CUPRINS

I.INTRODUCERE...................................................................................................2
1.1 Noiuni, date statistice.........................................................................................2
1.2 Actualitatea temei................................................................................................3
1.3 Scopul i obiectivele tezei...................................................................................4
1.4 Noutatea tiinific a rezultatelor obinute........................................................4
1.5 Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii........................................4
II.ANALIZA BIBLIOGRAFIC A TEMEI.......................................................6
2.1 Clasificarea ocluziilor intestinale........................................................................6
2.2 Particulariti fiziopatologice............................................................................11
2.3 Tabloul clinic.............15
2.4 Investigaiile paraclinice............21
2.5 Tratamentul........................................................................................................30
2.51 Tratamentul preoperator...............................................................................31
2.52 Tratamentul operator....................................................................................32
2.53 Tratamentul postoperator..............................................................................61
III.MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE .................................64
IV.REZULTATE PROPRII......... .......................................................................75
V.DISCUII I CONCLUZII GENERALE ......................................................77
VI.BIBLIOGRAFIE..............................................................................................80

I.INTRODUCERE
1.1Noiuni, date statistice:
Sub denumirea de ocluzie intestinal se nelege un sindrom clinic
polietiologic i polipatologic caracterizat prin suprimarea complet i persistent
a tranzitului la nivelul unui segment intestinal 2.Este ntlnit i sub denumirea
de ileus (grecete eileos rsucire), termen impropriu, deoarece sindromul nu
recunoate numai aceast cauz. Se ntlnete n 3,5-9% cazuri din tot lotul
bolnavilor cu sindromul abdomen acut. 1 .
Ocluzia intestinal rmne a fi una dintre urgenele cele mai frecvent
ntlnite n serviciile de chirurgie de pretutindeni i presupune apelarea la un
arsenal terapeutic medical i chirurgical variat.Totui frecvena sindromului n
populaia general este destul de greu de apreciat dat fiind multitudinea
afeciunilor ce l pot determina. Ea este cauza frecvent de abdomen acut
chirurgical la vrstnici,fiind urmarea unor hernii sau eventraii strangulate,
neoplasme, aderene, volvulus.Prezentarea tardiv, tarele asociate i de multe ori
terenul neoplazic, pun probleme de diagnostic, tactic i tehnic chirurgical i
determin o morbiditate i mortalitate postoperatorie important.
Un studiu epidemiologic ,apreciaz pentru Republica Moldova o inciden
de 16,28 (anul 2004 ),17.7% (anul 2005) la suta mii de locuitori 3. Crete
frecvena ocluziilor prin bride i aderene,secundar nmulirii numrului de
intervenii chirurgicale intraabdominale,precum i a herniilor prin strangulare,
paralel cu scderea continu a hernioplastiilor programate, care sunt principala
metod de prevenire a strangulrii herniare.
Spitalizarea tardiv (dup 24 ore de la debutul bolii) are n Republica
Moldova o frecven crescut, fr tendin de scdere.(27,31%-2004;38,242005) [3]. Cauzele spitalizrii tardive, sunt: adresabilitatea sczut a populaiei
dup asisten medical, dificultile de transport i greelile de diagnostic ale

medicilor de familie, serviciului de salvare i ale chirurgilor, care asigur asistena

chirurgical de urgen. Este demonstrativ influena spitalizrii tardive asupra
mortalitii postoperatorii a pacienilor cu ocluzie intestinal(pn la 24 ore2,15%; dup 24-15,6%; [3].
Progresele realizate printr-o mai bun cunoatere a fiziopatologiei, a
reechilibrrii i printr-o corecie indicaie chirurgical au fost urmate de evidente
ameliorri ale rezultatelor, mortalitatea care n deceniul al III-a al secolului
ajungea la 60-65% (I.Miller), scznd n urmtoarele 2 decenii pn la 20-25%, a
ajuns n zilele noastre mai jos de 10%. n RM 5.5% .
1.2Actualitatea temei: ocluzia intestinal rmne a fi una din cea mai actual i
complex problem a chirurgiei de urgen.
Conform datelor din literatura de specialitate ,de la 66,2 pn la 93%, cauza
ocluziei intestinale joase revine cancerului colorectal. n Republica Moldova n
anul 2004 cancerul colonic a avut o incidena de 10,5 cazuri, iar cancerul rectal
10,9 cazuri la 100000 locuitori.[4,8,12]
Mortalitatea postoperatorie , rmne a fi constant n ultimii ani ,fr a avea
tendin ctre scdere.n anii (1982-2004) a crescut n Republica Moldova
incidena ocluziilor intestinale cu 49,3%.(de la 10,9 la 16,28 % cazuri la 100000
locuitori) [3]. Rezultatele nefavorabile sunt explicate nu numai prin creterea
contingentului de bolnavi n etate ,dar i neeficiena planului organizaional,
adresabilitate
intraabdominale,

tardiv,creterii
nerespectarea

frecvenei
principiilor

interveniilor
de

diagnostic

chirurgicale
i

tratament,

neefectivitatea manipulrilor terapeutice n perioada postoperatorie, procentajul

nalt de complicaii. Tactica chirurgical n ocluziile intestinale nalte prin
obturare sunt ndreptate n lichidarea cauzei,decompresia intraoperatorie i
restabilirea tranzitului intestinal.Ca de obicei,aceste operaii se efectuiaz ntr-o
singur etap.n procesele tumorale neoperabile sunt practicate anastamozele de
ocolire.
n ocluziile intestinale joase prin obturare tactica chirurgical este diferit,
deseori diametral opus. Unii autori recomand rezolvarea ocluziei n trei etape:
3

a)Lichidarea

semnelor

ocluzive,prin

aplicarea

colostomiilor

parietale.

b)nlturarea tumorii.c)Restabilirea tranzitului intestinal.

Dup prerea altor autori, n caz de ocluzie tumoral e indicat intervenia
chirurgical urgent n dou etape, ndreptat n lichidarea cauzei i semnelor
ocluzive cu formarea colostomei temporare,apoi restabilirea tranzitului intestinal
n etapa a doua.[18]. Actualmente sunt publicaii referitor la soluionarea acestei
probleme

prin intervenii ntr-o singur etap. [6]. Cele expuse mai sus

accentueaz importana elaborrii unui algoritm de tratament preoperator adecvat.

1.3Scopul i obiectivele tezei:
Scopul: Studierea etiologiei,tabloului clinic,metodelor de diagnostic i tratament
al bolnavilor cu ocluzie intestinal nalt i joas prin obturare n baza
materialului CNPMU pe anii 2006-2008.
Obiectivele tezei:
1.

Studierea etiopatogeniei,tabloului clinic,metodelor de diagnostic i tratament

n ocluzia intestinal mecanic prin obturare dup datele literaturii.

2.

Analiza retrospectiv a etiologiei,tabloului clinic,metodelor de diagnostic i

tratament la pacienii cu ocluzie intestinal mecanic prin obturare,dup

materialul clinicii Chirurgie N1Nicolae Anestiadi.
3.

Analiza rezultatelor precoce ale tratamentului chirurgical la pacienii cu

ocluzie intestinal mecanic prin obturare.

1.4 Noutatea tiinific a rezultatelor obinute:
1.S-a

apreciat

valoarea

metodelor

contemporane

paraclinice

(de

laborator,imagistice,endoscopice) n diagnosticul complex la pacienii cu ocluzie

intestinal.
2.Argumentarea a celei mai eficiente tactici de tratament n ocluzia intestinal
nalt i joas, n conformitate de forma morfologic a patologiei.
3.A fost evaluat eficiena metodelor chirurgicale radicale i paliative n funcie
de localizarea cauzei.
1.5 Valoarea practic a lucrrii:

1.

Posed informativitate despre cele mai contemporane metode de diagnostic

i tratament a ocluziei intestinale.

2.

n ocluziile intestinale operabile- decompresia intraoperatorie suprastenotic,

permite mai pe larg aplicarea anastamozelor primare.

3.

n cazul blocului tumoral obstructiv nerezecabil, tehnicile chirurgicale vor fi

orientate spre aplicarea stomelor parietale sau anastamozelor de ocolire.

II. ANALIZA BIBLIOGRAFIC A TEMEI.

2.1 Clasificarea ocluziilor intestinale.
Prima clasificare a ocluziilor intestinale bazat pe elemente etiopatogenetice
i aparine lui Manteufel care a propus divizarea lor n :
1. Ocluzia mecanic (ocluzie intestinal organic) - caracterizat prin
oprirea tranzitului intestinal,secundar unui obstacol.
2. Ocluzia dinamic (ocluzie intestinal funcional) - n care oprirea
tranzitului intestinal este secundar unei tulburri funcionale a
motilitii intestinale.
La ora actual clasificarea propus de A.G.Soloviov se consider a fi cea mai
util din punct de vedere practic,fiind utilizat n clinic.Ea deosebete
urmtoarele tipuri de ocluzii:
A. Ocluzie mecanic:
1. Prin strangulare
2. Prin obstrucie
3. De genez mixt
B. Ocluzie dinamic:
1. Ileus dinamic spastic
2. Ileus dinamic paralitic:
Ileus dinamic prin iritarea sistemului nervos simpatic
(ileus reflex)
Ileus dinamic prin dereglrile nervoase i psihice (ileus
neurogen ,ileus psihogen)
Ileus dinamic prin perturbri metabolice (ileus metabolic)
Ileus dinamic prin intoxicaii(ileusul toxic )
Ileus dinamic n perioada postoperatorie

Ocluzia prin strangulare-se caracterizeaz prin suprimarea circulaiei

sanguine

n segmentul implicat n procesul patologic,ca urmare a aciunii

mecanismului sau factorului cauzal. Ischemia evoluiaz rapid spre sfacel.Geneza

strangulrilor poate fi:

-volvulus (torsiune) se manifest prin rsucirea intestinului n jurul axului

su vascular,favorizat de bride,tumori intestinale sau ale mezourilor,anomalii
congenitale de rotaie i bride formate de apendice i divertilulul Meckel cu
extremitatea liber fixat.

Fig.2.1 Ocluzie prin strangulare (volvulus);[26]

n acest tip de ocluzie predomin afectarea intestinului subire dect a colonului.

(sufer n prealabil persoane de vrst tnr).
Ocluzia prin obturare-este provocat de factorii ce constituie un obstacol
fr a provoca tulburri ischemice n peretele intestinal,adic nu are loc
implicarea mezoului .Obstacolul ce obtureaz intestinul se poate localiza la
nivelul lumenului intestinal,la nivel de perete sau n afara peretelui segmentului
digestiv. Astfel deosebim:2
Obturare endoluminale- n prealabil apar n obturarea lumenului cu
un corp strin. n ocluziile nalte de cele mai deseori este un calcul
biliar (ileus biliar), un ghem de ascaride (ileus ascaridian),un ghem de
pr (ileus prin trihobezoar),alimente greu digerabile ,bogate n
celuloz (ileus prin fitobezoar),tumori; n cele joase-tumori,fecaloame,
Obturare parietal- poate fi o atrezie sau stenoz congenital,tumori
benigne sau maligne(primare sau metastatice),stenoze inflamatorii
specifice(tuberculoz,boala Crohn) sau nespecifice,stenoz postoperatorie

(anastamoze

digestive

stenozante),mai

rar

bride

compresive.
7

 Obturare extraintestinal-obstacolul este realizat de o compresie din

afara intestinului i poate fi produs de o tumoare de mezenter,tumori
abdominale (pancreas,ficat,uter, ovar,) i retroperitoniale(afectarea
rinichilor),adenopatie

canceroas

metastatic,bloc

ganglionar

tuberculos,bride congenitale sau aderene dobndite (posttraumatice,

postinflamatorii,postoperatorii),bride formate de epiploon, apendice
diverticul Meckel,stenoz fibroas extrinsec-perirectita stenozant
secundar proceselor inflamatorii pelviene-sindromul Kss).
n ocluziile intestinale mecanice prin obturare mai des are loc afectarea
intestinului gros dect a celui subire,deoarece colonul este sediul neoplasmelor.
Ocluzia mecanic de genez mixt- asocierea ocluziei intestinale prin obturaie
cu cea prin strangulare.Poate fi provocate de :
-bride sub form de benzi fibroase .
-invaginaie-ptrunderea unei anse intestinale n lumenul alteia.Inelul de
strangulare e reprezentat de nsui peretele intestinal.

Fig.2.2 Ocluzie prin invaginaie;[26]

-strangulri interne-prin angajarea peretelui intestinal sau a unei anse

intestinale mpreun cu mezenterul su n diferite orificii,bree,fosete ale
cavitii abdominale.
-hernii externe,care reprezint cauza cea mai frecvent a ocluziei
intestinale strangulate,cu un mecanism mixt de strangulare.[2]

Ocluzia dinamic-reprezint perturbarea motricitii intestinale prin

dereglarea activitii nervoase.Motricitatea intestinal este asigurat att de
plexurile ganglionare intramurale,ct i de sistemul vago-simpatic.Excitaia
simpaticului determin paralizia intestinal,iar cea a parasimpaticului declaneaz
contracia spastic.n dependen de predominarea spasmului sau a paraliziei se
determin: 2:
1. Ileus dinamic spastic-ntlnit rar,apare n unele forme de denutriie i
de hipocalcemie,i const n suprimarea tranzitului datorit unei
hiperparasimpaticotonii,ce

determin

contracii

segmentare

ale

intestinului alternate cu segmente vecine dilatate.Factorii declanatori:

o Locali-iritaie prin alimente,ascaridoz sau teniaz,prezena
sngelui n lumenul intestinal,spasmofilie,porfirie acut.
o Reflex-contuzii abdominale puternice,traumatisme ale plexului
solar.
o Mecanism

nervos

central-intoxicaie

cu

plumb

sau

nicotin,isterie,stri maniacale.
2. Ileus dinamic paralitic-mai des ntlnit ,se manifest prin distensia
pasiv a intestinului,cu lipsa total a micrilor peristaltice.Conform
factorilor etiologici se clasific:
Ileus dinamic prin iritarea sistemului nervos simpatic (ileus
reflex)-apare

pleurezii

vertebrale,costale,colici

pneumonii

biliare

diafragmatice,fracturi

sau

renale,hematom

retroperitonial,peritonite.
Ileus dinamic prin dereglrile nervoase i psihice (ileus
neurogen

,ileus

psihogen)-ntlnit

stri

avansate

de

poliomielit,isterie,afeciuni ale sistemului nervos central i a celui

vegetativ.
Ileus dinamic prin intoxicaii(ileusul toxic )-n abuzul de
medicamente antispastice,toxicomanii,intoxicaii cu plumb.
Ileus dinamic prin perturbri metabolice (ileus metabolic)-apare
n intoxicaiile endogene cauzate de acidoza diabetic i uremie,stri
careniale vitaminice,hipopotasemia,hipotirioidia.

 Ileus dinamic n perioada postoperatorie-poate aprea dup

intervenii craniene,toracice,cu predominarea n cele abdominale i
retroperitoniale,care n lipsa complicaiilor se remite n cteva zile.
Se mai descriu i urmtoarele clasificri:
A. Etiologic:1,2
a) Ocluzie congenital-atrezia intestinului subire i gros, boala
Hirschprung

,atrezia

anusului,pancreas

inelar,

persistena canalului vaginal,bride i aderene.

b) Ocluzie
dobndit-bride
i
aderene

volvulus,

(postoperatorii,

posttraumatice,inflamatorii),tumori abdominale,vicii de poziie

ale intestinului (evisceraie, eventraie,volvulus,hernii externe i
interne).
B. Topografic- n conformitate cu nivelul ocluziei intestinale:1,2
a) Ocluzie nalt sau proximal-cu afectarea intestinului subire.
b) Ocluzie joas sau distal-cu afectarea colonului.
C. n raport cu timpul scurs de la debutul bolii:
a) Ocluzie precoce-pn la 24 ore
b) Ocluzie tardiv-dup 24 ore
D. n funcie de criteriul clinico-evolutiv:4
a) Acute- instalate brusc, cu o evoluie rapid i grav.
b) Subacute-cu o instalare mai lent,(n urma unui obstacol
incomplet).
c) Cronice-cu instalare lent i evoluie ndelungat.
d) Parial
e) Total
E. n conformitate cu suferina vascular:4
a) Neischemiante-sunt cele funcionale i cele mecanice simple.
b) Ischemiante-prin strangulare i vasculare(infarct mezenteric).
2.2 Particulariti fiziopatologice.
Sindromul ocluziv se caracterizeaz prin tulburri funcionale iniial aprute la
nivelul ansei afectate i a coloanei intestinale supraiacente.Aceste tulburri
funcionale sunt cu att mai grave cu ct leziunea mecanic ocluziv se instaleaz
mai brutal i care uneori realizeaz ocul ocluziv.Ele se datoresc pierderilor mari
hidroelectrolitice (prin vrsturi i sechestrarea lor

n ansa afectat)-ocul

ocluziv-la care se adaug elementul toxic i infecios. Localizarea obstacolului

10

posed de asemenea o importan major:cu ct sediul ocluziei este mai nalt,cu

att consecinele fiziopatologice sunt mai manifeste. n ocluzia intestinal ,
coninutul intestinal se acumuleaz n amonte de obstacol,ducnd la distensia
intestinului i tulburri de motilitate.
Mai sus de obstacol se acumuleaz progresiv o mare cantitate de lichide,
alimente, sucuri digestive (pn la 1,5 l-saliv; 2,5 l- suc gastric; 0,5-1,2 l bil;
0,6-1,3 l suc pancreatic; 3,5 l-suc intestinal ) ,gaze,care duc la progresarea
distensiei

i la mrirea presiunii

intraluminale .Gazele provin din aerul

atmosferic nghiit (68-70 %) ,iar (30 -32%) se datoreaz reaciilor biochimice ale
sucurilor

digestive i activitii florei microbiene. La creterea presiunii

endoluminale,intestinul

va

emite

excitaii

care

vor

provoca

un

hiperperistaltism,astfel ncercnd a nvinge obstacolul creat.Aceast faz ,clinic

se manifest prin crize de dureri colicative ,urmate de o perioad de remisie,cu
reapariia durerilor dinnou. Treptat se produce inversarea undelor peristaltice cu
eliberarea intestinului de coninutul acumulat n amonte de obstacol ,manifestate
clinic prin vome.2,13,14
Mai tardiv,peristaltismul intestinal se epuizeaz i apare paralizia intestinal
care accentuiaz distensia,ca urmare crete presiunea intraluminal.Atunci cnd
presiunea parietal atinge nivelul de 10-15 cm H

O (norma 2-4 cmH

O),se

nchide circulaia venoas,iar la presiunea intraluminal de peste 20-25 cm H 2 O

(norma 20 cm H 2 O ) se produce i colabarea capilarelor. Drept urmare a stazei
venoase i capilare are loc transsudarea de lichide, electrolii i proteine din patul
vascular,spre lumenul intestinului,n peretele lui precum i-n cavitatea peritonial,
formnd un spaiu lichidian patologic -aa numitul sector III parazitar.n decurs
de 24 ore n acest spaiu se pot depozita pn la 8-10 l de lichide. n norm tubul
digestiv al unui adult secret 7-8 l de lichid n 24 ore,din care 98% sunt
reabsorbite.
Sechestraiile lichidiene din lumenul intestinal i pierderile cu masele
vomitive duc la deshidratarea grav prin scderea a volumului extracelular la
nceput,n primele 24 ore,apoi a celui intracelular.Deshidratarea extracelular se
manifest clinic prin: paliditatea i uscciunea tegumentelor,limba sabural i
11

uscat, greuri cu vom,hipotonie arterial,tahicardie.Semnul de laborator este

creterea hematocritului.Se deosebete de cea intracelular prin lipsa setei.Odat
ce cauza ocluziei nu a fost nlturat,sectorul de ap extracelular se micoreaz
progresiv, ceia ce duce la mobilizarea apei din sectorul intracelular.Instalarea
deshidratrii intracelulare se manifest prin sete chinuitoare,oligurie,ochi
anxioi,dar cu lipsa uscciunii tegumentelor.2
Ca rspuns la deshidratarea acut,la scderea lichidului extracelular i a
pierderii ionilor de Na, se stimuleaz hiperproducerea i hipersecreia de
aldosteron,care duce la scderea excreiei ionilor de Na i Cl cu urina,paralel ns
are loc excreia masiv a ionilor de K ,care nu se supune mecanismului
aldosteronic.
Potasiul particip n toate procesele de oxido-reducere,intr n componena
tuturor sistemelor enzimatice,particip la procesele de sintez proteic,la
glicogenez, influieneaz starea funcional a sistemului neuromuscular.
Pierderile ionilor de K cu masele vomitive i cu urina duce rapid la instalarea
hipocaliemiei, care devine condiie a multor tulburri fiziopatologice grave, cum
sunt:hipotonia muscular, diminuarea reflexelor tendinoase,slbiciune pronunat,
apatie,tulburri cardiovasculare,enteropareze.
Pentru meninerea homeostaziei i restabilirea concentraiei normale de caliu
n lichidul extracelular ,organismul ncepe s-l consume pe cel intracelular.
Translocarea caliului intracelular n lichidul extracelular i a ionilor de Na i H
din lichidul extracelular n structurile celulare,duce la dereglarea echilibrului
acido-bazic ntre aceste dou medii cu instalarea alcalozei extracelulare i a
acidozei intracelulare.
Alturi de dereglrile electrolitice create, sufer i procesele metabolice ale
organismului. Pe fondul malabsorbiei se epuizeaz rapid rezervele de glicogen,
pentru a acoperi n continuare pierderile calorice ncepe consumarea lipidelor i
proteinelor celulare. La arderea lor n organism se acumuleaz produse
metabolice i se elibereaz apa endogen,ce radical duce la modificarea
echilibrului acido-bazic cu schimbarea alcalozei extracelulare din ocluzia
incipient n acidoz,care prin diminuarea diurezei devine i decompensat.

12

n cazul oliguriei potasiul ca i metaboliii acizi sunt reinui de organism,pentru

ca n termene tardive de ocluzie s se produc hipercaliemia ,care duce spre
dereglarea activitii cardiace,funiei sistemului nervos central i a celui
periferic.astfel se remarc aritmiile,blocuri cardiace,fibrilaia atrial,convulsii i
com.1
Cnd presiunea intraluminal ajunge la 50-60 cm H 2 O la staza venoas i
capilar se suprapune i ischemia arterial,distensia intestinal devenind
ireversibil. Din acest moment transsudaia spre lumenul intestinului i spre
cavitatea abdominal crete cu mult, iar peretele intestinal devine permeabil nu
numai pentru lichide i proteine ,ci i pentru microbi (colibacilul, clostidiile) i
toxinele lor, care inundeaz organismul, producnd ocul endotoxinic,rezistent la
tratament.

OBSTACOL
MAI SUS DE OBSTACOL ACUMULARE DE
ALIMENTE, SUCURI DIGESTIVE, GAZE
DISTENSIE INTESTINAL I CRETEREA
PRESIUNII INTRALUMINAL
>20-25 cm H 2 O (norma 3-4 cm H 2 O)

HIPERPERISTALTISM

COMPRESIA VENOAS I CAPILAR

INVERSAREA

PERISTALTISMULUI

N CAVITATEA

TRANSSUDARE

N PERETELE

DISLOCAREA INFECIEI

INTESTINALE
ABDOMINAL

INTESTINAL

INTOXICAIE
N LUMENUL INTESTINAL
PIERDERE DE AP,ELECTROLII,
PROTEINE, ENZIME

INAL
CRETEREA PRESIUNII INTRALUMINALE

(peste 50-60 cm H 2 O)

13

OPRIREA CIRCULAIEI ARTERIALE PARIETALE

ISCHEMIE

DIMINUAREA PERISTALTISMULUI

> DISTENSIEI INTESTINALE

NECROZ
PERFORAIE
PERITONIT
Schema 2.1 Veriga patofiziologic a ocluziei intestinale mecanice prin obturaie.

Odat ce are loc oprirea circulaiei arteriale parietale ,apare ischemia,urmat

de necroz tisular i pericolul de perforaie.
2.3 Tabloul clinic.
Simptomatologia ocluziei intestinale difer mult n raport de tipul
ocluziei,sediul obstacolului,precum i de starea premorbid a bolnavului.n caz de
localizare n segmentele proximale ale intestinului (ocluzie nalt) tabloul clinic
evoluiaz violent,starea general se agraveaz progresiv,voma este frecvent,pe
cnd n ocluzia joas semnele clinice evoluiaz lent,voma apare mai trziu,starea
general pstrndu-se un timp mai ndelungat satisfctoare. E important i
mecanismul apariiei ocluziei: cnd are loc o strangulare cu compresia mezoului
i dezvoltarea rapid a necrozei pe prim plan se situiaz durerea violent, pn la
starea de oc; e altceva cnd ocluzia se datorete unei obstrucii-durerile sunt mai
puin

pronunate,cu

exprimare

mai

pronunat

dereglrilor

de

tranzit:vome,reinerea de gaze,balonare.
Totui tabloul clinic al ocluziilor intestinale este stabilit n baza durerilor,
vrsturilor,opririi tranzitului intestinal,i datelor obiective:
Durerea este cel mai constant(100%) i cel mai precoce semn al ocluziei
intestinale,ce apare indiferent de alimentaie,de perioad a zilei. n obstrucie
durerea este colicativ (durerea vine i se duce) i este cauzat de distensia i
hiperperistaltismul ansei supraiacente.Frecvena colicilor este n direct

14

proporionalitate cu sediul ct mai proximal al obstacolului. n strangulare,

durerea este deosebit de intensiv, indus de distensia intestinal,
hiperperistaltism i factorul vascular (ischemie). De aceea,pe fon de dureri
permanente apar crize colicative,fr perioade de acalmie complet.
n ocluziile intestinului subire durerile se reflect n epigastru i periombilical,
iar n cele ale intestinului gros n regiunea subombilical. n fazele mai
avansate ale ocluziei,la dispariia peristaltismului i la apariia dilatrii i
gangrenei,durerea se atenuiaz,chiar poate s dispar, ceea ce trebuie privit ca
un semn de alarm. Peritonita ce se dezvolt n continuare,se caracterizeaz
prin dureri permanente n abdomen,brusc accentuate la palparea.
Vrsturile,constituie al doilea semn n ocluzia intestinal,ntlnit n 60%.
Apar foarte precoce,sunt abundente i persistente n ocluziile nalte i mai
tardive,mai puin productive n cele joase.Iniial vrsturile sunt alimentare sau
bilioase,ulterior apar vrsturile de staz cu coninut intestinal,iar n formele
avansate vomele sunt permanente i cu caracter fecaloid. Cu ct sediul
obstacolului este mai sus ,cu att mai exprimate sunt vomele.n perioadele de
linite dintre vrsturi la pacient se manifest greurile,regurgitaiile,sughiul.n
caz cnd apar vrsturile sangvinolente vorbim de un prognostic deosebit de
grav,caracteristic unei ocluzii prin strangulare,cu grave leziuni parietale.
Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i mase fecale,ntlnit n 80%,
este un semn fundamental ce definete ocluzia intestinal.Semnul dat, n
ocluzia intestinal nalt n fazele iniiale ale bolii,nu este ntotdeauna
evident,deoarece bolnavul mai poate avea emisii de gaze i mase fecale
restante n segmentul subiacent obstacolului. Aceast emisie de gaze i fecale
nu uureaz starea bolnavului.
n ocluzia joas, oprirea tranzitului intestinal apare ndat dup stabilirea ei.
[2,9,10,16,15]
nsemntate deosebit n stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinal posed
respectarea ntregii metodici a examenului fizical.
Anamneza rmne a fi o important surs de informaii.Interveniile
chirurgicale din antecedente pe organele cavitii abdominale, trebuie luate n
15

considerare,cci pot produce o ocluzie prin aderene. Antecedentele personale

uneori ne poate vorbi de preexistena unor hernii,ceia ce ne impune a efectua un
examen riguros a regiunilor herniare i excluderea unei strangulri.Afeciunile
biliare n antecedente reprezint o posibilitate a unei obturaii intestinale cauzate
de un calcul biliar.
Examenul obiectiv trebuie efectuat complet i repetat.
n ocluziile prin obturare incipient starea general este bun,pulsul normal,fr
febr,bolnavul acuz doar durere colicativ.Ulterior,starea general se altereaz
progresiv,pulsul se accelereaz,devine filiform,fiind ntr-o discordan cu
temperatura, care rar crete (semnul foarfecii).
n ocluziile prin strangulare,debutul este brusc,durerea de la debut devine
insuportabil,fiind nsoit de anxietate,transpiraie,instalarea semnelor de oc cu
tahipnee,hipotensiune,oligurie.
Inspecia abdomenului evideniaz semnele:
-meteorismul,poate fi localizat sau generalizat.La nceput,este localizat la
nivelul sediului ocluziei,manifestat prin prezena ansei dilatate ce accentuiaz
odat cu paroxismul dureros,mai trziu se generalizeaz.

Fig 2.3 Asimetria abdominal,vizualizarea pe peretele abdominal a anselor

dilatate.[23]

-asimetria abdomenului- meteorismul poate fi simetric i difuz n ocluziile

colice n care valve Bauhin a devenit insuficient,sau asimetric,putnd cuprinde
jumtatea superioar a abdomenului n ocluzia intestinului subire,jumtatea
inferioar n obstruciile colice joase sau n volvulusul sigmoidian.
Semnul Bayer()-balonare asimetric cu axa orientat dinspre fosa iliac
stng spre hipocondriul drept,determinat n volvulusul sigmoidian.

16

Semnul Bouveret-prezena n ocluzia colic a distensiei marcate a cecului cu

clopotaj sonoric cecal.
Este posibil prezena ocluziei fr meteorism,n prealabil n ocluziile pe jejun n
apropiere de ligamentul Treitz.
-peristaltismul,semn important al ocluziei ,apariia crui coincide cu
producerea durerii colicative,uneori a vomelor.La nceput, se poate observa cum
unda peristaltic se propag de-a lungul unei anse i se oprete ntr-un anumit
punct,de obicei acesta i este sediul obstruciei-Semnul Knig. Aceste micri
peristaltice pot fi provocate prin excitarea uoar a peretelui abdominal n
regiunea periombilical. Semnulperistaltismului vizibileste deosebit de
manifest n ocluzie prin obstrucie cu evoluie subacut sau cronic,asigurnd
dezvoltarea hipertrofiei stratului muscular al ansei aferente de intestin. Peretele
abdominal este nuit,micrile se vd,zgomotele se aud,iar durerea o acuz
bolnavul-manifestri caracteristice pentru ocluziile prin corpi strini,bride
solitare,i n invaginaii.
n perioadele naintate peristaltica dispare din cauza epuizrii forei de
contracie a intestinului.

Palpaia abdomenului permite:

decelarea de puncte dureroase,de

obicei

dreptul

ansei

strangulate,evideniate mai ales n timpul acceselor dureroase;

se determin o rezisten elastic ce nu trebuie confundat cu aprarea

muscular,care apare numai n caz de peritonit ,ca urmare a perforaiei
intestinale;

ncordare muscular cu semnul cetkin-Bliumberg pozitiv n fazele

avansate ale bolii,cnd survine perforaia ansei intestinale.

uneori este posibil decelarea a unei mase tumorale responsabil de

obstrucia intestinal (invaginat,fecaloame,corpi strini,calculi biliari,tumor).

Percuia abdomenului permite obinerea urmtoarelor date:

timpanism generalizat;
timpanism pronunat deasupra locului asimetric-semnul

Von

Wahl(semnul balonului);
17

dispariia matitii hepatice prin distensia colonului (semnul

Celoditi);

matitate deplasabil pe flancuri cnd exist lichid transsudat n

cavitatea peritonial;

se poate auzi zgomotul de plescit-semnul Sclearov.Acest semn

indic prezena ansei distensionate,supraumplut cu coninut lichid i
gazos.Prezena acestui semn vorbete despre avansarea bolii i indicaie
ctre intervenie.2,9,10,15,16
Auscultaia abdomenului evideniaz:
prezena hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se aud uneori
la deprtare semnul Schlanghe, caracteristic pentru perioada iniial a
ocluziei; ce dispare dup 24 ore.
zgomotul picturii n cdere semnul Spasocucoki, caracteristic pentru
perioadele naintate, cnd peristaltica lipsete;
silenium abdominal absolute(semnul tcerii de mormnt) cu distingerea
murmurului respirator i a zgomotelor cardiac mai jos de ombilic semnul
Mondor, caracteristic pentru faza terminal cu necroza intestinului i
peritonitei difuz.
Tueul rectal se efectuiaz obligatoriu n toate cazurile de ocluzie
intestinal i de suspecie.n baza lui uneori se poate determina cauza ocluziei:
un neoplasm,stercolit,corp strin,iar n caz de invaginaie-snge sau coninut
sangvinolent.n

volvulusul

sigmoidian

se

apreciaz

ampula

rectal

goal,dehiscena orificiului anal prin atonia sfincterului rectal (semnul

Hochwag-Grecov) sau semnul pozitiv al spitalului din Obuhov.
Tueul vaginal-completeaz tueul rectal i ne vorbete de unele afeciuni
genital:tumori ovariene tensionate,fibroame uterine mari care pot da obstrucia
intestinal.
Disocierea n trei etape evolutive a semiologiei clinice n ocluziile intestinale prin
obturare:2,17,19

18

1) Prima etap (faza de debut,de constituire a ocluziei)- dureaz aproximativ

6-10 ore.Apar durerile colicative,uneori pot aprea cteva efecte sistemice
reflexe (vrsturi,tahicardie,anxietate).n ocluziile prin strangulare,semnele
generale

faza

de

debut

sunt

mai

numeroase,zgomotoase

persistente.Caracteristic este peristaltismul exagerat.

2) A doua etap (faza de stare,ntre 12-24 ore,acalmie trdtoare)-faza
ocluziei propriu-zise,dominat de distensie i formarea spaiului lichidian
patologic. Durerea i pierde caracterul su colicativ i devine permanent,
mai puin intens. Abdomenul este balonat,frecvent asimetric,apare
reinerea definitiv a maselor fecale i a gazelor.Peristaltismul intestinal
diminu,auscultativ se apreciaz zgomotul picturii n cdere.Clinic este
numit o etap de acalmie trdtoare(Dieulafoy). Sunt prezente semne
generale

ale

intestinoperitoneal

distensiei:hipoventilaia
i

ascensionarea

prin

sporirea

diafragmului,

sectorului
deshidratarea

extracelular cu hipovolemie, hemoconcentraie,oligurie.

3) A treia etap (faza terminal,pn la 72 ore)-caracterizat de complicaiile
ocluziei avansate,cu extindere sistemic i declanarea insuficienei
poliorganice,precum i a strii de oc.n aceast faz survin perturbri
hemodinamice ale circulaiei extraintestinale,cu hipoxie i alterarea
metabolismului visceral.Aici se supraadaug i numeroi factori septici.
2.4 Investigaiile paraclinice: completeaz examenul clinic,n multe cazuri
avnd valoare de certitudine pentru diagnostic i indicaie operatorie.
1. Examenul de laborator:
-analiza general a sngelui: depistarea creterii numrului de eritrocite, a
hemoglobinei i hematocritului (n condiii de deshidratare i hemoconcentraie),
leucocitoz n schimbri inflamatorii,( numrul leucocitelor pn la 15.000 indic
ocluzie prin obturare, ntre 15-20.000 ocluzie prin strangulare, iar ntre 2540.000 leucocite infarct enteromezenteric. S-a observat un paralelism cu ct e

19

mai pronunat devierea leucocitelor n stnga, cu att mai pronunate sunt

modificrile morfologice n ansa cointeresat) ,accelerarea VSH.
-biochimia sngelui-proteinele sangvine,glicemia,ureea i creatinina, ionograma
sanguin i urinar,PH-metria,
2.Examenul instrumental: neinvaziv i invaziv
Neinvaziv se consider acea metod ce nu este urmat de ntreruperea integritii
esuturilor,i corespunztor nu este urmat de apariia complicaiilor.La ele se
refer examenul USG, radiologic, radioizotopic, RMN ,metode electrofiziologice
i endoscopice(colonoscopia).
Invazive sunt acele metode ce sunt urmate de tulburarea integritii tisulare,cror
le sunt asociate un ir de complicaii (hemoragie, infecie chirurgical,
traumatizarea organelor interne).La ele se refer interveniile diagnostice:
punciile,biopsia,explorri

endoscopice

endocavitare(laparoscopia);

metode

radiologice de contrast cu introducerea contrastului intravenos;19,20

n caz de urgen se efectuiaz acele investigaii fr care nu se poate rezolva
problema tacticii de tratament.
Examenul radiologic reprezint o metod de baz ce confir diagnosticul
ocluziei intestinale i permite rareori depistarea de calculi biliari,calcifieri
tumorale i corpi strini radioopaci.
Semnele radiologice caracteristice pentru ocluzia intestinal nalt:
1. Radioscopia(grafia) simpl de ansamblu( pe gol) se efectuiaz n poziie
clinostatic i ortostatic.Poate evidenia:2

Prezena gazelor n ansele intestinului subire,n norm radiologic

gazele n intestinal subire nu se vizualizeaz.

Prezena nivelelor hidroaerice- Semnul Kloiber imagini hidroaerice

numite cuiburilor de rndunele. n ocluzia intestinului subire,imaginile

hidroaerice

sunt

numeroase,de dimensiuni mici, cu sediul central, iar

20

grosimea nivelului lichidian este mai mare dect nlimea coloanei aeriene
deasupra lui.

Prezena arcadelor- radiografic ansele apar dilatate prin coninut gazos

sub form de arcade .

Prezena tuburilor de org-acumulare excesiv de gaze n intestin

cei dau poziie vertical ansei intestinale.

Prezena plicilor Kerckring -pe fondul gazelor cumulate se disting

bine pliurile hipertrofiate ale mucoasei de forma unei spirale.

Prezena aerului n calea biliar principal (pneumocolie), datorit

fistulei colecistoduodenale,i prezena calculului biliar n intestin- n ileusul
biliar.
2.Radioscopia(grafia) cu contrast -proba Schwarz .Acest procedeu a fost propus
de ctre n 1911 i este foarte util n depistarea ocluziei intestinului subire.Per os
se administreaz 200 ml de mas baritat.Peste 3-4 ore n norm masa baritat
trebuie s ajung n cec. Dac peste 5-6 ore masa baritat n-a ajuns n cec atunci
se stabilete diagnosticul de ocluzie intestinal nalt. Prin aceast metod nu se
poate de apreciat nivelul i cauza ocluziei.Radiologic ansele intestinale sunt pline
cu mas baritat, sunt dilatate,sunt prezente nivele hidroaerice i foarte bine se
vizualizeaz inelele lui Kerckring.(Fig.2.4)
Semnele radiologice caracteristice pentru ocluzia intestinal joas:
1. Radioscopia(grafia) simpl de ansamblu( pe gol):

Nivele hidroaerice ale lui Kloiber, sunt mai puine la numr, localizate

periferic, de dimensiuni mari ,n proiecia intestinului gros.

Prezena plicilor semilunare ale mucoasei(haustre).

Prezena excesiv de gaze n colon mai sus de obstacol, i d colonului

aspectul camerei de biciclet (Fig 2.5)

21

Fig 2.4 Proba Schwarz i radiografia de ansamblu ( Fia 14866 i 756)Ocluzie intestinal nalt:
cuiburile de rndunic localizate central,largi,multe la numr,prezena plicelilor Kerckring ,arcade.

2.Radioscopia(grafia) cu contrast:

Irigoscopia (irigografia) de urgen i contrastare dubl unimomentan

-ntroducerea substanei de contrast per rectum,indicat n diagnosticul ocluziei
joase,avnd o deosebit valoare n aprecierea nivelului i cauzei ocluziei prin
obturare(tumori,fecaloame,corpi strini). (Fig.2.6)

Fig.2.5 a.) Nivel hidroaeric,plici semilunare, camer de biciclet.b.) Semnul cuiburilor de

rndunele

22

Fig.2.6 Irigografia (fia 14866)-ntreruperea contrastrii la nivelul colonului

sigmoid,ansa aferent dilatat-neoplasm a colonului sigmoid.

Examenul ecografic-capat o importan major n abdomenul acut, dar

frecvent

insuficient

datorita

interpozitiei

gazoase

digestive,(deoarece

neaccesibile pentru metoda dat pentru explorare sunt esuturile ce conin aer i
esutul osos). Poate depista:lichid liber n cavitate,segmente de anse
intestinale,macrocalculi ectopici,abcese intraabdominale,corpi strini, tumori
pelvigenitale,formaiuni retroperitoniale. In diagnosticul ocluziei intestinale
ecografia abdominala are o sensibilitate de 70-94% si o specificitate de 85100%.
Ecografic ocluzia intestinal acut se caracterizeaz prin:
a) Intestinul subire:(L.A.Lemeco)
-secvestrarea de lichide n lumenul intestinal;

23

Fig 2.7 a).Acumularea de lichid,ngroarea peretelui intestinal,dilatarea lumenului; b)

Ocluzie intestinala volvulus. Imagine de ansa in U ;c).Vizualizarea dilatrii ansei,
prezena plicilor intestinale;d) Neoplasm cu concretere endofit.20

-dilatarea accentuat a anselor intestinului subire (diametrul transvers

mai mare de 30 mm;)
-ngroarea parietal mai mare de 3 mm;
-aprecierea plicaturrii mucoasei ;
-peristaltism patologic (accentuarea,lipsa) ,ceia ce sugereaz faptul
prezenei ocluziei intestinale mecanice;
-pstrarea localizrii anselor la schimbarea poziiei corpului;
-stomacul i vezica biliar de staz(hidrocolie);
b) Intestinul gros: (N.A.Cuzneov,G.V. Rotoman,.a.)
-posibilitatea vizualizrii prii stngi i drepte a colonului;
-diametrul colonului de la 5,5 pn la 8,5 cm;
-conturul pereilor exprimat(mai mare de 4 mm);
-plicile intestinale se vizualizeaz sub form de structuri ecopozitive
liniare,ce proimin n lumenul intestinal cu 2-3 mm,i distana ntre
ele de 2,5-3,5 cm.
-n etapa avansat a bolii se poate detecta lichid n spaiul Duglas.
-locul obstacolului poate fi precizat prin urmarirea locului in care
segmentele dilatate se intalnesc cu segmentul de tub digestiv care este
colabat (asa numitul sindrom jonctional).19,20,21
n funcie de mecanismul dezvoltrii ocluziilor intestinale, ecografic se deceleaz
urmtoarele aspecte de obstacol:
a) n caz de coprostaz se vizualizeaz umbr acustic.
b) n prezena unui neoplasm se formeaz o imagine de cocard pe
traiectul tubului digestiv;
24

c) dac are loc invaginarea tumorii se vizualizeaz lumen dublu plin cu

lichid n regiunea ileocolonic sau iliac;
d) n volvus -imaginea ansei n U
Examenul endoscopic (pentru diagnostic i tratament-vezitratamentul)-are
indicaii att n obstruciile duodeno-jejunale ct i n obstruciile ntregului
intestine gros. D posibilitatea nu numai identificarea cauzei obstruciei ,dar i o
poate rezolva pe un timp scurt ,prin recanalizarea tumorii existente.
a.Rectoromanoscopia-metod de examen endoscopic al rectului i poriunii
distale a sigmoidului cu ajutorul rectoromanoscopului introdus per rectum.Cu
ajutorul rectoromanoscopului se poate de vizualizat mucoasa intestinal la
adncime de 30-35 cm,pentru aprecierea cauzei ocluziei.20,21
Pregtirea ctre investigaie,const n eliberarea poriunii distale a colonului de
coninut,prin administrarea clisterelor evacuatoare.

Fig 2.8 a).Rectoromanoscopul ; b) Vizualizarea interm a rectului.[25]

b.Colonoscopia: (sigmoidoscopia flexibil i fibrocolonoscopia)-cu ajutorul

colonoscopului flexibil poate fi vizualizat mucoasa a colonului ntreg.19,20
Indicaie:

de urgen- suspecia unei hemoragii intestinale;-corpi strini ai

colonului;- ocluzie intestinal acut;- diagnosticul diferenial al patologiei

colonice;-instalarea endoprotezelor sau intubarea transtumoral a colonului
pentru decompresia lui preoperatorie.

25

Contraindicaie: - stare general grav;-megacolon toxic;- diverticutit;-anexit i

peritonit pelvin;- intervenie chirurgical recent;- boal

infecioas acut

intestinal;- peritonit;- insuficien respiratorie i cardiovascular decompensat

- tulburare de coagulare sangvin;
Pregtirea se ncepe cu 2 zile nainte de investigaie: cu indicarea a unei diete
crutoare. La ora 14-15 se administreaz 30-40 ml de ulei de ricin,dup scaun se
fac 2 clistere evacuatorii a cte 1,5 l ap.(ntre orele 20-21.00).n dimineaa
investigaiei se efectuiaz nc 2 clistere asemntoare ,pn la ap curat.
Complicaii: ruptura i perforarea peretelui intestinal,hemoragie.

Fig 2.9 1.Colonoscopia, 2. Poziia n decubit lateral pentru efectuarea investigaiei.[26]

n ocluzia intestinal acut investigaia se efectuiaz dup un clister evacuator,

ns exist un risc mare de perforaie,deoarece aerul ptrunde n ansa aferent,i
mai mult dilatnd-o.

Fig 2.10 Obturaia colonului de o tumoare malign[23]

26

c.Laparoscopia: este metod de investigare,ce const n introducerea n cavitatea

abdominal a unui endoscop special-laparoscop,printr-o incizie mic cu scop de
vizualizare direct a procesului patologic.
n ocluzia intestinal acut laparoscopia este utilizat cu precauie,deoarece e
prezent riscul de perforare a anselor dilatate (este actual metoda n ocluzia
intestinal acut aderenial,permite de a efectua visceroliza-operaie miniinvaziv.) Se manifest prin:20,21
detectarea lichidului liber n cavitatea abdominal: iniial transparent,v
tulbure,hemoragic-apoi un exudat purulent.
ansa aferent-balonat,extrem de dilatat,rigid,i cea eferent
colabat.
precizarea locului obstacolului-tumoare,bride,volvulus.

Fig 2.11 Ansa aferent-balonat,extrem de dilatat, cea eferent colabat,prezena

aderenelor(ocluzie intestinal aderenial).[24]

Tomografia computerizat i RMN permite aprecierea multiplelor hernii

interne,prezena blocurilor tumorale i ofer date precise asupra rezecabilitii
lor,evitnd astfel o intervenie chirurgical inutil. 2
n ocluzia intestinal permite detectarea dilatrii segmentului prestenotic,i
ntreruperea desenului la nivelul segmentului poststenotic colabat.
3.Examenul morfopatologic a pieselor postoperatorii;
27

Fig 2.12 Macropreparat-neoplasm colorectal.(fia 241)

Algoritmul de diagnostic n ocluzia intestinal:

A.Culegerea anamnezei.
B.Examenul obiectiv al bolnavului:
1) Inspecia general: statutul psiho-neurologic,pulsul i tensiunea arterial
(bradicardia frecvent n strangulare),examenul pielii,mucoaselor etc.
2) Examenul obiectiv al abdomenului:
a)
Ad oculus-balonarea abdomenului,asimetria lui,participarea n
respiraie.
b)
Examinarea regiunilor herniare.
c)
Palparea superficial: aprecierea rezistenei musculare locale
sau generale a peretelui abdominal.
d)
Percuia:decelarea matitii sau a timpanismului.
e)
Auscultaia primar: evidenierea peristalticii fiziologice,
borborismelor

prelungite,cu

nuan

metalic,n

stadiul

tardiv-

zgomotulpicturii n cdere,peristaltismul diminuat, distingerea

zgomotelor cardiace.
f)
Palparea profund-determinarea

unei

mase

tumorale

responsabil de obstrucia intestinal,palparea organelor interne,

decelarea punctelor dureroase.
g)
Auscultaia secundar: accentuarea sau apariia a altor zgomote
intestinale,determinarea semnului Sclearov.

28

h)

Determinarea

prezena

sau

absena

semnelor

specifice

abdominale.
i)
Per rectum.
C.Examenul instrumental:
1.examenul radiologic;
2.USG;
3.irigoscopia;
4. laparascopia(de diagnostic i tratament);
5. .rectoromanoscopia,colonoscopia (de diagnostic i tratament);
6.examenul computerizat;
D.Examenul de laborator.

2.5 Tratamentul
Scopul principal n tratamentul ocluziei intestinale mecanice este nlturarea
cauzei i restabilirea funciei normale a intestinului. Pentru a obine rezultate bune
operaia este completat de:
a) reducerea distensiei intestinale i a presiunii intraluminale;
b) reechilibrarea hidroelectrolitic;
Aceste dou strict necesare compartimente al tratamentului complex se
efectuiaz pn la, n timpul i dup operaie.
Toi pacienii care vor fi supui interveniei chirurgicale duc o pregtire
preoperatorie,ce

permite

efectuarea

operaiei

condiii

optime.Durata

tratamentului preoperator depinde de natura ocluziei: n cea prin strangulare-pn

la 1.5-2 ore (cu efectuarea lui n sala de operaie),i pn la 3-6 ore n cea prin
obturare.

2.5.1 Tratamentul preoperator include 2 componente de baz:

reducerea distensiei intestinale-nlturarea coninutului intestinal,cu
utilizarea sondelor nasogastrale plasate n stomac sau tip MILLER-ABBOT,
Smitt, Leonard, obinuite, care ptrund pn n ansa supralezional. Sonda se
pstreaz pn la reluarea tranzitului intestinal.Aspiraia gastrointestinal reduce
distensia,rupe cercul vicios dintre distensie i tulburrile circulatorii,inverseaz
gradientul de presiune i nlocuiete transsudarea cu resorbia,favorizeaz reluarea
peristaltismului i suprim atonia,nltur vrsturile i amelioreaz starea
29

general a bolnavului.Lichidele aspirate se calculeaz pentru a intra n bilanul

pierderilor de ap i electrolii.Pentru eliberarea de coninut a segmentelor
inferioare se efectuiaz clistere (evacuatoare,saline.)

Fig 2.13 Sond nasogastral[23]

Reechilibrarea hidroelectrolitic-tratamentul se face n baza datelor

clinice i de laborator (hematocrit, ionograma sangvin i urinar, proteinograma),ce permite aprecierea pierderilor de lichide i electrolii.Pentru
compensarea tulburrilor hidroelectrolitice se infuzeaz soluii Ringer lactat
(soluia conine nu numai ioni de Na i Cl ,dar i toi cationii necesari), glucoz
5%, soluie fiziologic (0,9% sodiu NaCl) n volum de 1 - 2 l + 300-500 ml
plasm sau substituenii lui. Acest tratament preoperator dureaz 3-4 ore i este
folosit nu numai n scopuri terapeutice, ci i diagnostice. Dac n acest timp starea
bolnavului nu se amelioreaz diagnosticul se nclin definitiv spre ileus mecanic
care necesit o intervenie chirurgical.
La necesitate se aplic blocajul epidural cu lidocain, cel paranefral nu
se mai utilizeaz,din cauza multor complicaii pe care le posed.

Eficiena tratamentului preoperator:

corectarea tulburrilor circulatorii-restabilirea volumului sngelui
circulant,PVC,hematocitului;
corectarea tulburrilor ventilatorii;
diureza adecvat (pn la 50ml pe or);
ameliorarea sindromului de deshidratare-umezirea

mucoasei

linguale,micorarea setei.

2.5.2 Tratamentul operator se alege n funcie de natura i sediul

obstacolului,cu utilizarea tehnicilor clasice sau laparoscopice.
30

Tactica chirurgical n ocluzie intestinal acut:

se efectueaz sub anestezie general ,cu intubaie orotraheal, permite

o explorare amnunit a abdomenului, o relaxare muscular perfect,
stabilitate hemodinamic, oxigenare corect i constant, confort chirurgical
crescut, dar poate fi contraindicat de starea general alterat a pacienilor
vrstnici, tarai.

instrumentarul este cel obinuit pentru interveniile abdominale.

dispozitiv operator:
-bolnavul se afl n decubit dorsal,se efetuiaz cateterismul vezicii
urinare.Se abordeaz o cale venoas central. Pe perioada interveniei va fi
instalat o sond gastric.
-chirurgul se aeaz la dreapta bolnavului, cu un ajutor n faa
sa.Dezinfecia cmpului operator se face de la linia bimamelonar pn n 1/3
superioar a coapsei, iar lateral pn pe flancuri, ct mai jos posibil. Cmpul
operator se delimiteaz cu cmpuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se
aplic un cmp adeziv.5
calea de acces este laparotomia median, care totdeauna trebuie s fie
larg i s nlesneasc revizia intraabdominal,asigurnd identificarea substratului
patomorfologic i deciderea planului operator.
revizia se va efectua prudent, dup infiltraia rdcinei mezenterului
cu novocain 0,5% - 80-100 ml i va ncepe cu segmentul ileocecal. Dac cecul
este normal obstacolul trebuie cutat n poriunea intestinului subire, dac el este
balonat cauza ocluziei este situat n colon.
n cazul supraumplerii ansei intestinale supralezionale cu coninut i
pentru ameliorarea microcirculaiei (n ocluzia intestinal nalt) se efectuiaz o
decompresie intraoperatorie prin:
deplasarea sondei nazogastrale sub controlul manual, pn la
locul de obstrucie-n intestinul viabil;
prin segmentul proximal al ansei necrozante;
Efectuarea lavajului on-table intraoperator, anterograd sau retrograd, permite o
mai bun pregtire a colonului pentru aplicarea anastamozei primare.(Fig.2.14)

31

Fig.2.14 Tehnica efecturii lavajului intraoperator anterograd.[6]

A.TRATAMENTUL CHIRURGICAL N OCLUZIA INTESTINAL NALT
-depinde de cauz,nivelul ocluziei i de viabilitatea intestinului.
Tehnicile chirurgicale aplicate:
enterotomia ,nlturarea cauzei, enterorafie.
rezecia de intestin (enterectomie) cu aplicarea anastamozelor
termino-terminal sau latero-terminal.

rezecia intestinal ,entero-enteroanatamoz tip Maydl

1)

n caz de ileus biliar,fitobezoar,trihobezoar,ghem de ascaride,corpi strini se

efectuiaz enterotomia mai jos de obstacol-pe intestin neschimbat (atunci cnd

obstacolul migreaz distal) cu nlturarea cauzei,decompresia intestinului aferent
i enterorafie(Fig. 2.15; 2.16; 2.17;). Dac obstacolul este fixat i nu migreaz,
enterotomia se face pe obstacol, cu enterorafie.
2) n caz de tumoare sau stenoz parietal se efectuiaz rezecia de intestin
(enterectomie) cu aplicarea anastamozelor termino-terminal sau lateroterminal. Tehnica operatorie: 5. Punctele de seciune se marcheaz cu pense de
coprostaz, aezate perpendicular pe axul intestinal, pn la circa 1-2 mm de
marginea intestinal, dup ce, n prealabil, s-a efectuat o exprimare blnd a
intestinului pentru a goli ansa de coninut. Se aplic nc dou pense Kocher ntre
cele dou pense coprostatice, pe care se secioneaz intestinul; aceste pense se

32

aplic pe intestin uor oblic, n unghi convergent spre marginea antimezenteric.

Seciunea mezenterului se face din aproape n aproape, prin ligaturi pe pediculi
mici, dup seciunea celor dou foie mezenterice,n triunghi cu baza la intestin i
vrful la rdcina mezenterului. (Fig.2.18) Vasele din mezenter se identific, se
ligatureaz i secioneaz dup o explorare atent a vascularizaiei. Mezenterul
poate fi secionat i paralel cu intestinul n rezeciile limitate, cu indicaii
neoncologice conservnd la maximum vascularizaia. Secionarea intestinului se
face mai bine, puin oblic, astfel nct marginea liber s rmn mai scurt dect
marginea mezenteric, asigurndu-ne de o bun vascularizaie a marginii libere i
de o bun congruen a capetelor intestinale.(Fig.2.19)

Fig 2.15 Aspect intraoperator: identificarea calculului biliar inclavat.[22]

33

Fig 2.16 Enterotomie transversal la 3 cm n aval de locul inclavrii calculului.

[22]

Fig 2.17 Extracia calculului prin presiune digital.[22]

n situaia incongruenei celor dou capete intestinale care urmeaz a fi

anastomozate, se va practica o incizie n fant pe ansa mai ngust, pe marginea

34

antimezenteric, cu regularizarea marginilor sau sutura va lua mai mult din partea
larg a ansei i mai puin din partea ngust.

Fig.2.18 Enterectomie segmentar

Fig. 2.19 Mrirea perimetrului ansei prin

cu coprostaza i seciunea intestinului.

seciunea marginii anti-mezenter.[5]

Restabilirea

continuitii

digestive

se

face,

de

obicei,

prin

entero-

enteroanastomoz termino-terminal,(Fig.2.20;2.21;2.22) de preferat cu fire

separate n dou planuri. (Fig.2.21)

Fig 2.20Anastomoza termino-terminal: trecerea firelor tractoare (A), plan total posterior (B),
plan total anterior (C), plan sero-seros anterior (D), plan sero-seros posterior (E), controlul
permeabilitii gurii (F)

35

Fig 2.21 Sutur n dou planuri cu fire separate.

Reintroducerea intestinului n abdomen este timpul urmtor.Drenajul cavitii

peritoneale este necesar sau nu, dup caz.Refacerea peretelui abdominal se face
n straturi anatomice.5
3) Atunci cnd cauza ocluziei este n apropierea ligamentului Treitz,aplicarea
jejunostomei este inadmisibil.De aceia se efectuiaz rezecia intestinal cu
entero-enteroanatamoz termino-lateral tip Maydl. Peste 4-5 zile se scoate
tubul cu nchiderea anastamozei temporare.

Fig 2.22 Aspectul final al anastamozei intestinale termino-terminale.[22]

36

B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL N OCLUZIA INTESTINAL JOAS

n ocluzia intestinal colorectal neoplazic operabil se efectuiaz intervenie
chirurgical ntr-un timp sau doi, ce mult depinde de stadiul procesului patologic,
de evoluia clinic a ocluziei,prezena sau lipsa peritonitei.
Schema 2.2
Schema alegerii interveniei chirurgicale n ocluzia intestinal acut joas
de etiologie neoplazic
Localizarea

Operabilitate

Tactica operatorie

procesului tumoral
Cecul,colonul

Operabil

ascendent,unghiul

1.) Hemicolectomie pe dreapta + iliostomie

terminal.

hepatic

2.) Hemicolectomie

pe

dreapta+ilio-

transversoanastamoz.
Neoperabil

1.)Anastamoz

de

ocolire

(iliotransversanastamoz).
2.)Iliostomie parietal (lateral).
Colonul transvers

Operabil

1.)Rezecia segmentar a colonului transvers +

transversostom terminal.
2.)Rezecia segmentar a colonului +
decompresie intraoperatorie+anastamoz
primar terminoterminal.

Neoperabil

1.)Ilio-descendoanastamoz de ocolire.
2.) Iliostomie parietal.
3.) Transversostomie parietal.

37

Colonul

Operabil

descendent

1.)Hemicolectomia

pe

stnga

transversostom terminal.
2.)Hemicolectomie pe stnga + decompresie
intraoperatorie

(lavaj)+

transverso-

sigmoanastamoz primar.

Colonul sigmoid

Neoperabil

1.) Transversostomie parietal.

Operabil

1.)Rezecia segmentar a sigmei +

sigmostomie terminal (operaia Hartman).
2.) Rezecie segmentar de
sigm+decompresie intraoperatorie+ sigmosigmoidoanastamoz primar.
3.)Hemicolectomie pe stnga +decompresie
intraoperatorie+ transverso-sigmoanastamoz
primar.

Neoperabil
Rectul

Operabil

1.)Sigmostom parietal.
1.)Sigmostom parietal cu rezecia rectului n
mod planificat.

Neoperabil

1.)Sigmostom parietal.

38

Tehnicile chirurgicale a interveniilor dup principiul de

operabilitate:
A.Interveniile pe colon n cazuri operabile:
1.Rezecii segmentare la diferit nivel al colonului(colectomii segmentare):
Colectomia segmentar este intervenia prin care se extirp segmentele
afectate ale colonului.

Fig.2.23 a)Colectomia segmentar pe colonul transvers ;b) i pe colonul sigmoid [5]

TEHNICA OPERATORIE n colectomiile segmentare pe colonul

transvers: Deschiderea abdomenului se realizeaz, de obicei, pe linia supra- i
subombilical. Dup deschiderea abdomenului i explorarea minuioas care a
condus la decizia de colectomie transvers, se exteriorizeaz colonul
transvers, se identific n mezocolon vascularizaia cu cei trei pilieri care
formeaz arcada paracolic (arterele colic medie, colic dreapt i colic
stng). Se delimiteaz zona de seciune la nivelul epiploonului gastro-colic,
la 2 cm n afara arcadei marii curburi, la nivelul marelui epiploon, colonului i
mezocolonului transvers. Se deschide epiploonul gastro-colic n afara arcadei
39

(Fig. 2.24 a;).

Se decoleaz i se rezec marele epiploon la 5 cm de o parte i de alta de
viitoarea zon de rezecie. Dup incizia mezocolonului, se ligaturez artera
colic medie, cu mare atenie la variantele anatomice (se poate forma din
artera colic dreapt superioar) i se ligatureaz juxtacolic arcada lui Riolan,
la nivelul liniei de rezecie (Fig.2.24 b;).Se prepar extremitile colice
eliberndu-le de diverticulii epiplooici i grsime. Se pun dou pense
atraumatice de coprostaz la 6-8 cm distan de zona de rezecie i pense
Kocher pe linia de rezecie colic. Se izoleaz cmpul operator cu cmpuri
suplimentare i se practic rezecia propriu-zis, perpendicular pe axul colic.

40

Fig. 2.24 a.)Colectomie segmentar pe transvers: limitele seciunii marelui epiploon;b)

Colectomie segmentar pe transvers: delimitarea seciunilor vasculare n mezocolon i
linia de seciune colic.[5]

Finisarea interveniei chirurgicale are loc prin:

Restabilirea continuitii chirurgicale prin aplicarea anastamozei

primare termino-terminale,rareori posibil fr mobilizarea unghiurilor. Cnd

aceasta este necesar, se va ncepe cu mobilizarea unghiului drept, mai
accesibil, iar dac aceasta nu asigur material suficient se va mobiliza i
unghiul stng. Anastomoza se poate realiza n unul sau dou planuri, cu surjet
sau fire separate.

Poate fi aplicat transversostom terminal(tehnica se descrie mai jos).

TEHNICA OPERATORIE n colectomiile segmentare pe colonul sigmoid:

Se apreciaz localizarea i extinderea tumorii la colon i la organele vecine,
propagarea limfatic, starea ficatului i eventuala prezen a altor leziuni
asociate, n special colice. Atenie se acord prezenei diseminrilor
peritoneale, ncepnd de la seroasa diafragmatic pn n pelvis, ovarelor i
lichidului peritoneal (din care se va preleva o prob pentru examenul citologic
extemporaneu). n caz de metastaze hepatice, se va aprecia posibilitatea de
extirpare concomitent a acestora. Explorarea va avea de precizat, n primul
41

rnd, caracterul leziunii, necesitatea ntinderii rezeciei i posibilitatea de

refacere a continuitii. [5] Dup identificarea tumorii ,intestinul subire este
mpins n sus cu ajutorul unor cmpuri umede, iar sigmoidul este eliberat de
bridele care l fixeaz la peritoneul parietal sau de anexa stng la femeie. De
ndat ce tumora a fost evideniat, aceasta va fi izolat prin nvelirea ntr-o
compres i cu ligaturi stenozante deasupra i dedesubtul tumorii.
Considernd

condiiile

operatorii

favorabile,

se

exteriorizeaz

ansa

Fig. 2.25 a) Colectomie segmentar sigmoidian: exteriorizarea colonului sigmoid

i identificare a vaselor. b) Colectomie segmentar sigmoidian: linia de seciune colic[5].

n timpul decolrii exist riscul lezrii ureterului stng. De aceea, este de

preferat s se fac identificarea sa iniial, la nivelul ncrucirii vaselor iliace
i decolarea s nceap de jos n sus. Prin transparena mezosigmei se
identific vasele sigmoidiene.Seciunea vascular intereseaz, cel mai
frecvent, artera sigmoidian mijlocie, situat n mijlocul mezosigmei i, n
funcie de sediul tumorii, artera sigmoidian superioar sau pe cea inferioar.
La nevoie, poate fi ligaturat la origine i artera hemoroidal superioar.
Pentru respectarea vascularizaiei, ligatura arterial se face ct mai aproape de
originea vaselor, iar arcada marginal va fi ntrerupt n dreptul seciunii
intestinale. Secionarea mezoului conduce la excizia unei poriuni conice, cu
vrful la originea mezentericei inferioare i baza la colon. Urmeaz prepararea
extremitilor colice. Se elibereaz colonul circumferenial, pe o distan de 5

42

cm, la nivelul liniilor de seciune, de diverticulii epiplooici i de grsimea

aderent, cu mare atenie de a conserva vascularizaia. Se izoleaz cmpul
operator cu comprese, apoi se pun dou pense de coprostaz i cte dou
pense Kocher la nivelul viitoarei seciuni. Seciunea colonului se face
perpendicular pe ax, deasupra penselor Kocher, mai nti n sus, apoi n jos,
dup care piesa este nlturat (Fig.2.25 b;).
Finisarea interveniei chirurgicale are loc prin:

restabilirea continuitii se face prin anastomoz primar colo-colic

termino-terminal, care trebuie efectuat fr traciune, cu eventuala

mobilizare a colonului iliac pentru a facilita venirea n contact a extremitilor
colice. Se ndeprteaz pensele de coprostaz, se verific anastomoza i se
nchide brea mezosigmoidian cu fire separate neresorbabile.[5]

aplicarea sigmostomiei terminale (operaia Hartman). (Fig.2.26; 2.27;

2.28)
Colonostomia este actul chirurgical prin care se realizeaz derivaia ctre
exterior a coninutului colic. Const n aducerea la piele a colonului, n
amonte de o leziune tumoral.
Topografic, se descriu trei tipuri de colostomii:

cecostomia, prsit n ultimul timp;

transversostom, care ridic unele probleme de tratament ulterior;

sigmostom; ( Fig. 2.26)

43

Fig. 2.26 Colostomii laterale (parietale): a.colostomie iliac stng; b.colostomie

transvers; c. Cecostomie.[5]

Colostomiile se pot asocia unei colectomii. Ele pot fi practicate n urgen, dar
n condiii care nu permit restabilirea imediat a tranzitului:
stomia terminal realizat dup operaia Hartmann;
dubla stomie n eav de puc tip Volkmann (colostomia parietal);
colostomia lateral de protecie dup colectomia sigmoidian segmentar cu
restabilirea imediat a continuitii digestive; (Fig. 2.27)
Anusul iliac stng poate fi de dou feluri:

anus

temporar(provizoriu),

cnd

leziunea

este

extirpabil

continuitatea digestiv se poate restabili ulterior, dup rezecie;

anus definitiv(permanent), realizat ca o operaie paliativ pentru o

leziune inextirpabil(un proces neoplazic avansat).
Tactica aplicrii sigmostomiei terminale: Este folosit n chirurgia colonului
ca timp terminal al operaiei Hartmann sau al amputaiei rectale abdominoperineale. Preoperator, se va fixa locul stomiei. n timpul diseciei i al
exerezei se va proteja peritoneul peretelui anterolateral al abdomenului i se
va alege cu mare atenie nivelul viitoarei seciuni colice, care va deveni

44

stomie. Se va conserva pentru stomie un colon de lungime i mobilitate

suficiente, bine vascularizat, care s vin la perete fr traciune.

Fig.2.27 Colostomii asociate unei rezecii colice: A. Colostomie terminal n operaia

Hartmann; B. Colectomie segmentar cu dubl colostomie terminal n eav de puc
(operaia Volkmann); C. Colostomie transvers lateral de protecie dup colectomie
sigmoidian segmentar, cu stabilirea ntr-un singur timp a continuitii digestive.[5]

Uneori, la bolnavii obezi sau cu sigmoid scurt este necesar mobilizarea

colonului stng sau eliberarea unghiului splenic, nainte de a trece la
efectuarea stomiei.Timpul parietal este asemntor cu al colostomiei laterale:
excizia unei pastile cutanate, excizia n cruce a aponevrozei, disocierea
vertical a fibrelor dreptului abdominal.Se prepar tunelul subperitoneal
pornind de la incizia peritoneului din spaiul parieto-colic, ctre orificiul de
stomie; tunelul las s treac dou degete. Prin orificiul de stomie, se
incizeaz fascia transversalis pe degetele introduse n tunel , n care se
introduce, din afar nuntru, o pens en coeur care prinde extremitatea
exteriorizat a colonului, acoperit cu o compres; pensa va aduce colonul la
brea parietal. 5
n timpul acestui gest ne asigurm c, n traiectul su retroperitoneal, colonul
nu este comprimat, cudat sau torsionat la intrarea n tunel sau la piele, c
extraperitonizarea este complet i nu las liber nici un orificiu, c
extremitatea secionat ajunge la piele fr traciune i are lungime
suficient.Fixarea stomiei se realizeaz intraabdominal, prin dou puncte care
fixeaz mezosigmoidul la peritoneu, la nivelul intrrii n tunel i pe cale

45

superficial, prin fixarea mezoului la planul musculoaponevrotic.(Fig.2.28;)

2.Hemicolectomia pe dreapta(colectomie subtotal):
Este intervenia ce const n rezecia colic, prin care se extirp ileonul
terminal, ceco-colonul ascendent, unghiul hepatic, jumtatea dreapt a
transversului, (vascularizate din pediculul mezenteric superior).(Fig 2.29).
TEHNICA OPERATORIE: Deschiderea abdomenului se realizeaz, de
obicei, pe linia median, supra- i subombilical. Se efectuiaz revizia
cavitii abdominale cu aprecierea localizrii cauzei i a altor leziuni asociate.
Se acord atenie prezenei metastazelor. n caz de metastaze hepatice, se va
aprecia posibilitatea de extirpare concomitent a acestora.

Fig. 2.28 Colostomie terminal iliac stng, cu tunelizare: A. Prepararea breei parietale
care las s treac dou degete; B. Prepararea tunelului subperitoneal; C. Exteriorizarea
captului colic proximal; D. Peritonizare; E. Sutura muco-subcutanat a colonului secionat
la perete.[5]

46

Fig. 2.29 Hemicolectomia dreapt ntinderea rezeciei.[5]

Cu scop de a stabili cmpul de diseminare neoplazic, se poate folosi

laparoscopia diagnostic, ecografia intraoperatorie sau perlaparoscopic.[5]
Mobilizarea colonului drept implic decolarea fasciei Toldt pn la nivelul
duodenopancreasului. Decolarea coloparietal se face n spaiul fasciei Toldt
pentru a proteja ureterul i vasele genitale, care rmn acolate pe peretele
posterior. Decolarea se face, de regul, de la dreapta la stnga prin secionarea
peritoneului posterior din spaiul parietocolic drept. Se recomand ca
decolarea s se fac pornind de la zona sntoas ctre tumor, de la simplu la
complicat i de la aseptic la septic. n timpul decolrii exist riscul lezrii
ureterului drept. De aceea, este de preferat s se fac identificarea sa iniial,
la nivelul ncrucirii vaselor iliace i nceperea decolrii de la nivelul cecului,
de jos n sus i de la dreapta spre stnga. De ndat ce tumora a fost eliberat,
aceasta va fi izolat prin nvelirea ntr-o compres i cu ligaturi stenozante
deasupra i dedesubtul tumorii (Fig. 2.30).

47

Fig.2.30 - Hemicolectomia dreapt: decolarea colonului drept [5]

Mobilizarea poriunii drepte a colonului transvers se realizeaz ptrunznd n

mica cavitate peritoneal printr-o fereastr realizat n poriunea mijlocie a
ligamentului gastro-colic, care va fi secionat ntre ligaturi pn la unghiul
drept (Fig. 2.31).

Fig. 2.31 - Hemicolectomie drept: seciunea epiplonului gastro-colic. [5]

Pentru a completa eliberarea colonului drept trebuie secionat, ntre ligaturi,

ligamentul suspensor al unghiului hepatic.
Finisarea interveniei chirurgicale are loc prin:

restabilirea continuitii digestive se preteaz la multiple variante

tehnice: se aplic ilio-transversanastamoz primar termino-terminal,

termino-lateral(Fig.2.33) i latero-lateral, manual n unul sau mai multe
planuri cu surjet sau fire separate (Fig.2.32) i mecanic, cu staplere GIA,
48

EEA, TA (Fig.2.32; 2.35;2.36;)

Fig.2.32.Prezentarea schematic a diverselor tipuri de anastamoze intestinale:a)laterolateral,b) termino-terminal,c)termino-lateral;[22]

49

Fig. 2.33. Iliotransversanastamoz terminolateral primar;[21]

n cazul suturii mecanice, este foarte important s ne asigurm ca toate
straturile intestinului s fie prinse n agrafe. Sutura este mai sigur cu
staplerele TA i GIA i mai puin sigur cu staplerele circulare EEA i ILS. n
cazul hemicolectomiei drepte se poate practica anastomoz ileo-colic laterolateral terminalizat cu staplerul GIA i TA, mai ales n caz de incongruen
moderat a capetelor intestinale (Fig. 2.34;3.35;) sau anastomoz termino-

Fig 2.34 Staplerul TA premium -pentru aplicarea suturilor n surget.[23]

Fig.2.35 Staplerul GIA[23]

50

Tipul ocluziei intestinal

Ocluzie intestinal nalt

Dup 24
Pn la 6 6 24 ore
ore
ore
2

Fig. 2.36 - Anastomoz ileo-transvers termino-lateral mecanic, cu staplerul [5]

Ocluzie
intestinal
joas terminale.
sau aplicarea
iliostomiei

7
29
69
Total
9
33
76
3.Hemicolectomie
pe stnga: rezecia jumtii stngi
a transversului,
unghiul
(7,6%)
(28,0%) (64,4%)
splenic, colonul descendent i sigmoid (vascularizate din mezenterica
inferioar).[5]
TEHNICA OPERATORIE: Deschiderea abdomenului se realizeaz, de obicei,
pe linia median, supra- i subombilical. Se apreciaz localizarea i
extinderea tumorii la colon i la organele vecine, propagarea limfatic, starea
ficatului i eventuala prezen a altor leziuni asociate, n special colice. Se
izoleaz oncologic tumora prin nvelirea sa ntr-un cmp moale, cu ligaturi
deasupra i dedesubtul su pentru a ntrerupe lumenul colic (Fig. 2.37).

Fig.2.37 - Hemicolectomia stng: A- delimitarea zonei de exerez colic cu izolarea

51

tumorii i ligatura de la nceput a vaselor; B- ligatura venei mezenterice inferioare la

marginea inferioar a pancreasului [5]

Ligatura venei mezenterice inferioare (Fig.2.37 B) Colonul i mezocolonul

transvers se ridic spre zenit de ctre ajutor, evideniindu-se unghiul duodenojejunal i marginea inferioar a pancreasului. Se continu incizia peritoneului
spre aceste repere descoperindu-se vena mezenteric inferioar, care se
ligatureaz la marginea inferioar a pancreasului (Fig. 2.37 B). n timpul
efecturii acestor gesturi, ne asigurm c ureterul este la locul su. La obezi, la
care se identific greu vena mezenteric inferioar, se poate practica ligatura
acesteia dup eliberarea unghiului stng i decolarea complet a
mezocolonului.Ligatura arterei mezenterice inferioare- se descoper originea
arterei mezenterice inferioare din aort mobiliznd sigmoidul spre stnga i
inciznd peritoneul preaortic. Artera este ligaturat i secionat la origine.
Mobilizarea colonului stng implic decolarea fasciei Toldt stngi de jos n
sus. Decolarea colo-parietal se face n spaiul fasciei Toldt, din lateral spre
median, pentru a proteja ureterul i vasele genitale, ce rmn acolate pe
peretele posterior. Dup mobilizarea segmentului colic tumoral, acesta este
nvelit ntr-un cmp izolant i se aplic ligaturi supra- i subtumoral, dac
aceasta nu s-a efectuat iniial. Decolarea se oprete n sus la nivelul rinichiului
stng, iar n jos se continu pn la mezosigmoid i mezorect. Completarea
decolrii descendentului se face prin decolarea poriunii stngi a transversului
ptrunznd printr-o fereastr a epiploonului gastro-colic, nsoit sau nu de
decolare colo-epiplooic. Eliberarea colonului transvers se realizeaz att
ct este necesar pentru a fi evideniate ct mai bine resursele vasculare ale
poriunii restante de colon. Nivelul seciunii colonului transvers va fi ales n
funcie i de lungimea transversului care va trebui s ajung n pelvis pentru
anastomoz, lungime verificat prin bascularea n sens caudal a transversului.
Marele epiploon va fi decolat i rezecat de la extremitatea dreapt pn la
nivelul seciunii colonului. Dup deschiderea cavitii retrogastrice,

52

epiploonul gastro-colic este secionat progresiv ntre ligaturi respectnd arcada

marei curburi gastrice, cu atenie pentru a nu leza polul inferior al splinei.
Urmeaz eliberarea unghiului stng.
Finisarea interveniei chirurgicale are loc prin:
Restabilirea continuitii digestive prin aplicarea transversosigmoanastamozei termino-terminal, latero-terminal i latero-lateral,
manual (Fig. 2.33), n unul sau mai multe planuri cu surjet sau fire separate i
mecanic cu staplere GIA, EEA, TA. (Fig 2.34;2.35;2.38 a i b.)Uneori,
concavitatea sub care se prezint extremitatea transversului face mai
abordabil anastomoza latero-terminal, care ofer, n plus, avantajul unei
peritonizri mai largi.[5]
Aplicarea anastamozei:Dup poziionarea bolnavului, staplerul EEA, de
preferin curb, este introdus, pe cale transanal, dup dilataie i lubrefiere
anal. Staplerul este mpins pn la captul bontului rectal i este exteriorizat
prin lumen. Se strnge bursa deja creat. Ciuperca staplerului este introdus n
colonul transvers, dup care se strnge pe axul piesei bursa efectuat la acest
nivel. Se strnge staplerul prin rotaia mnerului, cele dou capete colice
venind n contact fr ntrepunere de esut grsos. Se elibereaz piedica i se
agrafeaz. Staplerul se extrage prin micri blnde de rotaie.

Fig 2.38a. Anastomoz transverso-rectal termino-terminal transuturar cu stapler EEA[23 ]

53

n acea period ct este prezent sonda ,se efectuiaz alimintaia parenteral.

Sonda vezical se suprim a doua zi.
Un moment de mare importan n aspectul decompresiei i a ameliorrii strii
bolnavului prezint restabilirea peristaltismului intestinal i normalizarea
funciei digestive. n acest scop se nfptuiete reechilibrarea hidroelectrolitic,
innd cont de faptul c ionii de potasiu (K) influeneaz n direct funcia
motoric a intestinului. n afar de aceasta ncepnd cu ziua a 3-4 se ncepe
stimularea peristaltismului. Se administreaz:
o soluii polarizante de KCl i/v;
o soluie hipertonic (NaCl 10%-30,0 i/v),
o medicaie stimulant a peristalticii intestinale Sol.Prozerin
0,05%-1ml de 3 ori/zi s/c; Sol.Ubretid-0,5mg/ml-1 ml i/m o dat
zi;Sol.Calimin 1-2 ml s/c;
o clisme hipertonice (soluie NaCl 10%);
Rolul cel mai important pe tot parcursul tratamentului ocluziei intestinale i
revine terapieie infuzionale, scopul creia este reechilibrarea volumului de lichid
i concentraiei de electrolii, n primul rnd Na, Cl, K, Mg, precum i
nivelului de albumin.Deficitul acestor ioni,n special

al potasiului,i al

magneziului,se asociazcu paralizie prelungit a tractului gastrointestinal.

n perioada postoperatorie terapia infuzional este o prelungire a celei efectuate
pn la operaie i n timpul ei i se efectueaz la fel n conformitate cu datele
clinice, indicii diurezei, TVC, ionogramei, hematocritului.
Volumul infuziei trebuie s coreleze cu cel al pierderilor, deci se va lua n
consideraie: pierderile obinuite oricrui organism (respiraia 800 ml,
transpiraia 500 ml, cu fecaloide 100-200 ml i prin urin 1000-2000 ml,
total 3-4 l n 24 ore) + pierderile prin aspiraie, vrsturi.
n cazuri necesare poate fi utilizat formula lui Rondall. Dificitul de
lichide = (1- 40/H) x masa kg/5, unde H este hematocritul. n ceea ce privete

54

componena calitativ ea va include: soluii electrolitice (sol.Ringer,

sol.fiziologic, acesol, trisol, disol, sol.glucoz 5-10% cu insulin, albumin),
soluii cu aminoacizi (aminosol),soluii lipidice (lipofundin),plasm i
substituenii si. Dificitul de potasiu (K) este restituit prin soluii de clorur de
kaliu de 3%,4%,5%, n conformitate cu ionograma sanguin, a urinei. Pentru
combaterea acidozei sunt utilizate soluii de 4% de bicarbonat de sodiu (Na).
Eficacitatea terapiei infuzionale o demonstreaz: hematocritul, ionograma, pHul, diureza, TVC, datele clinice: pulsul, tensiunea arterial, limba, tegumentele,
peristaltismul,setea.
O atenie deosebit cere prentmpinarea i combaterea complicaiilor: aspiraia
traheobronic, ocul, stopul cardiac, pneumoniile, tromboembolia, fistula
intestinal, peritonita, ileusul dinamic i cel mecanic prin aderene, evisceraia.
n acest scop se va efectua o reechilibrare adecvat a homeostaziei, se vor
administra soluii dezagregante (reopoliglucin, hemodez), anticoagulani
(heparin 5000 Un. x 4-6 ori pe zi), antifermeni (contrical, gordox), antibiotice,
inclusiv intraabdominal;

III.MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE

n baza materialelor arhivate a CNPMU pe anii 2006-2008 au fost studiate 118
cazuri clinice de ocluzie intestinal mecanic nalt i joas prin obturaie. Cu
ocluzie intestinal nalt 13 cazuri: 7 sunt femei (45-67 ani) i 6 -barbai (56-72
ani). Cu ocluzie intestinal joas,au fost 105 de pacieni: 50 de femei(45-88 ani),
i

55 brbai (29-78 ani). (Fig.3.1) Toate cazurile au fost internate cu

diagnosticul de ocluzie intestinal,stabilit n

baza examenului clinic i

radiologic care n 100% cazuri a fost pozitiv. La toi pacienii suspeci cu

ocluzie intestinal nalt s-a efectuat proba Schwarz. Pentru stabilirea nivelului
i cauzei ocluziei intestinale joase pacienilor li s-a efectuat irigoscopia
(irigografia ) de urgen care n 100% cazuri a confirmat diagnosticul. La 4
55

pacieni ce manifestau hemoragie rectal s-a utilizat rectomanoscopia,la care s-a

depistat cancer rectal. Din 118 pacieni la 86(72,8%) s-a efectuat ecografia de
urgen.
Toi pacienii au beneficiat de o pregtire preoperatorie prin decompresia
nasogastral, la 98 (83.0%) s-au efectuat clistere evacuatorii i reechilibrarea
hidroelectrolitic.Volumul de infuzie preoperator a fost individual n dependen
de homeostazia organismului,de durata pacientului n ocluzie,ce a variat de la 22,5 pn la 4-5 litri.
Metodele de diagnostic i tratament au dat posibilitate de rezolvare a ocluziei
intestinale conservator(7 cazuri n ocluzia joas,)celelalte cazuri (111) au avut
rezolvare chirurgical. Tacticile aplicate sunt reprezentate n tabelul 3.6.
Tabelul 3.1Repartizarea ocluziilor intestinale complete prin obturare dup sex i topografie.

Tipul ocluziei
intestinale

sex

Numrul
absolut

% sex

%
total

f
10,9

Ocluzie
intestinal acut
nalt

13

5,0

5,9

Ocluzie
intestinal joas

55

50

105

46,6

42,5 89,1

61

57

118

51,6

48,4 100%

Total:

Diagrama 3.1 Repartizarea ocluziilor intestinale mecanice prin obturaie dup sex.

56

Diagrama 3.2 Structura topografic a ocluziei intestinale mecanice prin obturare.

Tabelul 3.2 Repartizarea OIM dup grupul de vrst.

57

Forma OI
Ocluzie
intestinal
nalt
Ocluzie
intestinal
mecanic
joas

Total:194

Pn30
ani

31-40

41-50

51-60

61-70

mai sus
de 70
5

10

19

30

11
(9,4%)

22
(18,7%)

1
(0,8%)

3
(2,5%)

34
(28,8%)

42

47
(39,8%)

Diagrama 3.3 Repartizarea ocluziei intestinale nalte mecanice prin obturare dup
vrst

Concluzie: se determin predominarea patologiei la aduli. (<60 ani-30,8%;

>60 ani-69,2% )

58

Diagrama 3.4 Repartizarea ocluziei intestinale joase mecanice prin obturare dup
vrst.

Concluzie: se observ creterea incidenei bolii la vrsnici. n literatur

circa 50% >60 ani
Tabelul 3.3 Repartizarea ocluziei intestinale acut nalt i joas prin obturaie dup etiologie

Ocluzie
intestinal
nalt

prin calculi biliari

prin metestaze

leiomiom

limfosarcom

boala Crohn

cancer a valvei Bauhin

polip a intestinului subire

Total

13

Cancer a cecului

8 (7,6%)

59

Ocluzie
intestinal
joas

Cancer a colonului ascendant i a

unghiului hepatic

11
(10,5%)

Cancer a colonului transvers

3 (2,9%)

Cancer a unghiului lineal

9 (8,6%)

Cancer a colonului descendent

4 (3,8%)

Cancer a sigmei

27 (25,7%)

Cancer rectosigmoidian

32 (30,4%)

Fecaloame

7 (6,7%)

Alte cauze

4 (3,8%)
105 (100%)

Total

Cauza OI n 53,8% este de etiologie neoplazic i corespunde datelor literaturii.

Ileusul biliar a fost la 23% pacieni; n literatur se nregistreaz de la 1,83 pn
9,32%.
Tabelul 3.4 Repartizarea pacienilor dup timpul scurs de la debutul bolii.

Tipul ocluziei intestinal

Ocluzie intestinal nalt

Dup 24
Pn la 6 6 24 ore
ore
ore
2

Ocluzie intestinal joas

Total

7
9
(7,6%)

29
33
(28,0%)

69
76
(64,4%)

Diagrama 3.5 Repartizarea ocluziei intestinale joase prin obturare dup etiologie.

60

Concluzie:Cauza principal a OIJ este de etiologie neoplazic i corespunde

datelor literaturii (90-93%).
Diagrama 3.6 Distribuia topografic a cancerului colorectal.

Diagrama 3.7 Repartizarea pacienilor dup timpul scurs de la debutul bolii n ocluzia
intestinal nalt mecanic prin obturaie.

61

<24 ore-46,1%; >24 ore-53,9%

Diagrama 3.8 Repartizarea pacienilor dup timpul scurs de la debutul bolii n ocluzia
intestinal joas mecanic prin obturaie.

Concluzie: predomin spitalizarea tardiv (dup 24 ore). n literatura de

specialitate corespunztor 8%; 21%; 71%; [16]

Tabelul. 3.5 Metodele de examinare clinice n ocluzia nalt i joas prin obturare.

62

Tabelul.3.6 Metodele de examinare paraclinice n ocluzia nalt i joas prin obturare.

63