ANATOMIA CHIRURGICALĂ A SANULUI

 
  
ANATOMIE CHIRURGICALĂ A SANULUI  

A. REGIUNEA MAMARĂ este delimitată, la femeie, de planurile care trec prin :

 1. Coasta a II-a sau a III-a (superior)
2. Cartilajele costale VI sau VII (inferior),
3. Marginea externă a sternului (intern) şi
 4. Linia axilară anterioară (extern) ; în această arie se află
B. PIRAMIDA MAMARĂ, de forma unei hemisfere care conferă frumuseţe torsului
feminin, proieminând de o parte şi de alta a liniei mediane, cu mari variaţii de formă şi
consistenţă,capabilă demari transformări morfologice în decursul vieţii, hipertrofiată de
sarcină sau lactaţie şiatrofiată după menopauză. Prin trasarea a două perpendiculare prin
mamelon, piramida mamarăpoate fi împărţită în 5 zone : cele 4 cadrane, la care se adaugă
zona centrală.
1. Piramida mamară este acoperită de piele pe toată întinderea,
2. . cu excepţia unei zone centrale, AREOLA MAMARĂ, unde tegumentul, lipsit de pătura luicornoasă,
fiind subţire şi translucid, lasă glandele sebacee şi sudoripare (glandele lui
MORGAGNI) să se vadă cu ochiul liber, mai ales în timpul sarcinii, când acestea se măresc în
mod fiziologic.
3. MAMELONUL sau PAPILA MAMARĂ, la nivelul căreia se deschid canalele galactofore (18 – 20),
ocupă centrul areolei mamare, are diverse dimensiuni şi forme, cel mai frecvent cilindric,dar poate fi şi
plat sau ombilicat ; are un pronunţat caracter erectil.
 4. GLANDA MAMARĂ are forma aproximativă a unui disc, prezintă o prelungire axilară, mai
constantă şi mai voluminoasă ; poate avea şi alte prelungiri (superioare, inferioare sau interne), mai
puţin constante şi mai puţin bine reprezentate,este formată din 18-20 de lobi, fiecare cu canal galactofor
propriu şi o stromă conjunctivo-vasculară, sub forma unor septuri puternice, aproape tendinoase, care
împart glanda în LOBULI şi LOBI GLANDULARI ;
5. Glanda mamară este acoperită de o lamă de ţesut fibros, CAPSULA FIBROASĂ, cu careglanda face
corp comun ; capsula fibroasă este ancorată de marginea anterioară a claviculei
Prin ligamentul suspensor al mamelei, aderent de aponevroza marelui pectoral şi fuzionează, inferior, cu
fascia pretoracică; în grosimea acestei capsule fibroase se află multiple vaselimfatice, constituind o cale
posibilă de diseminare neoplazică.6. ŢESUTUL GRĂSOS care înveleşte glanda în totalitate, este
repartizat în două straturi: un strat pre-mamar, format din lobuli grăsoşi separaţi de ligamentele lui
COOPER (carepornesc de pe crestele DURET, de pe faţa anterioară a glandei şi se inseră pe faţa
profundă a dermului), responsabile de edemul dermic din cancerele care depăşesc capsula fibroasă, şi un
strat retro-mamar (bursa lui CHASSAIGNAC)
 C. VASCULARIZAŢIA :
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Mamara internă (toracica internă), din subclaviculară, coboară uşor oblic în afară, la
cca 1,5cm de marginea externă a sternului, până la nivelul cartilagiului costal VI, prin 6
ramuriperforante, care traversează spaţiile intercostale respective, însoţite de ramurile venei
mamareinterne şi de lanţul limfatic mamar intern, şi vascularizează faţa profundă a glandei
şi pielea regiunii interne a mamelei.
2.Artera axilară irigă partea externă şi inferioară a glandei, prin :
 a. mamara externă (toracica laterală), care merge în jos şi înainte, pe peretele toracic, în
Tremarele pectoral şi marele dinţat,
 b. scapulara inferioară, colaterala cea mai importantă a axilarei, care ia naştere la
marginea  inferioară a muşchiului subscapular şi abordează mai ales faţa anterioară a
glandei,
c. acromio-toracică, având originea deasupra micului pectoral şi care perforează apone
vrozaclavi-pectoro-axilară şi
 d. toracica inferioară.
3.Ramurile mamare din intercostale (din aortă) au un debit mai redus şi se ramifică pe
faţaposterioară a glandei.
 

 
VENELE reprezintă principala cale de diseminare a metastazelor la distanţă.
 

1. Venele reţelei superficiale, evidente în timpul sarcinii şi lactaţiei, realizează un cerc

subareolar,CERCUL VENOS AL LUI HALLER, care se varsă în vena jugulară externă.

2. Venele reţelei profunde au aceleaşi denumiri cu arterele şi ajung în sistemul venos

cav superior.
 LI M FAT I C E LE

Primul releu limfatic este realizat de limfaticele mamare, axilare şi mamare interne
1. Limfaticele mamare realizează :
a. o reţea superficială, dermică şi subdermică, tributară plexului areolar şi subareolar(SAPEY) şi
b. o reţea profundă, interşi perilobulară, de unde circulaţia limfatică urmează :
•căi eferente principale :
calea axilară, care adună limfa de la întreaga glandă, pe calea feţei anterioare şi marginii inferioare
a marelui pectoral (unde se află şi ganglionul SORGIUS) şi calea mamară internă, care rezumă
limfa jumătăţii interne şi a centrului glandei şi se varsă în lanţul mamar intern.
•căile eferente secundare (mai numeroase) : calea supraclaviculară directă (MOINARD), care se
varsă în ganglionii supraclaviculari,
•calea transpectorală, având ca staţie intermediară ganglionul ROTTER,
•calea retropectorală, care înconjoară marginea liberă a marelui pectoral şi se varsă în ganglionii
subclaviculari,
•calea retrosternală,
•calea axilară controlaterală, care poate explica metastazările axilei opuse şi
•calea inferioară, ajungând la nivelul releelor ganglionare epigastrice, ale ligamentului falciform, din
vecinătatea diafragmului sau chiar cardiale, aflându-se la originea lanţului ganglionar mamar intern.
2. Limfaticele axilare sunt sistematizate în 5 grupe (POIRIER şi CUNÉO) :
a. grupul mamar extern, format din 4 – 8 ganglioni, situat în lungul vaselor cu acelaşi nume, pe peretele toracic,
în grosimea sau sub fascia digitaţiilor marelui dinţat, cu două subgrupe:
•superior, înaintea mamarei externe, la nivelul coastei a 3-a şi a spaţiului 2 şi 3 inter-costal, şi
•inferior, între coastele 4 şi 5.
b. grupul scapular, cu 5 – 12 ganglioni situaţi pe peretele posterior al axilei, de-a lungul vaselor scapulare
inferioare, de la nivelul vărsării venei subscapulare în vena axilară şipână la intrarea vaselor scapulare în
muşchiul marele dorsal ;
c. grupul central, cu 4– 6 ganglioni, cei mai mari dintre limfaticele axilare, aşezaţi în grăsimeadin centrul
axilei, la jumătatea distanţei dintre peretele anterior şi cel posterior al axilei,situaţi sub micul pectoral, putând fi
palpaţi direct, în poziţie de relaxare a braţului ;
d. grupul venei axilare, cu 4 – 6 noduli situaţi în lungul feţei interne a venei, de la tendonul marelui dorsal
până la vărsarea venei acromio-toracice şi
e. grupul subclavicular, în număr de 6 – 12 ganglioni, care ocupă vârful axilei, în jurul segmentului terminal al
venei axilare, ajungând uneori la nivelul muşchiului subclavicular.
De remarcat că circulaţia limfatică obişnuită respectă succesiunea celor 5 grupe, de undetorentul limfatic
urmează un trunchi comun, lung de cca 3 cm, care se poate vărsa direct în confluentul jugulo-subclavicular, în
limfaticele bronho-mediastinale sau în ganglioniisupraclaviculari.
Este la fel de adevărat că uneori circulaţia limfatică este discontinuă, ocolind unele etape,ceea ce a făcut pe
BERG să evidenţieze mai multe staţii de importanţă prognostică, în funcţie depoziţia pe care o ocupă faţă de
micul pectoral, respectiv :
•Staţia I – în afara marginii externe a micului pectoral,
•Staţia II – înapoia marginii externe şi,
•Staţia III – înăuntrul marginii interne a micului pectoral. La acestea se adaugă
•Staţia IV – reprezentată de ganglionii interpectorali ROTTER.
3. Ganglionii mamari interni : este vorba de un lanţ de 6 – 10 ganglioni de fiecare parte, situat înlungul
vaselor mamare interne, la cca 1 -2 cm de marginea sternului, între spaţiul 1 şi 4intercostal, îndărătul
cartilagiilor costale, între triunghiularul sternului şi pleură.
Al doilea releu limfatic este reprezentat de :
a. ganglionii supraclaviculari, grupaţi într-un lanţ triunghiular :
= jugular intern (de-a lungul venei),
=cervical transvers (în lungul arterei carotide) şi
=spinal (în lungul nervului spinal).
b. canalul toracic (în stânga) şi
c. marea venă limfatică (în dreapta).
De remarcat că se consideră :
ganglioni invadaţi neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, şi
blocuri adenopatice, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau ficşi.D. REGIUNEA
AXILARĂ este situată între:
=peretele toracic şi
=partea superioară a humerusului ;
 Având forma unei piramide patrulatere, i se descriu :
1. Peretele anterior, cel mai important din punct de vedere chirurgical, alcătuieşte
”acoperişul”axilei şi este constituit din două planuri musculare şi aponevrotice :
a. planul superficial, exclusiv muscular, este reprezentat de :
=muşchiul mare pectoral, etalat în două fascicule :
clavicular şi
sterno-condral, inserat pe stern şi pe ultimele 5 – 6 cartilagii costale, de unde se
îndreaptă către buza internă a culisei bicipitale, pe care se inseră printr-un
tendonvoluminos ;b. planul profund, musculo-
aponevrotic, este alcătuit din :
=aponevroza clavi-coraco-pectoro-
axilară, care porneşte de la nivelul claviculei, fuzioneazăcu aponevroza muşchiului
coraco-brahial şi coboară către tegumentele regiunii axilare,unde formează
LIGAMENTUL SUSPENSOR AL AXILEI (GERDIE) ; în dedublarea acestei
aponevroze se află muşchii :
=subclavicular şi
=micul pectoral, care porneşte de la nivelul coastelor 3, 4 şi 5, către apofiza coracoidă,
undese inseră printr-un tendon unic.
2. Peretele posterior este alcătuit, de sus în jos, din muşchii :

=subscapular,
=marele rotund şi
=marele dorsal; pe acest perete se află vasele scapulare şi nervii celor trei muşchi.

3. Peretele intern este format din grilajul costal, acoperit de digitaţiile marelui
dinţat ; pe acest
perete coboară vasele mamare externe şi nervul marelui dinţat.
4. Peretele extern, mai îngust decât precedentul, este format din :
=coraco-brahial şi
=scurta porţiune a bicepsului ; de la apofiza coracoidă, acest perete coboară în
unghiulalcătuit de marele pectoral, pe de o parte, şi de marele rotund-marele
dorsal, pe de alta, în urmă.
5. Vârful axilei este o fantă osteo-musculară delimitată de :
=claviculă şi subclavicular (înainte şi în sus),
=prima coastă şi prima digitaţie a marelui dinţat (înăuntru),
=marginea superioară a omoplatului şi apofiza coracoidă (în afară).
Prin această fantă trece pachetul vasculo-nervos din regiunea claviculară către axilă.

6. Conţinutul axilei este reprezentat de :

a. pachetul vasculo-nervos axilar, care urmează un traiect oblic în jos şi în afară,
urmânddirecţia muşchiului său satelit, coraco-brahial, şi care este alcătuit din :
=artera axilară, în centrul pachetului,
=vena axilară, înainte şi înăuntru faţa de arteră, şi
=ramurile terminale ale plexului brahial, dispuse în jurul arterei :
trunchiul antero-extern, în urma arterei şi
trunchiul antero-intern, printre arteră şi venă ; prin fuzionare, cele două trunchiuri vor
forma nervul median.Pachetul vasculo-nervos axilar este intim aplicat pe faţa posterioară a
peretelui anterior al axilei, respectiv chiar sub micul pectoral, de unde pericolul de a-l leza
în timpul secţiunii musculare; de la nivelul acestui pachet emană elementele vasculo-
nervoase ale constituenţilor piramidei axilare :
pachetul marelui pectoral, spre peretele anterior,
vasele mamare externe şi nervul marelui dinţat, către peretele intern,
vasele scapulare şi
cei trei nervi ai scapularului, marelui dorsal şi marelui rotund.
b. ţesutul celulo-grăsos şi limfoganglionar ocupă restul axilei, ganglionii rezumând limfa
caredrenează membrul superior, umărul, peretele toracic şi sânul.
 III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVE : fiind vorba de o intervenţie cu caracter oncologic, aceasta se

adreseazăorganului bolnav, ţesuturilor conexe şi ariei sale limfatice
principale şi interesează :
1. Totalitatea glandei mamare (glanda propriu-zisă şi prelungirile sale),
2. Învelişurile celulo-grăsoase, şi
3. Cât mai mult din învelişul cutanat al mamelei ;
4. Muşchii pectorali în totalitate, împreună cu fasciile lor şi cu ganglionii
interpectorali ROTTER ;
5. Mare parte din învelişul fascial clavi-coraco-pectoro-axilar şi
6. Ţesutul celular şi limfo-ganglionar axilar în totalitate.
Pentru îndeplinirea acestor obiective este necesară respectarea unor PRINCIPII :
Exereza va urmări, pe cât posibil, ridicarea ” în bloc” a ţesuturilor implicate.
Se va evita clivajul planurilor.
De preferinţă se va evolua dinspre axilă către piramida mamară (centripet), pentru a evitadiseminarea limfatică şi
vasculară.
Evidarea axilară se consideră terminată atunci când elementele anatomice ale axilei rămâncomplet denudate de
ţesutul celulo-grăsos şi limfo-ganglionar care umple axila ; nici un efortnu este inutil în acest sens.
Pentru aprecierea invaziei ganglionare se va realiza o adevărată hartă topografică a grupurilor ganglionare,
marcate distinct, în aşa fel încât examenul histologic să poată urmăriinvazia ganglionară, de mare importanţă pentru
terapia ulterioară şi de indice prognostic valoros.
Radicalitatea operaţiei HALSTED este relativă întrucât nu vizează şi celelalte teritorii limfatice care vor putea fi ”
atacate” prin alte mijloace terapeutice.
Se impută operaţiei HALSTED şi alte neajunsuri :
transformarea toracelui feminin într-un masculin, rigid, prin suprimarea ecranului
muscular pectoral, ceea ce poate provoca neajunsuri („sindromul de piele scurtă”) darşi împiedicarea aplicarea
iradierii locale,
cicatricile retractile sau cheloide,
edemul persistent al membrului superior omolateral,
uneori, „scapula allata” etc.
Se pare că chirurgia modernă a cancerului mamar dă tot mai mult câştig de cauză unormodalităţi operatorii mai
conservatoare, mai puţin mutilante pentru bolnave şi mai susceptibile de a favoriza tratamentele fizioterapice
ulterioare, în contextul unui tratamentoncologic complex.
 CADRU TEMATIC

MASTECTOMIILE sunt intervenţiile chirurgicale care

îndepărtează glanda mamară în totalitate.Ele pot fi realizate în mod diferit :

cu păstrarea învelişurilor cutanate, a areolei şi a muşchilor pectorali

(mastectomiasubcutanată) sau

cu ridicarea în bloc a tuturor structurilor mamare.

Pentru indicaţiile oncologice, mastectomia simplă izolată poate fi practicată ca
atare sau însoţită de atacarea ariei limfatice şi a ţesuturilor susceptibile de a
participa la procesul deoncogeneză, ceea ce defineşte :
1.MASTECTOMIA SIMPLĂ, singura care poate avea atât indicaţii neoncologice
cât şioncologice, şi
2.MASTECTOMIA EXTINSĂ, indicată în anumite forme de cancer mamar.
În general, respectarea principiilor oncologice reclamă satisfacerea unui obiectiv
dublu :
Îndepărtarea organului afectat de procesul neoplazic, organul ţintă, cât şi
Suprimarea ariei sale limfatice.Atât timp cât chirurgia a reprezentat singura
modalitate de satisfacere a celor douăobiective, intervenţiile chirurgicale au fost
dominate de amputaţia mamară cu evidare ganglionarăaxilară, intervenţie socotită
astăzi mutilantă, înlocuită de intervenţii mai limitate dar suplinite de tratamentul
oncologic complex, multimodal.
 TEHNICĂ Mastectomie simplă

pentru tumoră ulcerată

A. INCIZIA are formă eliptică, centrată de formaţiunea tumorală şi la distanţă de 5- 6

cmde aceasta.

B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ se realizează, ridicând ”în bloc” întreaga

piramidămamară cu învelişurile ei cutanate şi celulo-grăsoase, descoperind planul
aponevrotic al marelui pectoral, cu ajutorul bisturiului rece sau al celui electric.
C. HEMOSTAZA, îngrijită, prin aplicarea unor ligaturi sau prin puncte de coagulare
ţintite, decurge ca la orice intervenţie chirurgicală.
D. DRENAJUL subcutanat, pe cât posibil aspirativ, devine aproape regula, fiind vorba
de o
suprafaţă crudă relativ extinsă.

E. SUTURA PIELII decurge în mod obişnuit, pe cât posibil, fără tensiune, la

nevoiefolosind unele artificii plastice pentru acoperirea unui defect cutanat mai mare.
F. PANSAMENTUL, moderat compresiv, încheie intervenţia chirurgicală.
 VARIANTE TEHNICE
A. Mastectomia subcutanată are în vedere extirparea glandei mamare, cu
păstrarea areoleimamare şi a tegumentului sau a unei părţi a acestuia ; poate fi
indicată în tumorile benigne şi aremai mult o viză estetică, discutabilă în absenţa
unui procedeu plastic ; pentru tumorile de dimensiuni mai mici, incizia la limita
areolei poate fi suficientă.
B. Inciziile atipice, în raport cu leziunile de rezolvat, pot reclama diferite artificii
pentru acoperirea cutanată.
C. Se citează variante plastice pentru mastectomia subcutanată, cu plasarea
inciziei înşanţul submamar, sacrificând uneori principiul oncologic în favoarea
celui estetic. Pentru tumorile voluminoase, incizia submamară poate reclama unele
prelungiri pentru îndepărtarea prelungirii axilare.
D. În unele situaţii, defectul cutanat poate fi important, urmând a f i acoperit cu
grefe cutanate libere, prin lambouri alunecate sau cu epiploon şi grefe cutanate
(CHIRICUŢĂ).
 TEHNICĂ

Mastectomie cu evidare axilară tip PATEY

A. INCIZIA este marea incizie cu ax vertical, cu segmentul mijlociu circumscriind
largpiramida mamară, la 3-4 laturi de tumora palpabilă :1. Segmentul superior
porneşte de la nivelul inserţiei bicipitale a marelui pectoral, urmăreşte marginea
externă a marelui pectoral, plasându-se mai intern faţă de aceasta, se apropie la 3-
4cm de marginea inferioară a claviculei, coboară paralel cu sternul, se încurbează în
afară,ocolind piramida mamară, şi se termină sub pliul mamar, la nivelul inserţiilor
superioare ale dreptului abdominal.
2. Segmentul extern se desprinde de cel intern după ce a depăşit vârful axilei,
ocoleşte piramidamamară în afară, urmând direcţia marginii externe a marelui
dorsal şi se îndreaptă către extremitatea segmentului intern, sub pliul mamar.
Incizia interesează pielea şi ţesutul celulo-grăsos, secţionat oblic.
Hemostază îngrijită cu termocauterul sau cu fire subţiri de aţă sau catgut.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :

1. Se începe cu secţiunea fasciei pectorale de la marginea externă a tendonului marelui

pectoral,cu dezgolirea muşchiului pe toată suprafaţa, de sub claviculă şi marginea
sternului, evoluândpână la marginea externă care trebuie bine pusă în evidenţă ;
piramida mamară cu învelişurilesale rămân ataşate „în bloc” de fascia prepectorală.
2. În regiunea axilară, se secţionează aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilară,
începând de lanivelul muşchiului coraco-brahial, apoi se secţionează teaca
subclavicularului.
3. Se secţionează tendonul micului pectoral, cu atenţie la vena axilară care este
aplicată direct pefaţa sa posterioară, de la nivelul apofizei coracoide; din aproape în
aproape, micul pectoral se extirpă în totalitate, din inserţiile costale III, IV şi V, având
atenţie să ridicăm odată cu acestaşi ganglionul interpectoral ROTTER şi foiţa
posterioară a aponevrozei pectoralului mare. În acest moment
C. DESCHIDEREA AXILEI este realizată, cu oarecare dificultate, prin faptul că
marelepectoral rămâne pe loc şi va trebui îndepărtat înăuntru şi spre zenit.
D. EVIDAREA AXILARĂ trebuie să se realizeze în cele mai bune condiţii, ca şi în
cadrul tehnicii HALSTED:
 Tehnica HALSTED:
Ea presupune disecţia şi eliberarea venei axilare, considerată drept ”cheia”acestui timp operator, la
sfârşitul intervenţiei vena trebuind să rămână perfect denudată ; vomavea grijă să marcăm, cu fire de
aţă, ţesutul celulo-limfoganglionar la nivelul vârfului şi al bazei :
1. Se începe chiar din vârful axilei, de la nivelul unde vena axilară încrucişează prima coastă, desub
claviculă, secţionând, din aproape în aproape, micile vene aferente venei axilare.
2. Disecţia evoluează în jos şi în afară, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau cu degetul
înfăşurat în compresă.
3. Se secţionează şi ligaturează vasele mamare externe înspre peretele toracic.
4. Se ligaturează-secţionează marea venă subscapulară, manevră care facilitează ridicarea ”înbloc” a
conţinutului axilar.
5. Elementele nervoase care apar în cursul disecţiei axilare (1- 2 perforante intercostale, nervii
marelui dinţat şi al marelui rotund) trebuie izolate şi menajate, fiind sacrificate numai înmăsura în care
sunt prinse în procesul tumoral.
Evidarea axilară se încheie cu disecţia peretelui intern şi posterior al axilei, cu sau fărăsecţionarea
vaselor scapulare, grăsimea şi ţesutul celulo-ganglionar rămânând ataşate de micul pectoral.
E. ÎNDEPĂRTAREA PIESEI încheie timpul de exereză.
F. CONTROLUL EVIDĂRII GANGLIONARE, DRENAJUL şi SUTURA PIELII
încheieintervenţia operatorie.
G. PANSAMENTUL uşor compresiv, cu mai multă vată, după apropierea braţului de corp,se face în
mod obişnuit.
 VARIANTE TEHNICE

Tehnica MADDEN
face abstracţie de ambii muşchi pectorali, care rămân nesecţionaţi, ceeace
îngreunează şi mai mult disecţia axilară, mai ales la nivelul vârfului ; în plus, se
impută acesteitehnici, insuficienta radicalitate, prin lăsarea pe loc a pectoralilor, a
fasciilor de înveliş şi a ganglionilor interpectorali ROTTER.
se incizează fascia clavi-pectoro-axilară ;
disecţia axilei începe intern de marginea internă a marelui pectoral ;
continuă sub micul pectoral ridicat şi apoi
 în afara micului pectoral.
Metoda CHIRI CUŢĂ , denumită şi ” Mastectomie radicală cu
himerizarea muşchilor pectorali ”se plasează între tehnicile HALSTED şi
MADDEN, întrunind avantajele ambelor tehnici :
1. Radicalitate :
a. se pot ridica din axilă, cu uşurinţă, 25- 28 ganglioni limfatici, ca şi în operaţia
HALSTED,odată cu ţesutul celular axilar ;

b. se îndepărtează ganglionii interpectorali,

c. fasciile de înveliş ale ambilor pectorali sunt accesibile, pot fi disecate şi extirpate
şi
d. se îndepărtează numai porţiuni din ambii muşchi pectorali.
2. Facilitate : abordul axilar este la fel de facil ca în cazul intervenţiei HALSTED.

3. Evitarea mutilării : prin păstrarea unor segmente din ambii muşchi pectorali, se
realizează un ecran muscular care evită amintitele neajunsuri ale operaţiei
HALSTED
A. INCIZIA -este aceeaşi ca în operaţia PATEY.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ evoluează ca şi în tehnica descrisă.
C. DESCHIDEREA AXILEI :
1. Marele pectoral se secţionează la 1 cm de inserţia lui humerală şi de pe jumătatea
externă a
claviculei, după care se răstoarnă înăuntru, ceea ce permite extirparea, din aproape
înaproape, a fasciei posterioare, împreună cu ganglionii interpectorali şi cu pachetul
vascular ;muşchiul se va hrăni din mamara internă.
2. Secţiunea micului pectoral începe de la nivelul inserţiilor sale costale, pe deget, cu
atenţiepentru a menaja pachetul vascular propriu, derivat din vasele axilare ; se răstoarnă
muşchiul în afară, după care se secţionează aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilară şi se
curăţă de fasciile de pe ambele feţe ; în acest moment axila este perfect expusă şi se trece
la
D. EVIDAREA AXILEI, care evoluează ca şi în tehnicile HALSTED sau PATEY.E.
EXCIZIA PARŢIALĂ A AMBILOR MUŞCHI PECTORALI se face în raport cusituaţia
locală, cu ecranul care trebuie realizat, cu viabilitatea muşchilor etc. ; sutura muşchilor
sepoate face margine la margine sau suprapus, în unele situaţii nefiind necesară decât
aplicarea
câtorva fire de ancorare.
F. DRENAJUL şi CEILALŢI TIMPI evoluează obişnuit.
Operaţia TRESTIOREANU
întruneşte, în mare, aceleaşi elemente de tehnică şi radicalitate ;particularitatea rezultă din extirparea micului
pectoral, care se realizează printr-o breşă creatăprin disocierea fibrelor marelui pectoral, în lungul lor. Prin această
disociere se ajunge nemijlocitla ganglionii interpectorali.
ALTE VARIANTE :
1. Cele mai multe variante se referă la glanda mamară afectată de procesul canceros, în sensullimitării exerezei ;
aceasta poate fi variabilă : tumorectomie, lumpectomie, sectorectomie, biopsie excizională, tylectomie,
mamectomie radicală, excizie largă sau limitată (cu 2 – 3 cm ţesut peritumoral), quadran-tectomie sau alte
variante.
2. În consecinţă, şi inciziile pentru realizarea exerezei propuse pot fi variate, unele ţinând cont de
factorii de ordin estetic, nu lipsiţi de importanţă ; pentru evidarea axilară se pot folosi inciziicomune cu ale
mastectomiei sau incizii separate, verticală, la marginea externă a marelui pectoral.
3. Intervenţiile supraradicale, de tipul mastectomiilor radicale lărgite, cu extirparea gan-glionilor mamari interni,
reintră în actualitate, mai ales prin tehnicile minim invazive, abordarea înaceeaşi şedinţă operatorie, a ganglionilor
mamari interni, în unele situaţii bilateral, pe caletoracoscopică, devenind o tehnică curentă (NICOLA).
4. Punerea în evidenţă a „ganglionului santinelă” ne permite adoptarea unei atitudini mult mainuanţate asupra
restului ganglionilor axilari ca şi o stadializare mai corectă a cazului. Aceasta se poate realiza :
=fie injectând peritumoral, o cantitate de 7 – 8 ml de albastru de metilen, după care,masarea sânului, timp de 10
minute, ne permite ca, odată cu deschiderea axilei, „ganglionulsantinelă”, colorat în albastru, să fie identificat,
extirpat şi supus examenului histologic extemporaneu,
=fie prin limfoscintigrafia cu 99TC.4.
Există numeroase variante legate de acoperirea defectului cutanat, mai mult sau mai puţinimportant, dictate de
situaţiile locale ; acestea se pot realiza prin acoperiri cu caracter plasticsau cu epiploon şi grefe cutanate, în
secvenţe unice sau repetate.