Tetanos

(Clostridium tetani)

Cuprins
1. Introducere
2. Cauze
0
3. Epidemiologie
4. Patogenie
5. Semne si simptome
. !orme clinice
". #iagnostic
$. E%olutie
&. Complicatii
1'. Tratament
11. Pro(la)ie
12. *i+liogra(e
1. Introducere
Tetanos este o boala acuta infectioasa determinata de bacilul
tetanic (Clostridium tetani), manifestata prin contracturi tonice
ale musculaturii striate si caracterizata printr-o evolutie grava si
letalitate inalta (30-40%). Tetanosul este rezultatul infectarii
plagilor taiate sau profunde cu sol sau obiecte contaminate cu
bacilul tetanic. nfectia poate ! preantampinata prin imunizare
activa cu anato"ina tetanica si prin pro!la"ie post-e"punere.
1
#oto $% Clostridium tetanii
2. Cauze
&gentul etiologic al tetanosului este Clostridium tetani, un
bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili peritric'i, avand la un
capat un spor, cu aspect general de (ac cu gamalie( sau de
(rac'eta(. )ezistenta in mediu a sporilor este crescuta% sporii
bacilului tetanic pot rezista la lumina o luna, iar la intuneric ani de
zile. *e asemenea rezistenta la alcool de +0, si la antiseptice este
mare. -unt omorati prin caldura in $. minute la $00,C si prin
autoclavare la $/0,C in $. minute. 0ultiplicarea bacililor tetanici
are loc in anaerobioza . -ecreta o to"ina e"trem de puternica,
doza letala a careia pentru om !ind de 0,$-0,/. mg. -porii de
bacili tetanici sunt e"trem de raspanditi in sol, Clostridium tetani
!ind un germen teluric. 1acilul tetanic face parte din 2ora
naturala a intestinului bovinelor, cailor si oilor. 3ermenul este
sensibil la penicilina , tetraciclina, cloramfenicol, eritromicina,
cefo"itina si rezistent la aminoglicozide.
3. Epidemiologie
2
Clostridium tetani este raspandit pe intregul glob iar
morbiditatea ma"ima se intalneste la tropice. Curba sezoniera
arata incidenta ma"ima in lunile calde, din mai pana in
septembrie. )eceptivitatea la tetanos este generala. )ezervorul
de infectie este reprezentat atat de animale cat si de oameni.
Transmiterea tetanosului se face prin contact direct al plagilor si
mucoaselor cu solul contaminat atat cu bacili tetanici cat si cu
spori, si prin obiecte contaminate. 4 mare varietate de plagi sunt
tetanigene% traumatice, contuze, profunde, intepaturi, plaga
ombilicala la nou nascut sau ulcere varicoase. munitatea dupa
tetanos este slaba sau absenta, sunt posibile reimbolnaviri, care
pot ! prevenite numai prin imunizare activa , cu anato"ina
tetanica in sc'ema completa, ceea ce asigura imunitatea pentru
$0 ani.
4. Patogenie
5lagile cu risc tetanigen au urmatoarele caracteristici% plagi
murdarite cu pamant, mai ales contuze, profunde, anfractuoase,
cu tesuturi devitalizate si corpi straini. *e asemenea plagile prin
intepaturi profunde cu spini si asc'ii, cele cu conditii de
anaerobioza favorabile multiplicarii germenului, ca si cele cu
tesuturi necrozate, plagile de razboi, produse in accidente de
circulatie, postoperatorii (interventii pe tubul digestiv, praf
contaminat in salile de operatii si catgut contaminat) sunt plagi cu
risc crescut tetanigen. & fost descrisa reactivarea sporilor tetanici
din plagile vec'i de razboi prin reinterventii c'irurgicale.
4 alta varietate de plagi tetanigene este reprezentata de
plagile uterine postpartum si postabortum, plaga ombilicala la
nou nascut, ulcerele varicoase, e"tractiile dentare, arsuri,
degeraturi, fracturi desc'ise, in6ectii septice (c'inina si
fenilbutazona cu efect antiin2amator si antifagocitar).
n $0-$.% dintre cazuri poarta de intrare ramane
necunoscuta, !ind o eroziune mucoasa sau o plaga prin
intepatura nesesizabila.
0ultiplicarea germenului are loc la locul inocularii iar infectia
este cantonata la poarta de intrare. 7"oto"ina tetanica, care este
o neuroto"ina e"trem de puternica difuzeaza in organism. To"ina
a6unge in sistemul nervos pe calea nervilor periferici si secundar
pe cale sanguina sau limfatica, unde se !"eaza datorita a!nitatii
foarte mari. &ctiunea la nivelul centrilor motori (inducerea
spasmului muscular) ii confera denumirea de (tetanospasmina(. 4
3
alta to"ina secretata de bacilul tetanic este ('emolizina( cu
actiune necrotica si cardioto"ica.
0ecanismul de actiune al e"oto"inei este cel de in'ibare a
colinesterazei (anticolinesterazica). To"ina reduce sau bloc'eaza
metabolizarea acetilcolinei de la nivelul sinapselor , neuronilor,
maduvei spinarii, determinand e"citabilitate neuromotorie
crescuta, crize paro"istice de contractura, care se produc la cea
mai mica e"citatie (auditiva, vizuala, tactila).
-tarea de contractura musculara permanenta si crizele
paro"istice de contractura determina un catabolism e"cesiv,
febra, acidoza si dezec'ilibre 'idroelectrolitice. C'eltuielile
energetice ale bolnavilor cu tetanos sunt foarte mari, cu pierderi
azotate duble fata de normal, ceea ce obliga la un aport proteic
zilnic crescut si un numar de calorii de /000-.000 8zi.
&spectul anatomopatologic in tetanos nu este speci!c%
macroscopic se constata 'iperemie a creierului si maduvei spinarii
cu 'emoragii punctiforme.
5. Semne si simptome
5erioada de incubatie in tetanos este de 3-30 zile in functie
de intensitatea infectiei tetanigene (cu cat incubatia este mai
scurta, cu atat boala este mai severa). *ebutul poate ! brusc sau
insidios cu urmatoarele prodroame% sensibilitate la frig, parestezii,
senzatia de arsura la nivelul plagii, clonii musculare, an"ietate,
iritabilitate, insomnie si trismus (imposibilitatea de a desc'ide
gura din cauza contracturii musc'ilor maseteri).
4
#oto /% 9eonatal Tetanos
5erioada de stare se caracterizeaza prin contractura tonica a
intregii musculaturi sc'eletice. Contractura musculaturii fetei
imbraca un aspect caracteristic% (risus sardonicus( (fruntea
incretita, pleoapele pe 6umatate inc'ise si colturile gurii trase in
6os). 1olnavul cu tetanos prezinta unele pozitii caracteristice%
opistotonus (contractura e"tensorilor), emprostotonus
(contractura 2e"orilor) ortotonus sau tetanos rigid (contractura
egala a 2e"orilor si e"tensorilor).
5e fondul contracturii tonice orice e"citatie determina
aparitia de crize de contracturi musculare paro"istice foarte
dureroase cu spasm glotic, spasmul musc'ilor respiratori, ceea ce
duce la as!"ie, cianoza si aspirarea secretiilor nazo-faringiene.
Contracturile musculare sunt su!cient de puternice pentru a
determina rupturi ale musc'ilor, deplasari si fracturi osoase. 4rice
e"citatie declanseaza crizele de contractura% o mica atingere,
zgomotul, lumina sau curentii de aer. 1olnavul este constient, iar
tulburarile de constienta sunt consecinta dereglarilor metabolice
profunde sau ale tratamentului. -emnele clinice de gravitate sunt%
febra, ta'icardia si insu!cienta respiratorie. 1olnavii mai pot
prezenta artropatii, retentie azotata, oligurie si variatii ale T&.
. !orme clinice
$. Tetanos generalizat se caracterizeaza prin contractura intregii
musculaturi striate. Cu cat generalizarea este mai rapida, cu atat
5
maladia este mai grava. *e mentionat ca generalizarea
contracturilor in mai putin de 4: ore anunta o evolutie fatala.
#orme supraacute cu incubatie de 3-4 zile;
#orme acute - forma cea mai frecventa, descrisa mai sus;
#orme usoare;
#orme cronice cu evolutie de /-3 saptamani, dar care pot duce la
e"itus.
/. Tetanos frust apare la persoane partial imunizate, cu simptome
discrete% rigiditate, trismus si re2e"e osteotendinoase e"agerate.
3. Tetanos splan'nic este o forma severa, care apare
posttraumatic, postoperator, in interventii pe tubul digestiv sau
postpartum.
4. Tetanos neonatorum apare la nou nascuti, cu poarta de intrare
plaga ombilicala infectata si cu perioada de incubatie de 3-$. zile.
-emnele clinice sunt% trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos
generalizat cu aspect grav si mortalitate de .0-+0% din cazuri.
.. Tetanos localizat care este limitat la locul plagii%
- cefalic prezentand contracturi musculare faciale si paralizii
ale nervilor cranieni. <lterior se poate generaliza.
- la nivelul membrelor unde este localizata plaga tetanigena.
". #iagnostic
*iagnosticul pozitiv in tetanos se face in baza datelor
anamnestice, semnelor clinice si datelor de laborator. zolarea
bacilului tetanic se face dupa culturi din plaga pe medii anaerobe.
n faza initiala diagnosticul diferential cu unele afectiuni
neurologice se poate face cu a6utorul electromiogra!ei.
*iagnosticul diferential al trismusului se face cu abcesul molarul
de minte, osteita de mandibula, artrita temporomandibulara,
2egmonul amigdalian, adenita supurata submandibulara si
parotidita supurata. n perioada de stare diagnosticul diferential
include% meningita acuta, tetania, rabia, into"icatiile cu stricnina
si reactiile adverse la fenotiazina.
$. E%olutie
6
Tetanosul netratat se soldeaza cu deces, iar cazurile tratate
evolueaza in functie de forma clinica, mortalitatea ma"ima
inregistrandu-se la nou-nascuti si la varstnici. *ecesul este
datorat actiunii to"inei asupra centrilor bulbari vitali, direct asupra
cordului, dezec'ilibrelor 'idroelectrolitice, starii de acidoza,
'ipo"iei, suprainfectiei bacteriene cu pneumonie de aspiratie si
as!"iei mecanice.
&. Complicatii
n tetanos apar tulburari circulatorii severe, instabilitatea
tensiunii arteriale si ta'icardie. =a nivel pulmonar apar
bron'opneumonii de aspiratie, iar la nivel gastrointestinal%
dilatatie gastrica acuta si ileus paralitic. -istemul osteoarticular
este afectat sub forma de osteoporoza, deformatii ale coloanei
vertebrale, tasari, scolioze si fracturi. 5ronosticul este sever in
tetanosul cu incubatie scurta si generalizare foarte rapida.
1'. Tratament
Tetanosul este o boala cu spitalizare obligatorie in centre
specializate de terapie intensiva.
$. Tratamentul etiologic se adreseaza neutralizarii to"inei
circulante cu ser antitetanic (antito"ina tetanica) in doza unica de
/0.000 < la adult si de 3000-/0.000 < la copil. *oza antito"inei
tetanice va ! administrata $83 intravenos si /83 intramuscular ,
dupa testarea prealabila a sensibilizarii la serul 'eterolog
antitetanic. -e poate administra intrara'idian imunoglobulina
speci!ca antitetanica in doza de .00 <. *e cate ori va ! posibil
serul 'eterolog se inlocuieste cu imunoglobuline umane speci!ce
antitetanice in doza de 3000->000 <80. -erul antitetanic nu
actioneaza asupra to"inei !"ate in sistemul nervos. &dministrarea
de ser antitetanic se asociaza cu anato"ina tetanica administrata
intr-o regiune anatomica diferita.
&ntibioticoterapia in tetanos va ! realizata prin
administrarea de penicilina 3 in doza de /-4 milioane <8zi ? sau
0, eventual de cefalosporine.
/. Tratament c'irurgical. 7liminarea focarului tetanigen este
obligatorie prin debridarea plagii, e"cizia partilor devitalizate si
eliminarea corpilor straini. &ctul c'irurgical are loc dupa
seroterapie antitetanica si antibioticoterapie.
7
3. Tratamentul de sedare si control al contracturilor este imperios
necesar si se face cu%
diazepam - miorela"ant, sedativ, an"iolitic, in doze de >0-$00
mg8zi (forme usoare), $00- /40 mg8zi (forme medii); /40->00
mg8zi (forme severe), ? sau oral;
fenobarbital asociat in doza 0,4-0,: g8zi;
petidina (mialgin) 0,$0 g8:' ? sau 0;
clorpromazina 0,. mg8@g8zi% petidina si clorpromazina prezinta
riscul deprimarii respiratiei.
Curarizarea si respiratia asistata sunt rezervate formelor
severe de tetanos. 5entru curarizare se foloseste galamina
(2a"edil in doza de /00-:00 mg8zi) sau su"ametoniu,
decametoniu, d- tubocurarina. Tra'eostomia este necesara pentru
aspirarea secretiilor tra'eobronsice.
4. Tratamentul de sustinere a functiilor vitale prin perfuzii de
reec'ilibrare 'idroelectrolitica, aport caloric si de aminoacizi.
.. &limentatie pe sonda nazogastrica.
11. Pro(la)ie
0asurile preventive permanente includ imunizarea activa cu
anato"ina tetanica, care garanteaza imunitatea solida si de lunga
durata, in cadrul programului de vaccinari cu *T5. 9ivelul minim
protector de anato"ina este de 0,0$ <&8ml de ser. n tara noastra
vaccinarea antitetanica se realizeaza astfel%
- primovaccinarea cu *T5 de la varsta de 3 luni cu 3 doze de
0,. ml 0 la cate 4 saptamani interval;
- revaccinarea se face la > luni dupa terminarea
-primovaccinarii (0,. ml 0);
- revaccinarea - la $: luni de la primovaccinare (0,. ml 0);
- revaccinarea - >-A ani varsta cu bivaccin (*T 0,. ml 0);
=a copiii peste $4 ani si la adulti, primovaccinarea se face cu
/ doze de &T5& (anato"ina tetanica puri!cata si adsorbita) de 0,.
ml 0 la cate 4 saptamani interval. <rmeaza revaccinarea la .
ani de la priomovaccinare cu &T5& 0,. ml 0 si rapelul periodic la
interval de cate $0 ani, la fel. *e asemenea se practica rapelul
inaintea interventiilor pe tubul digestiv.
8
/. 5ro!la"ia tetanosului neonatorum se face prin vaccinarea
gravidelor% la cele nevaccinate se practica primovaccinarea din
luna a ?-a a primei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare
cu &T5& 0,. ml 0, la prima sarcina, din luna a ?-a, iar daca au
trecut mai mult de $0 ani de la ultima revaccinare se procedeaza
la administrarea de &T5& 0,. ml 0. *urata protectiei dupa
vaccinare este de 3-. ani. )eactiile adverse la &T5& sunt%
- reactii alergice locale% rosata, tumefactie, fenomen &rt'us,
granulom;
- reactii generale% eruptie, prurit;
- complicatii neurologice% nevrite, afazie, convulsii;
- reactii ana!lactice.
3. 5ro!la"ia tetanosului in cazul unei plagi cu risc tetanigen%
5ersoanele imunizate activ antitetanic in ultimii . ani vor face
rapel cu &T5& 0,. ml 0, toaleta c'irurgicala a plagii, spalare cu
apa o"igenata, antibioticoterapie (penicilina, tetraciclina) timp de
A-$0 zile. =a ranitii grav, in stare de soc, cu plagi multiple,
'emoragii masive, infectie B?, se administreaza ser antitetanic
$0.000 < sau imunoglobuline speci!ce umane antitetanice,
urmate de vaccinarea antitetanica.
5ersoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet
antitetanic vor face ser antitetanic in doza de 3000-$0.000 < sau
imunoglobuline umane speci!ce antitetanice .00 <, urmate de
imunizare activa cu &T5& in 3 doze de 0,. ml 0 la interval de cate
$4 zile.
9
12. *i+liogra(e
'ttp%88CCC.medfam.ro8boo@s8infectioase8tetanos.'tm
'ttp%88CCC.sfatulmedicului.ro8Tetanosul8tetanosulD>3>
'ttp%88ainmd.org8inde"8tetanos80-$/>
E0icrobiologieF , =ucia *ebeleac, 0.C. 5opescu-*randa
!oto 1,
'ttp%88ro.Ci@ipedia.org8Ci@i8TetanosGmediavieCer8#i
%C:%++ier%ClostridiumDtetani.6pg
!oto 2,
'ttp%88ro.Ci@ipedia.org8Ci@i8TetanosGmediavieCer8#i
%C:%++ier%9eonatalDtetanusD>3A4.6pg
10