Mandru Mihaela

AMG 2A
TETANOSUL
DEFINIŢIE:

Tetanosul este o boală acută infecţioasă determinată de bacilul tetanic

(Clostridium tetani) care se caracterizează prin prezenţa unei infectii la poarta de
intrare, de unde toxina tetanică difuzează în organism. Clinic, tetanosul se manifestă
prin contractura tonică a musculaturii şi crize de contracturi paroxistice, cu evoluţie
gravă şi letalitate mare (30-40%).

ETIOLOGIE:

Agentul etiologic este Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil,

cu cili peritrichi, având la un capăt un spor, cu aspect general de "ac cu gămălie" sau
de "rachetă".
Rezistenţa în mediu a sporilor este crescută: la lumină o lună, iar la întuneric ani
de zile. De asemenea au rezistenţă 2 luni în alcool de 90° şi la antiseptice. Sunt
omorâţî prin căldură în 15 minute la 100°C şi prin autoclavare la 120°C în 15 minute.
Multiplicarea are loc în anaerobioză .
Secretă o toxină extrem de puternică, doza letală pentru om fiind de 0,1-0,25 mg (1mg
de toxină purificată conţine 75 milioane de doze minime letale pentru cobai).
Sporii de bacili tetanici sunt extrem de răspândiţi în sol fiind un germen teluric.
Bacilul tetanic face parte din flora naturală a intestinului bovinelor, cailor şi oilor.
Germenul este sensibil la penicilină , tetraciclină, cloramfenicol, eritromicină,
cefoxitină şi rezistent la aminoglicozide.

EPIDEMIOLOGIE:

Bacilul tetanic este râspândit pe întregul glob iar morbiditatea maximă se

întâlneşte la tropice. Curba sezonieră arată incidenţa maximă în lunile calde, din mai
până în septembrie. Receptivitatea la boală este generală.
Rezervorul de infecţie este constituit din animale şi oameni, care contaminează
solul prin excreţii.
Transmiterea se face prin contact direct cu solul contaminat atât cu bacili tetanici
cât şi cu spori, ca şi cu obiecte contaminate la nivelul plăgilor tegumentare sau ale
mucoaselor. O mare
varietate de plăgi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, înţepături, plaga
ombilicală la nou născut sau ulcere varicoase.
Imunitatea după boală este slabă sau absentă, sunt posibile reîmbolnăviri, care pot
fi prevenite numai prin imunizare activă , cu anatoxină tetanică în schemă completă,
ceea ce asigură imunitatea pentru 10 ani.

PATOGENIE:

Plăgile cu risc tetanigen au următoarele caracteristici: plăgi murdărite cu pământ,

mai ales contuze, profunde, anfractuoase, cu ţesuturi devitalizate şi corpi străini. De
asemenea plăgile prin înţepături profunde cu spini şi aşchii, cele cu condiţii de
anaerobioză favorabile multiplicării germenului, ca şi cele cu ţesuturi necrozate,
plăgile de război, produse în accidente de circulaţie,
postoperatorii (intervenţii pe tubul digestiv, praf contaminat în sălile de operaţii şi
catgut contaminat) sunt plăgi cu risc crescut tetanigen. A fost descrisă reactivarea
sporilor tetanici din plăgile vechi de război prin reintervenţii chirurgicale.
O altă varietate de plăgi tetanigene este reprezentată de plăgile uterine postpartum
şi postabortum, plaga ombilicală la nou născut, ulcerele varicoase, extracţiile dentare ,
arsuri, degerături, fracturi deschise, injecţii septice (chinină şi fenilbutazonă cu efect
antiinflamator şi antifagocitar).
In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare rămâne necunoscută, fiind o eroziune
mucoasă sau o plagă prin înţepătură nesesizabilă.
Multiplicarea germenului are loc la locul inoculării iar infecţia este cantonată la
poarta de intrare. Exotoxina tetanică, care este o neurotoxină extrem de puternică
difuzează în organism.
Toxina ajunge în sistemul nervos pe calea nervilor periferici şi secundar pe cale
sanguină sau limfatică, unde se fixează datorită afinităţii foarte mari. Acţiunea la
nivelul centrilor motori îi conferă denumirea de "tetano spasmină:" Bacilul tetanic
secretă "hemolizina" cu acţiune necrotică şi cardiotoxică.
Mecanismul de acţiune al exotoxinei este de inhibare a colinesterazei
(anticolinesterazică). Toxina reduce sau blochează inhibiţia fiziologică de la nivelul
sinapselor , neuronilor, măduvei spinării, determinând excitabilitate neuromotorie
crescută, crize paroxistice de contractură, care se produc la cea mai mică excitaţie
(auditivă, vizuală, tactilă).
Starea de contractură musculară permanentă şi crizele paroxistice de contractură
determină un catabolism excesiv, febră, acidoză şi dezechilibre hidroelectrolitice.
Cheltuielile energetice ale bolnavilor sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble faţă
de normal, ceea ce obligă la un aport
proteic zilnic crescut şi un număr de calorii de 2000-5000 /zi.
Aspectul anatomopatologic nu este specific: macroscopic se constată hiperemie a
creierului şi măduvei spinării cu hemoragii punctiforme.

TABLOU CLINIC:

Incubaţia este de 3-30 zile în funcţie de intensitatea infecţiei tetanigene (cu cât
incubaţi este mai scurtă, cu atât boala este mai severă). Debutul poate fi
brusc sau insidios cu următoarele prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzaţia
de arsură la nivelul plăgii tresăriri musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie şi
trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii
muşchilor maseteri).
Perioada de stare se caracterizează prin contractura tonică a întregii musculaturi
scheletice. Contractura musculaturii feţei îmbracă un aspect caracteristic: "risus
sardonicus" (fruntea încreţită,
pleoapele pe jumătate închise şi colţurile gurii trase în jos). Bolnavul prezintă unele
poziţii caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor) emprostotonus
(contractura flexorilor) ortotonus sau tetanos rigid (contractura egală a flexorilor şi
extensorilor).
Pe fondul contracturii tonice orice excitaţie determină apariţia de crize de
contracturi musculare paroxistice foarte dureroase cu: spasm glotic, spasmul
muşchilor respiratori, ceea ce duce la asfixie, cianoză şi aspirarea secreţiilor nazo-
faringiene. Contracturile musculare pot determina rupturi ale muşchilor, deplasări şi
fracturi osoase. Orice excitaţie declanşează crizele de contractură:
o mică atingere, zgomotul, lumina sau curenţii de aer. Bolnavul este conştient, iar
tulburările de conştienţă sunt consecinţa dereglărilor metabolice profunde sau ale
tratamentului. Semnele clinice de gravitate sunt: febra, tahicardia şi insuficienţa
respiratorie. Bolnavii mai prezintă artropatii, retenţie azotată, oligurie şi variaţii ale
TA.

FORME CLINICE:

1. Tetanosul generalizat se caracterizează prin contractura întregii musculaturi şi cu

cât generalizarea este mai rapidă, cu atât forma este mai gravă. De menţionat că
generalizarea contracturilor în mai puţin de 48 ore anunţă o evoluţie fatală.
• Forme supraacute cu incubaţie de 3-4 zile;
• Forme acute - forma comună descrisă ;
• Forme uşoare;
• Forme cronice cu evoluţie de 2-3 săptămâni, dar care pot duce la exitus.

2. Tetanosul frust apare la persoane parţial imunizate, cu simptome discrete:

rigiditate, trismus şi reflexe osteotendinoase exagerate.
3. Tetanosul splanhnic este o formă severă, care apare posttraumatic, postoperator,
în intervenţii pe tubul digestiv sau postpartum.
4. Tetanosul neonatorum care apare la nou născuţi, cu poarta de intrare plaga
ombilicală infectată prin tratament septic ( naştere empirică) şi are incubaţia de 3-15
zile. Semnele clinice sunt: trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu
aspect grav şi mortalitate de 50-90% dintre cazuri.
5. Tetanosul localizat care este limitat la locul plăgii:
• cefalic prezentând contracturi musculare la faţă şi paralizii ale nervilor cranieni.
Ulterior se poate generaliza.
• la nivelul membrelor unde este localizată plaga tetanigenă.

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul pozitiv se face pe date anamnestice, semne clinice şi date de

laborator.
Izolarea bacilului tetanic se face după culturi din plagă pe medii anaerobe. In faza
iniţială diagnosticul diferenţial cu unele afecţiuni neurologice se poate face cu ajutorul
electromiogramei.
Diagnosticul diferenţial al trismusului se face cu abcesul molarul de minte,
osteita de mandibulă, artrita temporomandibulară, flegmonul amigdalian adenita
supurată, sibmandibulară şi parotidita supurată. In perioada de stare diagnosticul
diferenţial include: meningita acută, tetania, rabia, intoxicaţiile cu stricnină şi reacţiile
adverse la fenotiazină.

EVOLUŢIE:

Tetanosul netratat se soldează cu deces, iar cazurile tratate evoluează în funcţie de

forma clinică, mortalitatea maximă înregistrându-se la nou-născuţi şi la vârstnici.
Cauzele decesului rezidă în acţiunea toxinei pe centrii bulbari vitali, direct asupra
cordului, în dezechilibrele hidroelectrolitice, starea de acidoză, hipoxie, suprainfecţii
bacteriene cu pneumonie de aspiraţie şi asfixie mecanică.

COMPLICAŢII:

În tetanos apar tulburări circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale şi

tahicardie. La nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspiraţie, iar la nivel
gastrointestinal: dilataţie gastrică acută şi ileus paralitic. La nivelul sistemului
osteoarticular apar osteoporoză deformaţii ale coloanei vertebrale, tasări, scolioze şi
fracturi.

PROGNOSTICUL:

Este sever în tetanosul cu incubaţie scurtă şi generalizare foarte rapidă.

TRATAMENT:

Tetanosul este o boală cu spitalizare obligatorie în centre specializate de terapie

intensivă.
1. Tratamentul etiologic se adresează neutralizarii toxinei circulante cu ser
antitetanic (antitoxina tetanică) în doză unică de 20.000 UI la adult şi de 3000-20.000
UI la copil. Va fi administrat 1/3 IV şi 2/3 IM , dupa testarea prealabila a sensibilizării
la serul heterolog antitetanic. Se poate administra intrarahidian imunoglobulină
specifică antitetanică în doză de 500 UI. De câte
ori va fi posibil serul heterolog se înlocuieşte cu imunoglobuline umane specifice
antitetanice în doză de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu acţionează asupra
toxinei fixate în sistemul nervos.
Administrarea de ser antitetanic se asociază cu anatoxina tetanicăadministrată într-o
regiune anatomică diferită.
Antibioticoterapia constă din administrarea de penicilina G în doză de 2-4
milioane UI/zi IV sau IM, eventual de cefalosporine (cefoxitină).
2. Tratament chirurgical
Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plăgii, excizia
părţilor devitalizate şi eliminarea corpilor străini. Actul chirurgical are loc dupa
seroterapie antitetanică şi antibioticoterapie.
3. Tratamentul de sedare şi control al contracturilor este imperios necesar şi se
face cu:
• diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, în doze de 60-100 mg/zi (forme
uşoare), 100-
240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral;
• fenobarbital asociat în doză 0,4-0,8 g/zi;
• petidina (mialgin),0,10 g/8h IV sau IM;
• clorpromazină 0,5 mg/kg/zi: petidina şi clorpromazina prezintă riscul deprimării
respiraţiei.
Curarizarea şi respiraţia asistată sunt rezervate formelor severe de tetanos pentru
curarizare se
foloseşte galamina (flaxedil în doză de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu,
decametoniu, dtubocurarina. Traheostomia este necesară pentru aspirarea secreţiilor
traheobronşice.
 4. Tratamentul de susţinere a funcţiilor vitale prin perfuzii de reechilibrare
hidroelectrolitică, aport caloric şi de aminoacizi.
5. Alimentaţie pe sondă nazogastrică.

PROFILAXIE:

Măsurile preventive permenente includ imunizarea activă cu anatoxină tetanică,

care garantează imunitatea solidă şi de lungă durată, în cadrul programului de
vaccinări cu DTP. Nivelul minim protector de antitoxină este de 0,01 UA/ml de ser.
În ţara noastră vaccinarea antitetanică se realizează astfel:
• primovaccinarea cu DTP de la vârsta de 3 luni cu 3 doze de 0,5 ml IM la câte 4
săptămâni
interval;
• revaccinarea I se face la 6 luni dupa terminarea primovaccinarii (0,5 ml IM);
• revaccinarea II - la 18 luni de la primovaccinare (0,5 ml IM);
• revaccinarea III - 6-7 ani vârstă cu bivaccin (DT 0,5 ml IM);
La copiii peste 14 ani şi la adulţi, primovaccinarea se face cu 2 doze de ATPA
(anatoxină tetanică purificată şi adsorbită) de 0,5 ml IM la câte 4 săptămâni interval.
Urmează revaccinarea II la 5 ani de la priomovaccinare cu ATPA 0,5 ml IM şi rapelul
periodic la interval de câte 10 ani, la fel. De asemenea se practică rapelul înaintea
intervenţiilor pe tubul digestiv.
2. Profilaxia tetanosului neotarorum se face prin vaccinarea gravidelor: la cele
nevaccinate se practică primovaccinarea din luna a VI-a a primei sarcini, iar la cele
vaccinate prin revaccinare cu ATPA 0,5 ml IM, la prima sarcină, din luna a VI-a, iar
dacă au trecut mai mult de 10 ani de la
ultima revaciinare se procedează la administrarea de ATPA 0,5 ml IM. Durata
protectiei dupa vaccinare este de 3-5 ani. Reacţiile adverse la ATPA sunt:
• reacţii alergice locale: roşaţă, tumefacţie, fenomen Arthus granulom;
• reacţii generale: eruptie, prurit;
• complicaţii neurologice: nevrite, afazie, convulsii;
• reacţii anafilactice.
3. Profilaxia tetanosului în cazul unei plăgi cu risc tetanigen:
• Persoanele imunizate activ antitetanic în ultimii 5 ani vor face rapel cu ATPA 0,5
ml IM, toaleta chirurgicală a plăgii, spălare cu apă oxigenată, antibioticoterapie
(penicilină, tetraciclină) timp de 7-10 zile. La răniţii grav, în stare de şoc, cu plăgi
multiple, hemoragii masive, infecţie HIV,
se administrează ser antitetanic 10.000 U sau imunoglobuline specifice umane
antitetanice, urmate de vaccinarea antitetanică.
• Persoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet antitetanic vor face ser
antitetanic în doză de 3000-10.000 U sau imunoglobuline umane specifice antitetanice
500 U, urmate de imunizare activă cu ATPA în 3 doze de 0,5 ml IM la interval de câte
14 zile.