Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chişinău 2023
I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele- Burduniuc Nina
Vârsta- 73 ani, sexul- feminin
Profesiunea şi specialitatea- pensionară
Domiciliul- raionul Orhei, satul Sercani
Diagnosticul de trimitere- Nefrită tubulo-interstițială cronică
Diagnosticul la internare- Nefrită tubulo-interstițială cronică
Diagnosticul clinic- Pielonefrită cronică bilaterală
2.Condiții de muncă- Pacienta este pensionară și efectuează doar lucru moderat casnic.
6.Anamneza alergologică – Pacienta neagă că are alergii la medicamente, seruri, vaccinuri, produse
alimentare.
7.Anamneza de asigurare socială – La moment pacienta deţine poliţă de asigurare medicală.
8.Antecendentele eredocolaterale– Pacienta neagă că părinţii şi rudele sale apropiate ar fi suferit de boli
ereditare sau cu determinism plurifactorial.
Conştiinţa bolnavului: Clară- pacienta se poate oritenta liber în spaţiu şi timp, răspunde adecvat la
întrebări.
Facies- Obişnuit.
Inspecţia
Nasul: Se atestă că respiraţia nazală a pacientei este liberă, aripile nasului nu participă în actul de
respiraţie, herpesul nazal nu este prezent, lipsesc eliminările din nas.
Vocea: Vocea pacientei este neschimbată. Nu s-au depistat dereglări ale vocii ca afonia sau
răguşirea.
Percuţia
a) Comparativă- Sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
b) Topografică:
Înălţimea apexelor plămînilor din partea Dreapta stânga
Anterior 4cm superior 4 cm superior
de claviculă de claviculă
Posterior Procesus Procesus
spinosus C7 spinosus C7
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Spaţiul
intercostal 6
lin. medioclaviculară Marginea
superioară
coastei 6
lin. axilară anterioară Marginea Marginea
superioară inferioară
coastei 7 coastei 7
lin. axilară medie Marginea Marginea
superioară inferioară
coastei 8 coastei 8
lin. axilară posterioară Marginea Marginea
superioară inferioară
coastei 9 coastei 9
lin. Scapulară Marginea Marginea
superioară inferioară
coastei 10 coastei 10
lin. paravertebrală La nivelul La nivelul
vertebrei Th vertebrei Th
11 11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 7 cm 7 cm
Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: Murmur vezicular pe toată aria pulmonară. La nivelul laringelui, deasupra
traheei până la bifurcaţie se auscultă suflul tubar fiziologic
Zgomotele respiratorii supraadăugate (raluri uscate şi umede, crepitaţia, frotaţia pleurală, frotaţia
pleuro-pericardiacă): nu se auscultă.
Inspecţia
Starea vaselor sangvine în regiunea gâtului: Nu s-a determinat o tensiune crescută la nivelul
arterelor carotide, venele jugulare nu sunt dilatate, turgescenţa venelor jugulare este absentă, pulsul
venos pozitiv nu a fost identificat.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se evidenţiază, pulsaţiile în regiunea
epigastrică nu sunt prezente.
Palpaţia
şocul apexian nu este deplasat
şocul cardiac nu se determină
nu se constată palpator freamăt catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sangvine mari.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului:
o limita dreaptă se află cu 1 cm lateral de marginea sternului, în spaţiul intercostal IV;
o limita stângă se află în spaţiul intercostal V stîng cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară;
o limita superioară se află pe linia parasternală stângă, la nivelul coastei III.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversal[ a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia inimii
Spaţiile intercostale Dreapta Stânga
I marginea sternului marginea sternului
II marginea sternului marginea sternului
III 0,5 cm lateral de stern 1 cm lateral de stern
IV 1,5 cm lateral de stern 1,5 cm lateral de stern
V 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară
Auscultaţia
Se auscultă contracţii cardiace ritmice, sonore.
Sufluri cardiace nu s-au depistat.
Nu s-au determinat frotaţia pericardiacă, frotaţia pleuro-cardiacă şi suflul cardiopulmonar.
Examinarea vaselor sanguine
La palpare pe arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, tibială posterioară şi dorsală a piciorului
se determină pulsaţii în ritmul sistolic.
Pe artera radială pulsul este ritmic, plin, tensiunea şi amplitutdinea în normă, identic la ambele
mâini cu FCC=87 b/min.
Deficitul de puls nu a fost determinat.
Pulsul capilar este absent.
Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov-Duroziez. Pe
arterele carotide nu se auscultă sufluri.
La examinarea venelor membrelor inferioare nu s-au depistat segmente dure şi dureri la palparea
venelor.
La auscultaţia venelor gâtului zgomote, sufluri şi, în special, zgomotul de drâmbă nu a fost
determinat.
TA la ambele braţe=160/110 mm Hg.
4.APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Pacienta neagă dureri în regiunea epigastrică şi alte zone ale abdomenului.
Pacienta infirmă prezenţa simptomelor dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă.
Pacienta neagă senzaţia de greutate în abdomen şi mărirea volumului abdomenului, meteorismul.
Pacientul neagă slăbirea ponderală.
Pacienta confirmă că cantitatea de lichid consumată în 24 de ore este de circa 2 litri. Neagă senzaţia
de amărăciune şi uscăciune în gură.
Pacienta confirmă o deglutiţie liberă şi indoloră.
Pacienta neagă hemoragiile esofagiene şi gastrointestinale.
Pacienta neagă orice probleme legate cu scaunul.
Inspecţie
Cavitatea bucală: Mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Nu s-a determinat halitoză.
Limba: Culoare roz, umedă, fără fisuri, ulceraţii şi depuneri.
Dinţii: Carii dentare şi proteze absente.
Inspecţia valului palatin: Culoare roşie, amigdalele nu sunt inflamate.
Abdomenul:Volum normal în decubit dorsal şi poziţe verticală, participă în actul de respiraţie.
Colaterale venoase, cicatrici şi alte formaţiuni sunt absente.
Palpare superficială: Nu se constată regiuni dureroase, infiltrate şi tumori absente. Simptomul Sciotkin-
Blumberg negativ.
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală
nu se determină lichid liber sau încapsulat.
FICATUL
5.SISTEMUL URINAR
Acuzele
Pacienta neagă edeme pe faţă, palpebrale.
Pacienta afirmă că are dureri în regiunea lombară, de intensitate medie, preponderent pe dreapta,
fără iradiere.
Pacienta confirmă micţiunile asociate cu dureri (dizurie), nicturie.
Pacienta neagă inconteneţa sau retenţia de urină.
Inspecţia:
Lipseşte tumefierea şi hiperemia pielii în regiunea lombară.
Sunt absente edemele.
Palparea:
La palparea bimanuală rinichii nu se determină.
Percuţia
Simptomul Giordani (de topotament) slab pozitiv bilateral.
6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Pacienta neagă prezenţa hemoragiilor cutanate şi pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, din
gingii, gastrointestinale, pulmonare, renale, din uter.
Pacienta infirmă dispnee, fatigabilitate, astenie, pierderea capacităţii de muncă, palpitaţii, vertije,
lipotimii.
Pacienta neagă dureri spontane în oase, dureri în gât la deglutiţie, arsură pe vârful limbii, inapetenţă,
pierdere în greutate, perversiunea gustului.
Inspecţia
Tegumentele şi mucoasele vizibile –roz pal
Unghii- lucioase fără patologii
Părul –lucios
Papilele şi dinţii-fără patologii
Lipsesc umflăturile pe gât, în regiunile axilare, subclaviculare şi inghinale.
Splina nu este proeminentă.
Angina necrotică este absentă.
Palpaţia
Palpator nu s-au determinat ganglionii limfatici măriţi.
Palpator splina este indoloră.
Percuţia
Dimensiunile splinei – diametrul longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.
La percutarea oaselor nu se determină senzaţia de durere.
Auscultaţia
Frotaţia splenică nu se evidenţiază.
7.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
Pacienta neagă sete, poliurie, prurit cutanat, apetit exagerat, pierdere ponderală, alimentaţie
exagerată, transpiraţii, tremurături.
Inspecţia
Inspecţia nu a depistat careva modificări specifice bolilor endocrine (lipseşte exoftalmia,
acromegalia, faţa în lună plină etc.).
Palpaţie
Papalpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia:
Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.
A. În baza acuzelor: dureri lombare bilaterale, cu iradiere în abdomen (dureri timp de 10 aile după o
traumă), lombalgii, discomfort suparpubian, nicturie (4-6 ori); salturi hipertensive, cefalee
periodică, vertije, greață.
B. În baza istoricului actualei boli: Pacienta se consideră bolnavă de pe 22.10.2015 fiind
diagnosticată cu nefroptoza gr. II-III bilateral însă în această perioadă pacienta nu se adresează la
medic. În 2018 pacienta suferă o lovitură în regiunea lombară în urma căreia se adresează la medic
cu dureri în regiunea lombară bilaterală. În perioada de 14/11/2018 până la 21/11/2018 pacienta se
află în secția de Nefrologie unde face multe învestigații în urma căror se confirmă diagnoza de
nefrită tubulo-interstițială cronică.Pe data de 10/02/2023 se înternează repetat în secția de
Nefrologie din Spitalul Clinic Republican “Timofei Moșneaga” cu următoarele acuze: dureri
lombare bilaterale, cu iradiere în abdomen (dureri timp de 10 aile după o traumă), lombalgii,
discomfort suparpubian, nicturie (4-6 ori); salturi hipertensive, cefalee periodică, vertije, greață.
Diagnostic diferenţial
Criteriu Pielonefrită acută Pielonefrita cronică
Paloarea tegumentelor şi Absente Prezente
edemul periorbital
Cilindri leucocitari în urină + +
Epiteliu şi mucus în cantităţi + -
semnificative în urină
VSH accelerat, proteina C + +
reactivă mărită
Dizuria + +
Durerile lombare + +
Hematurie microscopică În formele obstructive +
Zilnice
11/02/2019
Starea generală de gravitate medie.
Acuze: dureri lombare bilaterale, cu iradiere în abdomen, lombalgii, discomfort suparpubian, nicturie,
salturi hipertensive, cefalee, vertije, greață, slăbiciunea generală.
Obiectiv: Tegumentele sunt pale,curate. Auscultativ- murmur vezicular bilateral, raluri absente.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Scaun prezent,
oformat. Rinichii nu se palpează, semnul Giordani slab pozitiv bilateral. Micții libere, indolore. Diureza
1,3-1,6 l/zi. RFG-64,7 ml/min/l. FCC- 78 b/min. Sp O2= 96 %, FR=17 resp./min.
Continuă tratamentul planic, conform indicaţiilor.
14/02/2019
Starea generală cu ameliorare.
Obiectiv: Tegumentele sunt pale,curate. Auscultativ- murmur vezicular bilateral, raluri absente.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Scaun prezent,
oformat. Rinichii nu se palpează, semnul Giordani slab pozitiv bilateral. Micții libere, indolore.
Diureza 1,2 l/zi. RFG- 63,9 ml/min/l. FCC- 76 b/min. SpO2= 98%, FR= 19 resp./min.
Continuă tratamentul planic, conform indicaţiilor.
X. TRATAMENT
C. Tratamentul medicamentos
Ceftriaxon pulb./sol. inj./perf. 2 g NIO,
Cefepim 1 gr i/v de 2 ori pe zi,
Alcool etilic - 70% sol. cutan. 70% 1000 ml NI,
Alcool etilic sol. cutan. 96% 1000 ml NI,
Arginina-Sorbitol sol. perf. 12,5 g + 25 g 250 ml NI,
Clorura de sodiu sol perf.0.9% 100ml (Kelun),
Infesol® 50 sol. perf. 50 mg/ml 250 ml NI,
Omeprez caps. gastrorez. 20 mg NI0x3,
Reosorbilact® sol. perf. 200 ml NI,
Sulfat de magneziu sol. inj. 250 mg/ml 5 ml NI0,
Vinpocetin-BP sol. inj. 5 mg/ml 2 ml N5x2.
XI. PROGNOSTIC
1. Pentru viaţă- este bun, la respectarea tututor indicaţiilor medicale.
2. Referitor la restabilirea sănătăţii-este pozitiv, întrucât pacienta răspunde bine la tratamentul cu
antibiotice, se atestă o ameliorare semnificativă a stării generale cu tendinţă spre însănătoşire.
3. Restabilirea capacităţii de muncă-pozitiv, după administrarea tratamentului pacienta se poate reîntoarce
la munca de zi cu zi.