PATOLOGIA CHIRURGICALA A

SPLINEI
 ANATOMIA SPLINEI

- Viscer intraperitoneal, (aprox. 100-150 grame) in hipocondrul

stang, in loja splenica, protejata de portiunea inferioara a
rebordului costal
- Loja splenica: - cranial si lateral- hemidiafragmul stang
- caudal- flexura colica stanga
- ventral- fata posterioara stomac
- dorsal- rinichiul stang
- 2 fete: - diafragmatica- convexa
- viscerala- concava- hilul splenic - coada pancreasului
-Ligamente: - intre splina si organele invecinate:
Splenofrenic, splenorenal, splenocolic, gastrosplenic
ANATOMIA SPLINEI
 ANATOMIA SPLINEI
- Vascularizatia: - arteriala: - artera splenica – ram al trunchiului celiac
* artera gastroepiploica stanga
* arterele gastrice scurte
* 2 artere polare, cu 4-6 ramuri

- venoasa: - 2-6 vene segmentare – vena splenica

-VS+ VMI= axul splenomezenteric
- VS+ VMI+ VMS = VP
- limfatica: -ggl. hilului, ai marii curburi gastrice, ai cozii
pancreatice
ANATOMIA SPLINEI
ANATOMIA SPLINEI

Structura: - 2-5 segmente autonome vascular, cu forma piramidala, cu varful

spre hil
- pulpa alba – 15% din parenchim
foliculii limfatici- limfocite T+B si macrofage dispuse intr-o retea reticulara
- pulpa rosie – 85% din parenchim
sinusurile vasculare si reteaua intersinusoidala
contine elementele celulare sanguine-rol in facgocitoza
- zona marginala-vag definita, localizat intrecele 2 structuri (contine elemente
celulare anormale)

Functiile splinei:- hematologica

- hemodinamica
- imunologica
 FIZIOPATOLOGIA SPLINEI

Functia hematologica:
- limfocitopoeza
- efect inhibitor asupra hematopoiezei medulare
- filtrare, catabolism, stocaj al elementelor celulare sanguine
-filtru sofisticat care monitorizează și gestionează celulele sanguine și a
funcțiilor sistemului imunitar
In timpul dezvoltarii fetale splina produce celule rosii si albe din sange
Prin luna a cincea de sarcină splinei nu mai are funcția de hematopoieza, dar
își păstrează capacitatea de a lungul vieții
Celulele rosii care trec prin splina ssunt supus unui "curățare" sau reparare
Celulele anormale și vechi sunt distruse
- rezervor pt. trombocite, granulocite, limfocite
 FIZIOPATOLOGIA SPLINEI

Functia hemodinamica;
- Depozitarea de celule roșii din sânge, limfocite și alte elemente formate.
 trombocite - 1/3 sunt stocate în splină
 în splenomegalie, până la 80% din trombocite pot fi stocate în splină -
trombocitopenie
 stocheaza 8% din vol. ciculator – amortizor in circulatia portala
Functia imunologica:
- fagocitoza -protectie impotriva infectiei (promovează fagocitoza și distrugerea
bacteriilor
- raspuns imun celular
- raspuns imun umoral
 1. producția opsoninei (esențiala în protecția imunologică a gazdei impotriva
bacteriilor patogene)
 2. sinteza anticorpilor (IgM)
DIAGNOSTIC
A. Evaluarea dimensiuniI
1. Examenul Obiectiv
o. în mod normal, nu e palpabila (2% din adulți sănătoși)
b. Matitate nesemnificativa determinata de percuția peste splinei
d.. In splenomegalie, matitatea este detectata la nivelul sp ICS 9, pe linia
axilara anterioara stanga
2. US / CT / RMN - descrie splina și definește anomalii în dimensiune, forma
si patologa parenchimului
3. 99 Tc-coloid de scanare a sistemului reticuloendotelial (SRE)
EVALUAREA FUNCTIEI

Def: exacerbarea functiilor splenice in conditii patologice

Manifestare:- splenomegalie cu mono-/ bi-/sau pancitopenie
un tip de tulburări in care splina distruge rapid și prematur celulele sanguine
-reducerea numărului de eritrocite, leucocite, trombocite
-exacerbarea distructiei tisulare celulare cu creșterae compensatorie a producției în
măduva osoasă -reticulocitoză-o creștere a reticulocitelor, celule imature roșii din
sânge

Hipersplenism primar : Hipersplenism secundar :

- purpura trombocitara imuna
- anemii hemolitice primare
- anemia hemolitica imuna idiopatica
- neutropenia splenica primara
- pancitopenia splenica primara
- hipertensiunea portala
- boli parazitare- TB, lues
- infectii bacteriene cronice
- limfoame (LH; LNH)
- artrita reumatoida
- lupus eritematos sistemic
- boli infiltrative- sarcoidoza
- limfo-/ reticulosarcoame
SPLENOMEGALIA

Def: cresterea volumului splinei

-6 mecanisme fiziologice:
1. –hiperplazia sistemului reticuloendotelial
2. –hipertensiunea portala
3. - tumori splenice maligne primare/
secundare
4. –hematopoieza extramedulara splenica
5. –infiltratia splenica cu produsi metabolici
anormali
6. –tumori splenice benigne
SPLENOMEGALLY
 SPLENOPATII VASCULARE

1. TORSIUNEA SPLINEI

- cea mai frecventa si severa complic. a splinei mobile

- poate fi partiala / completa ± volvulus colic
- Clinic- abdomen acut chirurgical + tu. abdominala dura
- Ecografic- tu. + tromboza ax vascular + lichid in jur + splina
absenta in hipocondrul stg.
- Tratament- devolvulare + splenopexie daca nu este
infarct splenic
- splenetomie daca exista infarct splenic
1. TORSIUNEA SPLINEI
 SPLENOPATII VASCULARE

2. TROMBOZA VENEI SPLENICE

- Etiologie- complicatie a: - pancreatitei
- micozelor
- tumorilor retroperitoneale
- traumatisme
- interventiilor chirurgicale
- Fiziopatologic: - hipertensiune portala (HTP) + splenomegalie +
hemoragie din varice esofagiene ± gastrice
- Clinic: - forma acuta - dureri abdom, soc, paloare, splenomegalie
- forma cronica – sdr. de HTP + hipersplenism
- Dg: - clinic + eco / angiografie selectiva / CT / splenoportografie
- Tratament: - splenectomia este curativa
CT AND ANGIOGRAM OF SPLENIC VEIN
THROMBOSIS
 SPLENOPATII VASCULARE

3. INFARCTELE SPLENICE
- Def: lez. ischemice
- Etiologie: - torsiune pedicul splenic
- embol a. splenica
- afectiuni emboligene
- blocarea circulatiei intrasplenice- leuc. mieloida cr.
- Clinic:- persistenta durerilor, complicatii (infectii primare sau secundare,
pseudochisturi)
- Paraclinic: ecografie, CT (arie hipodensa), angiografie (arie avasculara),
scintigrafie (lacuna)
- Tratament: -conservativ- infarcte partiale
- splenectomie- dureri persistente, complicatii
3. INFARCTELE SPLENICE
ANEMIILE HEMOLITICE

1. Sferocitoza ereditara- splenectomie dupa varsta de 6 ani; e curativa;

recidive in caz de spline accesorii restante
2. Talazemia majora- splenectomie la cei dependenti de transfuzii;
hipersplenism sever; splenomegalie giganta + compresiune
3. Anemia falciforma- splenectomie in caz de hipersplenism
4. Anemii hemolitice autoimune- in caz de corticoterapie ineficienta
5. Purpura trombocitopenica imuna- in liza plachetara splenica fara
remisiune dupa corticoterapie; de urgenta frecv. la copii cu hemoragie
intracerebrala
6. Purpura trombocitopenica trombotica- in caz de medicatie ineficienta
BOLILE MIELOPROLIFERATIVE

1. Leucemia granulocitara cronica- splenectomie in caz de:

- hipersplenism;
- splenomegalie + compresiune;
- infarcte splenice repetate

2. Metaplazia mieloida:- splenectomie in caz de:

- anemie hemolitica si/sau trombocitopenie reftractare la tratam;
- hipersplenomegalie + compresiune;
- formele cu hipertensiune portala
BOLILE LIMFOPROLIFERATIVE

1. Leucemia limfocitara cronica:- splenectomie in caz de:

- hipersplenomegalie+ compresiune
- hipersplenism
- rezistenta la tratam. cu Clorambucil 6 luni

2. Leucemia cu celule paroase: - splenectomie in caz de:

- citopenie periferica severa
- splenomegalie giganta
- infiltrate medulare focale cu celule paroase
 BOLILE LIMFOPROLIFERATIVE

3. Limfomul Hodgkin:
- laparoscopia / laparotomia Dg. :
* std. IA (cu ggl. cervical stg.) si
* std. IIB (cu histologie nefavorabila)
- splenectomia - diagnostica- nu prelungeste viata
- indicatii relative pentru corectarea citopeniei
4. Limfoamele non-Hodgkin:
- chimioterapia si/sau radioterapie
- splenectomia- e paleativa la cei cu hipersplenomegalie
- postoperator se continua chimioterapia
BOLILE DE STOCAJ
1. Boala Gaucher:
- tulburare a metabolismului lipidic, care pot duce la splenomegalie masivă și
hipersplenism
-splenectomia este eficienta in corectarea citopeniei si in caz de splenomegalie +
compresiune
- splenectomie partiala la copii

2. Boala Niemann-Pick:
- splenectomia- splenomegalii + compresiune
- splenectomia nu influenteaza evolutia bolii

3.Sindromul Felty:
-sindrom constituit din artrita reumatoidă severă, granulocitopenie și
splenomegalie
-la pacientii cu o lunga istorie de artrita reumatoida
-infecții severe, persistente și recurente sunt caracteristice
-splenectomia este eficace la majoritatea pacientilor
BOLILE INFECTIOASE SI PARAZITARE ALE SPLINEI

1. Abcesele splenice:
- piogene / fungice
- clinic - dureri in hipoc. Stg., cu iradiere in scapula stg.
- febra, frisoane
- sensibilitate / impastare locala; splenomegalie
- paraclinic – leucocitoza; hemoculturi pozitive 60%
- Rx abdomen- ascensionare hemidiafragm + pleurezie
- Eco- imagine hipoecogena cu ecouri in interior
- CT- superioara
- evolutie- fara tratam. – perforatie+abces subfrenic, peritonita generalizata deci
Splenectomie (*partiala) + antibioterapie adecvata sau drenaj percutan +
antibioterapie
1. ABCESELE SPLENICE:
 BOLILE INFECTIOASE SI PARAZITARE ALE
SPLINEI

2. Chistul hidatic splenic:

- cea mai frecventa afectiune parazitara a splinei
- urmeaza ca incidenta dupa cele hepatice si pulmonare
- cale de inferstare- arteriala
- clinic- jena, dureri in hipoc. stg. + greturi, varsaturi, diaree
- tumora in hipoc. stg. ce urmeaza miscarile diafragmului/
splenomegalia
- paraclinic- teste serologice +
- Rx- semne indirecte
- Eco, CT- caracterizeaza tu.
- evolutie- compresiune; ruptura intraperitoneala / intrapleurala ; fistula
digestiva (rara); rar- calcifiere
 BOLILE INFECTIOASE SI PARAZITARE ALE
SPLINEI

2. Chistul hidatic splenic:

- tratament: - chistorezectie partiala
- splenectomie partiala
- splenectomie
TUMORILE SPLENICE CHISTICE
 TUMORILE SPLENICE CHISTICE

1. Pseudochisturile splenice:
- tu. chistice fara perete propriu, tapetate de epiteliu
- cel mai frecv. posttraumatice prin lichefactia unui hematom
- clinic – tu. in hipoc. stg. + compresiune
- paraclinic - Rx, eco, CT
- evolutie- ruptura, infectie (abces), hemoragie intrachistica – acestea
necesita splenectomie
2. Chisturile seroase:
- mici, subcapsulare, asimptomatice, descoperite accidental imagistic
sau intraoperator
3. Hemangiomul: - poate determina splenomegalie sau HTP sectoriala
- se poate rupe
TUMORILE MALIGNE PRIMARE
TUMORILE MALIGNE PRIMARE

- sarcoame- majoritatea hemangiosarcoame

- clinic- sdr. de impregnare maligna
- dureri locale, semne de cmpresiune pe organele vecine
- splenomegalie neregulata ce creste rapid
- febra, pleurezii, ascita, HDS, ruptura splenica
- paraclinic- anemie, leuco- / trombocitopenie
- eco, CT, scintigrafia, angiografia
- Dg + este histologic
- tratament- splenectomia + radio+ polichimioterapie
TUMORILE METASTATICE

- survin in sarcoamele abdominale

- rar in carcinoame: - melanom, cc. bronho-pulm,
mamar, pancreatic, ovarian
- invazie a cc. organelor invecinate – mai rar
- ecografie, CT
- tratament: - splenectomie,
daca tumora primara poate
fi inlaturata
TRAUMATISMELE SPLINEI
1. Etiologia – disruptia parenchimului splinei si a capsulei, cu hemoragie
intraperitoneala
a. splina este organul cel mai frecvent afectat in urma contuziilor abdominale
b. 2% din traumatismele splenice apar in timpul interventiilor chirurgicale în
hipocondrul stang - chirurgie gastrica
c. Ruptura spontana - tulburări hematologice
TRAUMATISMELE SPLINEI
2. Patologia
a. Ruptura splenica (90%)
Hemoragie intraperitoneala
b. Ruptura intarziata (10%)
-interval de zile sau săptămâni între traumatism si sangerare;
-extinderea lenta a unui hematom subcapsular
3. Manifestarea clinică
o. hipovolemie / tahicardie
b. hipotensiune
c. Dureri localizate (hipocondrul stang) sau dureri abdominale generalizate
d.. Semn lui Kehr - durere in vârful umărului stâng - iritarea diafragmatica
e. Matitatea la percuție în flancul/hipocondrul stâng
TRAUMATISMELE SPLINEI
4. Diagnostic
-leucocitoza
-examen radiologic
 i.. coaste fracturate
 ii. crescute imobil diafragma
 III. opacitate splenica extinsa
 IV. deplasarea medială a stomacului
-examen CT
-angiografie
TRAUMATISMELE SPLINEI
Spleen, trauma. Contrast-enhanced CT
scan shows a localized area of dense
contrast collection in the splenic hilum,
with a massive amount of surrounding
fluid/blood.
Spleen, trauma. Chest radiograph
shows a peripherally calcified
mass in the left upper quadrant
under the diaphragm. The mass
represents a calcified splenic
hematoma.
TRAUMATISMELE SPLINEI

Spleen, trauma. Contrast-enhanced CT Spleen, traumaSpleen, trauma.

scan of the abdomen shows some Contrast-enhanced CT scan
perisplenic fluid in the anterior aspect.. of the abdomen shows a
massive fluid collection in
the upper abdomen.
TRAUMATISMELE SPLINEI

Spleen, trauma. Contrast-

Spleen, trauma. Arteriogram obtained enhanced CT scan of the
with a main splenic artery catheter abdomen shows a complex
injection shows multiple areas of laceration extending to the
parenchymal contrast agent extravasation hilum. This is a grade IV
injury..
TRAUMATISMELE SPLINEI
Grad I
Hematom subcapsular <10% din suprafata
Lacerare, ruptura capsulara < 1 cm profunzime parenchim
 GRAD II
HEMATOM SUBCAPSULAR 10-50% DIN SUPRAFATA SAU
INTRAPARENCHIMATOS <5 CM DIAMETRU
LACERARE 1-3 CM PROFUNZIME FARA IMPLICAREA VASELOR
PARENCHIMATOASE
 GRAD III
HEMATOM SUBCAPSULAR >50% SUPRAFATA SAU HEMATOM
INTRAPARENCHIMATOS >5CM DIAMETRU
LACERARE >3CM PARENCHIM SAU IMPLICAREA VASELOR
TRABECULARE
 GRAD IV
LACERARE A VASELOR SEGMENTARE SAU HILARE
PRODUCAND DEVASCULARIZARE MAJORA (>25%)
 GRAD V
RUPTURA COMPLETA A SPLINEI
LEZIUNI VASCULARE HILARE CE DEVASCULARIZEAZA
ORGANUL
 TRATAMENTUL LEZIUNILOR SPLENICE
TRAUMATICE

- Obiective majore: 1. reechilibrare functii vitale

2. oprire –rapida, eficienta, definitiva a
hemoragiei
3. conservarea pe cat posibil a
parenchimului splenic functional
- tratament conservativ nechirurgical:
- pacienti atent selectionati, stabili hemo-dinamic
- supraveghere atenta
- leziuni grad I, II
 TRATAMENTUL LEZIUNILOR SPLENICE
TRAUMATICE

- chirurgia de conservare a splinei:

* adezivi hemostatici – grd. I,II
* tehnici de coagulare – grd. I,II
* splenorafia – grd.II, III, fara tesut devitalizate
+ epiploonoplastie
* pt. grd. III – invelire in mesa sintetica
resorbabila
* splenectomia partiala – grd. II, III limitate la un pol
* splenectomia subtotala – grd.IV cu pol splenic proximal
indemn
* ligatura arterei splenice- chirurgicala / embolizare – daca artera polara
superioara are emergenta precoce
- transplantul heterotopic de tesut splenic
SPLENECTOMIA

Definitie = ablatia totala a tesutului splenic ( splina + splinele

accesorii)

Modificarile morfologice si functionale +contextul patologic -

> indicatia splenectomiei

Tipuri: - terapeutica * clasica / laparoscopica

- diagnostica * poate fi si partiala
- tactica
SPLENECTOMIA
SPLENECTOMIA TERAPEUTICA

1. Traumatisme splenice nereparabile- cel mai frecvent

2. Ruptura anevrismelor vaselor splenice in hil:
SPLENECTOMIA TERAPEUTICA

3. Ruptura varicelor gastrice si/sau esofagiene din

obstructiile venei splenice

4. Hipersplenismul sever

5. Leziunile tumorale splenice

SPLENECTOMIA TERAPEUTICA

6. Infarctele splenice

7. Infectiile splenice

8. Splenomegalia giganta +
sindroame de compresiune
pe tubul digestiv
SPLENECTOMIA TERAPEUTICA
INDICATII ABSOLUTE

Vitale Elective
1)Traumatisme splenice 1)Sferocitoza ereditara
2)Abces splenic cu sindrom 2)Purpura
septic trombocitopenica imuna
3)Anevrisme rupte 3)Chistul hidatic splenic
4)Infarct splenic 4)Tumori splenice benigne
5)Ocluzie intestinala sau maligne
6)Tromboza venei splenice
cu varice gastrice rupte
SPLENECTOMIA TERAPEUTICA
INDICATII RELATIVE

Anemia hemolitica -alternative:

autoimuna 1)Splenectomie
Neutropenia splenica laparoscopica
Sindromul Felty 2)Splenectomie partiala
Metaplazia mieloida 3)Chirurgie vasculara
Boala Gaucher
Anevrisme necomplicate
Tumori splenice
metastatice
SPLENECTOMIA DIAGNOSTICA
INDICATII
1)Tumori splenice de etiologie neprecizata
2)Limfoame Hodgkin (stadiul Ia, IIb)
3)Limfoame non-Hodgkin

Reducerea indicatiilor datorita laparoscopiei diagnostice

SPLENECTOMIA TACTICA

=necesara in cursul unor

interventii chirurgicale
De evitat- influenteaza negativ
morbiditatea postoperatorie
Indicatii:
1)pancreatectomie (totala,
distala-daca nu se pot conserva
vasele splenice)
2) tumori de vecinatate cu
invazie splenica
3)sunt spleno-renal (fig)
SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
INDICATIILE SPLENECTOMIEI
CLASICA VS. LAPAROSCOPICA
Splenectomia clasica
1)traumatisme splenice
severe
2)tumori maligne ale splinei
3)splenomegalii mari
(>20cm)
4)abcese splenice
Splenectomia
laparoscopica
1)trombocitopenia imuna
2)anemii hemolitice
3)chisturi neparazitare sau
parazitare
4)tumori splenice benigne
5)limfom Hodgkin (pentru
stadializare)
SPLENECTOMIA PARTIALA
SPLENECTOMIA PARTIALA

Frecventa - cunoasterea segmentatiei splinei - progreselor in tehnica

chirurgicala (adezivi hemostatici- surgicel, tahocom, stapler,
Habib)

Preferata la copii si adultii tineri

Se evita complicatiile postsplenectomie:

(infectii recurente- pneumococ, h. influenze, gonococ)

SPLENECTOMIA PARTIALA
INDICATII
1)Hemostaza: traumatisme cu devitalizare partiala
2)Ablatia leziunilor splenice localizate: chisturi
neparazitare, pseudochist, chist hidatic, tumori solide
benigne, infarcte polare, abces polar
3)Reducerea volumului splenic: boala Gaucher (copii),
hipersplenism sever (copii), mielofibroza,
schizostomiaza
4)Diagnostice: limfom Hodgkin, tumori de cauza
neprecizata, splenomegalii izolate
COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

Precoce:
- hemoragii
- infectii postoperatorii – vaccin antipneumococic
- febra postsplenectomie
- pancreatita acuta
- complicatii tromboembolice – antiplachetare
Tardive:
- infectii minore
- sepsa sistemica majora
COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

Precoce:
- hemoragii, abces subfrenic
- infectii postoperatorii – vaccin antipneumococic
- febra postsplenectomie
- pancreatita acuta (traumatismele cozii pancreasului)
- complicatii tromboembolice – antiplachetare
Tardive:
- infectii minore
- sepsa sistemica majora
COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

Hematologice:
1. inițiale
a. trombocitopenie - scadere a numarului de trombocite
în termen de câteva zile
b. anemiile hemolitice cronice - nivelul Hgb sub10 g / dl
2. pe termen lung
a. creșterea numărului de trombocite> 150000 la 2 luni
de la operatie
 COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI
Sindromul postsplenectomie
 1. Riscul de infecție severă pe toata durata de viata
 2. incidența: 3,2% post-splenectomie
 3. cauza: pierderea capacității splinei de a filtra și fagocita bacteriile
 4.clinic:Simptome inițiale: febră, frisoane, dureri musculare,,vărsături, dureri de cap,
diaree, dureri abdominale Simptomele progresive: șoc septic bacteriemic, gangrena
extremităților, convulsii și comă,
 Rata de mortalitate de 50-80%
 de la debutul simptomelor initiale, 68% din aceste decese au loc în termen de 24 de
ore și 80% apar în 48 de ore

 Profilaxie
a.vaccin împotriva
 i. pneumoccocus
 ii. H. influenzae
 III. meninggococcus
- <7-14 zile de la splenectomie
b. doza de rapel de vaccin pneumococic la fiecare 5-6 ani

c. vaccin gripal anual

d. Doza zilnică de penicilină sau amoxicilină timp de 2 ani