CURS 12.

PATOLOGIA CHIRURGICALA
A SPLINEI

- TRAUMATISME
- TORSIUNI
- ANEVRISME - ABCESE - TUMORI - HIPERSPLENISMUL - - -INDICATIILE SPLENECTOMIEI

RAPEL DE ANATOMIE
Situata

in hipocondrul stang, sub cupola diafragmatica, in loja splenica (separata de unghiul colic stg. prin lig. freno- colic) Proiectie la nivelul coastelor IX-XI Dimensiunea pumnului persoanei (3,5/8/14 cm); ~ 200g; variabilitate dimensionala mare Devine palpabila cand isi dubleaza volumul Neacoperita integral de peritoneu (zona de contact cu polul superior al rinichiului stg.) Capsula fibro-elastica subtire Spline accesorii 10-33% cazuri; cel mai frecvent situate in hil

ANATOMIA SPLINEI (RAPOARTE)

Anatomie, Gray

ANATOMIA

SPLINEI

Anatomie, Gray

TRAUMATISMELE SPLINEI
Organul

parenchimatos cel mai frecvent lezat in traumatismele abdominale (25%) Mare probabilitate lezionala in traumatismele interesand ultimele coaste stangi (in special in caz de fracturi costale) Splinele patologice pot fi lezate in urma unor traumatisme minore sau pot suferi chiar rupturi spontane (adesea revelatorii pentru afectiunea preexistenta) Foarte frecventa lezare iatrogena (in operatii antireflux, hemicolectomii stangi, nefrectomii stangi); in USA, 40% din splenectomii datorate leziunilor iatrogene

TRAUMATISMELE SPLINEI
CLASIFICAREA AAST
Gradul

I: - hematom subcapsular neexpansiv, <10% din suprafata - leziune capsulara fara sangerare activa, profunzime <1cm Gradul II: - hematom subcapsular neexpansiv, 10-50% din suprafata - hematom intraparenchimatos neexpansiv, <2cm diametru - plaga parenchimatoasa cu profunzimea 13cm, fara interesarea vaselor trabeculare

TRAUMATISMELE SPLINEI
CLASIFICAREA AAST
Gradul

III: - hematom subcapsular, >50% din suprafata sau expansiv - hematom subcapsular rupt, cu sangerare activa - hematom intraparenchimatos, >2cm diametru sau expansiv - plaga parenchimatoasa cu profunzime >3cm sau interesarea vaselor trabeculare Gradul IV: - hematom intraparenchimatos rupt, cu sangerare activa - plaga cu interesarea vaselor segmentare sau hilare, cu devascularizare >25% din splina

TRAUMATISMELE SPLINEI
METODE

DIAGNOSTICE

Analizele biologice Radiografia abdominala pe gol Radiografia toracica Punctia abdominala exploratorie Lavajul peritoneal Ecografia abdominala Tomografia computerizata astazi metoda cea mai utila Angiografia selectiva permite si gesturi terapeutice (embolizarea) Laparoscopia diagnostica metoda tot mai utilizata, ce a redus numarul de laparotomii Laparotomia exploratorie ramane de neinlocuit in cazurile grave, cu soc hemoragic

TRAUMATISM SPLENIC GRADUL III

TRAUMATISM

SPLENIC

Plaga splenica, fractura costala, emfizem subcutanat

TRAUMATISM

SPLENIC

Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic

TRAUMATISM

SPLENIC

Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic, sangerare activa (sageata)

TRAUMATISMELE SPLINEI
METODE

TERAPEUTICE

Monitorizare clinica, biologica si imagistica Coagulare Aplicare de agenti hemostatici locali (Gelaspon,Surgicel, Tachocomb) Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau cianoacrilice) Aplicare de colagen Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia splinei intr-o plasa Splenorafie Ligatura/embolizare a arterei splenice sau ramurilor ei Splenectomie partiala Splenectomie, autotransplant de tesut splenic

TRAUMATISMELE SPLINEI
TACTICA
In

TERAPEUTICA

leziunile de gradul I si II, managementul non-operator este azi atitudinea recomandata, in special la copii si adulti tineri In caz de esec, interventia chirurgicala incearca conservarea splinei In leziunile de grad III si, eventual IV, se poate tenta splenectomie partiala In leziunile de grad V, splenectomia este necesara (posibil autotransplant) Asocierea cu alte leziuni hemoragice sau existenta unei spline patologice impune gesturi mai radicale (splenectomie) pentru a asigura hemostaza rapida si completa

TRAUMATISM

SPLENIC

Tratament chirurgical conservator - splenorafie

SPLENOMEGALIA
Definitie: marirea in volum si greutate a splinei (>14cm), ce devine palpabila; orice splina palpabila este patologica Clasificare Ziemann: - gradul I splina abia palpabila sub rebord - gradul II - splina ajunge la jumatatea distantei intre rebord si ombilic - gradul III - splina palpabila la ombilic - gradul IV splina plapabila dincolo de ombilic

SPLENOMEGALIE

SPLENOMEGALIA
ETIOLOGIE
Boli

infectioase, acute sau cronice, virale, bacteriene, parazitare (malarie) sau fungice Hipertensiunea portala, indiferent de cauze Boli hematologice, benigne (anemii hemolitice congenitale sau dobandite) sau maligne (limfoame, leucemii, etc.) Tumori splenice, chistice (inclusiv hidatic) sau solide, benigne sau maligne (primare sau metastatice) Tezaurismoze: B. Gaucher, B. Niemann-Pick Alte boli sistemice: amiloidoza, sarcoidoza, poliartrita reumatoida cu sindrom Felty, etc.

SPLENOMEGALII
Leucemia

MASIVE

(>1000G)

granulocitara cronica Leucemia cu celule paroase Leucemia prolimfocitica Mielofibroza cu metaplazie mieloida Unele limfoame (limfomul cu celula B de zona marginala) Plasmocitomul B. Gaucher Talasemia majora Malaria Leischmanioza

SPLENOMEGALIA
TABLOURI
CLINICE
Descoperire

fortuita, clinica sau imagistica Simptome datorate splenomegaliei (durere, greutate in hipocondrul stang) sau compresiei pe organele vecine (cel mai frecvent colon constipatie, dar si stomac, diafragm, plaman, rinichi, artera renala HTA) Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau posttraumatica, infarct, volvulare, HTP, hemodilutie, tablou hematologic de hipersplenism Tablou clinic (febra, icter, hepatomegalie, adenopatii) al unor boli ce afecteaza si splina

SPLENOMEGALIA
STRATEGIA
Diagnosticul

DIAGNOSTICA

pozitiv: de obicei examenul clinic este suficient; exista splenomegalii cu evolutie preponderent descendenta sau ascendenta Diagnosticul diferential: tumori ale colonului stang, pancreasului, rinichiului stang, suprarenalei stangi, lobului stang hepatic, mezenterului si retroperitoneului; ecografia si TC transeaza dubiile diagnostice Diagnosticul complicatiilor compresive: radiografie simpla sau cu substanta de contrast (irigografie, tranzit gastro-duodenal, urografie) Diagnosticul etiologic: investigatii biologice sau imagistice pentru incadrarea splenomegaliei in contextul unei boli

SPLENOMEGALIA
STRATEGIA
Indicatia

TERAPEUTICA

de splenectomie este pusa in functie de etiologia splenomegaliei Splenomegalia propriu-zisa poate precipita indicatia operatorie in caz de complicatii mecanice compresive severe sau de complicatii hematologice (hipersplenism) Se poate tenta ameliorarea hipersplenismului prin embolizare arteriala

EMBOLIZARE

PARTIALA A SPLINEI

Arteriografie splenica aratand splenomegalie; disparitia ramurilor periferice dupa embolizare; aspect TC la 2 saptamani: infarctizare a cca. 70% din splina

HIPERSPLENISMUL
Definitie:

sindrom rezultat in urma exacerbarii activitatii normale a splinei, avand ca rezultat distructia sau stocarea intrasplenica a celulelor sangvine; afectarea uneia sau mai multor linii celulare (anemie, leucopenie, trombocitopenie) Clasificare: - hipersplenism hematologic (mono-, bi- sau pancitopenie hematologica) - hipersplenism imunologic (actiunea inhibitorie a limfocitelor splenice sau a unor factori umorali eliberati de splina asupra maduvei osoase)

HIPERSPLENISMUL

HEMATOLOGIC

Mecanisme: - stocarea excesiva a celulelor sangvine in parenchimul splinei hipertrofiate - distructia exagerata a elementelor celulare stocate in splina - hemodilutia circulatorie datorata expansiunii volumului plasmatic (inchide un cerc vicios determinand, prin staza si HTP, cresterea volumului splinei

HIPERSPLENISMUL
ETIOPATOGENIE

Hipersplenism primar: - consecinta unor boli ce afecteaza exclusiv splina: hiperplazie primitiva a splinei, tumori chistice sau solide Hipersplenism secundar: - consecinta unor boli ce afecteaza si splina intr-un context mai larg (vezi toate celelalte cauze de splenomegalie

HIPERSPLENISMUL
DIAGNOSTIC
Triada

caracteristica: - splenomegalie variabila ca dimensiuni (nu exista paralelism intre amploarea splenomegaliei si gravitatea hipersplenismului) - citopenia elementelor sangvine pe una, doua sau toate cele trei linii - hiperplazia productiei celulare la nivelul maduvei osoase, dar cu incetinirea procesului de maturare Se poate adauga efectul benefic al splenectomiei (valoare diagnostica a posteriori)

TUMORILE SPLENICE
CLASIFICARE
A)

ANATOMO-PATOLOGICA

Tumori chistice: Chiste adevarate - chiste parazitare (hidatice) - chiste neparazitare - epiteliale: epidermoide, dermoide - endoteliale: hemangiom, limfangiom, mezoteliom/boala polichistica Pseudochiste - posttraumatice, degenerative (post-infarct splenic), inflamatorii

TUMORILE SPLENICE
CLASIFICARE

ANATOMO-PATOLOGICA

B) Tumori solide: Adevarate - benigne: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom, schwannom), lipom - maligne: - primitive - izolate - epiteliale (?) - conjunctive: angiosarcom, hemangioendoteliosarcom, fibrosarcom, sarcom Kaposi - in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame) - secundare (metastatice) Pseudotumori inflamatorii

TUMORI SPLENICE
TABLOURI
CLINICE
Descoperire

fortuita, in absenta oricarei simptomatologii Splenomegalie Manifestari clinice datorate splenomegaliei sau compresiei pe organele vecine Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele solide), hemoragia intrachistica, suprainfectia sau malignizarea (pentru cele chistice) Manifestarile unor boli sistemice: febra, icter, hepatomegalie, adenopatii Tablou hematologic de hipersplenism Bilantul extensiei la distanta a unui neoplasm cunoscut

TUMORI SPLENICE
INVESTIGATII
1.

PARACLINICE

Imagistice: radiografia abdominala simpla radiografia pulmonara ecografia, inclusiv Doppler si cu substanta de contrast: cea mai utilizata tomografia computerizata scintigrafia: explorarea functionalitatii, detectarea splinelor accesorii tomografia cu emisie de pozitroni angiografii: valente terapeutice (embolizare) controversate investigatii cu substanta de contrast: tranzit eso-gastro-intestinal, irigografie, urografie

TUMORI SPLENICE
INVESTIGATII
2.

PARACLINICE

3. 4.

Biologice (utile mai mult pentru diagnosticul diferential al unei splenomegalii): hemoleucograma, bilant hepatic, teste imunologice (ex. IDR Cassoni si ELISA pentru boala hidatica) Endoscopice: endoscopia digestiva superioara (vizualizare varice esofagiene) Punctia (pentru tumorile chistice) si punctiabiopsie (pentru cele solide): azi efectuata sub ghidaj imagistic (ecografic sau TC; risc hemoragic semnificativ; sensibilitate redusa

TUMORI SPLENICE
STRATEGIA
TERAPEUTICA
Expectativa:

optima pentru pseudochiste si pseudotumori; posibila chiar pentru tumori benigne, in special chistice (risc de malignizare?); limitata de dificultatea diagnosticului preoperator si de riscul de complicatii Punctia evacuatorie: pentru chiste neparazitare, false sau adevarate; risc de hemoragie, suprainfectie sau refacere Chistectomia partiala (marsupializarea) sau totala: pentru chistele nemaligne Splenectomia partiala: pentru tumori benigne (chistice sau solide), de dimensiuni reduse, localizate favorabil

TUMORI SPLENICE
STRATEGIA
TERAPEUTICA
Splenectomia:

cea mai utilizata metoda terapeutica, datorita dificultatii diagnosticului preoperator; indicata in complicatii; gesturi complementare (biopsie ganglionara din hilul splinei si/sau retroperitoneu si biopsie hepatica in limfoamele maligne) Splenectomia laparoscopica: azi gold-standard, chiar pentru dimensiuni mari; atentie la mentinerea integritatii si extragerea splinei Autotransplantul splenic: in absenta certa a malignitatii; valoare discutabila Tratamente complementare: chimioterapie, radioterapie, Ac.monoclonali

CHIST

HIDATIC SPLENIC

Imagine ecografica cu multiple vezicule fiice; imagine TC de chist unilocular

HEMANGIOM

SPLENIC

Aspect intraoperator in cursul splenectomiei laparoscopice

PSEUDOCHIST

SPLENIC

Aspect TC; aspect intraoperator (s-a practicat splenectomie!)

PSEUDOCHIST SPLENIC

INDICATIILE SPLENECTOMIEI
1.

2.

3. 4.

Anomalii congenitale: de pozitie (daca se complica), de numar (daca este necesara extirparea completa a tesutului splenic) Afectiuni vasculare: infarct splenic (daca este extins, simptomatic sau complicat), anevrism de a. splenica, fistula arterio-venoasa splenica, volvulusul splinei, HTP (ca gest singular, complementar sau secundar) Afectiuni parazitare: chist hidatic splenic, malarie, leishmanioza, schistosomiaza, etc. Afectiuni bacteriene sau virale: abcese splenice, tuberculoza, sifilis, febra tifoida, bruceloza, endocardita, mononucleoza, etc.

INDICATIILE SPLENECTOMIEI
Tumori splenice: daca un tratament mai conservator nu este posibil 6. Afectiuni hematologice: - benigne: talasemie, siclemie, AHAI, sferocitoza ereditara, anemii aplastice, PTI, PTT, tezaurismoze (B. Gaucher, B. Niemann-Pick), amiloidoza, sd. Felty - maligne: limfoame, LLC, leucemia cu celule paroase, unele mieloproliferari (LGC, MMM) 7. Traumatisme splenice: cele grave, inclusiv iatrogene, ce nu permit o rezolvare conservatoare 8. Afectiuni ale organelor din jur: in special maligne (datorita invaziei sau pentru radicalitate oncologica), dar si benigne
5.

CONTRAINDICATIILE SPLENECTOMIEI
ABSOLUTE
Afectiuni

vasculare: infarcte mici, asimptomatice, necomplicate; HTP (cand se pot practica interventii patogenice) Afectiuni bacteriene: splenomegalia din sepsis Afectiuni hematologice: - benigne: anemii hemolitice ereditare grad mediu - maligne: LA, limfoame nonHodgkiniene difuze, unele mieloproliferari (policitemia vera, trombocitemie esentiala) Tumori splenice: maligne primitive (sarcoame) diseminate; maligne secundare, daca tumora primitiva nu este extirpabila sau exista alte metastaze (exceptie complicatii)

COMPLICATIILE
A.

SPLENECTOMIEI

Dependente de actul operator: hemoragia postoperatorie ocluzia postoperatorie precoce sau tardiva leziuni viscerale pancreatita acuta postoperatorie abcesul subfrenic stang complicatii pleuro-pulmonare splenoza peritoneala febra post-splenectomie complicatii nespecifice: supuratia plagii, evisceratie, complicatii urinare

COMPLICATIILE
B.

SPLENECTOMIEI

Datorate aspleniei: - hematologice: cresterea tuturor liniilor celulare; trombocitoza favorizeaza tromboza venoasa profunda a membrelor pelvine (embolism pulmonar) sau a venei splenice (extensie portala); necesita anticoagulante - infectioase: pneumonii cu pneumococ, dar si septicemii foarte grave (OPSI); necesita vaccinare antipneumococ, eventual antimeningococ, H.influenzae tip B si virus gripal; valoarea antibiotico-profilaxiei incerta C. Datorate bolii ce a impus splenectomia: agravari declansate de agresiunea anestezicochirurgicala

ABCESUL SPLENIC
Abcesele splenice sunt mai putin frecvente decat cele hepatice. Netratate ele sunt adesea fatale. se dezvolta in mod obisnuit ca urmare a diseminarii infectiei pe cale hematogena (de exemplu, in endocardita bacteriana). Sunt frecvent intalnite la pacientii care utilizeaza un tratament imunosupresor. Clinic pacientul prezinta dureri abdominale localizate in hipocondrul stang, splenomegalie, febra si leucocitoza. Pentru diagnosticul imagistic cea mai sensibila explorarea este computer tomografia. tratament de electie -splenectomia.