Seeing is believing!

HISTEROSCOPIAECHIPAMENTE, TEHNICA

Aplicatiile endoscopiei
Denumirea instrumentului regiunea corespunzatoare tip de endoscop cistoscop vezica urinara rigid bronhoscop bronhii rigid, flexibil gastroscop esofag, duoden, stomac flexibil colonoscop recto-colon flexibil celioscop/ laparoscop cavitate abdominala rigid artroscop articulatii rigid histeroscop cavitatea uterina rigid, flexibil tuboscop lumen tubar flexibil categoria generala patologia histero/celio-scopia procese proliferative hiperplazii da da polipi da nu cancer endometrial da da patologia functionala hemoragii disfuntionale da da sterilitate uterina sinechii da nu

Istoric

Primul speculum vaginaldescoperit la Pompei Desormeaux (1865) primul veritabil endoscop Pantaleoni (1869) utilizeaza endoscopul lui Desormeaux pentru vizualizarea cavitatii uterine (polipi) Nitze (1879) amelioreaza cistoscopul cu sistem optic si sursa de lumina electrica David (1907) aduce sistem optic de largirea campului vizual Rubin (1925) aplica insuflarea cu CO2 Schroeder (1934) reduce diametrul la 10 mm, si utilizeaza apa sub presiune

Istoric

Istoricul a fost marcat in continuare de dificultati importante:

Trecerea de obstacolul cervical Indepartarea sangelui Distensia cavitatii Dezvoltarea tehnica a sistemelor de iluminare, a instrumentarului

Actualele sisteme au fost puse la punct in anii 80, dar ele sufera in continuare perfectionari tehnice.

Echipament

Sistemul de histeroscopie cuprinde: histeroscopul propriu-zis (sau telescopul), accesoriile sale, sistemul de distensie, sistemul de iluminare i sistemul video. Histeroscopia operatorie foloseste si alte echipamente specifice, discutate la capitolul corespunzator

Echipamentul de histeroscopie

Figure 21.25 Office Hysteroscopy Instruments. An assembled continuous flowoperating hysteroscope with a 5.5-mm diameter external sheath is shown in A. A 5French semirigid scissors occupies the working channel. An additional biopsy forcepsis shown in B. Tubing transporting media to the system is shown in C going into a 3-mm external diameter flexible and steerable hysteroscope (D). A medical videocamera is attached to the hysteroscope (F) and the light source is attached at (E). Anopen speculum (G) facilitates removal with instruments in place. A small dilator(H) or series of dilators will be necessary for a large number of patients. A tenaculum (I) attached to the cervix frequently facilitates both dilation and entry of the hysteroscope into the endometrial cavity.

Histeroscopul

Un cistoscop modificat, avand diferite caracteristici in functie de destinatie:

Histeroscopie panoramica Histeroscopie de contact Micro(colpo)histeroscopie Sau de tip: rigid sau flexibil

Cuprinde un sistem optic, format din:

Ocular Obiectiv (cu inclinare la 0, 12, 30, 70 grd) Sistem de lentile Hopkins- cu functie de transmitere a imaginii si a luminii

Histeroscopul rigid

Caracteristici:

Lungime: 25-30 cm Diametru 2,7- 4 mm

Histeroscopia diagnostica utilizeaza un histeroscop rigid de 2,7 sau 4 mm, cu unghi de 12-30 grd:

Diametru suficient de subtire pentru discomfort minim Camp optic suficient de larg (600 pentru 2,7 mm, 900 pentru 4 mm) Inclinarea asigura observarea tuturor ariilor cavitatii uterine (inclusiv a orificiilor tubare)

Histeroscopul rigid
Comparaie ntre sistemele optice uzuale ale histeroscopiei diagnostice
sistem optic 2,6 mm 4 mm

cmp vizualizare

600

900

profunzime

2-50 mm

2-50 mm

utilizare

nulipare, biopsie corial, faloposcopie

histeroscopie diagnostic obinuit

Histeroscopul flexibil

Dezvoltate dupa 1980, se bazeaza pe transmiterea imaginii prin fibre de sticla, grupate in 2 fasciculeunul de transmitere a luminii, altul a imaginii Extremitatea distala poate fi inclinata sub un unghi de maxim 90 grade Unele (de diametru de 5 mm) au si un canal de lucru pentru instrumente flexibile Avantaje:

Usor de intretinut si folosit Caracterul cvasi-indolor al examenului Explorarea mai usoara a coarnelor uterine Cost ridicat Fragilitate si lipsa posibilitatii irigarii in flux continuu Luminozitatea mai scazuta.

Dezavantaje:

Histeroscop diagnostic flexibil

Micro-colpo- histeroscop

De tip rigid sau flexibil Introdus in Franta de Jacques Hamou Un sistem special de lentile care permite marirea imaginii de la 20 la 150 ori (prin schimbarea ocularului) in trepte:

De 20 ori- corespunde unui colposcop standard, util la examinarea endocervixului De 60 ori, destinat studiului arhitecturii glandulare endometriale De 80 si de 150 ori, pentru examinarea in vivo (cu coloranti vitali- albastru de metilen, etc- care se concentreaza in nuclei) a celulelor endometriale

Micro-colpo- histeroscop
Imagini: 1. Epiteliu pavimentos normal

2. Epiteliu endocervical normal

3. Condiloma si koilocite 4. CIN

Teaca histeroscopului

Scopuri:

Protejarea telescopului cu o cma metalic cu 1-2 mm mai mare n diametru. canal prin care ptrunde fluidul de distensie (la cele cu flux unic) respectiv 2 canale de admisie i evacuare a lichidului (histeroscop cu flux continuu. canal pentru instrumentar

Diametre: cele diagnostice- 5 mm, cele operatorii (cu canal de lucru) 7-9 mm. (este necesar dilataia cervical) Alte accesorii cu care teaca poate fi prevzut sunt: adaptorul cervical, balonaul de blocare a canalului cervical, sau pens special de col.

Teaca histeroscopului

Componente:

Doua canale (de intrare si de iesire)- flux continuu Doua robinete (intrare si iesire) Canal operator pentru instrumentar flexibil (de 3 Fr) sau/si semiflexibil (de 5 Fr)
4 mm pentru telescop de 3 mm cu CO2 4-5 mm pentru telescop de 3 mm, cu flux unic fara canal de lucru (rar) 6 mm pentru telescop de 4 mm, cu flux continuu si canal operator pentru 5 Fr 7 mm pentru telescop flux continuu si canal de 7 Fr

Diametre:

Teaca histeroscopului

Accesorii: sursa de lumina

Sistemul video

Camera video

Parte esenial a sistemului video, este fundamentala pentru un bun diagnostic. Camerele utilizate n prezent sunt dotate cu un circuit integrat bazat pe sensibilitatea siliconului la lumin, denumit CCD (de la ChargedCoupled Device) sau Chip
Videorecorder Placa de captura videoprinter

Sistemul de inregistrare a imaginii:

Sursa de energie
Se folosete pentru micile intervenii care pot fi asociate histeroscopiei- secionare, coagulare, cauterizare. Cel mai frecvent utilizate sunt sursele electrice, cu putere de 30-50 W Laserul care poate fi utilizat n histeroscopia operatorie- doar cel de tip Nd-YAG are, fa de alte lasere folosite obinuit n medicin, particularitatea unei difuziuni lente a efectului caloric, i care nu depete 6-8 mm profunzime.

Histeroscopul diagnosticconcluzii

Poate fi:

Cu flux unic- telescop de 3-4 mm, teaca de 4-5 mm (simplu) sau 6 mm (cu canal de lucru) Cu flux continuu: telescop de 3-4 mm, cu teaca de 6 sau 7 mm, cu canal operator de 5 Fr, sau de 8 mm (canal de 7 Fr)

Poate fi rigid sau flexibil Un tip particular: microcolpohisteroscopul Exista si histeroscopul autonom Histeroscopul de contact:

fara distensia cavitatii uterinecamp de vizionare limitat la 6-8 mm, cu o bagheta de siliciu care concentreaza lumina exterioara (sau de la sursa) spre varful telescopuluinu necesita sistem optic de iluminare Utilizare redusa

Histeroscopul operator

Telescop

Diametru 2,7-4 mm, inclinare ocular de 0-70 grade

Teaca operatorie:

Tipuri:

Cu rampa- canalul de lucru cu iesire simpla la varful tecii De tip Albarann- cuun levier proximal, care permite directionarea mai precisa a instrumentelor flexibile

Obturator optic Cu flux unic Cu flux continuu

Teaca externa:

Instrumentar:

Semiflexibil: pense de prehensiune, foarfeci, pensa biopsie Flexibile: pense, foarfeci Rigide (ca de laparoscopie)- mai rar folosite datorita calibrului Electrozi, fibre laser

Histeroscopul operator

Rezectoscopul

Electro-rezectoscopul are un diametru de 7-9 mm, la telescopul uzual atand 2 teci: una pentru circuitul lichidului de distensie, iar cealalt cu un canal prin care se va manipula electrodul- montat cu un maner Electrodul se acioneaz printr-o micare de du-tevino, n general n timpul aplicrii curentului micarea fiind de retragere spre operator. Se folosesc diverse tipuri de electrozi (monopolari):

electrozi tip ans: cu diverse nclinri: 12-30 grade, i avnd n general forma de V electrozi de alte forme, cu indicaii mai specifice: aspect de dalt, pentru septuri uterine sau sinechii, de la pentru formaiuni intrauterine, sau buton pentru mioliz. electrozi tip roller-ball (bil), care pivoteaz n jurul axei sale orientate la 90 grade, care produce electrocoagularea mai ales n arii mai dificile (zonele cornuale) dei unii autori practic ablaia endometrial integral cu roller-ball.

Rezectoscopul

Sistemul de distensie
trei

sisteme de distensia cavitii uterine: dou fluide- cu gaz i cu lichide, i unul mecanic- cu balona. Conditii:
Buna

distensie a cavitatii Lavajul in caz de sangerare Difuziune minima in cavitatea peritoneala Difuziune minima in sange

Distensia gazoasa

protoxidul de azot N2O- risc de explozie prin amestec cu metan intestinal. CO 2, propus de Rubin n 1925 Avantaje CO 2:

nu realizeaza n mod obinuit embolii gazoase, datorit capacitii mari de dizolvare n snge precauii legate de presiunea i debitul intrauterin. 54 mL CO 2 se dizolv n 100 mL snge fr a da natere la bule de gaz. -> volumul obinuit necesar unei histeroscopii va fi eliminat la primul pasaj pulmonar, n prima expiraie, neaprnd modificri ale pH sanguin. Primele modificri ale echilibrului acido-bazic apar de la debite de 400 mL/min n experimentele efectuate de Lindemann pe cine, iar stopul respirator se instaleaz la 1000 mL/min Echipamentele uzuale pentru histeroscopie au limitarea absolut a fluxului de CO 2 la 100 mL/min; insuflatoarele folosite n laparoscopie au fluxul pn la 1000 mL/min, deci sub nici o form nu trebuie folosite n histeroscopie. o presiune de 50-60 mm Hg- de regul, suficient. CO 2 = metoda de elecie n histeroscopia ambulatorie

Distensia gazoasa

Distensia lichida

avantaje fa de cea gazoas:

Prima dat folosit de Gauss n 1928 Principiile distensiei lichide

lipsa riscurilor mortale de embolie gazoas i hipercapnie (valabil mai ales pentru epoca dinaintea insuflatoarelor cu volum i flux controlat) eliminarea sngerrilor i fragmentelor tisulare- obstacole importante n buna vizualizare a mucoasei securitatea unor intervenii completnd histeroscopia diagnostic, i posibilitatea histeroscopiei operatorii

Presiunea intra-uterin de 30 mmHg, prin simpla plasare a rezervorului de lichid la 50 cm deasupra planului pacientei. La 55 mmHg, lichidul de distensie ptrunde prin trompe (principiul instilaiilor tubare- la 1 m deasupra planului pacientei, suficient pentru optima vizualizare. controlul nivelului presiunii intra-uterine, pentru a nu produce trecerea excesiv a lichidului n vasele uterine. Inc din 1934, Segond folosete principiul fluxului continuu. Conectarea acestui circuit la un sistem de control care s msoare precis intrarea i ieirea a realizat sistemele actuale de tip histeromat sau uteromat

Distensia lichida
Vascozitate mare Tip Hyskon Avantaje -vizibilitate bun -nu e miscibil cu sngele --intravazare minim Dezavantaje - puin recomandat n flux continuu -caramelizare, solidificare la uscare -r. anafilactice, tulburri coagulare, EPA se amestec uor cu sngele inutilizabil n HO hiperglicemia hiponatriemia hemodiluia distruge instrumentarul hiperhidratarehemodiluie amoniemie oxalai hiperglicemie, acidoz lactic se folosete combinaia lor utilizari Rare, HO cu laser

mic

NaCl 9%o

glucoza 5%

claritate pre redus ineria metabolic n plus fa de NaCl:utilizabil n HO

HD

HD, rar HO

glicina 1,5%

lipsa electroliilor puin miscibil cu sngele imiscibilitate cu apa diuretic

HD, HO

sorbitol manitol

HD,HO

Pompa de distensiehisteromatul

Dispozitiv de reglare si control a iesirilor- intrarilor, in scop de:

Mentinere constanta a debitului: 50-200 ml/min Presiune de distensie controlata electronic (80-120 mmHg) Presiune de aspiratie de 70 mmHg

Esential pentru interventii chirurgicale

Tehnica examenului histeroscopic

Evaluarea prehisteroscopica

Examenul clinic este necesar pentru fixarea unui diagnostic prezumtiv, stabilirea contra-indicaiilor absolute (inflamaii acute ale OGI) sau relative (sarcina, metroragiile importante, ciclul menstrual, boala inflamatorie pelvin cronic). Se propune o fi de histeroscopie detaliat, n care se include bineneles i consimmntul scris al pacientei. data ultimei menstruaii i ziua aproximativ a ciclului, pentru corecta evaluare a endometrului. Ecografia abdominal sau transvaginal

detectarea oricrei anomalii endouterine dificulti tehnice (fibrom previa, malformaii uterine, modificri importante de poziia uterului). Precizarea de afeciune n care histeroscopia nu va mai fi util, de exemplu fibrom intramural nehemoragic, fibrom subseros, precizarea originii anexiale a unei mase pelvine.

Histerosalpingografia. trebuie practicat n investigaia infertilitii, innd cont de informaiile pe care ni le d despre permeabilitatea tubar. Evaluarea biologic a pacientei, Dac este cazul, investigaia microbiologic a secreiei vaginale

Tehnica examenului histeroscopic

Conditiile de efectuare:

Momentul efecturii:

Dac nu este impus de o situaie de urgen, histeroscopia se recomand a se efectua n perioada proliferativ. pentru infertilitate, este de asemenea propus perioada imediat post-menstrual, avnd n vedere i posibilitatea unei sarcini incipiente. Pentru pacientele cu hemoragie n post-menopauz, ct mai repede dup ncetarea hemoragiei 231.

Histeroscopia nu se recomand n perioada menstruaiei, nici n hemoragiile importate cnd, pe lng dificultatea de vizualizare, crete riscul de intravazare a substanei de distensie. Dotarea serviciului privete existena echipamentului pentru reanimare pentru eventualitatea unui accident. Verificarea instrumentarului din punct de vedere al claritii imaginii, al permeabilitii sistemului de distensie, al funcionrii sursei de lumin i echipamentelor anexe: histero-insuflator, camer video, sistem de documentare, etc.

Tehnica examenului histeroscopic: Anestezia

Premedicaie.

Unii autori recomand nantea histeroscopiei cu circa o or administrarea unui antispastic. Un anxiolitic poate de asemenea fi necesar la pacientele nulipare, anxioase, sau la care nivelul de nelegere i cooperare poate influena negativ efectuarea histeroscopiei. histeroscopia diagnostic completat de o procedur : rezecia unui polip, chiuretaj direcionat sau recoltarea de biopsie, desfacerea unor sinechii, etc. evaluarea endometrului per-histeroscopic nainte de efectuarea unei histerectomii pentru fibrom uterin, In serviciul nostru utilizm anestezia intravenoas cu Mialgin asociat cu atropin

Anestezia general daca:

Anestezia rahidian sau peridural, dei posibil, este puin utilizat, avnd n vedere durata disproporionat de mare fa de durata unei explorri diagnostice, i efectele secundare asociate.

Tehnica examenului histeroscopic: Anestezia

Anestezia local.

Necesar pentru cazurile n care se procedeaz la dilataia colului, sau pentru chiuretajul uterin din endocol, prin injectarea para-cervical de soluie de xilin- lignocain sau alt anestezic local echivalent. Administrarea de geluri anestezice nu a influenat acceptabilitatea pacientelor

Indicaiile anesteziei paracervicale n histeroscopia diagnostic

stenoza cervical (post-traumatic, congenital, post-DTC, etc.) nulipare/ nuligeste situaiile care solicit dilataia colului pn la Hegar 7 (histeroscop operator cu teaca de 7, chiuretaj posthisteroscopie) sensibilitatea deosebit local a pacientei/ durerea n timpul efecturii histeroscopiei

Tehnica histeroscopiei dgpregatirea locala

Cu pacienta aezat n decubit dorsal pe o mas ginecologic, se efectueaz un nou examen local pentru precizarea poziiei uterului, a dimensiunilor i relaiilor acestuia cu organele din jur. Se expune colul uterin cu valve sau speculum vaginal, realiznd antiseptizarea local i ndeprtarea secreiilor sau sngelui din vagin. Se poate practica n aceast etap i un test Lahm-Shiller pentru eventuale leziuni cervicale asociate. Se pune o pens de col, evitnd prin diverse manevre o reacie vaso-vagal a pacientei (respir adnc, tuse, etc.) Se inser un histerometru pentru a determina dimensiunile cavitii uterine, i direcia canalului cervical. Se evalueaz necesitatea dilataiei colului, i a anesteziei locale.

Histeroscopia dg- efectuare

Introducerea dup montare a histeroscopului dup prinderea colului cu o pens de col, pe care o vom folosi exercitnd o traciune moderat apoi, la inseria histeroscopului. Dup pornirea sistemului de distensie, se introduce histeroscopul pn la orificul intern al colului.

Histeroscopia dg- efectuare

Examinarea endocervixului se poate face fie la debutul procedurii fie la finalul ei.

Partizanii primei variante susin c posibilitatea unor leziuni produse de histeroscop este mai mic n acest moment, i oricum introducerea histeroscopului se face sub control vizual. Pe de alt parte, inspecia endocervixului la finalul procedurii ofer o mai bun orientare, iar pierderea de lichid de distensie este mai mic. In serviciul nostru, obinuit aplicm examinarea canalului cervical la final, cu excepia cazurilor cnd o patologie endocervical este evidenta.

Histeroscopia dg- efectuare

Explorarea panoramic a cavitii uterine. Evaluarea fundului uterin i a orificiilor tubare. Urmtoarea etap o constituie apropierea de fundul uterului Ulterior se ndreapt histeroscopul ctre unul din orifiile tubare, cu inspecia atent a cornului uterin, prin miscare de rotire a telescopului. Avnd n vedere unghiul de 12-300 al obiectivului histeroscopului, aceasta va asigura o vizualizare bun a zonei, cu discomfort minim pentru pacient. Apoi se trece la explorarea atent a celuilalt corn uterin. Evaluarea pereilor cavitii, cu aprecierea aspectului mucoasei uterine, ca i a aspectului unor eventuale formaiuni intrauterine, pn la nivelul orificiului intern al colului, se face respectnd aceleai principii de rigurozitate i tehnic.

ATENTIE: In acest caz, un carcinom endometrial cornual drept n-a fost descoperit la explorarile pre-hsc, si nici suspectat la hsc panoramica superficiala. Vizualizarea orificilor tubare este un parametru de calitate al hsc!

Histeroscopia dg- efectuare

De regul durata unei explorri cu viz strict diagnostic nu depete 3-5 minute. Un timp important, desfurat n tot timpul procedurii, este monitorizarea diverselor elemente:

presiunea intrauterin, care nu trebuie s depeasc 120-140 mm Hg fluxul de ieire a lichidului, care poate arta eventuala obstrucie a canalului histeroscopului. In aceast situaie, se poate ncerca desfundarea acestuia folosind o sering sau alt sistem aspirator, adaptat pe canalul de ieire. Evident, n cazul utilizrii histeroscopului cu flux continuu i a histeroflatului, aceast precauie nu este necesar volumul pierderilor, consemnat la sfrit ca diferena ntre cantitatea de fluid folosit i cea recoltat n recipientul de ieire buna distensie a cavitii uterine- lipsa acesteia poate semnifica o serie de accidente (perforaie, blocarea circuitului de distensie) eventualele hemoragii importante,care pot precipita intravazarea lichidului n vasele uterine. n fine, obinuim s monitorizm naintea i dup procedur tensiunea arterial, pulsul i starea general

Principalele indicatii ale histeroscopiei diagnostice

infertilitatea feminin hemoragia uterin disfunctional metroragia peri/post-menopauz leziuni focale sau difuze ale endometrului detectate cu alte metode (ecografie, HSG, citologie, RMN) situatii particulare: DIU, monitorizare endometru, sterilizare tubar alte indicatii: faloposcopie, cercetare

HD in infertilitate

Sinechiile:

diagnostic mai sigur decat alt metod

evalurii prognostice rezolvarea cazurilor mai usoare controlul eficientei Polipii: descriere, localizare, indeprtare Malformatii: uter septat, uter in T (DES) Biopsia zonelor suspectate de endometrit descrierea stenozelor cervicale,a colului in baioneta, dilatarea acestora sub control hsc evaluarea obstr. tubare proximale

posibilitatea

HD in infertilitate
investigatie

invaziv poate deveni de rutin? important pentru serviciile de reproducere asistat, mai ales legat de esecurile FIV

HD in hemor. uterine disfunct.

C l a s i f i c r i -H e m o r a g i i u t e r i n e d i s f u n c t i o n a l e
1. cronologic peripubertar perioada reprod. perimenopauzal menopauzal

2. endocrin = n functie de ovulatie

anovulatorie

ovulatorie

ciclic aciclic

cu eliminri horm. normale oligomenoree faz proliferativ lung faz proliferativ scurt polimenoree faz proliferativ lung faz proliferativ scurt 3. iartrogen

cu corp galben patologic

insuficient persistent (b. Halban)

tranchilizante

aspirin

anticoagulante

contraceptive, hormoni exogeni

Dispozitiv intra-uterin

Metode de evaluare a hemoragiei genitale: -interogatoriu: durata ciclului, abundenta (cheaguri,etc), durere asociata, CM datorita simptomului, somn -Metoda nscrierii pe calendar a duratei si aprecierii subiective -Metoda PBAC (scor Higham) -Metoda hemoglobinei marcate

Pictorial blood loss chart: (Higham,1990)

Days of the bleeding Score
Towel 1 2 3 4 5 6 7 8 1 point 5 points 10 points

Clots
Flooding

Score >100 = Menorrrhagia

1p clot x = 5p clot x = 5 points

Metode diagnostice in HUD

date

de laborator: HLG, TC/TS, trombocite, tulb.coag, horm. tiroidieni ecografia- ETV, SonoHG- pentru:
excluderea

patologiei organice evaluarea activitatii ovariene (cicluri anovulatorii/ ovulatorii)

citologia

endometrial histeroscopia

Histeroscopia in HUD

Avantaje

Dezavantaje

vizualizarea direct identificarea zonelor suspecte, biopsie sensibilitatea si VPN bune specificitatea si VPP excelente fat de cancerul endometrial

explorare invaziv, cu riscuri si complicatii necesita echipament (scump?) anestezie? operator dependent

Patologie endometrial asociat HUD

endometru normal hipertrofie simpl

hipertrofie complex hipertrofie suspect/ cancer endometrial

HD in hemoragiile perimenopauzale
menopauza

imediat
-menoragii aciclice, fr suport organic -foliculi ovarieni rzleti -reactioneaz bine la progestative 25 zile/lun

menopauza propriuzis

-H.U.D. rare, putin abundente -prin atrofia endometrului secretie Eg persistent = urgent exploratorie (histeroscopie, chiuretaj/ histerectomie biopsice) Tratament -hiperplazie => progestative anti-Eg (Surgeston, Lutenyl) -atrofie => estrogeni -recidive => histerectomie total

HD in hemoragiile perimenopauzale

Ecografia TV

Histeroscopia:

obezitate varsta >45 ani factori de risc pt. hiperplazie/cancer:

nuliparitate/infertilitate expunere la estrogeni istoric familial (kc colon, uter, san)

hemoragii neregulate forme rezistente la tratament medical (ac.tranexamic, AINS, Mirena) imagini ecografice sugerand patologia endometriala sau fibrom submucos

Complicatile HD
anestezice de

pozitie legate de mediu de distensie chirurgicale (perforatii) hemoragii la distanta (infectii,sinechii) legate de efectul terapeutic (recidive)

V multumesc!