Metabolismul celular produce CO2 si anumite substane finale provenite n special din catabolismul proteic, aportul oxigen poate

i el realiza cantiti excesive de anumii electrolii (apa, NaCl, diferite sruri minerale) care trebuie eliminai. Plamnii elimin CO2 i alte substane volatile, iar substanele nevolatile inutilizabile sau n exces sunt eliminate mpreun cu o anumit cantitate de ap, n cea mai mare parte prin rinichi i accesorii prin sudoare i materii fecale. Prin eliminarea substanelor nevolatile rinichiul reprezint principalul organ care menine constant volumul, concentraia electrolitic i reacia chimic a lichidelor organismului. Rinichiul mai are i alte activiti: prin secreia de renin contribuie la reglarea tensiunii arteriale, prin eritropoietin controleaz eritropoieza, prin schimbrile ionice contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic. APARATUL SECRETOR se compune din: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. rinichi, orgene de excreie, ci urinare: calice-mici calice-mari pelvis renal uretere vezic urinar uretr.

I.1.a RINICHI Sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte i de alte a coloanei vertebrale lombare. Rinichiul are form caracteristic, circa 300 grame, are dou fee (anterioar i posterioar) i dou margini (lateral convex i medial concav). In zona marginii concave se gsesc hilul i pediculul renal n care se vd vasele renale (artera i vena), uretrul i fibre nervoase vegetative. Selecionnd rinichiul n lungul liniei mediane, din partea convex spre cea concav se observ: 1. 2. papilele i calicele renale: formaiuni membroase prin care se scurge urina; parenchimul renal, cu structur zonal: cortical i medular.

Zona cortical este format n principal din glomeruli, tubi uriniferi i vasele de snge care le aparin. Zona medular conine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care dreneaz mai muli nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal, deschizndu-se n papilele renale, acestea se deschid n calicele mici care conflueaz formnd calicele mari (2-3) i apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul. O piramid Malpighi cu substana cortical din jurul su formeaz un lob cortical. NEFRONUL Este unitatea morfofuncional renal; ndeplinete toate procesele complexe care au ca rezultat formarea urinii. Nefronul este alctuit duntr-o capsul i un tub unifer lung. Capsula Bowman, extremitatea pronimal, nchis dilateral a nefronului, are forma unei cupe cu perei dubli, mrginind o cavitate ce continu lumenul tubului. In adncitura capsular se afl un ghem de 4-12 bucle capilare (glomerul), care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul, n arteriola aferent. Capsula mpreun cu glomerulul alctuiesc capsulul renal Malpighi. Segmentul pronimal al tubului urinifer este constituit dintr-o poriune contort, tubul contort proximal (care se afl n cortica renal) i este format dintr-un strat de celule a cror membran, spre lumen, prezint o margine n perii, format din microvili, care mresc mult suprafaa membranei. Segmentul intermediar (ansa Heule), subire este format din dou brae (descendent i ascendent) unite ntre ele printr-o bucl, are epiteliul turtit, far microviri. Nefronii care au glomerulii n zona cortical extern are ansa Heule scurt, n timp ce nefronii cu glomeruli n zona extern a corticolei (juntamedulari) are ansa lung, care coboar profund n medular. Segmentul distal este format dintr-o poriune dreapt, ascendent, care ajunge n cortical n vecintatea glomerulului propiu, n imediat contact cu arteriala aferenta. La acest nivel epitelul tubular, la fel ca i celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, prezint modificri i formeaz aparatul juxtaglomerular care secret renin. Urmeaz o poriune contort situat n ntregime n cortical. Mai muli tubi distali se unesc i se deschid n tubul colector din structura piramidelor Malpighi. VASCULARIZAIA RENAL Este extrem de bogat, primind 20-25% din debitul cardiac de repaos. Artera renal, ramur a aortei abdominale, ptrunde prin hil i apoi se mparte n ramuri interlobare (ntre piramide), din care se desprind arterele arcuate, ce formeaz o ans n jurul bazei piramidelor, arterele interlobulare, din care glomerulul. Dup ce se regrupeaz n arteriole, se capilarizeaz din nou n jurul tubului respectiv (n medular) i se deschid n venele interlobulare, apoi n venele arcuate. Venele, avnd un traiect aproape asemntor cu cel al arterelor, se colecteaz n vena renal care se deschide n vena cav inferioar. INTERVAIA RENAL Provine din plexul situat n hilul organului format n majoritate din fibre simpatice, dar i din cteva fibre parasimpatice venite prin nervul vag. Fibrele nervoase, situate perivascular, se distribuie celulelor musculare din peretele arteriolar i componentelor tubulare.

I1b. FORMAREA URINEI

Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale: 1. 2. 3. ultrafiltrarea plasmei la nivel glamerular; reabsorbia; secreia anumitor constitueni n tubi.

ULTRAFILTRAREA GLOMERULAR Este un proces dirijat de fore fizice n urma cruia aproximativ 20% din cantitatea de plasm care irig rinichii trece prin membrana filtrant glomerular, extrem de subire, n cavitatea capsular. Membrana filtrant nu se comport ca o membran inert ei, prin proprietile ei fizico-chimice, permite trecerea selectiv doar a unor constitueni i blocheaz trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular (urina primar) are o compoziie electrolitic identic cu cea a plasmei; dar este lipsit de proteine, deci este o plasm deproteinizat. Ultrafiltrarea glomerular este rezultatul presiunii efective de filtrare, care se exercit la nivelul capilarelor glomerulare i reprezint suma algebric a unor presiuni care controleaz schimburilor lichidiene la nivelul tuturor capilalelor din organism. La nivelul tubilor uriniferi au loc procese extrem de active, anumii constitueni ai ultrafiltrajului fiind reabsorbii complet (glucoza) sau doar parial (Na+, Cl-, Uree), alii fiind iniial reabsorbii i apoi secretai (K+). Reabsorbia tubular Este procesul prin care sunt recuperate anumite substane utile organismului din ultrafiltratul glomerular, meninndu-se astfel homostazia lor plasmatic. Procesul este selectiv, n sensul c se realizeaz maximal pentru fiecare substan ntr-un segment tubular prin aciunea unor mecanisme celulare specifice, fiind condiionat de debitul substanei respective i de necesitile organismului. Reabsorbia (transportul) diferiilor constitueni din ultrafiltrat prin peretele tubului urinifer se face prin mecanisme active i pasive. Transferul activ se realizeaz contra unor gradiente de concentraie sau electrice, necesitnd un consum de energie furnizat prin hidroliza ATP. Mecanismele de transport, activ au capacitate limitat pe unitatea de timp i intervin n reabsorbia glucozei, anumitor aminoacizi, acidului uric, unor vitamine (B12, C), fosfailor anorganici, sulfailor i a principalilor ioni ai filtratului (Na+, k+, HCO3). Transportul pasiv se face sub aciunea unor gradiente fizico-chimice nu necesit consum energetic, nu este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorbia a trei constitueni principali ai ultrafiltrajului: apa ureea i Cl-. Apa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diverite, pe baza legilor difuziunii i a osmozei, astfel nct din cei 125 ml filtrai glomerular pe minut, n vezic ajunge numai 1ml/min (deci se absorb 124ml). n tubul contort i mai ales n cel colector se realizeaz reabsorbia facultativ a apei i Na+ sub controlul ADH i aldosteronului, ajustndu-se eliminrile n funcie de starea de hidratare a organismului. SECREIA TUBULAR Este procesul invers celui de reabsorbie, transportnd anumite substane din capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina att substanele strine organismului, ct i substanele prezente obinuit n snge (K+, acid uric), unele numai cnd se afl n concentraii mari (creatina). Se realizeaz activ i pasiv. Secreia activ, avnd sediul la nivelul tubilor pronimal i distal, se face mpotriva unor gradiente electrochimice i de aceea necesit un consum energetic ridicat (secreia de H+). Prin eliminarea H+ tubii dein un rol fundamental n meninerea echilibrului acido-bazic al organismului. Secreia pasiv implic transportul unor constitueni n sensul gradientelor de concentraie i de aceea nu necesit consum energetic direct. Acest mecanism intervine n secreia K+, a bazelor i a acizilor slabi.

I1c REGLAREA ACTIVITII RENALE Se face pe cale nervoas (activitatea glomedular) i pe cale umoral (activitatea tubular). REGLAREA NERVOAS Se realizeaz prin fibrele vegetative care se distribuie arteriorelor, glomerulului i tubilor. Sistemul vegetativ nu contribuie direct la controlul elaborrii urinei, ci doar indirect, prin influenarea condiiilor de irigaie renal. De altfel, se tie c rinichiul denervat i chiar transplantat continu s funcioneze aproape normal. Stimularea nervilor renali i a unor zone presoare din bulb, hipotalamus i scoara cerebral determin vasoconstricie renal i scderea diurezei pn la anurie. Stimularea nervilor vegetativi renali produce i scderea eliminrilor urinare de Na+, prin creterea reabsorbiei tubulare a ionului. REGLAREA UMORAL Considerat a deine rolul principal, se realizeaz de mai muli hormoni. Hormonul antidiuretin (A.D.N.), secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz, controleaz eliminrile urinare de ap, acionnd la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub aciunea AND crete reabsorbia de ap n tubii distali i colectori, concomitent cu diminuarea volumului i creterea concentraiei urinei. Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de Na+ i K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia de Na+ i excreia de K+. Parathormonul mobilizeaz srurile minerale din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai, K+ i reine Ca+ i Na+. Hormonii tiroidieni intensific metabolismul celular, n special pe cel protidic i prin creterea generrii de produi finali de metabolism, mresc diureza, acelai efect avnd i alterarea legrii apei i a srii n esuturi. Rinichiul n condiii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri ale compoziiei chimice a urinei ajuns n tubii distali, descarc o enzimrenin-care acionnd asupra unei globuline plasmatice, produce angiotensina I, care se transform enzimatic n plasm i esuturi n angiotensina II, cel mai puternic vasoconstructor natural i stimulator al secreiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II, acionnd asupra musculaturii arteriorelor glomedulare modific intens rata filtrrii i prin aldosteron influeneaz eliminrile urinare de Na+ i K+.

I1d MICIUNEA Urina elaborat de rinichi ajunge prin tubii colectori la nivelul papilelor, umple calicele i bazinetul, apoi prin contracia acestora, este eliminat n ureter. Prin unde de contracie urina este transportat de-a lungul ureterului pn n vezica urinar. VEZICA URINAR Este un organ cavitar muscular n care se acumuleaz urina ntre miciuni. Urina, descrcat n jeturi prin cele dou orificii ureterale, nu poate reflua n uretere din cauz c acestea au traiect oblic n peretele vezical i nici nu poate curge prin uretr, deoarece colul vezical este prevzut cu dou sfictere, unul neted, involuntar care nconjoar nceputul uretrei i cellalt striat, controlat voluntar.

Vezica urinar are proprietatea de a-i mri capacitatea n timpul umplerii, fr modificri importante ale tensiunii pereilor i ale presiunii intravezicale. Aceast propietate, denumit plasticitate, este rezultatul unei adaptri a tonusului musculaturii vezicale la creterea coninutului. nregistrarea presiunii intravezicale a artat c, dup o uoar cretere iniial la primele jeturi de urin, presiunea nregistrez un platon n tot timpul umplerii vezicale pn la volumul de 300-400 ml, cnd are loc o cretere brusc a presiunii i este declanat miciunea reflex cnd mprejurrile permit. Prima senzaie de plenitudine vezical este perceput la un volum de 100-150ml, la 150-200ml este resimit prima dorin de micionare, iar peste capacitatea fiziologic vezical (250-400ml) apar contracii puternice ale musculaturii peretelui vezical, care determin senzaia necesitii imperioase de a urina. Miciunea este rezultatul unor reflexe declanate de distensia pereilor vezicali. Impulsurile aferente sunt transmise unui centru lombar (simpatic), de unde se descarc impulsuri aferente care, prin fibrele hipogastrice, inhib contraciile, relaxeaz muchii vezicali i ntresc tonusul sfincterului neted al colului vezical. Concomitent distensia vezical declaneaz impulsuri care ajunse la mduv pe calea nervilor ruinoi sunt conduse apoi pe ci aferente nespecifice spre centrii nervoi superiori, ajungnd pn la nivelul scoarei cerebrale, determinnd senzaia de a urina. Dac miciunea nu este posibil, impulsurile pornite de la cortex, prin centrii medulari, inhib tonusul muchiului vezicul, concomitent mresc tonusul sfincterului extern, mrind continena vezical. Dac condiiile permit, are loc miciunea. Refluxul miciunii este declanat de distensia vezical, impulsurile ajung pe fibre averente din nervii pelvici la un centru sacrat parasimpatic al miciunii, de unde se descarc impulsuri care tot prin fubre al enervilor pelvici produc contracia musculaturii vezicii i relaxarea sfincterului intern al colului vezical. Concomitent are loc relaxarea voluntar a sfincterului extern striat i urina ncepe s se evacueze din vezic. Procesul evacurii este ajutat de contracia musculaturii abdominale i a diafragmului care, crescnd presiunea intraabdominal, comprim vezica. Reflexul medular al miciunii este controlat de numeroi centrii supramedulari cu rol facilitar sau inhibitor.

I.2. PIELONEFRITA

DEFINIIE: Pielonefritele sunt inflamaii acute sau cronice care afectez esutul interstiial renal (spaiul dintre nefroni). Importana lor se datorete frecvenei mari i n continu cretere a infeciilor urinare (cauza obinuit a infeciilor interstiiale), gravitii lor (20-60-60% conduc la R.C.de 3-4 ori mai mult dect G.N.A.). Circa 15-20% din cadravele autopsiate prezint leziuni de pielonefrit. Vrfurile de frecven a pielonefritei intereseaz nou-nscutul, copii mici pn la vrsta de 2 ani. Incidena este de 3 ori mai mare la femeie comparativ cu brbatul. ETIOPATOGENIE: Germenii cei mai frecveni ntlnii sunt: Escherichia Colli (85-90%), Proteus, Klebsiella, Piocianic, Stafilococ, Levuri. La pacienii sondai domin Klebsiella i Proteus, n timp ce Piocianicul este ntotdeauna semn de suprainfecie. n formele cronice se ntlnesc adesea asocieri microbiene care agraveaz prognosticul. Obinuiii factori favorizani sunt obstacolele de la nivelul cilor excretoare renale: afeciuni renale congenitale, tumorile pelviene, la femei (fibrom, chist de ovar), tumorile prostatei la brbai, hidronefroza, cistita, litiaza urinar, unele manevre urologice (sond a`demeure, cateterisme repetate). ANATOMIE PATOLOGIC: n pielonefrita acut, mucoasa cilor uterine este inflamat, rinichii sunt mari i congestionai, iar n spaiile interstiiale se gsesc limfocite polinucleare, edeme i microabcese. n formele cronice, rinichii sunt mici, atrofici. Leziunile sunt iniial tubulare. Ulterior, cuprind tot nefronul i sistemul su vascular.

I.3. CLASIFICARE

Pielonefrita se gsete sub form acut i cronic. PIELONEFRITA ACUT Tabloul chimic este de infecie urinar iar debutul nu se caracterizeaz ntotdeuna prin semnele generale de infecie: febr cu instalare brun sau progresiv, frisoane, transpiraie, cefalee. Manifestrile urinare constau n dureri lombare, mai frecvent unilaterale, surde sau cu caracter de colic renal (polakiurie, adeseori nocturn i miciune dureroas). DIAGNOSTICUL: Se bazeaz pe dou semne capilare: LEUCOCITURIA: este pus n eviden cu ajutorul probei Addis-Hamburger), se gsesc mai mult de 5000 de leucocite. BACTERIURIA: se gsesc mai mult de 100000 germeni/ EVOLUIA: Este favorabil n condiiile unui tratament corect. Boala dureroas 1-4 sptmni. Complicaiile sunt rare, dar cronicizarea este frecvent. PIELONEFRITA CRONIC DEFINIIE: Boala cu evoluie cronic, carcterizat prin inflamaia esutului interstiial renal, cu semne clinice de suferin precoce a tubilor renali, cu afectarea tardiv a glomerulilor i cu evoluie progresiv spre insuficien renal.

Se cunosc dou forme clinice: -hematogen (rar); -ascendent (frecvent). Este una dintre cele mai ntlnite afeciuni renale. TABLOUL CLINIC: Se conturez dup luni sau ani de la episodul acut de pielonefrit. Intervalul de laten este ntretiat de recidive, fiecare puseu acut adugnd noi leziuni renale. Alteori evoluia este latent, diagnosticul fiind stabilit n faza de IR, de aici rezult valoarea explorrilor bioligice. Cnd apar i semne generale, acestea sunt de infecie cronic: stri subfebrile sau febrile intermitente, cefalee, oboseal, scderea apetitului i greutii. EVOLUIA: Este ndelungat, prognosticul de obicei este sumbru. DIAGNOSTICUL: Se bazeaz pe semnele clinice, leucociturie i bacteriurie. Diagnosticul n stadiu de IR este sugerat de poliuria cu densitate sczut, pierderea de electrolii i acidoz.