Endourologie

Curs 2

Conf. Dr. Scarneciu Ioan

1.Patologia endoscopica a uretrei

2.Litiaza vezicala

1. Patologia endoscopica a uretrei

Anatomie
Uretra masculin are o dispoziie i un traiect ce vor putea fi pe deplin nelese doar dup
studiul penisului i al perineului.
Ea ncepe la orificiul uretral al vezicii (orificium urethrae internum) i se termin prin
orificiul extern sau meatul urinar (orificium urethrae externum), situat n extremitatea
liber a penisului, la vrful glandului.
Uretra are un traiect de forma unui S italic si descrie dou curburi.
Curbura posterioar este relativ fix i are concavitatea orientat n sus i nainte. Cretetul
ei constituie unghiul subpubian.
Curbura anterioar e pasager, ea dispare la penisul n erecie sau atunci cnd medicul l
ridic naintea peretelui abdominal pentru a efectua cateterismul uretrei.
Cretetul acestei curburi se numete unghiul prepubian.

Anatomie
Anatomic, uretra este mprit n trei poriuni, dup organele pe care le strbate:
poriunea prostatic
poriunea membranoas sau diafragmatic (strbate diafragma urogenital) i
poriunea spongioas.
Corpul spongios al penisului este o formaiune erectil unic, situat n anul
subcavernos de pe faa uretral a corpului cavernos formata din:
Bulbul
Corpul spongios
Glandul

Anatomie
Sfincterul striat corespunde localizrii punctului de maxim presiune pentru
nchiderea uretral .
Sfincterul striat este de form inelar, mai larg la baza sa i mai ngust pe msur ce
trece prin hiatusul urogenital al ridictorilor anali pentru a ntlni apexul prostatei.
In utero acest muchi are aspectul unui tub orientat vertical ce se extinde de la
membrana perineal la colul vezical.Pe msur ce prostata crete n dimensiuni,
poriunile posterioare i laterale ale acestui muchi se atrofiaz.
Sfincterul conine numai fibre subiri de tip I (cu aciune lent) bogate n ATP-az
miozin acid stabilizatoare (acid-stable myosin ATPase), ce par s fie construite pentru
contracii tonice.
Inervaia sfincterului striat este asigurat de nervul ruinos.

Anatomie endoscopica
Identificarea diferitelor segmente uretrale in cursul uretroscopiei se face pe baza unor
repere anatomice si a modificarilor de calibru si traiect specifice fiecaruia dintre aceste
segmente.
Primul reper este fosa naviculara, o postiune dilatata situata la nivelul glandului penian
si evidentiata imediat dupa depasirea meatului uretral.
Al 2-lea reper este uretra peniana care are un aspect al mucoasei relativ neted,colorat
uniform in roz, fara modificari bruste de calibru.
Reper 3 uretra bulbara se identifica endoscopic prin trecerea de la calibru uniform si
caracterul relativ rectiliniu al zonei spongioase la diametru crescut si traiectul oblic al
urmatorului segment uretral
Pasajul prin zona bulbara este dificil, necesitand combinarea miscarii de avansare cu
inclinarea progresiva a cistoscopului.

Uretra bulbara reprezinta sediul cel mai frecvent al stricturilor de uretra

iatrogene

Aspect endoscopic normal al uretrei peniene

Anatomie endoscopica
Reperul 4 este reprezentat de uretra membranoasa care descrie acelasi traiect oblic
ca si uretra bulbara.
Are o lungime si un calibru redus si este putin distensibila.
Aici se gaseste sfincterul uretral extern care apare endoscopic ca o ingustare circulara
a lumenului, cu falduri de mucoasa dispusa radiar.
In dinamica , acesta se deschide si se inchide avand aspectul unei diafragme.

Aspect endoscopic al
sfincterului uretral extern

Anatomie endoscopica
Reperul 5 apare dupa depasirea sfincterului extern si este reprezentat de uretra prostatica
portiunea cea mai larga a uretrei masculine.
Limite:
Veru montanum - limita caudala
Uretra prostatica limita laterala, delimitata de cei 2 lobi ai prostatei
Forma si dimensiunile uretrei prostatice difera in functie de varsta si de eventualele
modificari patologice ale prostatei.

Portiunea caudala a uretrei

prostatice, marcata de veru
montanum

Veru montanum si lobii prostatici laterali

Anatomie endoscopica
Reperul 6 este si ultimul reper endoscopic si in acelasi timp limita distala a uretrei
prostatice si este reprezentat de colul vezical.

Aspect endoscopic al colului vezical

Stricturile de uretra
Stricturile uretrale reprezint ngustarea intrinsec i permanent a lumenului uretral
cu efecte urodinamice i complicaii genitourinare, consecutive obstruciei n calea
eliminrii urinii i lichidului seminal.
Clasic, termenul de strictur uretral se refer la micorarea calibrului uretrei
anterioare datorat unui proces cicatriceal ce implic corpul spongios (spongiofibroz)
Prin retracia acestei cicatrici se reduce lumenul uretra.
Stricturile uretrale congenitale au un coninut important de fibre musculare netede i
sunt consecina unui defect de tubularizare a uretrei, i nu spongiofibrozei.
Stricturile uretrale posterioare post fractura de bazin au mecanism patogenic diferit,
fiind reprezentate de fibroza ce apare ntre cele dou capete uretrale rupte,
terminologia folosit fiind PFUDD (pelvic fracture urethral distraction defect)
defect uretral post fractur de bazin.

Strictura de uretra
punctiforma

Strictura de uretra larga

Uretrografie retrograda - Strictura la nivelul uretrei peniene

Uretrotomia optica interna

Istoric
Stricturile de uretra sunt
cunoscute inca din
antichitate, cand erau tratate
prin dilatatii uretrale.
In Egiptul antic, erau folosite
tuburi de lemn pentru
recalibrarea acestui segment
al caii urinare.
In sec. XIX apare o
diversificare a acestor
dilatatoare, un exemplu fiind
cele de tip Philips si Benique

Dilatatoare Benique

Uretrotomia optica interna

In 1854, Maisonneuve imagineaza un uretrotom flexibil alcatuit dintro bujie conductoare si o lama orientata dorsal.

Uretrotomul Maisonneuve

Uretrotomia optica interna

In 1870, Otis construieste un uretrotom care este utilizat si astazi pe scara larga, de la
debutul multor interventii endoscopice la nivelul aparatului urinar inferior, in scopul
prevenirii stenozelor de meat si a stricturilor uretrei distale.
Uretrotomia in forma ei moderna este imaginata de Helmstein, ca o modificare a
tehnicii clasice a uretrotomiei optice.
In 1972 Sachse realizeaza prima uretrotomie optica interna.

Otis Urethrotome 1885 - Massachusetts General Hospital, Boston

Uretrotomia optica interna

Procedur ce deschide strictura prin incizie sau ablaie transuretral.
Procedeul const n incizia stricturii din esut sntos pn n esut sntos pentru a
permite relaxarea contraciei peretelui uretral dat de cicatricea fibroas i a realiza
vindecarea lumenului astfel lrgit prin epitelizarea inciziei.
Indicatii:
Prim gest terapeutic la un caz nou diagnosticat
In regim de urgenta la cazurile cu suspiciune clinica si paraclinica de strictura de
uretra.
Stricturile uretrale vechi care au fost tratate prin dilatatii uretrale.
Stricturi recidivate dupa uretroplastii
Contraindicatii:
Stare febrila
Uretrite de orice etiologie
Uretroragie abundenta, secundara tentativelor de dilatatie
Stricturi multiple, filiforme, lungi
Contraindicatii ce tin de comorbiditati ( insuf. resp grava, stari precomatoase,
dezechilibre metabolice)

Instrumentar
1. Uretotomul Otis
Este un dispozitiv pentru efectuarea inciziilor uretrale in orb, fara control
vizual.
Instrumentul este compus din 2 tije metalice unite prin traverse multiple,
articulate.
Distanta dintre cele doua tije este variabila, reglata cu ajutorul unei piese
rotative si verificata pe o scala marcata in F.
Tija superioara prezinta un sant median extern prin care culiseaza o lama
prelungita cu un ax metalic. Prin deplasarea inainte-inapoi a acestui ax,
lama este:
. complet ingropata in santul median
. exteriorizata 2 mm

e
c

Componente uretrotom Otis: (a,b) doua tije metalice (c) unite prin
transverse multiple, (d) lama taietoare, (e) prelungita cu un ex cu
maner si scala marcata in F (f)

2. Uretrotomul Sachse
Are o configuratie externa asemanatoare cu a unui uretrocistoscop standard, compus
dintr-un sistem optic rigid, o piesa de lucru culisanta si o teaca externa

La nivelul elementului de lucru culisant se adapteaza o lama rece de diferite

forme ce poate fi exteriorizata sau retrasa in interiorul tecii.
In pozitia pasiva a piesei culisante, lama este complet mascata in interiorul
tecii.

Tehnica operatorie
Anestezia
In mod obisnuit uretrotomia optica interna se realizeaza sub rahianestezie sau
sedoanalgezie, in unele situatii anestezia locala fiind suficienta, prin instilarea
intrauretrala a unui gel cu lidocaina.
Pozitia pacientului pe masa
Uretrotomia se realizeaza cu pacientul in pozitie clasica de litotomie, cu zona genitoperineala si abdominala inferioara aseptizata.Acesta va fi drapat cu campuri sterile
ce vor acoperi membrele inferioare, perineul si abdomenul, permitant accesul la
nivelul penisului.

Tehnica operatorie
1.Se armeaz uretrotomul i se conecteaz la sursa de lumin i la cea de lichid de
lucru.
2.Se lubrefiaz uretra cu un gel steril (cathejell, instilagell, aquagel).
3.Uretrotomul este angajat la nivelul uretrei anterioare, cu lama uretrotomului
retras n teac pentru a nu provoca leziuni suplimentare i inutile.
Lichidul de splare are rolul de a destinde lumenul uretral
4. Se progreseaz la vedere pn la nivelul stricturii, zon n care calibrul uretral
se reduce devenind chiar punctiform.
5.Se cateterizeaza stictura cu ghid metalic sau sond ureteral, pentru a orienta
uretrotomia.
6.Se introduce lama uretrotomului n orificiul strictural i vom bascula vrful
uretrotomului de jos n sus, retrgdu-l n acelai timp, cu incizia stricturii pn n
esut sntos. (la ora 12)

Strictura de uretra bulbara

Uretrotomia intern nu asigur o vindecare epitelizat, ci mai degrab scopul su este

de a separa cicatricea fibroas, astfel vindecarea survenind n timp secundar.
Dac procesul de reepitelizare se ncheie complet nainte ca retracia plgii s
ngusteze semnificativ lumenul uretral, uretrotomia intern poate fi un succes
terapeutic.
Complicatii:
Uretrotomia poate fi grevata de o serie de incidente si complicatii, rata acestora
variind intre 11 si 18%.
Rata de esex a realizarii tehnice a uretrotomiei ( inclusiv datorita complicatiilor)
poate ajunge la 13%.
Cea mai frecvent complicaie a uretrotomiei interne este recurena stricturii
Caracteristici par s se coreleze cu o rat mai mare a recurenei stricturale dup
uretrotomie:
istoric de rezecie transuretral
etiologie inflamatorie
stricturile lungi i multiple.

Complicatii:
sngerarea (aproape ntotdeauna asociat cu erecii imediat dup uretrotomie)
i extravazarea fluidului la nivelul esuturilor perispongioase
Infeciile constituie o complicaie relativ frecvent (uretrite, periuretrite,
infiltraii perineale), poate merge pana la soc septic
Edemul peno-scrotal
Cai false si perforatia uretrala
Hematomul perineal
Uretroragia
Incontinenta urinara
Fistulele uretrale
Disfunctia erectila

Cale falsa de mici dimensiuni

Cale falsa voluminoasa,

veche, epitelizata

Uretrotomia Laser
Laserul ideal utilizat n tratamentul stricturii uretrale ar trebui s
ndeplineasc urm-toarele condiii:
s realizeze vaporizarea complet a esutului fibros
s nu distrug esuturile periferice adiacente zonei de lucru
s nu fie absorbit de ap
s se propage uor de-a lungul esuturilor.
Tipurile de laseri utilizate n tratamentul stricturii de uretr include pe
cel cu dioxid de carbon, argon, KTP, Nd:YAG (Ho:YAG), precum i
laserul excimer. Laserul cu dioxid de carbon pare s se preteze cel mai
bine n aceast patologie, dar utilizarea sa implic folosirea unui
cistoscop pe baz de gaz ce implic riscul de embolie cu CO 2.
Laserele cu argon i Nd:YAG au ca modalitate principal de aciune
necroza termic mai degrab dect vaporizarea, ceea ce duce la
leziuni tisulare importante adiacente stricturii.
Uretrotomia laser nu s-au dovedit a avea valoare superioar unei
uretrotomii cu cuitul rece.

Litiaza vezicala
Istoric
Litiaza vezicala a fost cunoscuta si tratata din cele mai vechi timpuri.
Hippocrate avertiza ca sa incizezi vezica pentru a ajunge la piatra este letal si de
asemenea ca nu voi taia pentru piatra,chiar si la pacientii la care boala se manifesta;
voi lasa aceasta operatie sa fie efectuata de catre practicieni
Ulterior atat in antichitate cat si in evul mediu s-au efectuat operatii initial pe cale
perineala apoi si pe cale suprapubiana.
In incercarea de a evita inciziile si complicatiile operatiilor deschise,litotritia
transuretrala a devenit comuna incepand cu anii 1800.
In istorie au existat o serie de personalitati care au suferit de aceasta maladie:
Regele Ludovic al XIV-lea, Petru cel Mare, Isaac Newton, Napoleon Bonaparte,
Benjamin Franklin

Hippocrate

Litiaza vezicala
Generalitati:
Litiaza vezical poate fi primar sau secundar.
In 75% din cazuri litiaza secundara apare ca urmare a afectiuniilor obstructive
subvezicale.
Forma primitiv are o inciden redus, survenind n special la copii
Litiaza vezical secundar se datoreaz disfunciilor vezicii urinare sau diferitor
cauze de obstrucie subvezical, asociate cu staz i infecie.
n cazul prezenei factorilor obstructivi (fimoz, stenoz de meat, adenom de
prostat, adenocarcinom de prostat, stricturi uretrale, valv de uretr posterioar
etc.) se realizeaz staz n vezica urinar, urmat de apariia calculilor:
uratici, radiotranspareni, dac urina este neinfectat
a calculilor radioopaci n prezena factorilor septici
Calculii migrai din cile urinare superioare se pot elimina de la nivelul vezicii
urinare. Obstrucia organic sau cea funcional, secundar unui spasm muscular, pot
reine calculul la acest nivel, urmat de apoziia de sruri i creterea sa n dimensiuni

De obicei, calculii vezicali sunt unici, dar in 25-30% din cazuri este
decelata litiaza vezicala multipla

Indicatiile tratamentului endoscopic in

litiaza vezicala
Actualmente, tratamentul endoscopic reprezinta prima linie terapeutica a litiaze
vezicale, fiind preferat de catre majoritatea urologiilor deoarece este:
minim-invaziv,
are o eficienta ridicata si o morbiditate scazuta,
necesitand o perioada scurta de spitalizare.

Cea mai buna metoda de diagnostic a litiazei vezicale este cistoscopia

Alegerea tipului de tratament este influentata de particularitatiile anatomice si
comorbiditatiile pacientului, de dimensiunile, localizarea si compozitia calcului,
eventuale tratamente anterioare, precum si riscurile si complicatiile fiecarei proceduri.
Un alt criteriu foarte important in alegerea metodei terapeutice este reprezentat de
necesitatea rezolvarii concomitente a cauzei favorizante sau patologiei asociate.

Contraindicatiile abordului transuretral:

Litiaza foarte voluminoasa
Litiaza foarte dura
Litiaza multipla
Dificultatea accesului transuretral
Vezici urinare cu capacitate si complianta redusa

Cistolapaxia transuretrala
Evaluarea preoperatorie
Are ca si scop evidentierea calculilor si demonstrarea caracteristicilor acestora, precum si
decelarea eventualelor patologii asociate care pot necesita o rezolvare concomitenta.
Ca manifestare clinica principala este hematuria micro/macroscopica, de obicei cu caracter
terminal.
Dignostic clinic
Tabloul clinic al litiazei vezicale poate include:
durere provocat de micare, localizat n hipogastru sau perineal, care cedeaz la repaus
hematurie micro sau macroscopic, provocat de micare i care cedeaz la repaus
simptomatologie secundar infeciei urinare
ntreruperea brusc a jetului urinar n cursul miciunii, cu reluarea sa dup modifi-carea
poziiei (miciune n doi timpi).

Diagnostic paraclinic
Diagnosticul paraclinic urmrete, pe lng evidenierea calculului, identificarea
cauzei obstructive generatoare.
Protocolul de investigaie poate include:
Radiografia renovezical simpl obiectiveaz calculii radioopaci proiectai pe
aria vezical
Ecografia evideniaz imagini hiperecogene la nivelul vezicii, mobile, de obicei
cu un con de umbr posterior, precum i o serie de modificri carecteristice uneia
sau alteia dintre posibilele cauze obstructive
Cistografia urografic evideniaz calculii radiotranspareni
Cistouretrografia retrograd evideniaz att calculii ct i potenialele cauze
obstructive subvezicale
Cistoscopia permite diagnosticul de certitudine al calculilor i permite
diagnosticul diferenial cu alte patologii vezicale, ca de exemplu tumori calcificate

Litiaza vezicala multipla Aspect

cistoscopic

Litiaza vezicala voluminoasa RRVS

Litiaza vezicala multipla RRVS

Instrumentar
Cele mai utilizate litotritoare vezicale sunt:
Litotritorul Hendrickson

are la extremitatea proximal dou gheare curbate, puternice, una fix i alta
mobil, manevrate cu ajutorul mnerelor de la captul extern al litotritorului.
Permite sfaramarea calculilor mai mari si rotunzi.

Litotritorul Mauermayer-Punch
A fost conceput i realizat n 1976 de Mauermayer
Elementul lucrativ este prevzut cu un orificiu care permite examinarea vezicii i
identificarea calculului.
Elementul lucrativ, mpreun cu teaca extern, realizeaz o fant cu deschidere maxim
de 2,5 cm n care este prins i sfrmat calculul vezical.

Dilatatoare Benique,Uretrotom Otis, Litotritor Punch, Pensa pentru fragmente

Litotritorul
Fragmentarea calculilor se poate realiza prin diferite modalitati:
Balistic
Ultrasonic
Electrohidraulic
Laser.
Litotritorul balistic
Reprezinta o metoda de distructie a calculilor prin care compresiunea pulsatila
produsa de aer sau forte electromecanice este transmisa printr-o tija metalica

Tehnica operatorie
Pacientul este asezat in pozitie de litotomie dupa care se practica dezinfectia atenta a
tegumentelor abdomenului inferior si perineului si delimitarea campului operator.
Introducerea sub control vizual direct a uretrocistoscopului permite aprecierea
calibrului uretral precum si a aspectului lobilor prostatici si al colului vezical.
Dupa patrunderea in vezica urinara se evaluaza numarul si dimensiunile calculilor,
precum si eventualele patologii asociate care pot avea implicatii asupra tehnicii
operatorii.
In cazul litiazei de mici dimensiuni aceasta poate fi evacuata, prin lavaj, pe teaca
cistoscopului sau poate fi extrasa cu pensa
Litiaza vezicala de dimensiuni crescute necesita fragmentare, dupa umplerea
prealabila a vezicii cu 200 ml de ser fiziologic.
Se practica cistolapaxia Punch sau Hendrikson

Complicatii
In majoritatea cazurilor cistolitolapaxia este o procedura sigura.
Incidente:
Defectiuni ale instrumentarului
Leziuni mecanice ale mucoase vezicale
Perforatii vezicale
Hiponatremia si hemoragia intraoperatorie
Complicatii postoperatorii:
Infectii urinare ( 11% )
Febra (9 %)
Hiponatremie (2%)
Hematurie macroscopica
Fragmente restante, neevacuate