13.2 Eswl

Capitolul 13.2.
Litotripsia extracorporal cu unde de oc
Capitolul
13
13.2. LITOTRIPSIA
EXTRACORPORAL
CU UNDE DE OC (E.S.W.L.)
Dr. RUCSANDRA MANU
1089
Tratat de Urologie
Cuprins:
Introducere 1091
Istoricul metodei 1091
ESWL pentru calculii urinari 1092
Principiul dezintegrrii calculilor 1096
Cavitaia 1096
Generarea undelor de oc 1097
Focalizarea undelor de oc 1098
Transmiterea undelor de oc 1098
Localizarea calculilor 1098
Efectele biologice ale undelor de oc 1100
Aspecte istorice 1100
Studii experimentale pe animale 1100
Efectele secundare ale ESWL la om 1101
Studii pe culturi de celule i pe celule tumorale 1102
Protocolul de investigaii i criteriile de selecionare a pacienilor pentru ESWL 1102
Indicaiile litotripsiei extracorporale cu unde de oc 1108
Limitele litotripsiei extracorporale cu unde de oc 1109
Contraindicaiile litotripsiei extracorporale cu unde de oc 1110
Informarea i pregtirea pacientului pentru ESWL 1112
Manevre endourologice asociate pre-ESWL 1114
Anestezia n litotripsia extracorporal cu unde de oc 1115
Protocolul de anestezie general i.v. utilizat n ESWL 1116
Litotripsia extracorporal cu unde de oc tehnica i strategia procedurii 1117
Aplicarea undelor de oc i monitorizarea fragmentrii 1119
Evaluarea rezultatelor i urmrirea bolnavului dup ESWL 1120
Protocolul de urmrire post-ESWL 1122
Complicaiile litotripsiei extracorporale cu unde de oc 1123
ESWL n situaii particulare 1127
ESWL n tratamentul litiazei renoureterale la copil 1128
ESWL n tratamentul litiazei renoureterale pe rinichi unic 1129
ESWL n tratamentul litiazei coraliforme 1129
ESWL n tratamentul litiazei ureterale 1130
ESWL n tratamentul litiazei caliceale inferioare 1131
ESWL n tratamentul litiazei pe rinichi malformat 1131
Bibliografie
1132
1090
Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc
Introducere
Introdus n practica medical n urm cu peste 25 de ani, mai exact n anul 1980, (n
Germania) litotripsia extracorporal cu unde de oc ESWL (Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy) constituie o metod modern minim invaziv de tratament a litiazei renoureterale.
La baza metodei st dezintegrarea calculilor, ce se realizeaz prin unde de oc
produse n afara organismului (extracorporeal), unde ce penetreaz esuturile fr a produce
leziuni ale acestora. Fragmentele rezultate prin dezintegrarea calculilor, numite concremente, se elimin spontan prin urin.
Metoda a fost conceput i pus la punct n Germania ntre anii 1959-1980, i a fost
rodul colaborrii dintre cercettorii medicali i o firm aerospaial Dornier MedTeh, care
deine si patentul metodei ESWL.
Primul pacient cu litiaz renal a fost tratat prin ESWL n 1980 n Clinica de Urologie
Grosshadern a Universitii de Medicin din Mnchen (Germania).
Ultimele dou decenii au produs o veritabil revoluionare a tratamentului intervenional adresat litiazei renoureterale, progresul tehnologic al instrumentarului endoscopic i
al echipamentelor de litotripsie intra- i extracorporal au redimensionat indicaiile tratamentului chirurgical clasic.
La ora actual, aproximativ 80-90% din calculii renoureterali au indicaie de rezolvare
prin litotripsie extracorporal (ESWL), 8-10% prin tehnici endourologice (nefrolitotomie
percutanat, ureteroscopie antero- i retrograd) i doar 1-2% pe cale chirurgical clasic.
Perfecionarea continu a echipamentelor de litotripsie extracorporal precum i a
instrumentarului endoscopic au rsturnat complet indicaiile de tratament ale litiazei
renoureterale. La aceasta se adaug valul de presiune al pacienilor ce solicit noile metode
de tratament datorit suferinei clinice reduse (dispare plaga operatorie) i a reintegrrii
rapide socio-familiale (tratament ambulator sau n condiii de spitalizare minim).
n Romnia, primele centre de litotripsie extracorporal cu unde de oc au fost
nfiinate n anul 1991 la Spitalul Clinic Fundeni Clinica de Chirurgie Urologic i
Transplant Renal, la Spitalul Judeean din Timioara i la Spitalul Judeean din Tg. Mure.
n anii urmtori s-au deschis noi centre de ESWL n Iai, Oradea, Constana, ClujNapoca i n Bucureti (Spitalul Militar, Spitalul Th. Burghele, Spitalul Sf. Ioan, Spitalul
CFR-II).
Istoricul metodei
Prima clasificare medical a undelor de oc electromagnetice induse a fost realizat
de ctre Eisenmenger n 1959 (Eisenberger F, 1991; Eisenmenger W, 2001). Investigaii
sistematice asupra generrii undelor de oc i efectele lor au fost efectuate n anii '60, n
nucleul de cercetare al firmei aerospaiale Dornier. Exemple tipice de generare de unde de
oc pot fi considerate:
o pictur de ploaie care lovete suprafaa unui avion supersonic
meteoriii care se lovesc de navetele spaiale
efectul de balast asociat cu explozia.
S-a demonstrat c undele de oc se reflect i de aceea pot fi focalizate. La nceputul
anilor 70, efectele adverse i aplicarea undelor de oc asupra esuturilor biologice au fost
studiate n scopul recunoaterii riscului pe care l rezerv expunerea la unde de oc. A fost
1091
Tratat de Urologie
luat n considerare utilizarea energiei undelor de oc focalizate n scop medical. S-a gsit o
aplicare n urmtoarele domenii:
dezintegrarea calculilor biliari i urinari
stimularea mecanic a inimii n asistolie.
ESWL pentru calculii urinari
n 1971, prima dezintegrare a unui calcul urinar in vitro prin unde de oc a fost
realizat de ctre Hussler folosind o puc cu unde de oc cu mai multe intensiti. n faza
iniial a testului, generarea a numai patru unde de oc a durat o zi i a produs o reea de
fisuri ntr-un calcul.
Din 1972 pn n 1974 au fost fcute teste de laborator asupra dezintegrrii calculilor
cu unde de oc focalizate.
Aceste experimente au avut urmtoarele obiective:
generarea reproductibil de unde de oc
focalizarea adecvat a energiei undelor de oc
cuplarea acustic pentru a garanta transferul de energie
localizarea calculului
determinarea energiei optime de dezintegrare a calculului.
Studiile in vivo i in vitro de acionare a undelor de oc focalizate pe un esut biologic
au continuat din 1974 pn n 1978.
Aplicarea clinic a ESWL a fost demonstrat pe un model de calcul renal canin.
Pe 7 februarie 1980, a fost tratat cu succes, prin ESWL, primul pacient cu litiaz
renal, n Clinica de Urologie a Universitii de Medicin din Mnchen (Dornier HM3).
Doi ani mai trziu, a fost inaugurat primul centru de litotripsie extracorporal cu unde
de oc (ESWL) n Clinica de Urologie Grosshadern din Mnchen (Chaussy C, 1982).
Fig.1.Litotriptor Dornier HM3.
Acesta a fost urmat de instalarea unui al doilea centru, n 1983, n Clinica de Urologie
a Spitalului Katharinen din Stuttgart. Primele serii de modele DORNIER HM3 au fost instalate
aici.
1092
Tabelul 1. Istoria ESWL (Eisenberger F, 1987; Jocham D, 1987; Chaussy C, 1982).

1959
1966
1969
1971
1972-1978
7 feb. 1980
1982
1983
1980-1984
1985
1985-1990
- primele studii ale undelor de oc produse electromagnetic (Eisenmenger)

- primele observaii privind transmiterea undelor de oc la nivelul organismului
uman (Sistem - Dornier)
- primele experimente pe animale cu unde de oc focalizate (Sistem - Dornier)
- prima distrucie in vitro a unui calcul urinar folosind o puc cu unde de oc cu
mai multe intensiti (Hussler)
- experimente multiple in vitro i in vivo cu unde de oc focalizate (Eisenberger,
Chaussy, Schmidt, Brendel)
- primul pacient cu litiaz urinar tratat cu succes n Clinica de Urologie Grosshadern
a Universitii de Medicin din Mnchen - Dornier HM3 (Chaussy)
- organizarea primului centru de litotripsie extracorporal cu unde de oc (ESWL) n
Clinica de Urologie Grosshadern a Universitii de Medicin din Mnchen
- organizarea celui de-al doilea centru ESWL la Katharinen Hospital, Stuttgart
(Eisenberger)
- investigaii experimentale in vitro i in vivo cu ESWL pentru litiaza biliar
(Sauerbruch, Delius, Brendel, Paumgartner)
- prima litotripsie extracorporal cu unde de oc pentru litiaza biliar la
departamentul de Gastroenterologie - Universitatea Mnchen (Sauerbruch).
- dezvoltarea i introducerea n practica medical a peste 20 de tipuri noi de
litotriptoare de generaia a II-a i a III-a.
Din 1985 pn n 1990 au fost dezvoltate i introduse n practica medical peste 20

de tipuri noi de litotriptoare de generaia a II-a i a III-a (dezvoltarea sistemelor de generare
a undelor de oc, a sistemului de focalizare, de transmitere a undelor de oc, de localizare a
calculilor).
Litotriptoarele au devenit mai mici, tot mai computerizate, mai ieftine i
multifuncionale (Chaussy CG, 1989; Hoffmann L, 1991).
Primul litotriptor de serie (Dornier HM3) necesita o camer dedicat, prevzut cu o
cad cu ap (sistemul de transmitere a undelor de oc cu cea mai mic pierdere de energie
ntre surs i rinichi) n care era imersat pacientul anesteziat, ancorat ntr-un sistem de
chingi.
Litotriptorul Dornier HM3 are un generator electrohidraulic cu focar mare, iar
presiunea energetic este cea mai mare n focarul terapeutic. Acest litotriptor posed cea
mai mare for distructiv (efectivitatea).
Comparativ, acest lucru se traduce prin cel mai redus numr de edine terapeutice,
dar i nevoia de anestezie general sau regional.
n ultimele dou decenii litotriptoarele s-au modernizat foarte mult, s-au
computerizat.
Au aprut litotriptoarele moderne (generaiile doi i trei), care au devenit mai ieftine,
compacte i multifuncionale: cada cu ap a fost nlocuit de o mas de terapie mobil n
toate cele 3 planuri, prevzut cu o decupare care se aplic pe lomba pacientului
generatorul de unde de oc prin intermediul lentilei acustice (o mic pern cu ap); sistemul
de localizare i focalizare este cel mai frecvent mixt (fluoro- i ecografic), reperarea i
focalizarea se face computerizat.
Comparativ cu litotriptorul electrohidraulic clasic, litotriptoarele moderne sunt
caracteriate de:
1093
Tratat de Urologie
un focar terapeutic mai mic (sunt reduse, astfel, efectele secundare ale undelor de
oc asupra parenchimului renal i organelor nvecinate, precum i durerea resimit
de pacient n cursul procedurii)
o presiune mai redus a energiei de oc din focarul terapeutic (efectivitate mai mic,
necesitnd un numr mai mare de impulsuri i edine terapeutice).
Fig.2 a) Litotriptor Compact DORNIER (generaia a II-a) i

b) litotriptor Lithostar Multiline SIEMENS (generaia a III-a).
Indiferent de tipul de litotriptor, acesta este compus din (Chaussy CG, 1986;
Eisenberger F, 1991):
1). Sistemul de generare a undelor de oc. Pot fi de dou tipuri: surse punctiforme
(electrozi) sau surse multicentrice (piezoelectrice sau electromagnetice).
2). Sistemul de focalizare a undelor de oc (mecanism de transmitere al undelor de
oc de la surs la organism). Sistemele de focalizare a undelor de oc sunt necesare pentru a
realiza un maxim de energie la nivelul calculului i pentru a diminua leziunile esuturilor
vecine. n funcie de sistemul de generare a undelor de oc, exist diferite sisteme de
focalizare a acestora (reflector semielipsoidal sau paraboloid, lentil focalizatoare). Din
punct de vedere fizic, toate aceste metode sunt echivalente, dimensiunea focarului
terapeutic depinznd de geometria sistemului de focalizare. Transmiterea undelor de oc
trebuie s evite pierderea de energie ntre surs i rinichi. Pentru aceasta trebuie eliminat
orice interfa care absoarbe undele de oc (Eisenmenger W, 2001). Sistemul de transmitere
a undelor de oc este independent de sistemul de generare al acestora. Pentru transmiterea
undelor de oc se utilizeaz apa degazeificat (gazul determin dispersia undelor de oc).
Exist sisteme cu cad i mai nou, sisteme cu pern de ap (Chaussy CG, 1989).
3). Sistemul de localizare a calculilor trebuie s rspund urmtoarelor cerine:
s permit reperarea rapid a calculilor
s permit controlul n timpul terapiei
s permit evaluarea rezultatelor tratamentului (dezintegrarea)
s expun medicul i pacientul ct mai puin la radiaii.
Schematic, litotriptoarele moderne sunt compuse din:
sursa de producere a undelor de oc cu mecanism de transmitere dirijat a
acestora n focarul terapeutic
sistem de reperare i focalizare a calculilor
1094

masa de tratament
pupitrul de comand.
Sursa de generare a undelor de oc cu mecanismul de transmitere dirijat a acestora

n focarul terapeutic se afl ntr-un tub cilindric, numit cap de tratament (treatment head),
care nglobeaz sursa electromagnetic generatoare de unde de oc (EMSE Electromagnetic Shock Wave Emitor), sistemul acustic de lentile care focalizeaz undele de oc i
sistemul de cuplare la tegumentul pacientului.
Sistemul de cuplare este format dintr-o membran de silicon, (water cushion) n
interiorul creia se gsete ap degazeificat, ce are rolul de transmitere focalizat a
fasciculului de unde de oc (Fig.3,4). Circuitul de ap degazeificat este prevzut cu sisteme
de recirculare i filtrare a apei, precum i cu un sistem complex de meninere constant a
presiunii lichidului n sistem (trei nivele de presiune, n funcie de greutatea pacientului).
b.
a.
Fig.3 a) Capul de tratament al litotriptorului Compact-Dornier schem; b) Transducer extern

de 3,5 MHz, legat de capul de tratament printr-un bra articulat litotriptor Compact-Dornier.
b.
a.
Fig.4 a,b. Capul de tratament al litotriptorului Lithostar Multiline-Siemens.
Litotriptoarele au fost omologate de ctre Ministerul Sntii i de ctre Comisia

Naional pentru Controlul Activitii Nucleare (CNCAN).
Buna funcionare a litotriptoarelor depinde, n egal masur, de o exploatare corect
din partea unui personal medical calificat (medic urolog cu competen n ecografie,
radiologie i litotripsie), dar i de o ntreinere tehnic specializat cu revizii periodice i
nlocuirea consumabilelor (membrana electromagnetic de emisie multicentric EMSE este
garantat pentru 1.200.000 SW). Verificarea sistemului de focalizare a undelor de oc cu
1095
Tratat de Urologie
raxe X sau ultrasunete se face cu un dispozitiv special numit fantom care se adapteaz la
capul de tratament i realizeaz o simulare de ESWL n cele dou moduri de reperare i
focalizare. De asemenea, trebuie verificate periodic presiunile din interiorul sistemului de
ap degazeificat i trebuie extras bula de aer care se poate forma n interiorul burdufului
de cuplare. Membrana de cuplare din silicon trebuie inspectat periodic i schimbat, pentru
c pot s apar mici fisuri i zone care i pierd supleea i elasticitatea, fapt ce nu mai
permite un cuplaj corect ntre pacient i litotriptor. Inspeciile periodice trebuie s verifice,
de asemenea, nivelul radiaiilor din cele dou ncperi.
Principiul dezintegrrii calculilor
Gradul de transmitere i reflectare a undelor de oc ce strbat organismul, depinde
de impedana acustic a diferitelor esuturi. Impedana acustic este o caracteristic a
oricrui mediu i este egal cu produsul dintre densitatea mediului sau a esutului i
velocitatea acustic. Apa are impedana acustic similar cu esuturile, de aceea poate fi
utilizat ca mediu de transmitere a undelor de oc de la generator la esuturi. Aerul are
impedan acustic diferit fa de esuturi. De aceea, toate litotriptoarele care folosesc ap
degazat evit atenuarea energiei undelor de oc, atenuare dat de bule (gaz nedizolvat).
Impedana acustic a calculilor urinari este de 5-10 ori mai mare dect a esuturilor (Choung
C, 1993). Cnd unda de oc atinge suprafaa calculului, o parte din energie este reflectat i
creeaz o for compresiv pe suprafaa acestuia. Fora compresiv trece prin calcul,
presndu-i marginile, mai repede dect frontul de und original. Pe suprafaa posterioar,
fora compresiv se reflect, rezultnd o for care se ntoarce prin calcul. Presiunea maxim
de extensie este creat de interaciunea dintre forele de extensie i compresie din
apropierea frontului i a suprafeei posterioare a calculului. Se formeaz frontul compresiv
(reea de fore de fragmentare). Depinznd de heterogenitatea structurii calculului, aceste
presiuni complexe angajeaz o reea de fisuri de la periferie spre centrul calculului, formnd
astfel numeroase interfee adiionale pe care energia undelor de oc acioneaz. Aplicarea
unei singure unde de oc cu energie nalt realizeaz fragmente mari, n timp ce utilizarea
energiilor mici repetate, realizeaz o fragmentare mult mai fin. Fragmentele ncep s se
dezintegreze, de obicei, dup aplicarea de impulsuri numeroase; odat calculul fragmentat,
urmtoarele fragmentaii decurg mai uor. Undele de oc dezintegreaz iniial prile
externe, mai moi ale calculului, i n final prile mai tari (Saul C, 1991).
Cavitaia
Contribuie la dezintegrarea produs prin acionarea direct a undelor de oc.
Fenomenul de cavitaie este produs de presiunea negativ ce se creeaz n urma frontului
undelor de oc. Pe de alt parte, presiunea negativ poate fi produs prin reflectarea
frontului undelor de oc pe interfee atunci cnd fora compresiv i schimb aciunea i
devine o for rezistent la tensiune. Dac forele rezistente la tensiune sunt destul de
puternice, ele pot depi local zona de aciune n mediu. Aceasta determin penetrarea n
lichide (ap, snge, urin, bil), iar lichidul este compresat pentru a crea mici bule. Aceste
bule formeaz n jur mici nuclei, asemntori particulelor de praf i cristalelor, pentru a
dispare imediat ce frontul undelor de oc a trecut. Aceast dispariie conduce la o presiune
local ridicat, care produce unde de oc secundare. Dispariia bulelor de penetrare din jurul
calculului poate determina erodarea suprafeei. Penetrarea pielii n punctul prin care frontul
undelor de oc intr n corp poate duce la echimoze i peteii locale.
1096
Generarea undelor de oc
n principiu, orice mecanism fizic care convertete energia n forma sa acustic poate
fi folosit pentru ESWL. Exist dou tipuri de generatoare de unde de oc:
A. Sursele punctiforme emit unde de oc sferice prin evaporarea brusc a fluidului. O
for compresiv rezult din expansiunea gazelor nclzite, urmat de o for de presiune
negativ i de dispariia bulelor de gaz din jurul sursei de energie. Sursele punctiforme sunt:
aprinderea prin scnteie
laser discontinuu
gloane cu microexplozie de plumb.
Dintre aceste 3 surse, sistemul cu aprindere prin scnteie s-a dovedit a fi cea mai
convenabil metod de generare a undelor de oc. Doi electrozi scufundai n ap sunt
conectai n serie cu un condensator care este adaptat unui voltaj nalt. Eliberarea energiei
din condensator conduce la formarea exploziv de plas i evaporarea apei, ducnd la
generarea undelor de oc sferice, care sunt focalizate printr-un reflector metalic elipsoidal.
B. Sursele multicentrice induc o und acustic plan, n interiorul fluidului. Dac
amplitudinea maxim a acestei unde este destul de mare, ea devine mai nclinat n timpul
propagrii sale, rezultnd formarea unui front de und de oc. Sursele multicentrice de ESWL
sunt: surse piezoelectrice i surse electromagnetice.
Sursele piezoelectrice. Cnd un cmp electric extern este aplicat de-a lungul unui
cristal dintr-o substan piezoelectric (ceramic), el schimb dimensiunile externe ale
cristalului. Transformarea cristalului produce o und de presiune. Fora rezistent la
elongaie rezult din revenirea cristalului la forma lui original, dar aceasta poate fi redus
de un model mecanic i electric (ex. reflector neregulat). Datorit puterii limitate a unui
singur element piezoelectric, sunt necesare ntre 300-3.000 de cristale pentru presiunea
undelor de oc. Focalizarea energiei undelor de oc este realizat printr-un aliniament sferic
al elementelor piezoelectrice, cu un focar n mijloc. n ambele sisteme folosite clinic pentru
ESWL, diametrul sferei este de 50 cm. Apertura larg rezult din plierea ariei de intrare i
scderea presiunii undelor de oc la nivelul pielii, permind astfel tratamentul fr
anestezie. Datorit aperturii largi, zona focal este considerabil mai mic dect n cadrul
sistemului elipsoidal cu aprindere prin scnteie, a aparatului Dornier HM3.
Surse electromagnetice. Un curent electric care trece printr-un fir genereaz un cmp
electromagnetic. Materialele magnetice pot fi atrase sau respinse de acest cmp. Pentru
generarea undelor de oc, un impuls de curent ntr-un condensator este transmis printr-o
spiral de cupru, respingnd o membran flexibil de cupru. Aceasta creeaz o und
presional n apa adiacent. Viteza curentului prin spiral, apropierea de membran i
proprietile membranei sunt criterii n determinarea puterii i formei impulsului acustic.
Tipul focalizrii energiei undelor de oc depinde de forma elementului electromagnetic.
n cazul membranei plane, formarea frontului undelor de oc are loc ntr-un tub de
oc, undele de oc sunt focalizate printr-o lentil acustic cu diferite proprieti
acustice, ca cele ale apei. Nelinearitatea va afecta comportamentul de focalizare i o
parte din energie va fi pierdut prin refracie la interfaa lentil - ap i prin absorbia
n lentil (Zhong, 1997).
n cazul cilindrului electromagnetic, energia undelor de oc este focalizat prin

folosirea a dou pri dintr-un reflector metalic semiparabolic. Ca i reflectorul
metalic elipsoidal, acesta garanteaz o pierdere minim de energie.
1097
Tratat de Urologie
Dac membrana are o form sferic, ea nsi reprezint un sistem de focalizare.

Sistemul electromagnetic permite gradarea presiunii maxime pn la cea minim n
timpul amplitudinii maxime a sursei. n contrast cu aceasta, sistemul de aprindere
prin scnteie necesit un generator de tensiune minim pentru a descrca ntre
electrozi.
Focalizarea undelor de oc
Focalizarea undelor de oc este necesar pentru a obine maximum de energie n

calcul i pentru a afecta ct mai puin structurile vecine. Focalizarea se face n mod diferit n
funcie de tipul de generator, astfel:
pentru generatoarele punctiforme se utilizeaz reflectoare semielipsoidale
pentru surse piezoelectrice se utilizeaz aliniamentul sferic al surselor
pentru membranele electromagnetice se utilizeaz fante sferice.
Se mai utilizeaz lentile focalizatoare i reflectoare parabolice.
Din punct de vedere fizic, toate aceste principii sunt echivalente. Dimensiunea
focarului depinde de apertura i geometria sistemului de focalizare.
Transmiterea undelor de oc
Transmiterea ideal realizeaz o pierdere minim de energie ntre generatorul de
unde de oc i calcul. Trebuie evitate interfeele cu absorbie acustic a energiei, care au
impedane diferite. Sistemele de transmitere a undelor de oc sunt independente de tipul de
generator.
Ca mediu de transmitere pentru undele de oc se utilizeaz apa degazat (impedana
acustic asemntoare cu a esuturilor). Transmiterea utilizeaz sistemele cu:
cad de ap (total/parial)
membran de contact cu ap + gel.
n cada complet de ap (cada Dornier HM3), baia de ap, ca mediu de transmitere,
are avantajul c densitatea esuturilor la undele de oc i rezistena apei (piele, esut adipos,
muchi, parenchim renal) sunt foarte asemntoare. Prin urmare, exist o pierdere minim
de energie, atunci cnd undele ptrund n corp. Sistemul are nevoie de un spaiu
considerabil.
Litotriptoarele de ultim generaie folosesc doar o cad parial de ap sau, mai des,
o membran de contact cu ap i gel pentru transmiterea undelor de oc. Folosirea
membranei de contact nu determin absorbia energiei. Ea conduce la reducerea semnificativ a spaiului i reduce dimensiunea litotriptoarelor, permind integrarea unitilor
ESWL n mesele urologice multifuncionale.
Localizarea calculilor

Sistemul de localizare al unui litotriptor trebuie s rspund urmtoarelor cerine:

S permit reperarea i focalizarea rapid a calculilor.
S permit urmrirea concrementelor n timpul ESWL i refocalizarea acestora n
cursul procesului de fragmentare.
S permit evaluarea rezultatelor la sfritul tratamentului printr-o apreciere ct mai
exact a gradului de dezintegrare.
1098
S expun medicul i pacientul la o doz ct mai mic de radiaii.
n utilizarea clinic s-a folosit iniial localizarea cu raze X (Dornier HM3).

Alegerea unui sistem de localizare adecvat devine din ce n ce mai dificil, datorit
apariiei unor noi aparate ESWL, care prezint modificri la sistemul de generare al undelor
de oc, al focalizrii i al transmiterii. n prezent, cel mai frecvent, localizarea calculilor se
face mixt radiologic i ecografic.

Avantajele reperajului ecografic:

este rapid, ieftin, inofensiv i foarte informativ
permite reperarea cu succes a calculilor renali i ureterali lombari superiori,
indiferent de caracterul radioopac sau radiotransparent al calculilor
permite vizualizarea fragmentrii n timp real cu refocalizri repetate, ce nu necesit
oprirea declanrii de unde de oc
permite vizualizarea fragmentelor mici i focalizarea lor.
Dezavantajele reperajului ecografic:
dificulti de reperare la nivelul ureterului i chiar imposibilitatea reperrii calculilor
ureterali iliaci
reperarea este ngreunat de prezena cateterului de drenaj intern double J i de
tubul de nefrostomie
multiple artefacte care determin dificulti de apreciere a gradului de fragmentare
i determinarea inexact a dimensiunii fragmentelor.
Fig.5. Calcul ureteral lombar localizat i

focalizat ecografic cu ajutorul transducer-ului
extern de 3,5 MHz litotriptor CompactDornier.

Fig.6. Calcul pielic drept localizat i

focalizat radiologic
- litotriptor Lithostar Siemens.
Avantajele reperajului radiologic:

permite localizarea calculilor radioopaci att la nivelul rinichiului ct i a ureterului n
totalitate
poate fi combinat cu injectarea i.v. de substan de contrast pentru vizualizarea
calculilor radiotranspareni i pentru o vizualizare mai exact a calculilor ureterali.
1099
Tratat de Urologie

Dezavantajele reperajului radiologic:

dificulti n reperarea calculilor mici i a celor slab radioopaci
nu permite vizualizarea calculilor ureterali radiotranspareni by-pass-ai cu cateter
double J nici dup injectarea substanei de contrast
dificulti n urmrirea concrementelor pe parcursul ESWL.
Scopul final este integrarea fluoroscopiei i ultrasunetelor n sisteme performante de

reperare i focalizare asistate computerizat.
Efectele biologice ale undelor de oc
Aspecte istorice
Aplicarea clinic a undelor de oc pentru dezintegrarea calculilor renali s-a bazat pe
urmtoarele rezultate experimentale:
comportamentul de cretere al culturilor de limfocite umane este neafectat
hemoliza in vitro a sngelui uman nu a putut fi demonstrat in vivo
tratamentul cu unde de oc la nivelul organelor parenchimatoase eviscerate nu a
produs nici o leziune ireversibil
fractura osoas descoperit la un cadavru nu a putut fi demonstrat n cazul
esuturilor osoase vitale
tratamentul cu unde de oc la nivelul intestinului de obolan eviscerat i umplut cu
aer, a determinat apariia de peteii hemoragice. Nu au aprut modificri la intestinul
golit de aer
aplicarea undelor de oc asupra unui esut pulmonar a condus la ruperi alveolare, ca
urmare a impedanei diferite dintre aerul alveolar i parenchim.
Folosind animale de experien (cini) la care s-au implantat calculi renali umani, s-a
obinut dezintegrarea prin ESWL.
Tratamentul cu unde de oc a avut ca efect trecerea spontan a nisipului rezultat n
urma dezintegrrii, fr a leza animalele de experien.
Pentru c experienele clinice s-au succedat cu repeziciune, artnd doar efectele
secundare minime i o rat a complicaiilor foarte sczut, a existat un interes mic n ceea ce
privete efectele biologice ale undelor de oc asupra modelelor experimentale.
Cu toate acestea, introducerea celei de-a doua generaii de litotriptoare i rapoartele
privind incidena mai mare a cazurilor de hipertensiune cauzate de ESWL, au dus la creterea
interesului i a numrului de experimente n acest domeniu.
n general, efectele biologice ale undelor de oc sunt descrise n felul urmtor:
efecte secundare ale ESWL
leziuni ale organelor sau esuturilor care au fost expuse la unde de oc
leziuni ale celulelor din cultur care au fost tratate cu unde de oc.
Leziunile depind de:
energia undelor de oc (numrul de impulsuri, intensitate)
mrimea focarului
gradul de atenuare al undelor de oc de ctre esuturile vecine.
Studii experimentale pe animale
Indiferent de animalul de experien, mrimea leziunii renale cauzate de undele de
oc depinde strict de energia aplicat (Delius M, 1993). Presiunea sczut (sau voltajul
1100
generatorului) conduce doar la leziuni vizibile microscopic (dilataii tubulare, rupturi

glomerulare). Valori maxime ale presiunii (energii mari) determin hematoame intraparenchimatoase. Mrimea hematomului variaz n funcie de aria focal i nivelul voltajului
generatorului. Valorile superioare excesive (peste 1000 de bari) pot conduce chiar la
sngerare perirenal. Zona predispus leziunilor este jonciunea corticomedular, datorit
rupturii venelor arcuate. Cu toate acestea, la nivele mari de energie, arterele interlobulare se
pot rupe, rezultnd hematom perirenal. Pe de alt parte, aplicarea n etape a undelor de oc
(la interval de 2 zile) este mai puin traumatizant dect o doz ntreag de ocuri ntr-o
singur edin.
Observaiile pe termen lung arat vindecarea leziunilor renale prin cicatrizare;
aceasta are ca efect apariia fibrozei interstiiale sau segmentare, n funcie de energia undelor de oc aplicate. Efectele secundare minime i rata sczut a complicaiilor au permis
utilizarea undelor de oc la om.
Efectele secundare ale ESWL la om sunt:
durerea
peteiile sau echimozele
hematuria
leziunile renale.
Durerea. n cazul utilizrii unui aparat Dornier HM3 sau a unuia asemntor, durerea
din timpul tratamentului este insuportabil, necesitnd anestezie general sau peridural.
Modificarea generatoarelor i utilizarea surselor de energie cu apertur crescut au permis
efectuarea ESWL fr anestezie.
Exist dou tipuri de durere n timpul ESWL:
durere superficial la nivelul tegumentelor
durere visceral la nivelul rinichiului.
Factorii ce determin durerea:
presiunea undelor de oc n focar
mrimea focarului
suprafaa de penetrare a undelor de oc la nivelul tegumentelor
fenomenul de cavitaie ce poate aprea la nivelul tegumentelor.
Cel mai important factor productor de durere pare s fie distribuia presiunii
undelor de oc asupra tegumentelor. Aceasta corespunde aperturii sistemului de focalizare.
Apertura ar trebui s depeasc 20 cm pentru a permite o aplicare nedureroas. Mrimea
focarului i presiunea maxim a undelor de oc par s fie rspunztoare pentru durerea
visceral.
La nceputul tratamentului, durerea visceral este mai mult sau mai puin suportabil
dac lucreaz cu litotriptoare modificate (ultima generaie). Totui, dup aplicarea a mai
mult de 1000 de ocuri, durerea poate deveni insuportabil; acest lucru reflect dependena
leziunilor renale de doz. Exist i ali factori care determin durerea i care nu au fost
investigai pe deplin (durata impulsului undelor de oc i penetrarea de la suprafaa
tegumentelor). Cea de-a doua poate fi rspunztoare pentru peteii sau echimoze locale la
nivelul tegumentului, la locul de intrare al undelor de oc; apare la 20-30% din pacieni.
Leziunile renale. Leziunile renale provocate de tratamentul prin ESWL variaz de la
contuzii uoare la hematoame perirenale mari. Leziunile renale minore se evideniaz prin
hematurie, care aparent se manifest n majoritatea cazurilor. n timp ce tomografia
1101
Tratat de Urologie
computerizat i ecografia nu reuesc s depisteze astfel de leziuni, imaginile obinute prin

rezonan magnetic arat mici modificri morfologice (tergerea demarcaiei corticomedulare, lichid perirenal, hematoame intrarenale, hematoame perirenale). Se pare c
pacienii suferind de hipertensiune arterial au o tendin mare de a dezvolta hematoame.
Majoritatea acestor hematoame au fost tratate clasic i s-au remis n 2-3 luni. Spre
deosebire, un hematom perirenal apare n procent mai mic de 0,5%. Mai mult, creterea
temporar a enzimelor citoplasmatice (N-acetilglucozamilaza n snge i urin) sau proteine
(-microglobuline) n urin demonstreaz asemenea leziuni (Kallerhoff M, 1993). nc nu au
putut fi demonstrate modificri cronice cauzate de ESWL. Descoperirea recent a incidenei
mari a cazurilor de hipertensiune arterial n urma ESWL nu a putut fi dezvoltat n studii
suplimentare. Efectele secundare extrarenale au fost observate foarte rar (leziuni ale
mucoasei gastrice, duodenale, colonice, rupturi alveolare, aritmii ventriculare).
Studii pe culturi de celule i pe celule tumorale
n ultimul timp, a crescut numrul de experimente care cerceteaz efectul undelor de
oc asupra celulelor normale i maligne. Studiile preliminare au artat distrugerea
hematiilor, dar fr o hemoliz semnificativ in vivo. Nu s-au semnalat proliferri ale
limfocitelor umane. Totui, experimentele recente au relevat leziuni majore ale neutrofilelor
umane. Mai multe studii n suspensie ale diverselor celule tumorale au artat leziuni celulare
dependente de doz, care au avut ca efect scderea viabilitii i formrii de colonii.
Experimentele ulterioare au dovedit c celulele tumorale atunci cnd sunt imobilizate n
gelatin, rmn neafectate. Acelai lucru se poate afirma despre sferocitele tumorale.
O explicaie pentru aceste observaii diferite poate fi aceea c leziunea celular in
vitro depinde de alte mecanisme, dect leziunea esutului in vivo.
Dac presiunea maxim a undelor de oc in vivo reprezint factorul principal, efectele
secundare in vitro (n suspensie) particip la distrugerile celulare din cauza cavitaiei i a
fasciculelor induse de undele de oc. Aceste accelerri ale celulelor le expun la o cretere a
presiunii i provoac coliziuni. Imobilizarea celulelor n gelatin evit aceste efecte secundare, i prin urmare leziunile celulare apar doar dac se aplic nivele ridicate ale presiunii
maxime. Aceast observaie explic atenuarea semnificativ a eficacitii undelor de oc n
tratarea calculilor ureterali.
Toate experimentele pe modele tumorale in vivo au artat o ntrziere a procesului
de cretere dup aplicarea undelor de oc; totui, nu s-a obinut o necroz tumoral
complet. Studiile preliminare au descoperit o cretere a chemosensibilitii tumorale n
momentul n care este strbtut de undele de oc.
Experimental s-a constatat (Oosterhof, 1990) un efect antineoplazic sinergic al
undelor de oc precum i modificri ale rspunsului biologic (Eisenberger F, 1987).
Protocolul de investigaii i criteriile de selecionare a pacienilor pentru ESWL
Dei ESWL este indicat n rezolvarea a peste 80% din cazurile de litiaz renoureteral, aceast metod are limite i contraindicaii foarte clare care, nerespectate, pot
transforma ESWL dintr-o metod eficient, minim invaziv, ntr-o metod ineficient, cu
morbiditate mare i chiar cu mortalitate.
Nici o clip nu trebuie s ne abatem de la protocolul de investigaii i s evalum
atent particularitile fiecarui pacient (Pettersonn B, 1993). Nu trebuie cedat de la aceste
principii n faa presiunii pacientului, care este bine informat i tie c ESWL este un
tratament fr incizie, fr durere, fr riscuri i cu eficien total indiferent de
1102
dimensiunea calculului, de rsunetul acestuia asupra funciei rinichiului etc. ESWL nu este o
loterie s ncercm, s vedem poate merge, ESWL este o procedur n cadrul
tratamentului litiazei renoureterale, dar exist i situaii n care tratamentul percutanat,
endoscopic sau chiar chirurgia deschis pot salva un rinichi pe care ESWL l-ar compromite.
Un rol important n stabilirea indicaiei terapeutice l au anamneza i antecedentele
pacientului.
Este foarte important de tiut debutul bolii i simptomatologia clinic (colici renale,
hematurie, febr) precum i tratamentele i investigaiile efectuate.
Trebuie analizate antecedentele urologice:
eliminri spontane de calculi
alte intervenii pentru litiaz (ESWL, NLP, URS, chirurgie deschis)
alte intervenii urologice (pieloplastii, reimplantri, stricturi operate, TURP).
Dintre afeciunile asociate sau tratamentele cronice pe care pacientul le efectueaz,
foarte importante sunt cele care ar putea constitui contraindicaii absolute sau relative
pentru ESWL (tulburri majore de coagulare, tulburri majore de ritm i de conducere, HTA
cu valori mari netratat, tratament anticoagulant sau antiagregant).
Protocolul de investigaii obligatoriu cuprinde:
Ecografia renovezical
Examenul radiourografic
Probele de funcie renal
Hemoleucograma
Glicemia
Probele de coagulare
Sumarul de urin
Urocultura cu antibiogram
EKG.
Ecografia renovezical este ieftin, inofensiv, extrem de informativ i uor de
efectuat pentru orice urolog. Ea precizeaz localizarea calculilor, numrul acestora,
dimensiunea, precum i gradul de dilataie al aparatului urinar (Fig.7).
Fig.7. Calcul pielic.
Fig.8. Calcul ureteral lombar.
1103
Tratat de Urologie
Fig.10. Ureterohidronefroz grad II-III prin

calcul ureteral.
Fig.9. Calcul ureteral pelvin.
Examinarea ecografic a vezicii urinare poate evidenia eventuale formaiuni pelvine

(fibroame, tumori uterine sau prostatice) care comprim sau deviaz traiectul ureterului
pelvin, situaie n care eliminarea concrementelor se va face cu mare dificultate (risc mare de
steinstrassen pelvin).
Se poate vizualiza ecografic i fluxul urinar la nivelul orificiilor ureterale, semn de
funcie renal pstrat (Fig.11). Chiar dac avem acest semn, nu se va renuna la efectuarea
examenului radiourografic.
Fig.11. Ejaculare i jet urinar.
Examenul radiourografic este extrem de informativ i nu trebuie s lipseasc din

evaluarea pacientului pre-ESWL.
Singura situaie n care acceptm renunarea la urografie este intolerana sever la
substana de contrast, situaie n care urografia va fi nlocuit de scintigrama renal, corelat
cu ecografia renovezical i radiografia renovezical simpl (RRVS).
1104
Radiografia renovezical simpl

(RRVS) precizeaz localizarea calculilor
radioopaci, numrul acestora i dimensiunea lor (Fig.12).
Radiografia renovezical simpl
(RRVS) trebuie efectuat i pentru a
verifica
poziionarea
corect
a
drenajului intern (double J) precum i
pentru eventualele modificri de
localizare ale calculului survenite n
timpul
manevrelor
endourologice
(repoziionare din ureter n caviti
push-back) (Fig.13).
Fig.12. RRVS calcul pielic stng.
a.
b.
Fig.13. Cateter double J corect poziionat (a) i cateter alunecat spontan n ureterul lombar (b).
Urografia intravenoas (Fig.14) ofer date morfofuncionale extrem de importante.

Pe urografie se pot vizualiza calculii radiotranspareni (lacun). Se poate aprecia rsunetul
litiazei asupra funciei renale i gradul de dilataie (hidro sau ureterohidronefoza) pe care
aceasta l determin. Extrem de important este examinarea cii urinare i evaluarea corect
a posibilitilor de eliminare a concrementelor litiazice rezultate prin litotripsie. Calea urinar
trebuie sa fie liber distal de sediul litiazei. Pe urografie se pot vizualiza eventuale
malformaii renale (rinichi n potcoav, rinichi ectopic, rinichi malrotat).
1105
Tratat de Urologie
a.
b.
Fig.14. RRVS (a) + UIV (b) calcul pielic stng.
a.
b.
Fig.15. RRVS (b) + UIV (a) calcul ureteral lombar drept.
Nu se va efectua niciodat ESWL la un pacient cu rinichi nefuncional urografic!

Rinichiul nefuncional urografic poate fi un rinichi cu pionefroz, care s evolueze fr febr,
cu uroculturi fals sterile i prin ESWL se poate produce nsmnarea bacterian a parenchimului renal cu declanarea unei stri septicemice grave (urosepsis).
1106
a.
b.
Fig.16. RRVS (a) + UIV (b) Calcul pielic drept pe rinichi n potcoav.
Probele de funcie renal (uree i creatinin) insuficien renal cu valori ale

creatininei serice > 3 mg% contraindic tratamentul ESWL. Dei se apreciaz c ESWL nu
modific probele de funcie renal, s-a constatat c la pacienii cu insuficien renal
preexistent, ESWL poate determina o agravare a acesteia, fapt ce impune sistarea
tratamentului ESWL.
Nu se va efectua niciodat ESWL la un pacient cu anurie obstructiv. Acesta necesit
de urgen o form de drenaj/dezobstrucie a cii urinare care s permit normalizarea
rapid a probelor de funcie renal.
Dup normalizarea probelor de funcie renal pacientul poate beneficia de ESWL sub
protecia drenajului intern sau al nefrostomiei.
Hemoleucograma (obligatoriu cu numrarea leucocitelor i a trombocitelor) poate
evidenia anumite afeciuni hematologice, precum i semne de infecie acut.
Glicemia pacienii cu diabet au o fragilitate vascular mai mare i un risc de infecii
mai mare. Pacientul diabetic poate beneficia de ESWL, dac diabetul este corect tratat i
echilibrat.
Probele de coagulare (timpul de sngerare, timpul de coagulare, indicele de
protrombin) sunt obligatorii pentru c tulburrile majore de coagulare constituie o
contraindicaie absolut pentru ESWL.
Este tiut c toi pacienii prezint hematurie n primele 24-48 de ore post-ESWL.
Pacienii cu tulburri majore de coagulare pot prezenta hematurii fulminante care s
pun viaa pacientului n pericol i/sau s impun nefrectomia.
Aceti pacieni, ca i cei cu tratamente antiagregante sau anticoagulante, au risc
crescut de a dezvolta post-ESWL hematoame sau chiar rupturi renale.
1107
Tratat de Urologie
Sumarul de urin evideniaz pe lnga epitelii, leucocite, hematii i tipul de cristale

prezente n urin.
Corelaia dintre gradul de opacitate, aspectul calculului pe radiografia simpl i tipul
de cristale prezente n sumarul de urin este extrem de informativ pentru aprecierea
nainte de tratamentul ESWL a compoziiei chimice a calculului.
Astfel se poate aprecia duritatea calculilor i se poate stabili o strategie ESWL (numr
total de unde de oc, intensitate maxim), pentru a evita excesul de energie n cazul
calculilor friabili (carbonai, fosfai) i pentru a utiliza intensiti mai mari n cazul calculilor
duri (cistin, oxalai, urai).
Urocultura cu antibiogram infecia urinar trebuie cunoscut i tratat conform
antibiogramei. Nu se efectueaz ESWL la pacieni cu pielonefrit acut. Acetia necesit
antibioterapie intit asociat, cel mai frecvent, cu drenaj intern cu cateter double J.
n cazul infeciilor urinare cronice se recomand nceperea tratamentului antibiotic
cu 24-48 de ore pre-ESWL i continuarea lui minimum 7 zile post-ESWL. Chiar i la pacienii
cu uroculturi sterile se recomand tratament antibiotic post-ESWL (antibiotice cu spectru
larg i eliminare urinar).
EKG i consultul cardiologic sunt obligatorii la pacienii cu tulburri de ritm,
cardiopatie ischemic, sechele de infarct de miocard, hipertensiune arterial.
Tulburarile majore de ritm i de conducere reprezint o contraindicaie pentru ESWL,
tiut fiind faptul c undele de oc pot genera i/sau agrava tulburri de ritm. Ideal pentru
pacienii cu afeciuni cardiace preexistente este ca generarea undelor de oc s se fac
corelat cu activitatea cardiac EKG-triggered SW.
Indicaiile litotripsiei extracorporale cu unde de oc
Litotriptoarele s-au modificat foarte mult, s-au miniaturizat, sunt mult mai
performante i mai ales sunt complet computerizate. n paralel s-a dezvoltat i arsenalul
terapeutic endourologic.
Indicaiile clasice ale litotripsiei extracorporale nu s-au schimbat foarte mult. Se
consider c ESWL reprezint prima opiune terapeutic (Ackermann D, 1988; Eisenberger F,
1987; Miller K, 1988) pentru pacienii cu litiaz renal sau ureteral, proximal/distal, cu
diametrul ntre 1-2 cm, care ndeplinesc urmtoarele condiii obligatorii pentru efectuarea
cu succes a ESWL:
rinichi funcional urografic
rinichi fr o dilataie important a cavitilor pielocaliceale
cale urinar liber distal de sediul litiazei supuse tratamentului ESWL.
Extinderea indicaiilor ESWL se poate face i pentru litiaza renal la limit
(diametrul calculului ntre 1,5-3 cm) i mas litiazic mare (calculii cu diametru peste 3 cm,
litiaz multipl cu volum mai mare de 5 cm3, calculii coraliformi pariali sau complei).
Litiaza renal la limit poate fi abordat prin ESWL n monoterapie cu condiia
asigurrii unei forme de drenaj (cel mai frecvent prin inseria prealabil a unui cateter
ureteral double J), pentru a preveni obstrucia ureteral prin concremente litiazice i
apariia de obstrucii segmentare ureterale steinstrasse (Anderson PAM, 1989).
Este tiut faptul c prin fragmentarea unui calcul cu diametru mai mare de 3 cm
rezult concremente ce se ntind pe o lungime ce depete 8 cm la nivelul ureterului i
anuleaz peristaltica acestuia. Acest lucru face ca eliminarea fragmentelor s devin
1108
imposibil. Cel mai frecvent mpietruirea segmentar de ureter steinstrasse apare la

nivelul ureterului pelvin.
Rezolvarea litiazelor renale la limit presupune un efort terapeutic prelungit. Acest
lucru se traduce printr-un numr semnificativ mai mare de edine ESWL, spaiate pe
perioade de cteva luni i cu o rat stone free mai mic, cu o frecven mai mare a
restanelor litiazice, frecvent restane deliberate.
Costul terapeutic mai mare asociaz o nsumare a morbiditii procedurale i o
proporie semnificativ a restanelor litiazice.
Muli specialiti recomand n litiaza renal la limit sau problem cum o mai
numim, renunarea la principiul minimei invaziviti (ESWL) n favoarea celui a minimei
morbiditi (NLP, chirurgie deschis), procedeul mai invaziv asigurnd o perioad de
tratament i o morbiditate cumulat mai mic (Kulb TB, 1986).
i totui, frecvent se recurge la monoterapia ESWL n tratamentul litiazei renale la
limit sau problem. Aceasta, fie datorit antecedentelor litiazice multiple ale pacientului
(litiaze complexe voluminoase multiplu operate i recidivate, bilaterale sau pe rinichi unic)
fie datorit tarelor asociate ale pacientului.
Limitele litotripsiei extracorporale cu unde de oc
Chiar dac la nceput s-a crezut i s-a sperat c ESWL este o metod miraculoas care
poate rezolva orice calcul, exist ns i limite ale litotripsiei extracorporale (Constantiniu R,
1998; Miller K, 1988).
Astfel ESWL este imposibil tehnic, limitat n aplicare sau previzibil slab eficient n
anumite condiii dictate de:
particulariti ale pacientului:
- obezitatea excesiv (grosimea stratului parietal i perirenal mpiedic
localizarea calculului i focalizarea undelor de oc)
- anomalii i deformri osoase care mpiedic o poziionare corespunztoare pe
masa de lucru (cifoscolioz marcat)
particulariti ale litotriptorului:
- litotriptoarele cu localizare exclusiv radiologic a calculilor nu permit
fragmentarea calculilor radiotranspareni (n anumite situaii se pot repera
dup injectare de substan de contrast)
- litotriptoarele cu localizare exclusiv ecografic nu permit localizarea calculilor
ureterali iliaci i pelvini
anomalii renale de poziie ce nu permit localizarea calculului, cum ar fi rinichiul n
ectopie pelvin
anomalii ale cii urinare superioare ce nu permit eliminarea fragmentelor:
- calcul n diverticul caliceal
- calcul renal asociat cu disfuncie sau stenoz de jonciune pieloureteral
- calcul asociat cu strictur ureteral
- calcul asociat cu dilataia important a sistemului cavitar renal
dilataie rezidual postoperatorie a sistemului pielocaliceal, care determin o rat
mare de fragmente restante (fragmentare bun, dar eliminare dificil)
localizarea caliceal inferioar a calculului (mai ales la pacienii cu unghi infundibulopelvic < 900, tije caliceale lungi i subiri) poate crea probleme de eliminare a
fragmentelor
calcul ureteral fixat, impactat
1109
Tratat de Urologie

localizarea calculilor n ureterul iliac

structura chimic a calculilor determin grade diferite de duritate (calculii de cistin
i de oxalat monohidrat au o duritate redutabil, necesit intensiti mari ale undelor
de oc)
litiaza pe rinichiul transplantat.
Contraindicaiile litotripsiei extracorporale cu unde de oc
Litotripsia extracorporal este metoda de tratament minim invaziv a litiazei

renoureterale, cu cele mai puine riscuri i complicaii i, teoretic, orice pacient cu calcul
renal i ureteral este un potenial candidat pentru ESWL (Streem SB, 1996). Totui, exist
cteva contraindicaii absolute i relative.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Contraindicaii absolute:
insuficiena renal acut obstructiv i insuficiena renal cronic (creatinina >3 mg%)
infecii acute ale parenchimului i ale cilor urinare (pielonefrita acut, pionefroz,
urosepsis)
litiaza pe rinichi nefuncional
obstrucia necorectat a cii urinare n aval (stenoza de tij caliceal, stenoza de
jonciune pieloureteral, stenoza ureteral)
dezechilibrul fluidocoagulant (coagulopatii netratate)
hipertensiunea arterial necontrolat terapeutic
sarcina.
Contraindicaii relative/temporare:
1. tulburri de ritm i de conducere, pacienii cu pace-maker cardiac
2. tulburri metabolice necorectate (diabet zaharat decompensat, ciroza hepatic
decompensat)
3. tuberculoz activ
4. anevrismul de aort sau calcifieri ale arterei renale
5. contraindicaii tehnice (obezitate > 130 kg, pacieni > 2m sau < 1m)
6. deformri ale coloanei vertebrale, micului bazin sau ale extremitilor
7. tratament medicamentos pentru afeciuni asociate (tratament antiagregantanticoagulant).
Tulburrile de coagulare rmn contraindicaia absolut a litotripsiei extracorporale,
atta timp ct nu pot fi corectate prin tratament (Becopoulos T, 1998).
Este cunoscut faptul ca toi pacienii prezint o hematurie tranzitorie dup ESWL. n
anumite situaii, se pot administra, nainte de ESWL, factori de coagulare sau concentrate
trombocitare, pentru normalizarea tulburrilor de coagulare controlate prin timpul de
sngerare i coagulare, indicele de protrombin. Tratamentul poate fi continuat la 48-72 de
ore dup litotripsia extracorporal, n funcie de intensitatea hematuriei.
Tot datorit hematuriei post-ESWL, dar i a riscului de apariie a hematoamelor renale
trebuie oprite nainte de litotripsia extracorporal tratamentele antiagregante sau
anticoagulante. Tratamentele cu droguri de tipul cumarinei trebuie ntrerupte nainte de
ESWL, pn la revenirea la normal a timpilor de sngerare, de coagulare i a indicelui de
protrombin. La nevoie se poate administra heparin, att pre- ct i post-ESWL. Se
recomand de asemenea ntreruperea tratamentelor cu acid acetilsalicilic (Aspirin) cu
minimum 14 zile nainte de ESWL.
1110
O alt contraindicaie absolut a litotripsiei extracorporale o constituie sarcina, chiar

dac cercetrile efectuate nu au evideniat efecte teratogene ale undelor de oc asupra
ovarului uman (Asgari MA, 1999; Frankenschmidt A, 1993; Kroovand RL, 1992). De
asemenea, nu se cunoate efectul undelor de oc asupra ftului i asupra uterului gravid. n
plus majoritatea litotriptoarelor folosesc pentru reperare i focalizare reperarea fluoroscopic
(doza medie de expunere fluoroscopic este de 0,1-0,2 Gy/ESWL). Radiaiile reprezint un
risc suplimentar pentru ft, mai ales n primul trimestru de sarcin. La aceasta se adaug i
eventuala anestezie general.
Evaluarea morfofuncional (radiourografic) a aparatului urinar este necesar pentru
identificarea eventualelor obstrucii ale cii urinare n aval ce ar mpiedica pasajul concrementelor dup ESWL. n cazul n care litiaza este secundar obstruciei (stenoze de tij
caliceal, de jonciune pieloureteral, stenoze ureterale), litotripsia extracorporal este
contraindicat i se recomand intervenia chirurgical sau endoscopic pentru rezolvarea
simultan a litiazei i obstruciei.
De asemenea, litotripsia extracorporal nu este indicat n cazul calculilor pe rinichi
nefuncional. Ea poate fi efectuat numai dac, dup manevre endourologice asociate
(drenaj intern cu cateter double J sau nefrostomie percutanat), rinichiul i-a reluat funcia.
Litotripsia extracorporal este contraindicat i n cazul infeciilor acute ale
parenchimului i ale cilor urinare (pielonefrit acut, pionefroz, urosepsis). Pielonefrita
acut obstructiv secundar unei litiaze necesit ntr-un prim timp o form de drenaj (drenaj
intern cu sond double J sau nefrostomie percutanat) asociat cu antibioterapie.
Efectuarea litotripsiei se va face la rece, dup depirea fazei acute a infeciei (3-4
sptmni).
n anumite situaii, litotripsia extracorporal nu este contraindicat, dar nu poate fi
efectuat din motive tehnice. Astfel, la pacienii obezi (peste 130 kg) calculul nu poate fi
focalizat (adncime focal de maximum 12-14 cm).
nlimea pacientului (> 2 m sau < 1 m) poate ridica probleme tehnice legate de
focalizarea undelor de oc.
La bolnavii cu deformri ale coloanei vertebrale, ale micului bazin sau ale membrelor
inferioare, poziionarea corect a bolnavului pe masa de tratament i focalizarea calculului
sunt uneori imposibile.
Tulburrile de ritm majore i de conducere reprezint o alt contraindicaie a ESWL.
n general, la pacienii cu probleme cardiace se recomand ca declanarea undelor de oc s
se efectueze corelat cu activitatea cardiac EKG-triggered SW.
Iniial, litotripsia extracorporal a fost contraindicat pacienilor cu pace-maker
cardiac. n timp, s-a dovedit c i aceti pacieni pot fi tratai cu succes prin ESWL, respectnd
urmatoarele recomandri:
declanarea undelor de oc s se efectueze corelat cu activitatea cardiac EKGtriggered SW
supravegherea pacientului de ctre cardiolog
pacienii cu pace-maker ventricular nu necesit msuri speciale de protecie
pacienii cu pace-maker dual n atriu necesit o reprogramare a acestuia n timpul
tratamentului
pacienii cu pace-maker piezoelectric necesit ntreruperea acestuia n timpul ESWL.
Hipertensiunea arterial necontrolat terapeutic sau rebel la tratament reprezint
o alt contraindicaie a litotripsiei extracorporale, deoarece riscul de apariie a hematoa-
1111
Tratat de Urologie
melor renale la pacienii hipertensivi este mult crescut. Dup stabilizarea tensiunii arteriale la
valori acceptabile acesti pacieni pot efectua ESWL cu pruden, utiliznd energii mai mici.
La bolnavii cu rinichi unic (congenital, funcional sau chirurgical) se poate efectua
ESWL cu o serie de precauiuni (asigurarea permeabilitii cii urinare printr-o form de
drenaj intern sau percutanat, energii mai mici).
O alt contraindicaie a litotripsiei extracorporale este reprezentat de anevrismul de
aort abdominal sau de calcificrile arterei renale i ale arterelor iliace. Studii recente au
stabilit ns c, n cazuri bine selectate, se poate practica ESWL i n aceste situaii.
Vrsta mic nu contraindic litotripsia extracorporal per-se, copiii mici nregistrnd
rezultate chiar superioare celor de la aduli.
Informarea i pregtirea pacientului pentru ESWL
Informarea pacientului despre ESWL. ESWL este o metod modern, eficient,
minim invaziv de tratament care, pe lng multiple avantaje, are i unele dezavantaje
(riscuri, complicaii, eecuri). Anumite complicaii sau eecuri pot impune rezolvri endoscopice sau chiar chirurgicale clasice, mergnd pn la nefrectomie. Este motivul pentru care
considerm c rezultate bune se pot obine numai printr-o colaborare corect medic-pacient
i printr-o informare cinstit i corect a pacientului.
Medicul trebuie s gseasc un limbaj adecvat gradului de instrucie al pacientului i
s i explice pacientului n ce const litotripsia extracorporal, care sunt etapele tratamentului, ce manevre endourologice sunt necesare pre-ESWL sau post-ESWL n rezolvarea
eventualelor complicaii sau eecuri, care sunt cele mai frecvente complicaii i cum se pot
rezolva ele.
Pacientul trebuie informat c ESWL este un tratament de durat, c dup ESWL
eliminarea de fragmente se face n timp (zile sau chiar sptmni), c va trebui s vin la mai
multe controale i uneori procedura va trebui repetat. Aceste aspecte trebuie nelese de
ctre pacient, pentru c un calcul netratat este adesea mai puin periculos decat un calcul
fragmentat parial, care oricnd poate determina obstrucii ale cii urinare sau i mai grave
sunt complicaiile ESWL netratate la timp. De asemenea, el trebuie informat asupra riscului
de recidiv, litiaza renoureteral fiind o afeciune recidivant.
Pacienii tratai ambulator, fr anestezie, trebuie informai c n timpul procedurii
ESWL vor simi o durere de intensitate diferit la nivelul rinichiului (durere sub form de
neptur, arsur, nefralgie sau chiar colic renal). Aceast durere este determinat de
suflul de explozie, de fragmentele care se mic n caviti, precum i de cldura care se
acumuleaza n interiorul rinichiului.
Pacienii tratai cu anestezie general, n regim de internare de 12/24 de ore trebuie
informai despre necesitatea anesteziei, despre faptul c energia mai mare a undelor de oc
determin o fragmentare mai bun dar i o durere mai intens. Muli pacieni au fost
reticeni la anestezia general intravenoas. Ei au fost informai nu numai de necesitatea
anesteziei, dar i de eventualele efecte secundare i de riscurile acesteia.
Pacienii trebuie informai c hematuria macroscopic post-ESWL apare cu o
inciden de peste 95% i dureaz 24-48 de ore. Ea se poate repeta n timpul eliminrii
fragmentelor. Alarmant este numai hematuria cu cheaguri care persist peste 48 ore.
Totodat, pacientul trebuie s tie c eliminarea fragmentelor nu se face
instantaneu. Ea poate dura zile sau sptmni i poate declana colici renale. Pacientul
trebuie s fie nvat care sunt primele msuri care se iau n colica renal: stoparea ingestiei
1112
de lichide, se vor administra antispastice, antiinflamatorii antalgice. Dac durerile cedeaz n

12-24 de ore i se reia eliminarea de fragmente, nu este necesar prezentarea la control mai
devreme de data stabilit. Dac simptomatologia persist sau chiar se agraveaz i/sau se
asociaz cu febr (semn de pielonefrit obstructiv), pacientul se va adresa de urgen la
medicul urolog, de preferin la cel care a efectuat procedura.
Alt complicaie ce poate aprea post-ESWL este febra semn de infecie (pielonefrit
simpl, obstructiv sau de reflux). Nu este suficient numai tratamentul antibiotic, frecvent
pacientul necesit i o manevr endourologic de drenaj (drenaj intern cu cateter double J,
nefrostomie sau sond uretrovezical).
Pot aprea de asemenea greuri, vrsturi, fie ca efect secundar al anesteziei
generale, fie reflex n cadrul colicii renale.
Simptomele alarmante pentru care pacientul trebuie s se prezinte de urgen la
medic sunt:
durerile i colicile renale refractare la tratament, cu sau fr grea, vrsturi
hematuria persistent cu cheaguri
scderi ale tensiunii arteriale ce determin ameeli, uneori chiar lipotimii
febra peste 380C, cu sau fr durere.
Pacientul este sftuit s consume lichide progresiv post-ESWL, n funcie de
toleran. Daca nu are dureri i elimin fragmente, poate consuma 2-3 litri de lichide (ceai
diuretic, compot, limonad, ap mineral plat sau carbogazoas, bere).
Este recomandat ca pacientul s urmreasc i s recupereze concrementele litiazice.
Analiza chimic a fragmentelor furnizeaz informaii utile pentru tratamentul medical al
litiazei i pentru perspectiva pacientului (aprecierea riscului de recidiv).
Pacientul va fi informat despre utilitatea controlului post-ESWL. El va fi programat i i
se va elibera o recomandare cu analizele medicale pe care trebuie s le prezinte la control:
ecografie renovezical
radiografie renovezical simpl urografie
fragmentele de calcul eliminate
uree, creatinin
sumar de urin
urocultur.
Pacientul nu numai c este informat verbal despre toate aceste aspecte legate de
litotripsia extracorporal, dar el i semneaz un formular de consimmnt.
Pregtirea pacientului pentru ESWL. Dup evaluarea corect a pacientului i
stabilirea indicaiei de ESWL, urmeaz pregtirea pacientului pentru litotripsie extracorporal. Aceasta nu comport msuri deosebite.
Este necesar pregtirea tubului digestiv n preziua interveniei, ca pentru urografie
(regim proteic fr alimente fermentescibile, fr lichide carbogazoase, se pot administra
laxative i crbune medicinal). Aerocolia marcat poate ngreuna vizualizarea i focalizarea
calculului. De asemenea, poate aprea fenomenul de interferen acustic cu undele de
oc.
Dac pacientul nu este n colic, se recomand o hidratare corespunztoare n
preziua ESWL. Ingestia de lichide nendulcite, necarbogazoase s ating 2 litri n preziua
ESWL. Unii autori recomand administrarea intravenoas de 1.500 de ml ser fiziologic n
dimineaa procedurii cu scopul proteciei renale. Acest aspect este destul de controversat
pentru c o hidratare excesiv poate declana colici renale subintrante prin angajarea unui
1113
Tratat de Urologie
calcul pe ureter i poate compromite litotripsia. Personal consider c pacientul trebuie s se

hidrateze moderat naintea ESWL, n funcie de toleran. El va fi hidratat parenteral
obligatoriu n timpul procedurii i dup, atunci cnd ESWL se efectueaz cu anestezie
general intravenoas.
Se va face profilaxia pielonefritei acute la pacienii cu infecii urinare repetate n
antecedente, administrndu-se tratament antibiotic intit conform antibiogramei cu dou
zile naintea procedurii, tratament ce se va continua i dup ESWL minimum 7 zile.
O atenie deosebit trebuie acordat pacienilor cu tratament cronic antiagregant i
anticoagulant, datorit riscurilor mari de sngerare i de hematoame pe care acetia le au.
Astfel, tratamentul cu acidul acetilsalicilic (Aspirin, Aspenter etc.) va fi ntrerupt de comun
acord cu medicul cardiolog cu minimum 14 zile nainte de tratamentul ESWL i se vor recolta
probe de coagulare (timp de sngerare, timp de coagulare, indice de protrombin,
coagulogram complet) n dimineaa interveniei. De asemenea trebuie ntrerupt temporar
tratamentul cu anticoagulante (Trombostop, Sintrom, Plavix), dup consultarea medicului
cardiolog. Atunci cnd nu este posibil ntreruperea tratamentului anticoagulant, se va face
conversia pe heparin, iar intervenia se va face cu pruden, dup controlul probelor de
coagulare.
Pacienii cu hipertensiune arterial sever netratat au risc crescut de sngerare i de
hematoame. Ei vor fi nti tratai de cardiolog i numai dup normalizarea i stabilizarea
valorilor tensiunii arteriale vor efectua litotripsia.
Pentru alte afeciuni asociate ale pacienilor se va efectua consult interdisciplinar i
se vor aplica msurile terapeutice necesare prevenirii unor posibile complicaii i/sau
agravri.
Nu trebuie omis consultul anesteziologic la pacienii tratai ESWL n condiii de
anestezie general intravenoas.
Manevre endourologice asociate pre-ESWL
Manevrele endourologice asociate pre-ESWL au fost utilizate n scopul extinderii
indicaiilor acestei metode, dar i al prevenirii complicaiilor obstructive. Totodat, n litiaza
ureteral ele au fost folosite pentru a mbunti fragmentarea.
Extinderea indicaiilor ESWL este o problem extrem de controversat n tratamentul
litiazei renoureterale. Extinderea indicaiilor vizeaz n primul rnd tratamentul litiazelor
voluminoase > 2 cm, att n monoterapie ct i n cadrul tratamentului multimodal.
n ara noastr exist nc muli pacieni cu litiaze voluminoase, complexe, multiplu
operate i recidivate litiaze maligne pentru care ESWL n mai multe edinte, sub
protecia unei forme de drenaj (cea mai frecvent form de drenaj folosit fiind drenajul
intern cu cateter double J) reprezint o soluie controversat n literatur (Talic RF, 1998).
n indicaia de ESWL la pacienii cu litiaz voluminoas un rol important l-au avut i
antecedentele urologice precum i afeciunile asociate. La aceasta se adaug frecvent i
presiunea pacientului cu multiple operaii n antecedente care solicit o rezolvare mai puin
traumatizant, chiar dac aceasta impune mai multe proceduri ESWL i o durat mai lung
de tratament.
n rezolvarea litiazelor pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional) prin
ESWL, drenajul intern cu cateter double J este o necesitate indiferent de dimensiunea i
localizarea calculului. Acesta are rolul de a preveni anuria obstructiv.
1114
Manevrele endourologice asociate pre-ESWL au fost efectuate i pentru a mbunti

rezultatele n tratamentul litiazei ureterale (Danauser H, 1993; Harada M, 1994). Cele mai
frecvente manevre endourologice efectuate pre-ESWL la pacienii cu litiaz ureteral sunt:
repoziionri ale calculului n cavitile renale push-back urmat de drenaj intern cu cateter
double J; by-pass-uri cu cateter double J.
Toate manevrele endourologice se efectueaz n blocul operator, n sli special
echipate pentru intervenii endourologice. Inseria cateterului double J se va efectua n
condiii de anestezie (rahianestezie sau anestezie general i.v.) sub control fluoroscopic.
Se recurge uneori prea uor la drenajul intern cu cateter double J, dar stenting-ul
nu rezolv litiaza i uneori chiar o complic! i aceasta deoarece drenajul intern cu cateter
double J ngreuneaz eliminarea fragmentelor (Lennon GM, 1997).
n plus, meninerea drenajului intern cu cateter double J timp ndelungat aduce o
nou patologie, cele mai frecvente complicaii fiind urmtoarele:
pielonefrita acut de reflux
mpietruiri ale volutei inferioare apar cel mai frecvent, dar nu este exclus nici
mpietruirea volutei superioare
eliminri spontane ale cateterului
ruperea spontan a cateterului i eliminarea sa fragmentat.

Drenajul intern cu cateter double J pre-ESWL este indicat n urmtoarele situaii:

dimensiunea litiazei este > 3 cm
gradul de dilataie (ureterohidronefroz) este > gradul II
pacientul prezint simptomatologie zgomotoas (colici renale subintrante)
pielonefrit acut
litiaz pe rinichi unic.
Anestezia n litotripsia extracorporal cu unde de oc
n funcie de caracteristicile tehnice ale tipului de litotriptor (apertura sistemului de

focalizare, presiunea maxim, mrimea focarului), se poate efectua ESWL cu sau fr
anestezie.
Se pot efectua urmtoarele tipuri de anestezie:
anestezie peridural
anestezie general
sedare
administrarea de analgezice intravenos
anestezie local.
Analgezia (lipsa durerii) este indispensabil unei bune desfurri a edinei
terapeutice, ntruct o bun colaborare respiratorie a pacientului este indispensabil unei
dezintegrri eficiente a calculului: micrile respiratorii ample, sacadate, neregulate produse
de durere deplaseaz mult rinichiul implicit calculul n sens cranio-caudal n afara
focarului terapeutic, reducnd numrul de impulsuri efective aplicate (Jermini FR, 2002;
Montanari E, 1996).
Exist o relaie invers proporional ntre puterea distructiv a undelor de oc
aplicate i durerea produs de acestea (nevoia de analgezie).
Litotriptorul clasic (prototip Dornier HM3 generator electrohidraulic cu zon focal
i presiunea energetic n focarul terapeutic n continuare cele mai mari) posed fora
1115
Tratat de Urologie
distructiv (efectivitatea) cea mai mare. Comparativ, acest lucru se traduce prin cel mai
redus numr de edine terapeutice, dar i nevoia de anestezie general sau regional.
n perioada utilizrii litotriptorului Dornier HM3 (generator 80 nF, elipsoid 15 cm), s-a
utilizat cel mai frecvent anestezia peridural, aceasta avnd avantajul folosirii unui cateter
intern ce permite post-ESWL tratamentul colicilor renale.
n cadrul anumitor centre de tratament s-au combinat anestezia general i
hiperventilarea n jet. Aceast metod diminu excursia diafragmatic, i prin urmare
micrile rinichiului i ale ureterului superior, avnd drept efect creterea numrului de
impulsuri ce-i ating inta.
n cazul unui aparat Dornier HM3+ (generator 40 nF, elipsoid 17 cm) sau a unuia
aparinnd generaiilor II i III, tratamentul se face cu anestezie intravenoas sau sedare.
ESWL fr anestezie poate fi efectuat prin utilizarea generatorului de unde de oc cu
energie joas i care utilizeaz alte principii de focalizare, cu o apertur mai mare. Totui,
aceast abordare este bazat, n principal, pe cooperarea medic-pacient, i nu poate fi
utilizat pentru toi pacienii.
Protocolul de anestezie general i.v. utilizat n ESWL
ESWL este o procedur de tratament cu internare de 12/24 de ore. De acest lucru
trebuie inut cont atunci cnd se administreaz pacientului drogurile necesare analgeziei
i/sau sedrii pe perioada procedurii i imediat dup.
Orice pacient supus unei proceduri ESWL trebuie examinat pentru a se stabili gradul
de risc anestezic stabilit de ASA (American Society of Anesthesiologists).
n afar de stabilirea patologiei cu risc vital, trebuie luat n considerare i starea
psihica a pacientului, emotivitatea, gradul de inelegere al pacientului, indiferent c
pacientul este adult sau copil. Asigurarea unei sedri a pacientului, ca i a unei anamneze
anterograde, devin astfel imperioase.
Procedura ESWL este suficient de dureroas. Pe o scar de 0-10, pacientul situeaz
durerea mai sus de 6, ceea ce face necesar o analgezie suficient de puternic.
n aceste condiii, procedura de ESWL impune dou aspecte:
a. asigurarea unei sedri i analgezii eficiente
b. monitorizarea funciilor vitale (puls, tensiune, SpO2, EKG).
Dat fiind faptul c procedura se face n condiii de internare de 12/24 ore, ceea ce
implic prsirea unitii spitaliceti dup o perioad relativ scurt de timp, 4-6 ore post
ESWL, drogurile utilizate trebuie s aib o durat relativ scurt de aciune, cu efecte
secundare minime.
O anestezie general presupune obinerea urmatoarelor inte:
1. analgezie adecvat
2. hipnoz
3. relaxare muscular
4. blocarea reflexelor vegetative nocive
n cazul ESWL, exceptnd relaxarea muscular care nu este necesar, celelalte trei
obiective trebuie ndeplinite.
Astfel, analgezia se poate obine att prin utilizarea de derivate opiacee (fentanyl,
dar, mai ales, remifentanyl, care are o durat de aciune scurt), ct i a altor derivate ca
paracetamol (perfalgan) i.v., care nu are practic efecte secundare (permite conducerea de
autovehicule dup administrare) sau dynastat, ambele avnd o mare putere analgetic:
1116
perfalgan 1 g i.v. este echivalent cu 10 mg morfin i.m., iar dynastat 40 mg i.v. este
echivalent cu 8 mg morfin i.m.
Avantajul utilizrii fentanylului sau remifentanylului const n aceea c n cantitate
mic (circa 2 g /kgcorp) asigur i o bun protecie contra reflexelor vegetative. Dezavantajul ns l reprezint depresia respiratorie la doze mai mari.
Dac paracetamolul sau dynastatul ofer un grad de analgezie relativ bun, nu ofer
ns protecie contra reflexelor vegetative, iar instalarea analgeziei necesit un timp de
minimum 30 de minute.
Aceste inconveniente pot fi depite prin utilizarea combinat: paracetamol 1 g i.v.
sau dynastat 40 mg i.v. administrate cu 30 de minute nainte de nceperea procedurii,
urmate de administrare de fentanyl 2 g/kgcorp la nceperea procedurii (durata de instalare
este de 3 minute).
Amnezia anterograd se poate obine cu ajutorul midozolam (dormicum) n doz de
0,07 mg / kg corp, durata de njumtire fiind relativ mic 90 de minute.
Utilizarea numai a acestor droguri nu realizeaz totui o anestezie de calitate, fiind
necesar i administrarea unui hipnotic de scurt durat. Exist posibilitatea de a utiliza fie
un hipnotic volatil (sevoflurane), nerecomandabil datorit necesitii administrrii pe masc
cu dezavantajele de rigoare poluare a mediului nconjurator i necesitatea anestezistului
de a sta n permanen lng bolnav, sau a unui hipnotic i.v. administrat conform unui
algoritm cu seringa automat.
Aceasta este i soluia cel mai frecvent utilizat, substana folosit fiind propofolul,
care se administreaz n bolus 1,5 mg/kgcorp, efectul maxim aprnd n 10-120 secunde, iar
ntreinerea hipnozei fiind asigurat de administrarea continu pe seringa automat n ritm
de 150-300mg / or. De notat c o monitorizare a hipnozei se face uor i foarte eficient cu
ajutorul BIS (bispectral index) care proceseaz n timp real datele EEG ale unui singur canal.
n principiu, un nivel de BIS de 70 asigur o hipnoz adecvat cu pstrarea reflexelor pe cile
aeriene superioare i de deglutiie.
Anestezia general n cursul unei proceduri ESWL dureaz circa 40-45 de minute,
trezirea pacientului este suficient de bun pentru a putea fi trimis la salon pn la revenirea
complet.
Litotripsia extracorporal cu unde de oc tehnica i strategia procedurii
Indiferent de litotriptorul utilizat, procedura ESWL presupune parcurgerea a trei
etape comune:
poziionarea pacientului pe masa de tratament
localizarea i focalizarea calculului
aplicarea undelor de oc i monitorizarea fragmentrii.
Poziionarea pacientului pe masa de tratament este extrem de simpl, dar foarte
important pentru etapa urmtoare (localizarea i focalizarea calculului).
Pentru calculii renali i ureterali lombari se utilizeaz poziia n decubit dorsal a
pacientului, cu extremitatea cefalic n stnga i cu picioarele n dreapta atunci cnd calculul
a fost localizat pe partea dreapta. Pentru litiaza renal stng, se va folosi tot poziia n
decubit dorsal, dar cu extremitatea cefalic n dreapta i cu picioarele n stnga. Regiunea
lombar i rinichiul tratat s-au aflat n incizura mesei de tratament spre medicul urolog,
permind aducerea capului de tratament n contact cu tegumentele lombei respective.
1117
Tratat de Urologie
Pentru calculii ureterali iliaci se poate folosi poziia n decubit ventral, cu fosa iliac
tratat deasupra incizurii mesei de tratament. Pentru calculii situai pe partea dreapt,
extremitatea cefalic a fost n dreapta, iar pentru cei situai pe ureterul iliac stng, capul a
fost n stnga. Poate fi folosit i poziia n decubit ventral. Pentru calculii ureterali pelvini se
pot folosi att poziia n decubit dorsal a pacientului, dar si poziia n decubit ventral. Pot fi
de asemenea folosite i unele poziii n decubit dorsal, dar oblice, care s permit o disociere
mai bun a calculului de oasele bazinului.
Localizarea i focalizarea calculului este o etap foarte important n litotripsia
extracorporal cu unde de oc. Efectuarea unei litotripsii eficiente presupune o bun
reperare a calculului, urmat de focalizarea acestuia i de urmrirea sa pe parcursul fragmentrii. Pentru focalizarea calculului va trebui deplasat masa de tratament pe toate cele 3
coordonate spaiale (X,Y,Z) urmrind o suprapunere ct mai exact a calculului n centrul
focarului terapeutic marcat pe ecran. Suprapunerea trebuie s fie n toate planurile de
seciune. De menionat c focarul terapeutic are o form elipsoidal cu diametrul maxim de
2 cm i cel minim de 0,8 cm, el reproducnd practic n spaiu imaginea unui calcul.
Fig.17. Calcul ureteral subjoncional focalizat

ecografic litotriptor Compact-Dornier.
Fig.18. Calcul ureteral pelvin reperarea

radiologic cu injectare i.v. de substan de
contrast litotriptor Compact-Dornier.
Fig.19. Focalizarea calculului cu braul radiologic la 100 respectiv +300

1118
Pentru litiaza radiotransparent sau pentru calculii ureterali mici, slab opaci, care nu
se vizualizeaz bine radiologic, se poate efectua o urografie intravenoas pe masa de
tratament, urmat de aceeai procedur de localizare i focalizare.
Se va repera imaginea lacunar sau
stopul de substan de contrast. Mai simplu
este ns pentru litiaza radiotransparent s se
efectueze localizarea i focalizarea ecografic
in-line (Fig.20) cu ajutorul transducer-ului
detaabil introdus n lcaul capului de tratament.
Fig.20. Calcul pielic radiotransparent

- focalizare ecografic in-line
Aplicarea undelor de oc i monitorizarea fragmentrii

Odat reperarea i focalizarea ncheiate, se poate trece la litotripsia extracorporal
propriu-zis prin declanarea undelor de oc. Aceasta se face prin apsarea declanatorului
de unde de oc, dup stabilirea modului de lucru (declanare corelat cu activitatea cardiac
EKG-triggered SW sau declanare cu frecven fix non-EKG-triggered SW).
Intensitatea poate fi crescut sau sczut n funcie de necesiti.
Pe tot parcursul procedurii, funciile vitale vor fi monitorizate (puls, tensiune
arterial, EKG, saturaie de oxigen).
Procedura poate fi oricnd ntrerupt dac este necesar.
Pacienii la care procedura se efectueaz fr anestezie trebuie informai c pot
resimii o durere sub form de arsur sau neptur, dar foarte important este ca ei s nu se
mite, s respire cu micri scurte care s nu deplaseze calculul din focarul terapeutic marcat
pe monitor.
Pacienii la care procedura se efectueaz cu anestezie vor fi fixai cu o centur
abdominal, care reduce amplitudinea micrilor respiratorii i mpiedic micarea
involuntar a pacientului pe masa de tratament.

Strategia de fragmentare difer n funcie de:

caracteristicile litotriptorului
dimensiunea, localizarea, structura chimic a calculului i gradul de dilataie renoureteral.
Exist dou strategii de abordare:
ESWL cu energie mic (trepte mici de intensitate) dar cu un numr mare de unde de
oc aplicate ntr-o procedur
ESWL cu energie mare (trepte mari de intensitate) dar cu un numr mai mic de unde
de oc aplicate ntr-o procedur.
Nu trebuie practicat ESWL ca un robot, fiecare pacient trebuie evaluat i se va utiliza

o abordare personalizat adaptat fiecrui pacient. Nu trebuie aplicate mai multe unde de
oc dect este necesar i nici intensiti inutil de mari.
1119
Tratat de Urologie
Se vor utiliza intensiti mici la nceputul procedurii pn cnd pacientul s-a obinuit
cu durerea resimit. Intensitatea se va crete gradat n funcie de tolerana pacientului.
Creterea progresiv a intensitii mpiedic totodat fragmentarea n concremente de
dimensiuni mari care s migreze n tot rinichiul i chiar n ureter, nc de la nceputul ESWL.
Este extrem de util monitorizarea fragmentrii ecografic pe tot parcursul procedurii ESWL.
Intensitatea maxim utilizat pentru calculii renali trebuie adaptat n funcie i de
duritatea estimat a calculului.
Pentru calculii ureterali se va folosi o cantitate mai mare de energie, utiliznd att un
numr mai mare de SW ct i intensiti mai mari. Intensitatea a fost crescut mai repede,
deoarece durerea resimit de pacient n timpul ESWL la nivelul ureterului este mai mic.
Totodat calculul ureteral este fixat i nu poate prsi practic locul iniial n timpul
fragmentrii. n plus, experimental s-a demonstrat c un calcul de aceleai dimensiuni i
avnd aceeai structur, situat n ureter, necesit pentru fragmentare o cantitate mai mare
de energie dect unul localizat n rinichi. Aceasta deoarece n ureter fragmentele de la
periferie realizeaz un furt de energie n timp ce n rinichi fragmentele sunt ndeprtate de
fluxul urinar.
O situaie particular o reprezint copiii, pacienii cu rinichi unic, precum i cei cu
rinichi fragil (rinichi dilatat, rinichi polichistic, rinichi operat recent, rinichi la pacient
hipertensiv, rinichi la pacient cu tratament antiagregant-anticoagulant). La toi aceti
pacieni se va folosi cantitatea minim de energie care s ne confere un rezultat bun
principiul minimei agresiuni.
Indiferent de tipul de litotriptor, se recomand monitorizarea fragmentrii. Ideal
este monitorizarea ecografic permanent pe tot parcursul ESWL i controale fluoroscopice
repetate n mai multe incidene ale braului radiologic.
Repoziionarea calculului i/sau a fragmentelor n focarul terapeutic se va efectua
rapid sub control ecografic sau fluoroscopic, fr s fie necesar ntreruperea procedurii.
Nentreruperea procedurii n timpul refocalizrii este un mare avantaj pentru c scurteaz
durata ESWL i nu necesit scderea intensitii undelor de oc la reluarea tratamentului.
Timpul mediu necesar unei proceduri ESWL este de 45 de minute. El depinde de
numrul total de SW, de frecvena de descrcare a acestora, de uurina de localizare a
calculului i de eventualele ntreruperi pentru repoziionarea calculului sau determinate de
alte cauze.
Evaluarea rezultatelor i urmrirea bolnavului dup ESWL

Evaluarea rezultatelor ESWL se face n funcie de (Ackermann D, 1997; Tiselius HG,
1997; Zanetti G, 1997; Zhong P, 1997):
gradul de fragmentare al calculului
gradul de eliminare al calculului care se exprim prin rata stone free
numrul de proceduri ESWL efectuate pentru a obine o dezintegrare corespunztoare
incidena concrementelor reziduale nesemnificative clinic CIRF (Clinical Insignifiant
Residual Fragments)
eventualele complicaii aprute i msurile necesare pentru rezolvarea lor
eecul litotripsiei extracorporale cu unde de oc.
1120
Gradul de fragmentare al calculului se apreciaz ecografic i radiologic la sfritul

litotripsiei. Exist 5 grade de fragmentare:
A - foarte bun toate fragmentele sunt < 4 mm
B - bun peste 50% din fragmente sunt < 4 mm
C - medie sub 50% din fragmente sunt < 4 mm
D - inexistent lipsa fragmentrii
E - fragmentarea nu poate fi apreciat.
Aprecierea ecografic a gradului de fragmentare poate fi uneori inexact, deoarece
exist multe artefacte. Exist situaii cnd un calcul care a fost considerat nefragmentat
(ecografic i/sau radiologic) la sfritul litotripsiei, s fie n realitate foarte bine fragmentat i
s se elimine n totalitate. Aceast situaie se ntlnete cel mai frecvent la pacienii cu calcul
pielic ntr-un bazinet mic intrasinusal sau la calculii ureterali.
Un alt aspect radiologic ce poate s apar n evoluia unui pacient post-ESWL este
mpietruirea ureteral sau steinstrasse, frecvent complet asimptomatic. Este de fapt
expresia radiologic a eliminrii de fragmente. Nu necesit msuri speciale terapeutice
atunci cnd este asimptomatic i nu determin fenomene obstructive sau pielonefrite.
Gradul de eliminare al calculului, exprimat prin rata stone free se poate evalua cel
mai devreme dup o lun. Aceasta pentru c eliminarea fragmentelor dureaz n medie 3-4
sptmni, uneori chiar mai mult la pacienii cu litiaze renale recidivate pe rinichi cu dilataii
reziduale postoperatorii.
Stone free status poate fi declarat pacientul cu litiaz renoureteral tratat prin ESWL
la care examenele ecografice i radiologice efectuate la o lun nu deceleaz fragmente
litiazice reziduale. Dup ali autori aceast evaluare trebuie fcut la 3 luni sau la 6 luni.
Pacienii au efectuat controale ecografice i radiologice la o lun, la 3 luni (opional la
pacienii cu fragmente reziduale i/sau risc crescut de recidiv), la 6 luni i apoi din 6 n 6 luni
pe perioada primilor 3 ani i apoi anual.
Numrul de proceduri ESWL efectuate pentru a obine o dezintegrare corespunztoare (rata de re-treatment), poate fi exprimat prin numrul mediu de proceduri
ESWL/pacient.
Incidena concrementelor reziduale nesemnificative clinic CIRF (Clinical Insignifiant Residual Fragments). CIRF au fost definite nc din 1986 de ctre Newman i Lingeman
ca fiind fragmentele reziduale cu un diametru mai mic de 5 mm, neobstructive, asociate cu
urocultur steril la un pacient asimptomatic (Lingeman i Newman, 1986, 1994). Definiia a
fost ulterior mbuntit prin excluderea oricrei anomalii anatomice asociate i neutilizarea nici unei terapii adjuvante (Rassweiller J, 1992; Keeley Jr FX, 2001; Osman MM, 2005).
Au existat multe controverse privind definiia i atitudinea pe care trebuie s o avem
n faa unui pacient cu CIRF. n prezent, concrementele reziduale nesemnificative clinic
CIRF se definesc ca fiind acele fragmente litiazice restante post-ESWL cu dimensiuni < 4 mm,
neobstructive, la un pacient asimptomatic, cu urocultur steril, n absena anomaliilor
anatomice i fr tratamente adjuvante.
Majoritatea CIRF se elimin spontan, fr nici o complicaie. Totui, unul din cinci
pacieni, poate dezvolta recidive litiazice. De aceea, pacienii cu CIRF necesit o urmrire mai
atent, cu controale repetate la un interval mai scurt. Un rol important n prevenirea
recidivelor litiazice revine i tratamentului medical adjuvant (Cicerello E, 1994; Fine JK, 1995).
1121
Tratat de Urologie
Eecul litoripsiei extracorporale cu unde de oc. Aici sunt cuprinse dou categorii de
pacieni:
pacieni cu eec de fragmentare, la care pentru rezolvarea litiazei a fost nevoie de o
alt metod de tratament (NLP, URS, chirurgie deschis)
pacieni cu complicaii a cror rezolvare a necesitat o intervenie endoscopic sau
chirurgical clasic.
Protocolul de urmrire post-ESWL
Controlul se va efectua la 2-3 sptmni post-ESWL i cuprinde pe lng anamnez
urmtoarele investigaii:
ecografia renovezical urmrete gradul de fragmentare i eliminare a calculilor;
precizeaz gradul de dilataie pieloureteral n cazul fragmentelor obstructive ureterale
sau al mpietruirilor ureterale segmentare (steinstrasse), pe care le poate i evidenia la
nivelul ureterului proximal i distal; evideniaz eventualele hematoame
radiografia renovezical simpl evideniaz dimensiunea i localizarea fragmentelor
precum i poziionarea corect a drenajului intern double J, care poate fi alunecat n
ureter sau chiar expulzat spontan n timpul eliminrii de fragmente
sumarul de urin poate persista o hematurie microscopic i sunt evideniate cristale i
nisip (extrem de informativ pentru tipul de litiaz n vederea tratamentului medical)
urocultura i antibiograma ne arat persistena sau sterilizarea infeciei urinare; n cazul
infeciilor urinare persistente, trebuie continuat tratamentul antibiotic; n cazul
sterilizrii infeciei vor trebui repetate minimum dou uroculturi; exist i o situaie
paradoxal n care pacieni cu urocultur steril pre-ESWL prezint post-ESWL infecii
urinare, acestea se pot explica prin eliberarea de germeni din calculi (calculi formai pe
nuclee de precipitare ce conin germeni lateni)
examenul chimic al fragmentelor eliminate.
b.
c.
a.
d.
e.
Fig.21. Concremente eliminate post-ESWL:

a-b) oxalai; c) oxalat monohidrat; d) oxalat + urai; e) acid uric; f) carbonai.
1122
f.
Urmtoarele controale vor fi efectuate la 3 luni (opional la pacienii cu risc de

recidiv rapid, litiaze maligne sau cu fragmente restante n curs de eliminare) i la 6 luni
cnd la examenele de mai sus se va aduga i controlul urografic. Apoi din 6 n 6 luni n primii
trei ani i n continuare anual (ecografie, RRVS, uree, creatinin, sumar de urin i
urocultur).
De menionat, c la pacienii cu fragmentare insuficient, care necesit mai multe
proceduri pentru rezolvarea litiazei, acestea s-au efectuat la un interval cuprins ntre 2 i 4
sptmni.
Complicaiile litotripsiei extracorporale cu unde de oc
Litotripsia extracorporal cu unde de oc este considerat de muli ca fiind un
tratament neinvaziv, aceasta dei este tiut c ESWL are riscurile ei i c la 8% din cazuri pot
s apar complicaii. Informarea pacientului pre-ESWL trebuie s fie corect, s prezinte
metoda cu avantajele ei, dar i cu complicaiile ei.
Lista complicaiilor asociate litotripsiei extracorporale cuprinde complicaii clinice
minore sau altele de o gravitate crescut, unele se manifest n timpul litotripsiei i altele ce
devin evidente dup ESWL, complicaii imediate sau tardive.
Complicaiile n timpul ESWL sunt rare.
Durerea n timpul tratamentului poate fi resimit la nivelul tegumentelor, la locul
de contact cu capul de tratament, zon unde pot s apar peteii sau echimoze. Tot n timpul
tratamentului poate s apar i o durere mai profund, renal sau iradiat, n funcie de
localizarea calculului, de gradul de dilataie al rinichiului, de poziia pacientului pe masa de
tratament (decubit dorsal sau ventral). n timpul ESWL fr anestezie pot aprea dureri de
intensitate variabil, care s mearg pn la colici renale nsoite de grea i vrsturi.
Aceast situaie poate impune ntreruperea temporar a procedurii. Durerea dispare relativ
repede i permite reluarea procedurii ntr-o treapt de intensitate a undelor de oc iniial
mai mic, dar care ulterior a putut fi crescut. Durerea este mai mare n cazul litotriptoarelor
ce dezvolt unde de oc cu energie mai mare i cu focar mai mare (Dornier HM3) i necesit
anestezie general sau loco-regional, n timp ce litotritoarele de generaia a II-a i a III-a, cu
energie mai sczut a undelor de oc i focar mai mic, durerea este mai puin intens. Acest
lucru permite efectuarea ESWL cu anestezie general intravenoas sau chiar fr anestezie.
Aritmiile n timpul ESWL sunt rare i n majoritatea cazurilor se rezolv spontan, fr
s ridice probleme deosebite. Ele pot fi induse de undele de oc n timpul ESWL, atunci cnd
declanarea undelor de oc nu se face corelat cu activitatea cardiac non EKG-triggered
ESWL (Manu R, 1998). Atunci cnd se constat c tulburrile de ritm sunt induse de undele
de oc se recomand declanarea sincron cu ritmul cardiac a undelor de oc EKG
triggered SW (declanarea undelor de oc n faza de repolarizare a activitii cardiace). O alt
posibilitate este ntreruperea tratamentului pn la normalizarea ritmului cardiac, spontan
sau prin adminstrare de antiaritmice.

Incidena extrasistolelor ventriculare depinde de:

mrimea focarului undelor de oc
tipul generatorului de unde de oc
tipul anesteziei
saturaia de O2
afeciuni cardiace pre-existente
1123
Tratat de Urologie
localizarea calculului.

Complicaiile imediate dup ESWL sunt:

hematuria
complicaiile obstructive
complicaiile infecioase pielonefrite acute
hematoamele.
Hematuria apare la aproape toi pacienii n primele 24-48 de ore post-ESWL, i,

rar, este semnificativ. Apare datorit leziunilor renale traumatice produse de undele de oc
(presiune crescut n caviti, suflu de explozie, cldur, concremente). Hematuria poate fi
semnificativ n anumite afeciuni asociate cum ar fi hipertensiunea arterial netratat,
diabet zaharat, tratament antiagregant plachetar sau anticoagulant, tulburri de coagulare
nedepistate prin investigaiile curente. Persistena elimininrii de cheaguri i retenia de
urin prin cheaguri survin rar i oblig la evaluarea imagistic prompt a rinichiului i
retroperitoneului pentru diagnosticarea sursei sngerrii.
Complicaiile obstructive sunt produse fie de concremente voluminose obstructive,
fie de multiple concremente niruite pe ureter ce realizeaz o mpietruire segmentar ureteral, denumit steinstrasse ureteral. Acestea survin n timpul pasajului concrementelor
prin calea urinar i se manifest cel mai frecvent prin colici renale. Colicile renale cedeaz n
general la tratament simptomatic adecvat i dispar odat cu eliminarea concrementelor.
Din fragmentarea unui calcul cu diametru mai mare de 3 cm rezult concremente ce
se ntind pe o lungime ce depete 8 cm la nivelul ureterului i anuleaz peristaltica
acestuia. Acest lucru face ca eliminarea concrementelor s devin imposibil.
Cel mai frecvent mpietruirea segmentar de ureter steinstrasse apare la nivelul
ureterului pelvin, apoi la nivelul ureterului lombar i cel mai rar la nivelul ureterului iliac.
Fig.22. Steinstrasse lombar dreapt cu colici renale subintrante

a necesitat drenaj intern double J urmat de eliminarea fragmentelor.
1124
Fig. 23. Steinstrasse pelvin dreapt

neeliminat concremente extrase prin URS
retrograd.
Complicaiile imediate de tipul steinstrasse nu trebuie s creeze panic. Frecvent

ele sunt asimptomatice fiind descoperite la controalele de rutin post-ESWL. Eliminarea
concre-mentelor se poate face spontan, sub tratament antispastic, antiinflamator.
Dac n extremitatea distal a coloanei de concremente exist un fragment mai
voluminos, acesta poatre fi fragmentat printr-o nou edinta ESWL, cu/fr inseria unui
drenaj intern cu cateter double J n prealabil.
Steinstrasse obstructiv, dureroas sau febril, oblig la drenajul intern (cateter
double J) sau extern (nefrostomie percutanat) de urgen al cii urinare superioare
afectate.
Considerm c interveniile endourologice sau chirurgicale sunt necesare numai la
aproximativ 25% din cazurile de complicaii obstructive, atunci cnd:
pacientul prezint colici renale subintrante, care nu cedeaz la tratament
pacientul prezint pielonefrit obstructiv
fragmentele obstructive sunt voluminoase i se apreciaz ca fiind imposibil
eliminarea lor spontan
neeliminarea fragmentelor n decurs de 2 sptmni.
Ponderea interveniilor chirurgicale n rezolvarea complicaiilor obstructive este
mic.
Complicaiile infecioase. Pielonefrita acut simpl este extrem de rar n condiiile
sterilitii urinei preprocedural, poate aprea prin punerea n libertate a germenilor din
calcul n timpul fragmentrii; mai frecvent apare pielonefrita acut obstructiv, prin concremente voluminoase inclavate sau prin mpietruire segmentar ureteral steinstrasse.
Pielonefritele acute survin n evoluia ESWL, n special pe fondul unor infecii urinare
preexistente. Ele s-au asociat frecvent complicaiilor obstructive.
Este obligatorie efectuarea uroculturii i a antibiogramei pre-ESWL. Acestea permit
nceperea tratamentului antibiotic la pacienii cu infecii urinare cu 24-48 de ore naintea
efecturii ESWL. Totodat, antibiograma ofer posibilitatea alegerii rapide a unui antibiotic
cu administrare injectabil n cazul pielonefritelor acute severe post-ESWL.
1125
Tratat de Urologie
De asemenea, este indicat tratamentul antibiotic profilactic post-ESWL i la pacienii

cu uroculturi sterile fr infecie urinar aparent pre-ESWL. Aceasta deoarece exist cazuri
de pielonefrite acute post-ESWL la pacieni cu uroculturi sterile, prin eliberarea de germeni
din calculi prin fragmentare.
Rezolvarea pielonefritelor acute s-a fcut n funcie de tipul acesteia, astfel:
pielonefritele acute neobstructive antibioterabie i.m./i.v. minimum 5 zile, continuat p.o. minimum 10 zile.
pielonefritele acute obstructive drenaj intern cu cateter double J i antibioterapie
i.m./i.v. minimum 5 zile continuat p.o. minimum 10 zile.
pielonefritele de reflux sond uretrovezical i antibioterapie i.m./iv. minimum 5
zile, continuat p.o. minimum 10 zile.
Nu se va efectua ESWL la pacienii cu pielonefrit acut. Orice episod de pielonefrit
acut amn ESWL cu o lun.
Hematomul renal post-ESWL constituie cea mai grav complicaie a litotripsiei
extracorporale cu unde de oc, din fericire cu o inciden sczut.
Practic, fiecare pacient prezint hematurie dup litotripsia extracorporal, semn de
microtraumatisme renale. Datele din literatur arat c la examinrile ecografice efectuate
dup ESWL, incidena hematoamelor subcapsulare este cuprins ntre 0,2-0,6%. La un
examen computer tomografic sau cu rezonan magnetic nuclear efectuate dup ESWL,
incidena hematoamelor subcapsulare este mult mai mare, 25-30 %.
Majoritatea hematoamelor sunt hematoame renale mici, subcapsulare, frecvent
asimptomatice, descoperite la controalele ecografice de rutin post-ESWL. Aceti pacieni
trebuie monitorizai, hematoamele mici se remit n general sub tratament conservator.
Nu s-a stabilit nici o corelaie ntre dimensiunea i localizarea calculilor, numrul
acestora i incidena hematoamelor.Totui, exist anumii factori de risc care definesc
rinichiul fragil (Lingeman JE, 2002), predispus la hematoame post-ESWL:
rinichi dilatat (litiaz obstructiv)
rinichi polichistic
rinichi operat recent (nefrotomii)
rinichi la pacient cu HTA necontrolat medicamentos
rinichi la pacient cu tratament antiagregant - anticoagulant.
n cazuri severe de hematom subcapsular sau perirenal, simptomele i semnele
clinice sunt reprezentate de:
durere n lomb sau flanc
fenomene vegetative
semne vasculare i cardiace
simptome de anemie acut
uneori anurie
semne de ocluzie intestinal.
Pacientul cu hematom renal post-ESWL trebuie monitorizat: determinri repetate ale
hematocritului, pulsului, tensiune arterial, diurezei, probelor de funcie renal, ecografii
repetate, examen computer tomografic. Majoritatea cazurilor sunt hematoame renale
subcapsulare relativ mici, care se rezolv spontan sub tratament conservator. Un numr
redus de bolnavi necesit embolizare hemostatic sau rezolvarea chirurgical (hematoame
voluminoase, hematoame suprainfectate). Nefrectomia este rar.
1126
a.
b.
c.
d.
Fig.24. a) Ecografie: hematom; b,d) CT: hematom; c) pies de nefrectomie stng,
hematom subcapsular suprainfectat.
Alte complicaii, mult mai rare, ce pot surveni: hemoptizii, pancreatite, hematoame
splenice, creterea tranzitorie a transaminazelor hepatice i colic biliar, necroze intestinale.
Complicaii tardive post-ESWL
Hipertensiunea arterial foarte rar, poate surveni n cazul hematoamelor perirenale foarte mari. Este menionat o cretere a incidenei hipertensiunii arteriale, respectiv
agravarea acesteia, cu pn la 8%. De altfel, n literatur se arat c este greu de demonstrat
o cretere a incidenei HTA post-ESWL.
Alterarea funciei renale se poate nregistra la pacienii cu insuficien renal cronic
preexistent. Agravarea insuficienei renale impune ntreruperea ESWL.
Nu s-au descris efecte secundare la distan ale undelor de oc asupra funciei i a
morfologiei rinichiului n cretere al copilului.
Atrofia renal foarte rar, putnd surveni n caz de boal vascular renal sau
aterosclerotic sever.
Complicaiile tardive la nivelul scheletului osos sunt extrem de rare, ele fiind
reprezentate de: deformri ale scheletului sau demineralizri osoase.
1127
Tratat de Urologie
ESWL n situaii particulare

ESWL n tratamentul litiazei renoureterale la copil
Litotripsia extracorporal cu unde de oc (ESWL) reprezint o metod de tratament al
litiazei renoureterale cu indicaii precise la aduli. Datele puine din literatur i necunoaterea metodei n clinicile de pediatrie explic numrul nejustificat de mare de operaii
efectuate nc pentru litiaz renoureteral la copil.
Cu toate acestea, ESWL reprezint o metod modern, sigur i eficient de
tratament a litiazei renoureterale la copil, astfel rata stone free de 94,76% pentru Centrul de
Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal fiind similar datelor din literatur (rata stone
free cuprins ntre 63% i 98%) (Al-Busaidy SS, 1998, 2003; Boddy SA, 1987; Brinkman AP,
2001; Gschwend JE, 1995; Lim DJ, 1996; Nakada SY, 1995).
Tabelul 2.
Numr edine
ESWL
Locul efecturii studiului
Lotul de studiu
LaPeyronie University
Hospital Montpellier
France, 1988 - 1994
Hopital Charles Nicolle
Tunis
University Ulm
Germania
37 copii (2-15 ani)

30 calculi renali (5 coraliformi)
7 calculi ureterali
Medical School of Pecs

Ungaria
Sismanoglion Hospital
Atena, Grecia
Israelita Albert Eisntein

Hospital
Sao Paolo, Brazilia
Gazi University
Ankara, Turcia
King Abdulaziz Univ.
Hospital, Jeddah
Arabia Saudit
3 copii (8-11 ani) cu hiperoxalurie tip I

27 cazuri
"stone free" = 82%

4 edine
"stone free" = 84%
1-2 edine
"stone free" = 87%
1-2 edine
"stone free" = 84,4%

(5 cazuri cu fragm.
reziduale)
400-200
SW/edin
40 cazuri au
necesitat a II-a
edin ESWL
"stone free" = 66%

(la o lun)
1-3 edine
"stone free" = 63%

(la 3 luni)
2 edine
"stone free" = 63%
2 edine cu
anestezie gen.
17 edine cu
sedare i.v.
27 cazuri (4-17 ani)
50 cazuri (8 luni -14 ani)

- calculi bazinet
38
- calculi calice superior
4
- calculi calice inferior
2
- calculi coraliformi
6
70 copii (3 - 14 ani) - 100 calculi :
- caliceali
47
- bazinetali
31
- ureterali
16
- coraliformi
6
103 copii
(5 - 15 ani)
19 copii (3 - 16 ani) cu hiperoxalurie
tip I:
- calcul ureter superior
7
- calcul ureter mijlociu
3
- calcul ureter inferior
9
Yokohama Municipal
Citizens Hospital
Japonia
4 copii (6 - 13 ani)
Centrul de Chirurgie
Urologic, Dializ i
Transplant Renal Fundeni
172 copii (3 ani 3 luni - 16 ani)

- calculi pielici
108
- calculi caliceali unici
14
-calculi caliceali multipli
15
- calculi pielocaliceali
7
- calculi ureterali lombari
16
- calcul coraliform
1
- calcul ureter pelvin
1
Rezultate
"stone free" = 90%

fr complicaii
1128
1-4 edine
ESWL
(medie =1,4)
Este de remarcat tolerana bun post-ESWL, incidena colicilor renale repetate,

nsoite de grea, vrsturi, care necesit tratament simptomatic este foarte mic.
Nu s-au nregistrat complicaii tardive (hipertensiune arterial, afectarea funciei
renale, deformri ale scheletului) pe studii cu perioade de urmrire 6 luni i 10 ani.
Nu s-au nregistrat efecte secundare la distan ale undelor de oc asupra funciei i a
morfologiei rinichiului n cretere al copilului (Corbally MT, 1991; Lottmann HB, 2000;
Mahoney JE, 1994).
ESWL n tratamentul litiazei renoureterale pe rinichi unic
ESWL reprezint o metod modern de tratament al litiazei renoureterale ce poate fi
aplicat i la pacienii cu rinichi unic (Cohen ES, 1990). Manevrele asociate pre-ESWL sunt
mult mai des utilizate, utilizarea lor la aceti pacieni este perfect justificat deoarece,
indiferent de mrimea i localizarea calculului, se impune asigurarea unei ci de drenaj
eficiente care s previn anuria obstructiv. Cel mai frecvent se utilizeaz drenajul intern cu
sond double J. Nefrostomia percutanat se utilizeaz n special n cadrul tratamentului
complex multimodal adresat litiazelor voluminoase. Numai n cazuri selecionate se poate
efectua ESWL fr nici o form de drenaj (litiaze unice < 1cm, la pacieni cu uroculturi
sterile, fr IRC).
Rezultatele ESWL pe rinichi unic consemneaz o rat stone free mai mic (70-75%),
cu o inciden mult mai mare a fragmentelor reziduale CIRF (20%). Incidena mai mare a
fragmentelor reziduale (CIRF) se datoreaz hidronefrozelor reziduale postoperatorii care
ngreuneaz i prelungesc intervalul de eliminare al concrementelor, chiar dac acestea sunt
foarte bine fragmentate.
Agravarea IRC preexistente, fr cauz obstructiv (fragmente litiazice caliceale,
neobstructive) poate impune ntreruperea ESWL.
Cele mai frecvente complicaii citate sunt anuriile obstructive determinate de
eliminarea fragmentelor care n unele situaii antreneaz i cateterul double J, care se
poate elimina spontan din cavitile renale (cateter expulzat total sau parial).
Durata mare a tratamentului, determin meninerea drenajului intern mai mult timp,
fapt ce conduce uneori la obstruarea acestuia sau chiar la mpietruiri ale volutei inferioare,
cel mai frecvent, dar sunt posibile i mpietruiri ale volutei superioare. mpietruirea volutei
superioare poate impune rezolvarea prin abord percutanat sau chirurgical. mpietruirile de
volut inferioar se pot rezolva prin litotripsie endoscopic (Punch), urmat de schimbarea
cateterului i continuarea ESWL.
n concluzie, ESWL reprezint o alternativ modern n tratamentul litiazei renoureterale de care pot beneficia i pacienii cu rinichi unic, n monoterapie (litiaz < 3 cm) sau
n cadrul tratamentului multimodal (litiaz complex > 3 cm). Pacienii cu litiaz malign
stone cancer pot beneficia de ESWL n cadrul tratamentului complex, secvenial.
ESWL n tratamentul litiazei coraliforme
ESWL ca monoterapie pentru litiaza coraliform are indicaii numai n situaii extreme
(calcul coraliform multiplu recidivat, frecvent pe rinichi unic). Cel mai frecvent ESWL se
practic n cadrul tratamentului multimodal.
Manevrele endourologice asociate pre-ESWL sunt pe deplin justificate la aceti
pacieni pentru a preveni complicaiile obstructive. Trebuie menionat c volumul litiazic
1129
Tratat de Urologie
mare, care ocup tot bazinetul, creeaz frecvent dificulti de inserare a cateterului double
J.
Analiza rezultatelor n funcie de tipul litiazei coraliforme arat c rata stone free
scade de la C1 la C3, n timp ce rata interveniilor chirurgicale i endoscopice pentru
rezolvarea complicaiilor sau datorit eecului ESWL crete de la C1 la C3.
98.5%
78.9%
63.6%
Rata stone free
Eec/Complicaii
C1
18.18%
15.7%
10.5%
C2
C3
Fig.25. Analiza rezultatelor n funcie de C

- experiena Centrului de Chirurgie Urologic Fundeni.
Monoterapia ESWL n litiaza coraliform presupune un efort terapeutic prelungit,

care se traduce printr-un numr semnificativ mai mare de edinte ESWL, spaiate pe
perioade de cteva luni. Alt problem pe care o ridic monoterapia ESWL pentru litiaza
coraliform este i morbiditatea mai mare (Constantinides C, 1989).
ESWL n tratamentul litiazei ureterale
Tratamentul litiazei ureterale n era interveniilor minim invazive este extrem de
controversat. O parte a urologilor consider c ESWL reprezint tratamentul de prim
intenie pentru litiaza ureteral, iar interveniilor endourologice le revin numai eecurile
ESWL. Ali autori consider c interveniile endourologice reprezint tratamentul de prim
linie, care rezolv litiaza ureteral ntr-un timp mai scurt (Anderson KR, 1994; Bierkens AF,
1998; Gettman MT, 2005; Lindqvist K, 2006; Pearle MS, 2001; Segura JW, 1997).
Analiza ratei stone free i a ratei operatorii (intervenii endoscopice sau chirurgicale
adresate eecurilor ESWL) n funcie de manevrele endourologice asociate a artat c
acestea nu mbuntesc rezultatele ESWL, rolul lor este mai mult de a extinde indicaiile
ESWL la litiaze ureterale mai mari de 1,5 cm, cu ureterohidronefroz > grad II.
Indicaiile manevrelor endoscopice asociate ESWL sunt:
dimensiunea calculului > 2 cm
ureterohidronefroza gradul II
suferin clinic (colici renale, PNA).
Dei indicaiile manevrelor endourologice asociate nu s-au modificat, totui se
inregistreaz o cretere a incidenei acestor manevre n ultimii ani. Aceasta, pentru c tot
mai muli urologi, efectueaz astfel de manevre i uneori ele se confund cu tratamentul
real al litiazei. Se recurge prea des la stenting. Drenajul abuziv nu este nsa lipsit de riscuri, el
1130
nu rezolv litiaza i uneori chiar mpiedic eliminarea fragmentelor (Cass AS, 1992, 1993;
Chen ASC, 1993; Hendriks AJM, 1990; Monk G, 1997).
Nu s-au nregistrat complicaii tardive (deformri sau demineralizri ale scheletului,
afectri ale funciei renale, hipertensiune arterial).
n prezent se consider c ESWL reprezint o alternativ modern, eficient, minim
invaziv n tratamentul litiazei ureterale.
ESWL se poate practica n condiii de siguran att la copii, ct i la persoanele
vrstnice, cu tare asociate i risc anestezico-chirurgical.
Rezultatele ESWL la nivelul ureterului depind de evaluarea corect pre-ESWL a
pacienilor, care s stabileasc o indicaie corect.
Reperarea mixt radiologic i ecografic mrete aria de aplicare a ESWL la nivelul
ntregului ureter, totui la nivelul ureterului iliac exist numeroase probleme de reperare i
focalizare, iar rezultatele sunt nesatisfctoare.
Complicaiile ESWL la nivelul ureterului sunt mai rare i mai puin severe dect cele
ale ureteroscopiei retrograde (Hofbauer J, 1993).
Datorit rezultatelor bune, care confirm datele din literatur (Carey PO, 1995; Di
Clemente L, 1991; Rassweiler J, 1992, 1997; Reveillaud RJ, 1980) i n special datorit caracterului minim invaziv, ESWL poate fi considerat prima opiune n tratamentul litiazei ureterale
cu dimensiuni de 1-2 cm, cu hidronefroz grad I-II, predilect pentru localizarea n ureterul
lombar (rata stone free = 94%).
ESWL n tratamentul litiazei caliceale inferioare
n rezultatele obinute prin ESWL la nivelul polului inferior renal (calicelui inferior) se
apreciaz c un rol important l deine unghiul infundibulo-pelvic (Fig.71).
Fig.26. Unghiul infundibulo-pelvic
- IPA (infundibulopelvic angle).
Atunci cnd acest unghi este mai mic de 700, eliminarea fragmentelor se va face mai greu, necesitnd
frecvent repetarea procedurii (Elbahnasy AM, 1998;
Sumino Y, 2002; Ghoneim, 2005).
Muli recomand n asemenea situaii rezolvarea
prin NLP (Havel D, 1998; Mays N, 1988; Partheymuller P,
1991; Saltzman B, 1988; Talic RF, 2000).
Dificulti de eliminare a concrementelor din calice
determin i tijele lungi, subiri (Hubner W, 1990; Pacik D,
1997; Saltzman B, 1988).
ESWL n tratamentul litiazei pe rinichi malformat
Dificultile de reperare i focalizare precum i eliminarea dificil, incidena crescut
a manevrelor endourologice asociate pre-ESWL i rata mare de re-treatment (exprimat n
numrul de edine/pacient) menin deschis disputa privind indicaiile de tratament ESWL
1131
Tratat de Urologie
la pacienii cu litiaz renal pe rinichiul malformat (rinichi n potcoav, rinichi malrotat,

rinichi ectopic).
Muli autori recomand rezolvarea percutanat (NLP) a acestor litiaze. i totui
morbiditatea crescut i incidena crescut a complicaiilor tratamentului percutanat la
pacienii cu rinichi malformat fac din ESWL prima opiune de tratament, n timp ce NLP-ul
este indicat numai n caz de eec al ESWL.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Ackermann D, Claus R, Zehnter CH, Schreiber K - To what size is extracorporeal shock wave lithotripsy
alone feasible? Eur Urol 1988; 15: 5-8.
Ackermann D, Hesse A, Klemke I, Kohrmann KU, Michels A, Strohmaier WL, Wieland F, Wilbert D Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: Guidelines for preparation, procedure and follow-up consensus report, in High Energy Shock Waves in Medicine Clinical Application in Urology,
Gastroenterology and Orthopedy, edited by C. Chaussy, F. Eisenberger, D. Jocham, D. Wilbert, 1997.
Albala DM, Assimos DG, dayman RV, et al. - Lower pole I: a prospective randomised trial of
extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole
nephrolithisis: initial results. J Urol 2001;166:2072-80.
Al-Busaidy SS, Prem AR, Medhart M, Giriraj D, Gopakumar P, Bhat HS - Pediatric ureteric calculi:
Efficacy of primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy. Br. J. Urol., 1998, 82, 90-96.
Al-Busaidy SS, Prem AR, Medhart M - Pediatric Staghorn Calculi: The Role of Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsy Monotherapy With Special Reference to Ureteral Stenting, Journal of Urology.
169(2):629-633, February 2003.
Anderson KR, Keetch DW, Albala DM et al. - Optimal therapy for the distal ureteral stone:
Extracorporeal shock wave litothripsy versus ureteroscopy. J. Urol., 1994 , 152, 62-70.
Anderson PAM, Norman RW, Awad SA - Extracorporeal shock wave lithotripsy experience with large
renal calculi. J Endourol 1989; 3: 31-36.
Asgari MA, Safarinejad MR, Hosseini SY, Dadkhah F - Extracorporeal shock wave lithotripsy of renal
calculi during early pregnancy, BJU Int - Oct 1999, Vol. 84, Issue 6, 615-7.
Becopoulos T, Karayannis A, Mandalaki T, Karafoulidou A, Markakis C - Extracorporeal lithotripsy in
patients with hemophilya. Eur. Urol. 1998, 14, pp 343-345.
Bierkens AF, Hendrikx VJW, De La Rossette JJ, Stusltiens GN, Beerlage HP, Arends AJ, Debruyne FM Treatment of lower and mid-ureteric calculi: Extracorporeal shockwave lithotripsy versus laser
ureteroscopy: A comparison of costs, morbidity and effectiveness. Br. J. Urol., 1998, 81, pp 31-35.
Bierkens AF, Hendrikx VJW, De Kort T et al - Efficacy of second generation lithotripters: A multicenter
comparative study of 2206 ESWL treatments with the Siemens Lithostar, Dornier HM4, Wolf Piezolith
2300, Direx tripter x-1 and Breakstone lithotripters. J. Urol ., 1992, 148, pp 1052-1057.
Boddy SA, Kellett MJ, Fletcher MS, Ransley PG, Paris AM, Whitfield HN, Wickham JF - Extracorporeal
shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in children, Journal of Pediatric Surgery March 1987, Vol. 22, Issue 3, 223-227.
Boja R - Chirurgia percutanat reno-ureteral. Ed. Leda i Muntenia, Constana 2000: 246-272.
Boja R - Tratamentul percutanat al afeciunilor reno-ureterale, n Nicolescu D: Bazele chirurgiei
endourologice. Ed Eurobit Timioara 1997: 225-276.
Brinkman AP, Griehl A, Kuwertz-Broking E, Bulla M, Hertle L - Extracorporeal shock wave lithotripsy in
children: Efficacy, complications and long-term follow-up. Eur. Urol. 2001, 39, 591-597.
Carey PO, Jenkins J - New Lithostar treatment for difficult upper ureteral stones. J Endourol 1995; 9:
233-234.
Carringer M, Swartz R, Johansson JE - Management of ureteric calculi during pregnancy by
ureteroscopy and laser lithotripsy. Br J Urol 1996; 77: 17-20.
Cass AS - Do upper ureteral stones need to be manipulated (pushed back) into the kidneys before
extracorpo-real shock wave lithotripsy? J Urol 1992; 147: 349-251.
1132
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Cass AS - Non-stent or non-catheter extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones. Urology
1993; 43: 178-181.
Cass AS, Lee JY, Aliabadi H - Extracorporeal shock wave lithotripsy and endoscopic management of
renal calculi with urinary diversions. J. Urol.,1992, 148, pp 1123-1129.
Cass SA - Renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy to a solitary kidney. J. Endourol.
1994, 8, pp 14-22.
Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E - Extracorporeal induced destruction of kidney stones by shock
waves. Lancet, 1980, 2, 1265-1284.
Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann B, Walther V. First clinical experience with
extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol 1982;127:417-20.
Chaussy CG, Fuchs GJ - Current state and future developments of noninvasive treatment of human
urinary stones with extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol. 1989, 141, 99: 782-789.
Chaussy CG, Schmiedt E, Jocham D, Fuchs G, Brendel W - Extracorporeal shock wave lithotripsy:
Technical concept experimental research and clinical application, ed.2, Karger, Basel, 1986.
Chen ASC, Saltzman B - Stent used with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1993; 7: 155162.
Choung C, Zhong P, Preminger GM - Acoustic and mechanical properties of renal calculi. Implications
in shock wave lithotripsy. J. Endourol. 1993, 7, p 437-441.
Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G - Effect of alkaline
citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave
lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994; 151: 5-9.
Cohen ES, Schmidt JD - Extracorporeal shock wave lithotripsy for stones in solitary kidney. Urol.1990;
36: 52-54.
Constantinides C, Recker F, Jaeger P, Hauri D - Extracorporeal shock wave lithotripsy as monotherapy
of staghorn renal calculi. 3 years of experience. J Urol 1989, 142: 1415-1418.
Constantiniu R - Tratamentul intervenional al litiazei renoureterale, n Urologie Clinic sub red. I.
Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti, 165-187, 1998.
Corbally MT, Ryan J, FitzPatrick J, Fitzgerald RJ - Renal function following extracorporeal lithotripsy in
children, Journal of Paediatric Surgery - May 1991, Vol. 26, Issue 5, 539-540.
Cullmann HJ, Liedl B, Meisse F, Hofstetter A Experience with X-ray locating system gathered with
Dornier Lithotripter Compact, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991.
Danauser H, Ackermann DK, Marth DC, Studer UE, Zingg E - Extracorporeal shock wave lithotripsy in
situ or after push up for upper ureteric calculi: a prospective randomized trial. J Urol. 1993; 150: 824826.
Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G, Lianos E, Mavromanolakis E - Independent predictors of failure
of shock-wave lithotripsy for ureteral stones employing a second-generation lithotripter. J Endourol
2003;17: 201-5.
Delius M - Vernderungen der Niere nach StoBwellenapplikationen in Tierexperimenten, in
Stowellen-lithotripsy Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C Chaussy, F Eisenberger, D
Jocham, D Wilbert, 1993.
Di Clemente L, DAandrea R, Di Nardo A, Rucci A, Martini E In situ treatment of ureteral stones with
the Dornier Lithotripter MPL 9000, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991.
Ehreth JT, Drach GW, Arnett M, Barnett B, Govan D, Lingemann, Loening JM, Saada S - Extracorporeal
shock wave lithotripsy: multicenter study of kidney and upper ureter versus middle and lower ureter
treatments. J Urol 1994; 152: 1379-1385.
Eisenberger F, Bub P, Schmidt A - The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave
lithotripsy. J Endourol 1992; 6: 217-218.
Eisenberger F, Miller K - Urologische Steintherapie, ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart, 1987.
Eisenberger F, Miller K, Rassweiler J - Stone Therapy in Urology, Georg Thieme Verlag,Stuttgart-New
York,1991.
Eisenmenger W - The mechanisms of stone fragmentation in ESWL, Ultrasound in Medicine and
Biology - May 2001,Vol. 27, Issue 5, 683-693.
1133
Tratat de Urologie
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
Elbahnasy AM, dayman RV, Shalhav AL, et al. - Lower-pole caliceal stone clearance after Shockwave
lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy, and flexible ureteroscopy: impact of radiographic
spatial anatomy. J Endourol 1998;12: 113-9.
Elves AW, Tilling K, Menezes P, Wills M, Rao PN, Feneley RC - Early observations of the effect of
extracorporeal shockwave lithotripsy on blood pressure: a prospective randomized control clinical
trial, BJU Int - Apr 2000 (Vol. 85, Issue 6, Pages 611-5.
Fine JK, Pak YC, Preminger GM - Effect of medical management and residual fragments of recurrent
stone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995; 153: 27-33.
Flam Thierry A, Saighi Djillali, Tournant Gael, Thirouard Denis, Thiounn Nicolas, Debre Bernard - The
fate of stones that require > 2 ESWL sessions: clinical implications, Journal of Urology. 161(4S)
Supplement: 379, April 1999.
Frankenschmidt A - Embryofetale Schden durch StoBwellenexposition, in Stowellenlithotripsy Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C Chaussy, F Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1993.
Fugita OEH, Trigo-Rocha F, Mitre AI, Arap S - Splenic rupture and abscess after extracorporeal shock
wave lithotripsy, Urology - August 1998, Vol. 52, Issue 2, 322-323.
Fujimoto N, Kyo M, Ichikawa Y, Nagano S - Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones
using the Dornier lithotriptor MFL 5000.Urol Int 1994; 52: 98-101.
Gallucci M, Alpi G, Cassanelli A et al. - Six-year follow-up in patients treated with PNCL and ESWL for
staghorn stones. J Endourol. 1993; 7(suppl 1): S105.
st
Geavlete P - Optimizing shock wave lithotripsy in the 21 century: Editorial Comment. Eur. Urol. 2007;
52(2):352-3.
Gettman MT, Segura JW - Management of ureteric stones: issues and controversies. BJU
Int/2005;95: 85-93.
Ghoneim IA, Ziada AM, Elkatib SE - Predictive factors of lower calyceal stone clearance after
Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL): a focus on the infundibu-lopelvic anatomy. Eur Urol
2005;48: 296-302.
Gofrit ON, Pode D, Meretyk S, Katz G, Shapiro A, Golijanin D, Wiener DP, Shenfeld OZ, Landau EH - Is
the pediatric ureter as efficient as the adult ureter in transporting fragments following extracorporeal
shock wave lithotripsy for renal calculi larger than 10 mm? , J Urol, Nov 2001, Vol. 166, Issue 5, 1862-4.
Goktas S, Peskircioglu L, Tahmay L, Kibar Y, Eeduran D, Harmankay - Is there significance of the choice
of prone versus supine position in the treatment of proximal ureter stones with extracorporeal shock
wave lithotripsy? Eur. Urol., 2000, 38, 618-620.
Golea O, Oan V, Simion C - Ureteroscopia retrograd rigid n terapia calculilor ureterului terminal,
post-ESWL euat/complicat. Rev Rom Urol, 2002, 1:57-66.
Graff J, Deiderichs W, Shulze H - Long-term follow-up in 1003 extracorporeal shock wave lithotripsy
patients. J Urol 1988; 140: 497-483.
Greenstein A, Matzkin H - Does the rate of extracorporeal shock wave delivery affect stone
fragmentation? Urology - September 1999, Vol. 54, Issue 3, 430-432.
Gschwend JE, Paiss T, Gottfred HW - ESWL in children. Complications and long-term results. Urologie
Ausgabe A, 1995, nr. 4.
Harada M, Inba Y, Okamoto M - Treatment of ureteral stones by extracorporeal shock wave
lithotripsy: with ureteral catheter or in situ. J. Urol., 1994, 8, 9-14.
Havel D, Saussine S, Fath C, Faure F, Jacqmin D - Singles stones of the lower pole of the kidney.
Comparative results of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. Eur.
Urol., 1998, 34, 396-400.
Hendriks AJM, Bierkens AF, Oosterhof GON, Bebruyne FMJ - Treatment of proximal and mid-ureteral
calculi: a randomized trial of in situ and push back extracorporeal lithotripsy. J Endourol 1990; 4: 353359.
Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A - Urinary stones Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrence.
Kerger: New York, 1996, 62.
Hochey NM, Lingeman JE, Hutvhinsco CL - Relative efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy
and percutaneous nephrolithotomy in the management of cystine calculi. J Endourol. 1989; 3: 273275.
1134
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
Hofbauer J, Tuerk C, Hoberth K, Hasun R, Marberger M - ESWL in situ or ureteroscopy for ureteral
stones? World J Urol 1993; 11: 54-58.
Hofbauer J, Zechner O - Impact of allopurinol treatment on the prevention of hyperuricosuric calcium
oxalate lithiasis. Eur Urol 1988; 15: 227-229.
Hoffmann L - One year of mobile lithotripsy in the five new federal states of Germany, Dornier User
Letter, issue 7, dec. 1991
Hubner W, Porpaczy P - Treatment of caliceal calculi. Br J Urol 1990; 66: 9-11.
Jermini FR, Danuser H, Mattei A, Burkhard FC, Studer UE - Noninvasive Anesthesia, Analgesia And
Radiation-Free Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy For Stones In The Most Distal Ureter::
Experience With 165 Patients, Journal of Urology. 168(2):446-449, August 2002.
Jocham D - Historical development of ESWL. In RIEHLE RA (ed): Principles of extracorporeal shock
wave lithotripsy. New York, Churchill Livingstone, 1987, 1-11.
Joshi HB, Obadeyi OO, Rao PN - Comparative analysis of nephrostomy, JJ stent and urgent in situ
extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructing ureteric stones, BJU Int - Aug 1999, Vol. 84, Issue
3, 264-9.
Kallerhoff M, Muller-Siegel K, Horneffer C, Verwiebe R, Weber MH, Ringer RH - Quantifizierung renaler
Paren-chimschden nach extracorporaler StoBwellenlithotripsie mittels HarneiweiBanalitik, in
Stowellenlithotripsy Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C. Chaussy, F. Eisenberger, D.
Jocham, D. Wilbert, 1993.
Kirkali Z, Esen A, Celebi I, Guler C - Are obstructing ureteral stones more difficult with extracorporeal
electro-magnetic shock wave lithotripsy? J Endourol 1993; 7: 227-279.
Kohrmann KU, Rassweiler J, Alken P Standardisierte Bestimmung der Morfologie des StoBwellenInduzierten Nierentraumas, in Stowellenlithotripsy Aspekte und Prognosen, herausgegeben - C
Chaussy, F Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1993.
Krings F, Tuerk C, Steinkogler I, Marberger M - Extracorporeal shock wave lithotripsy re-treatment
(stir-up) promotes discharge of persistent caliceal stone fragments after primary extracorporeal
shock wave lithotripsy. J Urol 1992; 148: 1040-1042.
Kroovand RL - Stones in pregnancy and in children. J Urol 1992; 148: 1076-1078.
Kulb TB, Lingeman JE, Coury TA et al. - Extracorporeal shock wave lithotripsy in patiens with a solitary
kidney. J. Urol., 1986, 136, pp 786-792.
Lam HS, Lingeman JE, Barrons M, Newman DM, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW, Nyhuir
A, Woods JR - Staghorn calculi: analysis of treatment results between initial percutaneos
nephrostolithotomy and extracorporeal wave shock lithotripsy monotherapy with reference to surface
area. J Urol 1992; 147: 1219-1225.
Landau EH, Pode D, Lenkovsky Z, Katz G, Meretyk S, Shapiro A - Extracorporeal shock wave lithotripsy
(ESWL) monotherapy for stones in lower ureter. Urology 1992; 40: 132-136.
Lee KK, Burns JR - Role of ureteral stents in extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral calculi. J
Endourol 1990; 4: 123-127
Lee MH, Lee YH, Chen MT, Huang JK, Chang LS - Management of painful caliceal stones by
extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur Urol 1990; 18: 211-214.
Lennon GM, Thornhill JA, Grainger R, McDermott TED, Butler MR - Double pigtail ureteric stent versus
percuta-neous nephrostomy: Effects on stone transit and ureteric motility. Eur Urol 1997; 31: 24-29.
Liedl B, Jocham D, Schuster C, Lunz C - Long-term results in ESWL- treated urinary stone patients.
Abstract. Urol Res 1988; 16: 256.
Liedl B, Schmeller N, Kriegmair M, Muschter R Clinical efficiency of Dornier lithotripter impact in the
treatment of urinary calculi in the ureter, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991
Lim DJ, Walker DR, Ellsworth P - Treatment of Paediatric Urolithiasis between 1984-1994. Journal of
Urology, 1996, vol. 156, pp 702-705.
Lindquist K, Homlberg G, Peeker R, Grenabo J Extracorporeal shock-wave lithotripsy or ureteroscopy
as primary treatment for ureteric stones: a retrospective study comparing two different treatment
strategies. Scand J Urol Nephrol 2006;40: 113-8.
1135
Tratat de Urologie
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock
wave lithotripsy. J Urol 1987; 138: 485-490.
Lingeman JE, Newmann E, Mertz JHD, Mosbaugh PD, Steele Rg, Kahnoski RJ, Coury TA, Woods JR Extracorporeal wave shock lithotripsy: the Methodist Hospital of Indiana experience. J Urol 1986; 135:
1134-1137.
Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, Nyhuis AW, Woods JR. Management of lower pole nephrolithiasis: a
critical analysis. J Urol 1994;151: 663-7.
Lingemann JE, Lifshiz DA, Evan AP Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy, Campbells Urology
Eighth Edition (Saunders) 2002.
Littleton RH, Melser M, Kupin W - Acute renal failure following bilateral extracorporeal shock wave
lithotripsy in the absence of obstruction. In LINGEMAN JE, NEWMAN DM (ed): Shock Wave Lithotripsy,
2, New York, Plenum Press, 1989, 197-208.
Lobentanzer H - The concept of acoustic energy in lithotripsy, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991
Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B - Extracorporeal shock wave lithotripsy in horseshoe
kidney. Urology 1990; 35: 407-411.
Losty P, Surana R, O'Donnell B - Limitations of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary tract
calculi in young children, Journal of Paediatric Surgery - August 1993 (Vol. 28, Issue 8, Pages 10371039).
Lottmann HB, Archambaud F, Traxer O, Mercier-Pageyral B, Helal B - The efficacy and parenchymal
consequences of extracorporeal shock wave lithotripsy in infants, BJU Int, 2000, Vol. 85, Issue 3, 311-5.
Mahoney JE, Maharaj D, Honey J et al: A prospective analysis of cardiac arrythmias using the Siemens
Lithostar Shock Tube C in patients with renal and ureteral calculi during ESWL. J. Urol., 1994, 151,
279-285.
Manu R - Litotripsia extracorporal cu unde de oc (ESWL), n Urologie Clinic sub red. I. Sinescu, Cap.
13, Ed. Med. Amaltea, Bucureti, 162-165, 1998.
May DJ, Chandhoke P - Lower pole calculi: Shock wave lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy? J.
Urol. 1995 , 153 , 286-291.
Mays N, Challah S, Patel S, Palfrey E, Creeser R, Vadera P, Burney P - Clinical comparison of
extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal calculi. Br J
Urol, 1988; 297: 253-258.
McAteer JA, Bailey MR, Williams Jr JC, Cleveland RO, Evan AP Strategies for improved shock wave
lithotripsy. Minerva Urol Nephrol, 2005;57: 271-87.
McCullough DL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, Campbells Urology, Sixth Edition (Saunders)
1992.
Miller K, Bachor R, Hautmann R - Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave
lithotripsy versus ureteral stent and ESWL for the treatment of large renal calculi and staghorn calculi
a prospective randomized study: preliminary results. J Endourol 1988; 2: 131-135.
Miller K, Delius M, Neisius D, Roessler W, Frankenschmidt A, Kallerhoff M - Nebenwirkungen der
Stowellen-lithotripsie (kapitel IV), in Stowellenlithotripsy - Aspekte und Prognosen, herausgegeben
von C Chaussy, F Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1993.
Mobley TB, Meyers DA, Grine W, Jenkins JM, Jordan WR - Low energy lithotripsy with the Lithostar:
treatment results with 19,962 renal and ureteral calculi. J Urol 1993; 149: 1419-1424.
Mobley TB, Myers DA, Jenkins JM, Grine WB, Jordan WR - Effects of stens of lithotripsy of ureteral
calculi: treatment results with 18,825 calculi using the Lithostar lithotriptor. J Urol 1994; 152: 53-56.
Monk GT, Craig W - The Renal System and Anaesthesia for Urologic Surgery. Clinical Anesthesia 1997,
945-973.
Montanari E, Guarneri A, Zanetti G, Nespoli R, Trinchieri A - ESWL in patients with renal transplant. In:
Urolithiasis 1996. Pak CYC, Resnick MI, Preminger GM (eds). Millett the Printer: Dallas, 1996, pp. 372374.
Montanari E, Zanetti G, Guarnieri A, Trinchieri A, Seveso M, Federici A - Extracorporeal lithotripsy in
patients with aquired or congenital coagulopathies. Progr. Urol. 1995, 5, pp 706-710.
1136
109. Morse RM, Renick MI - Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advanced
technology. J Urol 1991; 145: 263-265.
110. Myers DA, Mobely TB, Jenkins J, McGrine WR - Paediatric low energy lithotripsy with the lithostar. J.
Urol., 1995, 153, pp 453- 457.
111. Nakada SY, Pearle Ms, Soble JJ, Gardner SM, McClennan BL, Clayman RV - Extracorporeal shock wave
lithotripsy of middle ureteral stones: are ureteral stents necessary? Urology 1995; 46: 649-652.
112. Neisius D, Jung P, Gebhardt T - StoBwelleninduzierte morphologische Vernderungen an der Niere, in
Stowellenlithotripsy - Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C, Chaussy, F. Eisenberger, D.
Jocham, D. Wilbert, 1993.
113. Nutahara K, Higashihara E, Ishii Y, Niijima T - Renal hypercalciuria and acidification defects in kidney
stone patients. J Urol 1989; 141: 813-818.
114. ORegan S, Laberge I, Homsy Y - Urolithiasis in pregnancy. Eur Urol 1984; 10: 40-42.
115. Orsola A, Diaz I, Caffaratti J, Izquierdo F, Alberola J, Garat JM Staghorn calculi in children: treatment
with monotherapy extracorporeal shock wave lithotripsy, Journal of Urology. 162(3-II):1229-1233,
September 1999.
116. Oan V, Simion C, Golea O - Eficiena ESWL pentru calculii din ureterul inferior. Rev. Rom. Urol., vol. 1,
nr. 1, 53-57, 2002.
117. zgr Tan M, Karaoglan, en I, Deniz N, Bozkrl I - The Impact of Radiological Anatomy in Clearance
of Lower Caliceal Stones after Shock Wave Lithotripsy in Paediatric Patients, European Urology February 2003, Vol. 43, Issue 2, 188-193.
118. Pacik D, Hanak T, Kumstat P, Turjanica M, Jelinek P, Kladenski J - Effectiveness of ESWL for lower-pole
caliceal nephrolithiasis: evaluation of 452 cases. J Endourol 1997; 11: 305-307.
119. Partheymuller P - The conception of the optional X-ray locating system for the Dornier Lithotripter
Compact, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991
120. Pearle MS, Clayman RV - Outcomes and selection of surgical therapies of stones in the kidney and
ureter. In: Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Coe FL, Favus MD, Pak CYC, Parks JH,
Preminger GM (eds). Lippincott Raven Publishers: Philadelphia, 1996, pp 709-755.
121. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. - Prospective, randomized trial comparing shock wave
lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005;173: 2005-9.
122. Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E et al. Prospective randomized trial comparing shock wave
lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol, 2001;166: 1255-60.
123. Pettersonn B, Tiselius HG - Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones. Urology 1993; 43:
178-181.
124. Politis G, Griffith DP - ESWL: stone free efficacy based upon stone size and location.World J Urol 1987;
5:225-228
125. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E - Prediction of lower pole stone
clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network. J Urol 2003;169: 1250-6.
126. Preminger GM - Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous
nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res 2006;34: 108-11.
127. Proca E - Litiaza renal, Patologia Chirurgical, vol. 8, Ed. Medical, 1984.
128. Puppo P, Bottino P, Germinale F, Caviglia C, Ricciotti G, Giuliani L - Techniques and results of
extracorporeal shock wave lithotripsy in the ureter. J Endourol 1988; 2:1-9.
129. Rassweiler J, Henkel T, Kohrmann K, Potempa D, Junemann J, Alken P - Lithotripter Technology:
Present and future. J. Endourol, 1992, 6, 1-13.
130. Rassweiler J, Henkel TO, Joyce AD, Kohrmann KU, Manning M, Alken P - Extracorporeal shock wave
lithotripsy of ureteric stones with the Modulith SL 20. Br J Urol 1992; 70: 594-599.
131. Rassweiller J, Haupt G, Lahme S, Rossler W- Clinically insignificant residual fragments (CIRF)
consensus report, in High Energy Shock Waves in Medicine Clinical Application in Urology,
Gastroenterology and Orthopedy, edited by C Chaussy, F Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1997
132. Rauchenwald M, Colombo T, Mertl G, Hechtl W, Humber G In situ ESWL treatment of ureteral calculi
using the Dornier Lithotripter MPL 9000 with X-ray locating system, Dornier User Letter, issue 7, dec.
1991.
1137
Tratat de Urologie
133. Reveillaud RJ, Daudon M, Protat Mf, Ayrole G - Analysis of urinary calculi in adults. Eur Urol 1980; 6:
161-165.
134. Rigatti P, Francesca F, Mentorsi F, Consonni P, Guazzoni G, Girolamo V - Extracorporeal lithotripsy and
combined surgical procedures in the treatment of reno-ureteral stone disease. World J Urol 1989; 13:
765-775.
135. Roessler W, Nicolai H, Steinbach P, Hofstaedter F, Wieland F Nebenwirkungen von
hochenergetischen StoBwellen (HESW) auf die mensliche Niere, in Stowellenlithotripsy Aspekte
und Prognosen, herausgegeben von C Chaussy, F Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1993.
136. Sabnis RB, Naik K, Patel SH, Desai MR, Bapat SD - Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower
caliceal stones: Can clearance be predicted? Br J Urol 1997; 80: 853- 857.
137. Saltzman B - Ureteral stents. Indications, variations, and complications. Urol Clin North Am 1988; 15:
481-491.
138. Sandegard E - Prognosis of stone in the ureter. Acta Chir Scand 1956;(Suppl 219): 1-67.
139. Sass W, Braunlich M, Dreyer HP et al. - The mechanism of stone destintegration by shock waves.
Ultrasound Med. Biol., 1991, 17, pp 239-243.
140. Saul C, Dann T, Scheneider B, Jocham D - First experience with the Dornier Lithotripter Compact,
Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991
141. Segura JW, Perminger GM, Assimos DG et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary
report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association, J Urol, 1997;158:
1915-21.Skolarikos A, Alivazatos G, de la Rossette J Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years
later: complications and their prevention. Eur Urol, 2006;50. 981-90.
142. SEMERCI B, VERIT A, NAZLI O, ILBEY O, OZYURT C, CIKILIT N: The role of ESWL in treatment of calculi
with anomalous kidneys. Eur. Urol. 1997, 31, 302-307.
143. Shabsigh R, Gleeson MJ, Griffith DP - The benefits of stenting on a more-or-less routine basis prior to
extracorporeal shock wave lithotripsy. Urol Clin North Am 1988; 15: 493-497.
144. Simion C, Oan V - ESWL la calculii din ureterul lombar. Reuit, eec, posibiliti de rezolvare. Revista
Romna de Urologie , 2002 , vol. I, Nr. 1, 49-53.
145. Simon J, Vanden Basshe M, Schulmann CC - Shock wave treatment of ureteric stones in situ with
second generation lithotriptor. Eur Urol 1990;17: 200-202.
146. Sinescu I - Litiaza aparatului urinar, n: Urologie Clinic, sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea,
Bucureti, 162-165, 1998.
147. Stevan B, Streem SB: Contemporary clinical practice of shock wave lithotripsy: A re-evaluation of
contra-indications. J. Urol. 1997, 157, 1197-1203.
148. Streem SB, Yost A - Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave
lithotripsy: patient selection and extended follow-up. J Urol 1992; 148: 1043-1046.
149. Streem SB, Yost A, Mascha E - Clinical implications of clinically insignificant stone fragments after
extra-corporeal shock wave lithotripsy . J Urol 1996; 155: 1186-1190.
150. Sulaiman MN, Buchholz NP, Clark PB: The role of ureteral stent placement in the prevention of
steinstrasse. J. Endourol. 1999, 13:151-155.
151. Sumino Y, Mimata H, Tasaki Y, et al. - Predictors of lower pole renal stone clearance after
extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 2002;168: 1344-7.
152. Talic RF, El Faqih SR - Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole nephrolithiasis: efficacy and
variables that influence treatment outcome, Urology - Apr 1998 (Vol. 51, Issue 4, Pages 544-7).
153. Talic RF, Hassan SH, El-Faqih SR, Atassi R, El Turaifi A, Neel KF, Halim RE - Extracorporeal shockwave
lithotripsy for ureterolithiasis in patients with urinary bilharziasis: efficacy and variables that influence
treatment outcome, Eur Urol - Jan 2000, Vol. 37, Issue 1, 26-9.
154. Thomas VM, Sosa RE - Shock wave lithotripsy. In Walsh PC, Retik AB, Vaughn ED (eds): Campbells
Urology, ed. 7, Philadelphia, WB Saunders, 1998, 53-103.
155. Tiede JM, Lumpkin EN, Wass CT, Long TR - Hemoptysis following extracorporeal shock wave
lithotripsy: a case of lithotripsy-induced pulmonary contusion in a paediatric patient, Journal of Clinical
Anaesthesia - November 2003, Vol. 15, Issue 7, 530-533.
156. Tiselius HG - Metabolic evaluation of patients with urolithiasis. Urologia Internat 1997; 59: 131-141.
157. Tiselius HG - Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis. World J Urol 1997; 15: 176-185.
1138
158. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Galluci M Guidelines on Urolithiasis, EAU
Guidelines, 2001.
159. Unsal A, Cimentepe E, Bozoklu A, Saglam R - Comparative study of etofenamate and fentanyl for
outpatient extracorporeal shockwave lithotripsy, Scand J Urol Nephrol - Dec 2001, Vol. 35, Issue 6,
502-4.
160. Vallancien G, Deforumestraux N, Leo JP, Cohen L, Puissan J, Veillon B, Brissett JM - Outpatient
extracorporeal lithotripsy of kidney stones: 1200 treatments. Eur Urol 1988; 15: 1-4.
161. Van Ardalsen KN - Secondary procedures after ESWL. In Richie RA, Newman RC (eds): Principles of
extracorporeal shock wave lithotripsy. New York, Churchill Livingstone 1987, 145-153.
162. Van der Eecken H, Schatteman P, Carpentier P, Mottrie A, Fonteyne E - Major Intra-Abdominal
Complications Following Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) in a Patient with EhlersDanlos
Syndrome, European Urology - December 2002, Vol. 42, Issue 6, 635-636.
163. Wandzilak TR, DAndre SD, Davis PA, Williams HE - Effect of high dose vitamin C on urinary oxalate
levels. J Urol 1994; 151: 834-837.
164. Watson RB, James AN - Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteric calculi with the Dornier MFL
5000 lithotriptor at a multiuser centre.Br J Urol 1993; 72: 683-687.
165. Wilbert DM, Chaussy C - Extracorporeal shock wave lithotripsy, in High Energy Shock Waves in
Medicine - Clinical Application in Urology, Gastroenterology and Orthopedy, edited by C Chaussy, F
Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1997
166. Wilson DM - Clinical and laboratory approaches for evaluation of nephrolithiasis. J Urol 1989; 141:
770-774.
167. Yamauchi T, Tsukamoto T, Mori Y, Sugiyama K, Fujioka T - Ureteral stricture after ESWL for ureteral
calculi , Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi - Jan 2003, Vol. 94, Issue 1, 8-14.
168. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, Chang LS - Long-term stone re-growth and
recurrence rates after extracorporeal shock wave lithotripsy, Br J Urol 1993; 72: 688-691.
169. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A - Renal stone
fragments following shock wave lithotripsy. J Urol 1997; 158: 352-355.
170. Zhing P, Preminger GM - Physical principles of extracorporeal shock wave lithotripsy. In Sosa RE, Albala
DM, Jenkins AD, Perlmutter AP (eds): Textbook of Endourology, Philadelphia, WB Saunders, 1997, pp
569-585.
1139

13.2 Eswl

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

13.2 Eswl

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 13.2.

Litotripsia extracorporal cu unde de oc

Dr. RUCSANDRA MANU

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

Fig.1.Litotriptor Dornier HM3.

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

Tabelul 1. Istoria ESWL (Eisenberger F, 1987; Jocham D, 1987; Chaussy C, 1982).

- primele studii ale undelor de oc produse electromagnetic (Eisenmenger)

Din 1985 pn n 1990 au fost dezvoltate i introduse n practica medical peste 20

Fig.2 a) Litotriptor Compact DORNIER (generaia a II-a) i

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

Sursa de generare a undelor de oc cu mecanismul de transmitere dirijat a acestora

Fig.3 a) Capul de tratament al litotriptorului Compact-Dornier schem; b) Transducer extern

Litotriptoarele au fost omologate de ctre Ministerul Sntii i de ctre Comisia

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

n cazul cilindrului electromagnetic, energia undelor de oc este focalizat prin

Dac membrana are o form sferic, ea nsi reprezint un sistem de focalizare.

Focalizarea undelor de oc este necesar pentru a obine maximum de energie n

Sistemul de localizare al unui litotriptor trebuie s rspund urmtoarelor cerine:

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

S expun medicul i pacientul la o doz ct mai mic de radiaii.

n utilizarea clinic s-a folosit iniial localizarea cu raze X (Dornier HM3).

Avantajele reperajului ecografic:

Fig.5. Calcul ureteral lombar localizat i

Fig.6. Calcul pielic drept localizat i

Avantajele reperajului radiologic:

Dezavantajele reperajului radiologic:

Scopul final este integrarea fluoroscopiei i ultrasunetelor n sisteme performante de

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

generatorului) conduce doar la leziuni vizibile microscopic (dilataii tubulare, rupturi

computerizat i ecografia nu reuesc s depisteze astfel de leziuni, imaginile obinute prin

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

Fig.7. Calcul pielic.

Fig.8. Calcul ureteral lombar.

Fig.10. Ureterohidronefroz grad II-III prin

Fig.9. Calcul ureteral pelvin.

Examinarea ecografic a vezicii urinare poate evidenia eventuale formaiuni pelvine

Fig.11. Ejaculare i jet urinar.

Examenul radiourografic este extrem de informativ i nu trebuie s lipseasc din

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

Radiografia renovezical simpl

Fig.12. RRVS calcul pielic stng.

Urografia intravenoas (Fig.14) ofer date morfofuncionale extrem de importante.

Nu se va efectua niciodat ESWL la un pacient cu rinichi nefuncional urografic!

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

Probele de funcie renal (uree i creatinin) insuficien renal cu valori ale

Sumarul de urin evideniaz pe lnga epitelii, leucocite, hematii i tipul de cristale

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

imposibil. Cel mai frecvent mpietruirea segmentar de ureter steinstrasse apare la

localizarea calculilor n ureterul iliac

Litotripsia extracorporal este metoda de tratament minim invaziv a litiazei

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

O alt contraindicaie absolut a litotripsiei extracorporale o constituie sarcina, chiar

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

de lichide, se vor administra antispastice, antiinflamatorii antalgice. Dac durerile cedeaz n

calcul pe ureter i poate compromite litotripsia. Personal consider c pacientul trebuie s se

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

Manevrele endourologice asociate pre-ESWL au fost efectuate i pentru a mbunti

Drenajul intern cu cateter double J pre-ESWL este indicat n urmtoarele situaii:

n funcie de caracteristicile tehnice ale tipului de litotriptor (apertura sistemului de

Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporal cu unde de oc

Fig.17. Calcul ureteral subjoncional focalizat

Fig.18. Calcul ureteral pelvin reperarea