcǎtuit din
capsula Bowmann (extremitatea sfericǎ închisǎ a
tubului) şi dintr-un ghem de capilare.

NEFRONUL
 Nefronul reprezintă unitatea morfofuncţională a
rinichiului. Parenchimul renal este compus din
numeroşi nefroni, fiecare din aceştia având o
irigaţie sanguină proprie.
 Urina se formează ca urmare a activităţii acestor
nefroni, iar funcţia renală, în totalitate, poate fi
considerată ca o sumă a funcţiei exercitate de cele
aproximativ 2 milioane de nefroni.
 Glomerulul, la rândul sau este alcǎtuit din
capsula Bowmann (extremitatea sfericǎ închisǎ a
tubului) şi dintr-un ghem de capilare.

NEFRONUL
 Nefronul este unitatea structurală şi funcţională a R,
compus din:
- corpusculul renal (glomerulul Malpighi) ce este
implicat în formarea urinei şi este situat în zona
corticalǎ
- şi dintr-un conduct – tubul urinifer, ce intervine în
concentrarea finalǎ a urinei şi serveşte drept conduct
excretor, fiind situat atât în corticalǎ cât şi în
medularǎ: tubul proximal, ansa Henle, tubul distal.
 Fiecare nefron se prelungeşte cu un tub colector, care
se leagǎ cu canalul colector.
 Canalul colector nu face parte din nefron (origine
embriologicǎ diferita).
 Fiecare R contine 300 000 – 1 200 000.

NEFRONUL
 Corpusculul renal/ Malpighi are doi poli: vascular şi urinar:
- la polul vascular pătrunde arteriola aferentă care se împarte
în 4 – 6 ramuri, drenate apoi de arteriola eferentă care
părăseşte polul vascular
- la polul urinar, camera urinară se deschide în tubul proximal.
 Corpusculul renal este alcătuit din glomerul, capsula Bowman
şi aparatul juxtaglomerular.
 Glomerulul este format dintr-o reţea capilară. Fiecare capilar
reprezintă o ansă vasculară, dispusă între două arteriole
realizând o reţea admirabilă. Capilarele sangvine se înfăşoară
în jurul axelor mezangiale, alcǎtuite din matricea mezangială.
 Capsula Bowman are două foiţe, parietală şi viscerală, care
delimitează camera urinară. Foiţa viscerală (epiteliul
podocitar) înveleşte capilarele glomerulare şi suporturile lor.
Foiţa parietală (epiteliu pavimentos simplu) se sprijină pe
membrana bazală, la polul vascular se răsfrânge şi se
prelungeşte cu foiţa viscerală; la polul urinar se continuă cu
epiteliul tubului proximal.
 Componentele nefronului:
- corpusculul R = glomerulul
- tubul contort proximal
- ansa Henle
- tub distal
- tub colector.

 Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate între

arteriola aferentă si eferentă, sustinute de tesut
interstitial (mezangiu).
 Mezangiul este compus din: celule mezangiale si o
matrice extracelulară, în contact direct cu endoteliul
capilar.
 Urina primitivǎ – reabsorbţie tubularǎ şi/ sau secreţie, prin
mecanism activ sau pasiv (gradient de concentraţie)
 1. Tubul proximal
- lungime de 14 – 15 mm (nefronul are 2 – 5 cm)
- diametru 50 – 60 microni
- lumenul este mǎrginit de celule cu microvilozitǎţi
citoplasmatice la polul apical, capacitate sporitǎ de schimb
între tubul contort şi urina primitivǎ
- membrana apicalǎ este acoperitǎ de un înveliş de glicocalix
bogat în enzime, capabil de a scinda molecule şi a permite
transportul lor transmembranar
- membrana citoplasmaticǎ bazalǎ şi lateralǎ prezintǎ invaginaţii
bogate în mitocondrii; aceste prelungiri se interdigiteazǎ şi se
reunesc prin joncţiuni strânse cu celulele învecinate şi
amplificǎ suprafaţa de schimb, facilitând reabsorbţia.

FIZIOLOGIA TUBULARĂ
 Tubul contort proximal are ca funcţie principalǎ reabsorbţia
apei şi a unor solviţi.
- Ultrafiltratul se reduce la 70% prin reabsorbţie izotonǎ,
legatǎ de permeabilitatea mare şi omogenǎ a acestui tub
pentru apǎ, NaCl, uree etc.
- Glucoza este reabsorbitǎ activ şi în întregime în tubul
proximal, cu condiţia ca nivelul sanghin sǎ fie < 10 mmol/l.
- Bicarbonaţii sunt reabsorbiţi dacǎ nivelul plasmatic < 27
mmol/l.
 În pars convoluta a tubului proximal se reabsorb electroliţi
Na, K, Cl, HCO3, Ca, HPO4, aminoacizi, glucozǎ şi apǎ.
 Secreţia de acizi organici şi baze are loc în principal în pars
recta. Aceastǎ porţiune este susceptibilǎ la injuria
nefrotoxicelor.
 Formarea urinii începe la nivelul barerei de filtrare
glomerulară, cu o suprafaţă de 0.27 mp pentru
fiecare rinichi. Filtrul glomerular este alcătuit din trei
straturi:
- endoteliu fenestrat (celulele endoteliale prezintă pori
de 70 – 100 nm diametru)
- membrana bazală glomerulară şi
- epiteliu podocitar. Această structură complexă este
permeabilă pentru apă şi molecule mici, dar reţine
cea mai mare parte a proteinelor şi alte molecule
mai mari, precum şi elemente figurate ale sângelui.
• Membrana bazală glomerulară este o structură fibrilară
densă, cu o grosime de 350 nm şi reprezintă singura
barieră anatomică între sânge şi urină.

• Este mǎrginită de endoteliul capilar fenestrat şi învelişul

podocitar.

• MBG are trei straturi cu densitate optică diferită:

mijlociu, dens – lamina densa şi două straturi cu
densitate optică joasă, de o parte şi alta a laminei densa,
lamina rara internă şi lamina rara externă.

• În MBG se găsesc proteoglicani care conferă încǎrcǎtura

negativă MB, astfel fiind împiedicată filtrarea
albuminelor la pacientul sănătos.
 Epiteliul podocitar (foiţa viscerală a capsulei Bowman) este format din
celule voluminoase (podocitele) care prezintă
- prelungiri citoplasmatice de ordinul 1 – corespund proceselor majore
- prelungiri citoplasmatice de ordinul 2
- prelungiri citoplasmatice de ordinul 3 – corespund proceselor minore –
pedicele.
 Podocitul se sprijină pe MBG prin extremitatea pedicelelor. Spaţiul dintre
pedicelele adiacente este numit fantă de filtrare şi este obturat de o
membrană subtire numit diafragmă. Aceasta conţine o proteină care
constituie elementul cheie în bariera de filtrare.
 Procesele pediculate au la suprafaţa lor un înveliş încărcat negativ, cu rol
în menţinerea structurii şi funcţiei normale a barierei de filtrare.
Îndepartarea acestui strat anionic produce dispariţia pediceelor şi
înlocuirea sa cu o bandă continuă de citoplasmă de-a lungul MBG.
 Modificari asemănătoare (ştergerea sau fuziunea pediceelor) apar în
proteinurii.
- Mezangiul glomerular este suportul structural al capilarelor glomerulare,
alcatuit din celule mezangiale si matricea mezangială. Celulele mezangiale
se comportă ca celule musculare netede şi prezintă proprietăţi contractile
şi fagocitare.
 Este situat la polul vascular al corpusculului Malpighi şi este alcătuit din
glomus, macula densa şi lacis. Are rol în reglarea presiunii arteriolare
glomerulare.
 Glomusul este o structură localizată în peretele arteriolei aferente,
înaintea diviziunii ei şi este reprezenată de celulele musculare netede ale
mediei, modificate, având caracter de celule glandulare şi contractile –
celule mioepitelioide. Glomusul primeşte numeroase terminaţii nervoase
simpatice.
 Macula densa este situată la nivelul tubului contort distal, în zona de
contact cu polul vascular al corpusculului Malpighi. Celulele TCD de la
acest nivel sunt mai înalte şi mai înguste, cu prelungiri citoplasmatice
bazale care se insinuează între celulele mioepiteloide ale glomusului.
 Lacisul este reprezentat de mezangiomul extraglomerular, situat între
macula densa şi cele două arteriole glomerulare. Este alcatuit din celule
mezangiale, cu proprietăţi contractile.

APARATUL JUXTAGLOMERULAR
 Rolul AJG este de a corecta diminuarea presiunii arteriolare, la
nivelul baroreceptorilor (celulele glomusului arteriolei aferente).
Chemoreceptorii (celulele maculei densa a TCD) detectează
variaţiile de volum şi/ sau compoziţia urinii.
 Ca răspuns, se secretă renina la nivelul celulelor glomusului.
 Celulele lacisului modulează şi transmit semnalele emise de
celulelel maculei densa către celulele glomusului şi la celulele
mezangiale din tijele glomerulului.
 Contracţia celulelor mezangiale pe care se sprijină direct
capilarele glomerulare modifică dispoziţia spaţială a capilarelor şi
de aici presiunea hidrostatică intracapilară.
 Concentratia de NaCl de la nivelul maculei densa reglează fluxul
sanghin glomerular printr-un mecanism numit feedback
tubuloglomerular.

APARATUL JUXTAGLOMERULAR
 Substanta corticala este compusa din glomeruli si
din portiuni sinuoase proximale si distale ale
tubilor, iar substanta medulara este formata din
segmentele descendente si ascendente ale tubilor
si din sistemul de canale colectoare.
 Acest epiteliu se sprijina pe o membrana bazala
continua, mucopolizaharidica, putin diferentiata
la nivelul diferitelor segmente tubulare. Ea
insoteste stratul epitelial de-a lungul intregului
tub urinifer, fiind in directa legatura proximala cu
bazala capsulei Bowman.
 Interstitiul renal a depasit sfera preocuparilor
anatomo-patologice, semnificatia rolului sau
functional fiind apropiata din ce in ce mai mult de
mecanismul formarii si concentrarii urinei atat in
conditii fiziologice, cat si in conditii patologice.
 Arteriola aferenta, dupa ce se
capilarizeaza, se continua cu arteriola
eferenta, aceasta prezentand un diametru
mult mai mic decat prima.
 Dupa ce paraseste glomerulul, arteriola
eferenta se indreapta spre portiunea
tubulara a nefronului.
 Ajungand la nivelul portiunii proximale a
tubului, arteriola eferenta se ramifica intr-
un grup de capilare (capilarele
peritubulare) care se incolacesc in jurul
acestuia, continuandu-se cu sistemul
venos.
 Membrana filtrantă glomerulară este alcătuită din 3 straturi:
 1. Stratul endotelial (lamina fenestrata):
 - formează o retea cu ochiuri laxe
 - barieră eficientă numai pentru elementele figurate ale sângelui
 2. Membrana bazală (MB):
 - este alcătuită din 3 straturi: lamina rara internă, lamina densa si lamina rara externă
 - are o structură densă de gel hiperhidratat
 - barieră pentru proteinele cu GM >500.000 D
 3. Stratul epitelial alcătuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau
procese podocitare) cu ajutorul cărora se fixează pe MB. Între pedicele podocitelor se
delimiteaza spatii tuneliforme care comunică cu capsula Bowman si care sunt acoperite cu o
matrice polianionică (încărcată electric negativ) numită glicocalix.
 Glicocalixul este o bariera eficientă pentru:
 - proteinele cu GM de 150.000 D si
 - albumine (care au GM de cca. 70.000 D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate ca
anioni = respingere electrostatică)

MEMBRANA FILTRANTĂ GLOMERULARĂ

 La nivelul membranei glomerulare în mod normal, se filtrează doar proteine cu
masă moleculară mică (< 60.000 D si diametrul < 4 nm), care apoi sunt
reabsorbite în tubul proximal în proportie de 99%, deci o proteinurie fiziologică
minimă.
 PROTEINURIA renală este de 2 tipuri:
1. Proteinurie glomerulară:
- determinată de cresterea permeabilitătii membranei glomerulare
(glomerulonefrite)
- > 3 g/zi (pina la 15 g/zi)
- se caracterizează prin eliminarea de proteine cu masă moleculară mare
- poate fi:
o selectivă, de cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix si
consecintă: pierdere exclusivă de albumine (albuminurie)
o Neselectivă - cauza: leziuni glomerulare avansate → consecinta: pierdere de
albumine si globuline
2. Proteinurie tubulară:
- determinată de scăderea reabsorbtiei la nivelul tubului proximal (tubulopatii /
nefropatii tubulointerstitiale)
- < 2,5 g/zi
- se caracterizează prin eliminarea de proteine cu masă moleculară mică (lizozim,
α1 si α 2 globuline)
 Pol vascular
 Pol urinar
 Polul vascular incepe cu un ghem de
capilare care vine (vas aferent) si iese
(vas eferent)
 Ghemul de capilare este inconjurat de
capsula Bowman care are 2 foite:
viscerala si parietala.

STRUCTURA NORMALA A
GLOMERULULUI
 Straturile componente propriu-zise ale glomerulului:
1. Parietal (al capsulei Bowman)
2. Visceral (capsula Bowman), format din celule podocitare,
care reprezinta invelisul extern al membranei bazale
glomerulare
3. Celulele endoteliale reprezinta stratul intern al peretelui
capilar
4. Membrana bazala a peretelui vascular, cu rol major in
filtrare si bariera selectiva
5. Celulele mezangiale, situate intre vasele din ghemul
glomerular
6. Aparatul juxtagolmerular, la polul vascular al
glomerulului, cu macula densa cu celule specializate in
rol secretor si reglarea circulatiei sanghine, formand
aparatul baro-senzitiv.

STRUCTURA NORMALA A
GLOMERULULUI
 Urina primitivă se obţine prin trecerea fluidului plasmatic din capilarele
glomerulare în spaţiul urinar la nivelul membranei de filtrare, constituită din:
- endoteliu capilar
- membrana bazală
- prelungiri citoplasmatice ale podocitelor care se sprijină pe MBG.
 Aceasta barieră dublă, structurală şi electrochimică, nu lasă să treacă
proteinele şi substanţele cu greutate moleculară ≥ 70 000 Da.
 Factorii care regleaza filtrarea glomerulară:
- echilibrul presiunilor hidrostatice şi oncotice în capilarul glomerular
- presiunea hidrostatică intratubulară
- debitul sanghin care traversează glomerulul
- permeabilitatea suprafeţei glomerulare (poate varia sub influenţa angiotensinei
II)
- tonusul arteriolelor aferente si eferente.

FILTRAREA GLOMERULARA
 PF = PCG – (PCB + POCG)
- PF → presiunea eficace de filtrare → 10 mm Hg
- PCG → presiunea hidrostatică în capilarele
glomerulare → 60 mm Hg
- POCG → presiunea oncotică a proteinelor în
capilarele glomerulare → 30 mm Hg
- PCB → presiunea hidrostatică în capsula Bowman
→ 20 mm Hg
 Trebuie luat în calcul şi coeficientul de
ultrafiltrare (Kf); acesta ţine cont de
permeabilitatea peretelui capilar şi suprafaţa de
filtrare.
- Filtrarea glomerulară = PF x Kf

PRESIUNEA EFICACE DE FILTRARE

 Mecanismele de autoreglare asigură constanţa debitului
sanghin renal şi a filtrării glomerulare pentru un interval
mare de presiuni arteriale sistolice sistemice (80 – 200
mm Hg).
 Când PAS < 80 mm Hg, scade şi fluxul sanghin renal şi
filtrarea glomerulară. Zilnic sunt elaboraţi 180 l de
ultrafiltrat glomerular (120 l/min).
 În reglarea debitului sanghin renal şi a filtrării
glomerulare intervin:
- contractilitatea mezangiului declanşată prin stimularea
receptorilor de agentii vasoactivi; apar variaţii ale
suprafeţei de filtrare, diminuând coeficientul de
ultrafiltrare
- angiotensina II, sistemică sau locală, care acţionează la
nivelul receptorilor vasculari, tubulari şi interstiţiali.
 Circulatia renală reprezintă 25 % din debitul cardiac, care trece în
fiecare minut prin cele doua artere renale. Debitul sanghin renal
DSR este de 1200 ml/min pt un DC de 5l/min, iar debitul plasmatic
renal este în jur de 600 ml/min. Este debitul cel mai crescut din
organism, cu exceptia tiroidei.
- artera renală – artere interlobare (coloane Bertin) – artere arcuate
– artere interlobulare (artere radiale corticale) între piramidele
Ferrein – arteriole aferente corpusculi Malpighi
- arteriole eferente – capilarizare peritubulare – drenaj într-o venă
corticală – vene arcuate – vene interlobare – vene renale
- arteriolele eferente ale glomerulilor juxtamedulari formează vasa
recta, situate în piramide şi între porţiunlei rectilinii ale tubului
uriniferi
 Vasa recta sunt permeabile pentru apa şi sodiu, participând la
menţinerea gradientului corticomedular.
 Rinichiul are o inervaţie simpatică bogată. Nervii simpatici însotesc
arterele renale şi arteriolele glomerulare şi se distribuie la nivelul
pereţilor arteriolari, aparatul juxtaglomerular şi la polul bazal al
unor tubi.
 Ansa Henle
- Situata in zona medulara
- Componente: portiunea dreapta terminala a tubului
proximal, ramul subtire descendent si ascendent si
ramul ascendent gros.
- Nefronii lungi (20% din nefroni)cu originea in zona
juxta medulara au ansa Henle lunga, varful ansei
ajungand in medulara interna; sunt implicati in
concentrarea urinii.
- Nefronii cu ansa Henle scurta (80% din nefroni) au
originea in corticala superficiala si medie, varful ansei
ajungand in medulara externa. Participa la reglarea
sodiului.
- Se descriu 4 tipuri de celule cu permeabilitate diferita
pentru apa. Portiunea larga, groasa a ansei Henle
corespunde tubului drept distal cu aceeasi morfologie
ca si tubul contort distal. Ansa groasa ascendenta se
numeste si segment de dilutie, impermeabila pentru
apa, cu formarea unui fluid tubular diluata. Aici se
reabsoarbe Mg si cotransportul luminal Na – K – 2Cl
care este tinta de actiune a diureticelor (furosemid).
 Tubul distal are doua portiuni: rectilinie si
contorta, aceasta in relatie cu polul
vascular al corpusculului Malpighi,
arteriola aferenta a glomerulului si cu
lacisul, realizand macula densa.
 Lumen marginit de un epiteliu cubic
simplu care se modifica la nivelul maculei,
celulelel devenind mai inale, mai inguste
cu prelungiri citoplasmatice la polul bazal.
La nivelul TCD se reabsoarbe NA sub
controlul hormonal al aldosteronului.
 Consecinta activitatii enzimatice importante de la nivelul portiunii
largi a ansei Henle si portiunea initiala a TCD.
 Pompa Na – K – ATP-aza prezenta in tot nefronul isi amplifica
actiunea prin cotransportorul luminal Na – K – 2Cl.
 Cl reabsorbit activ antreneaza Na si transporta NaCl spre tesutul
interstitial peritubular, in absenta apei.
 In aceste segmente se obtine o dilutie a urinilor care devin
hipotone.
 In aval de ansa larga Henle este ADH.
 Partea terminala a TCD si canalul colector cortical devin
permeabile pentru apa, cu trecerea apei din aceste segmente in
interstitiu, dar ureea ramane in fluidul tubular.
 Urina devine izotona.
 Mai departe, canalul colector medular devine permeabil la uree si
apa in prezenta ADH.

FUNCTIA DE CONCENTRARE
 Ureea este un component principal al
osmolarităţii interstiţiului medular.
 În prezenţa ADH, ureea este absorbită în
canalul colector medular şi ajunge în ţesutul
interstiţial medular profund, antrenând şi o
cantitate moderată de apă.
 Ureea suferă un proces de reciclare. Este
preluată prin vasele recta şi ajunge la nivelul
anselor Henle scurte din glomerulii corticali,
îmbogăţind conţinutul în uree al fluidului care
ajunge în TCD.
 Datorită difuzibilităţii sale, ureea participă
puţin la gradientul osmotic şi antrenează apa
legată osmotic în mică măsură.
 Ramura subtire descendenta este permeabila pentru apa si
impermeabila pentru sodiu si uree
 Urinile tubulare devin tot mai hipertonice, dinspre cortex spre
medulara profunda
 Ramura ascendenta subtire Henle este impermeabila pentru apa
si uree, dar reabsoarbe NaCl dupa legile osmozei, deci scade
hipertonicitatea urinei.
 Ramura ascendenta larga si tubul contort distal in portiunea
initiala sunt impermeabile pentru apa si uree si permeabile pentr
Na. Cl, Na si K se reabsorb activ iar urinile devin hipotone.
 Segmentul terminal al TCD si canalul colector cortical reabsorb
apa si urinile devin izotonice. In prezenta ADH devin tot mai
permeabille pentru apa dar nu si pentru uree.
 Canalul colector medular in prezenta ADH este permeabil pentru
uree, apa dar nu si pentru Na. Urina devine in final hipertona.

MECANISMUL DE CONCENTRARE A
URINII
 Vasa recta (capilare situate in piramide, interpuse
intre portiunile rectilinii ale tubului urinar) permit
schimburi osmotice cu tesutul interstitial medular si
prin intermediul acestuia, cu diferitele segmente ale
ansei Henle. Ele cedeaza apa tesutului interstitial
hipertonic si primesc (pasiv) solviti din interstitiu;
nplasma din vasa recta descendente devine tot mai
hipertona spre papila, in timp ce plasma din vasa
recta ascendente are o osmolaritate din ce in ce mai
scazuta, dinspre papila spre cortex, unde atinge o
valoare aproximativ normala.
 Apare un dublu gradient:
- longitudinal, intre corticala si medulara, de cca 500
mOsm;
- Transversal, intre interstitiu, fluidul tubular din
anumite segmente tubulare (ansa Henle descendenta,
canal colector cortical) si segmentul larg, ascendent al
ansei Henle; gradient de cca 200 mOsm.
 Prin insumarea schimburilor transversale apare un gradient
longitudinal corticomeedular, purtand denumirea de
multiplicare contracurent.
 Canalul colector este dispus paralel fata de ansa Henle, in
forma de U, permitand in prfezenta ADH echilibrarea
osmolaritatii fluidului tubular (initial izotonic la iesirea din
cortex) cu cea din structurile medularei, de-a lungul
traiectului lor descendent. Urina finala de la nivelul papilei
prezinta o osmolaritate identica cu osmolaritatea tesutului
interstitial medular si a ansei Henle descendente.
 Recent au fost descoperite aquqporinele (AQP). Proteine ale
canalelor de apa, responsabile pentru transportul apei prin
celulele epiteliale permeabile pentru apa in nefron si alte
organe. S-au descris 10 tipuri de AQP, din care 6 in R. AQP
7 este localizata la nivelul marginii in perie a TDP si este
implicata in transportul de apa si uree. Din cele 6 AQP
renale, numai AQP 2 este reglata de ADH> ACEst hormon
stimuleaza sinteza si insertia AQP 2 la nivelul membranei
apicale a celulelor principalew din tubul colector si
inlesneste permeabilitatea pentru apa.
 Urina este in final concentrata in prezenta ADH.
Apa este economisita maxim de organism.
Osmolalitatea interstitiala medulara, a ansei
Henle, a tubului colector si a urinilor definitive
poate ajunge la 1200 – 1400 mOsm/kg (de
4xosmolaritatea plasmatica). Aceste valori
caracterizeaza fenomenul de antidiureza, cu un
minim de 400 – 500 ml volum urinar in 24 h.
 In absenta ADH urinile sunt hipotone, diluate,
realizand diureza apoasa. Osmolalitatea urinilor
se poate reduce pana la 50 mOsm/kg (1/6 din
osmolalitatea plasmatica).

COMPOZITIA URINII FINALE

- Volum urinar/ 24 h: 1.5 – 2 l (500 – 2500 ml)
- Na/ 24 h: 100 – 200 mmol (6 – 12 g/ zi)
- K/ 24 h: 60 – 80 mmol (20 – 150)
- Uree: 20 – 30 g
- Densitaea: 1015 – 1020
- Osmolalitate (mOsm/ 24 h): 600 – 800
- Cretinina: 600 – 1200 mg (legate de masa musculara a
individului)
- pH: 5 – 7
- Ac. Uric/ 24 h: 600 mg (2.4 – 7.2)
- Fosfor/ 24 h: 650 mg (15 – 30 mmol)
- Calciu : B – 200 – 400 mg; F – 150 – 250 mg (4 – 6 mmol)
- Glucoza: 0
- Proteine/ 24 h: < 0.05 g

COMPOZITIA URINII NORMALE

 Balanta glomerulotubulara: adapteaza reabsorbtia
tubulara proximala de Na si apa la rata filtrarii
glomerulare, datorita variatiilor presiunilor
hidrostatice si oncotice in capilarele glomerulare si la
nivelul capilarelor peritubulare.
 Daca apar modificari in rata de filtrare glomerulara, la
nivelul TP, sodiu reabsorbit reprezinta o fractie
constanta din cantitatea de Na filtrat.
 Recontrolul tubuloglomerular: autoreglarea ratei
filtrarii si a fluxului plasmatic renal. Originea acestui
mecanism se afla la nivelul tubului distal si aparatului
juxtaglomerular. Celulele maculei densa ale tubului
distal sunt conectate cu peretele arteriolei aferente
care secreta renina si cu celulele lacisului care se
prelungesc in mezangiul glomerular.
 Variatiile debitului urinar sau concentratiile NaCl in
tubul distal sunt susceptibile de a influenta
vasomotricitatea arteriolei aferente si astfel sa regleze
filtrarea glomerulara a nefrologului omolog.
- Hormoni produşi de R: renina, eritropoietina, vitamina D3 activa
- Hormoni produşi de R şi de alte organe: PG, adenozina, oxid
nitric, kinina, endotelina, urodilatin
- Hormoni metabolizati de R: h. tiroidieni, h. steroizi, h.
polipeptidici
- H care influenţeazǎ funcţia renalǎ şi echilibrul hidroelectrolitic:
peptidul natriuretic atrial, PTH, ADH, aldosteron.
 Sistemul reninǎ – angiotensinǎ – aldosteron
- Renina se secretǎ la nivelul ap. juxtaglomerular.
- Stimulii pt eliberarea reninei: ↓ TAM, hipovolemia, ↓ nivelului de
catecolamine, concentraţia ↑ de NaCl în macula densa.
- Ang II acţioneazǎ prin intermediul receptorilor AT 1 si AT 2. Ang II
este un puternic vasoconstrictor, stimuleazǎ secretia de
aldosteron şi catecolamine, retenţia de Na în tubul proximal,
stimuleazǎ centrul setei.

FUNCŢIA ENDOCRINĂ A RINICHIULUI

 Ang II produce la nivel R vasoconstricţia arteriolei
aferente şi a arteriolei eferente (mai accentuatǎ pe a.
eferentǎ), ↓fluxului plasmatic renal cu menţinerea
ratei de filtrare glomerularǎ.
 Aldosteronul se sintetizeazǎla nivelul
corticosuprarenalei. Secreţia este stimulatǎ de Ang II,
K, ACTH şi inhibatǎ de hormonul natriuretic atrial.
Renal, aldosteronul acţioneazǎ prin stimularea NA – K
– ATP-azei de la nivelul membranei bazolaterale
provocând reabsorbţia Na, secreţia de K şi H la nivelul
tubului colector.
 PG renale (acizi grasi nesaturati, derivati din acidul
arahidonic sub actiunea ciclooxigenazei). Au
proprietǎţi vasodilatatoare dar şi vasoconstrictoare. În
mod normal PG au efect minim renal. În condiţii de
hemoragie, insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ, depleţie
de volum, PG vasodilatatorii (PGE2, PGI2)
contracareaza efectele Ang II si ale catecolaminelor.
Tx A2 este vasoconstrictor renal cu ↓ FSR si a RFG.
 Este o glicoproteinǎ sintetizatǎ la nivel renal în celulele
peritubulare interstiţiale de la joncţiunea
corticomedularǎ (90%) şi la nivel hepatic. Sinteza este
stimulatǎ de hipoxie (anemie, ischemia R). Ep
acţioneazǎ asupra unitǎţilor formatoare de colonii (CFU)
ale celulelor eritroide şi stimuleazǎ producţia de globule
roşii de cǎtre mǎduvǎ şi eliberarea de reticulocite în
sange.
 Producţia de eritropoietinǎ este stimulata de: HIF – 1
(hipoxia inducible factor 1), PG, vasopresinǎ, radicali
liberi de oxigen, androgeni. AINS, unele citokine (IL – 1,
FNT alfa) blocheazǎ producţia de Epo.
 Epo are şi efecte pleiotrope (limitarea apoptozei în
leziunile de ischemie – reperfuzie la nivel renal,
miocardic şi cerebral).
ERITROPOIETINA
 Vit D este metabolizatǎ la nivelul ficatului (25 – HO vit D) şi
din nou la R în 1,25 – diHO – vit D. Acest metabolit este cel
mai activ asupra absorbţiei intestinale de Ca.
 R are receptori pt h. paratiroidian, aldosteron.
 Degradeazǎ numerosi h.:
- insulina
- glucagon
- gastrina
- h. paratiroidian.
 În insuficienţa renalǎ nivelul plasmatic al unora dintre
aceşti hormoni poate ↑, ca urmare a ↑ duratei lor de viaţǎ.
- Se poate explica astfel ↑nivelului gastrinei în BCR sau ↓
necesitǎţilor de insulinǎ la diabeticii cu insuficienţǎ renalǎ.

VITAMINA D
RINICHI NORMAL
GLOMERUL NORMAL
 BOLILE GLOMERULARE
Podocițele (în compartimentul urinar): care se prezintă ca și sindrom nefrotic,
unde proteinuria este adesea importantă
Celulele endoteliale și mezangiale (în compartimentul endocapilar – intre
capilare):
- sunt în principal implicate în bolile glomerulare
- care se prezintă subformă de nefrită —> glomerulonefrită
- unde hematuria, proteinuria și adesea HTA sunt evidențiate în
egală măsură!
Podocițele,celulele endoteliale si mezangiale:
pot fi implicate în mod egal în cazul în care o glomerulonefrită se
prezintă cu proteinurie importantă și sindrom nefrotic

Afecțiunile glomerulare reprezintă a treia cea mai frecventă cauză (după DZ și

HTA) a bolii renale stadiu terminal (BAT) în Europa și SUA, reprezentând
aproximativ 10-15%din aceste cazuri Acestea sunt boli în care:
1. poate exista:
- o leziune inflamatorie a glomerulilor mediată imunologic
- leziuni structurale sau funcționale glomerulare FĂRA
inflamatiei
2. afectarea renală interstițială apare în mod obișnuit (nu e afectat doar
glomerului in sine, ci po afeca situbii)
3. rinichii sunt implicați simetric
4. pot apărea mecanisme secundare de leziune glomerulară în urma unei insulte
imune iniția precum:
• depunerea de fibrină
• agregarea plachetara
• infiltrarea neutrofilelor
• injuriile provocate de radicalii liberi de oxigen
5. consecințele hemodinamice ale unei leziuni primare pot afecta în continuare
funcția glomerulară
6. leziunile renale pot face parte dintr-o boală sistemică (ex. LES)
Patru sindroame glomerulare majore sunt cel mai adesea descrise:
1.SINDROMUL NEFROTIC:
- proteinurie masivă (>3,5 -4 g/zi)
 - hipoalbuminemie,
- edeme (pres oncotica mica din vase din cauza hipoalbuminemiei= ajunge lichid
interstițiu)
- lipidurie
- dislipidemle
- hiperlipidemie
Cauza cea mai frecventă este malfuncția sau lezarea podocitelor
2. GLOMERULONEFRITĂ (SINDROMUL NEFRITIC ):
• Glomerulonefrita acută:
reuses treaca de bariera de filtrare, darscapa si ele cum pot =deformate, pt ca
am o problema cu endole +/-MBG)Hem.e
- proteinurie de rang nonefrotic
- edeme (nu asa mari ca in sd nefrotic)
- HTA(pt ca iti creste pres in glomeruli=>+SRAA)
- afectare renală tranzitorie
Glomerulonefrita rapid progresivă:
o caracteristicile nefritei acute +
o necroză focală cu sau fărăsemilune
și
o insuficiență renală rapid progresivă pe parcursul câtorva săptămâni
3. PREZENTĂRI MIXTE NEFRITICE / NEFROTICE:
- în care glomerulonefrita face parte dintr-o boală sistemică:
- nefrita lupică crioglobulinemia
sau
- purpura Henoch-Schonlein
sindromul nefritic este adesea asociat sindromului nefrotic
4. HEMATURIE ASIMPTOMATICĂ, PROTEINURIE SAU AMBELE

SINDROMUL NEFROTIC
Sindromul nefrotic se caracterizează prin: hipoalbuminemie
■ proteinurie *3,-5g*/â.<//
dislipidemie
 retenție de sare și apă, ceea ce duce la edeme
Sindrom nefrotic - Fiziopatologie:
1. HIPOALBUMINEMIA:

Pierderea zilnică a 3,5 g sau mai mult de proteine prin urină si cresterea
catabolismului proteinelor
2. PROTEINURIA:
Deteriorarea barierei glomerurale (podocite, membrană bazală, endoteliu
fenestrat și alterării sarcinii electrice) ceea ce permite trecerea mai multor
molecule, inclusiv cu greutate moleculară mai mare
Fanta de filtrare dintre podocite, arhitectura podocitară normală si pedicele
podocitare urinar, asa cum este o MBG funcțională și un endoteliul capilar sănătos
(și a incărcârii sale electrice)

3. HIPERLIPIDEMIA:
4.
Este o consecință a sintezei crescute de lipoproteinelor ca rezultat direct al
nivelului scăzut albumină plasmatică ↓ (ca sa compensezi pierderea)
- Lipoproteinele cu densitate scazuta (LDL) cresc

- Fracțiunile de lipoproteine cu densitate foarte scăzută (VLDL) și/sau

lipoproteinele cu densitate intermediară (IDL) cresc, însă fără modificarea
(sau scăderea) lipoproteinelor cu densitate crescută (HDL) - raportul LDL:
HDL colesterol creste ↑ (HDLnu se modifica ca au alti Rec)
- o eliminare redusă a lipoproteinelor principale ce transportă trigliceride
- Edemele în hipoaIbuminemia

SINDROM NEFROTIC - TRATAMENT

1. Masuri generale:
Medicamente: Furosemid/Bumetanid; Amilorid. lECAsi/sau Sartani. Statina.
Anticoagulant

2. Tratamentul initial trebuic sa includă restrictie de sodiu si un diuretic de ansă:

FUROSEMID sau BUMETANID
Pacienții neresponsivi necesită:
Furosemid 40-120 mg zilnic cu AMILORIDULUI (5 mg zilnic; cu
monitorizarea concentratiei K+seric în mod regulat).
 Pacienții nefrotici pot avea dificultăți în absorbția diureticelor (precum și a altor
medicamente) din cauza edemului mucoasei intestinale
Pacienții au uneori status hipovolemic, fiind necesară acceptarea unui grad moderat
de edeme pentru a evita hTAposturală (vs. insd nefriticundeai HTA)
3. STATUSUL HIPERCOAGULANT=> predispune la tromboză venoasă (pierd
ATIII prin urina)
Starea de hipercoagulabilitate se datorează: pierderii factorilor de
coagulare (ex. antitrombină) prin urină și creșterii producției hepatice de
fibrinogen
Trebuie evitat repausul prelungit la pat, deoarece tromboembolismul este foarte
frecvent (in special în nefropatia membranoasă)
Anticoagularea profilactica pe termen lung poate fi indicată, iardacă apare
tromboză venei renale, este necesară anticoagularea permanentă

4. SEPSISUL majoră de deces la pacienții nefrotici

Susceptibilitatea crescută la infecții =>se datorează parțial pierderi
imunoglobuline lor prin urină
Infecțiile pneumococice sunt frecvent întâlnite
->iar vaccinarea anti-pneumococică ar trebui administrată
Cea mai bună abordare este:
o depistarea precoce
Și
o tratamentul agresiv al infecțiilor
!!! mai degrabă decât profilaxia cu antibiotice pe termen lung
5. ANOMALIILE METABOLISMULUI LIPIDIC:
- Cresc riscul de boli cardiovasculare
- tratamentul hipercolesterolemiei începe cu un inhibitor al HMG-CoA
reductazei (o statina)

6. INHITORI ACE si/sau antagonistii receptorilor angiostensinei II (ARA II)

- proprietățile lor antiproteinurice în toate tipurile de glomerulonefropatii

dar mai ales în sindromul nefrotic
- aceste medicamente reduc proteinuria prin scăderea presiunii de filtrare
capilare glomerulară (o_scădere a tonusului arteriolei eferente=>scade
 presiunea capilara intraglomerulară=> scăzând astfel pierderile de
proteine în spațiul urinar)
- TA și funcția renală trebuie monitorizate în mod regulat
Tabelul de mai jos prezintă leziunile glomerulare frecvent asociate cu sindrom
nefrotic
Glomerulopatii asociate cu sindrom nefrotic
Afectare glomerulara primara | Afectare glomerulara
secundara

Sindrom nefrotic

Nefropatia cu leziuni minime (nu

vezi nimic la MO) Amiloidoza
Sindromul nefrotic congenital Nefropatia diabetică (in final duce
Glomeruloscleroza focală și la glomeruloscleroza-cap DZ)
segmentară
Nefropatia membranoasă
Sindrom mixt nefrotic/ nefritic
- LES
- Boală crioglobulinemică
- Glomerulonefrita mezangio- - Sindromul Henoch-Schonlein
capilară - Glomerulopatia idiopatică
- Glomerulonefrita mezangială fibrilară
proliferativă - Glomerulopatia imunotactoida
- Glome rulonefropatia cu
fibronectină

NEFROPATIA CU LEZIUNI MINIME (NLM) (BOALA CU LEZIUNI

MINIME
La MO: glomeruli normali
La ME se observă:
 - fuziunea proceselor podocitare cu distrucția citoscheletului de actină
podocitară
La IF: NU am nimic !!!!!!
- La nivel glomerular în imunofluorescentă NU se evidențiază: nici complexe
imune si nici anticorpi-anti-MBG
- N B: Deci problema o reprezintă procesele podocitare; glomerulul este normal
nu exista cauze imune!

NLM - Patogeneză:
- Celule stem CD34 imature diferentiate par sa fie responsabile pentru apariția
NLM
- Funcția podocitelor este de asemenea afectată și de:
• interleukina 13 (IL-13)
• de producerea factorului de crestere endotelială vasculară (VEGF)
- de expresia podocitară crescută a moleculei ANGPTL4 (vascularhyposialy late
angiopoietin like 4
- Mai multe medicamente au fost implicate în producerea NLM, inclusiv:
• Antibiotic: (dau si nefropatie tubulointerstitiala totodată): Cefalosporine -
Ampicilină -Rifampicină
• AINS (dau si nefropatie tubulointerstitiala totodata=> poate avea si infiltrat
inflamator interstițiu)
• Litiu
• Bisfosfonati
• Sulfasalazina
- -Atopia este prezentă în 30% din cazurile de NLM, iar reacțiile ale rgice pot
declanșa sindrom nefrotic =>au existat cazuri de intepaturi de albine O, alergii
polen
- - Infecțiile, precum virusul heatitei C, HIV și tuberculoza reprezintă cauze mai
rare
NLM - TABLOU CLINIC:
- NLM este întâlnită cel mai frecvent la copii, în special la băieți, si este
responsabilă pentru mar majoritate a cazurilor de sindrom nefrotic în copilărie
- Această patologie reprezintă 20-25%din cazurile de sindrom nefrotic la adulti
- Proteinuria este de obicei „înalt selectiva” : adică prin urină se pierde
 albumina, dar nu și alte proteine cu greutate moleculară mai mare precum
imunoglobulinele
- Edemul este frecvent,iar la copii este localizat predominant la nivelul fetei (se
duce din plasma interstițiu pt ca scad proteinele in sg)
NLM -TRATAMENT:
- • Gestionarea simptomelor prin apicarea măsurilor generale
1. Corticosteroizi:
- Terapia cu corticosteroizi in doze mari, cu doze de Prednisolon 60 mg/m2
(pana la maximum de 80 mg/zi) pentru maxim 4-6 săptămâni, urmat de 40
mg/m2 la fiecare două zile pentru încă săptămâni

- initial: 60mg/m2—- zilnic pt 4-6 saptamani

- Apoi: 40mg/m2 o zi da,una nu pt 4-6 saptamani
- Reduce proteinuria la mai mult de >95% dintre copii
La adult:
- 12 săptămâni cu terapie cortizonică zilnică si
- 12 săptămâni de terapie de întretinere în zile alternative
Pot avea loc si remisiuni spontane.
- O viitoare recidivă este foarte rară!!!
- 2/3- Două treimi din copii prezintă recidive lupa terpia cu corticosteroizi și
necesită cure suplimentare de corticosteroizi
- 1/3 O treime dintre acești pacienți prezintă recidiyă în mod frecvent la sistarea
steroizilor __
- astfel încât un agent de linia a doua trebuie adăugat dupa repetarea terapiei de
inducție cu corticosteroizi
2. Inhbitori de calcineurina: CICLOSPORINA SAU TACROLIMUSUL
- Efectul antiproteinurice
- stabilizeaza citoscheletului de actină din podocite (inhiba citokinele secrde LT)
3. RITUXIMAB:
- un anticorp monoclonal îndreptat împotriva CD20, prezent pe limfocitele B.
- arătată rezultate promițătoare în reducerea numărului de recurente în boala cu
recăderi frecvente
4.CICLOFOSFAMIDA:
- 1,5-2,0 mg/kg pe zi se administrează timpde8-12 siptamâni împreună cu
Prednisolon 7,5-15 mg/zi.
- Aceasta creste probabilitatea de remisiune pe termen lung.
5. LEVAMISOL:
- La copiii dependenți de corticosteroizi, agentul antihelmintie Levamisol
- 2,5 mg/kg până la maximum 150 mg, administrat în zile alternative este de
asemenea util menținerea remisiunii.
- Modul de acțiune al levamisolului este atribuit efectelor sale directe asupra
podocitelor pr

SINDROMUL NEFROTIC CONGENITAL ( de citit)

1. DE TIP FINLANDEZ
- Este o boala AR mostenita
- Datorita mutatiilor in codificarea genelor pt o proteina transmembranara ,
nefrina
-- Apare cu o frecventa de 1 la 8200 de nasteri vii in Finlanda
- Nefrina este un element important al fantei de filtrare, pierderea
funcționalității sale având rezultat=> proteinuria masivă la scurt timp după
naștere
- Tulburarea poate fi diagnosticată intrauterin,în condițiile în care alfa-
fetoproteina crescută lichidul amniotic este o caracteristică frecventă
- Această afecțiune se caracterizează printr-o progresie persistentă către boala
renală terminală
2.ALTE SINDROAME NEFROTICE moștenite implica mutatii ale altor gene
care codifica alte prot podocitare,cum ar fi:
- podocina
- alfa-actinina-4
- o gena supresoare a tumorii Wilms
- Sindroamele nefrotice congenitale sunt considerate a fi rezistent la
corticosteroizi

GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTARĂ (GSFS)

Reprezinta o leziune glomerulara sclerotică care afectează unii dintre (dar nu
toți) glomerulii și unele (dar nu toate) segmentele a le fiecărui ghem capilar

GSFS primară este o formă neobișnuită a sindromului nefrotic primar (NB: forma
progresiva de
nefropatie cu leziuni minime) - nu se știe cauza :D

'GSFSsecundară ndară arată similar la microscopia optică

Cu toate că proteinuria poate fi importantă, hipoalbuminaemia este neobișnuită

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ȘI SEGMENTARĂ PRIMARĂ

Această boală de etiologie necunoscută se prezintă de obicei printr -o:

• proteinurie masivă (de obicei neselectivă - adica poate fi cu mai multe tipuri
de proteine)
• hematurie
• HTA
• insuficientă renală
- Sindromul nefrotic asociat este adesea rezistent la terapia cu
corticosteroizi
- Toate grupele de vârstă pot fi afectate
-De obicei recidivează pe rinichiul transplantat
Podocitul imbraca capilarele glomerulare si are si multi Rec care reacționează la
stimuli pt relaxare contracție
-Un factor circulant de permeabilitate provoacă proteinuria - creste permeabilitatea
membranei filtrante glomerulare în glomeru izolafi.
-Eliminarea acestui factor prin plasmafereză duce la ameliorarea tranzitorie a
proteinuriei.
Identitatea factorului de permeabilitate rămâne necunoscută, dar date recente
sugerează citokina 1 cardiotrophin-like este un candidat probabil în GSFS.

GSFS PRIMARA -MORFOPATOLOGIE

La MO se observa scleroza glomerurala segmentara, care ulterior progreseaza
spre sceloraza globala.
Primii afectati sunt glomerulii situati profund – la nivelul jonctiunii
corticomedulare.
Microscopia electronică:
pune in evidentă în primul rând fuziunea pedicelelor podocitare,uneori cu
distribuție parcelară, diferențial între GSFS primară" și „secundară":
Daca fuziunea este masivă, atât în glomerulii sclerozaficat si în cei normali,
este vorba cel evidentă izolat la nivelul glomerulilor sclerozați)

GSFS PRIMARA -TRATAMENT

l. PREDNISOLON 0,5-2 mg/kg pe zi
- este utilizat la majoritatea pacientilor și
continuat timp de 6 luni înainte ca pacientul sa fie considerat rezistent la
terapie,ceea ce este frecvent
2. CIDOSPORINA sau TACROLIMUSUL

- pot fi eficiente în reducerea sau oprirea excreției urinare de proteine.

Recidiva dupa reducerea sau oprirea tratamentului este foarte frecventă, astfel
încât est necesară utilizarea pe termen lung
3. CICLOFOSFAMIDA, CLORAMBUCILUL sau AZATIOPRINA sunt
- utilizate ca terapie de linia a doua la adulti
-la pacienții cu GSFS cu hipercelularitate mezangială și leziunea vârfului
glomerular
• 1-1,5 mg/kg pe zi Ciclofosfamida
cu
60 mg Prednisolon timp de 3-6 luni
urmate de:
o Prednisolon și Azatioprină, pot fi utilizate ca terapie de întreținere
Aproximativ50%dintre pacienti progresează spre BCR terminală în decurs de 10 ani
de l diagnostic, în special cei care sunt rezistenti la terapie
4. ABATACEPT
Anticorpii anti-CD80(ABATACEPT), utilizați în reumatologie, au fost utilizați
cu un anum succesla pacienții cu hiperexpresie podocitară aCD80
5.Transplant renal:
Rata de reaparifie a acestor leziuni renaleînurma transplantului renal este foarte
mare, avin prognostic rezervat

Post-transplant renal:
6. Plasmafereza sau imunoabsorbția a fost principalul tratament al
pacientilorcurecidiva pos transplant, dara avut rezultate modeste
7. ACTH topic:
 Gel cu hormon adrenocorticotrofic (ACTH) aplicat topic a fost utilizat cusucces
încazur refractare de GSFS post-transplant

GSFS SECUNDARĂ

- Numarul nefronilor functionali este redus,din orice cauză.

- Pe masura ce nefronii devin nefunctionali - fluxul crescut prin nefronii
restanti duce la hipertrofie, hiperfiltrare glomerurala si hiperpresiune, cu
aparitia modificarilor sedundare ala GSFS.
- Este de asemenea descrisă și ca nefropatie reziduală
Asocierile frecvente includ:
• număr redus de nefroni:
- Nefrectomie,“nefropatie cronică de alogrefa, nefropatie IgA(tin de
rinichi- il suprasolicita)
- HTA, obezitate importanta (hiperfiltrare), ischemie, leziuni sclerotice,
produse de puseele de vasculită renală (modifica pereții vaselor => ajunge
o cantitate mai mica de sg=>o parte din nefroni devin nefunctionali)
- Nefropatie de reflux (afecteaza fluxul-suprasolicita glomerulii),
nefropatia asociată siclemiei (hematiile in froma de secera pot precipita
=> ischemie in glomerul)

• mutații ale genelor specifice podocitelor

• virusuri:
- HIV de tip 1
- parvovirus Bl 9
- virusul simian 40
- CMV
- virusul Epstein-Barr
• medicamente/droguri precum.
- Heroina
- tipurile de interferoni
- steroizii anabolizanti-la culturiști
- litiul
 - Sirolimusul
- Inhibitori ai calcineurinei, ex. ciclosporina, care poate de asemenea GSFS
• mutațiile genei APOL1 (apolipoproteina-l) de pe cromozomul 22:
- varianta GI/G2 de boală renală
- la pacientii cu ascendenta africana dobandita pt a oferi protectie impotriva
tripanosomiazei africane
- confera susceptibilitate la GSFS ca raspuns la insulte precum HTA, LES,
HIV

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASĂ

Glomerulonefrita membranoasa autoimuna apare în principal la adulti

predominant la barbati.
Se prezintă clinic prin:
- proteinurie asimptomatică
sau
- sindrom nefrotic franc
- pot însoți sindromul nefrotic:
Hematuria microscopică , HTA și/sau insuficienta renală
Ca și în alte boli glomerulare, hipertensiunea și un grad mai mare de insuficientă
renală sunt semne de prognostic infaust.
în glomerulonefrita membranoasă, o treime di pacienți prezintă remisiune
spontană sau indusă de terapie.
Aproximativ 40%-—> dezvoltă BCR, de obicei în asociere cu proteinurie
nefotică persistentă.
Tinerii, femeile și cei cu proteinurie modestă asimptomatică la momentul
prezentării au prognostic favorabil

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASĂ-PATOGENEZĂ:
Majoritatea pacientilor (75%) cu glomerulopatie membranoasă idiopatică sau
autoimună prezintă (autoanticorpi de tip imunoglobulinăG4) împotriva receptorului
de fosfolipazei A2 (PLA2R, A2 receptor) de tip M, un constituent glicoproteic al
glomerulilor normali

PLA2R este prezent în podocitele umane normale și în depozitele imune la

pacientii cu glomerulopatie membranoasă idiopatică, indicând faptul că ar putea
 fi un autoantigen major în această boală; acesta este legat de antigenulleucocitar
uman (HLA)-DQA1.
La microscopia optica:
- ansele capilare apar îngrosate (de asta se numește glomerulonefrita, asta poate
da hemat microscopica)
- Utilizând colorațiile periodic acid-Schiff sau argentice (care evidentiază
membrana bazala) sunt vizibile excrescențe ale membranei bazale =spikes
(data depozite)

La microscopia electronică sunt vizibile:

- Depozite mici, electrodense, pe versantul subepitelial al peretilor capilari,
inconjurate de excrescente ale membranei bazale perpendiculare pe aceasta.
In imunofluorescenta evidentiaza:
- Depozite uniforme granulare la nivelul peretelui capilar ( de aici incep si
dupa tranziteaza pana la subepiteliu) formate din: Antigenul PLA2R,
Subclasele Ig ( Ig G4) si din fractiunea C3 a complementului.
- Târziu în evoluție, depozitele devin complet înconjurate de membrana
bazală și sunt resorbite, ceea ce apare la microscopia optică ca o îngroșare
uniformă a membranei bazale capilare

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASĂ- TRATAMENT:

- O treime sau mai mulți dintre pacienți vor suferi remisiuni spontane dacă
sunt urmăriți timp de cel puțin 6-12 luni, în special dacă:
- o funcția renală este normală
- anticorpii anti-PLA2R au titru redus
si
- proteinuria este mică.

Tratament precoce la proteinurie importanta, cu disfunctie renala progresiva si

un titru ridicat de anticorpi anti-PLA2R.

Toti pacientii primesc IECA la doza maxima tolerata, anticoagulare (se pierd
ATIII), diuretice (edeme) si statina (hiperlipidemie), daca este indicata.

RITUXIMABUL, un anticorp anti-CD20 (care produce ablatia limfocitele B), este

eficient în:
• inducerea remisiunii
 • menținerea sau îmbunătățirea funcției renale și
• reducerea proteinuriei
Agenții alchilanti:

CICLOFOSFAMIDA (1,5-2,5 mg/kg pe zi timp de 6-12 luni cu 1 mg/kg pe zi de

Prednisolon orală în zile alternative în primele 12 luni)
si
CLORAMBUCILUL (0,2 mg/kg pe zi în lunile 2,4 si 6,alternând cu Prednisolon
pe cale orală mg/kg pe zi în lunile 1,3 și 5) sunt ambii eficienți

• Ciclosporina sau Tacrolimusul sunt utile, deși recidiva este frecventă iar curele de
tratament sunt lungi

• Corticosteroizii orali |NU prezintă niciun beneficiu singurii, dar pot avea
beneficiu aditiv cu medicamente

AMILOIDOZA

- Amiloidoza reprezintă o tulburare sistemică a plierii proteinelor, în care

proteinele fragmentele în mod normal solubile sunt depozitate extracelular, ca
fibrile insolubile anormale (de obicei foi beta-plisate care sunt rezistente la
proteoliză)
- provocând disfuncție progresivă a organelor și deces
Boala poate fi dobândită sau moștenită.
Clasificarea sa se bazează pe natura proteinelor plasmatice precursoare (cel puțin
20) formează depozite fibrilare.
Cele mai frecvente forme sunt reprezentate de:
• amiloidoza AL >în care proteina anormală poate fi derivată din
lanțuri ușoar
imunoglobulină
si
• amiloidoza AA > în care se formează depozite din proteina serică
 amiloid A
Consecințele renale sunt similare, chiar dacă caracteristicile sistemice sunt
diferite.
C. Amiloidozele familiale:
- Din punct de vedere clinic, neuropatia senzitivomotorie periferică și autonomă
este frecventă, simptome de:
- disfunctie autonomă
- diaree (se depunde la niv tract digestiv amiloidul)
- pierdere în greutate
- Afectiunile cardiace sunt cel mai frecvent reprezentate de tulburări de
conducere.
- Este posibil să existe un istoric familial de boală neurologică neidentificată.

AMILOIDOZA- DIAGNOSTIC:

- Diagnosticul poate fi adesea facut clinic, atunc icând caracteristicile amiloidozei

sunt prezente în a organe.
- Imagistic, rinichii sunt adesea crescuți în dimensiune
- Scintigrafia cu amiloid seric P
- Biopsia renală este necesară în toate cazurile cu suspiciune de afectare renală. La
biopsie:
o Depozite eozinofilice multiple se pot vedea în:
• mezangiu
• în ansele capilare
• pereții arteriolari
In colorația Roșu Congo depozitele se colorează roz, avand o bi-refrigenta
verde in lumina polarizata.

La microscopia electronică, se pot vedea se pot vedea fibrilele caracteristice de

amilod.

La imunohistochimie:
 - în doar 40% din cazuri poate fi identificat amiloidul format din lanțuri ușoare
de imunoglobulină (AL amiloid)
- comparativ cu aproape 100% la pacienți cu amiloidoza secundară (amiloid
AA)
- Paraproteinemie
- Lanturi usoare in urina

AMILOIDOZA -TRATAMENT

1. Pentru tratarea amiloidozei AL:

-Terapia orientată spre mielom, cum ar fi:

Bortezemibul
sau
-Rituximabul
-cu sau fără transplant de celule stern
2. In amiloidoza AA

Colchicina – febra mediteraneana familiala

+ Masuri renoprotectoare, tratamentul sindr nefrotic, insuficientei

cardiace.

AMILOIDOZA - Renoprotectia:

Țintele tratamentului
• Tensiunea arterială <130/80 mmHg

• Proteinurie<0,3g/4ore

Măsuri terapeutice
Pacienti cu boli renale cronice si proteinurie >1 g/24 ore:
• Inhibitori al enzimei de conversie a angiostensinei crescând

progresiv la doza maximă

 -Antagonisti al receptorilor de angiotensină dacă obiectivele nu sunt atinse
• Adăugarea de diuretice pentru a preveni
controlul tensiunii arteriale
- Adaugarea unui blocant al canalelor de calciu (verapamil sau diltiazem), daca
obiectivele nu sunt realizate.
Tratament suplimentar
• Statie pentru scăderea colesterolului la <4,5 mmol/L
• încetarea fumatului (rata de trei ori mai mare de progresie a
bolilor cronice de rinichi)
• Tratamentul diabetului (HbAlc <7%, 53 mmol/mol)
• Dieta normaloproteică (0,8-lg/kg greutate corporală)

NEFROPATIA DIABETICĂ

- Boala renală diabetică este principala cauză a BCR terminală

- Boala renală diabetică apare la aproximativ20-30% din pacienții cu DZ de
tipul 1 sau 2
NEFROPATIA DIABETICĂ

Factorii de risc pentru nefropatie includ:

• HTA
• un control glicemie inadecvat
• sexul masculin
• etnia
• deprivarea socială
NEFROPATIA DIABETICĂ - Morfopatologie:

• - Fiziopatologia este prezentată pe larg la cap de diabet

• Hiperfiltrare glomerurala (GFR creste > 150 ml/min pe m2) si marirea
initiala a vomului renal pe masura ce factorii vasoactivi locali cresc fluxul.
 • MBG se îngroașă și mezangiul se extinde.
• Epuizarea progresivă a podocitelor din bariera de filtrare (prin apoptoză
sau detașare) duce la podociturie la începutul bolii (din cauza presiunilor)
• Proteinuria evoluează pe măsura ce presiunile de filtrare cresc si filtrul
glomerular creste compromis.
• Mai târziu, glomeruloscleroza se dezvoltă cu prezenta nodulilor (leziunea
Kimmelstiel-Wilson) și depozite hialine în arteriolele glomerulare

NEFROPATIA DIABETICĂ - TRATAMENT

Modificări ale stilului de viață (încetarea fumatului, atenție la consumul de sare,

pierderea în greutate exercițiile fizice) sunt necesare pentru a preveni progresia
oricărei complicații diabetice.

- control glicemie bun (intensiv):

o Dacă se realizează chiar și pentru o perioadă limitată, acesta reduce

incidența ESKD și altor complicații microvasculare pe termen lung (așa-
numitul efect de moștenire diabetulzaharat de lipi și de tip2)
INHIBITORII SGLT2:
- CANagliflozin
- DAPagliflozin
- EMPagliflozin
GLP-1 (agoniști ai peptidei-1 glucagon-like)
- LIRaglutida
- SEMaglutida
- DULaglutida (efecte cardioprotectoare specifice (în special IC) SI beneficii
renoprotectoare, pe lângă controlul glicemiei
Controlul dislipidemiei
Controlul tensiunii arteriale la valori < 130/80 mmHg cu:
■ IECA
sau
■ AII-RA
o acestea trebuie utilizate odată cu dezvoltarea microalbuminuriei, chiar
dacă controlul tensiunii arteriale este bun.
PENTOXIFILINA : încetinește rata de scădere a GFR și proteinuria (prin
reducerea producției de factorde necroză tumorală-alfa, TNF-a)
ATRASENTAN= un antagonist selectiv al receptorului endotelinei A (ETAR)
combinat cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină
- Este în general sigur și eficient în reducerea albuminuriei reziduale.

GLOMERULONEFRITA (ASIMPTOMATICA, ACUTA SI RAPID

PROGRESIVA)
Glomerulonefrita (GN) este mediată imunologic, cu implicarea:
- imunității celulare:
• limfociteT
• macrofage/celuledendritice
- imunității umorale:
• anticorpi
• complexe imune
• complement
• și
- alti mediatori inflamatori, inclusiv:
• citokine
• chemokineși
• cascada coagulării
Răspunsul imun poate sa fie îndreptat impotriva antigenelor tinta cunoscute, in
special : infectii, neoplazii, medicamente.
De cele mai multe ori, antigenul este necunoscut.

GN primară poate apărea la indivizii cu (MHC) precum: HLA-A1, D8, DR2 si

DR3, pe fondul factorilor de mediu. => poate sa apara glomerulonefrita primara.

GLOMERULONEFRITA - FIZIOPATOLOGIE:

1. Autoanticorpii circulanti si/sau tulburările complementului seric

2. depunerea glomerulară a anticorpilor

3. depunerea glomerulară complexelor imune
4. depunerea glomerulară complementului si a fibrinei
GLOMERULONEFRITA - TABLOU CLINIC - GN se poate prezenta ca:
• afectiuni urinare asimptomatice
• nefrită acută (sindrom nefritic)
• glomerulonefrita rapid progresivă
NEFRITA ACUTĂ (SINDROMUL NEFRITIC):

Aceasta se prezintă clasic ca:

- hematurie (macroscopică sau microscopică) - cu cilindrii eritrocitari la
microscopia urinara (cilindrii- niște schele de care se prin hematiile)
- proteinurie (rang non-nefrotic)
- HTA
- edem: dar nu asa impresionante ca la sd nefrotic: Periorbital,picior sau
sacral
• oligurie temporară si uremie !!! scade RFG, creste retentia azotata
NEFRITA ACUTA:
- lipsa necrozei celulare ( si a formarii semilunelor) in glomeruli, observata la
biopsie
- prin modul in care evolueaza declinul functiei renale

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ (SEMILUNA)

Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP) este un sindrom care se prezintă cu:
- hematurie glomerulară : o cilindrii hematici
sau
o hematii dismorfe
- dezvoltarea rapidă a insuficienţ ei renale acute, în decurs de să ptă mâ ni
până la luni ş i - necroză glomerulară focală cu sau fără dezvoltarea de
semilune glomerulare la biopsia renală .

— .,Semiluna" este un agregat de macrofage ş i celule epiteliale în spaţiul lui

Bowman
— GNRP se poate dezvolta: (unele boli pot duce la fm de semilune)
- cu depozite imune (anti-MBG sau tipul cu complexe imune, ex. LES)
- fără depozite imune ----> pauci-imune; ex:
§ vasculite anti-proteinaza 3 - (PR3) şi/sau
 § vasculite anti-mieloperoxidaza anticorpilor anti-citoplasma
neutrofilelor pozitive (MPO- ANCA))
— Poate, de asemenea, să se dezvolte ca:
- o boală glomerulară primară idiopatică sau
- poate să fie suprapusă bolilor glomerulare secundare precum:
nefropatia lgA
GN membranoasă (are posibilitatea sa devina si nefritica)
GN postinfecţioasă
Tipuri de GNRP
în funcție de depunere a complexelor imune în glomeruli:
- Model imunofluorescent liniar:
➢ întâlnim GNRP mediată de anticorpi idiopatici anti -MGB (membrana
bazală glomerulară
➢ sindromul Goodpasture.
➢ Model imunofluorescent granular sau mediat complex, înseamnă
GNRP mediată de complex imun idiopatic ca
➢ Glomerulonefrita Mezangiocapilară,
➢ Glomerulonefrita cu IgA
➢ glomerulopatia membranoasă.
Asociat cu glomerulonefrita secundară
- GN Post Infecțioasă
- LES
- Crioglobulinemii,
- sindromul Henoch Shonlein.
Model imunofluorescență negativ – sau GNRP Pauci-imună, aici întâlnim-
➢ vasculitele sistemice, asociate ANCA.

C2
 Sindromul nefritic în care intră: GNPS, GNRP, GN cu Ig A, sindromul Alport,
GN membrano-proliferativă, GN difuz- proliferativă.

GLOMERULONEFRITA POST-STREPTOCOCICĂ ( GNPS)

- de obicei se întâlnește la copii sau tineri adulți,

- la 1-3 săptămâni după o infecție streptococică (de ex. o angină streptococică,
otita medie sau celulită),
- implicat este streptococul beta hemolitic de grup A Lancefield de tip
nefritigen.
De obicei: există un interval liber, între infecție și apariția afectării renale. În
acest interval liber se formează complexe imune circulante, care se depun cu
producerea injuriei glomerulare.
După acest interval liber apare afectarea renală.
® Biopsia renală arată :
o inflamaţie acută , difuză , activă în glomerul
§ fără necroză (daca am necroza=> e GNRP)
§ dar ocazional cu semilune celulare (fara necroza)
o cu neutrofile
o şi depunere de lgG şi complement

GNPS - TRATAMENT:
- controlul tensiunii arteriale (copii cu HTA, trebuie căutat afectarea
rinichiului), diuretice, restricție de sare.
Dacă evoluție este lentă - Corticosteroizi.
La adulți se poate dezvolta HTA cu BCR. Va trebui monitorizată pe termen lung
TA.
Prognostic favorabil în cazul copiilor.
GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA INFECȚIOASA

leziunile sunt similare cu cele din GNPS, dar de data aceasta inflamația nu mai este
difuză ca la GNPS, ci leziunile sunt focale și segmentale, apar semilune celulare și
disfuncție renală, în cazul infecției cu stafilococul auriu.
Tratament: administrare de antibiotice, și pentru că este endocardită nu excludem
indicația la intervenție chirurgicală.
NEFROPATIA CU IMUNOGLOBULINA A sau BOALA BERGET- cea mai
frecventă.
Din punct de vedere histologic:
- este o glomerulonefrită proliferativă focală și segmentară, cu depozite în
mezangiu de Ig A, uneori Ig G, Ig M și C3.
- Semilune celulare se vor observa.
- Se asociază cu hematurie macroscopică, urina va fi închisă la culoare și
infecție de tract respirator superior anterior.
GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA INFECȚIOASA -
Patogeneză:
- sunt mai multe ipoteze.
- Ar putea fi un răspuns exagerat al măduvei și amigdalelor la antigen viral cu
producție crescută de Ig A1, sau o anomalie în producție de Ig A1
- – Galactozilarea 0 glicată sau anomalii de funcționare a doi receptori pentru
Ig A- CD89 și receptorul de transfer CD 71.
- Primul exprimat pe celule mieloide din sânge, iar al doilea exprimat pe
celulele mezangiale

- Sau complexe imune circulante, alcătuite dintr -o Ig G specific și un anticorp

Ig A1 cu deficit de galactoză.
- Oricare ar fi mecanismul de producere crescut al Ig A, complexele imune cu
Ig A, se depun în mezangiul glomerular, activează celulele mezangiale, care
proliferează cu sinteză şi depunere de matrice.
- 50% din pacienți cu Ig A serică crescută, în afară de boala Berget, Ig A
- poate fi crescută și sindromul Henoch Shonlein, în boli hepatice, neoplazii
bronșice, boala celiacă, psoriazis, spondilo-artrită.
 GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA INFECȚIOASA -
Tablou clinic:
- se întâlnește mai frecvent la copii și adulți tineri bărbați.
- Sindromul nefritic se caracterizează prin: hematurie microscopică
asimptomatică sau macroscopică recurentă, după o infecție respiratorie
superioară sau gastro- intestinală virală, HTA, edeme, proteinurie mai mică
de 3,5 g/24h . În anumite cazuri proteinuria poate fi de grad nefrotic.
GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA INFECȚIOASA -
PROGNOSTICUL
- este bun, mai ales dacă TA este normală,
- funcția renală este normală,
- proteinuria absentă,
- 25 % prezintă riscul de evoluție spre BRC terminală, dacă avem HTA,
- Proteinurie mai mare de 1g/zi,
- alterarea funcției renale,
- polimorfism al genei ECA,
- fibroză tubulo-interstițială la biopsia renală.
GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA INFECȚIOASA -
TRATAMENT:
- IECA- pentru a scădea proteinuria și a menține funcția renală,
- dacă avem un grad de proteinurie peste 1,3g/24 h și funcția renală este
normală se pot folosi Steroizi.
- Dacă evoluția pare nefavorabilă, cu afectarea funcției renale, cu proteinurie
mai mult de 750mg/zi, si RFG mai mică de 60 ml/min, se administrează
Prednisolon+/- Ciclofosfamidă-3 luni.
- De asemenea putem recomanda- amigdalectomie.( scade proteinuria și
hematuria)

SINDROMUL ALPORT – boală genetică.

- Este o nefrită ereditară, cu hematurie, proteinurie sub 1-2 g/zi.
- Este o boală renală progresivă cu surditate neurologică, 15% asociază
anomalii oculare: lenticon; pete retiniene maculare și perimaculare.
- Este legat de colagenul de tip IV(mutație a acestui colagen ), care determină
anomalii ale membranei bazale glomerulare.
- În 85% din cazuri este o mutație moștenită legată de cromozomul X, gena
COL L alfa 5, care codifică lanțurile de colagen COL alfa 5, componenta
membranei bazale glomerulare.
 - Membrana bazală glomerulară este anormală, dar funcția podocitară, fanta
de filtrare sunt normale (pacientul va avea o proteinurie ușoară).
SINDROMUL ALPORT - TRATAMENT: nu avem, pentru că este o boală
ereditară
Din punct de vedere electrono-microscopic: se observă aspectul de coș de nuiele

GLOMERULONEFRITA MEMRANO-PROLIFERATIVĂ: sunt complexe

imune și sau depozite de complement în mezangiu și la nivelul subendoteliului
capilar, ceea ce determină proliferarea mezangială și remodelarea peretelui capilar.
Poate să apară secundar hepatitelor virus B, C.
La microscopia optică: proliferarea mezangială și îngroșarea peretelui capilar, în
imunofluorescență aspect de linii de tramvai.
Scade nivelele de C3 și C4 serice
Tratamentul constă în tratarea afecțiunii de bază ( este o afecțiune secundară).

GLOMERULONEFRITĂ DIFUZ- PROLIFERATIVĂ (GNDP)

Mai mult de 50% din glomeruli au aspect inflamator și apare de obicei în cadrul
bolilor sistemice (Lupus), secundar GNMP (membrano-proliferativă)
La MO: aspect capilar de sârmă
La ME: complexe imune, depozite în subendoteliu și chiar intramembranos
Imuno-fluorescență: aspect granular
Evoluție- poate fi nefavorabilă, ducând la decesul pacientului.
Tratamentul agresiv cu Corticosteroizi.

INFECȚII DE TRACT URINAR

 NEFRITELE
Sunt întâlnite mai frecvent la sexul feminin (cea mai frecventă cistita) din cauza
predispoziției anatomice, mai rar la bărbați și la copii, unde de obicei dacă apar ne
gândim la (imunodepresie sau anomalie de tract urinar, la bărbați)
Infecțiile recurente cresc morbiditatea și pot determina sepsis cu germeni Gram
negativi și chiar evoluție către IR.
Germenii implicați- germeni comunitari: E. Coli 70%, Proteus 12%, Stafilococus
Saprofitus epidermidis 10%, Enterococul 6%, Pseudomonas 5%, Klebsiella 4%.
1. Virulența bacteriilor constă în aderența lor la uroteliu. Au flagel, care le dă
mobilitate. Prezintă fibri pe suprafața bacteriei (niște adezine, care atașează
organismul bacteriei la perineu și uroteliu).
Au hemolizină pentru a forma pori.
2. Mecanismele naturale: neutrofilele.
- Adezinele bacteriene activează anumiți receptori, de ex. Toll receptor, de pe
suprafețele mucoase, determinând producție de Interleukina 8 și expresia a
receptorului său CX-CR1 de pe suprafața neutrofilului.
Activarea neutrofilelor este esențială pentru distrugerea bacteriilor.
- Un alt mecanism de apărare sunt Osmolaritatea urinară și pH -ul urinar.
- Osmolaritatea peste 800mosm/kg și un pH care poate crescut sau scăzut, vor
contribui la distrugerea bacteriilor.
3.Complementul: activarea complementului cu producere de Ig A mucoasă la
nivelul uro-epiteliului și reprezintă imunitatea dobândită.
4. Organismele comensale (flora comensală )- lactobacilii, corinebacterii,
streptococii și bacteroides prin gelus spermicides sau antibiotice determină
proliferarea bacteriei E. Coli.
5. Fluxul urinar: flux urinar normal și micțiunea elimină bacteriile, pe când staza
urinară promovează infecția de tract urinar.
6. Uroepiteliul- este acoperit de mucus și glicocalix, care conține proteina, care are
proprietăți antibacteriene și interferă cu legarea bacteriei de uroepiteliu.
Sucul de blueberry conține factor cu greutate moleculară mare, prociamide, previn
legarea E. Coli de uro-epiteliu.
7.Grupul sanguin: femeile nesecretoare de antigene în sistemul ABH, sunt de 3-4
ori mai predispuse să facă infecții de tract urinar recurente.
NEFRITE -Factorii de risc:
- litiaza renală,
- imunitate deprimată,
- Diabet zaharat,
- boli cu imunodepresie,
- igiena precară, stază urinară,
- catetere urinare,
- instrumentar al tractului urinar,
- debutul activității sexuale,
- anomalii căii urinare (boala de reflux reno-vezical),
- sexul feminin după menopauză (se modifică flora locală)
- demența avansată
NEFRITE - Semne si simptome de inflamație uretrală sau vezicală sau cistita:
- disurie,
- polakiurie,
- tenesme vezicale,
- urină cu miros specific
- Dacă pacientul are febră, frisoane, transpirații nocturne, sensibilitate la
palpare în flancuri, durere în flancuri, dureri lombare ne gândim la o origine
înaltă a infecție.
Pacienții imunocompromiși pot avea semne mai puține (paucisimptomatică) sau
tablou de durere abdominală, febră, hematurie.
La vârstnici, în cazul infecțiilor de tract urinar, pot apărea episoade confuzionale.
NEFRITE - DIAGNOSTIC:
- prezența a 2 din cele 3 simptome majore (disuria, nevoia imperioasă de a
urina și frecvența , fără de secreții vaginale.
- Dacă la acestea se adaugă vârsta, mai mică de 65 ani
- absența anomaliilor urinare cunoscute sau explorate, -
- absența bolilor sistemice,
- absența instrumentării recente a tractului urinar, vorbim despre o infecție de
tract urinar necomplicată.
Diagnosticul se mai poate pune pe
 - urocultură pozitivă +/- piurie.
- Cele mai multe mi/o Gram- reduc nitrații din urină la nitriți.
- Piuria depinde de eliberarea de esteraze din leucocite, dacă avem pozitiv
pentru nitriți și esterază leucocitară, înseamnă că avem infecție acută
Dg de bacteriurie, la femeile tinere simptomatice, mai mult sau egal cu 10 la a
doua -organisme poliforme + piurie, frecvență nu mai mult de 10 leucocite/ mmcub
sau mai mult de 10 la a 5-a organisme patogene pe ml/urină sau orice germen găsit
la urina obținută prin puncția suprapubiană .
În cazul bărbaților simptomatici, trebuie să fie mai mult sau cu egal cu 10 la a
treia germeni patogeni/ml urină.
În cazul pacienților asimptomatici mai mult sau egal cu 10 la a 5-a organisme
patogene/ml urină
Recădere înseamnă: bacteriurie cu aceeași bacterie după 7 zile de la terminarea
tratamentului antibacterian, tratamentul este eșuat, căutăm elementele care au dus
la eșecul tratamentului ( pacientul nu a luat corect tratamentul, sau o anomalie,
litiază )
Re-infecție= bacteriurie absentă cel puțin 14 zile, urmată de o recurență a infecției
cu același organism, prin reinvazia tractului urinar.
Dacă simptomele persistă și culturile sunt negative, vorbim de un sindrom uretral –
disurie, poliurie, abacteriene prin traumatizarea vezicii urinare, prin vaginite,
vaginite atrofice, uretrite la vârstnici, infecțiile de tip TBC sau cu C hlamydia, dau
piurie sterilă, simptomatică.

CISTITA INTERSTIȚIALĂ – este rară, apare la femei după 40 ani, se

manifestă prin disurie, poliurie și durere suprapubiană, culturile vor fi sterile, dar la
cistoscopie se descoperă modificări inflamatorii, ulcerații la nivelul vezicii urinare.
Tratamentul: este cu Prednisolon per os, instilații în vezica urinară cu sodiu
cromoglicat sau Sulfoxid de dimetil. Este greu de tratat

VEZICA IRITABILĂ
Se caracterizează prin micțiuni frecvente (cantități de urină mici), evoluția- dacă
aceste infecții de tract urinar, sunt frecvente, în timp pot apărea leziuni renale.
Dacă sunt neglijate, pot evolua către sepsis (urosepsis).
Evoluția favorabilă
Dacă infecțiile sunt persistente și recurente, în timp poate să apară afectare renală.
Dacă persistă anomalii ale tractului urinar (cu stază), există riscul de recurențe
frecvente. În cazul în care infecțiile se asociază cu obstrucții, pot apărea leziuni
renale severe, rapide prin pionefroză.
Sepsisul apare mai frecvent la infecțiile cu Pseudomonas si Enterbacter

PIELONEFRTIA ACUTĂ- infecția este localizată în parenchimul renal.

Se caracterizează prin febră, dureri în flanc și bacteriurie. ( asociază semne
digestive: greață, vărsături)
Există mici abcese corticale renale și infiltrate focale cu PMN, răspunde la
tratament cu antibiotic.

NEFROPATIA DE REFLUX sau PN CRONICĂ sau PN ATROFICĂ

Apare de obicei în reflux vezico-uretral, cu multiple infecții în copilărie, joncțiunea
vezico-ureterală acționează ca un ... unidirecțională, ureterul se închide în timpul
contracției vezicii urinare, prevenind astfel refluxul.
Uneori acest mecanism este ineficient, evacuarea vezicii urinare, însoțindu -se de
un reflux variabil de urină în ureter. În același timp vezica urinară se golește
incomplet. Toate acestea constituind risc de infecții și leziuni renale.
În nefropatia de reflux pot exista afectare papilară, nefrită tubulo-interstițială și
cicatrici corticale.
Diagnosticul: imagistic ( ecografie sau CT)- aspect neregulat, rinichi micșorat uni
sau bilateral. De obicei refluxul vezico-ureteral încetează la pubertate, când se
îngroașă baza vezicii urinare.
Evoluția poate fi către fibroză progresivă renală și IR.
Nefropatia cronică de reflux predispune în timp la HTA, poate fi o cauză către
evoluție spre boală renală terminală. Se recomandă detectarea precoce, controlul
infecțiilor și reimplantare de ureter la nevoie, pentru recreare unei valve
competenta, în unele cazuri se poate recomanda profilaxie antibiotică permanentă.

NEFRITELE TUBULO-INTERSTIȚIALE
În aproximativ 70% nefritele tubulo-interstițiale apar ca reacție de
hipersensibilitate la medicamente, de ex: Peniciline, AINS, IPP.
1. NTI indusă de medicamente: pacienții pot fi complet asimptomatici,
diagnosticul punându-se accidental sau pot prezenta simptome de tip: febră,
artralgii, erupții cutanate, IR oligurică. Mulți pacienți pot prezenta
eozinofilie cu eozinofilurie
Din punct de vedere histologic: infiltrat interstițial important adesea cu eozinofile
și grade variabile de necroză tubulară.
Uneori AINS, pot produce si glomerulopatie cu leziuni minime, asociată cu nefrită
tubulo-interstițială, iar pacientul poate prezenta și sindrom nefrotic.
Tratament: oprirea medicației, Prednison 60 mg/zi poate reduce riscul de evoluție
către IRA SEVERĂ.
Unii pacienți pot rămîne cu fibroză interstițială și BCR.
2. Nefrita tubulo-interstițială produsă de infecții
PNA duce la inflamația tubilor renali, producându-se un infiltrat celular interstițial
cu neutrofile.
Virusurile implicate: Hantavirus, virul Epstein- Barr, rujeola, HIV, Adenovirus
Bacteriile implicate: Legionella, Leptospira, Mycoplasma, Streptococi, Chlamydia,
Brucella, Leishmania, Toxoplasma.
Infecția cu Hantavirus produce febră hemoragică cu nefrită tubulo-interstițială
acută și poate fi fatală.
La pacienții imunocompromiși, de ex: transplant renal, infecții cu virusul de tip
Citomegalovirus, Polyoma, și Herpes Simplex poate să apară nefrită tubulo -
interstițială pe grefa renală.
Tratament: iradicarea infecției, antibioterapie și medicație antivirală.
 3. Nefrita tubulo-interstițială acută din cadrul bolilor multisistemice
( sdr.Sjogren, LES)
Poate să apară NTI acută sau cronică. În sindromul Sjogren apare și acidoză
tubulară renală, în sarcoidoză aproximativ 20% din pacienți pot prezenta NTI
granulomatoasă. Poate apărea IRA.
Răspunde la tratamentul cu steroizi.
4. Nefrita tubulo-interstițială acută cu uveită
Simptome: uveită, nefrită tubulo-interstițială acută, scădere ponderală, anemie,
VSH crescut.
Este frecvent în copilărie, dar și la adulți mai ales la femei. Se poate asocia cu
auto-anticopri, anti-proteina C reactivă,
Tratament: Corticosteroizi în cură prelungită, care vor ameliora funcția renală și
uveita.

NEFRITA TUBULO INTERSTIȚIALĂ CRONICĂ

Multiple cauze:
a. Medicamente si substanțe toxice: analgezice, ciclosporina, 5-
aminosalicilați, plumb, titan.
b. Boli sistemice: DZ, Siclemia, LES, Vasculite, sarcoidoza.
c. Boli metabolice: hiperuricemia, nefrocalcinoza, hiperoxaluria,
d. Infecții: HIV, Virusul Epstein- Barr
e. Altele: HTA, nefropatia endemică balcanică, nefropatia indusă de ierburi
chinezești, sindromul Alport.
Tablou clinic: poliurie, nicturie, proteinurie ușoară sub 1g/zi, uremie. Când se
asociază cu consumul de analgezice de lungă durată, DZ, sau siclemie, NTI poate
produce necroză papilară prin leziuni ischemice la nivelul papilelor renale cu
migrarea fragmentelor necrozate în calice și apoi în tractul urinar.
Hematurie micro-macroscopică; piurie sterilă; colică renală, obstrucție de căi
urinare.
Histologic: infiltrat inflamator cronic în interstițiul renal cu atrofie tubulară, edem,
fibroză interstițială generalizată.
În cadrul entității de NTI asociată cu Ig G4, întâlnim Complement scăzut, IgG 4
seric crescut și formare de complexe imune.
În NTI cronice se pot identifica aspecte specifice pentru nefropatia de reflux.
Aceste semne se cheamă pinteni sau semnul inelului (papila necrozată, deformată,
fără pierdere de țesut cortical).
NEFROPATIA DE REFLUX poate fi unilaterală, din cauza leziunii tubulare
medulare, poate apărea scăderea capacității de concentrare a urinei, poliurie,
pierdere urinară de sodiu, fibroza se poate extinde și la nivelul corticalei renale cu
progresia Bolii renale.
NEFROPATIA ANALGETICĂ ( consumul cronic de analgetice în doze mari de
tip fenacitină, AINS) duce la nefropatie interstițială cronică și necroză papilară.
Frecvent la femei de vârstă medie
Tablou clinic:
- anemie,
- BCR,
- ITU,
- Hematurie,
- OTR (obstrucție de tract urinar) prin migrarea papilei necrozate,
- pierdere de lichide, sau mai poate deetrmina apariția de tumori uro-
epiteliale.
Diagnosticul se pune pe:
- tablou clinic+ ECO/CT ( rinichi mic, contur neregulat),
Tratament: întreruperea medicației declanșatoare, mai ales AINS.

NEFROPATIA ENDEMICĂ BALCANICĂ

Este o nefropatie tubulo-interstițială cronică, cu caracter endemic, descrisă în zona
bazinului Dunării. Posibilă explicație infestarea apei cu acid aristolochic.
Debut insidios cu proteinurie ușoară și poate evolua în 3-10 ani către IR
terminală.
Tratament: măsuri suportive.
NEFROPATIA INDUSĂ DE IERBURI CHINEZEȘTI
Poate conține acid aristolochic, prin contaminarea fungică a produselor.
Determină o evoluție clinică agresivă, spre IRC și incidență crescută a
carcinoamelor uroepiteliale, de obicei sunt substanțe chimice, cancerigene,
mutagenice și nefrotoxice.

NEFROPATIA HIPERURICEMICĂ ACUTĂ

- Apare în liza tumorală, după inițierea tratamentului chimioterapic, poate
produce IRA, în cazul concentrației serice foarte mare de urați.
- La aceste tratamente chimioterapice, se eliberează cantități mari de
nucleoproteine, cu creșterea producției de acid uric.
- În ductele colectoare, pelvis și uretere de depun cristale de acid uric.
Clinic:
- durere în flanc,
- colică renală,
- oligurie,
- anurie,
- creșterea
- retenției azotate,
- sindrom uremic.
Diagnostic:
- hiperuricemie+ tablou clinic+ context
Tratament:
- Alopurinol 100-200mg de 3/zi 5 zile înainte și în timpul ședinței de
radioterapie și chimioterapie.
- Lichide per os și perfuzabil, promovarea diurezei și alcalinizarea urinei.
- Dacă Alopurinolul nu se poate folosi ( dacă RFG este foarte scăzut), se
poate folosi FEBUXOSTAT- inhibitor selectiv de xantin oxidază.

NECROZA TUBULARĂ ACUTĂ

Cauze:
- Hemoragii,
- arsuri,
 - diaree,
- vărsături,
- pancreatite,
- abuz de diuretice,
- IMA,
- IC Congestivă,
- Mioglobulinemie,
- sindromul hepato-renal,
- consum de aminoglicozide,
- IECA,
- preeclampsie si eclampsie,
- boli ale arterelor, arteriolelor și capilarelor glomerulare (vasculite, HTA
malignă, embolia grăsoasă)
Din punct de vedere fiziopatologic:
- hipoperfuzia persistentă,
- scade fluxul sanguin tubular ducând la moartea celulelor de la nivel tubular
sau se pot produce nefrotoxine cu leziuni directe și moarte celulelor
tubulare.
- De asemenea se poate produce vasoconstricție microvasculară intrarenală,
ceea ce determină scăderea aportului de O2 tubular, cu hipoxie tubulară
progresivă.
- Vasoconstricția se produce prin secreția de endotelină, adenozină,
tromboxani A2, leukotriene.
- Vasodilatația (Prostaglandina) dată de oxidul nitric, acetil-colină și
bradichinină este insuficiență din cauza sensibilității scăzute la această
substanță.
- De asemenea există leziuni endoteliale și ale musculaturii netede vasculare,
crește leziunea leucocit- endoteliu cu congestie și obstrucție vasculară,
activarea leucocitară și inflamație.
- Leziunile tubulare celulare se produc prin pierderea depozitelor de ATP
intracelular, cu moarte celulară prin apoptoză sauprin necroză. Va crește Ca
intracelular, este indusă sinteza acidului nitric, cu creșterea producției de
acid nitric și moarte celulară.
- De asemenea crește sinteza de kalpaină, care produce liza proteinelor
citoscheletale (pe peretele celular), atunci avem colapsul peretelui celular.
Obstrucții tubulare prin celule descuamate, necrotice și formare de cilindri și
pierderea polarității celulare.
- Există o recuperare celulară tubulară, cu refacerea membranei bazale
tubulaare lezate, necroza tubulară acută are o mare reversibilitate, prin mai
 multe mecanisme.
- Se sintetizează factorul de creștere similar cu Insulina1-INSULIN LIKE
GROWTH FACTOR, factor de creștere epidermal și crește producția de
receptori.
- NTA fluxul sanguin renal scade, mai ales la nivel cortical. - Leziunile
ischemice tubulare scad RFG, prin vasoconstricția arteriolelor aferente cu
hipoperfuzie glomerulară, care evoluează în paralel cu fluxul retrograd
tubular și obstrucția tubulară.
Tablou clinic: oligurie.
Tratament: hidratare, refacerea volemiei.
Recuperarea poate fi în 7-21 zile, agravată dacă apare și sepsis.

CURS 3- 11.12.23
INJURIA RENALĂ ACUTA
- Deteriorare bruscă a funcţiei renale, de obicei în ore sau zile.
- Este de obicei (nu totdeauna) reversibilă în zile-săptămâni.
- Afecteaza pana la 5-10% din totalul internarilor in spital si aprox. la 25%
din toate internarile la nivelul sectiei de terapie intensiva.
Diagnosticul de AKI
Clasificarea RIFLE
RIFLE (risk, injury, failure, loss, end-stage renal disease; risc, leziune, insu-
ficienţă renală, pierderea (completă/persistentă) a funcţiei renale şi boală
renală terminală),
- clasificare care utilizează fie o creştere a creatininei, fie o scădere a
diurezei.
RIFLE descrie trei nivele de disfuncţie renală (R, I, F) şi doi parametri de
prognostic (L, E). Aceste criterii corespund creşterii progresive a leziunilor
renale şi au o valoare predictivă pentru mortalitate (50%)
AKI - cauze
AKI poate fi datorată unor cauze:
• pre-renale (perfuzie renală deficitară care duce la reducerea ratei filtrării
glomerulare (RFG)
• reno-parenchimatoase (leziuni glomerulare, tubulare sau vasculare)
• post-renale (obstrucţii de tract urinar - rinichii sunt funcţionali dar nu pot
excreta urină iar presiunea retrogradă afectează funcţia renală)
 1.LEZIUNILE PRE-RENALE
- sunt determinate de scaderea fluxului sangvin renal
- pot determina necroza tubulara acuta
- 80% din cazuri sunt de cauza prerenala
- Hipovolemie - hemoragia, arsuri, diaree, hTA prelungita, IMC, sepsisul
sever, insuficienta cardiaca congestiva, afectarea fluxului renal sangvin,
intubarea autoreglarii, medicatie de tip inhibitorii enzimei de conversie ai
angiotensinei (IEC), antiinflamatori non-steroidieni.
2 CAUZE RENALE:
- Leziuni vasculare ale marilor vase
- Boli arteriale renale bilaterale
- Tratamente cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiostensinei
- ... de colesterol
- Boli ale vaselor mici: vasculite, glomerulonefrite,
- HTA severa,
- boli tubulointerstitiale: nefrita interstitiala tubulara, nefropatia din mielomul
multiplu, sindromul de liza tumorala
3 LEZIUNILE POSTRENALE
- obstructie de tract urinar bilateral
- obstructie de rinichi nefunctional
AKI - TABLOU CLINIC
- istoricul bolii de baza
- diaree
- varsaturi
- hemoragii
- consum de droguri nefrotoxice, chiar si ingestie de droguri recreationale,
- tulburari multisistemice
- boli intercurente
- infectii urinare
- cu sau fara oligurie
- In caz de obstr partiala sau boli tubulointerstitiale exista si poliurie
AKI - EXAMENUL CLINIC
- Semne de hipovolemie: paloare, deshidratare, vertij, transpiratii, puls slab
batut, hTA, timp de umplere capilara prelungit
- Semne de vasculita/boli sistemice
- Rush
- Febra
- In caz de obstructie: vezica urinara palpabila
AKI - INVESTIGATII
 a. Analize de laborator
- Urocultura, sediment urinar
- Analize pt diagnosticul diferential cu bolile sistemice: virusii pt hepatita B,
C- anticorpi antinucleari
- Diagnosticul diferential al cauzei de insuficienta renala intrinseca si
prerenala – proba de incarcare volemica la un pacient deshidratat
- In insuf renala prerenala fractia de expretia de NA este sub 1, deoarece
rinichiul retine sodiul si astfel scade concetratia de sodiu in urina
- Fractia de excretie pt sodiu= U Na/ P NA : U creatinina/ P creatinia x 100
b. Biopsia renala
- nu este necesara, e obicei se presupune ca este o nefrita tubulointerstitiala
acuta, precipitata urina din cauzele mentionate, mai ales daca nu exista
proteinurie mare
c. Imagistic
- ecografia pt diagnosticul diferential cu insuficienta renala acuta obstructiva
- Daca la ecografie, rinichii sunt descrisi mici ecografic, adica sub 9 cm –
Boala cronica de rinichi.
In aceste cazuri ar trebui evitata adm substantei de contrast, deoarece
nefrotoxicitatea acesteia ar putea precipita Nefrita tubulointerstitiala acuta
AKI - TRATAMENT – abordare terapeutica
a. Optimizarea balantei lichidiene
- in caz de hipovolemie se adm ser fiziologic i.v.
- daca se banuieste deshidratare: se adm in bolus de 200-300 ml ser fiziologic
si se reevalueaza parametrii clinici
b. pe langa nefrita tubulointerstitiala acuta poate aparea si insuficienta acuta
prerenala, cele 2 putand coexista
- in caz de oligurie persistenta, in ciuda corectarii hipovolemiei, trebuie sa fim
atenti la riscul de supraincarcare volemica
c. in caz de hipovolemie: restrictie de apa si sare :
d. adm de diuretice nu constituie un tratament, dar poate ajuta la abordarea
oliguriei, obtinand in unele cazuri diureza
- se recomanda doze mari de diuretice de ansa – FUROSEMID intre 80-250
mg/zi
- se intrerup medicamentele care afecteaza autoreglarea renala – IEca si
antiinflamatoriile
- se trateaza hipopotasemia
- poate fi necesara in unele cazuri dializa
TRATAMENTUL AKI DE DIFERITE CAUZE
- factorii precipitanti trebuie indepartati si se pot adm terapii specifice
 CAUZE SPECIFICE

NECROZA TUBULARA ACUTA (NTA)

- constituie cea mai frecventa cauza de AKI mai ales in conditii de spitalizare
- Orice afectare renala de cauze prerenala poate progresa pana la necroza
tubulara acuta daca factorii prerenali nu sunt corectati
- Pacientii pot fi oligurici sau non-poligurici
- In anumite cazuri, pot fi mai multe cauze: HTA + sepsis + consum de AINS
- Celulele tubulare renale sunt sensibile la hipoxie, deci poate aparea necroza,
daca perfuzia renala este scazuta sau afectata
Poate fi si consecinta unor leziuni toxice
- Mioglobina – din rabdmioliza
- Hemoglobinuria : in caz de malarie – hemoliza intravasculara
- Adm de substante de contrast
- Medicamente: Gentamicina, Cisplatina, Amfotericina B
NTA - TRATAMENT
- Sustinerea functiilor vitale pana la recuperarea functiilor renal: aprox 6 sapt.
- Efectuarea unei biopsii renale daca dupa 6 sapt nu se obtine recuperare
- Se monitorizeaza echilibrul hidro-electrolictic acido-bazic
- Se evita substantele nefrotoxice
- Se monitorizeaza diureza si functia renala
- Dializa la nevoie
- In caz de recuperare a functiei renale, se produce o diureza abundenta care
poate necesita suplimentare hidrica

NEFRITA TUBULO-INTERSTITIALA ACUTA (NTI)

- se poate manifesta ca o AKI, in infiltrat celular inflamator la nivelul
interstitiului renal cu sau fara proteinurie
- poate asocia febra, astralgii, rush, care pot fi semne de hipersensibiltate care
sunt la leziunile renale
NTI - Cauze
- 70% cazuri medicamente
- 15% din cazuri infectii
 - Cauze neidentificate sau boli inflamatorii cronice non-infectioase: scleroza
laterala, sarcoidoza, sindromul siuzen?? – care poate asocia si acizoza
tubulara renala
- Raspunde la rezolvare cauzei bolii de baza
- In cazul NTI indusa de medicamente: eozinofilurie, eozinofilie, dar prezenta
de eozinofile in infiltratele din parenchimul renae
- Medicamnete care deplanseaza: peniciline, sulfonamide, antiinflam
nonsteroidine, anopulinor, cefalosporine, rimfapicina, diuretice, cimetidina,
penitoin
- Dintre cauzele infectioase: infectii virale sistemice de tip HIV, virusul E-
Barr, rujeola,
- Infectii bacterine: legionela, lectospira, micoplasma, brucela?, steprococ.
- Toate pot produce infiltrat inflamator cu neutrofile

NTI -TRATAMENT
- Oprirea medicatiei cauzatoare
- Tratamentul infectiei,/ bolii de baza
- Prognostic in general bun
- Poate ramane o afectare renala
Acelasi ca tratament ca mai suns
- Se mai pot recomanda steroizi: prednisolon 30-60 mg/zi pt nefrita tubulo-
interstitiala indusa, dar fara a exista evidente statistice care ar putea
imbunatati evolutia pe termen lung

NEFROPATIA DE CONTRAST
- La pacientii cu functie renala afectata, de ex. diabeticii, rinichi polichistic,
HIV etc., substantele de contrast iodate pot fi nefrotoxice, posibil prin
vasoconstrictie renala si prin efect toxic direct asupra tubilor renali
- De obicei, efectul este minim, dar la acesti pacienti efectul este important de
aceea trebuie facuta preventia
- Preventia: prehidratare per os/ perfuzabil cu 1000 ml ser fiziologic cu 12
ore inainte de expunere la substanta de contrast si 12 ore dupa expunere, cu
prudenta la supraincarcarea volemica- adm de Furosemid
- Se mai pate adm N-acetilcisteina, un antioxidant potential adm inainte de
interventia radiologica
- Galdonium??, fol ca substanta de contrast la RMN poate cauza nefropatie
fibrozanta/ fibroza nefrogenica
AKI-Post renal
a. obstructia de tract urinar
- obstructia completa= lipsa diurezei
- obstructia partiala permite un flux urinar partial, dar creste presiunea proximal de
obstructie
In ambele cazuri apar leziuni renale
Obstructia poate fi unilaterala.
Obstructia completa: anurie, uneori asociata cu durere det fie de vezica plina sau
litiaza si infectii asociate. La palpare : vezica urinara destinsa cu sau fara
sensibiltate la palparea in plan si cresterea creatininei serice
Obstructia partiala: asimptomatica sau cu aceleasi semne ca in obstructia completa,
pot fi semne de infectie de tract urinar, se monteaza sonda urinara si monitorizarea
ei,
Imagistic:
- La ecografie : pelvisul urinar dilatat, dilatarea sistemului colector, la nivelul
ureterului- obstructie.
- Mai greu de vizualizat cauza in caz de necroza tubulara acuta cu oligurie,
unde nu se observa dilatatie.
- Pt litiaza: CT
TRATAMENT
- Indepartarea obstructiei
- Daca nu se poate monta sonda urina, cu distensia vezicii: cateterizare
suprapubiana,
- In caz de obstructie de tract urinar inalt: nefrostomie percutanata sau stend
ureteral
Obstructia completa reprezinta o urgenta, mai ales daca asociaza si infectii.
- Daca nu poate fi ridica obstructia, se poate face stentarea ureterala bilaterala
sau cateterizarea uretrala

JONCTIUNEA PELVI-URETERALA (JPU) SAU JONCTIUNEA VEZICO-

URETRALA (JVU)
 - In acest caz nu exista obstructie uretrala, ci doar o modificare a peristalticii
functionalala nivelul jonctiunii pelvi-ureterale
- Daca pacientul prezinta: durere persistenta in loja renala si afectarea functiei
renale se recomanda pielo-plastie
Obstructia la nivelul jonctiunii vezico-ureterale este mai frecventa la barbati,
care prezinta un mega ureter
- Se recomanda reimplantarea ureterului in caz de simptome, infectii de tract
urinar recurente, leziuni renale progresive

FIBROZA RETROPERITONEALA SAU PERIAORTICA

- se produce o acoperire a ureterelor cu tesut fibros conducand la obstructii
- Este de cauze necunoscute sau secundar consumului de medicamente:
Metisergii, derivati de ergotamina
- Raport F/B : 3/1
- Diagnostic diferential cu limfom si alte neoplazii
TRATAMENT: stentarea de ureter, adm. de steroizi 40-60 mg pt cateva
saptamani pt a reduce masa fibroasa, ureteroliza chirugicala, se mai pot folosi
MICOFENOLARI si TAMOXIFEN
- Hipertrofia benigna de proastata: frev la varstnici, daca nu raspiunde la
tratament cu alfa-bloncati se rec. rezectia transuretrala de proastata.

AKI - INDICATIILE DE DIALIZA

1. Edem pulmonar acut cu oligurie care nu raspunde la administrarea de
diuretice
2. Hiperpotasemia care nu raspunde la tratament
3. Acidoza severa
4. Uremie cu simptome neurologie: confuzie, pericardita, varsaturi
5. Intoxicatii cu: gentamicina, aspirina, tirenicol?
Formula memotehnica:
A - acidoza severa
E - electroliti - potasiu
I - intoxicatii
O - retentie lichidiana mare /edem pulmonar acut
U - uremie
ECHILIBRUL HIDROELECTROLITIC
APA
- apa reprez. 50-60% din masa totala la barbati si 40-50% la femei
- 70 kg – 42 l/ apa in organism
- este repartizata in 3 compatimente majore:
intracelular - 28 l, aprox. 35% din greutate,
lichidul extracelular reprez. de lichidul interstitial care scalda celulele 12%
plasma : compartimentul intravascular, aprox. 4-5 %
cantitati mici de apa sunt continute in oase, tesut conjunctiv si secretii-
digestive si LCR
- lichidele intracelulare si interstitiale sunt separate de membrane celulare, l
- lichidul interstitial si plasma sunt separate de peretii capilari
- in absenta electrolitilor, moleculele de apa se deplaseaza in ambele directii,
traversand membranele semipermeabile
- daca se adauga electroliti de o parte a membranei, apa tinde sa ramana in
compartimentul care contine electroliti
- abilitatea de a mentine apa intr-un compartiment reprez. presiunea osmotica
- presiunea osmotica este factorul principal al distributiei apei in cele 3
compartimente majore.
- Concetratiile electrolitilor din compartimente sunt diferite
- Lichidul intracelular: potasiu
- Compartimentul Extracelular : Na
- Proteinele plasmatice au tendinta de a retine apa in spatiul intravascular, prin
efect oncotic, partial contracarat de presiunea hidrostatica din capilare
generata de contractia cordului.
- Electrolitii osmotic activ nu pot parasi in mod liber compartimentul
- Peretii capilari sunt impermeabili pt proteinele plasmatice, iar
membranele celulare sunt impermeabile pt Na si K, pompa Na/K adenozin-
trifosfataza (ATP-aza) determinand distributia preponderenta a Na, in
spatiul extracelular si a K in cel intracelular.
- In schimb, Na traverseaza peretii capilarelor si atinge concetratii similare in
plasma si in interstitiu
- Cantitatea totala Na in organism este factorul determinant principal al
volumului extracelular
- Cresterea aportului de Na va creste Na in lichidul extracelular
- Apa va parasi celulele si astfel va creste volumul extracelular
- Echilibrul va fi refacut prin excretia urinara de sodiu.

DISTRIBUTIA DIFERITELOR TIPURI DE LICHIDE DE SUBSTITUTIE

- 1 litru de apa adm. intravenos sub forma de glucoza 5% se va distribui egal
intre toate compartimentele in timp ce serul fiziologic va ramane in
compartimentul extracelular.
- 1 l de solutie coloidala va ramane in spatiul intravascular datorita presiunii
sale oncotice ridicate
- Volumul extracelular este determinat de concentratia de Na
- Reglarea volumului extracelular depinde de controlul sodiului realizat prin
excretia renala de Na care este direct proportionala cu vomul circulant
efectiv
- Primul determintant al excretiei de Na si apa este starea de plenitudine a
compartimentului vascula
- Plenitudinea compartimentului arterial depinde de relatia dintre debitul
cardiac si rezistenta vasculara periferica.
- Scaderea volumului arterial sangvin (VAS) va fi initiata de o scaderea a
debitului cardiac sau de reducerea rezistentei vasculare periferice
- Creste capacitatea patului vascular
- Expansiunea volumului arterial sangvin va creste excretia urinara de Na care
poate depasi 100mmoli/l.
- Modificarile excretiei de Na sunt rezultatul modificarii filtrarii prin
modificarea ratei de filtrare glomerurala si de a reabsorbtiei tubulare,
reglarea neurohormonala a volumului extracelular
- Este mediata de receptorii de volumul care sunt sensibili la variatiile
volumului arterial sangvin, distribuit atat in sistemul cardio-vascular cat si
cel renal
Cresterea volumului extracelular
- Factorii care determina distributia volumului extracelular: tonusul venos,
permeabilitatea capilara, presiunea oncotica – albumina serica, si drenajul
limfatic
- Volumul extracelular este reprezentat de lichidul interstitial si compartim.
vascular
TABLOU CLINIC LA CRESTREA VOLUMULUI EXTRACELULAR:
edeme
 - Edemele periferice apar atunci cand volumul extracelular creste cu
aproximativ 2 litri/ 15% : evidente glezne, fata, regiunea sacrata
- Poate sa apara edem pulmoar, revarsat pleural, pericardita, ascita, la
cresterea volumului interstitial
- La cresterea vol sangvin va creste presiunea venelor jugulare, cardiomegalie,
zgomotice cardiace supraadaugate, crepitatii bazale, HTA
Edeme - Fiziopatalogie
- Volumul extracelular creste prin retentia renala de NaCl
- In insufienta cardiaca: scade debitul cardiac, deci scade vol sangvin circulant
efectiv, se activeaza sistemul RAA, cu eliberare de ADH, si cresterea
activitati nervoase simpatice pe calea receptorilor de volum si a
baroreceptorilor
- Stimularea sistemului nervos simpatic creste ADH si raspunsul sistemului
RAA (renina-agiostensina-aldosteron)
- Va creste in consecinta rezistenta vasculara periferica si cea din arteriolele
renale, creste retentia de Na si apa, si astfel creste volumul extracelular in
insuficienta renala
2. Ciroza hepatica – prin socul distributiv
- Se produce o vasodilatatie periferica prin cresterea generarii de oxid nitric-
vasodilatator, si scade volumul arterial circulant efectiv determinand retentie
de apa si Na – rezultand edeme
3. Sindromul nefrotic
- Hipoalbulinemie cu edem interstitial , secundar acumularii de Na in
compartimentul extracelular, prin dezechilibrul dintre aportul oral/parenteral
de sodiu si pierderea urina de Na
- Creste catabolismul specific renal al GNP ciclic,
- creste conductivitatea hidraulica capilara
- Scade volumul circulant efectiv
- Scade umplerea arteriala reproducandu-se evenimentele din ciroza hepatica
si insuf. Cardiaca
Alte cauze de crestere a volumului extracelular:
- Retentia de Na
- Rata de filtrare glomerurala scazuta reduce capacitatea renala de excretie a
Na
- Unele medicamente produc retentia de sodiu: estrogenii, mineralocorticoizii
– actiune aldosteron lite?, antiinflamatorii nonsteroidiene, Tiazolin - pt
tratamentul DZ,
Alte cauze de edeme:
 - Initierea tratamentului cu insulina
- Cresterea presiunii capilare prin relaxarea arteriolelor precapilare-
amlodipina
- Cresterea presiunii oncotice interstitiale in chimioterapie
- Hiperstimularea ovariana prin cresterea permeabilitatii capilare la proteine
- Edeme idiopatice – fara cauza
EDEME - TRATAMENTUL- cresterii volumului extracelular
- Cauzal
- Regim de viata : restrictie de Na,
- Tratament cu diuretic:
Diuretice de ansa actioneaza la nivelul ansei Henle : Furosemid, bumetamid,
torasemid – stimuleaza excretia de NA, Cl si apa
Diuretice tiazidice: mai putin eficiente : deplocheaza canalele de Na din tub
contort distal
Diuretice economisitoare de K: spironolactona si Beplerenona?
Inhibitorii anhidrazei carbonice: acetozolamida
2. Scaderea volumului extracelular
Simtome: sete, crampe musculare, greturi, varsaturi, vertij, hTA, afectarea
perfuziei cerebrale, confuzie, coma
Semne: scaderea turgorului, hTA, scaderea presiunii venoase jugulare, tegumente
reci, tahicardice
Cauze: hemoragie, arsuri, pierderi gastrointenstinale- varsaturi, diaree, ileostome,
ileus paralitic, pierderei renale, sepsis cu vasodilatatie arteriolara
Paraclinic :
- Na urinar scazut, osmolaritate urinara crescuta
Evaluarea statusului volemic:
- Presiunea venoasa jugulara, presiunea nvenoasa centrala, modif. TA odata
cu pozitia, radiografie pulmonara- staza, urarirea in dinamica si
monitorizarea diurezei
Tratament: inlocuirea a ceea ce lipseste

ECHILIBRUL Na
Hiponatremia : Na <135 mmol/l
- Hiponatremie cu hipovolemie
- Cu euvolemie
- Cu hipervolemie
Pseudohiponatremia este rara- in hiperlipidemie,

Hiponatremie cu hipovolemie
- Pierdere excesiva de apa, extrarenala, atunci cand rinichii sunt sanatosi,
- Na urinar < de 20 mmoli/l> varsaturi, diaree, hemoragie, arsuri, pancreatita
- Pierderi renale: Na urinar > 20 mmoli/l> diuretice, insuficienta
adrenocorticala,
- Receptorii de volum stimuleaza setea si eliberarea de ADH pt a conserva
volumul circulant
TRATAMENT:
- Amestecuri de electroliti si glucoza per os

Hiponatremie cu euvolemie (hyponatremia de dilutie)

- Aportul este mai mare decat excretia
- In perioadele postoperatorii, sau sindr de secretie inadecvata de ADH
- Exista o secretie excesiva de ADH care det o retentie de apa si hiponatremie
Tabloul clinic:
- Manifestari neurologice: Na<120 mmoli/l cu tulburari cognitive, risc de
cadere, prin scaderea osmolaritatii extraceluare si migrarea apei intracerebral
si aparitia edemului cerebral

Enfalopatia hiponatremica:
- Apare cefalee, confuzie si stare de neliniste, cu ameteala, mioclonii,
convulsii si coma
- Pierderea de sange, LCR, Na, K
- Copiii sub 16 ani risc crescut de encefalopatie din cauza raportului relativ
mare dintre volumul cerebral si intracranian
- Femeiele la premenopauza
- Hipoxemia
Investigatii: electroliti urinari/ plasmatici – NA, Cl, urea scazute-
componente ale osmolaritatii
 - Na urinar crescut, osmolaritatea urinara mai mare decat cea plasmatica
Tratament:
- Corectarea cauzei, statusul volemic
- Hipovolemic :Restrictie lichidiana- – ser fiziologic
- euvolemic: restrictive lichidiana
- hipervolemic: restrictive hidriana/salina, diuretic de ansa
Hiponatremie simptomatica, pana la convulsii si coma: corectam hiponatremia,
daca este acuta sau cronica, risc de demielinizarea osmotica (la alcoolici, cirotici ,
malnutriti, hipoxie)

Hiponatremie cu hipervolemie
- intalnim in insuf. Cardiaca, hepatica, hipoalbulinemie
- scade rata de filtrare glomerurala, cu reabsorbtie de Na si Cl in tubii
proximali
- scade excretia de urina diluata
Tratament: restrictie lichidiana si diuretice de ansa
Hipernatremia
- de deficitul de apa, cresterea osmolaritatii dand senzatia de sete
Tablou clinic: greata, varsaturi, febra, stare confuzionala,
- Daca pacientul prezinta poliurie, polidipsie si sete – Diabet insipid
Investigatii:
- Osmolaritatea plasmatica si urinara, natremia, osmolaritatea plasmatica
crescuta,
- Daca osmolaritatea urinara < osmolaritatea plasmatica: Diabet insipid –
desmopresina, analog de vasopresina care va creste osmolaritatea urinara
- Daca osmolaritatea urinara este crescuta : diureza osmotica sau pierderi
extrarenale exaggerate
Tratament:
- Cauzal
- In deficit de ADH se administreaza Desmopresina
- Medicatie nefrotoxica: se intrerupe
- Inlocuirea apie pierdute per os / intravenous
- In hipernatremia severa > 170mmoli, corectia trebuie facuta lent, in 48 ore,
risc de edem cerebral
 POTASIU
- Se gaseste Intracelular, controlat prin preluare intracelara, excretie renala sau
pierderi extrarenale
- Intrarea potasiului in celula depinde de:
1. Insulina
2. Stimulare betaadrenergica
3. Teofilina
4. Stimulare alfaadrenergica: acidoza
5. Lezarea celulara elibereaza K
HIPOKALIEMIE
Cauze:
- Exretie renala crescuta > 20mmoli/zi K prin adm de adm de diuretice de
ansa/ tiazidice
- Secretie crescuta de aldosteron – insuf cardiaca, hepatica, sdr nefrotic, boli
renale- leziuni renale tubulare poliurica
- Aportul scazut de potasiu
- Redistribuirea la nivel cellular
- Alcaloza
- Pierderi gastrointestinale : k urinar < 20mmoli/l
Tratament:
- Suplimente de K per os sau perfuzabil
- Diuretic economisitor de K
Tablou clinic
- Slabiciune musculara
- La pacientii cu boala cardiaca : extrasistole ventriculare si atriale – risc de
intoxicatie digitalica
Tratament;
- cauzal
- Adm de K per os sau i.v.
- Hiperaldosteronism: spironolactona sau eplerenona
- Suprimarea diureticelor, purgativelor
- Corectarea hipomagniezemiei
- Monitorizarea potasiului seric
HIPERPOTASEMIA
- Apare dupa eforturi fizice crescute sau prin cresterea eliberarii din celule sau
prin scaderea eliminarii ( in AKI, tratamente cu amilorid, spironolactona,
inhibitori ai ienzimei de conversie, antiinflam nonsteroidiene,, boala
Adisson, acidoza
- Cresterea eliberarii prin scaderea Na /K ATP-aza (liza tumorala),
rabdomioloza, cetoacidoza diabetica
- Cresterea aportului de K exogen prin adm de Na
- Falsa hiperpotasemie : leucemie, mononucleoza infectiasa, trombocitoza,
psedohipokaliemia familiala, cresterea elim din muschi, deficit de recolta
HIPERPOTASEMIA- TABLOU CLINIC:
- K > 7 : modificari pericardiene
- Risc de moarte subita prin
- Astenie musculara
- Acidoza metabolica
- Respiratie de tipo kusmaull
- Depolarizarea membrane celulare cu cresterea excitabilitatii cardiace, hTA,
bradicardie si asistola
- Pe EKG: P inalt, T diminuat, QRS largit
HIPERPOTASEMIA - Tratament:
- Monitorizare continua EKG
- Acces intravenous
- Primeaza protectia miocardului si se adm Gluconat de Ca 10% 10 ml i.v. in
5 minute, doza se poate repeta dupa 15 minute
- Calciul va restabili dependenta de voltaj a canalelor
- Introducere a K in celula: insulina 10 u. cu glucoza 10%, 33%
- Corectarea acidoizei severe cu bicarbonate de Na
- Salbutamol 0.5 mg in 100 ml glucoza 5 %
- Oprirea adm de K din alte surse
- Daca cresterea K a fost lenta si nu exista manifestari cardiace se pot folosi
agenti neabsorbabili de tip CICLOSILICAT DE Na care leaga K in tractul
gastrointestinal si-l elimina prin scaun
- Rasini de sulfat
- Dializa
- Verificare si Mg
C4
BOALA CRONICA RENALA
BCR- CAUZE
a. Boli congenitale si ereditare
- Boala polichistica renala
- Boala chistica medulara
- Scelroza TBC
- Oxaloza
- Cistinoza
- Uropatia congenitala obstructive
b. Boli glomerurale
- Glomerulonefritele primare – glomeruloscleroza focala
- Boli glomerurale secundare: Lupus, poliangeita, granulomatoza, amiloidoza,
glomeruloscelroza diabetica, HTA severa, sindromul hemolitic uremic,
purpura trombotica trombocitopenica, scleroza sistemica, siclemia
c. Boli vasculare:
- Nefroscleroza hipertensiva
- Boala renovasculara
- Vasculite
d. Tubulointerstitiale
- Nefrite tubulointerstitiale idiopatice sau mediate imun
- Nefropatia de reflux
- Tuberculoza
- Schistosomiaza
- Nefrocalcinoza
- Mielomul multiplu
- Nefropatia balcanica
- Necroza papilara renala : DZ, siclemie, nefropatia analgezica
- Nefropatia la ierburi chinezesti
e. Obstructii de tract urinar
- Boala litiazica
- Boli ale prostate
- Tumori pelvine
 - Fibroza retroperitoneala
- Schistosomiaza

BCR - Stadializare si prevalenta:

Prognosticul BCR in RAC(mg/mmol)/descriere

Descriere <3 3-30 >30
functie de RFG și RAC
Al A2 A3
RFG normală sau crescută cu Fără
>90 G1 alte manifestări ale afectării marker de
RFG ușorrenale
scăzută cu alte afectare
60-89 G2 manifestări ale afectării renala a
RGF RFG moderat scăzută cu sau BCR
renale
45-59 G3a fără alte manifestări ale
(ml/min/1.
73 m2) 30-44 G3b afectării
RFG renale
moderat până la
foarte scăzută
RFG foarte scăzută cu sau
15-29 G4 fără alte manifestări ale
afectării renale
<15 G5 Boală renală terminală

CISTATINA – marker fidel al RGF, folosita la pacientii cu stadiul 3 de BCR

Incidenta :
- de 3-4x mai frecventă la rasa neagră din Marea Britaniei si SUA>
rasa albă
- diabetului zaharat și a nefropatiei diabetice - mai crescută la asiatici
- la varstnici mai frecventa– boala renala vasculara aterosclerotica
BCR – PROGRESIA
Rata de declin a funcție renale tinde să depindă de nefropatia cauzala care stă la
baza afectării si de controlul TA
La pacienții cu glomerulopatii cronice, funcția renală tinde să se deterioreze mai
repede comparativ cu cei cu nefropatii tubulointerstitiale cronice
 - BCR: sarcina de a filtrare răsfrânge asupra putinilor nefroni funcționali
- Nefronii funcționali rămași sunt supuși unui flux crescut per unitatea de
nefroni (hiperfiltrare)- apare adaptare cu hipertrofie glomerulară și reducerea
rezistenței arteriolare

- Fluxul si presiunea crescuta – cerc vicios cu cresterea presiunii capilare

intraglomerurale suprasolicitare – accelereaza declinul functional al
nefronilor ramasi
- Fluxul crescut și suprasolicitarea -> apariția de novo sau agravarea
proteinuriei

• Angiotensina II produsă local modulează presiunea capilară

intraglomerulară și RFG producand vasoconstricția arteriolelor
postglomerulare + creșterea presiunii hidrostatice glomerulare si a fracției
de filtrare

• AT II - stimulează indirect producția factorului decrestere transformator beta

(TGF-Beta)- citokina fibrogenica foarte puternica, crescand sinteza de
colagen si intensificand diferentierea celulelor epiteliale la miofibroblaști ->
formare de matrice în exces

• AT II - stimulează producția de inhibitor activator al plasminogenului 1

(PAI-1)— inhibă proteoliza matricei de către plasmină cu acumularea
excesivă a acesteia -»leziuni glomeruiare și interstifiale
• Proteinuria însăși nociva la nivel tubulointerstitial
• Albumina în boala renală, poate să apară în spațiul urinar legată de: acizi
grași, de factori de creștere si citokine.
• Când este reabsorbită la nivelul tubului proximal si degradată -> aceste
molecule atașate pot să cauzeze activarea celulelor tubului proximal -
leziuni interstitiale activata de proteinurie
BCR – PROGNOSTIC
Prognosticul BCR se corelează cu:
- HTA, mai ales dacă este slab controlată
- Proteinuria
- Gradul de lezare histologică a interstițiului (dar NU și cu modificările obiectivate
în glomeruli)
- terapia care vizeaza inhibarea AT II si reducerea proteinuriei, in principal cu
inhibitori ai IECA sau antagonisti ai receptorului angiostensinei – incetinirea
progresiei BCR atat de in boala renala diabetica cat si in cea non- diabetica.

BCR - COMPLICAȚII
1. BCR - ANEMIA:
Anemia normocromă, normocitară apare prin mai multe mecanisme:
- Deficit de eritropoietină - mecanismul principal
- Pierderi de sânge <- pierderi oculte gastrointestinale, prelevări repeta sânge,
pierderi de sânge pe parcursul ședințelor de hemodializă sau disf plachetară.
-Afectarea măduvei osoase toxinele neeliminate// fibroza secudara
hiperparatiroidismului
- Deficit de vitamine și minerale necesare pentru eritropoieză - deficitul vitamina
B12 sau folați
- Distrugere crescută de eritrocite - celule roșii au o durată de viață scăzuta mediul
uremie -> hemodializa poate să cauzeze un anumit grad de hemoliză — IECA - pot
să contribuie la apariția anemiei în BCR, cel mai probabil interfera cu eliberarea
endogenă de eritropoietină
Tratamentul anemiei:
• Agenții stimulatori ai eritropoiezei umane sintetici (recombinanti)- (epoetina-
alfa/ darbepoetina-alfa cu acțiune mai prelungită):
• Suplimentarea cu fier intravenos poate să potențeze răspunsul la
eritropoietină
• HTA
• Rezistenta periferică creste la toți pacienții (creste TA) <-pierderea
vasodilatatiei induse hipoxie și a creșterii vâscozității sangvine
- Deficit functional de fier – feritina > 500 micrograme, daca scade –
inflamatie cronica.
2) BCR -TULBURĂRILE MINERALE OSOASE ASOCIATE BCR:
•TMO (tulburari minerale osoase) -BCR includ:
- modificări ale: calciului, fosforului, PTH, FGF23 si ale metabolismului
vitaminei D
- forme variate de boală osoasă care pot apărea singure sau în combinație în
 BCR
- consecințe vasculare: rigiditatea arterială si calcificari
- Anomalii ale morfologiei osoase descrise în BCR:
- boala osoasă indusă de hiperparatiroidism (prin creșterea nebuna
de PTH)
- - osteomalacia
- osteoporoza
- osteoscleroza
- boala osoasă adinamică
• Majoritatea paciențilorcu BCR - biopsia osoasă -» diagnostic de boală mixtă osoasă
• TMO-BCR «-aproape la toti pacientii în stadiul 3 avansat al BCR
De ce? Pt ca scade RFG - retentie de fosfați => primul se activeaza FGF23 care scade
fosfatii in enzima care actioneaza pe vitamina D3;
Daca FGF23 nu scade fosfatii => creste PTH care scade fosfatii.
Hiperparatiroidismul Șecundar
Scăderea producției renale de la-hidroxilaza — reducerea conversiei 25-(OH)D3 la
metabolitul său activ 1,25-(OH)D3/l,25-dihidroxicolecatciferol
Deficitul 1,25-(OH) D3 — scăderea absorbției intestinale de calciu + scăderea
calciului seric
Scăderea activării receptorilor vitaminei D de la nivelul glandelor paratiroide de
către 1,25-(OH)D3 — eliberare crescută de PTH
Fosfatul reținut scade indirect calciul ionic - creșterea sintezei de PTH și eliberarea
lui (pe langa restul mec)
PTH-stimulează reabsorbția de calciu din oase și reabsorbția calciului la nivelul TCP
«- încearcă să corecteze hipocalcemia cauzată de deficitul de 1,25-(OH)D3 și de
retenția de fosfat

Hiperparatiroidismul „secundar" — creșterea activitării osteoclastelor +

formarea de chiste și fibroză la nivelul măduvei osoase (osteita fibroasă chistică)
Modificările biochimice caracteristice:
• Hipocalcemia
• Hiperfosfatemia
• Nivelul seric al PTH-ului ridicat
• Fosfataza alcalină crescută (marker de turnover osos crescut)
Radiologie:
 • Eroziuni subperiostale la nivelul degetelor
• Demineralizări osoase la nivelul craniului de tip „pipernită - pepperpot"

HiperparatiroidismulTertiar/Autonom
Stadii avansate: hiperparatiroidismul secundar persistent duce in cele din urma
la~» hiperplazia glandelor paratiroide + cu apariția hiperparatiroidismul
tertiar/autonom
- Eliberarea de PTH- apare acum independent de controlul calciului sau
a 1,25-(OH) :D turnoverul osos crescut provoacă hipercalcemie.(tot scoate
Ca din os)
• Hiperparatiroidismul persistent -»cauzeaza densitate osoasă cresc
(osteoscleroză)
• Deficitul de 1,25-(OH)D3 si hipocalcemia- mineralizare defectuoasa de
osteoid
• Hipercalcemia poate să apară, mai ales dacă aportul de calciu este crescut
(excesul de calciu nu poate fi fixat în os)
• Frecventa la pacienții cu BCR, mai des după transplant sau administrare de
corticoterapie

BCR - Tratament TMO - BCR

- Pastrarea nivelului seric al calciului și fosforului în limite normale

- limitarea calcificărilor vasculare, prin menținerea unei bune sănătăți osoase și
prin evitarea expunerii la calciu
- Calciu l,fosforul si PTH-ul -dozate la 3 luni,

BCR- Obiectivele tratamentului:

A. Reducerea fosforului si limitarea încărcăturii excesive cu calciu
- Restricție dietetică
- Chelatori intestinali de fosfor:
• Carbonului Sevelamer - atenueaza calcificarile vasculare si scade nivelul de
colesterol
• carbonului de Lantan
• carbonatul și acelatul de calciu
- Chelatori intestinali de fosfor ce conțin aluminiu:
 • Foarte eficienți
• Absorbția aluminiului crește riscul de boală osoasă indusă de aluminiu,
precu riscul de aparițiea unor afecțiuni cognitive
• RAR FOLOSIȚI în țările dezvoltate, însă datorită faptului că sunt extrem de
sunt încă folosiți în țările în curs de dezvoltare
- Tenapanor
- inhiba schimbătorul de sodiu/hidrogen 3 (NHE3)
- inhibă transportul local atât al sodiului cât și al apei în tractul gastrointestinal
- inhiba transportul fosfatului inhibând indirect absorbția paracelulară a
acestuia
- Inhiba transportorul intestinal de fosfat NA/Pi2b si reduce absorbția
DIRECTA
3) CALCIFILAXIA
- Arteriolopatie alcificantă uremică
- Pete dureroase la nivelul tegumentelor, plăgi sau ulcere, escare care nu se
vindecă paniculite și necroză la nivelul dermului
- Caracteristica histologică - calcificările vasculare suprapuse cu tromboze de
vase mici
BCR - Tratamentul hiperparatiroidismului
- Chirurgical
- Agent calcimimetic - a reduce la normal atât nivelul calciului cât și al
fosforului, controlul PTH ului si normalizarea calciului

- Se poate administra:

Calcitriol ( 1,25- dihidroxicolecalciferol), analogi ai vit D adm per os pt a

suprima nivelul PTH-ului

Acționează prin activarea receptorilor sensibili la calciu ==> determinând

paratiroidele să răspundă ca și cum nivelul calciului seric ar fi mare, inhibând
sinteza și eliberarea de PTH: CINACALCET, ETELCALCETID - agonisti ai
receptorilor sensibili la calciu.
 BCR -BOALA CARDIOVASCULARA
- BCR = risc major pentru boala cardiovasculară
- Incidența crescută (de 16xmai mare) a bolii cardiovasculare la
pacientii cu BCR
- Moartea subită, infarctul miocardic, IC, AVC si boala vasculară
periferica - tot mai frecvent
FACTORI DE RISC:
• DZ - cea mai frecventă cauză de BCR
• HTA- foarte frecventă în BCR
• Dislipidemia - obișnuită la pacienții uremiei
• Sexul masculin - mai frecvent în rândul pacienților cu BCR
• Fumatul-la fel de frecvent ca în populația generală

CR – hipertrofie ventriculara frecventa, la fel ca disfunctia sistolica si diastolica

Disfunctia sistolica observata la pacientii cu cardiomiopatie uremica – factori de
risc:
• Fibroza miocardică
• Funcționarea anormală a miocitelor
• Supraîncărcarea cu calciu

• Hiperparatiroidismul

Deficitul de seleniu și carnitina

Arterele coronare si calcificarile vasculare generalizate:

Calcificările arterelor coronare - mai frecvente la pacienții cu BRT terminala

> populația generala

Calcificările vaselor periferice cresc rigiditatea vasculară (reduc complianta

vaselor - in sisto vasele nu se dilata =>TAs creste), care se manifestă prin:
- Creșterea presiunii pulsului (TAs|-TAd= |presiunea pulsului)
- Creșterea vitezei de propagare a undei de puls
- Creșterea postsarcinii cu agravarea HVS
BCR - PERICARDITA UREMICA

- Pericardita uremică este un element al uremiei severe sau al dializei

ineficiente

- Revărsatul pericardic hemoragie si aritmiile

BCR - AFECTAREA TEGUMENTARA

PRURITUL:

• acumularea produșilorde nitrogen reziduali rezultați din cataBolismul proteic

(pruritul se ameliorează după dializă)

• hipercalcemie și hiperfosfatemie//produs calciu x fosfor ridicat

• hiperparatiroidism adica PTH (chiar și dacă nivelul calciului și fosforului
sunt normale)
• pielea deshidratată

• porfiria cutanata tardiva, boala caracterizata prin apariția de vezicule si eritem

cutanat fotosensibil datorită unei sinteze hepatice scăzute a decarboxilazei
uroporfinogen combinate cu scăderea eliminării porfirinelor prin urină/dializă
FIBROZA SISTEMICĂ NEFROGENĂ

- =boală sistemică fibrozantă a pielii care se întâlnește doar la pacienții cu BCR

moderată si severă (RFG estimată <30 mL/min), în special la pacienții dializati
- Diagnosticul - pe baza biopsiei de la nivelul locului afectat-> proliferarea
fibrocitelor nivelul dermului cu depunere excesivă de colagen

- Este o boala cronică și ireversibilă

- Prevenția este cheia, agenții pe bază de gadolinium ar trebui evitați la pacienții
cu estimată sub 30 mL/min sau la cei dializati

BCR - COMPLICAȚII GASTROINTESTINALE:

 - Scăderea evacuării gastrice și riscul crescut de esofagită de reflux, gastrita si
ulcerul peptic- frecvente(hipergastrinemia crește pe măsură ce RFG scade)
- Pot să apară și sângerări de la nivelul tractului gastrointestinal –
- Constipatia-frecvent întâlnită mai ales la pacienții care efectuează
dializă peritoneală
- Pancreatita acută - mai frecvent

BCR - ANOMALII METABOLICE

1) Guta:
- Uratul - reținut pe măsură ce RFG scade
- colchicina poate fi folosită în timpul atacurilor acute .
Doze scăzute de Alopurinol/Febuxostat - eficiente pentru prevenirea unor atacuri
ulterioare
b: Tiazidiceledau cel mai mult guta dintre diuretice.
In atac de guta se da AINS nu Colchicina, insa daca are BCR ramane
Colchicina totuși pt ca AINSe nefrotoxic
2) Insulina:
- Insulina -catabolizată și într-o oarecare măsură excretată de rinichi
- Producția renală de glucoză - diminuată pe măsură ce BCR progresează
- Necesarul de insulina la pacienții diabetici scade pe măsură ce BCR
progresează
- Pe de altă parte, creșterea rezistenței periferice la insulină este o

caracteristică a BCR avansate -»grad modest de toleranță alterată la glucoză

Rezistenta la insulină -» HTAși anomalii ale lipidelor

3) Metabolismul lipidelor:
• Anomaliile în metabolismul lipidelor -frecvente în BCR și includ:
- clearance scăzut al particulelor bogate în trigliceride
- hipercolesterolemie (în specialîn BCR avansată)

BCR - ANOMALII ENDOCRINE

Acestea includ:
- HiperPRL:
Hiperprolactinemia - manifestata cu galactoree atât la bărbați cât si la femei
- Testosterol:
• Scăderea nivelului seric de testosteron
 - Sex :

Sunt frecvent întâlnite:

• Pierderea libidoului

• disfunctiile erectile

• scăderea spermatogenezei dializă vor mai avea

• ciclu menstrual neregulat, amenoree, sau oligomenoree

- Crestere-copii:

Anomalii complexe în secreția si acțiunea hormonului de creștere -

»tulburări de creste copiii uremiei (se folosește tratament farmacologic cu
hormon de creștere recombinant factori de creștere asemănători insulinei)
- TIROIDA:
• Legarea alterată de proteine (și pierdere crescută a globulinei de legare
a tiroid proteinuria)-» testele de evaluare ale funcției tiroidiene sunt dificil
de interpretat
- DISFUNCȚIA MUSCULARĂ!:
Uremia (deci in stare avansata) pare să interfereze cu metabolismul
energetic muscular mecanismul exact este necunoscut
La disfuncțiile musculare contribuie de asemenea și activitatea fizică
scăzută (datorită sc tolerantei cardiovasculare)
BCR - ANOMALII ALE SISTEMULUI NERVOS:
Uremia afectează SNC -»scăderea funcției cerebrale, scăderea pragului
pentru:
• Convulsii, Asterixis, Tremor, mioclonii

• Anxietatea, depresia și afectarea cognitivă pot să apară

• o corecție bruscă a ureei poate să determine apariția dezechilibrului de

dializă: ureea nu mai echilibrează schimbul rapid între bariera sange creier
si pe masura ce ureea scade in timpul dializei mai repde decat ureea din
 SNC – edem osmotic cerebral.
BCR – TRATAMENT
MASURI GENERALE:
tratează orice cauză modificabilă care stă la baza BCR
-

- Abordarea factorilor de risc cardiovasculari, în mod particular:

sistarea fumatului
exercițiu fizic regulat
->scăderea în greutate
- Evitarea medicamentelor nefrotoxice
- Schemă de monitorizare sistematică
MASURI RENOPROTECTOARE
Corecția complicațiilor SPECIFICE
- Hiperkaliemia răspunde frecvent la restricție de aport de potasiu

- Medicamentele care cauzează retentia de potasiu -> sistate

- rășini schimbătoare de ioni- elimina potasiul in tractul gastrointestinal

- corectia acidozei

• Poate scădea și catabolismul muscular

• Suplimentele cu bicarbonat de sodiu eficiente (4,8 g (57
mmoli de N zilnic), fără risc semnificativ de edeme/HTA
rata de declin a filtrării glomerulare (încetinind progresia în stadii
avans BCR (stadiul 4 și 5)
• Carbonatul de calciu
Terapia medicamentoasă - revizuită + EVITARE nefrotoxice
Medicamente nefrotoxice:
• Tetraciclinele (poate eu excepta
• Medicamentele ce sunt excretate de rinichi-Gentamicina
• AINS
• Medicamente care economisesc potasiul – spironolactona
si Amilorid
• Corecția complicațiilor specifice

• Necesită ajustare frecventa a dozelordacă sunt prescrise la pacienti cu BCR:

Antibioticele
Anticoagulante
Beta-blocantele
 Hipoglicemiantele orale
Insulina
Antidepresivele
Analgezicele (mai ales opioidele, care se pot acumula -» necroza
opioidă)

BCR - TRATAMENTUL DE SUBSTITUTIE A FUNCTIEI RENALE

Dializa
• eliminând reziduuri (azotate și alte molecule cu masă moleculară mică)
• menținând concentrația electroliților în limite normale
prevenind apariția acidozei sistemice
• menținând un volum extracelular normal
Inițierea dializei
Tendință generală de a începe dializa la o RFG in jur de 10 ml/min, ținând
cont de simptome și de preferințele pacientului

- daca este necesara dializa cronica, pacientului i se recomanda crearea unei

fistule arteriovenoase din timp

- in caz de dializa peritoaneala se monteaza cateter peritoneal

BCR - HEMODIALIZA

Principii de baza:

- Sângele (anticoagulat) al pacientului - pompat printr-un circuit

extracorporeal și printr-o membrană biocompatibilă semipermeabilă (dializoruI sau
rinichiul artificial") -»ulterior, readusa în circulația sanguina a pacientului
- în dializor: dializantul ultra pur (lichidul din dializor),care curge în direcția
opusă fluxului sanguin prin dializor, vine în contact cu sângele
- pot traversa membrana și pot fi eliminate din sânge prin difuziune
datorită gradientului de concentrație: Moleculele mici, dar NU și
celulele și proteinele cu greutate moleculară mai mare
- Presiunea transmembranară (= filtrare) permite îndepărtarea controlată (adica
eu ma “joc” cu presiunile negativ a.i. sa iasa cat lichid vreau eu) a:componentei
lichide prin ultrafiltrare
Și odată cu lichidul, o cantitate mai mare de solviți, prin convectie
 - Pe parcursul unei ședinde standard de 4 ore, pot fi circulați până la 80
de litri de sânge (la un debit de aproximativ 300 ml/min) prin dializor- RFG
echivalentă de numai 10-12ml/min pe m
Dializa - prescrisă individual pentru fiecare pacient, pentru a obține rezultate
optime
BCR - OBIECTIVE HEMODIALIZEI
1. Menținerea euvolemiei:
- Greutatea ideală (sau „uscată")
2. Mentinerea echilibrului electrolitic
Un dializant cu o concentrație redusă în potasiu (1-3 mmol/L) -
-
permite controlul rapid al hiperpotasemiei și un bilanț negatival potasiului (1 -
2 mmol/kg pe ședință)în timpul unui tratament
Concentrația sodiului în dializant -> control atent pentru a preveni
schimburile unor cantități crescute de lichide (între compartimentele intra și
extracelular) (de obicei 137-141 mmol/L, deși concentrația poate fi
individualizată)
Calciul -* ajustat pentru o valoare similară cu a calciului ionic seric (pentru a
preveni aportul net de calciu în timpul dializei)

3. Prevenirea acidozei
Dializantul poate fi tamponat cu bicarbonat în concentrație de 36 mmol/L (de
exemplu)-* acesta va difuza în sânge în timpul tratamentului pentru a corecta
acidoza

4. Echilibrul între frecventa si durata ședințelor de dializă si calitatea vieții

Între 4 si 5 ore de tratament x3/săptămâna
5.Obținerea unei dialize eficiente
BCR - Simptomele unei dialize ineficiente- nespecifice:
• Insomnia
• Pruritul
• Astenia (în ciuda corecției adecvate a anemiei)
• Sindromul picioarelor neliniștite
• Neuropatia senzitivă periferică

BCR - Complicații specifice

 Malfuncție, tromboză sau sângerare la nivelul abordului vascular (fie FAV,
-

fie cateter)
- Bacteriemie/septicemie, care poate disemina la:
țesuturile moi (artrită septică), valvele cardiace
(endocardită) sau coloana vertebrală (spondilodiscită)
- Dezechilibrul de dializă, când rata de eliminare a ureei în timpul dializei este
prea răpi traversând bariera sânge-creier-» edem cerebral, angajarea creierului și
deces

- Hipotensiunea intradialitica

- Amiloidoza asociată dializei, când eliminarea deficitară a 32-

microglobulinei (moleculă de 11,8 kDa)

• depunerea de amiloid
• compresiunea nervului median la nivelul tunelului carpian
• artropatia asociată dializei
• chiste osoase și fracturi
• pseudotumori și
• sângerări gastrointestinale

BCR - HEMOFILTRAREA

Hemofiltrarea diferă de hemodializă prin absența dializantului

- Apa plasmatică (împreună cu substanțele dizolvate) - eliminată prin
convectie printr-o membrană semipermeabilă cu flux crescut (high-
fluxsemipermeable membrane)
Un lichid de substituție (cu compoziția biochimică dorită) - infuzat apoi pentru a
înlocui cantitatea mare de lichid eliminat .
- Hemofiltrarea poate fi preferata pentru tratamentul de urgentă, când în mod
curent, pacientii sunt instabili hemodinamic (mai ales în secțiile de terapie
intensivă)

BCR - DIALIZA PERITONEALA

 - Dializa peritoneală utilizează membrana peritoneală ca membrană
semipermeabilă, evitand necesitatea circulației extracorporealea sângelui
- Un cateter (dintr-un material flexibil) - plasat printr-un tunel subcutan
în cavitatea peritonea nivelul liniei mediane a peretelui abdominal
anterior
- Dializantul - este introdus în cavitatea peritoneală, de obicei
gravitațional
- Ureea,creatinina, fosfatu1 și alte toxine uremice trec în dializant
în sensul gradientul concentrație
- Apa (cu substanțele dizolvate) trece în cavitatea peritoneală prin
osmoză, în functie de osmolaritatea dializantului

BCR - Complicații specifice dializa peritoneala:

1. Peritonită bacteriana: Febră, durere abdominală și drenajul unui lichid
peritoneal tulbure (>100 leucocite/mm3 la microscopie este sugestiv)
2. Infecția orificiului de ieșire a cateterului de sub tegument poate progresa spre
infecția tunelului subcutan (tunelită) și peritonită sclerozanta
3. Constipatia poate afecta fluxul lichidului de dializă în și dinspre pelvis
4. Herniile
♦-cauzate de creșterea presiunii intraabdominale
scurgeri (leaks) ale lichidului de dializă se pot produce în spațiul
pleural sau în scrot (prin processus vaginalis patent)
5. Peritonită sclerozantă