INFECTIA CHIRURGICALA

AN III, MEDICINA GENERALA

Dr. Adrian Muresan

Infectia = ansamblul tulburarilor functionale si al modificarilor lezionale, locale si sistemice, produse de reactia organismului la patrunderea si inmultirea germenilor patogeni sau deveniti ca atare. Infectia chirurgicala - totalitatea infectiilor care pot fi influentate de tratamentul chirurgical instituit acolo unde se manifesta procesul infectios.

Infectia chirurgicala se deosebeste de infectia medicala prin:

focarul infectios este, de obicei, evident la examenul clinic, fara a mai necesita investigatii paraclinice suplimentare / deosebite; de obicei este polimicrobiana si formeaza puroi (infectia medicala este monomicrobiana si nu formeaza puroi); are caracter invaziv in urma difuziunii germenilor / toxinelor acestora, din focarul infectios in regiunea adiacenta sau in tot organismul; focarul infectios necesita intotdeauna tratament chirurgical asociat (eventual) cu tratament medical.

Cauzele determinante
Flora microbiana

germenii infectiosi provini din mediul exterior (infectia exogena); flora prorie a bolnavului (infectia endogena - flora ce colonizeaza organismul este mult mai numeroasa decat celulele acestuia; 1014 germeni fata de 1013 celule - Colles). Flora endogena (autologa) cuprinde 3 categorii: saprofita - se dezvolta pe substante organice moarte aflate in diverse zone ale organismului; comensala - se gaseste pe tegumente si mucoase, intr-o coexistenta nenociva si fara beneficii pentru ambele parti; simbiotica - asociata organismului, cu beneficii pentru ambele parti.

Cauzele determinante
O categorie aparte - microorganismele care devin patogene: - in conditii de inmultire excesiva prin patrunderea in zone unde nu se gasesc in mod obisnuit, in caz de scadere a rezistentei organismului. Tipurile de germeni care pot produce infectii chirurgicale sunt: -bacterii - coci sau bacilli / aerobi sau anaerobi / gram + sau gram / izolati sau in asociatie; -fungi (ciuperci); - virusuri.

Factori favorizanti

Factori generali - stari patologice congenitale (boli cardiace si ale vaselor mari, modificari leucocitare,
aplazia timica agranulocitoza, s.a.) dobandite (diabet, neoplazii, alcoolism, leucemii, anemii) varstele extreme scaderea rezistentei organismului.

Factori locali:
traumatisme; contuzii si dilacerari tisulare; tulburari circulatorii (arteriopatii, ulcerul varicos); corpuri straine retentionate in plagi; tehnica chirurgicala incorecta; durata prelungita a interventiei chirurgicale.

Mecanismul de producere

corelat cu: modalitatea de patrundere a germenilor; patogenitatea agentilor infectanti; rezistenta organismului.

Calea de patrundere
directa - plaga intra in contact direct cu germenii proveniti din mediul inconjurator, din cavitati septice (colon, rect, abcese), tegumente sau

haine murdare, instrumentar nesteril / sterilizat necorespunzator.

indirecta

- germenii sunt vehiculati pe cale hematogena, limfatica,

de-a lungul unor interstitii sau planuri de clivaj, prin traslocatie parietala.

Contaminarea = prezenta germenilor patogeni vii la un nivel la

care nu pot produce infectia.(orice plaga, oricat de sterila ar fi, se considera contaminata, dar pentru a se infecta trebuie sa intervina si alti factori - patogenitatea germenilor si rezistenta organismului).

Patogenitatea germenilor infectiosi

Patogenitatea germenilor infectiosi = capacitatea

acestora de a invada organismul, de a anula capacitatea acestuia de aparare si de a produce leziuni celulare / tisulare (are un caracter de specie si nu de tulpina). este variabila ca intensitate in functie de calitatile mediului (anaerobii nu se dezvolta in aer) si se refera direct la producerea bolii.

Virulenta = potentialul de agresiune al germenilor patogeni asupra

structurilor de la nivelul portii de intrare si a organismului in general. cuprinde puterea de invazie tisulara (alipire, penetratie, multiplicare) si toxicogeneza (producerea de exo- si endotoxine), avand un caracter de tulpina si nu de specie.

Rezistenta organismului

Rezistenta organismului - cuprinde totalitatea mijloacelor specifice si

nespecifice care, impreuna, realizeaza capacitatea de aparare in fata agresiunii. prima bariera - tegumentul - care se opune patrunderii germenilor prin: integritate (germenii nu pot digera keratina) si prin concentratia de NaCl din secretia sudoripara (curata tegumentul de microorganism, cu exceptia Staphylococcus epidermidis si a Corynebacterium). De asemenea, incizia operatorie este acoperita de fibrina in 12 - 18 ore. a doua bariera: - sistemul de fagocite mobile (granulocite, monocite) sau fixe (histiocite) ce actioneaza prin digestia enzimatica a germenilor; - de anticorpi (care actioneaza prin celule imunologic active < limfocite B > producand imunoglobuline conferind astfel o imunitate mediata umoral); de celule ce mediaza formarea acestora < limfocite T > conferind imunitate celulara cu producerea de limfokine (potenteaza fagocitoza) sau distrugand celulele purtatoare de antigen.

 Aparitia infectiei in urma contaminarii este consecinta unui salt calitativ

in care pe primul plan se afla cantitatea germenilor la care se adauga: virulenta contaminantilor; conditiile ce le favorizeaza multiplicarea; deficientele imunologice ale gazdei (locale si sistemice).

Raspunsul organismului
local regional general

a) raspunsul local
cuprinde modificarile functionale si organice care se produc in jurul focarului infectios, in scopul distrugerii germenilor si impiedicarii expansiunii acestora.

este rezultatul reactiei dintre agresiune si toxine cu fagocitele si anticorpii umorali prezenti, precum si cu substantele biologic active rezultate din aceasta interactiune si are ca final aparitia puroiului si a necrozei (sfacelurilor).

 la reactia locala participa: microcirculatia (vasodilatatiehiperpermeabilitate capilara edem diapedeza leucocitara) fagocitele (granulocite, monocite) care impreuna cu complementul care activeaza macrofagele distrug germenii (pe calea mediatorilor chimici = opsoninele activate de imunoglobuline si complement) factorul de necroza tumorala (TNF) - participa la atragerea granulocitelor care, sub influenta citokinelor, migreaza in focarul infectios si incep fagocitoza germenilor. anticorpii specifici si nespecifici care distrug celulele purtatoare de antigen

b) raspunsul regional
reprezentat de intrarea in functiune a limfonodulilor care controleaza
zona unde a aparut infectia, in urma patrunderii in circulatia limfatica a antigenelor si a substantelor biologice active (apare adenopatia regionala).

Limfonodulii regionali indeplinesc 3 functii:

filtru pentru germeni (suprafata mare a sinusului ganglionar retine germenii); distrugerea germenilor retinuti ( (in urma activitatii limfocitelor si macrofagelor de la acest nivel); formarea de anticorpi.

c) raspunsul sistemic
cuplarea mecanismelor de aparare pe linia antigen anticorp.

in urma leziunilor tisulare produse de agentii infectiosi, organismul raspunde

initial printr-un mecanism nespecific = inflamatia, ai carui mesageri fiziologici sunt: citokinele (mai ales TNF - ), interleukinele (IL1 si IL8), interferonul si factorul de crestere hematopoetic (G-CSF)

in evolutie se produce imunizarea activa, specifica, la antigenul respectiv,

care se fixeaza in memoria imunologica a organismului. Cresterea raspunsului imunitar se poate realiza si activ (vaccinoterapie nespecifica) sau pasiv (seroterapie).

pierderea controlului sau extinderea inflamatiei duce la instalarea sindromului

de raspuns inflamator sistemic - S.I.R.S. = Systemic Inflamatory Response Syndrome - cu afectarea functiei unor organe ce asigura homeostazia organismului (ficat, rinichi, s.a.m.d.) sdr. de disfunctie organica multipla M.O.D.S. = Multiple Organ Disfunction Syndrome.

Clinica

Infectiile chirurgicale prezinta semne locale, regionale si generale corelate cu natura germenilor (aerobi / anaerobi), virulenta tulpinilor si reactivitatea organismului. Infectiile acute - debut brusc, tabloul clinic dominat de predominenta semnelor generale. cronice - debut lent (cand apar ca atare); de obicei urmeaza unui proces acut.

Clinica
Semnele locale (descrise de Celsus) detin ponderea in precizarea
diagnosticului: rubor = roseata calor = caldura (ambele sunt consecinta vasodilatatiei si activarii fluxului sanguin) tumor = tumefactie - rezultat al exudatului lichidian si diapedezei leucocitare cu formarea, in final, a puroiului. dolor = durere excitarea terminatiunilor nervoase. functio laesa = afectarea functiei segmentului / organului afectat.

In raport de natura si gravitatea infectiei si de tesutul afectat apar si alte

semne specifice.

Clinica

Semnele regionale - consecinta difuziunii de la locul infectiei a germenilor si / sau toxinelor lor ; - sunt reprezentate de:
limfangita (reticulara sau tronculara) ca urmare interesarii retelei si trunchiurilor limfatice;

adenita / adenoflegmon - consecinta a agravarii infectiei in limfonoduli, inclusiv cu formarea de puroi;

Clinica
Semnele generale - corelate cu gravitatea infectiei:
febra - raspuns al organismului la actiunea toxinelor si antigenelor microbiene; poate imbraca diverse forme in functie de germen si rezistenta organismului. frisonul - consecinta a bacteriemiei / toxemiei; precede sau urmeaza ascensiunii termice. tahicardia - concordanta cu febra; poate fi si manifestarea afectarii cordului de catre toxine. alterarea starii generale - manifestata prin astenie, adinamie, inapetenta, insomnie,agitatie. alte semne - apar in functie de germenii cauzali si de forma anatomo-clinica a infectiei (icter, hemoragii, eruptii cutanate, dispnee, s.a.m.d.).

Explorari paraclinice
frotiu din plaga / secretie (coloratie Gram) identificarea naturii germenilor si orientarea aplicarii tratamentului de urgenta; culturi din plaga / secretii (in aerobioza / anaerobioza) identificarea germenilor si stabilirea sensibilitatii lor la antibiotice; hemoculturi se recolteaza in cursul frisoanelor, in caz de bacteriemie / septicemie, pentru identificarea germenilor si a sensibilitatii acestora; H.L.G. gradul anemiei, leucocitozei + formula leucocitara; V.S.H - crescuta, dar nespecifica; dozari ale ureei, glicemiei, transaminazelor, etc. alterarea functiei unor organe, afectate de procesul infectios; ultrasonografia utila pentru colectiile profunde, inaccesibile clinic ; C.T.; R.M.N scintigrafia (Ga67 / Au198 coloidal / leucocite autologe marcate cu In111) metode pretentioase, dar eficiente in evidentierea colectiilor profunde;

Diagnostic

si a frotiului si a culturilor din secretii a existentei focarului infectios;

pozitiv - pe baza evidentierii clinice, a semnelor locale, regionale si generale

diferential

cu infectiile medicale; intre diferitele forme anatomo-clinice de infectii chirurgicale.

Evolutie
de obicei spre agravare, cu afectarea tesuturilor vecine sau cu tendinta la generalizare.

Complicatii

reprezinta de obicei regula, putand aparea: extensii locale; distrugerea tesuturilor sau a structurilor adiacente, care poate fi urmata de: hemoragii, tulburari neurologice, osteite, osteomielite, s.a.m.d.; septicemii / septicopiemii.

Principii de tratament
Tratament profilactic
evitarea traumatismelor; igiena corespunzatoare, mai ales a regiunilor piloase;

tratarea corecta a plagilor / alte leziuni susceptibile de infectare;

respectarea riguroasa a regulilor de asepsie si antisepsie in interventiile chirurgicale; antibioterapie; imunizari active, etc.

Principii de tratament

Tratament medical
adjuvant; se poate aplica inainte si dupa tratamentul chirurgical. consta in:

o revulsii locale cu gheata, priesnitz sau antiseptice in scopul diminuarii

reactiei inflamatorii;

o antibioterapie in functie de germenul identificat pe frotiu apoi in functie

de sensibilitatea acestuia la antibiotic; - in cazul infectiilor grave - indicate antibiotice cu spectru larg, administrate parenteral in doze bactericide pana la obtinerea antibiogramei. - in caz de infectii cu germeni anaerobi / Gram - se administreaza Metronidazol, preferabil i.v.;

o tratament simptomatic: o vaccinoterapie nespecifica.

Principii de tratament

Tratament chirurgical - de baza

- obiective - evacuarea puroiului - stoparea extinderii procesului supurativ.

anestezia - trebuie adaptata gravitatii infectiei;

- indicate anestezia regionala / generala (anestezia locala se recomanda unor infectii superficiale limitate, avand un slab efect in focarul inflamator si poate facilita difuziunea infectiei);

tratarea focarului - in functie de natura / gravitatea infectiei; incizii largi in zona de infectie, adaptate localizarii infectiei si corelata cu formatiunile anatomice adiacente; contraincizii in zone la distanta de incizie pentru a facilita evacuarea puroiului si sfacelurilor; debridarea tesuturilor ce formeaza septuri si indepartarea celor modificate cu transformarea colectiei intr-o cavitate unica; excizia tesuturilor gangrenate / necrozate pana in tesut sanatos; lavajul cavitatii restante cu solutii antiseptice; drenaj cu lame sau tuburi; pansament si, dupa caz, imobilizarea segmentului / regiunii.

Clasificarea infectiilor chirurgicale

a) din punct de vedere evolutiv acute - debut brusc, evolutie rapida, semne clinice generale
zgomotoase, necesita tratament de urgenta (abces, celulita, flegmon, gangrena gazoasa, fasciita necrozanta, etc.) cronice - fie de la inceput sau sunt consecinta unui proces acut; simptomatologie stearsa si evolutie trenanta (tbc, micoze, granuloame, etc.)

b) dupa intinderea fenomenelor inflamatorii limitate (locale) - zona afectata mica si delimitata de tesuturile vecine
(abces, furuncul, etc.)
difuze (regionale) - cuprind o zona relativ intinsa dintr-un segment / regiune (celulita, flegmon, gangrena gazoasa, fasciita necrozanta, etc.) generalizate - raspandite in tot organismul, plecand de la un focar septic (ex.: septicemia).

Clasificarea infectiilor chirurgicale

c) dupa profunzimea leziunilor superficiale - localizate deasupra fasciei (aponevrozei): limfangita, erizipel, celulita, abcese. profunde - situate sub fascie (aponevroza) putand cuprinde peretele in totalitate si / sau pot cuprinde si diferite viscere. d) in raport cu germenul cauzal: infectii cu germeni aerobi - predomina cocii Gram + care evolueaza cu manifestari clinice mai putin zgomotoase (abces, furuncul, hidrosadenita, etc.) infectii cu germeni anaerobi sau microaerofili - predomina clostridii sau bacteroizi care evolueaza cu manifestari clinice zgomotoase (fasciita necrozanta, gangrena gazoasa, celulita crepitanta neclostridiana, etc.)

Forme anatomo-clinice

Abcesul cald Furunculul Hidrosadenita Limfangita acuta Adenita acuta Erizipelul Celulita Flegmonul Celulita crepitanta neclostridiana Gangrena gazoasa (miozita clostridiana) Fasciita necrozanta Gangrena postoperatorie sinergica progresiva Ulcerul tunelizant decolant Tetanosul Septicemia Abcesul rece Actinomicoza

Abcesul cald
Definitie - colectie purulenta, bine delimitata de tesuturile din jur,
constituita din distructii tisulare, germeni si leucocite (cunoscut si ca flegmon circumscris).

Clasificare:

superficial - situat in tesuturi, accesibil examenului clinic;

profund - localizat in diferite viscere.

Etiopatogenie:
frecventa - crescuta la diabetici, alcoolici, casectici. cauze: - germeni piogeni (stafilococ, streptococ, E. Colli, anaerobi, etc.),singuri sau in asociatie - substante chimice iritante (iod, nitrat de argint, substante uleioase sau hipertone) injectate i.m. sau substante ce produc necroze

Abcesul cald

Anatomie patologica: - macroscopic se descriu 2 componente: a) cavitatea neoformata - alcatuita din 3 straturi: - intern (denumita incorect si membrana piogena) - contine fibrina, leucocite si germeni piogeni; - intermediar - tesut conjunctiv tanar si vase de neoformatie, cu rol in regenerare; - exterior - tesut conjunctiv scleros si infiltrat inflamator; costituie o zona de aparare impotriva extinderii supuratiei (bariera fiziologica) b) continutul = puroi - rezultat al distructiilor tisulare, leucocitare si microbiene - format din proteine, lipide si enzime; - prezinta caracteristici corelate cu agentul cauzal:
- gros, cremos, bine legat si fara miros stafilococ; - fluid, sero-purulent streptococ; - albicios, fluid, cu miros de varza acra E. colli; - cenusiu, murdar, fetid, cu gaze anaerobi.

Microscopic, puroiul contine polimorfonucleare, limfocite, microbi si resturi tisulare.

Abcesul cald
Clinica

semne locale: roseata, tumefactie, durere

+ fluctuenta - semn patognomonic pentru colectie; - se poate confunda cu falsa fluctuenta a unor mase musculare sau a pulpei degetului; - lipseste in localizarile profunde. semne generale: febra (390 - 400), frisoane, curbatura, anorexie, insomnie.

Abcesele profunde evolueaza cu semne generale accentuate si cu semne functionale din partea organului afectat.

Abcesul cald
Explorari paraclinice: leucocitoza cu neutrofilie, VSH, uneori anemie.

Diagnostic: pozitiv - pe baza semnelor locale si generale + punctie. diferential, cu: flegmonul, abcesul rece incalzit, hematomul posttraumatic, lipoame, limfangioame, chist sebaceu infectat. Complicatii: flegmoane, limfangite, adenite, adenoflegmoane, septicemia, fistulizari (externe sau interne)

Abcesul cald

Forme particulare : a) abcesul in buton de camasa

- in cazul unor colectii profunde sau subaponevrotice; - este alcatuit din 2 cavitati (profunda / superficiala) unite printr-un traiect; - tratamentul vizeaza rezolvarea ambelor cavitati.

b) abcesul in bisac - apare in cazul strangularii continatorului (cavitatii) intr-un punct printr- o formatiune (ex. - un ligament).
c) abcesul de fixatie - mijloc terapeutic in cadrul unor infectii generale, prin injectarea unor substante aseptice ce produceau necroza si ascensiune termica (de interes istoric).

Furunculul
Definitie - infectie stafilococica necrozanta a foliculului pilo-sebaceu.
Etiopatogenie:

frecventa - mare la varste tinere;

cauza determinanta - stafilococul auriu; cauze favorizante: igiena precara, iritatii mecanice ale pielii (guler tare, grataj), seboreea, acneea, terenul (diabet, avitaminoze, alcoholism, surmenaj, stress).

Furunculul
Anatomie patologica - in functie de stadiul evolutiv si de elementele
anatomice interesate. - initial, o mica tumefactie, rosiatica, pruriginoasa, centrata de un fir de par care se transforma intr-o pustula subepidermica. - aceasta, dupa 3 - 4 zile, difuzeaza profund, cuprinde foliculul pilos si glanda sebacee adiacenta care se necrozeaza (datorita toxinelor) ducand la aparitia unei flictene superficiale. - flictena se deschide eliminand o serozitate purulenta; in profunzime apare zona de necroza = burbionul, care la randul lui se elimina in 2 - 3 zile lasand in urma un crater care se cicatrizeaza in cateva zile. - intreaga evolutie este de 10 - 12 zile.

Furunculul
Clinica

semne locale - in raport cu evolutia anatomo-patologica: durere (ca o arsura) si prurit care dureaza 2 - 4 zile; tumefactie conica, rosie-violacee, dura, dureroasa, centrata de un fir de par, care in 2 - 3 zile se transforma in pustula subepidermica; durerea si tumefactia se intesifica, dupa care pustula se sparge si apare burbionul care se elimina spre ziua 8 - 9;
semne regionale - cand apar sunt reprezentate de limfangita reticulara si adenita. semne generale - apar in cazuri mai grave: febra (380 - 390), frison, cefalee, anorexie, alterarea starii generale.

Furunculul
Complicatii:

apar in cazul tulpinilor virulente sau la persoanele cu reactivitate scazuta.

sunt reprezentate de: limfangita tronculara; adenita; adenoflegmon; erizipel (prin asociere cu streptococul) la distanta pot apare: abcese (hepatic, pulmonar, etc.);pionefrita; flegmoane (perirenal); tromboflebita sinusului cavernos (in localizarile faciale). s-au descris septicemia in caz de furunculoze sau furuncul antracoid.

Furunculul
Forme anatomo-clinice a) furunculoza - aparitia concomitenta / succesiva a mai multor
furuncule, in aceeasi zona / zone diferite; - are aceeasi clinica si evolutie ca furunculul.

b) furunculul antracoid (= carbuncul) - aparitia si evolutia simultana de

furuncule, in mai multi foliculi pilo-sebacei invecinati, in diferite stadii de evolutie; - localizarea predilecta este zona cefei (poate apare si in alte zone bogate in pilozitate); - clinic, tumefactia apare ca un placard rosuviolaceu, dureros spontan si la palpare, care creste excentric si prezinta multiple pustule, burbioane si cratere; - starea generala este mult alterata; - vindecarea se face printr-o cicatrice voluminoasa si deformanta; diagnosticul diferential: hidrosadenita si pustula maligna (antrax, dalac provine de la animale bolnave si are o evolutie grava).

Furunculul
Tratament: profilactic - igiena corespunzatoare a regiunilor piloase, - evitarea traumatismelor locale; general - se aplica in cazurile grave si in localizarile faciale; - antibioterapie (initial se incepe cu penicilina / eritromicina si se continua conform antibiogramei); vaccinoterapie; analgetice; antiinflamatoare; antipiretice; corectarea eventualelor tare asociate (diabet, anemie). local - izolarea si dezinfectarea micropustulei + fizioterapie (ultrasunete, roentgenterapie); - in faza de abcedare - in anestezie locala / generala se incizeaza in cruce sau radiar, cu decolarea lambourilor cutanate pana in zona sanatoasa, urmata de pansamente cu antiseptic. In localizarile faciale nu se fac incizii dar mai ales nu se exprima furuculele aparute pentru a evita aparitia trombozei sinusului cavernos (complicatie letala).

Hidrosadenita

(abces tuberos / boala Verneuil)

Definitie (grec. hidros = sudoare, aden = glanda) - infectie stafilococica a glandelor sudoripare, in diferite stadii de evolutie (se aseamana cu furunculul antracoid), localizarea frecventa fiind axilara (poate apare si la nivelul glandelor sudoripare ale areolei mamare, pubis, labiile mari, regiunea anala). Etiopatogenie: cauza determinanta - stafilococul auriu; cauze favorizante: igiena precara, iritatii mecanice ale pielii (guler tare, grataj), seboreea, acneea, terenul (diabet, avitaminoze, alcoolism, stress). Anatomie patologica - leziunea este localizata in derm si intereseaza de la inceput glomerulul glandei sudoripare, imbracand mai mult forma unui abces. - nu este centrata de firul de par si nu contine zona de necroza (deosebiri fata de furuncul).

Hidrosadenita
Clinica
semne locale - debut - aparitia unei tumefactii nodular, profunde, pruriginoase, dure, dureroase, aderente la piele; - perioada de stare - apar mai multe formatiuni, in diferite stadii de evolutie, pe fondul unei infectii subcutanate, care fistulizeaza si elimina continutul purulent, avand tendinta la recidiva. semne generale - asemanatoare cu cele ale furuculelor, dar de intensitate mai mica.

Evolutia - obisnuit este spre extindere si fistulizare. - vindecarea spontana este rara si numai daca nu s-a produs abcedarea.

Hidrosadenita
Tratament:

profilactic - igiena corespunzatoare a regiunilor piloase, - evitarea traumatismelor locale; general - se aplica in cazurile cu evolutie zgomotoasa; - consta in: antibioterapie; cresterea reactivitatii prin vaccinoterapie; analgetice; local - initial - revulsivante local; fizioterapie; antibioterapie; - in faza de abcedare - in anestezie locala prin refrigeratie se incizeaza si se evacueaza puroiul din fiecare glanda supurata si se aplica mici mese pentru drenaj.

Limfangita acut

Definitie - inflamatie septica a vaselor si trunchiurilor limfatice ce poate

insoti orice infectie, consecinta a patrunderii in fluxul limfatic a germenilor.

Etiopatogenie
cauza determinanta - orice germene microbian, patrunderea acestuia la acest nivel fiind favorizata de existenta unor plagi, escoriatii, infectii, etc. d.p.d.v. patogenic este un mod de reactie al organismului la transportul limfatic al germenilor.

Clinica
semne locale - durere; relativa ipotenta functionala; semne generale - febra (390 - 400), frison, alterarea starii generale.

Limfangita acut

Forme anatomo-clinice
Limfangita reticulara Limfangita tronculara Limfangita supurata Limfangita gangrenoasa

Tratament
profilactic - atitudine corespunzatoare fata de plagi si infectii; medical - are la baza antiflogistice cu substante antiseptice; antibiotice; analgetice; chirurgical - indicat in limfangitele supurate si gangrenoase; - consta in incizii, spalaturi, drenaje la care se asociaza tratamentul medical al cauzei.

Adenita acut
Definitie - inflamatia acuta a nodulului limfatic (care printre multe functii o are si pe aceea de filtru al oricaror elemente straine patrunse in tesuturi, prin curentul limfatic).

Etiopatogenie
cauza determinanta - limfangita acuta, evident clinic sau cu evolutie stearsa; poate apare si tardiv, la distanta de vindecarea procesului limfangitic, in urma insamantarii microbiene a sistemului limfatic. Forme anatomo-clinice Adenita acuta Adenita supurata (abcesul ganglionar) Adenoflegmonul (perinodulopatia supurata)

Adenita acut
Complicatii
frecvente; pot apare hemoragii, consecinta a eroziunilor vasculare; tromboflebite de vecinatate (septice), artrite, osteite, nevrite, flegmoane, septicemii.

Tratament
medical - se adreseaza adenitei acute: repaus (imobilizarea membrului), tratarea corecta a portii de intrare, antibioterapie tintita, analgetice, antipiretice. chirugical - indicat in caz de abces / flegmon; in anestezie generala / regionala se fac incizii, evacuarea puroiului si sfacelurilor, spalaturi, drenaj cu mese (1 - 2 zile), pansamente umede + antibioterapie conform antibiogramei.

Erizipelul

Definitie (grec. erytros = rosu; pella = piele) - boala infectocontagioasa produsa de streptococul beta-hemolitic (grupa A) si manifestata clinic printr-o dermita.

Etiopatogenie
cauza determinanta - streptococul beta-hemolitic, germen autogen, comensal pe tegumente si mucoase sau in unele focare (angine, otite, infectii cutanate); cauze favorizante - escoriatii, plagi, scaderi de temperatura, anemie, debilitate; mecanism de aparitie - patrunderea si multiplicarea germenului in vasele si spatiile limfatice ale dermului unde apare o dermita cu vasodilatatie, edem si infiltratie celulara, mai intense la periferie.

Erizipelul
Anatomie patologica
afectiunea debuteaza in derm unde apare o serozitate abundenta ce umple spatiile conjunctive, impreuna cu germeni si leucocite, formand un placard. in epiderm, reactia inflamatorie produce eritem si edem, formand un burelet marginal, ce progreseaza excentric, iar prin clivaj dermoepidermic formeaza flictene (erizipel bulos). in hipoderm (mai rar) poate apare edem sau chiar celulita ce ajunge la supuratie (erizipel flegmonos).

Erizipelul

Clinica

debut - brusc, cu frison violent urmat de ascensiune termica (400) si alterarea starii generale; perioada de stare - temperatura ramane in platou (390 - 400); tahicardie, oligurie, astenie; local - placardul erizipelatos este mai clar in centru si prezinta un burelet marginal ce se extinde excentric, serpiginos; uneori apar flictene sero-sanguinolente (erizipel bulos) sau supuratie in hipoderm (erizipel flegmonos). Examinari paraclinice - leucocitoza cu neutrofilie; albuminurie; uneori hematurie.

Diagnostic pozitiv - se bazeaza pe existenta plagii, a placardului erizipelatos cu

bureletul marginal si starea generala alterata; diferential - celulita, dermite alergice sau eczematiforme, eritemul infectios;

Erizipelul

Evolutie - corect tratat dureaza cateva zile; netratat duce la recidive si

complicatii.

Complicatii
locale - abcese; flegmoane; flebite; artrite; gangrene. regionale - adenite; adenoflegmoane. generale - endocardita, nefrita, reumatism, septicemia.

Tratament
medical - are la baza administrarea de penicilina timp de 7 - 10 zile (in caz de alergie se administreaza eritromocina sau sulfamide); chirurgical - pansamente umede cu antiseptic; incizii - in formele supurate.

Celulita

Definitie - infectie nesupurativa, invaziva, a tesutului conjunctiv,

infiltrate cu neutrofile; reprezinta faza incipienta a majoritatii infectiilor difuze. - localizarea initiala este in tesutul celulo-adipos subcutanat, pentru ca ulterior sa intereseze interstitiile celulare si tegumentele (ischemiate prin distensie). - are un mare potential de extensie si, corelat cu germenii cauzali si de stadiul evolutiv, realizeaza diverse forme anatomo-clinice de infectii chirurgicale difuze.

Etiopatogenie cauza determinanta - orice germen, aerob sau anaerob, Gram + sau ; cauze favorizante - nerespectarea asepsiei si antisepsiei; plagi incorect tratate; manevre operatorii laborioase si brutale; absenta drenajului; mecanism de aparitie - virulenta crescuta a germenilor si rezistenta scazuta a organismului.

Celulita

Anatomie patologica
macroscopic - tumefactie difuza, dura, cu continut seros-galbui sau sanguinolent in tesutul adipos si interstitii; microscopic - infiltrat leucocitar (neutrofile) fara participare de tesut conjunctiv scleros care sa constituie o bariera fiziologica contra difuziunii.

Clinica
debut - brusc - semne locale - dureri la nivelul plagii; semne generale - febra (380 - 390), mici frisoane perioada de stare - local - plaga se tumefiaza accentuat, este dureroasa, impastata, contine un exudat seros-galbui sau sanguinolent (fara puroi) care incepe sa se extinda; general - simptomatologia se accentueaza; apar: inapetenta, cefalee, ameteli, starea generala se altereaza rapid (mai ales in infectiile cu anerobi).

Celulita

Explorari paraclinice - leucocitoza cu neutrofilie, VSH, alterari

biologice din partea unor organe; frotiul si cultura evidentiaza germenul si sensibilitatea lui la antibiotice.

Diagnostic
pozitiv - pe baza semnelor locale (roseate, tumefactie, durere, secretie seroasa) si generale (ascensiune termica, frisoane). diferential - dermite prin diferite substante iritante sau alergice (sunt afebrile); - alergii medicamentoase cutanate (afebrile, nedureroase); - erizipelul - placard specific cu burelet marginal; - alte forme de celulita specifica: clostridiana, cronica, crepitanta neclostridiana.

Evolutie - netratata supuratie difuza (specifica germenului cauzal).

Celulita
Complicatii Tratament

- specifice formei anatomo-clinice rezultate.

profilactic - respectarea asepsiei si antisepsiei; tratamentul corect al plagilor; medical - de baza; - scop - retrocedarea inflamatiei si inlaturarea cauzelor infectiei; general - antibiotice (initial penicilina + gentamicina, apoi conform antibiogramei), pana la disparitia fenomenelor inflamatorii; analgetice; antipiretice; reechilibrarea bolnavului. local - pansamente umede cu antiseptice; gheata; fizioterapie antiinflamatorie (caldura locala are actiune proinflamatorie);

Celulita
Tratament

chirurgical - contraindicat in aceasta faza (exceptie: celulita clostridiana si celulita crepitanta neclostridiana) deoarece favorizeaza difuziunea rapida a infectiei (nu s-a format bariera fibrino-leucocitara); - se scot 1 - 2 fire de la nivelul plagii pentru a facilita scurgerea secretiilor;
- in caz de celulita circumferentiala (a membrelor) se poate impune efectuarea de incizii cutanate paralele, cu debridare, lavaj si drenaj sau la fasciotomie subcutanata.

Flegmonul

Definitie - inflamatie acuta produsa, in general, de streptococ,

caracterizata prin difuziune fara tendinta la delimitare si necroza masiva a tesuturilor interesate; - se dezvolta de obicei in tesutul celular subcutanat si in interstitiile conjunctive. (impropriu i se mai spune celulita difuza).

Etiopatogenie cauza determinanta - de obicei streptococul (piogenes, viridians, faecalis, peptostreptococ), - mai rar stafilococul, anaerobii sau asocierile de germeni. cauze favorizante - plagi contuze, delabrante si anfractuoase; nerespectarea asepsiei / antisepsiei; - injectarea unor substante in tesutul celulo-adipos; - tare organice (diabet, cancer, alcoolism) la care se adauga virulenta germenilor si reactivitatea scazuta a organismului.

Flegmonul

Anatomie patologica
localizare - in tesutul celular lax oriunde in organism: - supraaponevrotic (superficial) - in tesutul celular subcutanat; - subaponevrotic - in tesutul celular subaponevrotic (dar si subcutanat); - profund - in tesutul celular din jurul unor organe (ex. rinichi). macroscopic - evolueaza in mai multe stadii: invazie - in primele 1- 2 zile - edem, serozitate fara puroi, tesuturi cu tenta violacee, uneori de aspect slaninos (faza de celulita; inflamatie acuta - apare puroiul (necolectat); incepe difuziunea ce diseca interstitiile si fuzeaza in lungul formatiunilor anatomice; necroza - supuratie cu puroi tipic, sanguinolent, cu necroza tesuturilor, aparitia sfacelurilor, ulceratii sau tromboze ale vaselor; reparatia - eliminarea tesuturilor necrozate si aparitia de cicatrici vicioase si tulburari functionale.

Flegmonul

Clinica
- in functie de cele 4 stadii evolutive: in perioada de invazie - ziua 1 - 2 - local - edem inflamator (serozitate + leucocite + germeni), limfangita reticulara perilezionala, adenita regional; tegumentele sunt hiperemice, calde, lucioase cu zone livide. - general - febra (390 - 410), frisoane, tahicardie, anorexie, oligurie. - laborator - leucocitoza cu neutrofilie, VSH, azotemie; antibiograma evidentiaza germenii; in perioada inflamatorie - zilele 2 - 4; - local - durerile devin insuportabile, pulsatile, edemul se accentueaza, apar zone de fluctuenta asociate sau nu cu flictene sero-sanguinolente; - general - stare generala alterata, cianoza buzelor, facies pamantiu, stare de prostratie.

Flegmonul
Clinica

in faza de necroza - zilele 5 - 6, - local - supuratia diseca si dizloca formatiuni anatomice, producand necroza acestora si perforatia tegumentului cu eliminare de secretii fetide si sfaceluri; pot apare hemoragii sau tromboze (afectarea vaselor); - general - la bolnavii netratati starea generala se agraveaza mult putand apare decesul prin soc toxico-septic; la bolnavii tratati starea generala se amelioreaza. in faza de reparatie - se instaleaza dupa evacuarea puroiului si sfacelurilor; - local - apar cicatrici vicioase si eventual tulburari functionale din partea formatiunilor interesate, dupa eliminarea tuturor resturilor de tesuturi devitalizate; - general - semnele generale revin treptat la normal.

Flegmonul

Diagnostic
pozitiv - pe baza antecedentelor (plagi, injectii, intepaturi, etc.), a semnelor clinice locale si generale; diferential : - erizipelul bulos (burelet marginal caracteristic), - gangrena gazoasa - crepitatii locale asociate unei starii generale extrem de grave; - osteomielita acuta - dureri nocturne si radiografie caracteristica; - seroame cu evolutie rapida - stare generala mult mai buna; - celulita crepitanta neclostridiana (flegmonul gazos).

Flegmonul

Evolutie - fara tratament este grava, in functie de virulenta

germenului si rezistenta organismului. Sub tratament se obtine vindecarea cu / fara sechele.

Complicatii
locale - necroze cu distructii tisulare (muschi, tendoane), hemoragii (in urma eroziunilor vasculare), nevrite, tromboflebite septice; regionale - pot fi afectate oasele (artrite), oasele (osteite, osteomielite) si seroasele (pleurezii, peritonite);

generale - septicemia si insamantari la distanta (endocardite septice, abcese viscerale, etc.)

Flegmonul
Tratament

profilactic - respectarea asepsiei/antisepsiei la efectuarea injectiilor; tratarea corecta a plagilor. medical - are un rol important, - consta in: antibioterapie (initial cu spectru larg, apoi conform antibiogramei), sustinerea starii generale (analgetice, antipiretice, perfuzii) si vaccinoterapie nespecifica. chirurgical - de baza, fiind indicat in faza de abcedare (contraindicat in faza de invazie), - se efectueaza in anestezie generala si consta in efectuarea de incizii largi (in zonele de fluctuenta) si contraincizii, debridari de tesuturi cu excizia celor necrozate, drenaj multiplu cu tuburi, lavaj cu solutii antiseptice.

Flegmonul

Forme anatomo-clinice:

a) flegmonul fesier;
b) flegmonul ischio-rectal; c) flegmonul perirectal superior (pelvisubperitoneal); d) flegmonul perirenal.

a) flegmonul fesier

infectia tesutului celulo-adipos din regiunea fesiera (cea mai frecventa forma). Cauze - injectii in conditii septice si injectarea de substante caustice sau hipertone. leziunea intereseaza tesutul celulo-adipos dar se poate propaga si la muschi producand necroze. Clinica este cea a unui flegmon cu localizare superficiala.

Tratamentul - medical - corectarea eventualelor tare asociate si antibioterapie; - chirurgical consta incizii (uneori si contraincizii), lavaj, drenaj.

b) flegmonul ischio-rectal

reprezinta supuratia lojei ischio-rectale, delimitata de ridicatorii anali, sfincterul anal si obturatorul intern; - poate evolua in potcoava.

Cauze - infectii de vecinatate (criptite, abcese, flebite hemoroidale, cancere infectate) produse de coci sau bacilli aerobi, anaerobi sau bacteroizi; - corpi straini intrarectali perforanti in loja.
Clinic - starea generala este alterata, evoluand cu fenomene septice, local bolnavul prezinta dureri vii perianorectale, tumefactie, roseata, tulburari de defecatie si mictiune. T.R. este dureros, putand decela o induratie profunda, dureroasa, situata lateral. Tratament - chirurgical; se aplica numai in faza de abcedare; in anestezie generala / rahidiana; se face incizie larga, antero-posterioara, eliminarea sfacelurilor, lavaj si drenaj (in caz de flegmon in potcoava se procedeaza identic si de partea opusa). - se asociaza antibiotice (penicilina + gentamicina), metronidazol si tratament simptomatic.

c) flegmonul perirectal superior

(pelvi-subperitoneal)

Localizat in tesutul celulo-adipos din spatial perirectal superior (delimitat de peritoneu, rect, ridicatorii anali si peretele pelvin); are o evolutie grava. Cauzele - asemanatoare flegmonului ischio-rectal sau poate fi expresia evolutiei craniale a acestuia. Clinic - semnele generale sunt dominante si se manifesta sub forma socului toxico-septic; - local - dureri rectale, balonare, disurie, iar suprapubian poate apare edem; T.R. bombarea peretelui rectal, deasupra ridicatorilor . Tratament - trebuie aplicat rapid; - chirurgical (in anestezie rahidiana / generala se practica incizie ca in cazul flegmonului ischio-rectal, urmata de disocierea ridicatorilor anali, debridare, lavaj si drenaj) - medical (antibiotice: penicilina + gentamicina, metronidazol, cefalosporine, combaterea socului, medicatie simptomatica).

d) flegmonul perirenal

se dezvolta in tesutul celulo-adipos de la acest nivel. Cauzele - locale (pionefrite, infectii pielorenale, lombotomii) sau insamantari la distanta, de la diverse stafilococii cutanate, infectii streptococice, enterale, etc. Clinic - local - simptomele apar tardiv; - impastarea lombei si edem cutanat, eventual asocierea de semne toracice (submatitate, reactii pleurale, hemidiafragm ascensionat) si semne de psoita (durere la flexie si rotatie externa + impastare in flanc); - punctia lombara cu ac gros evacueaza puroi. - general - stare generala alterata (febra, frison), bolnavul acuza dureri lombare, dar urina este limpede. Tratamentul - initial antibioterapie cu spectru larg; iar dupa abcedare se fac incizii largi, debridare, drenaj si se continua antibioterapia.

Celulita crepitanta neclostridiana

Definitie

- numita si flegmon gazos este o forma de flegmon care

consta in infectia tesutului celulo-adipos, cu producerea de gaze (traduse palpatoric prin crepitatii).

frecventa dupa interventii chirurgicale pe tubul digestiv sau tractul genitourinar cauza - asocierea de germeni aerobi (stafilococ, streptococ, coliformi) cu anaerobi stricti (mai rar) sau facultativi (peptostreptococi, peptococi) mecanismul de producere - direct - prin insamantare din focarele de vecinatate (flora autologa) - indirect - translocatie pe cale limfatica dintr-o ansa fixata la perete. macroscopic - necroza putrida a tesutului celular subcutanat, fara interesarea fasciilor, aponevrozelor si muschilor dar cu interesarea secundara a pielii, ca urmare a trombozelor subcutanate.

Etiopatogenie

Anatomie patologica

Celulita crepitanta neclostridiana

Clinica
debut - la 3 - 5 zile postoperator, cu dureri locale si fenomene generale; perioada de stare - dominate de semnele generale: febra (400 - 450), tahicardie, oligurie, delir. local - tumefactie dureroasa, roseata si acumulare de gaze ce produc crepitatii la palpare. deschiderea plagii evacuarea unui exudat seros, fetid sau puroi nelegat, cu bule de gaz si celularitate medie, permitand vizualizarea necrozei putride a grasimii subcutanate care are un aspect cenusiu ce se intinde in pata de ulei, fara interesarea altor tesuturi.

Diagnostic
pozitiv - pe baza interventiei chirurgicale pe tractul digestiv sau uro-genital cu identificarea florei aero / anaerobe in culturi, pe aspectele locale ale infectiei si pe alterarea starii generale; diferential - gangrena gazoasa.

Celulita crepitanta neclostridiana

Evolutie fara tratament extensia in suprafata / profunzime cu instalarea socului toxico-septic urmat de deces. sub tratament, evolueaza spre vindecare avand un prognostic mai bun decat gangrena gazoasa.

Tratament
medical - urmareste distrugerea germenilor si sustinerea starii generale - se administreaza antibiotice, initial penicilina 16 - 20 mil. u.i./zi; oxacilina 4 gr./zi asociate cu gentamicina 240 mg/zi, apoi conform antibiogramei; metronidazol 3 - 4 gr/zi; - oxigenoterapie hiperbara (dupa tratamentul chirurgical - 5 sedinte in 2 zile la 3 atm.) si tratament simptomatic. chirurgical - de baza; - consta in incizii sau deschiderea plagii, debridari pana la fascie, excizia zonelor necrozate si spalare cu H2O2, cloramina si solutii antiseptice.

Celulita crepitanta neclostridiana

Forme anatomo-clinice a) flegmonul planseului bucal b) flegmonul urinos

a) flegmonul planseului bucal = angina Ludwig.

Definitie - inflamatie difuza, hipertoxica, gangrenoasa a planseului

bucal (lojile sublinguala + submandibulara + mentoniera) ce difuzeaza spre limba, laterofaringe, fosa temporala si regiunea cervicala anterioara.

Cauze - procese septice dentare si infectii ale lojei sublinguale,

produse de germenii anaerobi asociati cu aerobi, existenti la acest nivel.

a) flegmonul planseului bucal

Clinic - stare generala alterata (febra, frison, oligurie) +

semne functionale: - trismus, - tulburari de deglutitie, - disfonie, - dispnee, salivatie abundenta, - halena fetida. local - tumefactia lojii sublinguale care se intinde rapid submandibular, submentonier, de partea opusa si cervical. - tegumentele sunt palide, marmorate; zona este difuz edematiata cu extensie spre obraz, regiunea cervicala si presternal luand aspectul de edem in pelerina. - palpatoric - duritate lemnoasa + crepitatii (in fazele avansate). - endobucal, mucoasa sublinguala este rosie, edematiata, bombeaza in sus depasind dintii aspectul creastei de cocos; - limba este marita, impinsa in sus si inapoi; - palparea planseului bucal deceleaza aceeasi duritate lemnoasa.

 Evolutie - rapida spre soc toxico-septic si deces (in cazurile

netratate).

Tratament - trebuie instituit rapid, corect si complet;

- in anestezie generala se face o incizie in potcoava, sub si inauntrul arcului mandibulei cu sectionarea muschiului platisma si a fasciei cervical superficial; - se disociaza tesuturile, se deschid lojile planseului bucal si se spala cuH2O2 dupa care se dreneaza cu lame si tuburi. - tratamentul general consta in antibiotice spectru larg (cefalosporine), metronidazol si medicatie simptomatica.

b) flegmonul urinos

Definitie - consecinta infectarii tesutului celular periuretral si propagarii spre

perineu, urmare a leziunilor uretrale.

Cauze - uretrite;
- dilatatii uretrale sau manevre instrumentale uretrale;
- germenii din urina infectata sau flora microbiana comensala.

Clinic - local - tumefactia si roseata perineului, in zona bulbului uretrei; dure

locale; zone de fluctuenta ce se extind rapid; frecvent crepitatii (in urma producerii de gaze, in infectiile cu flora aero-anaeroba). - general - disurie, agitatie, alterarea starii generale (febra, frisoane).

Tratament - chirurgical - in anestezie rahidiana / generala, se

practica, paralel cu uretra, incizii si contraincizii, debridari, drenaj si lavaj; se asociaza antibiotice cu spectru larg, metronidazol si medicatie simptomatica.

Gangrena gazoasa
(miozita clostridiana)
Definitie - toxiinfectie telurica produsa de germeni anaerobi sporulati si toxigeni, din grupul Clostridium, adesea asociati cu germeni banali. Etiopatogenie: - sursa de infectie poate fi externa (fragmente telurice) sau interna (= autologa reprezentata de flora anaeroba saprofita, zone infectate cu anaerobi). cauze determinante - o serie de germeni reprezentati de: anaerobi, aerobi facultativ, asociatii aero-anaerobe factori favorizanti - locali - plagi contuze, delabrante cu zdrobiri de mase musculare, plagi intepate (injectii), tesuturi devitalizate (ischemie, plagi vasculare, ateroscleroza), arsuri, degeraturi, fracturi deschise, corpi straini, infectii anale / perianale drenate tardiv, avortul septic, interventii pe organe / cavitati cu continut septic (colon, rect, vagin, apendice) - generali - tare organice (diabet, cancer, anemie, etc); varsta inaintata; existenta unor focare infectioase cronice; tratament preoperator cu imunosupresoare (citostatice, cortizon) sau aminoglicozide (streptomicina, gentamicina).

Gangrena gazoasa

Mecanismul de actiune - complex, factorii cauzali si favorizanti se conditioneaza reciproc, avand la baza virulenta crescuta a germenilor, existenta unui tesut cu potential scazut de oxido-reducere, diminuarea mecanismelor de aparare infectioasa si sinergismul aerobi-anaerobi.

Anatomie patologica
macroscopic - plaga este tumefiata (datorita edemului masiv, difuz si cu extensie rapida) din ea scurge o serozitate maronie, fetida; tegumentele adiavente sunt violacee, cu flictene cu continut hemoragic; marginile plagii sunt necrozate ca si tesutul celuloadipos, fasciile, muschii (care devin flasci, brun-verzui, necontractili si nu mai sangereaza) si alte tesuturi; din interstitii se scurge lichid maroniu ce contine leucocite si gaze cu miros fetid. microscopic - necroze tisulare si infiltrate celulare.

La distanta se intalnesc leziuni viscerale si tisulare, in: plaman, ficat, rinichi, splina, ca expresi a socului toxico-septic.

Gangrena gazoasa

Clinica
debut - brusc, la 24 - 72 ore de la contaminare (mai rar la 4 7 zile), cu afectarea initiala a starii generale: tahicardie (100 /min) fara febra, cu tulburari de comportament (agitatie, insomnia) si hipotensiune arteriala in ciuda unei reechilibrari corecte (datorita vasoplegiei endotoxinice). Se considera ca ar exista unele semne premonitorii subiective: ameteli, euforie, senzatie gustativa de sare si piper. local - apare aspectul de celulita clostridiana: plaga este infiltrate, fara semne de inflamatie acuta, cu tegumente albe, edematiate, care devine cianotica, cu secretii serosanguinolente; la palpare zona este impastata si se simt crepitatii fine ce se intind la distanta, iar deschiderea plagii lasa sa se scurga o secretie maronie.

Gangrena gazoasa
perioada de stare - dominata de alterarea starii generale: febra (400 - 410), frisoane (urmare a descarcarilor toxice), tahicardie, hipotensiune arteriala pana la colaps, neliniste, voma, facies pamantiu, buze cianotice, ochi incercanati si pe masura ce fenomenele se agraveaza apar oliguria, hematuria, icter, obnubilare. local - bolnavul se plange ca il strange pansamentul ca urmare a edemului (cu evolutie circumferentiala si longitudinala), tegumentul este lucios-sidefiu, apar flictene, iar din plaga se scurge lichid maroniu, fetid si gaze; la deschiderea ei se constata absenta puroiului, prezenta de lichid maroniu si gaze sub presiune; masele musculare sunt palide-cenusii, necontractile, cu aspect de carne de peste herniind in plaga; se asociaza de asemenea necroza fasciilor si aponevrozelor.

Gangrena gazoasa
Explorari paraclinice
Laborator: - leucocitoza crescuta cu neutrofilie; - anemie cu aneosinofilie (caracteristic pentru anaerobi); - valori anormale ale ureei, glicemiei, ionogramei,etc. ca urmare a tulburarilor functionale / organice ce se instaleaza;

frotiul din secretie, colorat Gram, arata prezenta germenilor si raportul lor cu leucocitele; culturile in aerobioza si anaerobioza stabilesc tipul de germeni si sensibilitatea la antibiotice.
Radiologice - radiografia simpla a segmentului gangrenat evidentiaza prezenta bulelor de gaz subcutanat si care se extind la distanta de focarul infectios.

Gangrena gazoasa
Diagnostic pozitiv - pe baza anamnezei, debutului clinic, aspectului plagii si examenului bacteriologic diferential - celulita crepitanta neclostridiana; - infectii produse de peptococi sau peptostreptococi (fasciita necrozanta, gangrena bacteriana sinergica, etc.); - unele infectii aerobe cu coliformi ce formeaza gaze.

Evolutie - grava; local - extensia rapida a leziunilor, pe calea interstitiilor, ajungand la trunchi, mediastin, retroperitoneu; alterarea progresiva a starii generale cu hipotensiune grava, oligurie, soc toxico-septic mortalitate - 100% in cazurile netratate; - 75% in cazurile in care localizarile la membrul pelvin depasesc arcada inghinala; - 40% in cazurile corect tratate.

Gangrena gazoasa
Complicatii loco-regionale - distructii tisulare intinse; metastaze septice. generale - dominate de insuficientele de organ (MSOF - multiple system organ failure): hepatice (icter), renale (oligurie, azotemie), cardiace (insuficienta cardiaca, aritmii), pulmonare (bronhopneumonii, insuficienta respiratorie); toate avand la baza socul toxico-septic. Tratament profilactic - tratarea corecta a plagilor contaminate teluric si evitarea contaminarii plagilor operatorii cu anaerobi; medical - il completeaza pe cel chirurgical si are 3 componente de baza: antibioterapie ce are ca element central penicilina (16 - 20 mil. u.i./zi) asociata cu gentamicina (240 mg/zi) sau conform antibiogramei, metronidazol i.v. 3 - 6 gr./zi (active contra bacteroizilor si germenilor Gram - );

Gangrena gazoasa
Tratament
chirurgical - de baza; - trebuie instituit rapid si corect; - inaintea oricarui

gest chirurgical se recomanda administrarea i.v. in bolus a 20 mil. u.i. penicilina si metronidazol 2 - 3 gr.; - primul gest chirurgical consta in desfacerea suturilor si prelevarea din plaga de secretii pentru frotiu si antibiograma, dupa care se efectueaza debridari intinse cu desfiintarea fundurilor de sac si efectuarea de contraincizii largi pentru a permite scurgerea secretiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea plagii si impiedicarea difuziunii infectiei; - tesuturile necrozate se excizeaza pana in zona sanatoasa, sangeranda; - bolnavul trebuie supravegheat permanent si intervenit chirurgical oridecateori procesul gangrenos se extinde. - in unele situatii de pierderi tegumentare, tisulare si parietale intinse, in caz ca bolnavul supravietuieste, se ridica problema de plastiilor / grefelor.

Fasceita necrozanta
Definitie - entitate patologica mai noua si mai rara reprezentata de o infectie grava ce consta in necroza fasciei si a tesutului celular subcutanat, fara interesarea musculaturii, cu progresiune rapida, insotita de manifestari generale toxice severe, tegumentul fiind interesat secundar. - semnalata de J. Jones in 1871 sub numele de gangrena de spital, a fost descrisa clinic de Meleney, in 1924, si denumita gangrena cu stafilococ hemolitic. - este cunoscuta si sub alte denumiri: - erizipel gangrenos; - erizipel necrozant; - fasciita supurata; - necroza inflamatorie a fasciei; - celulita gangrenoasa; - termenul de fasciita necrozanta apartine lui Wilson (1952), intrand ca atare in limbajul medical.

Fasceita necrozanta
Etiopatogenie cauzele determinante - germeni aerobi (stafilococ, streptococ, enterobacterii) si anaerobi (peptococi, peptostreptococi, bacteroizi, clostridii) in asociere (intre 2 - 11 germeni), in majoritate din flora autologa, cu predominanta de Gram -. In raport de germeni, Giuliano (1977) stabileste 2 tipuri de fasciita necrozanta: a) flora intestinala aero-anaeroba ce apare dupa interventii pe abdomen si are evolutie grava; b) asociere de stafilococ patogen cu peptostreptococ, frecvent intalnita in infectii ale extremitatilor, cu evolutie mai buna. cauzele favorizante - cele cunoscute ale infectiilor, intre care traumatismele diverse si interventiile pe organe abdominale sau toracice infectate detin un rol important.

Fasceita necrozanta

Mecanismul de producere similar cu al altor infectii necrozante

si gangrenoase in care hipovascularizatia, urmare a ischemiei, si consumul de O2 de catre germenii aerobi duc la scaderea potentialului de oxido-reducere al tesuturilor, cu dezvoltarea anaerobilor.

Anatomie

patologica

- macroscopic - infiltratie masiva a tesutului celular subcutanat si a

fasciei, microabcese si focare de necroza care se extind; tegumentul, intact initial, se necrozeaza datorita trombozarii vaselor subcutanate. - microscopic - biopsia extemporanee a tegumentului si fasciei precizeaza diagnosticul si permit instituirea diagnosticului.

Fasceita necrozanta
Clinica
debut - necaracteristic, intre 2 - 7 zile posttraumatic sau postoperator, dominat de semne generale: febra, frison, agitatie; - local aspect de celulita care nu raspunde la antibiotic si care se extinde loco-regional bolnavul va fi urmarit din ora in ora; in perioada de stare - sdr. infectios este pe primul plan: starea generala se altereaza, bolnavul devine febril (390 - 400) cu frisoane, agitat sau apatic, astenic, oliguric, anemic, apare icterul; - local - eritemul si crepitatiile se extind rapid, tegumentul prezinta pete cianotice si flictene cu continut sero-sanguinolent, fiind decolat pe suprafete intinse de pe fascie (care este necrozata, de culoare cenusie si aspect putrid); tesutul celular subcutanat este necrozat avand o culoare verzuie, fara puroi, cu o serozitate fetida; musculatura este normala si contractila, dar interstitiile sunt necrozate, fiind locul de difuziune al infectiei in profunzime.

Fasceita necrozanta
Explorari paraclinice de laborator - evidentiaza pe frotiu si in culturi germenii cauzali, precum si alterarea altor probe de laborator, ca in cazul gangrenei gazoase; radiologice - radiografia simpla prezenta gazelor in tesuturi.

Diagnostic
- pozitiv - pe aspectul local al plagii (necroza tesutului subcutanat, fara puroi, cu decolare intinsa a tegumentului si necroza fasciei, fara interesarea musculaturii) si pe alterarea starii generale; - diferential - celulita (in faza de debut); celulita crepitanta neclostridiana (fascia ramane indemna); erizipelul (placard cu burelet); gangrena postoperatorie bacteriana sinergica progresiva (evolutie lenta, intereseaza tegumentul si tesutul subcutanat cu respectarea fasciei); ulcerul tunelizant (afectat tesutul subcutanat cu respectarea tegumentului si fasciei) si gangrena gazoasa (intereseaza muschiul de la inceput + stare toxica grava).

Fasceita necrozanta
Evolutie - rapida, cu extensie la distanta si necroza secundara a tegumentului. - sub tratament corect si rapid, se poate obtine vindecarea, dupa o spitalizare indelungata (si 75 zile pentru cazurile grave). Complicatii - locale - necroza tegumentului (necesita grefe) si gangrene parietale care obliga la parietectomii, urmate adesea de eventratii / evisceratii; - generale - apar ca urmare a insuficientei organelor (MSOF); tulburarilor de coagulare (CID) si a socului toxico-septic. - mortalitate - intre 9 - 64%, mai ales datorita diagnosticului tardiv; intervalul debut - interventie sub 3,2 zile asigura supravietuiri de 100% iar peste 11,7 zile supravietuirea este 0% (decese 100%).

Fasceita necrozanta
Tratament
obiective - oprirea difuziunii infectiei; - distrugerea germenilor; - cresterea capacitatii de aparare a organismului; - acoperirea defectului parietal. medical - instituit rapid si energic; consta in antibioterapie cu penicilina (16 - 20 mil. u.i./zi) asociata cu gentamicina (240 mg./zi), apoi conform antibiogramei si intotdeauna in asociere cu metronidazol (3 6 gr./zi); - oxigenoterapia hiperbara are efecte benefice dupa efectuarea gestului chirurgical; - vaccinoterapia nespecifica creste capacitatea de aparare a organismului; - tratament simptomatic.

Fasceita necrozanta
Tratament chirurgical - de baza; se efectueaza in anestezie generala; - obligatoriu de a se rezolva focarul initial; - se efectueaza incizii largi cu debridarea si excizia tuturor zonelor necrozate de tegument, tesut subcutanat si fascie pana in tesut sanatos; lavaj cu H2O2 si drenaj cu tuburi, urmate de lavaj continuu cu solutii donatoare de oxigen; - interventiile se pot repeta la 2 - 3 zile in raport cu extinderea / stoparea infectiei - in cazul defectelor tegumentare cu diametru mai mic de 4 - 6 cm se recurge la grefe, dupa granularea patului.

Gangrena postoperatorie sinergica progresiva

Definitie - Infectie postoperatorie gangrenoasa caracterizata prin necroza
tegumentului si tesutului celular subcutanat, cu respectarea fasciei si muschiului; mai este cunoscuta si sub numele de gangrena dermala acuta sau gangrena postoperatorie Meleney (1914).

Etiopatogenie
cauza determinanta - asociere microbiana autologa intre stafilococul auriu si streptococul nehemolitic microaerofil (peptostreptococ) - de remarcat ca nici unul din germenii de mai sus nu produce boala daca este izolat; cauze favorizante - aceleasi ca cele din fasciita necrozanta; mecanism de producere - asemanator cu cel al infectiilor anaerobe.

Gangrena postoperatorie sinergica progresiva

Anatomie patologica

- macroscopic - gangrena tegumentului si a tesutului subcutanat cu respectarea

fasciilor si muschilor.

Clinica - debut - intre 7 - 14 zile de la interventie cu manifestari minore; odata instalata

progreseaza rapid; - in perioada de stare - semnele generale domina tabloul clinic: febra (380 - 390), tahicardie (100/min), astenie, adinamie, dispnee, cianoza; - local - durere la nivelul plagii care este rosie, edematoasa, cu aspect initial de celulita, apoi tegumentul din centru se necrozeaza; ulceratia cuprinde si tesutul subcutanat, progreseaza excentric avand marginile negricioase, decolate si dureroase; fascia si muschiul sunt normale.

Gangrena postoperatorie sinergica progresiva

Explorari paraclinice - cele uzuale pentru astfel de situatii +

fluoresceina injectata i.v., in lumina ultravioleta, arata limitele de tegument normal.

Evolutie - progresiva, excentrica, fara tendinta la delimitare. Complicatii - locale - consecinta a necrozelor care apar; - generale - datorita afectarii functiei anumitor organe.

Gangrena postoperatorie sinergica progresiva

Tratament

obiective - ca cele din cazul fasciitei necrozante; medical - distrugerea germenilor (penicilina 16 - 20 mil. u.i./zi + metronidazol 3 - 6 gr./zi); reechilibrare hidroelectrolitica; oxigenoterapie hiperbara; tratament simptomatic. chirurgical - de baza; consta in debridari largi, pana la fascie, cu excizia marginilor si a zonelor necrozate; lavaj cu solutii antiseptice si donatoare de oxigen; eventual pulberi cu antibiotic; ulterior, cand este posibil, grefe de piele.

Ulcerul tunelizant decolant

Definitie - necroza tesutului celular subcutanat (descrisa de Meleney).

Etiopatogenie

- cauza determinanta - streptococul nehemolitic microaerofil

autolog sau extern, favorizat de aceleasi cauze ca si in cazul infectiilor anaerobe si cu mecanism asemanator.

Anatomie patologica
- macroscopic - necroza tesutului celular subcutanat cu progresiune lenta si excentrica ce formeaza sfaceluri care, dupa eliminare, lasa tunele care se acopera cu tesut de granulatie, fara tendinta la vindecare; - uneori ulceratia poate patrunde profund, strabatand structurile subiacente (fascie, muschi, pleura/peritoneu, chiar oase); - tegumentul este intact initial, putandu-se ulcera ulterior datorita trombozelor vasculare subcutanate.

Clinica

Ulcerul tunelizant decolant

- debut - intre 5 - 14 zile de la interventie, cu manifestari minore; - in perioada de stare - starea generala se altereaza: subfebrilitate (37,20 - 37,80), tahicardie (90 - 100/min), usoara agitatie, scaderea apetitului; - local - plaga nu se cicatrizeaza, are marginile decolate; - in tesutul celular subcutanat se evidentiaza tunele, care se intind la distanta de plaga, pline cu secretie purulenta si microsfaceluri; - tegumentul supraiacent este intact si de aspect normal. Examinari paraclinice - evidentiaza germenii si gradul de afectare a diverselor organe, iar fistulografia arata directia si lungimea tunelurilor Diagnostic pozitiv - simplu, se bazeaza pe aspectul local;
diferential - supuratii parietale; fasciita necrozanta; fistule ganglionare, osoase, pleurale, peritoneale.

Ulcerul tunelizant decolant

Evolutie - progresiva, lenta, fara tendinta la

vindecare. Complicatii - locale - extensia la structurile profunde (fascie, muschi); necroza tegumentului. Tratament - obiective - ca si cele din infectiile gangrenoase; - medical - ca cel al gangrenei postoperatorii sinergice progresive; - chirurgical - de baza; - incizii de-a lungul traiectului tunelurilor pana in tesut sanatos si excizia tesutului de granulatie pana in tesut sangerand, urmate de pansamente cu solutii antiseptice si sutura secundara sau grefe tegumentare.

Tetanosul
Definitie (grec. teinen = a incorda) - toxiinfectie telurica produsa de bacilul
titanic (descris de Nicolaier in 1885); - desi este o boala infectioasa, aspectele chirurgicale si profilaxia trebuie cunoscute de orice medic, inclusiv de chirurg. Etiopatogenie - desi este o boala ce poate fi prevenita in totalitate prin imunizare, tetanosul inca apare sporadic, afectectand aproape intotdeauna persoane neimunizate ori partial imunizate sau persoane cu imunizare completa la care nu s-a mentinut o imunizare adecvata prin doze de vaccin. cauza determinanta - tetanospasmina - proteina toxica a bacilului tetanic (bacil anaerob, gram +, mobil, cu aspect de racheta de tenis sau bat de toba), distribuit ubicuitar in mediul inconjurator (sol, fecalele animale si, ocazional, in cele umane); - in anumite conditii, sporii pot supravietui ani, fiind rezistenti la fierbere timp de 20 minute si la diferiti dezinfectanti; formele vegetative sunt usor inactivate, fiind sensibile la diferite antibiotice: penicilina, metronidazol, s.a.).

Tetanosul
cauze favorizante
- factorii de risc sunt reprezentati de: - plagi (anfractuoase, delabrante, muscate, contaminate cu pamant); - intepaturi, arsuri, degeraturi, fracturi deschise; - avorturi septice (instrumente nesterilizate - tetanos postabortum); la care se adauga prezenta tarelor organice sau a starilor de imunodeficienta. mecanism de producere - bacilul ramane cantonat la poarta de intrare unde se multiplica si elibereaza neurotoxine care ajung in circulatie si difuzeaza electiv de-a lungul trunchiurilor nervoase, fixandu-se pe placa neuromusculara si receptorii neuronilor din centrii nervosi producand initial hiporeflectivitatea nervilor periferici si apoi hiperexcitabilitatea maduvei si a trunchiului cerebral. (odata fixata pe celula nervoasa, toxina nu mai poate fi inlaturata).

Tetanosul

Anatomie patologica - in tetanosul localizat sunt implicati numai nervii care deservesc muschii
afectati. - tetanosul cefalic este o forma rara de tetanos localizat; apare dupa plagi in regiunea cefalica sau infectii otice; este insotit de trismus si disfunctia unuia sau mai multor nervi cranieni, de obicei a nervului facial. - in tetanosul generalizat, toxina eliberata la nivelul plagii patrunde in circulatia sanguina si limfatica, fiind diseminata la alte terminatii nervoase; bariera hematoencefalica blocheaza patrunderea directa in S.N.C.; presupunand ca timpul de transport intraneuronal este egal pentru toti nervii, nervii scurti sunt afectati inaintea celor lungi - acest fapt explica afectarea succesiva a nervilor capului, trunchiului si extremitatilor.

Tetanosul
Clinica

debut - dupa 3-20 zile de incubatie - apare durere surda, senzatie de

arsura, sensibilitate la frig, parestezii la nivelul unei plagi aparent vindecate / pe cale de vindecare (plaga necicatrizata devine uscata, cu oprirea granularii), urmate de fibrilatii musculare si chiar contracturi ale grupurilor musculare perilezionale, corespunzator difuzarii toxinei pe traiectele nervoase (fenomene usor atenuate la unii indivizi in cazul existentei unei profilaxii antitetanice insuficiente). perioada de stare - se caracterizeaza prin: - disfagie, iritabilitate, urmate rapid de hiperreflexivitate si aparitia contracturilor musculare indolore ce pot produce rupturi musculare sau chiar fracturi osoase; - pot apare spasme musculare paroxistice, violente, dureroase, generalizate, care pot produce cianoza si pot afecta ventilatia (reducerea ventilatiei, apneea sau laringospasmul); aceste crize se repeta spontan sau la o stimulare minima.

Tetanosul
Clinica - perioada de stare - pierdere ponderala marcata consum mare de energie si imposibilitatea alimentatiei - contractura muschilor maseteri si pterigoidieni produce trismusul imposibilitatea deschiderii gurii; - contractura musculaturii fetei produce faciesul sardonic cu imobilitate, sprancene ridicate, risus sardonicus; - contracturile generalizate produc atitudini particulare: - empistotonus - contractura mm. flexori; - opistotonus - contractura mm. cefei si coloanei; - ortotonus - contractura mm. flexori si extensori; - pleurostotonus - contractura musculaturii laterale. - constienta bolnavului, care poate fi afebril sau febril, ramane prezenta, dar spasme ale glotei sau ale muschilor respiratori pot duce la crize de asfixie prin apnee care pot duce la deces.

Tetanosul
Clinica - perioada de stare - cazurile severe se complica de obicei si cu disfunctia sistemului nervos autonom hipertensiune labila sau sustinuta, tahicardie, aritmii, hiperpirexie, transpiratii profuze, vasoconstrictie periferica si cresterea nivelurilor catecolaminelor plasmatice sau urinare; pot aparea, de asemenea, perioade de bradicardie si hipotensiune, chiar stop cardiac subit.

Examinari paraclinice - exceptand leucocitoza, datele paraclinice sunt neconcludente.

Diagnostic - pozitiv - exclusiv pe baza datelor clinice; - diferential - starile locale care pot produce trismus: - abcesul alveolar, intoxicatia cu stricnina, - tetania hipocalcemica si reactii medicamentoase distonice (de ex. la fenotiazine si metoclopramid). - alte stari care pot fi uneori confundate cu tetanosul includ meningita / encefalita, epilepsia, rabia si un proces intraabdominal acut (datorita contracturii abdominale).

Tetanosul
Evolutie

- intre 4 - 6 sapt.; pacientii pot necesita in aceasta perioada

asistare ventilatorie chiar si 3 saptamani; tonusul crescut si spasme minore pot persista cateva luni; de obicei recuperarea este completa in caz de supravietuire. - tetanosul localizat - forma neobisnuita in care manifestarile sunt restranse la muschii aflati in apropierea plagii - prognostic excelent. - tetanosul cefalic - forma rara de tetanos localizat cu mortalitate crescuta. Complicatii - locale - plaga nu mai prezinta tendinta la vindecare; - consecinta a spasmelor musculare pot apare fracturi, luxatii; - generale - tulburari de ventilatie mergand pana la stop respirator; - tulburari circulatorii (hipo / hipertensiune; bradi / tahicardie) pana la stop cardiac; - alte: pneumonie, ulcer de decubit, H.D.S. (prin ulcer de stres).

 Tratament

Tetanosul

- obiective: - eliminarea sursei de toxina;

- neutralizarea toxinei nelegate; - prevenirea spasmelor musculare - sustinerea functilor organismului, in special cea respiratorie, pana la vindecare. - masuri generale - pacientii vor fi internati in saloane linistite din unitatile de T.I.(stimulare diminuata); - monitorizare cardiorespiratorie continua; protectia cailor respiratorii este vitala. - tratamentul este de doua tipuri: a) tratamentul profilactic; b) tratamentul curativ.

Tetanosul
a) tratamentul profilactic - urmareste 2 directii:
1. tratament chirurgical corect al plagilor potential tetanigene + imunizarea activa si pasiva (in functie de starea de imunitate prezenta stabilita printr-o anamneza riguroasa) 2. asigurarea imunizarii antitetanice a populatiei. - imunizarea activa la sugar si copil se incepe cu trivaccin diftero-tetano-pertusis (DTP) la 3 luni, cu 0,5 ml 3 prize la interval de 4 sapt. urmate de 2 rapeluri cu 0,5 ml la 6 si 18 luni, dupa care se mai fac 2 rapeluri diftero-tetanice (DT) la varsta de 6 - 7 ani si 18 ani; la adulti - vaccinarea se incepe cu 0,5 ml i.m., la interval de 4 sapt. si 2 rapeluri cu 0,5 ml dupa 1 an si 5 ani de la vaccinare; desi efectul protector dureaza 10 - 12 ani, se recomanda repetarea vaccinarii cu 0,5 ml ATPA din 5 in 5 ani;

Tetanosul
- imunizarea activa la gravide (preventia tetanosului la nou-nascut) - cele nevaccinate se vaccineaza corect ca orice adult; - la cele vaccinate se face rapel in luna VIII cu 0,5 ml ATPA; - revaccinarea se face cu ocazia altei sarcini, numai daca au trecut 10 ani de la ultima vaccinare. - imunizarea pasiva se realizeaza cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane; serul antitetanic se administreaza la persoane nevaccinate cu plagi tetanigene, dupa desensibilizare prealabila la cei care au mai facut seroterapie; imunoglobuline antitetanice umane se administreaza in doze de 250 - 500 u.i. b) tratamentul curativ + imunizarea activa si / sau pasiva (in functie de starea de imunitate prezenta stabilita printr-o anamneza riguroasa)

Tetanosul
- medical 1. tratament antibiotic - pentru eradicarea celulelor vegetative (sursa de toxina); - se recomanda penicilina (10 - 12 milioane u.i., zilnic, i.v., 10 zile); metronidazol (500 mg / 6 ore sau 1 g / 12 ore); - in caz de alergie la penicilina se pot administra clindamicina sau eritromicina; - pentru infectiile active produse de alte microorganisme se administreaza tratament specific. 2. neutralizarea toxinei (circulanta si cea nelegata din plaga), se administreaza antitoxina (toxina legata in tesutul neural nu este fluentata); - preparatul de electie este globulina imuna tetanica (umana) (GIT) si trebuie administrat prompt, in doza de 3000 - 6000 unitati, i.m., in doze divizate (volum mare); - dozele de 500 unitati au aceeasi eficienta ca dozele mai mari; - alternativa - antitoxina tetanica ecvina = TAT; - mai ieftina, dar cu timp de injumatatire mai scurt; - hipersensibilitatea si boala serului sunt complicatii frecvente; - doza este de peste 100.000 unitati, o parte i.m. si o parte i.v.; pot fi suficiente doze de 10.000 unitati).

Tetanosul
3. controlul spasmelor musculare - pentru tratamentul spasmelor musculare, care sunt dureroase si pot pune in pericol ventilatia prin producerea laringospasmului sau prin contractia sustinuta a musculaturii ventilatorii, s-au utilizat mai multi agenti, singuri sau in combinatie; - tratamentul ideal consta in abolirea activitatii spasmodice fara sedare excesiva si hipoventilatie; - cel mai utilizat este Diazepamul; - doza se titreaza, putand fi necesare doze mari (250 mg/zi sau mai mult); - optiuni: - lorazepamul si midazolamul; - se pot utiliza si barbituricele si clorpromazina (agenti de linia a doua; - pentru tratamentul spasmelor severe (nu raspund la medicatie) sau al spasmelor care ameninta ventilatia poate fi necesara folosirea paraliziei terapeutice cu blocanti neuro-musculari ce nu produc depolarizare si cu ventilatie mecanica. - asistarea respiratorie in hipoventilatia produsa prin sedare excesiva sau laringospasm sau pentru prevenirea aspiratiei in caz de trismus, incoordonarea deglutitiei sau disfagie, poate fi necesara intubatia sau traheostomia, cu / fara ventilatie mecanica.(cazurile care necesita aceasta ingrijire trebuie anticipate, procedurile facandu-se precoce si electiv).

Tetanosul
4. disfunctia sistemului vegetativ - vasoconstrictoare, antiaritmice, expansiune volemica, etc. 5. altele - fizioterapie pentru prevenirea contracturilor; - anticoagulante pentru prevenirea emboliilor pulmonare; - prevenirea sangerarilor gastrointestinale si ulcerelor de decubit; + oxigenoterapie hiperbara.

Tetanosul

- chirurgical - toaleta corespunzatoare si lasarea deschisa a plagii + imunizarea activa si/sau pasiva (in functie de starea de imunitate prezenta stabilita printr-o anamneza riguroasa) + ATPA (0,5 ml) si antibiotice (penicilina) 7 - 10 zile - la persoane imunizate activ; - la politraumatizati si cei cu soc hemoragic se adauga si seroterapia sau imunoglobulina umana AT (500 u.i.); - la persoanele neimunizate activ se administreaza, in locuri diferite, 0, 5 ml ATPA, care se repeta la 14 zile + ser antitetanic 15.000 - 30.000 u.i. (sau imunoglobulina AT - 250 u.i.)

Tetanosul

Prognostic - metodele de sustinere respiratorie au

imbunatatit simtitor prognosticul, rata de mortalitate fiind sub 10%. - nefavorabil: - in tetanosul neonatal; - la varstnici; - la cei cu perioada scurta de incubatie, un interval scurt de la debutul simptomelor pana la internare sau o perioada scurta de la debutul simptomelor pana la aparitia primului spasm.

Septicemia
Definitie Septicemia - infectie generalizata, consecinta a patrunderii germenilor si / sau a toxinelor acestora in circulatia sanguina, continuu sau intermitent, dintr-un focar septic si manifestata clinic prin fenomene toxiinfectioase cu evolutie grava. Bacteriemia - prezenta trecatoare a germenilor in sange si care poate evolua fara expresie clinica sau cu o simptomatologie minora.

Etiopatogenie - frecventa in crestere ca urmare a dezvoltarii unor procedee moderne de

explorare (punctii, cateterism, endoscopii), terapeutice (hemodializa) sau operatii (cord deschis, transplant) cauza determinanta - orice germen Gram + / - ; aerob / anaerob + fungi.

Septicemia
Etiopatogenie cauze favorizante - proceduri complexe care nu respecta regulile de asepsie / antisepsie; - imunodepresia organismului (radioterapie, citostatice, corticoterapie); - microbismul latent care permite selectionarea unei flore virulente, de obicei rezistenta la antibiotice; - existenta unui focar septic cunoscut sau nu; - prezenta unor tare organice: diabet, subnutritie, tbc mecanism de producere - presupune existenta unei porti de intrare, a unui focar septic si prezenta germenilor in sange. - poarta de intrare: - exogena; - endogena.

Septicemia

Mecanism de producere - poarta de intrare exogena: plagi / arsuri infectate; infectii cutanate sau mucoase; - poarta de intrare endogena: abcese profunde; angiocolita; hemodializa. - focarul septic - extern sau intern, contine germeni care se multiplica la acest nivel si se revarsa, impreuna cu toxinele lor, in circulatia sanguina (arteriala sau venoasa) sau circulatia limfatica. Anatomie patologica - macroscopic - in afara focarului ce se poate evidentia, alte leziuni nu se gasesc decat la necropsie: splenomegalie, leziuni degenerative in ficat, miocard, rinichi creier, tromboze septice, abcese metastatice.

Septicemia
Clinica
incubatia - variabila (ore / zile) in functie de virulenta germenului; debut - marcat de frison solemn, urmat de ascensiune termica (400 - 410C) si alterarea starii generale (germenii si toxinele lor patrund in circulatie si actioneaza asupra terminatiilor endovasculare si centrilor termoreglatori diencefalici cu instalarea vasoconstrictiei periferice frison si vasodilatatiei viscerale febra). in perioada de stare - dominata de frisoane, febra si alterarea starii generale; - frisoanele apar la fiecare descarcare in circulatie, de germeni si toxine; - febra - aspect diferite in raport cu germenul, ritmul de insamantare si rezistenta organismului - in platou - pneumococ; - intermitenta - piocianic; - remitenta - germeni cu virulent scazuta; - ascendenta - germeni cu virulenta crescuta. - starea generala se altereaza treptat, aparand cefaleea, ameteli, delir, greturi, diaree, icter, oligurie, hipotensiune arteriala, hemoragii (mai ales digestive in urma ulcerului de stress), spleno- si hepatomegalie.

Septicemia
Examinari paraclinice - de laborator - elemente care confirma infectia (leucocitoza, neutrofilie, anemie, VSH ) si dezechilibrele biologice. - de baza - hemocultura - pentru identificarea germenului si a sensibilitatii acestuia la antibiotice; sangele se recolteaza in frison; se repeta saptamanal; focarul se considera sterilizat daca, dupa tratament, se obtin 2 hemoculturi negative, la un interval de 7 zile. Diagnostic - pozitiv - pe baza: - simptomatologiei; - a existentei focarului septic; - a hemoculturilor pozitive (o hemocultura negativa nu exclude diagnosticul de septicemie), - diferential - alte afectiuni infectioase (boli eruptive, angiocolita, febra tifoida, pionefrita, tbc, etc).

Septicemia
Forme clinice in raport de evolutie, germen si particularitati anatomoclinice: a) evolutive: - supraacuta - deces dupa 3 - 4zile de evolutie; - acuta - marea majoritate a cazurilor (cea descrisa); - subacute - evolutie trenanta (ex. - endocardita acuta); - cronice - cu germeni mai putin virulenti si rezistenta buna a organismului. b) etiologice: - stafilococice - evolutie grava (multiple metastaze septice in plaman); - streptococice - evolutie trenanta (s. viridans) sau cronica (s. hemolitic); - germeni G negativi - de obicei rezistenti la antibiotice, dau o evolutie grava cu soc endotoxinic si anurie; - anaerobii - evolueaza cu soc toxico-septic, icter, anurie (ex - avortul septic); - mixte - asociatii de germeni; evolutie grava cu decese pana la 80%.

Septicemia
c) anatomo-clinice: - septicopiemia - septicemia cu focare metastatice septice la distanta cu evolutie grava spre exitus; - are aceeasi etiologie ca si septicemia, dar la semnele generale ale acesteia se adauga semne de suferinta de organ (ficat, plaman, rinichi, etc) realizand sindromul M.S.O.F.

Evolutie - grava; mai ales la varstnici si in infectiile cu Gram -; - mortalitate: 30 - 80%. Complicatii - diseminare in diverse organe cu alterarea functionalitatii acestora;

Septicemia

Tratament

- extrem de utila colaborarea medicilor de diverse specialitati cu medicul reanimator; profilactic - tratamentul corect al plagilor; al afectiunilor valvulare - respectarea asepsiei si antisepsiei in orice manevra chirurgicala; - asanarea completa a oricarui focar septic. curativ - medical - antibioterapie parenterala cu spectru larg in doza bactericida prin asociere de lactamine cu aminoglicozide, cefalosporine si apoi conform antibiogramei; - corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice (perfuzii, vitamine, sange, anabolizante); - cresterea rezistentei nespecifice a organismului prin vaccinoterapie; - medicatie patogenica (anticoagulante, corticoterapie, etc) si simptomatica. curativ - chirurgical - rezolvarea focarului septic: incizii, drenaje, spalaturi.

Celulita cronica
Definitie - complicatie septica a plagilor operatorii, caracterizata prin
aparitia de abcese sau fistule trenante la intervale variabile de timp (saptamani, luni, chiar ani).

Etiopatogenie
cauza determinanta - cel mai frecvent este stafilococul auriu coagulazapozitiv. cauze favorizante - diverse traumatisme; - fire neresorbabile si / sau alti corpi straini; - imunodeficienta organismului.

Anatomie patologica - macroscopic - tumora ce fistulizeaza

ramanad o cavitate cu pereti tapetati cu tesut de granulatie, puroi, sfaceluri si care contine corpul strain.

Celulita cronica
Clinica

- semne generale - minime. - semne locale - induratie rosie-maronie la nivelul cicatricii operatorii urmata de aparitia unui abces, care poate fistuliza, eliminand puroi si sfaceluri; explorarea instrumental poate decela prezenta corpului strain.
Examinari obligatorii;

paraclinice - de laborator - frotiul si cultura din secretii sunt

- radiologice - poate intra in discutie fistulografia.

Diagnostic - pozitiv - pe baza simptomatologiei; - diferential - cu alte infectii supurative: - abces in buton de camasa, - furuncule, - fistulizari profunde,

Celulita cronica
Evolutie

- spre vindecare, daca se elimina corpul strain, sau spre complicatii; Complicatii - supuratii difuze; - aproape exclusiv chirurgical: - extragerea corpului strain; - incizii sau excizii ale fistulelor; - excizii in felie de pepene pentru cele mici si localizate; - pentru cele profunde interventii mai complexe in anestezie generala + pansamente cu solutii antiseptic + antibioterapie (in cazurile mai grave).

Tratament

Abcesul rece
Definitie - colectie purulenta, superficiala sau profunda, de natura
tuberculoasa, formata in timp indelungat, dar fara semne de inflamatie acuta.
Etiopatogenie cauza determinanta - bacilul tuberculos, localizat frecvent la nivelul corpurilor vertebrale. cauze favorizante - cele care favorizeaza infectia tuberculoasa (varstele extreme, conditii de viata inadecvate, imunodeprimatii, etc) mecanism de producere - liza structurilor osoase si aparitia unei colectii care, dupa ce erodeaza periostul, fuzeaza pe calea interstitiilor tisulare, ajungand la distanta de focarul initial

Abcesul rece
Anatomie patologica - macroscopic - tumora fluctuenta sau in tensiune, fara semne de inflamatie acuta, localizata in orice zona externa / interna a organismului; in timp poate fistuliza, eliminand un puroi gros, cremos in care se pot identifica b. Koch. Clinica

- semne generale - cele ale impregnarii tuberculoase (astenie, inapetenta, slabire, tuse uscata, subfebrilitate vesperala, transpiratii nocturne) - semne locale - dureri spontane si la palpare, deformari ale zonei sau mici tumefactii; cand se acumuleaza puroiul se deceleaza o formatiune tumorala elastica sau fluctuenta, nedureroasa care poate comprima structurile vecine (apar semne de vecinatate) - punctia tumorii (efectuata cranial) evacueaza puroi in care se identifica b. Koch.

Abcesul rece
Examinari paraclinice

- de laborator - pe frotiu si in culturi se evidentiaza b. Koch;

-

radiologice - radiografiile osoase arata geode sau deformari ale oaselor afectate.

Diagnostic - pozitiv - anamneza; simptome clinice; examinari de

laborator si radiologice. - diferential - alte afectiuni tumorale ale zonelor unde se acumuleaza puroiul.

Evolutie - migrare; - calcificare (cand este de dimensiuni mici). Complicatii - fistulizare; - suprainfectii cu germeni piogeni; - fracturi ale oaselor afectate.

Tratament medical - cel al tuberculozei in general; chirurgical - local - punctia sau incizia abcesului, evacuarea puroiului si lavaj cu solutii de antibiotice antituberculoase.

Actinomicoza

Definitie - infectie produsa de fungi. Etiopatogenie cauza determinanta - Actinomyces Israeli (bacterie asemanatoare fungilor in producerea si evolutia bolii), prezent uzual in flora orala; infectia endogena pe care o produce se manifesta clinic sub 3 forme de actinomicoza: cervico-faciala (cea mai frecventa); toracica; abdominal. Anatomie patologica - localizare - frecvent in organele interne; - macroscopic - abcese ce pot fistuliza intern sau extern cu eliminare de continut purulent (aspect granulomatos, filant, galben-brun ca granulele de sulf + germeni micotici + sfaceluri); in jurul abcesului apare o reactie fibroblastica.

Actinomicoza

Clinica - debut - simptomatologie saraca si total atipica; - perioada de stare - formarea abcesului (dar mai ales marirea in volum) poate duce la aparitia unei senzatii de greutate, dureri in zona si tulburari functionale din partea organului afectat; palpatoric se poate decela o formatiune tumorala imprecis delimitata, ferma, elastica, dureroasa. In evolutie pot apare zone parietale inflamate, de obicei in jurul orificiilor (gura, anus, vulva) si chiar periombilical, care fistulizeaza si elimina puroi grunjos, filant, galben-brun. Examinari paraclinice - de laborator - evidentierea germenului. - imagistice ( radiologice, ecografice, CT) evidentiaza formatiunea (abcesul) fara a putea stabili cauza.

Actinomicoza

Diagnostic - pozitiv - pe baza aspectului puroiului si prezenta germenilor; - diferential - alte tumori; - dupa fistulizare cu alte micoze; - boala Crohn; - tbc. Evolutie -.spre fistulizare.

Complicatii - reprezentate si consecutive fistulelor interne / externe.

Tratament - medical - antibioterapie masiva (penicilina G; tetraciclina) pre- si postoperator. - chirurgical - incizia abcesului cu evacuarea continutului + rezectia larga a tesuturilor si organelor afectate + antibioterapie intensa si prelungita (penicilina G, tetraciclina, lincomicina sau clindamicina).