Sindroamele hemoragice la copil

Hemostaza = procesul prin care sngele este meninut n stare fluid n arborele circulator Presupune meninerea unui echilibru ntre
Factorii Anticoagulani, Inhibitorii fibrinolizei

Factorii plasmatici ai coagulrii

Evenimentele hemostazei
Lezarea endoteliului vascular Aderarea TR + Agregarea TR Formarea trombului primar

Eliberarea Factorului tisular

Hemostaza primar

Activarea coagulrii Trombina Reea de fibrin Tromb final Fibrinoliza

Hemostaz a secundar

Hemostaza primar

Vasculitele
= grup heterogen de afeciuni, acute/cronice
proces inflamator al pereilor vasculari (biopsie cutanat)

hemoragie, anevrisme, perforaie ischemie/infarct, tromboza

alterarea consecutiv a fluxului sanguin tablou clinic proteiform diagnostic dificil:

calibrul vaselor afectate (mici/medii/mari) localizarea cutanat multiorganic: - osteomuscular - renal - pulmonar - cardiac - digestiv - neurologice, etc

Clasificarea vasculitelor

Tabloul clinic polimorf Absena specificitii etiologice a leziunilor histologice Mecanismele etiopatogenice incomplet elucidate

Multiple criterii de clasificare (controversate !)

Anatomic (calibrul vaselor afectate) Etiologic (primare/idiopatice, secundare) Histologic (infiltratul inflamator) Consensul de la Chapel Hill, 1994

Clasificarea anatomic a vasculitelor ( A. Segovia, 1980)

Calibrul vaselor afectate predominant:

Vase mari (aorta +ramurile principale)
Arterita giganto-celular (temporal b.Cogan) Arterita Takayashu (aorta + ramuri principale)

Vase medii (artere viscerale cu perete muscular)

Poliarterita nodoas (ANCA-p) Boala Kawasaki (ANCA-p)

Vase mici (arteriole, venule, capilare)

Clasificarea anatomic a vasculitelor

Vasculitele vaselor mici

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Purpura reumatoid Henoch-Schonlein Vasculita leucocitoclazic (de hipersensibilizare) Vasculita leucocitoclazic hipocomplementemic Vasculitele din crioglobulinemii, neoplazii, etc Poliangeita microscopic (ANCA)

Granulomatoza Wegener (ANCA-c)

Sindromul Churg-Strauss (ANCA-p)

Clasificare etiologic a vasculitelor

I.

II.

Vasculite idiopatice (primare) Vasculite secundare

Bolile esutului conjunctiv Neoplazii Vasculitele infecioase Hipersensibilizarea medicamentoas Bolile inflamatorii intestinale cronice Crioglobulinemia mixt esenial Urticaria hipocomplementenic Vasculitele posttransplant

I.
1.

Vasculitele infecioase
PURPURE INFECIOASE (bacteriene, virale, rickettsioze)

Patogenie complex
aciunea direct a agentului infecios asupra peretelui vascular mecanism imun trombocitopenie, CID, etc

bolile eruptive (rujeol, scarlatin, MNI) septicemiile cu Gram negativi/pozitivi meningita meningococic, endocardita bacterian rickettsioze, etc

2.

PURPURE FULMINANS = forme severe de purpur infecioas

a) b)

Sindromul Waterhouse-Friederichsen Sindromul Henoch

Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen

form sever de purpur vascular infecioas

80 % meningococ (diplococ Gram negativ) 20 % ali germeni Gram negativi (Haemophilus influenzae)

80 % meningococemie fulminant (septicemie meningococic)

purpur rapid extensiv microangiopatie trombozant cu CID hemoragii n suprarenale ( si in orice alt organ) oc toxicoseptic endotoxinic ( rece )

Meningococul
meningita meningococic meningococemie ( septicemie ) meningococemia fulminans Waterhouse Friederichsen

Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen

Factori favorizani
deficitul constituional - C5 C9 - Properdin - Proteine C i S antigenul HLA B 27 splenectomia

Tabloul clinic = urgen pediatric major !!!

Evoluie supraacut Debut: infecie premonitorie (CAS) 50% cazuri

brutal - hipertermie, convulsii

- alterarea strii generale - tulburri digestive

Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen - Tablou clinic

Sindrom infecios

febr > 39 40C, cefalee, iritabilitate alterarea strii de contien paloare, tulburri digestive, etc
peteial, rapid extensiv pat ulei paralel / consecutiv hipertermiei diseminat (fr topografie selectiv) uneori echimotic, hematoame subcutanate hemoragii mucoase ( epistaxis, gingivoragii, HDS, hematurie, etc) lividiti cadaverice intravitam hipotensiune, tahicardie, oligurie, polipnee, etc

Sindrom purpuric

oc septic endotoxinic rece debut precoce ( < 24 ore )

Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen

Evoluie supraacut:

Deces n 90% cazuri (TNF) Semne de iritaie meningeal = DISCRETE / ABSENTE (80%) Reactanii de faz acut = negativi /slabi pozitivi LCR - clar, normotensiv, proteinorahie = N - citologie = normal/uor crescut (< 20 elemente/mm) - meningococ prezent Meningococ + hemoculturi, necroze cutanate, SR, etc... CID - trombocitopenie (< 50 000 mm) - F I, II, V, VIII, XIII = sczui - Complexe solubile de fibrin Hipoxie, Acidoz metabolic, Hipocalcemie Retenie azotat, Hiperpotasemie, etc

Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen - Criterii de gravitate 1.

Vrst < 1 an Purpur rapid extensiv ( < 12 ore ) +/- echimoze/necroze Hipertermie > 40-41C Com de gradul 2 Absena sindromului meningean Severitatea i durata strii de oc Prezena CID LCR = citologie N / < 20 elem. /mm Leucocite < 10.000/mm Trombocitopenie

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

VSH < 10 mm/or, kaliemie > 5 mEq/l, acidoz

Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen - Principii terapeutice

Ameliorarea oxigenrii tisulare (4-6 l/min) Stabilizare hemodinamic

umplere vascular +/- substane inotop pozitive corectarea factorilor inotropi negativi
- acidoz, hipoglicemie, hipocalcemie, hipoxie - endotoxinele bacteriene circulante

plasmaferez / exsanguinotransfuzie precoce imunglobuline antimeningococice 400-600 mg/kgc, iv, bolus, precoce

Antibioterapie doze progresive ( r. Herxheimer ! ) - hemocultur prealabil + corticoterapie Corticoterapie - n bolus din primele 30 min Tratament adjuvant

Purpura fulminans Henoch

Convalescena unor boli infecioase

scarlatina (Streptococ hemolitic, grup A) varicela

oc toxicoseptic + microangiopatie trombozant cu CID

+ vasculit necrozant hemoragic + hemoragii cutanate, difuze, simetrice + fr hemoragii mucoase + fr hemoragii suprarenaliene

CID dar cu trombocite normale / moderat sczute

II. C. Vasculitele neinfecioase ale vaselor mici

1.

Mecanism imun de tip III (CIC) (cel mai frecvent la copii)

a) b) c) d) e)

Purpura reumatoid Henoch-Schnlein Edemul hemoragic acut al copilului Vasculita urticarian hipocomplementemic Vasculita alergic de hipersensibilizare Vasculita din crioglobulinemii, LES, b. Behcet, etc

2.

Mecanism pauciimun ANCA +

a) b) c)

Granulomatoza Wegener (ANCA-c) Sindromul Churg-Strauss (ANCA-p) Poliangeita microscopic

II.C.1.a. Purpura Henoch-Schnlein

(reumatoid, alergic)

Cea mai frecvent vasculit sistemic pediatric

Vasculit necrozant leucocitoclazic a vaselor mici

CIC cu Ig A i C3 / C4 = particular ! hipersensibilizare ntrziat antigene variate - infecioase: streptococ gr A; b. Koch; infecii cronice focar; VHB; VCM; VEB; HIV; VHS; VVZ; Mycoplasma; Parvovirus B19; etc - medicamente: beta-lactamine; AINS; anticonvulsivante - alimentare: lapte; ou; nuci; alune; pete; etc - proteine heterologe: vaccinarea antigripal; antirujeolic; antiholeric; anti febr tifoid

Alergene variate producia de Ig A CIC cu Ig A HLA B 35 susceptibilitate fa de nefrita cu Ig A Alterarea sintezei citokinelor proinflamatorii (TNF-, IL-1, Il-6)

Purpura Henoch- Schnlein - tablou clinic

Vrf al incidenei: 2-5 ani, primvara i toamna Afecteaz predominant sexul masculin (1,5-2/1) Evoluie de obicei benign, autolimitat (recderi rare) DEBUT - episod premonitor de IACRS ( 50-75% cazuri) - n general acut febr moderat ( 38C) purpur vascular +/- afectare articular +/- tulburri digestive STARE triad / tetrad evocatoare purpur manifestri articulare manifestri digestive afectare renal

Purpura Henoch- Schnlein - tablou clinic 1.

PURPURA = constant; n 50 % precede celelalte manifestri clinice - elemente maculopapuloeritematoase (diam < 3 mm) simetrice bilateral (NU dispar la vitropresiune) selectiv: feele de extensie ale MI +/- MS, fese, lombe, periarticular reduse: trunchi respect: faa, palmele, plantele accentuate: ortostatism valuri succesive: coexistena elementelor de vrst diferit ( 2-3s/3-4 l) atipice: urticariene, n cocard - edeme < 1-2 ani (scalp); faciale, periarticulare

Purpura reumatoid Henoch- Schnlein - tablou clinic -

Purpura Henoch- Schnlein - tablou clinic 2.

MANIFESTRILE ARTICULARE (Sd Schnlein)

artralgii tranzitorii ( 75% cazuri) artrit 50% simetric, fugace, autolimitat articulaii mari, restitutio ad integrum revrsat seros, nehemoragic tranzitor

Purpura Henoch- Schnlein - tablou clinic 3.

MANIFESTRI DIGESTIVE (50-75% cazuri; Sd Henoch)

dureri - abdominale colicative +/- vrsturi - pot preceda purpura abdomen acut chirurgical ? hemoragii digestive: oculte/manifeste grea, vrsturi, diaree invaginaie ileoileal: perforaie intestinal Formele severe: corelate cu scderea F XIII, F VIII impun substituie + corticoterapie substrat: edem, hemoragii, limfadenita mezenteric, obstrucie, perforaie

Purpura Henoch- Schnlein - tablou clinic 4.

MANIFESTRILE RENALE (80% bioptice; 20-25% manifeste)

apar dup 3 sptmni 3 luni (2 ani) de la debut determin prognosticul PHS impun evaluarea sistematic Hematurie microscopic: glomeruli optic normali Hematurie macroscopic + proteinurie moderat GNA ( glomerulit focal/segmentar: vindecare < 1 an ) Hematurie macroscopic + proteinurie > 1 g/24 ore ( sd. nefrotic nefrit nefroz) Glomerulonefrit rapid progresiv < 1-3 % Relaia: PHS nefropatia cu Ig A = incert !

Purpura Henoch- Schnlein - tablou clinic

Alte manifestri:
Cardiace ( pericardit, modificri ECG ) SNC - cefalee, convulsii, sd. confuzional - mono/hemiparez, paraliziile nervi cranieni SNP polineuropatie senzitivo-motorie HSM, adenopatie, orhit, dismenoree, pulmonare

Forme clinice

Purpura Henoch = manifestrile abdominale preced purpura Purpura Schonlein = purpur + manifestri articulare Purpura Chevallier = purpur + manifestri digestive (HDS) Purpura Sheldon = purpur necrotic + cicatrici locale

Purpura Henoch- Schnlein - tablou paraclinic

Afectarea etapei vasculare a hemostazei primare Explorarea hemostazei globale = relaii normale:

TS, TC, trombocite (cantitativ, calitativ) testele de coagulare scderea F XIII < 60% scderea F VIII < 40%

Factori de prognostic rezervat n formele severe

degradare local

Vasculopatie = testul Rumpel Leed pozitiv Reactanii de faz acut = normali / crescui Investigaii etiologice ( ASLO, exudat, IDR, ORL, radiografie SAF) Bilanul leziunilor viscerale (digestive, renale, SNC) Sngerri oculte, echografie abdominal/cradiac, etc

Purpura reumatoid HenochSchnlein

Ig A = crescute n 50% cazuri + CIC cu Ig A Complement = normal / sczut FR, AAN, ANCA = negativi Biopsie cutanat / renal

EVOLUIE benign, autolimitat (n medie 3 sptmni)

cutanate izolate - 50% cazuri reute cu hemoragii digestive

- vindecare n 95% cazuri - deces n 5% prin complicaii digestive / renale

TRATAMENT - sobrietate terapeutic, monitorizare

- suportiv (corticoterapie, AINS, etc) - corticoterapie, imunosupresoare, plasmaferez

Purpura reumatoid Henoch- Schnlein - principii terapeutice

Corticoterapie - forme prelungite

- dureri abdominale colicative - artrite

- afectare neurologic - hemoragii pulmonare / gastrointestinale

- edem subcutanat / scrotal

Contraindicat n manifestrile renale - CFA - Imuran - Plasmaferez Pulsterapie cu metilprednisolon n formele severe Oral cu Prednison = 1-2 mg / Kg c / zi x 2

TROMBOCITELE
Fragmente celulare

(N) = 150.000 400.000/L Diam. ~ 1,5 m Vol. ~ 6 10 fL Durata de via ~ 7 10 zile Distribuia: 1/3 n splin; 2/3 n snge

TROMBOCITELE
3 zone

zona periferica:
adeziune emiterea de pseudopode;

hialoplasma:
zona contractila a trombocitului;

zona organitelor (granulomer)

are o functie predominant secretorie si contine granule si corpi densi secretoriI

Coninutul trombocitelor:
Granule plachetare:

- proteine (P-selectina, ligandul CD40, factorul tisular, GP Ib, IIb/IIIa), PECAM-1, vWF, factorul 4 plachetar, tromboglobulina, fibronectina, FV, fibrinogen, Ig(

Dense serotonina, ADP, ATP,

polifosfai, ioni de Ca

Lizozomi elastaze, catepsine,

acidhidrolaza, enzime

Coninutul trombocitelor:
Receptorii /Antigenele plachetare Antigene
Specifice

Glicoproteine - integrine (Agregare/Adeziune)

GPIIb/IIIa, GPIb/IX/V inta unor anticorpi (allo sau auto)

Nespecifice

Glicoproteine

Glicolipide

HLA clasa I Ag de grup ABO Apar posttransfuzional

Funciile trombocitelor n faza plachetar a hemostazei primare

Adezivitatea

(interaciunea dintre TR i peretele vascular)

Agregabilitatea
(interaciunea TR TR)

Secreia Funcia procoagulant

(activarea factorului X i a protrombinei)

TROMBOCITOPENIILE LA COPIL

Anomalii ale hemostazei primare

TROMBOCITOPENIILE LA COPIL

Definiie
Reducerea

numrului de trombocite (TR) <150.000 / L

TR (N) = 150.000 400.000 / L

TROMBOCITOPENIILE LA COPIL
peteii, - purpur, - echimoze, - epistaxis, - hematurie, - menoragie, - hemoragii gastro-intestinale - hemoragie intracranian rareori
-

Sngerarea din trombocitopenii:

-

tegumente mucoase:

Anamneza
Examen clinic

Examene paraclinice
Hemograma + frotiu
T.S.
T.C. (N) T.Quick (N) TPT (N)

Ex. Urin Ex. scaun

Hemograma + frotiu T.S.

Medulograma (Megakariograma)

Mecanisme fiziopatologice
Megakariocite reduse
Megakariocite crescute

Scderea produciei
Distrucia plachetara crescut Sechestrarea plachetar i distrucia intrasplenic (hipersplenism)

Megakariocite normale + Splenomegalie

Clasificare
A) Trombocitopenii centrale prin scderea produciei medulare B) Trombocitopenii periferice prin distrugere exagerat n snge

C) Trombocitopenii prin sechestrare prin repartiie inadecvat ntre sectorul circulant i cel splenic

Imunologice Neimunologice

Congenitale Dobndite

Trombocitopenii centrale (prin scderea produciei medulare)

Tulburri congenitale ale producerii trombocitelor

Trombocitopenii cu transmitere autosomal recesiv

Trombocitopenii cu transmitere X-linkat

Trombocitopenia amegakariocitar Trombocitopenia amegakariocitar cu aplazie de radius (TAR) Sindromul Bernard Soulier Anemia Fanconi Sindromul Wiskott-Aldrich Anomalia May-Hegglin Trombocitopenii familiale

Trombocitopenii cu transmitere AD

Deficitul congenital de trombopoietin Trombocitopenii asociate cu anomalii cromozomiale (Trisomia 13, 18, 21) Trombocitopenii asociate cu boli genetice de metabolism Trombocitopenii neonatale Sindromul Alport

Trombocitopenii centrale (prin scderea produciei medulare)

Tulburri dobndite ale producerii trombocitelor

Anemia aplastic Aplazia megakarocitar Infiltraia MO Radiaii ionizante Medicamente mielosupresive Substane care afecteaz producerea de TR Sarcina Trombocitopenia ciclic Infecii virale Hemoglobinuria paroxistic nocturn Insuficiena renal Deficite nutriionale Expunerea hiperbar

Trombocitopenii periferice

Trombocitopenii periferice prin mecanisme imunologice Trombocitopenii congenitale produse prin mecanism imun (sensibilizare la medicamente) Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) Acut Cronic (Boala Werlhof) Trombocitopenii ctigate produse prin mecanism imun Dup administrarea de globulin antilimfocitar Sindromul Tn Medicamentoase (analgezice, chinin, chinidin, anticonvulsivante etc.) Trombocitopenii produse prin mecanism alergic Alergii alimentare Anafilaxie Purpure posttransfuzionale Trombocitopenii mediate prin complexe imune Deficit de C3 Trombocitopenia asociat infeciei HIV Trombocitopeniile hemofilicilor Trombocitopenia ciclic Producerea ciclic de Ac antiplachetri

Trombocitopenii periferice

Trombocitopenii periferice prin mecanisme neimunologice

Trombocitopenii congenitale neimunologice

Eritroblastoza fetal, trombocitopenia prematurului, sindromul Kassabach-Merritt, preeclampsie, infecii etc.

Trombocitopenii asociate unor anomalii structurale i funcionale ale trombocitelor

Sindromul Wiskott-Aldrich, Boala vW forma plachetar etc. Infecii, CID, cardiopatii cianogene, circulaie extracorporeal etc.

Trombocitopenii neimunologice dobndite

Sindromul hemolitic-uremic (SHU) Purpura trombotic trombocitopenic (PTT)

Trombocitopenii secundare pierderii de plachete

Hemoragii, hemolize masive, circulaie extracorporeal

Trombocitopenii prin repartiie inadecvat ntre sectorul circulant i cel splenic (prin sechestre)

Splenomegaliile cu hipersplenism
Splenomegalia congestiv

Maligniti Boala Gaucher Sarcoidoza Infecii Artrita reumatoid

Ciroza hepatic Tromboza venei porte Tromboza venei splenice

Purpura trombocitopenic imun (PTI)

Cea mai frecvent diatez hemoragic autoimun la copil Trombocitopenie de cauz periferic Forme
Acut: 6 luni 80 90% din cazuri evoluie auolimitat (6 luni)

Copii Adolesceni, aduli

Cronic > 6 luni

Recurent

Purpura trombocitopenic imun (PTI)

1.Trombocitopenie(TR<100,000/mm3)
2. Reducerea duratei de via a TR 3. Prezena Ac antiTR n plasm

4. Creterea proporiei de megakariocite n MO

Purpura trombocitopenic imun (PTI)

Forma acut Incidena max. 2- 6 ani Etiologie > 2 / 3 din cazuri precedat de o infecie viral (v. Rujeolic, varicelozosterian, Epstein Barr, gripal, parvovirusul B19)

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Patogenie

Autoanticorpi IgG mono- sau policlonali specifici pentru Ag plachetare (GPIIb/IIIa, GPIB/IX/V, GPIa/IIa) Distrugere accelerat a TR S.p.: Trombocitopenie MO: Nr normal sau crescut de megakariocite

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Clinic sindrom hemoragic

Cutanate
Purpur Peteii Echimoze

Mucoase
Nazale Gingivale Gastro-intestinale Urinare Genitale

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Clinic sindrom hemoragic Hemoragii ale organelor interne - rare
SNC Retiniene Urechea medie Hematoame musculare

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Diagnostic paraclinic

TR <150,000/mm3.
TR < 20,000/mm3 sindrom hemoragic sever TR < 10,000/mm3 risc de hemoragii la nivelul SNC MO: Megakariocite

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Diagnostic paraclinic

Studiul anticorpilor
Ac antiTR specificitate limitat Ac antiGP specificitate nalt (90%), sensibilitate redus (40 60%) AcAN nespecific

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Tratament

Tratamentul este rezervat cazurilor cu trombocitopenie sever sau PTI cr.

Prednison 2 mg/kg/zi, 21 28 de zile sau 4 mg/kg/zi 4 zile Sau Solu-Medrol 30 mg/kg/zi pentru 3 zile

Corticoterapia:

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Tratament

Efectele cortizonului:
Crete stabilitatea vascular Reduce producia de autoanticorpi Scade clearance-ul TR purttoare de Ac Crete producia medular de TR

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Tratament

Imunoglobulinele I.V.
Mai eficiente dect corticoterapia Inhib fagocitoza n SRE Blocheaz receptorilor Fc Activeaz calea inhibitorie Reduce sinteza de autoAc

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Tratament

Imunoglobulinele anti-D
Sunt Ig policlonale care se leag specific de Ag D eritrocitar (Rh) Blocheaz fagocitoza Blocheaz receptorii Fc Se adm. Doar la pacienii Rh(+)

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Tratament

Splenectomia
n PTI cr normalizarea TR n 75% din cazuri

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Tratament

Tratamentul suportiv Tratamentul cazurilor refractare la alte msuri terapeutice

Tratamentul imunosupresor Anticorpi monoclonali Ageni stimulatori ai trombopoiezei

Purpura trombocitopenic imun (PTI) Prognostic

Bun - normalizarea TR 50% dup 1 lun, 7080% dup 6 luni
1.

2. Remisiunea spontan dup 1 an este rar 3. Risc pentru PTI cr. fete, > 10 ani, debutul insidios

Purpura trombotic trombocitopenic (PTT) Boala Moschowitz

Microtrombi
Leziuni ocluzive la nivelul microcirculaiei
(arteriole terminale, capilare)

Leziunile trombotice:
Creier Rinichi Pancreas Suprarenal

Trombocitopenie (consum) Distrugerea eritrocitelor (prin ghilotinare)

Purpura trombotic trombocitopenic (PTT)

Copilul mare, adolesceni

Forma acut, dobndit
Primar (idiopatic) Secundar (infecii, medicamente)

Forma cronic, ereditar(recderi)

Purpura trombotic trombocitopenic (PTT) Criterii de diagnostic

HB < 10g/dl, schizocite
Trombocitopenie

Anemie hemolitic
Sindrom hemoragic (purpur, peteii) Febr

Microtromboze cerebrale

Manifestri neurologice

Paralizii de nervi cranieni, pareze, convulsii, tulburri ale strii de contien, disfagie, afazie Mai severe la adolesceni

Microtromboze renale Microtromboze pancreatice Microtromboze intestinale LDH

Manifestri renale

Proteinurie, hematurie, azotemie

Manifestri digestive - rare

Pancreatit Infarct mezenteric

Purpura trombotic trombocitopenic (PTT)

Tratament Pasmaferez
Zilnic, pn la dispariia semnelor de hemoliz i normalizarea TR

Evoluia Natural
Deces n 80% din cazuri

Cu tratament
Remisiune complet n 80% din cazuri

ME Rituximab CI: concentrat TR

IRC la 1 an de la dg. 25% din cazuri

Sindromul hemoliticuremic (SHU)

Gasser, 1955 SHU boala inrudita cu PTT

Triada 1. Anemie hemolitica microangiopatica 2. Trombocitopenie prin consum 3. Insuficienta renala acuta Manifestari neurologice

Sindromul hemolitic-uremic (SHU) - Etiopatogenie

Enterita cu E. coli O157/H7 in 80% din cazuri Focare epidemice posibile Ali ageni etiologici: Salmonella, Shigella, Campylobacter
Rezervorul: Vectorii:
tractul intestinal al animalelor domestice
carne crud, lapte nepasteurizat

Sindromul hemolitic-uremic (SHU) - Etiopatogenie

E. coli

Verotoxina

Lezarea celulelor endoteliale

Sindromul hemoliticuremic (SHU) - Diagnostic

Iniial: BDA, scaune cu snge

Anemia hemolitic microangiopatic, instalat brutal Sindrom hemoragic/trombocitopenie Manifestri renale
Purpur, peteii, hemoragii ale mucoaselor i gastrointestinale

Hematurie, sindrom de retenie azotat, HTA, IRA SHU = cea mai frecvent cauz de IRA la copil

Manifestri neurologice:
com, convulsii, pareze 25 40% din cazuri

Sindromul hemoliticuremic (SHU) - Tratament

Suportiv:
Corectarea anemiei ME Tratamentul IRA dializ Tratamentul HTA Tratamentul convulsiilor Corectarea tulburrilor metabolice

Se evit:
Transfuzia de concentrat TR Antibioterapia

Anomaliile calitative ale trombocitelor

Rare
Ereditare
Trombastenia Glantzmann Sindromul BernardSoulier Sindromul plachetelor cenuii Boala pool-ului de stocaj Deficiene ale granulelor .a.

Dobndite
Medicamentoase Uremie Boli hematologice

Trombastenia Glanzmann

Boal genetic AR

Defect de agregare a plachetelor Clinic Dg:

Homozigoii - simptomatici Factor de risc: Consaguinitatea

Anomalii ale glicoproteinelor membranare

Uniform prezente n toat populaia TR

Sindrom hemoragic Boal potenial sever T.S. , TR (N) Evidenierea defectului glicoproteinelor prin citometrie de flux sau tehnica immunoblot

Prognostic bun, n general Tratament: transfuzii de TR

Sindroamele hemoragice la copil

Hemostaza = procesul prin care sngele este meninut n stare fluid n arborele circulator Presupune meninerea unui echilibru ntre
Factorii Anticoagulani, Inhibitorii fibrinolizei

Factorii plasmatici ai coagulrii

Evenimentele hemostazei
Lezarea endoteliului vascular Aderarea TR + Agregarea TR Formarea trombului primar

Eliberarea Factorului tisular

Hemostaza primar

Activarea coagulrii Trombina Reea de fibrin Tromb final Fibrinoliza

Hemostaz a secundar

Hemostaza secundar = Coagularea

Particip:
Factorii i cofactorii coagulrii Inhibitorii fiziologici Enzime

Coagularea
Factorii i cofactorii coagulrii Cascada coagulrii Activarea unui factor al coagulrii Activarea secvenial a altor factori Amplificarea procesului

= Proteine plasmatice n form inactiv

Factorii coagulrii

F F F F F F F F F

I II III IV V VI VII VIII IX

F F F F

X XI XII XIII

Fibrinogenul Protrombina Tromboplastina tisular Ca Proaccelerina, factorul labil Proconvertina, cotromboplastina Factorul antihemofilic A (FAH A) Factorul antihemofilic B (FAH B), Christmas Factorul Stuart Factorul Rosenthal Factorul Hageman, factorul de contact, de suprafa Fibrinaza

Calea intrinsec
Suprafaa lezat F XII F XI F VIII + Ca F IX FX F V + Ca Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin F XIII Cheag stabil

Calea extrinsec
Leziunea endoteliului vascular Factorul tisular F VII FX F V + Ca

Protrombin Trombin
Fibrinogen Fibrin F XIII Cheag stabil

Explorarea coagulrii

TS * TC T. Howell

TPTa
Hemofilie B.v Willebrand CID Heparin Inhibitori circulani (Ac antifosfolipidici) Deficitul de vitamina K Malabsorbie Boli hepatice CID Warfarin Inhibitori circulani

TPTa calea intrinsec

F V, VIII, IX, X, XI, XII

TP (T. Quick)

TP (T. Quick) calea extrinsec

F V, VII, X

________________________________ * TS n patologia TR i n B.v Willebrand

Explorarea coagulrii

Factorii vitamino-K dependeni

Protrombina, F VII, IX, X

Dozarea fiecrui factor

Hemofilia A = Deficitul de factor VIII

Boal genetic

Caracteristic: - la traumatisme minore:

Hemoragii intraarticulare = Hemartroze Hematoame musculare Hemoragii ale mucoaselor

Transmitere X-linkat, recesiv Pacienii : sex masculin

Manevrele invazive hemoragii

Tratament: concentrat de F VIII

Hemofilia A = Deficitul de factor VIII

Forma de boal
Sever Moderat Uoar

Procentul de F VIII
<1% 15% 5 25 %

Hemofiliile B i C

Hemofilia B = Boala Christmas

Deficit de F IX X - linkat

Hemofilia C = Boala Rosenthal

Deficit de F X AR sau AD

Manifestri clinice mai puin severe

Boala von Willebrand

Defect al complexului F VIII

Cofactor la ristocetin

F VIIIc

F VIII

Ag F VIII

FvW

Boala von Willebrand

Inciden crescut: 1/500 (include purttorii) Deficit al FvW Boal genetic Transmitere AD, cromozomul 12 p12 Clinic: hemoragii cutaneo-mucoase Epistaxis, gingivoragii, purpur, peteii, hemoragii postoperatorii

Boala von Willebrand

Diagnostic:
TS TR (N) TC (N) sau TPTa (N) sau

------------------------------------------------Rolul FvW: 1. Aderarea TR la endoteliul vascular lezat 2. Leag i transport F VIII

Coagularea intravasculara diseminata (CID)

Complicatie secundara unui alt proces patologic 0,4 1% din pacientii internati Exprimare clinica variata Tablou paraclinic complicatii trombotice si hemoragice Disfunctii multiorganice 85% Se intric procesele trombotice i hemoragice ntotdeauna secundar

Coagularea intravasculara diseminata (CID) Mecanism patogenic

Stimularea simultana a coagularii si fibrinolizei Depunerea intravasculara a fibrinei Tromboze Consumul trombocitelor, proteinelor coagularii Sindrom hemoragic sever

Coagularea intravasculara diseminata (CID) - ETIOLOGIE

Septicemii 95% din cazuri disfunctii multiorganice 85%

Comorbiditatile (substratul patologic determinant, amploarea disfunctiei multiorganice, insuficienta respiratorie) factori determinanti ai riscului de severitate

Coagularea intravasculara diseminata (CID) - ETIOLOGIE

Septicemii, infectii severe

Traumatisme

Orice microorganism Virusuri: HIV, CMV, v. varicelei, v. hepatitice Fungi: Histoplasma Paraziti: malaria Politraumatiseme, traumasisme craniene grave, embolie grasoasa

Anomalii vasculare
Boli autoimune

Sindr. Kasabach-Merritt Anevrism vascular LES Anemii Hemolitice autoimune Boala Crohn Colita ulcerativa Reactii posttransfuzionale Reactii posttransplant Reactie la venin de sarpe Intoxicatii Arsuri S.a.

Pancreatite severe Insuficienta acuta hepatica Malignitati

Varia

Complicatii obstetricale severe

Fat mort i.u. Abruptio placentae

Leucemia acuta mielocitara (M3) sindr. Limfoproliferative,limfihistiocitoza hemofagocitara, tumori solide

Coagularea intravasculara diseminata (CID) - Diagnostic

-

Mai frecvent la NN Hemostaza complet alterat Hipofibrinogenemie Diminuarea factorilor coagulrii TR PDF TS TC

Se instaleaz brutal Sindrom hemoragic difuz oc Hipotermie Paloare Hipotonie Com Convulsii

Coagularea intravasculara diseminata (CID) - Tratament

Plasm proaspt congelat Concentrate TR Heparin Antifibrinolitice EACA Antitrombina III Tratamentul ocului Tratamentul bolii cauzale