Endourologie

Curs 5

Ureteroscopia

Ureteroscopia este explorarea endoscopică ce presupune vizualizarea endoureterului cu ajutorul

ureteroscopului

Dezvoltată iniţial ca o extensie a cistoscopiei, ureteroscopia a devenit o tehnică majoră de diagnostic

şi tratament ale afecţiunilor căii urinare superioare

In anul 1970 metoda era limitată doar la managementul unui număr redus de leziuni ale ureterului
distal astăzi întreaga cale urinară superioară poate fi abordată ureteroscopic retrograd în scop
diagnostic şi terapeutic

Istoric

In 1912 Hugh H. Young a explorat cu ajutorul unui cistoscop de uz pediatric de 9,5 F, ureterul distal
dilatat al unui pacient cu valve uretrale posterioare

1964 este raportată de catre Marshall prima ureteroscopie flexibila

1970, ureteroscopia rigidă a intrat în practica urologică curentă

Până în anii 1980 a avut loc o dezvoltare continuă în ceea ce priveşte realizarea unor ureteroscoape cu
diametru redus şi canale de lucru care să permită folosirea instrumentelor accesorii.

1981 a fost realizată prima extragere endoscopică a calculilor ureterali sub control ureteroscopic de
către Das

1990 ureteroscoapele flexibile aveau 10 F diametru, un canal de lucru standard de 3,6 F şi o deflexiune
activă unidirecţională, astăzi, graţie miniaturizării fibrelor optice, dimensiunile medii ale instrumentelor
au fost reduse la 7,5 F.

Ureteroscopie - Indicatii

Ureteroscopia este indicată în explorarea integrităţii ureterului, diagnosticul optic al leziunilor

suspectate imagistic şi pentru efectuarea manevrelor chirurgical-endoscopice endoureterale.

Din punctul de vedere al manevrelor terapeutice, prin ureteroscopie pot fi efectuate operaţii de:

• extragere „în piesă unică” a calculilor ureterali mici

• litotriţie in situ şi extragerea fragmentată a calculilor ureterali mari

• secţionarea stricturilor ureterale

• by-pass-area de obstacole endoureterale „la vedere” (de ex. calcul, pentru montare de stent
ureteral)
 • rezecţie (termică) sau vaporizare (LASER) a formaţiunilor tumorale endoureterale (indicaţie
foarte limitată).

Dezvoltarea ureteroscoapelor flexibile a permis extinderea indicaţiilor abordului retrograd şi pentru

litiaza pielocaliceală .

Ureteroscopie - Contraindicatii

Contraindicaţiile ureteroscopiei sunt absolute şi relative.

Cele absolute includ:

• pacient necooperant, comatos, sarcina (în primul trimestru, datorită expunerii la sursa
radiologică, iar ulterior datorită curburii pe care o capătă ureterul pelvin prin creşterea în volum
a uterului),

• plagă sau leziune iatrogenă ureterală cu suspiciunea comunicării cu cavitatea peritoneală.

Cele relative practic nu contraindică manevra dar teoretic există unii factori de risc ce recomandă
amânarea ei, până după un tratament prealabil şi pot fi;

• infecţii urinare nespecifice

• infecţii specifice (de ex. risc de diseminare a tuberculozei urinare)

• tratamentul prelungit cu anticoagulante

• afecţiuni diverse în puseu acut (cardiace, respiratorii, hepatice, neurologice, tromboflebitice).

Ureteroscopia este explorarea endoscopică ce presupune vizualizarea endoureterului cu ajutorul

ureteroscopului.
 Ureteroscoapele se împart în trei categorii:

• rigide – telescop cu sistem de prisme aşezate într-o teacă metalică

• semirigide – cel mai des folosite

• flexibile – fibră optică înmanşonată într-o teacă flexibilă de latex

1.Ureteroscoape rigide

Ureteroscopia rigidase poate efectua retrograd sau anterograd

Retrograd se introduce endoscopul prin orificiul ureteral dupa o prealabila dilatare a segmentului
intramural al ureterului.

Ureteroscoapele rigide sunt ideale pentru interventiile la nivelul ureterului distal, fiind usor de
manevrat si asigurand un control foarte bun al instrumentelor de lucru.

Clasic ureteroscoapele rigide au utilizat sisteme de lentile cilindrice.

Ca si dimensiuni ureteroscoapele rigide aveau dimensiuni intre 13-16 F, endoscoapele de calibru mai
mare ofera avantajul unui canal de lucru de dimensiuni crescute si implicit irigare si vizibilitate
superioare

2. Ureteroscoape semirigide

Odata cu evolutia tehnica, ureteroscoapele rigide au fost inlocuite, in cea mai mare parte de
ureteroscoape semirigide.

Acestea include un fascicul cu densitate crescuta de fibre optice cuprinse intr-o teaca metalica
semirigida.

Ureteroscoapele semirigide au incorporat canal de lucru cu dimensiuni crescute, in conditiile unui

diametru extrem de redus.

Fasciculul de fibre optice permite o flexibilitate verticala a endoscopului, fara a produce distorsiuni ale
imaginii.

Capatul distal are dimensiuni intre 6 si 10 F.

Teaca creste progresiv in diametru dinspre capatul distal catre cel proximal (diam=7,8 – 14,5 F)

Lungimea modelelor utilizate in practica este de 31 cm.

Pentru interventiile ureteroscopice la nivelul sistemului pielocaliceal la barbat este necesara o lungime a
ureteroscopului de circa 40 cm

Capatul distal al ureteroscoapelor semirigide are o configuratie circulara sau ovalara.

Recent au fost descrise ureteroscoape cu capat triunghiular, care faciliteaza abordul orificiului ureteral.
 Sisteme optice:

Include fibre optice similare celor utilizate pentru instrumentele flexibile.

Tehnicile moderne de dispunere a fibrelor si progresele sistemelor video au permis eliminarea

problemelor legate de calitatea slaba a imaginii.

Propietatiile fizice ale acestui tip de sistem optic permit pozitionarea ocularului:

• In axul instrumentului

• Excentric fata de acesta

Canalul de lucru

• Este cuprins intre 2,1 si 6,6 F.

• In general ureteroscoapele au cel putin un canal cu diametru de 3,4 F care permite trecerea
majoritatii instrumentelor accesorii, cat si o irigatie adecvata.

• In prezent sunt utilizate preponderent instrumente semirigide cu 2 canale de lucru

3. Ureteroscoape flexibile

Ureteroscoapele au structura similara cu a celorlalte tipuri de endoscoape flexibile:

• Mecanism de deflexiune

• Canal de lucru

• Fascicul non-coerent de fibre optice destinate transmisiei luminii

• Fascul coerent de fibre optice destinat transmisiei imaginilor

Configuratia externa a capatului distal al ureteroscopului flexibil:

a. Canal de lucru

b. Fascicul pentru transmiterea imaginilor

c. Fascicul pentru transmiterea luminii

d. Portiunea distala a ureteroscoapelor flexibile este de obicei conica.

e. Deflexiunea activa a ureteroscoapelor ofera o manevrabilitate superioara la nivelul aparatului

urinar inalt. Deflexiunea este obtinuta prin actionarea cu policele a unei piese mobile de la
nivelul corpului ureteroscopului.

f. Transmisia imaginii si a luminii se realizeaza prin fascicule de fibre optice. Acestea sunt fibre de
sticla, a caror portiune centrala reprezinta un indice de refractie mai mare decat al invelisului
individual. De aceea se poate transmite lumina la incurbarea fibrei optice.

g. Canalul de lucru asigura circulatia lichidului de irigatie si permite introducerea intrumentelor

accesorii.
 Surse de energie

1.Litotritia balistica

2. Litotritia ultrasonica

3. Litotritia electrohidraulica

4. Litotritia laser

Litotritia balistica

Reprezinta metoda de distructie a calculilor prin care compresiunea pulsatila produsa de aer sau fortele
electromagnetice este transmisa printr-o tija metalica

Probele litotritorului balistic pot avea diametru cuprins intre 2,4 – 6 F si pot fi folosite pentru
ureteroscopia semirigida si rigida.

Comparativ cu litotritia electrohidraulica, ultrasonica sau laser, litotritia balistica reprezinta un risc redus
de aparitie a perforatiilor ureterale, rata medie fiind sub 1%.

Un alt avantaj ar fi costurile relativ reduse si intretinerea relativ facila a aparaturii

Dezavantaje:

• Determinate de rigiditatea probelor

• Asocierea unei rate crescute a migrarii ascendente a calculilor

Sonde cu cosulet

• Designul sondelor extractoare poate fi helicoidal, cu fire plane sau multispiralate. Cele cu fire
drepte permit o buna prindere a calculilor, dar au o rata mica de succes in cazul calculilor
multipli.

• Aspectul spiralat al sondelor extractoare helicoidale asigura o crestere a fortei de deschidere si o

inchidere sigura, fiind ideale pentru calculii impactati

Stenturile ureterale

Montarea unui stent autostatic este necesara in situatiile in care exista o obstructie semnificativa sau
post-ureteroscopie, in special dupa dilatatii ale orificiului ureteral, interventii laborioase sau in cazul asocierii
leziunilor de cale urinara superioara.

Au fost descrise numeroase endoproteze cu dimesiuni, structuri si suprafete diferite.

Stenturile trebuie sa fie:

• biocompatibile si biodurabile (rezistente la degradare)

• radioopace pentru localizarea radiologica

• rigide

• cu suprafata de frictiune
 Tehnica ureteroscopiei

1. Poziţionarea pacientului

In poziţie standard de litotomie, având membrul inferior contralateral ureterului abordat, în abducţie
forţată şi mai coborât.

Această poziţie permite orientarea ureteroscopului în direcţia traiectului intramural al ureterului fără ca
mişcările operatorului să fie împiedicate de membrul inferior contralateral

2. Anestezia

Ureteroscopia a fost efectuată iniţial exclusiv sub anestezie generală sau rahidiană datorită
ureteroscoapelor cu calibru crescut utilizate şi, implicit, a necesităţii dilataţiei orificiului ureteral

Argumentele în favoarea anesteziei generale sunt reprezentate de:

• controlul respiraţiei

• evitarea mişcărilor pacientului sau a tusei, cu potenţial de a produce leziuni la nivelul căii
urinare superioare.

3. Irigaţia

Irigaţia asigură vizibilitatea necesară procedurilor ureteroscopice.

Lichidul de irigaţie cel mai frecvent utilizat este serul fiziologic încălzit la temperatura corpului, în special
datorită riscului de absorbţie prin reflux pielolimfatic sau pielovenos, ori după perforaţia ureterală

Ideal, presiunea intrarenală trebuie menţinută sub 30 cmH 2O, asigurată prin suspendarea pungilor cu ser
fiziologic la 30-50 cm deasupra planului pacientului.

Tehnica ureteroscopiei presupune doi timpi endoscopici:

1. Timpul cistoscopic

Uretrocistoscopia de evaluare cu vizualizarea orificiului ureteral pe partea unde urmează să fie efectuată
manevra şi uretero-pielografie retrogradă pentru stabilirea sediului leziunii. Se introduce apoi un ghid de
sârmă (sau teflon) retrograd, până în cavităţile renale.

 Se pot introduce 2 ghiduri:

• Un ghid va fi folosit pentru avansarea ureteroscopului,

• Iar celălalt va fi păstrat de siguranţă.

 Dacă cistoscopic se apreciază că meatul ureteral este prea îngust, pe unul dintre ghiduri se poate
efectua dilatarea acestuia cu bujie sau cu sondă ureterală cu balonet.

2. Timpul ureteroscopic

Introducerea ureteroscopului pe ghid prin uretră, în vezica urinară şi avansarea lui în ureter pentru
efectuarea manevrei propuse.

După ce s-a terminat manevra chirurgical-endoscopică propriu-zisă, de obicei se montează, pentru o

perioadă de 7-14 zile, un stent ureteral double „J” în scopul prevenirii stenozelor ureterale post manevră.

Pe parcursul procedurii manevrele trebuie executate cu blândeţe

Timpul ureteroscopic prezinta mai multe etape:

Asigurarea accesului la nivelul ureterului intramural

Joncţiunea ureterovezicală şi ureterul intramural constituie segmentul ureteral cu calibrul cel mai
redus, diametrul mediu fiind de 3 mm. Dacă joncţiunea ureterovezicală este prea îngustă, se impune utilizarea
unor artificii tehnice care să favorizeze depăşirea traiectului intramural al ureterului sau dilataţia prin diferite
metode a orificiului ureteral.

• Ascensionarea ureteroscopului

Ureteroscopia începe prin avansarea ureteroscopului sub control vizual direct, de-a lungul ghidului,
până în vezica urinară.

Apoi se abordează orificiul ureteral, ureteroscopul fiind avansat sub ghidaj vizual şi fluoroscopic.

Avansarea proximală a ureteroscopului se va efectua fără a exercita o presiune excesivă, păstrând

permanent ghidul în centrul câmpului endoscopic. Astfel se poate preveni apariţia perforaţiilor ureterale.

Progresia endoscopului semirigid este mai dificilă la nivelul vaselor iliace

Avansarea ureteroscopului poate fi îngreunată uneori datorită reducerii vizibilităţii conse-cutivă

sângerării, calibrului ureteral redus sau sinuozităţilor ureterale.

Recăpătarea unui câmp endoscopic clar se poate realiza prin creşterea debitului de irigare, prin
facilitarea evacuării fluidului de irigaţie

Extragerea şi fragmentarea calculilor ureterali

Modalitatea de îndepărtare a calculilor ureterali depinde atât de dimensiunile şi de localizarea

acestora, cât şi de starea căii urinare sub şi supraiacente.

Extragerea şi fragmentarea calculilor ureterali

Modalitatea de îndepărtare a calculilor ureterali depinde atât de dimensiunile şi de localizarea

acestora, cât şi de starea căii urinare sub şi supraiacente.
 Extragerea calculilor ureterali neimpactaţi se realizează în funcţie de dimensiunile lor. Cei cu
dimensiuni mai mici de 6 mm pot fi extraşi cu pensa sau cu sonda cu coşuleţ, fără a mai fi necesară
fragmentarea.

După prinderea calculului între spirele sondei Dormia, aceasta se retrage concomitent cu
ureteroscopul.

Calculii mai mari de 6 mm vor fi extraşi numai după litotriţie intracorporeală

Datorită riscului migrării proximale, fragmentarea se va realiza după imobilizarea prealabilă a calculului
cu o sondă specială cu balon sau cu o sondă cu coşuleţ trecute prin canalul secundar de lucru al endoscopului

Endoprotezarea ureterală

Clasic, endoprotezarea ureterală la sfârşitul procedurii a fost recomandată, de rutină, la toţi pacienţii la
care s-a practicat ureteroscopie pentru calculi ureterali.

Cu toate acestea, numeroase studii recente au reevaluat utilitatea şi indicaţiile acestei manevre .

Modern, indicaţiile absolute ale stentării JJ include:

• prezenţa insuficienţei renale

• pacienţii cu rinichi unic,

• transplantul renal,

• leziunile peretelui ureteral în timpul procedurii ureteroscopice.

Indicaţiile relative sunt reprezentate de:

• prezenţa edemului ureteral important

• graviditatea,

• calculii mai mari de 2 cm,

• calculii ureterali impactaţi,

• prezenţa în antecedentele imediate ale infecţiei urinare sau sepsisului.

Rezultatele ureteroscopiei retrograde în tratamentul litiazei căii urinare superioare

Deşi cu un grad de invazivitate mai mare decât litotriţia extracorporală, ureteroscopia folosind
instrumente cu calibru redus este cea mai eficientă tehnică de tratament a calculilor ureterali.

Deşi cu un grad de invazivitate mai mare decât litotriţia extracorporală, ureteroscopia folosind
instrumente cu calibru redus este cea mai eficientă tehnică de tratament a calculilor ureterali.

Eficacitatea ureteroscopiei retrograde în tratamentul calculilor ureterali proximali a reprezentat

obiectul a numeroase studii, fiind raportate rate de „stone-free” după o procedură cuprinse între 75% şi 97%
 In cazul calculilor ureterali voluminosi ESWL determină o rată de „stone-free” cuprinsă între 76% şi
82%, cu o probabilitate crescută de a a necesita şedinţe multiple, în special pentru calculii cu suprafaţa de
peste 50 mm2, iar ureteroscopia, în special cea flexibilă, determină o rată de succes între 90% şi 97%

Incidente şi complicaţii ale ureteroscopiei retrograde

Traumatismele iatrogene reprezintă încă o problemă importantă, cu o incidenţă care variază, în

diferite statistici, între 2% şi 20%

Incidente intraoperatorii

1. Dificultăţi ale accesului ureteroscopic (îngustarea lumenului ureteral prin stenoze sau compresie
extrinsecă, obstrucţia secundară edemului sau calculilor impactaţi, leziunile şi cudurile ureterale )

2. Defecţiuni ale aparaturii şi instrumentarului (deteriorări ale penselor, defecţiuni ale generatorului
laser, ruperea fibrelor optice ale ureteroscopului, fracturarea ureteroscopului semirigid în timpul manevrelor
endoscopice, secţionarea ghidurilor, ruperea dilatatoarelor cu balonaş.

3. Fixarea sondei Dormia. Fixarea sondei Dormia are o incidenţă de circa 0,5%.

Extragerea forţată a acesteia poate conduce la apariţia unor complicaţii foarte grave determinate de
ruperea ureterului în zona de fixare a calculului şi stripping-ul ureteral

4. Migrarea proximală a calculului - incident frecvent, în special în cazul calculilor ureterali proximali

5. Malpoziţionarea stentului ureteral

Complicaţii intraoperatorii

1. Leziunile minime ale mucoasei ureterale

Sângerarea şi edemul care apar la nivelul mucoasei lezate pot determina reducerea consecutivă a
vizibilităţii şi manevrabilităţii ureteroscopului

2. Căile false ureterale

Pot surveni în timpul introducerii ghidului de siguranţă, a ureteroscopului sau a diferitelor instrumente
de lucru.

Acestea constau în perforarea mucoasei fără traversarea completă a peretelui ureteral.

Sechelele căilor false sunt de obicei minore. În majoritatea cazurilor este suficientă endoprotezarea
ureterală pentru 1-2 săptămâni

3. Sângerarea de obicei minoră

4. Migrarea extraureterală a calculului sau fragmentelor litiazice

5. Migrarea fragmentelor litiazice la nivel submucos

6. Extravazarea urinară

Complicaţii postoperatorii precoce

 1. Infecţia urinară/sepsisul

Introducerea germenilor patogeni la nivelul căii urinare superioare în cursul manevrelor instrumentare
sau manipularea calculilor urinari potenţial infectaţi constituie cauze importante a infecţiilor secundare de
tract urinar

2. Refluxul vezicoureteral

Refluxul vezicoureteral tranzitor poate surveni după ureteroscopie, chiar şi în cazuri în care nu se
efectuează dilataţie ureterală prealabilă.

3. Complicaţii rare

Fistulele ureterointestinale pot fi întâlnite, în mod excepţional, la pacienţii cu tratamente radioterapice

în antecedente.

Complicaţii postoperatorii tardive

1.Stenozele ureterale

Incidenţa stenozelor ureterale postureteroscopie este cuprinsă între 0% şi 4%.

2.Refluxul vezicoureteral persistent

Refluxul ureteral persistent are o incidenţă foarte redusă

7.Lezarea ureterului intramural

8. Perforaţia ureterală

9. Avulsia ureterală