Etiopatogenia

Diabetului Zaharat de tip 1

Dr. Cristian Guja MD, PhD

Institutul de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice

“Prof. NC Paulescu”, Bucureşti, România
Introducere
Clasificare
 Introducere
Diabet Zaharat de tip 1

Diabet Zaharat tip 1a – Distrucţie autoimună a

celulelor beta pancreatice secretante de insulină

Diabet Zaharat tip 1b – Distrucţia celulelor beta

pancreatice prin mecanisme idiopatice
 Diabetul Zaharat tip 1a
Boală cronică frecventă, cu patogenie autoimună
Distrugere masivă şi specifică a celulelor beta pancreatice
secretante de insulină, cu prezervarea celulelor alfa secretante
de glucagon.
Distrugerea celulelor beta prin mecanism autoimun mediat de
limfocitele T la subiecţii predispuşi genetic.
Procesul autoimun este îndreptat împotriva unor antigene
beta celulare (autoantigene) parţial identificate
Împotriva acestor antigene apar auto-anticorpi specifici -
marker al autoimunităţii
Împotriva acestor antigene se dezvoltă răspunsuri imune de
tip celular
 Section of pancreas stained for glucagon, somatostatin, and pancreatic
polypeptide with a method involving alkaline phosphatase (x1150). All
endocrine cells are stained, confirming the lack of insulin-containing beta
cells

Adaptat după Atkinson et al, NEJM 1994

 Autoantigene beta celulare

Insulina şi proinsulina

GAD65 (Fragmentul de 65 kDa al GAD - Glutamic Acid

Decarboxylase)

Proteinele din familia de Proteine Tirozin Fosfatază like (IA-2)

IA-2

Altele (ICA69, Carboxipeptidaza, Heat Shock Protein 60,

Periferina, Glima38, etc.)
 Autoanticorpi anti beta celulari

ICA (Islet Cell Antibodies)

70-80% din pacienţi la debut; cei mai predictivi

Anti-insulinici – IAA (Insulin Autoantibodies)

50-70% din pacienţi la debut; mai frecvent la copii

Anti GAD65 – GADA (GAD Autoantibodies)

70-80% din pacienţi la debut

Anti Tirozin Fosfatază - IA2A (IA2 Autoantibodies)

55-75% din pacienţi la debut; mai frecvent la copii
 Semnificaţia autoanticorpilor

Marker al procesului autoimun

Nu sunt patogenici – Cazuri de DZ tip 1 la subiecţi cu a-

gammaglobulinemie congenitală

Valoare predictivă pentru apariţia DZ tip 1 la subiecţii aflaţi la

risc

Diferenţiere între DZ tip 1 autoimun şi alte forme de DZ (DZ

tip 1b, DZ tip 2, MODY, etc.)

Diferenţiere între DZ tip 1 lent (LADA) şi DZ tip 2

 Riscul DZ tip 1 în funcţie de numărul AC
(IAA, GADA şi IA2A)
0 ab
100
90 1 ab

80 2 ab
70
% Fara diabet

3 ab
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

P < 0.0001 Ani de urmarire

Verge et al. Diabetes 1996

 Insulita în DZ tip 1
Număr redus de celule  pancreatice, lipsite de granule
insulinice.

Infiltrate inflamatorii cu limfocite T citotoxice CD8(+),

limfocite T helper CD4(+), celule mononucleare şi celule K -
insulită distructivă [Kolb 1997].

Uneori, acumularea de limfocite T, monocite şi macrofage

nu se însoţeşte de distrugerea progresivă a celulelor beta cu
evoluţie ulterioară spre diabet zaharat clinic manifest -
insulită benignă [Kolb 1997].

Frecvent procesul de insulită benignă poate fi evidenţiat la

rude de gradul 1 ale pacienţilor DZ tip 1 care nu vor evolua
spre DZ clinic manifest.
Aspect de insulită în DZ tip 1

Infiltrat
mononuclear

Din colecţia Willi Gepts

Factori necesari pentru apariţia unei boli autoimune

Fathman et al. Nature Immunology (9): 759-761 (2001)

 Diabetul Zaharat tip 1a

DZ tip 1 apare la subiecţii predispuşi genetic.

DZ tip 1 este o boală multifactorială a cărei etiopatogenie

include pe lângă factorii genetici şi unii factori de mediu,
mediu
incomplet elucidaţi încă.

DZ tip 1 este o afecţiune complexă, poligenică cu multe alele

predispozante şi protectoare care interacţionează unele cu
celelalte dar şi cu diverşi factori de mediu în generarea riscului
global de boală
 Argumente genetică

Există o agregare familială semnificativă a cazurilor de diabet

zaharat [Todd et al. Diabetes 1992]

Riscul de apariţie a DZ tip 1 pe parcursul vieţii este de 0.4%

în populaţia generală dar 6% pentru rudele de gradul 1 şi la
33% în cazul gemenilor identici

s = 15 (6%/0.4%) [Risch et al. AmJ Hum Genet 1987]

Frecvenţa afectării gemenilor monozigoţi este mai mare decât

a gemenilor dizigoţi [Barnett et al. Diabetologia 1981]

Concordanţa maximă la gemenii monozigoţi este de 34-50%

[Olmos et al. Diabetologia 1988]
 IDDM1
Regiunea MHC de pe cromozomul 6p21

Discriminarea self/non-self de către sistemul imun este

asigurată de molecule codificate în regiunea MHC

MHC - Braţul scurt al cromozomului 6: 6p21

Regiunea cuprinde peste 200 de gene grupate în trei mari

Clase (Clasa I, Clasa a II-a, Clasa a III-a)

Principalul grup de gene - Antigenele HLA

Structura HLA de clasa I si a II-a

Klein et al, NEJM 2000

 HLA de clasa I şi a II-a
HLA clasa I
• HLA A, B, C, E, F, G; moleculele clasice - HLA A, B, C
• Genele HLA A, B şi C codifică lanţul  şi sunt polimorfe (250
alele HLA-A, 488 HLA-B, 118 HLA-C)

HLA clasa a II-a

HLA DP, DQ, DR,
DR DM, DN, DO
Două seturi de gene: unul codifică lanţul  (gene DPA, DQA,
DRA); celălalt lanţul  (gene DPB, DQB, DRB)
Atât genele de tip A cât şi cele de tip B sunt polimorfe
Marea variabilitate derivă din polimorfismele genelor B
(peste 260 alele diferite pentru HLA DRB)
 Antigene HLA Diabetogene

HLA Clasa I

HLA B8, B15 şi B18 descrise încă din anii 70 (Singal şi Blajchman
1973, Nerup et al. 1974).

Asocierea se datorează existenţei fenomenului de linkage

disequlibrium cu antigenele HLA de clasa a II-a

Super-haplotip ancestral A1-B8-DR3-DQ2

Asociere HLA A24 cu debutul precoce al DZ la asiatici

(Fujisawa et al. 1995), posibil şi în România (Guja et al. 1999).

Posibil efect independent al HLA B39 (Nejentsev et al. 1997)

 Antigene HLA Diabetogene

HLA Clasa a II-a

HLA - DR3 şi sau DR4

Peste 90-95% din diabetici purtători ai DR3 sau DR4
comparativ cu 50% în populaţia generală

HLA-DQ2

HLA-DQ8

Riscul maxim la heterozigoţii HLA DR3-DQ2 / DR4-DQ8

Până la 30-35% din pacienţii DZ tip 1 comparativ cu 2.5% din
populaţia generală
 Antigene HLA Protectoare

HLA DR2 (Lanţurile β codificate de DRB1*0403 şi *0406)

HLA DQ6 (DQA1*0102/DQB1*0602)

HLA DQ6 (DQA1*0103/DQB1*0603)

HLA DQ9 (DQB1*0303)

HLA DQ7 (DQB1*0301)

 IDDM2
Gena insulinei de pe cromozomul 11p15
Julier et al. Nature 1991 – primele dovezi ale asocierii genei
insulinei cu DZ tip I

Minisatelit (Variable Number of Tandem Repeats – VNTR) VNTR în

regiunea 5’ a promoter-ului genei insulinei; secvenţa
ACAGGGGTGTGGGG
- Alele clasa I – 20-60 repetiţii, aproximativ 570 bp.
- Alele clasa II – 80-100 repetiţii, aproximativ 1200 bp.
- Alele clasa III – 140-200 repetiţii, aproximativ 2200 bp.

“Susceptibility to human type 1 diabetes at IDDM2 is

determined by tandem repeat variation at the insulin gene
minisatellite locus” [Bennett, Todd et al. Nature Genetics 1995]
 Gena insulinei de pe cromozomul 11p15

Alelele de clasa I Ins-VNTR conferă susceptibilitate

Alelele de clasa III Ins-VNTR conferă protecţie de aproximativ

70% pentru apariţia DZ tip 1 pe parcursul întregii vieţi, indiferent
de prezenţa sau absenţa unor molecule HLA diabetogene [Bennett şi
Todd 1996]

Asocierea IDDM2 confirmată pentru toate grupurile etnice

 Mecanimsul intervenţei genei insulinei
Transcripţia INS în Pancreas Transcripţia INS în Timus

VNTR Clasa I VNTR Clasa III VNTR Clasa I VNTR Clasa III
Predispozante Protectoare Predispozante Protectoare

In vivo, alelele de clasa I determină o creştere a expresiei

insulinei în celulele  pancreatice comparativ cu alelele de clasa III
[Lucassen et al. Hum Mol Genet 1994]

Expresia timică a proinsulinei se corelează cu genotipul INS-

VNTR, alelele de clasa a III-a INS-VNTR fiind asociate cu o
expresie crescută la nivel timic iar alelele de clasa I cu o expresie
scăzută [Pugliese et al. Nature 1997, Vafiadis et al. Nature 1997].
 Mecanimsul intervenţei genei insulinei

Concentraţiile crescute de proinsulină la nivel timic ar putea

contribui la o selecţie negativă eficientă a clonelor de limfocite T
potenţial autoreactive împotriva insulinei.

Astfel s-ar putea explica inducerea toleranţei imune pentru acest

autoantigen cheie în patogenia diabetului şi ar putea fi explicat
efectul protector al alelelor de clasa a III-a.

Dimpotrivă, la subiecţii homozigoţi pentru alelele de clasa I INS-

VNTR, expresia scăzută a insulinei la nivelul celulelor stromale
timice ar contribui la o selecţie negativă “mai defectuoasă”,
defectuoasă” cu
eliberarea în periferie a unor limfocite T mature potenţial
autoreactive.
autoreactive
 Cinci gene implicate cu siguranţă în
patogenia DZ tip 1 la om

IDDM1 – Genele HLA de pe cromozomul 6p21

IDDM2 – Gena insulinei de pe cromozomul 11p15

IDDM12 – Gena CTLA4 de pe cromozomul 2q33

Gena Lyp/PTPN de pe cromozomul 1p13

Regiunea IL2RA/CD25 de pe cromozomul 10p15

 Concluzie Genetica DZ tip 1

ÎNCĂ NEELUCIDAT
30% IDDM1 – HLA

45%

10%
15% IDDM2 – INS/VNTR
CTLA4 – IDDM12
PTPN/Lyp
IL2RA/CD25
 Argumente factori de mediu

Concordanţa maximă la gemenii monozigoţi este de 34-50%

Diferenţele geografice mari în incidenţa DZ tip 1. S-a susţinut

chiar existenţa unui aşa-zis “Gradient Nord-Sud”.
Nord-Sud”

Incidenţa DZ tip 1 printre copiii imigranţilor se apropie de

incidenţa bolii din regiunea lor de adopţie şi nu de incidenţa din
ţara de origine [Feltbower et al. Diabetologia 2000].
Incidenţa DZ tip 1 în Europa conform
studiului EURODIAB

Green et al. Lancet, 1992

 Finlanda
Sardinia

Incidenţa
DZ tip 1

România

Coreea de Sud
 Argumente factori de mediu

Creşterea incidenţei bolii înregistrată în ultimele decenii,

procentul mediu fiind de 3% pe an.

Creşterea spectaculoasă a incidenţei DZ tip 1 în ţările din

Europa de Est după anul 1989

Este puţin probabil ca explicaţia să fie o modificare a

factorilor genetici de susceptibilitate dat fiind intervalul scurt
(10-30 ani), insuficient pentru a admite posibilitatea unor
schimbări majore în informaţia genetică.
 Creşterea incidenţei DZ tip 1 în Finlanda
(copii 0-14 ani)
60

50

40

30

20

10

0
1950 1960 1970 1980 1995
 Creşterea incidenţei DZ tip 1 în România
(copii 0-14 ani)

0
1988. 1989. 1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004.
 Factori de mediu posibil implicaţi

Factori Virali
Enterovirusurile (Coxsackie B3, Coxsackie B4)
Retrovirusurile
Rotavirusurile
Virusurile urlian, rubeolic, citomegalic, hepatită C, etc.

Factori Alimentari/Nutriţionali
Introducerea precoce a alimentaţiei artificiale cu lapte de
vacă
Carenţa de Vitamina D
Conţinutul crescut de Nitraţi – Nitriţi – Nitrozamine
Carenţa de Zinc
 Teorii privind factorii de mediu

“Teoria Mimetismului Molecular” (Molecular Mimicry) [Oldstone

1987]

Similaritatea GAD65 cu secvenţe proteice ale Coxsackie B4

sau a peptidului ABBOS din serumalbumina bovină cu ICA69.

Hiper-expresia autoantigenelor la nivelul celulelor β

pancreatice cu iniţierea sau perpetuarea unui răspuns autoimun
împotriva celulelor insulare. [Degli Espositi şi Mackay 1997]

Diverşii triggeri din mediu determină eliberarea unor

autoantigene β celulare care în mod normal ar fi “sechestrate”
intracelular, evitându-se astfel detectarea lor de către sistemul
imun. [Nerup et al. 1994]
 Teoria
Mimetismului
Molecular

Atkinson et al, NEJM 1994

 Rolul laptelui de vacă

Pacienţii diabetici nou descoperiţi prezintă anticorpi sau

răspunsuri T celulare împotriva serum-albuminei bovine sau a
altor proteine din laptele de vacă [Karjalainen et al. 1992, Lèvy-Marchal et
al. 1995, Saukkonen et al. 1998].

Frecvenţa bolii la modelele animale de DZ tip 1 (şoarecii NOD,

şobolanii BB,BB etc) poate fi redusă în cazul în care proteinele
laptelui de vacă sunt îndepărtate din dieta animalelor [Elliot şi
Martin 1984, Elliot et al. 1988].

Nou născuţii care nu au fost alăptaţi la sân sau care au fost

alăptaţi doar pentru o perioadă scurtă prezintă un risc crescut de
apariţie a DZ tip 1 [Borch-Johnsen et al. 1984, Mayer et al. 1988].
 Rolul Vitaminei D

Vitamina D, D prin receptorul său specific, exercită importante şi

multiple acţiuni imunomodulatorii [Thomasset 1994].
Administrarea de Vitamina D la şoarecii NOD poate preveni
apariţia insulitei şi deci a diabetului [Mathieu et al. 1994].
Corelaţie între incidenţa DZ tip 1 şi numărul mediu de ore cu
soare pentru anumite regiuni.
Studiul EURODIAB ACE AC a arătat că administrarea
suplimentelor de Vitamina D în prima copilărie determină o
scădere semnificativă a riscului de apariţie a DZ tip 1.
Gena VDR posibil implicată în susceptibilitatea genetică pentru
DZ tip 1
 Nitraţii, Nitriţii şi Nitrozaminele (1)

Streptozotocinul (STZ) - toxină de inducţie a DZ la şobolani - este în

acelaşi timp o nitrozamină.
nitrozamină
Dozele multiple “sub-diabetogenice” de STZ pot induce un proces de
insulită cu evoluţie spre o formă de diabet asemănătoare DZ tip 1 [Like
şi Rossini 1976] – “low dose STZ diabetes = LDS”
LDS .
Teoretic este posibil ca şi la oameni,
oameni expunerea repetată la compuşi
N-nitrozo să acţioneze similar, promovând insulita şi apariţia DZ tip 1.
La oameni, în tractul digestiv, nitraţii sunt reduşi la nitriţi sub
acţiunea florei intestinale, ulterior formându-se compuşi N-nitrozo
(nitrozamine şi nitrozamide) prin procese de nitrozilare.
nitrozilare
Creşterea marcată a incidenţei T1DM în ultimele decenii, paralel cu
creşterea consumului de alimente cu diferiţi aditivi, inclusiv din grupa
nitraţilor/nitriţilor.
 Nitraţii, Nitriţii şi Nitrozaminele (2)

Şoarecii care au primit o dietă de carne afumată,

afumată bogată în
nitrozamine, au dezvoltat diabet zaharat cu dovezi morfologice de
afectare a celulelor beta [Helgason et al. 1982].

Riscul de DZ tip 1 creşte la copiii care au consumat alimente cu

conţinut ridicat de nitraţi, nitriţi şi nitrozamine [Dahlquist et al. 1990].

Corelaţie semnificativă între conţinutul de nitraţi al apei de

băut şi incidenţa DZ tip 1 în Colorado SUA [Kostraba et al. 1992],

Asociaţie a fost reconfirmată pentru provincia Yorkshire, UK

[Parslow et al. 1997].
 Evoluţia naturală a DZ tip 1
TRIGGER
DIN MEDIU
DECLANŞATOR

AUTOIMMUNITATE TIP CELULAR (CELULE T)

AUTOANTICORPI (ICA, IAA, GADA, IA2A)

MASĂ BETA CELULARĂ

PIERDEREA PRIMEI FAZE A

INSULINOSECREŢIEI (IVGTT)

TOLERANŢĂ ALTERATĂ
PREDISPOZIŢIE INSULITĂ LA GLUCOZĂ (OGTT)
GENETICĂ DISTRUGEREA
CELULELOR DEBUT
“PRE”-
BETA DIABET
CLINIC
DIABET

TIMP
ani luni, ani luni ani