5. Particularități ale intervențiilor chirurgicale urologice.

Instrumentarul urologic.

5.1. Catetere urinare

5.2. Fire chirurgicale utilizate în urologie
5.3. Particularități ale intervențiilor chirurgicale clasice urologice
5.4. Intervenții chirurgicale endoscopice în urologie
5.5. Intervenții chirurgicale laparoscopice și robotice în urologie

5.1. Catetere urinare

Cateterele urinare sunt dispozitive medicale sub formă de tuburi fabricate din latex, poliuretan sau
silicon. Sunt utilizate în două scopuri principale:
− pentru a facilita drenajul urinei din vezica urinară la exterior.
o cateter Foley
o cateter Malécot
o catetere Nelaton
o catetere Mercier
o catetere Tiemann sau Coudé
o catetere Couvelaire
o catetere Dufour
− pentru a facilita pasajul urinei între două segmente ale căii urinare sau drenajul urinei din
vezica urinară sau rinichi direct la exterior.
o stentul ureteral JJ sau mono J
o stent uretral
o cateterul de nefrostomie cutanată
o cateter ureteral simplu
o cateter Chevassu
o cateter de cistostomie suprapubiană
Cateterele de silicon pot fi păstrate timp mai îndelungat întrucât biofilmul microbian aderă mai greu
de suprafața lor, iar cateterele acoperite cu săruri de argint au capacități antimicrobiene, dar
comportă un risc mai mare de a cauza stricturi uretrale.
Cateterele vezicale au trei caracteristici importante; din combinația acestora rezultă multitudinea de
tipuri (majoritatea poartă numele inventatorului lor):
− forma vârfului: drept (Nelaton), angulat la aprox. 30o-45o (Mercier), cu olivă în vârf (Tiemann sau
Coudé),drept, cu orificii laterale mari și orificiu central (Couvelaire) sau angulat (Dufour).
− mecanism autostatic: balonaș gonflabil (Foley), formă evazată (Malécot)
− unul sau mai multe canale de lucru: lumen pentru evacuare urină, lumen pentru umflarea
balonașului, lumen pentru lavajul vezical.
 Figura 1: catetere urinare.

Calibrul cateterelor este definit în sistemul francez și se măsoară în unități Charrière (Ch) (după
numele inventatorului) sau French (Fr). Acesta exprimă diametrul extern al cateterului (nu al
lumenului), iar o unitate French este egală cu 1/3 mm (1Fr = 0,33 mm). Cateterele urinare folosite în
urologie au calibre între 3-6 Ch (cateterele ureterale) și 6-28 Ch (cateterele uretro-vezicale).
Catetere autostatice Foley
Au un lumen ce asigură evacuarea urinei din vezică și un canal prin care se umple balonașul de la
extremitatea sondei și care îi asigură caracterul autostatic (sonda Foley cu două căi, una pentru urină
și una pentru balonaș). Pot să aibă un canal suplimentar ce va fi folosit pentru spălarea continuă a
vezicii urinare (sonde Foley cu 3 căi) (figurile 124, 125). Sunt folosite pentru drenajul urinei din vezica
urinară atunci când se estimează că va fi nevoie de cateterizare prelungită (mai multe zile).

Figura 2: cateter Foley cu 3 căi. Figura 3: cateter Foley cu 3 căi cu mandren. Acesta
permite poziționarea facilă a sondei după
operațiile endoscopice joase (TURP, TURV).

Catetere autostatice Malécot

Au un singur lumen; la momentul introducerii se utilizează un mandren care îi alungește
extremitatea. După retragerea mandrenului extremitatea lor devine evazată, asigurând caracterul
autostatic. Diferă foarte puțin (în ceea ce privește forma orificiilor distale) de cateterele Pezzer. Acest
sistem asigură o fixare mai slabă a cateterului (tracțiunea aplicată pe cateter îl va scoate din vezică)
comparativ cu sonda Foley. Acest aparent dezavantaj este caracteristica ce îl recomandă pentru a fi
utilizat la pacienții cu tulburări de conștiență, agitați, confuzi, necooperanți, care riscă să își
autosuprime sonda trăgând de ea. O astfel de manevră efectuată cu o sondă Foley cu balon umflat
produce traumatisme uretrale grave.
Catetere Nelaton
Sunt catetere simple cu un singur lumen și vârf (figurile 126, 127) drept folosite pentru
− drenajul evacuator al vezicii urinare la pacienți la care nu este nevoie de cateterism prelungit (ex.
în caz de retenție acută de urină la tineri, precipitată de o rahianestezie);
− recoltare de urină pentru urocultură direct din vezica urinară, în caz de dubiu diagnostic;
− introducerea de substanțe sau medicamente în vezica urinară (ex. instilații cu BCG sau
farmarubicin la pacienți cu tumori vezicale operate endoscopic)
Nu au mecanism autostatic și se extrag din vezică după utilizare. Dacă se dorește menținerea lor
pentru un timp scurt (câteva ore, 1-2 zile) trebuie ancorate la coapsă sau la penis cu leucoplast sau
alte mijloace de fixare.

Figura 4: cateter Nelaton. Figura 5: aspectul extremității cateterului

Nelaton, cu vîrful rectiliniu, plin și orificii
laterale.

Catetere Mercier
Sunt similare cu cateterele Nelaton, diferența fiind aspectul extremității, angulate cu 30o-45o pentru
a facilita depăşirea curburii uretrale de la nivelul uretrei membranoase (figurile 128-129). Se
utilizează la bărbați, în aceleași circumstanțe ca și sonda Nelaton. Există şi sonde Foley cu extremitate
de tip Mercier (figura 130).

Figura 6: cateter Mercier.

Figura 7: Forma extremității cateterului Mercier.

Figura 8: cateter tip Foley (autostatic) cu vârf Mercier.

Catetere Tiemann sau Coudé
Sunt similare cu cateterele Nelaton, diferența fiind aspectul extremității: prezintă o olivă care reduce
riscul de perforație uretrală traumatică (iatrogenă) (figura 131). Extremitatea poate să fie dreaptă sau
angulată. Se utilizează la bărbați, în aceleași circumstanțe ca și sonda Nelaton.

Figura 9: Cateter angulat de tip Tiemann (cu olivă la extremitate).

Catetere Couvelaire
Sunt similare cu cateterele Nelaton, dar au orificii distale mari și un orificiu central ce permit
evacuarea cheagurilor, urinei purulente sau a detritusurilor tumorale din vezică.
Catetere Dufour
Sunt asemănătoare cu cateterele Couvelaire, dar au extremitatea angulată și balon pentru a avea
caracter autostatic (sunt sonde Foley cu extremitate Couvelaire). Se utilizează în caz de hematurie,
infecții vezicale cronice, severe, post TURP sau TURV, atunci când se estimează că procesul patologic
va necesita o îngrijire de durată mai mare.
Stenturile ureterale JJ sau mono J
Au forma unui tub multiperforat cu unul dintre capete (varianta mono J) sau ambele capete (varianta
JJ sau dublu J) curbate. La momentul inserției stentul este rectiliniu datorită unui mandren metalic;
după ce este pus în poziție mandrenul se extrage și extremitățile stentului iau forma caracteristică,
încovoiată, ce asigură caracterul autostatic. Stenturile au marcaje transversale din 5 în 5 cm pentru a
facilita orientarea medicului în timpul manevrei endoscopice de inserare și sunt fabricate cu
materiale radioopace.
Stenturile JJ, cu un capăt în bazinet și altul în vezica urinară, se utilizează pentru a asigura drenajul
rinichiului în caz de obstrucție ureterală sau după chirurgia joncțiunii pielo-ureterale, a ureterului sau
a joncțiunii uretero-vezicale. Varietatea mono J este utilizată la pacienții cu ureterostomie cutanată
directă sau în manieră Bricker, pentru asigurarea drenajului urinar complet.
Figura 10: radiografie reno-vezicală simplă ce evidențiază Figura 11: inserarea stentului ureteral pe
stent ureteral JJ stâng. cale cistoscopică. Se disting orificiul
ureteral, stentul și prin transparența sa
mandrenul metalic.

Stenturile uretrale
Sunt dispozitive care se plasează la nivelul uretrei prostatice pentru a asigura dezobstrucția
subvezicală la pacienții cu adenom prostatic ce au contraindicații anestezice sau de altă natură
pentru dezobstrucție chirurgicală. Datorită ratei mari de complicații, utilizarea lor nu s-a impus pe
scară largă.
Cateterele de nefrostomie cutanată și de cistostomie suprapubiană
Sunt utilizate pentru a asigura drenajul bazinetului sau al vezicii urinare la exterior atunci când căile
urinare subiacente sunt blocate și inaccesibile pentru instrumentare. Se pot utiliza orice tip de
cateter cu extremitatea dreaptă (Foley, Nelaton etc.) cu condiția să aibă și un orificiu central, în axul
cateterului. Acesta este util pentru plasarea unui fir ghid la momentul înlocuirii sale.
Cateterul ureteral simplu și sonda ureterală Chevassu
Cateterul ureteral simplu are forma unui tub cu calibrul 3-6 Ch, cu marcaje transversale de orientare
și cu orificiu doar la extremitatea distală. Se utilizează pentru recoltarea de urină de la nivel ureteral
pentru citologie urinară. Varianta de sondă ureterală cu olivă la vârf se numește cateter Chevassu și
servește la injectarea de substanță de contrast radiologic pentru opacifierea retrogradă a ureterului
(figura 134).