Patologia chirurgicala a pancreasului

Conf. Dr. C. Burcoveanu

Anatomia pancreasului

Anatomia pancreasului

Vascularizatia pancreasului

TRAUMATISMELE
PANCREASULUI

CONSIDERAII GENERALE
pancreasul este situat profund, retroperitoneal, naintea

coloanei vertebrale protejat de structurile din faa sa,

predispus la fracturare pe planul osos dur posterior.

leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de

enzime pancreatice risc de

posttraumatic, pseudochiste etc

pancreatit

acut

lezunile nu se limiteaz la pancreas ci afecteaz i

viscerele nvecinate rat mare a morbiditii i

mortalitii.

TRAUMATISMELE PANCREASULUI
TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE:
Contuzii abdominale cu consecine pancreatice:

cele mai frecvente

Traumatime abdominale deschise cu afectare

pancreatic: njunghiere, glon

Traumatisme pancreatice intraoperatorii

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

- relativ greu de diagnosticat
- se asociaz cu leziuni ale viscerelor de vecintate
(stomac, ficat, splin, rinichi, intestin subire,colon)
- simptomatologia este dominat de viscerele adiacente
cel mai frecvent apar fracturi la nivelul colului
pancreatic
n
apropierea
veaselor
mezenterice
superioare risc de hemoragii importante

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

Etiologie:
- accidente auto
- accidente de munc
- cderi de la nlime
Mecanism:
- compresia parenchimului pancreatic pe coloan
- forfecare

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

1. Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):
- contuzie pancreatic simpl, asociat cu hematom subcapsular.
poate evolua spre pancreatit acut
- ruptura pancreatic: parial sau total. Wirsung-ul este respectat
de obicei. Evolueaz cu P.A., pseudochiste
- dilacerare pancreatic: evolueaz cu peritonit i PA

- leziunile afecteaz mai frecvent corpul i coada

- leziunile cefalice sunt mai grave: afecteaz coledocul,

duodenul, etc

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatic

produse prin arme albe sau arme de foc
se nsoesc ntodeauna de leziuni ale organelor nvecinate:

stomac, duoden, coledoc, ficat, splin

hematom retroperitoneal difuz care poate masca

intraoperator leziuneapancreatic

necesit tratament chirurgical de urgen

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Clinic
durere epigastric violent
tablou de oc hipovolemiic: hTA, transpiraii, etc
tablou de P.A.
tablou de peritonit
evoluie n 3 timpi: oc, interval liber (24h), P.A.

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Explorri paraclinice:
Laborator:

- hemolecugram: Hb, leucocitoz

- amilazemie, amilazurie
- hipocalcemie
- hiperglicemie
Imagistic
- Rx. abd simpl: nivele HA (ileus)
- CT: leziuni pancreatice i peripancreatice
- Echo: lichid n peritoneu
Altele:
- puncie peritoneal
- laparoscopie

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Complicaii:
la 30% din traumatismele pancreatice
mai frecvent la traumatisme prin contuzie
pancreatit acut necroticohemoragic: foarte

frecvent
fistule pancreatice
pseudochiste
hemoragii
mortalitate: 20%

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Tratament:
Terapie intensiv

- echilibrare oc
- prevenie i tratament P.A.
- tratament durere
Chirurgie Obiective:

- hemostaz
- drenaj suc pancreatic
- exereza esuturi devitalizate, necrozate
14

PANCREATITA ACUT
Pancreatita acut reprezint
procesul inflamator acut al
pancreasului, ce poate rmne
localizat la pancreas sau se poate
extinde
la
structurile
retroperitoneale
i
organele
nvecinate.
Boala

este
consecina
autodigestiei tisulare datorate
activrii din diferite cauze a
enzimelor pancreatice.

PANCREATITA ACUT

CLASIFICARE:
- boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde de la forma

edematoas cu o simptomatologie minim, pn la formele necrotice de

o mare gravitate i avnd un tablou clinic foarte zgomotos
ATLANTA 1992:
- Pancreatita acut n forma uoar- medie: este asociat cu disfuncii
minime, total reversibile sub tratament. Predomin edemul interstiial.
- Pancreatita acut n form sever: se asociaz cu insuficiena
multipl de organe, complicaii locale (necroz, abces, pseudochist).

Clasificare histopatologic:
- form edematoas
- form necroticohemoragic
- form supurat

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:

Litiaza biliar- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri
- mai frecvent la femei (53%); fenomen declanator: migrare calcul
din colecist prin papil iritaie spasm sficter Oddi staz
biliopancreatic reflux biliopancreatic activarea enzimelor
pancreatice

Alcoolul- aprox.30% din cazuri ( variaii geografice i pe sexe)

- 3 brbai / 1 femeie
- alcoolul stim. secreia pancreatic bogat n proteine dopuri care
blocheaz canaliculi modif. celule acinare
activare precoce
enzime PA
- alcoolul stim. elib. duodenal de secretin HCl suc pancr.
- modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic
hipotonie reflux duodenogastric
- efect toxic direct asupra pancreasului
- hiperlipidemie, cauz de PA

PANCREATITA ACUT
Dislipidemiile- efect citotoxic al acizilor grai asupra

celulelor acinare
- dislipidemiile cu agrgare familial PA cu episoade
recurente
- dislipidemii la alcoolici sau cei tratai cu estrogeni
- dislipidemii asociate cu litiaza vezicular
Hiperparatiroidism/Hipercalcemie
Anomalii anatomice:
- Duoden i regiune ampular: pancreas inelar, chiste
duodenale, neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b.
Crohn duodenal, divericuli duodenali,
- CBP : coledococel asoc. cu litiaz, ascarizi
- Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii
- Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant,
adenoame etc.
- Santorini: pancreas divisum

 Medicamente:-imunosupresoare:

azatioprin,
6
mercaptopurin;
sulfamide;
AB:
metronidazol,
tetraciclin; corticoizi;AINS; estrogeni
Infecii: virui( koxakie, Epstain-Bar, citomegalic),
bacterii: BK, parazii, levuri: aspergilius
Afeciuni vasculare:
- lupus eritematos diseminat: vasculit
- supradozaj de ergotaminspasm vascular
Traumatisme iatrogene:
- CPRE: 5% fac PA
- chirurgie pancreatic i peripancreatic
Traumatisme pancreatice
Ulcer penetrant
Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular
Diverse: mucoviscidoz, pancreas heterotopic

PANCREATITA ACUT
EXAMEN CLINIC:

- Anamnez: - etilism cr., litiaz biliar ,excese alimentare,

alcool.
- Durere abdominal: 90% din cazuri n bar iniial,
apoi generaliz.
- caracter de colecistit ac. sau colic coledocian (PA
litiazic.)
- Grea, vrsturi
- Febr: uneori
-Inspecie: abdomen destins, facies vultuos ( toxemie
enzimatic), icter, semn Turner (echimoze pe flancuri
snge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoz
periombilical).
- Percuie: meteorism abdominal.

PANCREATITA ACUT

Examen clinic
Palpare: abd. sensibil, iritaie perit. , uneori T
palpabil n etaj abd. sup.(form psudotum.)
Poliserozit: ascit, pleurezie
Stare general: uneori alterat
Forme grave: insuf. resp. ac.(dispnee,cianoz),
oc (hTA, tahicardie)
tuburri psihice dat. toxemiei
-

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:
Amilazemia:
- test comod i ieftin
- din prima zi, se menine ridicat cel puin 7 zile
- nu are valoare prognostic
- poate avea valori normale ( 5- 30%):
eliminare activ local
pancreas distrus total
- nespecific: amilaza se gsete n:glande salivare,
plmn, ovar, prostat
- Izoenzima P: secretat doar de pncreas
Amilazuria:
- mai sensibil dect amilazemia

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:
Lipazemia:
- mai specific ca amilazemia
- dinamic asemntoare
- persisten mai ndelungat: 2 sptmni
dg. retrospectiv
TAP(Tripsinogen activation peptide):
- fragment peptidiceliberat la trecera tripsinogenului
n tripsin
- ajunge n snge i se elimin urinar
- dozarea urinar: metod f. sensibil de dg.
- valoare prognostic i de gravitate

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:
Tripsina:
- cea mai specific enzim pancreatic
- foarte instabil foarte greu de dozat
Transaminazele:
- AST: asparat aminotransferaza
- ALT: alanin aminotransferaza
- cresc constant n PA biliare (colestaz)
- ALT: are valoare prognostic
Fosfataza alcalin:
- poate crete n PA biliare (colestaz)

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:

Bilirubina:
- crete B.direct n PA biliar
G Glutamil Transpaeptidaz (GGT):
- crete n PA alcoolic
Proteina C Reactiv:
- marker de inflamaie
- crete constant n PA
- se coreleaz cu gravitatea i prognosticul
- singurul marker de gravitate utilizat n clinic
datorit simplitii
Procalcitonina:
- marker de gravitate: sepsis, MSOF
Hemoleucograma:
- leucocitoz (> 10000/dl), Ht (hemoconcentraie)

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:
Radiografia abdominal:
- ansa santinel (aerocolie prima ans jejunal)
- colon amputat (aerocolie colon drept)
Radiografia toracic:
- epanamente pleurale
- atelectazii bazale
- ascensionare i imobilitate diafragm(abces subfrenic)
Ecografie abdominal:
- aerul din anse i colon mascheaz pancreasul
- calculi biliari
- dimensiuni pancreas, omogenitate, colecii lichidiene

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:
Ecoendoscopia:
- acurateea detaliilor depete ecografia clasic
Tomografia computerizat:
- standard de aur n evaluarea gravitii PA
- examen cu substan de contrast
- stabilirea diagnostic
- complicaii gravitate scor Balthazar
- pancreas: dimensiuni, edem, necroze
- zon peripancreatic: colecii, fuzee
- modificri la distan: revrsate, distensie intestinal

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:
RMN:

- acuratee mai mare ca la CT

- mai scump
Colangiografia RMN:
- substan de contrast
(gandolinium)
- modificri ale arborelului
biliopancreatic
- metod neinvaziv

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:
CPRE:
dignostic:
imagini
biliopancreatice
de
mare
acuratee
- terapeutic: PSE, extragere
calculi, litotriie,proteze,
biopsii, hemostaz, lavaj CBP
Puncie cu ac fin:
- sub control echo sau CT
- identificare sepsis

PANCREATITA ACUT

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:
- litiaz + alcool: 90% din cazuri
- PA biliar: anamnez,icter, litiaz (echo), ALT,
FA
- PA alcoolic: anamnez, GGT
- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice
- PA tumori, malformaii: CT, CPRE, eco, endoeco

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:
- permite instituirea unui tratament precoce adecvat
- criterii punctuale, scoruri
Criterii clinice:
Anamnez:
- episoade recurente de PA alcoolic: progn.
bun, pancreatit cronic
Vrst:
- >50 ani: progn. prost

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI
Criterii clinice:
sex:
- femei: mai frecv. PA biliar mai grav
obezitate:
- progn. rezervat
semne Cullen, Turner:
- tulburri de cuagulare progn. rezervat
instabilitate heodinamic:
- progn. rezervat

PANCREATITA ACUT

Scoruri prognostice:
- mai precise dect criteriile punctuale
- mai greu de folosit
- Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar
Scor Ranson: cel mai vechi (1970) i utilizat clinic.
- la admitere: vrst> 50, leucocite > 16000,
glicemie > 200 mg/100ml, LDH ser> 350 ui/l,
ALT> 250 ui/100ml
- la 48 ore: ht> 10%, uree cu >2mg/ml,Ca<8mg/ml,
paO2< 60 mmHg, def.baze>4meq/l, sech.lichid>6l
- se adun 1 pct.pt. fiecare element
- se coreleaz cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 15%
5-6 40%, 7-8 100%

PANCREATITA ACUT

Scoruri prognostice:
Scor Balthazar:
- scor CT
- cel mai fiabil
- nsumarea a 2 scoruri intermediare:
gravitate,necroz
- uor de aplicat
- se coreleaz cu mortalitatea, gravitatea
- singurul scor repetabil ( evoluia).

34

PANCREATITA ACUT

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
cu alte afeciuni acute abdominale:
- perforaie visceral
- colecistit acut
- infarct mezenteric
- apendicit acut
- ocluzie intestinal
- anevrism disecant de aort
- torsiune chist oarian

PANCREATITA ACUT

COMPLICAII:
- apar dup formele necroticohemoragice
- sechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroz
apare n a- 2-a spt.de evoluie.
pseudochistul
pancreatic:
colecie
lichidian
intrapancreatica fr perei proprii, alimentat de un
canalicul pancreatic. Dac sunt voluminoase realizeaz
compresie pe organele vecine.
- abcese pancreatice: colecii pancreatice de puroi,
aprute prin infectarea sechestrelor, apar dup
sptmna a 3-a.
- hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatic a
vaselor mari. De obicei sunt fatale.
- diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):
- limitarea inflamaiei pancreatice
-

ntreruperea
lanurilor
prevenirea complicaiilor

patogenice

pentru

- susinerea general a pacientului i tratarea

complicaiilor

PANCREATITA ACUT
TRATAMENT
LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Inhibarea secreiei pancreatice:

SNG: - decompresie gastric
- eliberarea de secretin secreia pancr.
Anticolinergice:
- secreia pancreatic mediat vagal
- spasm oddian
Blocani de receptori H2
- secr. Hcl secretin secr. pancr.
Inhibitori pomp protoni
- la fel
- mai eficieni

ACUT

PANCREATITA

TRATAMENT
LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:
Inhibarea secreiei pancreatice:
Octreotidele:
- analogi sintetici ai somatostatinei
- antisecretor foarte eficient
- blocarea secreiei pancreatice exocrine
Altele:
- 5FU
- acetazolamida
- propiltiouracil

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT
LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE
Inhibarea enzimelor pancreatice:
- rezultate controversate
- substane: aprotinina, inhibitori de tripsin extrai
din soia, inhibitori sintetici de tripsin, gabexat mesilat,
acid epsilon aminocaproic, EDTA, calciu disodic, antivenin
de arpe etc

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT
LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE
Medicamente antiinflamatorii:
- efecte benefice dac sunt administrate n prima faz
a bolii: scderea dureri
- corticosteroizi, indometacin, dopamin
Antagoniti PAF:
- PAF: mediator membranar al inflamaiei
- Lexipafant: efecte bune

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT
LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE
Chirurgia biliar:

ERCP

- deblocarea precoce (<48 ore) la PA grave

asociate cu angiocolit
- reduce moralitatea, scurteaz spitalizarea
Colecistectomia laparoscopic
- dup stingerea episodului de PA
- previne recidivele

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT
BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAII
Antibiotice:
- previn instalarea sepsisului cu mortalitate de 80%
- asocieri de antibiotice cu spectru larg
- foarte eficiente: imipenem,cefalosporine gen.III,
quinolone
- eficien medie: metronidazol,biseptol,rifampicin
- ineficient: ampicilina
- este util decontaminarea colonului: neomicin

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT
BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAII
Antiacide:
- previn ulcerele de stress
- scad secreia gastric i implicit pancreatic
Anticoagulante:
- previn formarea microtrombozelor
- cresc riscul de hemoragii masive retroperitoneale
- nu se administreaz n prima faz a bolii
- heparine fracionate: clexan, inohep etc

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT
BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAII
Dextranul cu molecul mic, Vasopresin:
- mbuntesc perfuzia pancreatic
- previn formarea de necroze
Lavaj peritoneal continuu pe tuburi percutane:
- elimin subst. toxice din peritoneu
- previne complicaiile cardiorespiratorii (Ranson)
- nu influeneaz fenomenele retroperitoneale
Tratament chirurgical:
- loc esenial n prevenirea complicaiilor

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT
SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR
Refacerea volumului circulant:
- soluii cristaloide
- snge
- albumin
- plasm proaspt:conine i inhibitori ai
tripsinei
Refacerea echilibrului electrolitic:
- conform ionogramei
- Na, K, Mg, Ca
- hipoCa se normalizeaz odat cu albuminemia

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT
SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:
Analgezia:
- durerea este ocogen: trebuie oprit
- analgetice majore: meperidin, pentazocin
- nu morfin : spasm Oddi
- procain: pev
- lidocain, bupivacain: blocaj epidural
Heparina:
- dup a 2 a sptmn
- previne trombembolisbul pulmonar
- se administreaz cnd crete nr. trombocite, fibrinogenul

PANCREATITA ACUT

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicaii:
Absolute: unanim acceptate
- pancreatita biliar grav
- necroza infectat
- abcese
- urgene asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod.
- abdomen acut cu diagnostic incert.
Relative: nu sunt unanim acceptate
- necroza steril > 50% din pancreas
- maladie persisten/agravat su tratament conservator
- MSOF

PANCREATITA ACUT

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Momentul interveniei:
Precoce: dup o reanimare minim
- pancreatit necrotic fulminant
- pancreatit necrotic infectat
precoce
- complicaii acute: hemoragie,
peritonit, stenoze
Tardiv: pentru delimitarea zonelor de
necroz
- restul formelor de PANH

PANCREATITA ACUT

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Principiile intervenei chirurgicale:
- explorare minuioas i inventarierea
leziunilor
- ndeprtarea necrozelor
- debridarea larg fuzeelor retro
peritoneale
- evacuarea coleciilor
- tratarea patologiei biliare
- jejunostom de alimentare (eventual)
- drenaj multiplu peritoneal i
retroperitoneal
- lavaj abundent
- reintervnii programate

PANCREATITA CRONIC

Maladie inflamatorie pancreatic avnd o evoluie

ndelungat, caracterizat histologic prin prezena de
esut scleros la nivelul pancreasului i evolund clinic fie
prin episoade acute recurente fie prin dureri persistente
asociate cu sindrom de malabsorbie.
ETIOLOGIE

Etilism: princpala cauz de PC

Litiaz biliar: frecvent
Malnutriie, hipoalbuminemie
Dislipidemii
Hiperparatiroidism
Hemocromatoz
Mucoviscidoz : la copil

PANCREATITA CRONIC
ETIOLOGIE
Gastrinoame
Parazitoze: ascaridioz, bilharioz
Rezecii gastrice i pancreatice
Traumatisme pancreatice
Deficien de: tripsinogen, lipaz, amilaz, enterokinaz, 1 antitripsin
Forme ereditare
Forme idiopatice

2 forme: calcificat, obstructiv

Forma calcificat: alcool, hipercalcemie, forme
ereditare,mucoviscidoz, forme idiopatice
Form obstructiv: steoze oddiene post PA,
pottraumatice, pseudochiste, pancreas divisum
52

PANCREATITA CRONIC

FIZIOPATOLOGIE
PC alcoolic:
alcool suprastimulare celule acinare alterare a
transportului proteic intracelular precipitate proteice
dopuri proteice blocare canale.
alcool sinteza proteinei care mpiedic
precipitarea proteic precipitare proteic cu formare
de dopuri depunere Ca calculi pancreatici
blocare canale atrofie, firoz parenchim ciroz
pancreatic

53

PANCREATITA CRONIC
DIAGNOSTIC CLINIC
Durerea - semn cardinal
- continu
- epigastric, hc dr
- iradiere posterioar
- exacerbat de alcool, alimente grase
- nu rspunde la antiacide
Steatoree : - insuficien secretorie exocrin
- scaune abundente, aderente
Pierdere ponderal
Diabet: - tardiv
- prin distrugera insulelor Langerhans
Sindrom dispeptic: - grea, anorexie

PANCREATITA CRONIC

EXPLORRI BIOLOGICE
Teste de stimulare pancreatic exocrin:
- exogen: administrare de secretin-colecistokinin
dup golirea stomacului, apoi se eval.secreia pancreatic
(bicarbonat, tripsin, amilaz)
- endogen: administrare intraduodenal de acizi grai, apoi
se dozeaz chemotripsina
n materiile fecale.
Teste pentru pancreasul endocrin:
- glicemin
- glicozurie
- toleran oral la glucoz

55

PANCREATITA CRONIC

EXPLORRI IMAGISTICE
Radiografia abdominal simpl:
- calcificri
Radiografia gastroduodenal cu
bariu:
- lrgirea cadrului pancreatic
Colangiografia i.v.
- decalibrri de coledoc terminal
ERCP
Ecografie:
- pancreas neomogen,
hiperecogen
- calculi intrapancreatici

56

PANCREATITA CRONIC
EXPLORRI IMAGISTICE
Ecoendoscopia
CT:
- foarte sensibil pentru calculi, calcificri etc
RMN:
- mai sensibil ca CT, mai scump
- nu aduce date suplimentare eseniale

57

CRONIC

PANCREATITA

TRATAMENT MEDICAL

Durere:
- evitare alcool, grsimi
- Omeprazol (secretina)
- Analgezice: pentazocin, mialgin
Insuficien pancreas endocrin:
- Preparate enzimatice: Creon, Triferment
Tratamntul diabetului zaharat
TRATAMENT ENDOSCOPIC- ERCP

- PSE + protezare

Wirsungo-jejunostomie L-L

TRATAMENT CHIRURGICAL:

- opraii de drenaj:
- pancreaticojejunostomie pe ans Y (Rochelle)
- pancreaticojejeunostomi lungitudinal (Puestow)
- rezecii:
- duodenopancreatectomie cefalic (Wipple)

DPC Wipple

PANCREATITA CRONICA

spleno-pancreatectomie

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE
Pseudochisturile pancreatice reprezint colecii localizate
de suc pancreatic, fr un perete propriu i alimentat de
cel puin un canal pancreatic.
EPIDEMIOLOGIE

- 75% din totalul leziunilor pancreatice

ETIOLOGIE:

pancreatit acut necroticohemoragic:

- episoade recurente de PA alcoolic
- 10% din cei cu PA fac pseudochiste
pancreatit cronic:
- 15% din cei cu PC fac pseudochiste
traumatisme contuze abdominale:
- de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr.
neoplasme pancretice

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FIZIOPATOLOGIE
P.A, traumatism cavitate intrapancreatic n care se deschid
canale i acini pancreatici n cavitate se acumuleaz: suc
pancreatic, esut necrozat, snge, limf p intrachistic , enzimele
pancreatice erodeaz structurile din jur ruperea capsulei
pancreatice i a peritoneului lichidul intrachistic ajunge n bursa
omental Wislow cav. peritneal peritonit enzimatic
obliterare Winslow prin aderene inflamatorii sau colmatare prin
sfaceluri bursa omental devine cav. nchis erodare esuturi
adiacente dezvoltare pseudochist spre: marele epiploon, baz
mezocolon transvers, mediastin post. ,loje renale, baz mezenter
proces inflamator intens (cteva zile) perete format din
organele nvecinate unite prin adezuni fibrinoase organizare fibroas
(4-5 saptmni) perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

DIAGNOSTIC CLINIC
- chistele mici sunt asimptomatice

Anamnez:
- episod de PA alcoolic, traumatism
Simptome:
- durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post
- grea, vrsturi, anorexie, astenie
Semne:
- hematemez, melen: HT portal sectorial
- semne de obstrucie gastroduodenal (compresie)
- semne sepsis: febr, frisoane
- semne de peritonit

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EXAMEN CLINIC
Inspecie:
- icter : compresie CBP
- ascit
- meteorism
- formaiune abdominal vizibil
Percuie:
- matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism
( stomac, colon)
Palpare:
-mas abdominal: dimensiuni variabile ( variaii
proces inflamator, fistulizare n organe cavitare)

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE
EXAMENE PARACLINICE
Examene laborator:

amilazemie : crescut
VSH, CRP: crescute: inflamaie

leucocitoz: sd. Infecios

bilirubin: crescut comp. direct : icter
tulburri de cuagulare: insuf. Hepatic
disproteinemie: insuf. hepatic

Examene radiologice:

radiografie simpl: ascensionare diafragm, calcificri

tranzit baritat: impingere stomac, duoden
irigografie, colangiografie, urografie: compresii

Scintigrafie pancreatic:

- seleniu- metionin
- lipsa captrii pe aria chistului

Endoscopie:
Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprente

ERCP: chistografie

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EXAMENE PARACLINICE
Tomografie computerizat:
- localizare
- dimensiuni
- raporturi

Ecografie:
- cel mai util examen
- neinvaziv, ieftin, repetabil,
precis
- prezen chist, localizare,
dimensiuni,raporturi

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

COMPLICAII
Recidiva pancreatitei acute:
- staz pancreatic prin compresie agravarea
condiiilor care au generat alte episoade de PA
Hemoragii:
- ruptur varice esofagiene dat. HTportal segmentar
- erodare enzimatic reea vascular perichistic
- hemoperitoneu: erodare vas mare (splenic,port)
Ruptura chistului:
- ascit pancreatic: cantitate mic peritonism
- peritonit enzimatic: cantitate mare oc
Perforare organe cavitare:
- stomac, duoden, intestin, colon peritonite specifice

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

COMPLICAII
Infectarea pseudochist:
- cale retrograd entero-wirsungian
- perforare viscere cavitare
- abces pancreatic febr, frisoane, stare septic
Complicaii prin compresie:
- durere: compresie plex solar
- icter: compresie CBP
- ocluzie nalt: stomac, duoden
Pleurezii
Diabet
Caexie

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

TRATAMENT

Tratamentul bolii de baz:

- PA, PC, traumatisme etc
Tratament conservator:
- doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate
- SNG, antiacide, nutriie parenteral
Tratament chirurgical:
Indicaii: - chiste simptomatice
- chiste complicate
- chiste refeactere la trat. conservator
- urgene: hemoragii, peritonite etc
Condiii: > 6cm, chist matur ( mai vechi de 6-8 spt)
68

PSEUDOCHISTURI
PANCREATICE

TRATAMENT
Tratament chirurgical:
Tipuri de intervenii:
- drenaj intern: chistogastroanast.,
chistojejunoanast
pe ans n y, chistodudenoanast.
- extirpare, enucleere: chiste caudale
- drenaj extern: chiste infectate la tarai, fistul
pancreaticocutanat
Tratament endoscopic:
- derivatii chistogastrice

PANCREATICE
CLASIFICARE

T.P. T. EXOCRINE: - T. Benigene

- T. Maligne: ADK pancreatic
T. ENDOCRINE: -

insulinom
gastrinom
VIP-om
Gluconom
Somatostatinom

T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretan

- Limfom pancreatic

TUMORI

CANCERUL DE PANCREAS

EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC

- de 2x mai frecvent la brbai ca la femei
- a 4-a cauz de deces prin cancer la brbati
- a 5-a cauz de deces prin cancer la femei
- frecvena crete dup 40 ani, maxim : 70-80 ani
- fumat: nitrozamine
- exces de lipide: sintez colecistokinin prolif.
cel.
- diabet: frecv. de 2x mai mare
- AHC: tumori pancreatice
- alcool, cafea

CANCERUL DE PANCREAS
DIAGNOSTICUL CLINIC
- T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpltor
debut insidios , lung, nespecific

manifestri de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic,

tromboflebite migratorii (semn Troussau)
perioada de stare: semne generale comune
semne determinate de localizare:
- cancer cap pancreas
- cancer corp de pancreas

CANCERUL DE PANCREAS

MANIFESTRI CLINICE GENERALE:

- comune tuturor formelor de cancer pancreatic
- tardive pentru un tratament oncologic radical
- semne de impregnare neoplazic
- astenie marcat
- fatigabilitate
- anorexie
- emaciere
- steatoree
- durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal

CANCERUL DE PANCREAS
MANIFESTRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:
- dat. compresiei: coledoc, duoden
- triad: icter, durere, scdere ponderal
Icter: - mecanic
- precedat de prurit: intens, progrsiv,
lez.grataj
Durere: - surd, continu,irad.post
- prin dilatare Wirsung
Sd.Ocluzie nalt: - tardiv, invazie duoden
- palpare:
colecist destins: semn Courvoisier- Terrier
hepatomegalie

CANCERUL DE PANCREAS
MANIFESTRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS

tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p.

diagnostic tardiv
Starea general: foarte alterat n momentul dg.
Durerea:
- domin tabloul clinic
- invazie plexuri nervoase posterioare
- epigastric, apstoare, intens, irad.dorsal
- nu cedez la analetice uzuale
Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de
cancere dig.
- T. palpabil
- Semn Blumberg: mpstare tumoral fund sac Douglas
- Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical
- Semn Wirchoff- Troisier: ganglion palpabil
supraclavicular stng

CANCERUL DE PANCREAS

EXAMENE DE LABORATOR:
bilirubin, FA: icter
hemogobin: anemie
glicemie: scade tolerana la glucoz
probe digestie: insuficien pancreatic exocrin
markeri tumorali:

- CA 19-9, fetoproteina
- recidive, eficien exerez

76

CANCERUL DE PANCREAS
EXAMENE IMAGISTICE

Ecografia:
Standard
- T. cap pancreas: dimensiuni
- metastaze hepatice, ascit, staz gd
- gazele din duoden, colon mascheaz cap

pancr.
Ecoendoscopia
- accuratee mult mai mare ca metoda standard
- biopsie ghidat
Ecografia intraoperatorie

- accuratee maxim T. foarte mici, invazie

- metastaze hepatice mici

CANCERUL DE PANCREAS
Tomografie computerizat:
util

- investigaia cea mai

- acuratee mult mai bun

ca eco. standard
- relaie T. cu structurile
anatomice nvecinate: port,
vase mezenterice sup.
- metastaze hepatice
RMN: - detalii mai fine ca
la CT
- pre ridicat
- Colangiografia RMN:
decalibrri,
stenoze
CBP,
neinvaziv

CANCERUL DE PANCREAS
Radiologie:
Colangiografie i.v.: - anicterici, Bt < 2mg
- efilri, decalibrri coledoc intrapancreatic
- calibru CBP, cai intrahepatice
Colangiografie transparietohpatica - icterici
Tranzit baritat - lrgire cadru duodenal
Urografie, irigografie: - deplasare rinichi drept, colon transvers
Angiografie selectiv de trunchi celiac, AMS: - evaluarea T. cu vasele mari,
apreciere rezecabilitate
ENDOSCOPIE:
Endoscopie digestiv superioar: -amprente pe marea curbur, faa posterioar
-zone invazie de la Tpancreatice
-biopsii
CPRE: - stenoze, efilri,decalibrri CBP, Wirsung
- biopsii periampulare, periaj canalar
- amplasare stent-uri
- drenaj biliopancreatic

CANCERUL DE PANCREAS

CILE DE DISEMINARE:

agresivitate mare, metastazare

pe ci multiple
- din aproape n aproape
- cale perineural
- cale limfatic
-

cale venoas: metastaze

hepatice
- cale peritoneal

80

CANCERUL DE PANCREAS

TRATAMENT
- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie,
imunologic
- Obiective:- oncologic: ndeprtarea total a esut
tumoral, absena recidivelor
- funcional: restabilirea permeabilitii
digestive, biliare,
pancreatice
- Tratament paletiv:
- fr viz oncologic
- urmrete rezolvarea complicaiilor
- cel mai frecvent tip de tratament aplicat
- indicaii: t. nerezecabile metastaze hepatice, gg
stare biologic degradat( vrst, tare)

CANCERUL DE PANCREAS
TRATAMENT CHIRURGICAL:
Tratament chirurgical oncologic:
- pancreatectomie total
- duodenopancreatectomia cefalic (Whipple)
- pancreatectomie corporeocaudal
Tratament chirurgical paleativ:
- colecistostom
- colecistogastro anastomoz
- coledocojejuno pe ans y sau
- gastroentero anastomoze
- splahnicectomie
TRATAMENT ENDOSCOPIC:- paleativ
- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice
CHIMIOTERAPIE: -

tratament adjuvant
5FU
5Fu + Adriamicina + Mitomicina
5Fu + Streptozocina + Mitomicina
administrarea n a.gastroduodenal: crete eficiena

TUMORI PANCREATICE ENDOCRINE

- rare
- celulele au origine n crestele neurale
- sunt APUD oame (amine precursor uptake and
decarboxilation)
- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine
neoplasia)
- pot fi secretante (75%) sau nesecretante
- caractere HP comune:
nu poate fi precizat caracter benign/malign
nu poate fi precizat caracter
secretor/nesecretor
uneori pot da metastaze i invazie local

TUMORI PANCREATICE ENDOCRINE

ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

- recunoaterea clinic a sindromului endocrin

- detectarea hormonilor n ser (radioimunologic)
- localizarea tumorii
CT / RMN
angiografie: tumori > 1cm
ecografie intraoperatorie
ecoendoscopie
scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111

INSULINOMUL
- cea mai frecvent tumor endocrin pancreatic
- sintetizeaz i secret insulin
- funcioneaz autonom: indifent de niv. glicemiei
Clinic:
triada Whipple:
- sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, transpiraii,
confuzie, obnubilare, com
- glicemie < 50 mg/ dl
Tratament: - Chirurgical:
- benigne: enucleere
- maligne: DPC, pancreatectomie
corporeocaudal dispariia tabloului la administrarea
de glucoz

GASTRINOMUL SDR. ZOLLINGER - ELLISON

tumori rare
solitare: 75%
majoritatea sunt maligne: 60%
secret n principal gastrin
mai pot secreta: insulin, glucagon, somatoatatin, ACTH, polipeptid

pancreatic

CLINIC: - ulcere peptice: multiple

cu localizri atipice: esofag, jejun,
postbulbare
rspund greu la tratament medical
- diaree abundent: specific: cedeaz la SNG
- vrsturi

GASTRINOMUL SDR. ZOLLINGER - ELLISON

LABORATOR:
Gastrinemie:
- valori de 1000 x mai mari ca normalul
Test de stimulare cu secretin:
- crete nivelul de gastrin min. 200 pg fa de
niv. iniial
Testul prnzului: - la Z-E gastrinemia nu crete
postprandial ( secreia este deja maxim)
Studiul secreiei gastrice: - hipersecreie
- hiperaciditate
ENDOSCOPIE DIG. SUP.:
- ulcere multiple, localizri atipice

GASTRINOMUL SDR. ZOLLINGER - ELLISON

TRATAMENT
Medical: - blocani de pomp de protoni
Chirurgical: - extirparea tumorii
- reducerea masei tumorale
- gastrectomie total: la cazuri
refractare la tratament cnd nu a fost localizat tumora

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GLUCAGONOM:

- mai frecvent n corp i coada pancreasului

- peste 80% maligne
- binom clasic: diabet zaharat + dermatit ( rash perioral, abdomen,
picioare)
- glucagon plasmatic crescut
- imagistic: CT, arteriografie
- tratament: chirurgical
SOMATOSTATINOM:

- t. rar de dimensiuni mari, cefalopancreatic

- somatostatina inhib secreia hh pancreatici, intestinali, secreie
pancreatic exocrin, motilitate intestin, colecist
- tablou clinic nespecific
- mai frecvent: litiaz biliar, diabet zaharat, steatoree, aclorhidrie
gastric
- nivel crescut de somatostatin
- tratament chirurgical: DPC