Capitolul 13.5.

Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

Capitolul

13
13.5. TRATAMENTUL
CHIRURGICAL DESCHIS
ÎN LITIAZA RENALĂ

Prof. Dr. VIOREL BUCURAȘ

Prof. Dr. PETRIȘOR GEAVLETE

1245
Tratat de Urologie

Cuprins:

Introducere 1247
Pielolitotomia, pielocalicolitotomia, pielocaliconefrolitotomia 1248
Pielolitotomia simplă 1248
Pielolitotomia Gil-Vernet 1249
Pielocalicolitotomia, pielocaliconefrolitotomia 1252
Pielolitotomia cu coagulum 1254
Nefrolitotomia anatrofică 1254
Alte metode chirurgicale conservatoare 1259
Rolul chirurgiei ablative în terapia calculilor coraliformi 1259
Concluzii 1260
Ureterolitotomia 1260
Cistolitotomia 1262

Bibliografie 1264

1246
 Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

Introducere

Deşi prima nefrolitotomie a fost descrisă de Morris în 1881, urologia clasică a avut
multă vreme relativ puţine alternative de tratament a patologiei litiazice, iar calculul
coraliform era un subiect aproape tabu. Spre exemplificare, într-un tratat clasic de urologie
editat în 1937 de Legueu, din peste 700 de pagini, doar 10 sunt dedicate litiazei şi, deşi sunt
menţionate pielolitotomia şi chiar nefrolitotomia, pentru calculii „enormi” sau infectaţi se
recomanda nefrectomia (Legueu, 1937). Tratamentul chirurgical modern al calculilor renali a
început să fie practicat în decada a 7-a a secolului XX, odată cu dezvoltarea unor tehnici
chirurgicale noi şi perfecţionarea celor existente. Acestea au determinat reducerea leziunilor
renale şi a sechelelor funcţionale postoperatorii (Gil Vernet, 1965; Boyce, 1974; Smith şi
colab, 1990). La ora actuală, datorită impunerii pe scară largă a NLP şi ESWL, în centrele bine
dotate, chirurgia deschisă este indicată în cel mult 5% din totalul cazurilor cu litiază renală
(Novick şi colab, 2002). Totuşi chirurgia deschisă constituie o alternativă utilizată în anumite
circumstanţe, mai ales în cazurile complexe. De aceea, este foarte importantă cunoaşterea
procedurilor chirurgicale deschise pentru tratamentul litiazei urinare. În ceea ce priveşte
indicaţiile procedurilor chirurgicale clasice, acestea sunt controversate. Astfel, pentru litiaza
renală, mulţi autori indică abordul chirurgical deschis, mai ales în cazul calculilor caliceali
obstructivi voluminoşi, care, pentru a fi „stone free” ar necesita multiple traiecte de NLP,
combinate eventual cu ESWL.
Ghidurile EAU stabilesc indicaţii mai precise în ceea ce priveşte intervenţiile chirur-
gicale deschise pentru litiaza renală:

litiaza coraliformă, cu volum litiazic important şi extensie în toate grupele caliceale, la
care posibilitatea rezolvării într-o singură sedinţă operatorie poate constitui o
alternativă acceptabilă (mai ales dacă nu au fost alte intervenţii în antecedente)

eşecul procedurilor percutanate, ureteroscopice sau a ESWL

litiaza renală asociată unei alte patologii renale: calculi în diverticuli caliceali localizaţi
anterior, stenoze de joncţiune pieloureterală, stenoză de tijă caliceală

modificări musculo-scheletice care împiedică poziţionarea pacientului pentru ESWL,
intervenţii endourologice sau percutanate

rinichi nefuncţional (nefrectomie)

rezolvarea concomitentă a unei alte patologii

preferinţa pacientului (mai ales după eşecul altor proceduri endourologice sau
percutanate)

litiază pe rinichi ectopic, la care ESWL sau abordul percutanat pot fi dificile sau
imposibile

obezitate morbidă cu eşecul procedurilor percutanate sau al ESWL

calculii coraliformi la copii (deoarece pot fi rezolvaţi într-o singură şedinţă operatorie)

dotare insuficientă sau experienţa redusă în ceea ce priveşte abordul minim invaziv.
Paik ML (1998) a publicat relativ recent un studiu retrospectiv privind principalele
indicaţii ale chirurgiei deschise în tratamentul litiazei renale (tabelul 1).

Tabelul 1. Indicaţie Procent (%)

Pricipalele indicaţii ale chirurgiei Litiază coraliformă complexă 55%
deschise pentru litiaza renală Eşecul abordului endourologic sau percutanat 29%
(Paik ML, 1998). Anomalii anatomice 24%
Obezitate morbidă 10%

1247
Tratat de Urologie

Alţi autori (Kane CJ, 1995; Sy FY, 1999) au publicat studii retrospective demonstrând
o rată a intervenţiilor chirurgicale de circa 2%, principalele indicaţii fiind asemănătoare cu
cele descrise de Paik.
Modern, tehnicile chirugicale clasice au început să fie înlocuite de chirurgia laparo-
scopică, utilizată atât pentru tratamentul litiazei renale cât şi a celei ureterale. Totuşi, deşi
abordul laparoscopic al calculilor ureterali voluminoşi este descris de numeroşi autori.
Tehnicile, precum nefrolitotomia anatrofică rămân dificile, dacă nu chiar imposibil de realizat
pe cale laparoscopică.
Principalele intervenţii chirurgicale pentru litiaza renală sunt reprezentate de:

pielolitotomie

pielocalicolitotomie

pielonefrolitotomie

nefrolitotomie anatrofică

nefrectomie parţială

nefrectomie totală.

Pielolitotomia, pielocalicolitotomia, pielocaliconefrolitotomia

Introducere. Prima pielolitotomie a fost efectuată de către Vincent Czerny, în anul

1880, tehnica chirurgicală fiind perfecţionată după ce Gil-Vernet a descris vascularizaţia
renală şi anatomia sistemului colector renal (Gil-Vernet, 1965).
Indicaţii. Pielolitotomia a reprezentat o operaţie frecventă până în momentul intro-
ducerii metodelor terapeutice minim invazive (ESWL, NLP). Indicaţiile actuale ale pielo-
litotomiei, mult restrânse, includ:

calculii pielici voluminoşi, cu prelungiri în mai multe grupe caliceale (coraliformi),

anomalii ale sistemului colector sau stenoză de joncţiune pieloureterală concomi-
tentă, care să necesite rezolvarea chirurgicală în cadrul aceleiaşi intervenţii (Paik şi
colab., 1998)

pacienţii cu obezitate severă.
Pregătire preoperatorie. În pregătirea pacientului pentru intervenţie este bine să se
ţină seama de faptul că o bună parte din calculii renali de mari dimensiuni sunt cauzaţi de
infecţii urinare cronice. În acest sens, este importantă efectuarea unei uroculturi
preoperator, urmată de antibioterapie cu 24-48 de ore înaintea operaţiei. Investigaţiile
imagistice trebuie completate, în mod obligatoriu, cu o radiografie renală simplă înaintea
intervenţiei chirurgicale. De asemenea, pacienţii trebuie să aibă o bună hidratare preopera-
torie.
Tehnica chirurgicală. Calea de abord poate fi, în funcţie de preferinţa operatorului,
prin incizie transcostală, subcostală anterioară (extraperitoneală) sau prin lombotomie. Se
deschide fascia lui Gerota în plan lateral, pentru a permite acoperirea cu grăsime a
bazinetului la finalul intervenţiei.

Pielolitotomia simplă
Pielolitotomia simplă se face după rotirea rinichiului spre linia mediană, identificarea
şi disecţia ureterului proximal, urmată de fixarea lui cu o ancoră vasculară. Se continuă
disecţia ascendent, peste joncţiunea pieloureterală, până la nivelul bazinetului (Fig.1).

1248
 Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

Fig.1. Pielolitotomia simplă. Disecţia şi fixarea

ureterului cu o ancoră vasculară.

Cu ajutorul unui bisturiu cu lamă curbă

sau al unei foarfeci fine de disecţie se practică o
incizie bazinetală în formă de ”U”, paralelă cu
hilul renal, evitându-se joncţiunea (Fig.2).
Se introduce un cateter pe ureterul
proximal, pentru a se evita migrarea unor
calculi de mici dimensiuni sau fragmente de
calcul.

Fig.2. Pielolitotomia simplă.

Incizia bazinetului.

Se extrag calculii cu ajutorul unei pense

de calcul, după care se practică lavajul
sistemului colector cu ser fiziologic, în scopul
extragerii fragmentelor restante (Fig.3). În final,
se reface peretele bazinetal prin sutură conti-
nuă (surjet) cu fir 4-0 sau 5-0; se acoperă cu
grăsime zona disecată şi se montează un tub de
dren exteriorizat prin contraincizie (Fitzpatrick,
1998; Lucan, 1996).

Fig.3. Pielolitotomia simplă.

Extragerea calculilor cu ajutorul pensei de calcul.

Pielolitotomia Gil-Vernet
Îndepărtarea calculilor coraliformi prin-
tr-o incizie bazinetală simplă, pe faţa posteri-
oară sau, mai rar (în cazul rinichilor malrotaţi),
pe faţa anterioară, este dificilă, dacă nu impo-
sibilă. Din acest motiv Gil-Vernet a imaginat o
tehnică ce permite disecţia extensivă a feţei
posterioare a bazinetului intrasinusal până la
originea calicelor principale (Fig.4-7), urmată de
o incizie pielică în ”V”, care porneşte din
vecinătatea abuşării calicelui inferior, coboară
spre joncţiunea pieloureterală şi se prelungeşte
până la originea calicelui superior (Fig. 8-12)
(Gil-Vernet, 1965).

Fig.4. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Disecţia grăsimii de pe faţa posterioară a
bazinetului.

1249
Tratat de Urologie

Fig.5. Pielolitotomia Gil-Vernet. Fig.6. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Evidenţierea bazinetului. Retractoarele tip Gil-Vernet expun bazinetul,
care se continuă cu calicele principale.

Fig.7. Pielolitotomia Gil-Vernet. Fig.8. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Imagine intraoperatorie: expunerea bazinetului, Incizia bazinetului.
cu ajutorul retractoarelor Gil-Vernet.

Fig.10. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Fig.9. Pielolitotomia Gil-Vernet. Completarea inciziei spre joncţiunea
Imagine intraoperatorie: incizia bazinetului. pieloureterală.

1250
 Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

Fig.11. Pielolitotomia Gil-Vernet. Fig.12. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Aspectul calculului în bazinet după incizie. Imagine intraoperatorie: aspectul calculului
în bazinet după incizie.

Este de menţionat rolul important al

retractoarelor tip Gil-Vernet, utilizate şi în
chirurgia oftalmologică ca depărtătoare de
pleoape, în expunerea adecvată. Acestea se
aplică în aşa fel încât să se asigure accesul
facil pe bazinet şi pe toate grupele caliceale,
creând condiţii favorabile pentru îndepăr-
tarea calculului în bloc sau în fragmente.
Utilizând pensa de calcul, se extrage piesa
principală bazinetală cu eventualele ramifi-
caţii caliceale (Fig.13-16).

Fig.13. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Extragerea unui calcul cu alură coraliformă
cu ajutorul pensei de calcul.

Fig.14. Pielolitotomia Gil-Vernet. Fig.15. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Imagine intraoperatorie: extragerea unui Imagine intraoperatorie: aspectul calculului
calcul cu alură coraliformă cu ajutorul pensei cu alură coraliformă.
de calcul.

1251
Tratat de Urologie

Fig.16. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Imagine intraoperatorie: extragerea unui
fragment de calcul dintr-un calice.

După lavajul sistemului colector intra-

renal cu ser fiziologic steril, pentru îndepăr-
tarea fragmentele restante de dimensiuni
mici, se trece la explorarea separată a fiecă-
rui grup caliceal cu pensa de calcul (Fig.17).

Fig.17. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Extragerea fragmentelor restante de calcul
după lavajul sistemului colector.

Pielocalicolitotomia, pielocaliconefrolitotomia
Identificarea de fragmente restante, care nu pot fi extrase prin breşa pielică, impune
efectuare uneia sau mai multor nefrotomii radiare corespunzătoare localizării calculului (Fig.
18-23). De obicei, incizia corespunde unui parenchim subţiat, consecinţă a prezenţei
calculului şi a modificărilor inflamatorii locale produse de acesta. Studiile efectuate au
indicat că nefrotomia radiară minimă nu produce leziuni semnificative ale parenchimului
renal (Whitehead şi colab, 1991).

Fig.18. Pielocaliconefrotomie. Fig.19. Pielocaliconefrotomie. Imagine

Explorarea digitală a calicelului înaintea intraoperatorie: explorarea digitală a
inciziei parenchimului renal. calicelului înaintea inciziei parenchimului renal.

1252
 Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

Fig.20. Pielocaliconefrotomie. Fig.21. Extragerea calculului prin

Imagine intraoperatorie. caliconefrotomie.

Fig.22. Imagine intraoperatorie: extragerea Fig.23. Sutura parenchimului renal

calculului prin caliconefrotomie cu ajutorul pensei după caliconefrotomie.

Identificarea cu ajutorul ecografiei intraoperatorii a fragmentelor litiazice precum şi a

vascularizaţiei intrarenale înainte de practicarea nefrotomiei asigură un traseu transpa-
renchimatos scurt şi contribuie la reducerea leziunilor vasculare. Poate fi utilizat un trans-
ductor de 7 MHz (pentru părţi moi).
Incizia parenchimului renal se realizează la nivelul unei arii avasculare, identificată cu
ajutorul ecografiei Doppler.
În unele situaţii, se poate prelungi incizia spre infundibulul caliceal superior sau
inferior, ceea ce facilitează extragerea calculului şi în acelaşi timp favorizează drenajul urinei
din grupul caliceal respectiv. Infundibulul caliceal incizat nu trebuie refăcut prin sutură ci se
va lăsa deschis, el fiind capitonat de sinusul renal (Whitehead şi colab, 1991).
În cazurile în care procesul intens de peripielită şi perinefrită face dificilă disecţia
feţei posterioare a bazinetului, se începe disecţia pornind de la ureterul subjoncţional şi se
disecă din aproape în aproape, până la nivelul feţei posterioare a bazinetului. Regula de aur
este să se menţină disecţia cât mai aproape de bazinet, deoarece este de preferat o breşă
accidentală în bazinet, decât una în elementele pediculului renal.

1253
Tratat de Urologie

Pielolitotomia cu coagulum
În cazul calculilor moi, friabili, care implică un risc crescut de restanţe caliceale după
îndepărtarea masei calcare bazinetale, sau în cazul litiazei multiple, se poate recurge la
coagulum-pielolitotomie. Această metodă implică următoarele etape de tehnică operatorie:
după clamparea ureterului se injectează în bazinet fibrinogen şi trombină în raport de 2:1,
se aşteaptă circa 5-10 minute pentru gelificarea amestecului, după care se practică
pielotomia şi se extrage mulajul pielocaliceal cu calculii aderenţi la acesta. Dacă sunt frag-
mente restante, se practică şi nefrotomie. Identificarea calicelor este favorizată de adăuga-
rea la soluţia de fibrinogen de albastru de metilen. Riscul metodei este reprezentat de
transmiterea hepatitei prin fibrinogen, motiv pentru care la ora actuală se preferă criopreci-
pitatul (Broecker şi colab., 1979; Hinman, 1989).
O altă eventualitate, mai rar întâlnită, este reprezentată asocierea litiazei renale cu
stenoza de joncţiune pieloureterală. În aceste situaţii este recomandat ca ”V”-ul inciziei
pielice să se prelungească cu incizia longitudinală a ureterului până sub zona de stenoză.
Refacerea continuităţii căii urinare se va face prin sutura între marginea inciziei ureterale şi
cea a braţului inferior al ”V”-ului pielic.
Indiferent de tipul de abord, la sfârşitul procedurii se recomandă drenarea căii
urinare printr-un cateter autostatic, tip “JJ” sau o nefrostomă, după care se practică
pielorafia (Fig.24). Nefrorafia se efectuează cu fire în ”U” rezorbabile. Ori de câte ori este
posibil, se recomandă efectuarea unei radiografii sau ecografii intraoperatorii pentru a se
identifica eventualele fragmente restante.

Fig.24. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Imagine intraoperatorie: sutura bazinetului.

Îngrijiri postoperatorii. Tubul de dren

lombar se suprimă la 24 de ore postoperator,
dacă volumul de lichid drenat nu depăşeşte 25
ml. Cateterul ureteral ”JJ” se extrage de regulă
la două săptămâni după operaţie. În toate
cazurile, postoperator se indică o ecografie
renală/radiografie renală/CT, pentru a se
confirma statusul de „stone free”.

Complicaţii. Principalele complicaţii postoperatorii sunt reprezentate de infecţie şi de

fistula urinară. Pielonefrita se poate complica, în unele cazuri, cu un abces renal, care să
necesite drenaj percutanat sau chirurgical. Fistulele urinare se rezolvă spontan în majori-
tatea cazurilor, după montarea unui stent ureteral. Alte complicaţii posibile, cu incidenţă mai
rară, includ pneumotoraxul prin lezarea iatrogenă a pleurei şi fistulele digestive, ce necesită
întotdeauna o rezolvare chirurgicală corespunzătoare.

Nefrolitotomia anatrofică

Introducere. Reprezintă forma „extremă” a abordului transparenchimatos pentru

extragerea litiazei. Principala indicaţie este reprezentată de litiaza coraliformă complexă,
voluminoasă, cu ramificaţii caliceale în planuri multiple. Vascularizaţia rinichiului este de tip
terminal, fără anastomoze între segmentele arteriale, de aceea orice incizie în parenchimul

1254
 Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

renal, duce, prin leziune vasculară, la atrofia segmentului perfuzat de vasul respectiv
(Graves, 1954).
Termenul „anatrofic” – „opus atrofiei” – descrie cel mai bine intenţia de a evita cât
mai mult atrofia parenchimului renal (Smith şi colab, 1968). Pentru a limita afectarea
ischemică secundară a parenchimului renal, s-au impus două principii de tehnică: incizia
printr-o zonă paucivasculară şi clamparea temporară a arterei renale, în vederea reducerii
sângerării intraoperatorii. Această manevră necesită limitarea timpului de ischemie,
refrigeraţia fiind un artificiu frecvent utilizat în astfel de cazuri.

Indicaţii. Aşa cum s-a menţionat mai sus, principala indicaţie actuală a nefrolito-
tomiei anatrofice este reprezentată de calculii coraliformi compleţi, care ocupă sistemul
colector renal în întregime, făcând dificil abordul percutanat.
În serviciile în care se practică terapiile minim-invazive ale litiazei renale (ESWL, NLP),
ponderea nefrolitotomiei bivalve s-a redus foarte mult (sub 1% din totalul intervenţiilor
pentru litiază) (Matlaga, Assimos, 2002); cu toate acestea, intervenţia are importanţă pentru
urologia românească, atât datorită incidenţei crescute a litiazei coraliforme, cât şi datorită
faptului că nu toate serviciile urologice au disponibile metodele minim invazive.

Pregătire preoperatorie. Fiind vorba de o intervenţie chirurgicală cu un impact major

asupra funcţiei rinichiului afectat, este necesară evaluarea acesteia pre- şi postoperator, prin
scintigrafie renală izotopică. Radiografia renală simplă şi urografia/CT cu substanţă de
contrast sunt obligatorii, pentru a avea o imagine cât mai exactă a raportului dintre calcul şi
sistemul colector.
Obiectivarea poziţiei rinichiului este un criteriu foarte important în stabi-lirea
nivelului inciziei. Ca şi în cazul altor intervenţii chirurgicale pe rinichi, cu 24-48 de ore înainte
de operaţie se va începe profilaxia antibiotică cu o cefalosporină de generaţia I sau cu o
quinolonă. În cazul unei infecţii urinare obiectivate prin urocultură, se va efectua antibio-
terapie specifică cu cel puţin 48 de ore preoperator.

Tehnică chirurgicală. Calea de abord preferată de majoritatea autorilor este cea

lombară, cu rezecţia parţială a coastei a 11-a sau a 12-a. Se deschide fascia lui Gerota,
disecându-se ureterul şi pediculul vascular renal, care se fixează cu ajutorul unor ancore
vasculare (Fig. 25).

Fig.25. Nefrolitotomie anatrofică.

Fixarea pediculului vascular şi a ureterului cu
ajutorul unor ancore vasculare.

Delimitarea intraoperatorie a segmen-

telor arteriale şi a liniei avasculare descrisă de
Brödel este dificilă. Din acest motiv se reco-
mandă ca după identificarea ramurii poste-
rioare să se clampeze trunchiul arterei renale
distal de emergenţa arterei segmentare
posterioare. Se injectează intravenos 20 ml
soluţie sterilă de albastru de metilen care va
colora diferit segmentul posterior de cele
anterioare, cu demarcarea netă a limitei dintre
segmentele anterioare şi cel posterior (Fig.26).

1255
Tratat de Urologie

Fig.26. Nefrolitotomie anatrofică.

Trasarea traiectului inciziei parenchimatoase.

În aceste condiţii se poate trece la incizia

parenchimului renal cu minim de traumă şi de se-
chele asupra rinichiului. Se declampează artera seg-
mentară şi se clampează artera renală principală, cu
ajutorul unei pense vasculare (atraumatice). Unii
autori recomandă doar clamparea arterei, nu şi a
venei renale, sângerarea retrogradă din venă ne-
fiind abundentă. Este de reţinut şi faptul că o clam-
pare în bloc a pediculului renal poate duce la leziuni
ale endovenei, favorizând tromboza (Whitehead şi
colab, 1991).

Unii autori recomandă administrarea de manitol 20% (1 ml/kg corp, pentru 20

minute) imediat după iniţierea anesteziei, urmată de injectarea a 2.000 UI heparină intra-
venos înainte de clamparea arterei renale.
După clamparea arterei renale se trece la răcirea rinichiului, cu scopul de a reduce
efectele ischemiei prin diminuarea metabolismului parenchimului renal. Pentru refrigerare
se foloseşte gheaţă sterilă, obţinută din soluţie izotonă de NaCl 9‰, bine mărunţită
(fragmentele mari de gheaţă în contact direct cu suprafaţa rinichiului pot produce leziuni
renale ireversibile). După 4-8 minute de răcire se consideră că s-a atins temperatura optimă
de 7-150C (Wickham, 1967; Whitehead şi colab, 1991).
Studiile experimentale au demonstrat că răcirea cu gheaţă a rinichiului nu este
uniformă, existând un gradient între corticala externă, cea internă şi medulară. Din acest
motiv, unii autori recomandă incizia pe linia Brödel şi deschiderea rinichiului imediat după
clampare, urmând să se obţină o răcire uniformă prin contactul gheţii cu interiorul rinichiului
(Fig.27,28) (Whitehead şi colab, 1991).

Fig.27. Nefrolitotomie anatrofică. Incizia Fig.28. Nefrolitotomie anatrofică.

parenchimului de-a lungul liniei Brödel, după Lărgirea inciziei până la nivelul
refrigerarea rinichiului cu gheaţă mărunţită. sistemului colector.

1256
 Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

Se consideră că un rinichi corect răcit poate fi menţinut în ischemie fără leziuni

semnificative 15-20 minute. Dacă intervenţia se prelungeşte, ceea ce se întâmplă frecvent în
cazul calculului coraliform complet, se recomandă repetarea răcirii, câte 4-8 minute, la
fiecare 20 de minute. S-a constatat că declamparea-reclamparea, chiar repetată, nu influen-
ţează semnificativ pierderile de nefroni din cursul nefrolitotomiei anatrofice (Whitehead şi
colab, 1991). Cercetări recente au pus la punct o alternativă mai comodă de prevenire a
leziunilor ischemice renale, fără a fi nevoie de răcirea rinichiului. Metoda este utilă în cazul
intervenţiilor a căror perioadă de ischemie renală este sub 60 de minute şi constă din
susţinerea metabolică a rinichiului ischemic. Pentru aceasta, se administrează în artera
renală – după clampare sau sistemic intravenos, cu 10 minute înainte de clamparea arterei –
inozină, un precursor energetic din structura ATP, în bolus, 2 grame/80 ml (Whitehead şi
colab, 1991). Îndepărtarea calculului după nefrotomie se face cu atenţie pentru a evita
restanţele litiazice. Se indică verificarea tuturor grupelor caliceale precum şi lavajul siste-
mului colector (Fig. 29).

Fig.29. Nefrolitotomie anatrofică.

Extragerea calculului coraliform cu ajutorul
pensei de calcul.

Următorul timp operator este repre-

zentat de refacerea sistemului colector şi
nefrorafie (Fig.30-32). Şi în cazul nefroto-
miei se recomandă montarea unui cateter
autostatic tip ”JJ” sau a unei nefrostomii
transrenale. În cazul în care, există dubii
privind extragerea în totalitate a calculului,
se poate recurge la radiografia intraopera-
torie, ecografie peroperatorie, nefroscopie
cu instrumentar rigid sau flexibil.

Fig.30. Nefrolitotomie anatrofică.

Refacerea continuităţii sistemului colector.

Fig.31. Nefrolitotomie anatrofică.

Refacerea continuităţii sistemului colector.

1257
Tratat de Urologie

Fig.32. Nefrolitotomie anatrofică.

Nefrorafia.

Închiderea completă şi corectă a

sistemului colector este un element esenţial
în evoluţia postoperatorie a pacientului şi
prevenirea recidivelor. Obiectivul acestei
etape este de a se obţine un sistem colector
intrarenal bine calibrat, fără zone de stenoză
caliceală care ar putea afecta drenajul urinei
şi, implicit, funcţia renală.
Există mai multe variante tehnice de rezolvare a stenozelor de tijă caliceală dintre
care se pot aminti: plastia YV a infundibulului caliceal, calicocalicostomia, calicoplastia cu
lambou pielic. În plus, vor fi rezolvate şi celelalte anomalii ale sistemului colector: stenoza de
joncţiune pieloureterală, stenozele ureterale. În final, se declampează artera renală. În caz
de sângerare se realizează hemostază cu fire 4-0, folosindu-se eventual şi materiale
hemostatice. Se va închide apoi capsula renală prin sutură continuă tot cu fire 4-0, iar în
ultima parte a intervenţiei se va monta un tub de dren exteriorizat prin contraincizie şi se va
reface structura peretelui lombar în planuri anatomice (Fig. 33) (Hinman, 1989).

Fig.33. Nefrolitotomie anatrofică.

Sutura capsulei renale.
iri postoperatorii

Drenajul lombar se menţine 24-48 de

ore, iar nefrostoma (în cazul în care s-a
montat intraoperator) circa 4-5 zile. Antibio-
terapia începută preoperator se continuă
pentru cel puţin 2 zile, dar nu mai mult de o
săptămână. Dacă s-a efectuat drenajul
ureteral cu ajutorul unui stent, acesta va fi
extras la 2 săptămâni după intervenţie.
Controlul postoperator radiologic/ecografic al rinichiului este obligatoriu (în vederea
detectării unor eventuale fragmente litiazice reziduale), iar pentru o evaluare corectă a
funcţiei renale (aşa cum s-a mai arătat) se poate efectua la circa 48 de ore postoperator şi o
nefrogramă izotopică.

Complicaţii. Cea mai redutabilă complicaţie postoperatorie a acestei intervenţii

chirurgicale dificile este hemoragia. Ea poate surveni imediat după operaţie, sau chiar la 5-7
zile postoperator. Atitudinea terapeutică este de regulă conservatoare, cu perfuzii şi
transfuzii de sânge. Dacă pierderea sangvină este semnificativă, cu hipotensiune severă şi
şoc hemoragic, este necesară reintervenţia, cu refacerea hemostazei la nivelul parenchi-
mului renal. Alte complicaţii posibile sunt pneumotoraxul (prin lezarea pleurei), atelectazia
pulmonară (datorată menţinerii intraoperatorii prelungite a pacientului într-o poziţie ce nu
permite expansionarea corectă a plămânilor), obstrucţia ureterală dată de migrarea post-
operatorie a unor fragmente restante de calculi sau de evacuarea unor cheaguri de sânge
(poate fi prevenită prin montarea unui stent ureteral).
1258
 Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

Alte metode chirurgicale conservatoare

Chirurgia extracorporeală, numită şi ex-vivo sau „bench-surgery” este rar utilizată şi

doar în cazul în cazul în care pe lângă litiaza complexă există şi leziuni ureterale extinse care
fac necesar autotransplantul renal. În astfel de cazuri este mai uşor de extras calculul ex-
vivo, mai ales că rezultatele autotransplantului nu sunt influenţate de aplicarea acestui
procedeu. Tehnica este utilizată mai ales în cazul tumorilor renale pe rinichi unic, dar poate fi
adaptată şi la patologia litiazică (Novick şi colab, 2002).

Rolul chirurgiei ablative în terapia calculilor coraliformi

În situaţii extreme, se poate recurge la nefrectomia parţială, polară superioară (Fig.34)

sau inferioară, pentru a îndepărta ţesutul renal nefuncţional situat la unul dintre poli,
împreună cu litiaza conţinută. Cea mai tipică situaţie pentru această intervenţie o constituie
calculul coraliform pe duplicitate pielocaliceală, tipul F din clasificarea Moores-O’Boyle,
pielonul care conţine calculul fiind complet distrus, cu al doilea pielon cvasi-indemn.

Fig.34. Aspecte intraoperatorii de nefrectomie polară superioară

(imagini din cazuistica Clinicii de Urologie „Sf. Ioan”, Bucureşti.

În cazul unui rinichi complet nefuncţional, sau a cărui funcţie contribuie cu mai puţin
din 15% la funcţia renală globală, singura alternativă terapeutică este nefrectomia totală
(Fitzpatrick, 1993) (Fig.35).

Fig.35. Piesă nefrectomie totală pentru pionefroză litiazică

(imagini din cazuistica Clinicii de Urologie „Sf. Ioan”, Bucureşti).

1259
Tratat de Urologie

Concluzii

Ca o sinteză asupra chirurgiei deschise a litiazei renale se pot afirma următoarele:

1. Chirurgia clasică este la ora actuală o metodă de rezervă, utilă în cazurile complexe în
care celelalte alternative terapeutice, mai puţin agresive, nu au dat rezultate sau nu
au putut fi utilizate.
2. Tactica bine aleasă, dublată de o tehnică corectă, trebuie să urmărească îndepărtarea
în totalitate a calculului, inclusiv a fragmentelor de dimensiuni mici, deoarece litiaza
restantă reprezintă factorul favorizat al infecţiilor urinare şi punctul de plecare al
recidivelor.
3. Pe parcursul operaţiei, trebuie să se menţină un echilibru rezonabil între dorinţa de a
obţine starea de “stone free” şi consecinţele unei intervenţii prelungite sau ale
traumatizării excesive a rinichiului. Se consideră că după aproximativ 90 de minute de
ischemie sau opt-zece nefrotomii procedura trebuie oprită, deoarece scopul operaţiei
este de a salva rinichiul şi a prezerva funcţia renală, şi nu de a „opera radiografii”
(Whitehead şi colab, 1991).
4. Intervenţia chirurgicală, oricât ar fi de complexă, nu rezolvă problema de fond a
litogenezei. Maladia litogenă trebuie combătută prin profilaxie, care este individua-
lizată în funcţie de caz. Supravegherea atentă a pacienţilor după operaţie, cu
controale periodice, încearcă să surprindă recidiva cât mai precoce, atunci când este
şi mult mai uşor de tratat prin metode mai puţin agresive.

Ureterolitotomia

Introducere. Ureterolitotomia a devenit o operaţie rar efectuată în ultimii 20 de ani,

datorită disponibilităţii pe scară largă a metodelor minim-invazive de îndepărtare
/fragmentare a calculilor ureterali, și anume: ureteroscopia semirigidă şi flexibilă, ESWL. Cu
toate acestea, ureterolitotomia poate avea încă un rol semnificativ, în caz de eşec sau de
nedisponibilitate a metodelor minim invazive. Modern, în centrele cu experienţă, uretero-
litotomia deschisă a fost înlocuită de cea laparoscopică. Calea de acces laparoscopic poate fi
transperitoneală sau retroperitoneală.
Indicaţii. Principala indicaţie a ureterolitotomiei este reprezentată la ora actuală de
calculii ureterali impactaţi, care nu pot fi extraşi prin metode minim invazive. De asemenea,
ureterolitotomia poate fi indicată în prezenţa unei stricturi ureterale sau a unei malformaţii
ureterale asociate, care să poată fi rezolvată prin chirurgie deschisă.
Pregătire preoperatorie. În cazul calculilor radioopaci, întotdeauna se va efectua
preoperator o radiografie renală simplă, în vederea stabilirii locaţiei calculului, prevenind
surprize intraoperatorii date de migrarea acestuia.

Calea de abord. În funcţie de localizarea calculului ureteral, calea de abord este

diferită (Hinman, 1989). Pentru calculii din treimea superioară a ureterului se pot utiliza
următoarele incizii/căi de abord:

abordul trans-/supracostal, dacă calculul se află în apropiere de treimea medie, sau
dacă este necesară şi pieloplastia

incizia Foley, în cazul în care calculul este impactat la nivel subjoncţional

1260
 Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

lombotomia, pentru calculii ureterali înalţi

incizia pe linia mediană, pentru abord transperitoneal, în special după intervenţii
anterioare extraperitoneale, cu procese aderenţiale secundare.
În cazul calculilor situaţi în treimea medie a ureterului, se poate alege dintre urmă-
toarele variante:

incizia Foley, cel mai frecvent utilizată

incizia pe linia mediană

lombotomia dorsală.
Calculii situaţi în treimea inferioară a ureterului pot fi abordaţi astfel:

incizie pe linia mediană – extraperitoneală

incizie pe linia mediană – transperitoneală

incizia Gibson

abord transvezical sau transvaginal (mai rar utilizate).

Tehnica chirurgicală. Abordul de elecţie este de regulă cel extraperitoneal, ureterul

aderând peritoneul parietal posterior. Prin mobilizarea peritoneului spre linia mediană se
identifică şi disecă ureterul, detaşându-l din grăsimea periureterală, fără leziuni extensive ale
vascularizaţiei ureterale (situată la nivel adventiţial).
Dacă abordul este la nivelul treimii inferioare a ureterului, se va acorda atenţie
identificării intersecţiei ureterului cu vasele iliace şi artera uterină la femeie, respectiv cu
canalul deferent la bărbat.
Se palpează calculul între degete şi se vizualizează proeminenţa corespunzătoare la
nivelul ureterului. Se imobilizează calculul prin aplicarea a două ancore vasculare, una
proximal şi cealaltă distal de acesta. Se secţionează cu bisturiul ureterul în plan vertical (de-a
lungul ureterului) chiar în dreptul calculului, realizându-se o incizie puţin mai mare decât
acesta (Fig.36). Se extrage calculul cu ajutorul unei pense de calcul, evitându-se fragmen-
tarea acestuia (Fig.37). Se verifică permeabilitatea ureterului atât proximal cât şi distal, prin
inserarea unui cateter ureteral.

Fig.36. Ureterolitotomie. Fig.37. Ureterolitotomie. Extragerea

Incizia ureterului pe calcul. calculului cu ajutorul pensei de calcul.

1261
Tratat de Urologie

În vederea unei refaceri mai rapide a continuităţii peretelui ureteral secţionat, dar şi
pentru evitarea unei fistule urinare lombare (mai ales dacă mucoasa ureterală a fost
traumatizată intraoperator sau prin intervenţii endoscopice anterioare) se montează un
cateter ureteral autostatic tip ”JJ”, introducându-se iniţial capătul proximal, spre rinichi, iar
mai apoi cel distal, spre vezica urinară (Marberger, 1999).
În final, se reface peretele ureteral, cu ajutorul unor fire de sutură 4-0 şi apoi se
reintroduce ureterul în grăsimea periureterală (Fig.38). Se poate monta un tub de dren, care
se exteriorizează prin plagă sau contraincizie. Se închide incizia pe planuri anatomice,
acordându-se mare atenţie refacerii planurilor musculare.

Fig.38. Ureterolitotomie.
Aspectul ureterului după sutură.

Îngrijiri postoperatorii. Drenajul se

menţine de regulă 4 zile postoperator (până
când nu se mai exteriorizează nimic pe tub), iar
cateterul ureteral tip „JJ” se extrage la 2 săptă-
mâni de la operaţie.

Complicaţii. Complicaţiile precoce sunt reprezentate de:

sângerare, care poate fi cauzată de leziuni vasculare (la nivelul vaselor gonadice sau
chiar al venei cave inferioare)

fistulă urinară, care poate fi prevenită prin montarea intraoperatorie a unui stent
(cea mai mare parte a fistulelor ureterale se rezolvă spontan, după maximum 3
săptămâni).
Complicaţia tardivă cea mai redutabilă este strictura ureterală. Persistenţa post-
operatorie a hidronefrozei poate orienta diagnosticul, certitudinea fiind dată de obiectivarea
zonei de stenoză prin urografie sau ureteropielografie retrogradă. Alternativele terapeutice
sunt reprezentate de abordul endourologic (dilataţie cu balonaş, endoureterotomie, stent
ureteral) sau chirurgical deschis.

Cistolitotomia

Introducere. Tratamentul chirurgical al litiazei vezicale reprezintă una dintre cele mai
vechi proceduri din istoria medicinei, fiind descris pentru prima oară cu circa 2200 de ani în
urmă, tehnica cistolitotomiei suprapubiene fiind introdusă acum circa 500 de ani (Ellis,
1969). În prezent este o operaţie rar efectuată, metodele endoscopice minim invazive fiind
preferate (cistolitotriţia mecanică, electrohidraulică sau laser).

Indicaţii. Principala indicaţie a cistolitotomiei este reprezentată de calculii vezicali

voluminoşi (peste 2-2,5 cm lungime), care nu pot fi extraşi prin cistolitotriţie. Cistolitotomia
se mai practică şi în condiţiile în care calculii vezicali sunt consecinţa obstrucţiei subvezicale
date de o prostată voluminoasă, care va fi rezolvată chirurgical în cadrul aceleiaşi intervenţii,

1262
 Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

când calculii sunt inclavaţi într-un diverticul vezical, sau când apar complicaţii ale cistolito-
triţiei endoscopice (lezarea peretelui vezical) (Schwartz şi colab., 2000).

Pregătire preoperatorie. Profilaxia antibiotică preoperatorie va include administra-

rea unei cefalosporine de generaţia I cu o oră înainte de intervenţie. Se montează un cateter
uretrovezical Foley, în condiţii de asepsie. Anestezia preferată este cea spinală (rahidiană sau
peridurală).

Tehnica chirurgicală. Se practică o incizie pe linia mediană, de sub ombilic şi până la

simfiza pubiană, care se va continua în profunzime cu secţionarea fasciei transversalis,
disecţia muşchilor drepţi abdominali, care sunt apoi îndepărtaţi (cu ajutorul depărtătoa-
relor), expunând spaţiul prevezical (Fig.39).
Se disecă grăsimea perivezicală, peritoneul fiind împins în sens superoposterior, cu
expunerea peretelui vezical. Se introduc două fire de poziţie prin peretele vezical anterior,
deasupra şi dedesubtul viitoarei incizii (Fig.40).

Fig.39. Cistolitotomie. Fig.40. Cistolitotomie.

Imagine intraoperatorie: Imagine intraoperatorie:
disecţia muşchilor drepţi abdominali. inserţia firelor de poziţie la nivelul vezicii.

Se umple vezica cu ser fiziologic prin cateterul uretrovezical. Se practică secţionarea

peretelui vezical (în plan orizontal) cu ajutorul bisturiului electric sau a unei foarfeci, aspi-
rându-se imediat conţinutul intravezical (Fig.41).

Fig.41. Cistolitotomie. Fig.42. Cistolitotomie.

Imagine intraoperatorie: Imagine intraoperatorie:
secţionarea peretelui vezical. vizualizarea calculilor intravezicali.

1263
Tratat de Urologie

Se introduc două depărtătoare în vezică şi se vizualizează calculul intravezical, care

este extras apoi cu ajutorul unei pense de calcul (Fig. 42, 43).

Fig.43. Cistolitotomie. Fig.44. Cistolitotomie.

Imagine intraoperatorie: Imagine intraoperatorie:
extragerea calculilor cu ajutorul pensei. aspect final, după sutura peretelui vezical.

Se verifică vizual cavitatea intravezicală după lavajul acesteia, extragându-se

eventualele fragmente restante de calcul. Se reface peretele vezical în două straturi cu fire 3-
0, în vederea obţinerii unei etanşeităţi cât mai bune (Fig.44). Unii autori recomandă
montarea unui cateter (de tip Pezzer), exteriorizat prin plagă, în vederea prevenirii unei
fistule urinare (Bhatia şi colab., 1994). Tot în acest scop, se poate monta un tub de dren la
nivelul spaţiului perivezical. În final se reface peretele abdominal, cu suturarea fasciei şi
aponevrozei drepţilor abdominali.

Îngrijiri postoperatorii. Majoritatea autorilor recomandă continuarea antibioterapiei

sistemice pentru 48 de ore. Cateterul de cistostomie şi tubul de dren se scot succesiv, la 5-7
zile după operaţie.

Complicaţii. Principalele complicaţii ale cistolitotomiei sunt fistula urinară şi infecţia.

Cea mai mare parte a fistulelor urinare se vindecă spontan într-un interval de timp de până
la 10-14 zile, în caz contrar fiind necesară reintervenţia.

Bibliografie

1. Bhatia V, Biyani CS - Vesical lithiasis: open surgery versus cystolithotripsy versus extracorporeal shock
wave therapy. J Urol. Mar 1994;151(3):660-2.
2. Boyce WH, Elkins IB - Reconstructive renal surgery following anatrophic nephrolithotomy. Follow-up of
100 consecutive cases, J Urol, 111:307-311, 1974.
3. Broecker BH, Hackler RH - Simplified coagulum pyelolithotomy using cryoprecipitate. Urology. Aug
1979;14(2):143-4.
4. Ellis HA - History of Bladder Stone. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1969.
5. Fitzpatrick JM - The management of complex urinary calculi, Eur Urol Update Series, Vol. 2, 7:50-
54,1993.
th
6. Fitzpatrick J - Pyelolithotomy. In: Graham JD Jr, Glenn JF, eds. Glenn's Urological Surgery. 5 ed.
Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1998:155-61.

1264
 Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis în litiaza renală

7. Gil-Vernet J - New surgical concepts in removing renal calculi, Urol Int, 20:255-288,1965.
8. Graves FT - The anatomy of the intrarenal arteries and its application to segmental resection of the
kidney, Br J Surg, 42:132, 1954.
9. Hinman F Jr - Atlas of Urologic Surgery. W.B. Saunders, Philadelphia, 1989, p. 504-505, 697-701, 824-
837.
10. Legueu F, Papin E - Précis d’urologie, Ed. Librairie Maloine, Paris, 1937, p. 642-53.
11. Lucan M - Tratat de tehnici chirurgicale în urologie. Ed. Clusium, Cluj Napoca,1996, p.155-163.
12. Marberger M - Ureterolithotomy. In: Graham JD Jr, Glenn JF, eds, Glenn's Urological Surgery 5th
Ed. Philadelphia, Lippincott-Raven;1999:63-68.
13. Novick CA, Streem SB - Surgery of the kidney, in: Walsh P, Retik A, Stamey T, Darracot Vaughan E.
th
Campbell’s Urology, 8 Edition, Ed. W. B. Saunders, Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-
Tokio, 2002, p. 2413-2500.
14. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, et al. - Current indications for open stone surgery in the treatment
of renal and ureteral calculi. J Urol. Feb 1998;159(2):374-378.
15. Schwartz BF, Stoller ML - The vesical calculus. Urol Clin North Am. May 2000;27(2):333-46.
16. Smith MJV, Boyce WH - Anatrophic nephrotomy and plastic calyraphy, J Urol, 99:521-527, 1968.
17. Smith JJ, Hollowell JG, Roth RA - Multimodality of the treatment of complex renal calculi, J Urol,
143:891-893, 1990.
nd
18. Whitehead DE, Leiter E - Current Operative Urology (2 ed.), Harper & Row Publishers, Philadelphia,
1991, p. 79-134.

1265