99,. Tularemia. Etiologia. Caile de contaminare. Patogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.

Tularemia este o boal infecioas cu focalitate natural caracterizat prin intoxicaie, febr i afectarea ganglionilor limfatici. Etiologic Agentul tularemiei Francisella tularensis McCoy et Chapin (genul Francisella) face parte din familia Brucellaceae, ordinul Eubacte-rlales. Bacteriile tularemice snt microorganisme imobile foarte mici, cu un polimorfism pronunat, avnd diametrul ntre 0,1 i 0,5 urn. Pe medii nutritive sintetice ele au aspectul unui coc mic, n organe de animale form de cocobacil. Snt asporogene, gramnegative, n anumite condiii formeaz capsul. Tulpinile virulente conin dou complexe antigenice : antigenul Vi (de nveli) i O (somatic). Caracterele virulente i imunogene ale agentului snt legate de antigenul Vi [N. Olsulfiev, O. Emelianova, 1957], n afara organismelor bacteriile pot suporta timp relativ ndelungat temperaturile joase. Varianta holarctic sau euro-asiatic a agentului persist n ap i n sol umed la temperaturi joase pn la 9 luni, la 2025C pn la 2 luni ; varianta nearctic sau american (deosebit de virulent) e mai puin rezistent : la temperaturi joase ea supravieuiete 46 luni, la 2030C pn la 20 zile. n cadavre congelate de roztoare, care au pierit de tularemie, bacteriile se pstreaz pn la 6 luni, iar la temperatura de 812C pn la 1 lun. Fierberea le omoar momentan, nclzirea la 60C peste 20 min., razele solare directe peste 2030 min. Lizolul, cloramina, clorura de var, sublimatul distrug microbii peste 25 min., alcoolul etilic peste 1 min. Agentul tularemiei este foarte sensibil la streptomicin, tetraciclin, kana-micin, monomicin etc., ns e rezistent la penicilin. Epidemiologie. Tularemia este o zoonoz cu focar natural. n prezent se cunosc peste 60 specii de animale, care constituie rezervorul afeciunii. Sursa principal a infeciei n condiii naturale este constituit de numeroase roztoare : oarece de cmp i de cas, obolan de ap, ondatra, hamster, iepure alb de pdure i iepure de cmp. Din animalele domestice surs de infecie pot servi ovinele, porcinele, bovinele, ns importana lor" epidemiologic este minim. Vectorii agentului snt insectele hematofage, n special ixodele mature, care pot transmite microbii de la roztor la roztor i de la roztor la om [G. Sinai, 1936] ; un anumit rol le revine tunilor, mai ales crizopei i rimei, narilor. Puricii, gamasidele i pduchii snt vectori secundari ai infeciei. Mecanismele de infectare a omului n tularemie snt foarte variate : 1) prin contact direct cu animalele bolnave sau cu dejeciile lor ; 2) pe cale digestiv : consumarea de ap sau alimente contaminate de dejeciile roztoarelor bolnave ; 3) prin aspiraie n lucrrile de fare i de elevalor ; 4) transmisibil (de inoculare) prin intermediul insectelor hematofage. Una din particularitile epidemiologice caracteristice pentru tularemie este receptivitatea general a oamenilor. Patogenie. Bacilul tularemie ptrunde n organism prin piele i mucoase, intacte sau puin lezate. La poarta de intrare pe piele sau pe mucoase deseori apare afectul primar cu limfadenit regionar primar (bubon) corespunztoare. Microbii, nimerind n ganglionii limfatici, se multiplic, parial pier. Endotoxina eliberat provoac fenomene locale de adenit i periadenit nensemnat ; nimerind n torentul sangvin, ea condiioneaz o intoxicaie general (febr, dereglri n sistemul cardiovascular i nervos etc.). Cnd forele de protecie ale ganglionilor limfatici se epuizeaz i agentul ptrunde n snge, se instaleaz bacteriemia, care duce la generalizarea infeciei cu metas-taziere ulterioar, cu apariie de buboane tularemice secundare. Acestea apar n termene trzii, clinic se manifest mai slab dect buboanele primare, de regul, nu supureaz. Forma clinic a afeciunii i localizarea modificrilor patologice depind de poarta de intrare. n mod schematic, patogenia tularemiei, dup G. Rudnev, const din urmtoarele faze: 1) ptrunderea i adaptarea primar a agentului; 2) faza de diseminare limfogen ; 3) faza reaciilor primare locale i generale ; 4) faza de metastaze hematogene i de generalizare ; 5) faza de polifocalitate secundar ; 6) faza modificrilor reactiv-alergice ; 7) faza metamorfozei inverse i vindecrii. Succesiunea tuturor fazelor patogeniei nu este obligatorie pentru fiecare caz aparte, procesul infecios se poate opri i n fazele iniiale. Anatomie patologic. Substratul morfopatologic principal n tularemie l constituie ^granuloamele tularemice specifice, care snt prezente n toate organele interne (splin, ficat, rinichi, plmni, pleur) i n ganglionii limfatici. Macroscopic, acestea prezint nite noduli alb-glbui cu diametrul de la 1 la 4 mm. Granulomul apare cu un centru cazeificat i necrozat, nconjurat de o zon de celule epitelioide i celule gigante, limfocite, fibroblaste dispuse n palisad. Complexul granulomatos e nconjurat de esut conjunctiv. Microscopic, granulomul tularemie are aspect similar cu foliculul tuberculos. Procesul granulomatos este

deosebit de demonstrativ n ganglionii limfatici regio nari, care manifest exces de volum, consisten moale i prezint focare de necroz. Deseori se constat necroza complet a ganglionului limfatic i a in filtratului ce-1 nconjoar. n caz de deschidere spontan a lui pe suprafaa pielii, se formeaz ulceraii atone. Examenul histologic relev modificri degenerative pronunate n miocard i reacie histiocitar pe traiectul vaselor. n rinichi de asemenea apar modificri degenerative ale epiteliului canaliculelor contorte, granuloame solitare i focare de necroz. n plmni, de rnd cu lezarea ganglionilor limfatici pa -ratraheali i peribronhiali, procesul patologic intereseaz bronhiile i parenchi-mul pulmonar cu formare de granuloame i focare de necroz. Aria leziunii poate varia de la granuloame solitare cazeificate pn la afectarea unui lob ntreg, uneori a ctorva lobi, antrennd i pleura. Pleurita poate mbrca un caracter fibrinos, fibrinossupurativ, uneori hemoragie /A. Berinskaia, 1950 ; G. Rudnev, 1960/. Ficatul i splina manifest exces de volum, prezint numeroase focare de granulaie i necroz. E posibil apariia de ulceraii i eroziuni superficiale mici pe mucoasa stomacului, duodenului, intestinului subire i gros. Au fost descrise cazuri de ileit i apendicit ulceroas, peritonit fibrinoas. n encefal i meninge se formeaz de asemenea granuloame specifice, hemoragii punctiforme. n cazuri rarisime se declar encefalit i menigit de etiologie tularemic. Tablou clinic. Perioada de incubaie oscileaz ntre cteva ore i cteva zile. n majoritatea cazurilor ea dureaz 37 zile, uneori pn la 10 zile. Boala debuteaz acut, cu frison i ascensiune termic vertiginoas pn la 38,5 40C. Se acuz cefalee violent, vertij, inapeten, mialgii n membre, spate i lombalgii. n cazuri severe apar vom, epistaxis. Snt caracteristice transpiraii profuze, dereglri ale somnului (somnolen sau insomnie). Delirul, halucinaiile, obnubilarea snt fenomene excepionale. Mult mai caracteristice snt euforia i agitaia motorie pe fond febril. Din primele zile ale afeciunii faa este hiperemiat i pstoas, vasele sclerelor injectate, conjunctivele hi-peremiate. Pe mucoasa bucal, pe fond hiperemiat, apar hemoragii punctiforme. Limba este saburat cu o pseudomembran cenuie. Semnul caracteristic pentru orice form de tularemie este sporirea n volum a diferiilor ganglioni limfatici (de la dimensiunea unui bob de mazre pn la cea de alun sau de nuc). n perioada de debut se instaleaz bradicardie, hipotonie. Fenomenele ca-tarale, de regul, lipsesc i doar n a 35-a zi de boal se fac acuze de tuse uscat. Durerile n abdomen se declar n cazuri de mrire considerabil a gangli-ioiior im fat ici mezenterici. Ficatui prezint exces de voium i este pa pabii deja ncepnd cu a 2-a zi de boal, splina cu a 69-a zi. Durata febrei, care poart un caracter remitent sau intermitent, oscileaz n limite mari de la 2 la 73 zile, mai frecvent de la 6 la 2530 zile ; defer-vescena se produce litic. La 320% din bolnavi apar erupii cutanate cu ca-racter_exiiOLalos. papnlos. rozeolos sau peteial. Erupiile snt^rje natur alergic i se constat la persoane"cu" lor me latente de afeciune. ETerrrerrtele deseori snt dispuse simetric, ns pot avea localizare variat. Termenul de apariie a erupiilor este ziua ajlJjj^a de boal, durata lor constituind 812 zile. Dup dispariia erupiunilor se produce o descuarnaie lamelar sau lamelar -fur-furacee i pigmentaie. Pot s apar erupii noi. n primele zile de boal numrul de leucocite este redus sau normal, mai rar sporit, VSH este accelerat moderat. Mai trziu leucocitoza augmenteaz considerabil, sporete i.VSH. n faza de acmee se constat deviere spre stnga a formulei leucocitare, granulaii toxice n neutrofile, sporire de 34 ori a numrului de monocite, reducere a numrului deeozinofile i lipsa lor n cazuri severe. Din primele zile ale afeciunii se deceleaz celule de iritaie Tiirck. Leziunile renale snt minime. Analizele urinei n faza de acmee relev albuminuric moderat, cilindrurie i hematurie. Clasificarea clinic a tularemiei se prezint precum urmeaz : I. Dup localizarea procesului. A. Tularemie cu afectarea pielii, mucoaselor i ganlionilor limfatici : 1) bubonic ; 2) ulcero-bubonic ; 3) oculo-bubonic ; 4) angino-bubonic ; 5) cu alte leziuni ale tegumentelor. B. Tularemie cu lezare predominant a viscerelor : 1) a organelor respiratorii ; 2) a tubului digestiv ; 3) a altor viscere. II. Dup durata evoluiei : 1) acut ; 2) latent ; 3) recidivant. III. Dup gravitatea procesului: 1) uoar; 2) medie; 3) grav. n f o r m a bubonic agentul tularemiei ptrunde n organism prin piele, fr a lsa urme pe ea. Peste 2 3 zile de la debutul afeciunii se declar d timfdent periferica (fig. 23). Buboanele snt puin dolorice, au contururi nete, dimensiunile lor atingnd 15 cm. Evoluia lor este variat : n 30 50% din cazuri peste 24 sptmni se produce ramolirea, apoi deschiderea spontan a bubonului cu eliminare de puroi cremos ; ntr-o serie de cazuri are loc resorbia deplin sau sclerozarea bubonului.

n forma ulcero-b u b o n i c la poarta de intrare se instaleaz afec tul primar, care n decurs de 68 zile sufer modificri morfologice de la macul, papul, vezicul pn la ulcer superficial cu dezvoltare simultan a lim-fadenitei periferice (Bubonului). Aceast form este frecvent n afectarea transmisiv. Forma oculo-b u b o n i c se nregistreaz n 12% din cazuri i se caracterizeaz prin proliferri foliculare de culoare galben cu dimensiuni variind de la capul unui bold pn la un bob d e mei pe conjunctiva unui singur ochi, ntr-o serie de cazuri e posibil dacriocistita. Bubonul apare n regiunea parotidian sau submandibular. Boala dureaz timp ndelungat. Pentru forma angino-bubonic e caracteristic mecanismul alimentar de contaminare. Afectul primar se localizeaz pe mucoasa amigdalian, mai rar palatin, faringian i bucal i se declaneaz n a 45-a zi de boal. Ami-gdalita poate fi ulcero-necrotic, n cazuri uoare cataral, mai frecvent unilateral. Ulcerele snt adinei, se cicatrizeaz greu. Limfadenitele (amigda-liene, submandibulare i cervicale) se declar simultan cu angina. Lezarea cilor respiratorii (forma pulmonar a tularemiei) a fost notificat pentru prima dat de G. Rudnev. Contaminarea se produce prin aspiraie. Boala se nregistreaz n sezonul de toamn-iarn la agricultori n timpul treieratului cerealelor care au iernat n cmp. n aceste cazuri se declaneaz mai frecvent forma pulmonar primar a tularemiei, care poate evolua sub form de pneumonii sau bronite. n tipul pneumonie, ca i n alte forme, boala debuteaz acut, cu frison i pirexie. Febra are caracter neregulat, cu transpiraie. Unii bolnavi acuz junghi toracic i tuse, care poate fi uscat, mai rar cu expectoraie mucopurulent, uneori cu hemoptizie. Modificrile obiective n plmni apar trziu. Aceasta se explic prin faptul c procesul inflamator ncepe n hilul pulmonar, n interiorul i n jurul bronhiilor, extinzndu-se apoi la periferii. Sporirea n volum a ganglionilor limfatici periferici nu este caracteristic pentru aceast form a afeciunii. Rolul principal n diagnostic revine examenului radiologie, care relev mrirea ganglionilor limfatici hilari, paratraheali i mediastinali n incidenele oblice I i II'; ns nu mai devreme de a 7-a zi de boal. n esutul pulmonar, pe fond de ntrire a desenului pulmonar, se constat modificri cu caracter local, segmen-tar sau diseminat. Evoluia bolii este grav i trenant, piu la 2 luni i peste, cu tendine spre recidive i complicaii specifice (abcese, broniectazii, pleu-rezie etc.). Varianta bronitic, sau pseudogripal, se distinge prin evoluie uoar : temperatur subfebril, cenestezie normal. Snt caracteristice dureri retroster-nale, tuse uscat, raluri uscate difuze n plmni. n orice form de tularemie este posibil interesarea plmnilor i, ca complicaie a afeciunii, dezvoltarea unei pneumonii secundare. Lezarea tubului digestiv, forma abdominal", a fost notificat pentru prima dat de E. Polumordvinova (1935) i G. Rudnev (1944). n aceast form a afeciunii pe prim plan apare lezarea ganglionilor limfatici cu formare de bubon pe traiectul tubului digestiv. Clinic, boala se manifest cu cefalee, dureri n membre. Febra este nalt, cu mici remisii. Ficatul i splina manifest exces de volum. Deseori se constat fenomene de dispep-sie : nausee, vom, dureri abdominale, meteorism, constipaie, uneori diaree. Durerile abdominale pot fi intensive, fiind considerate eronat drept abdomen acut". n unele cazuri se palpeaz ganglionii limfatici mezenterici sporii n volum. Forma generalizat evolueaz dup tipul unei infecii generale cu toxicoz manifest, uneori cu pierdere a cunotiinei i delir, adinamie, cefalee puternic, mialgii, inapeten total. Febra cu caracter ondulant dureaz pn la 3 sptmni i peste. Deseori apar erupii cutanate. Se constat hepato- i sple-nomegalie. nsntoirea se produce lent. Afectul primar i limfadenita periferic n aceast form a afeciunii nu pot fi sesizate. Complicaii. n evoluia bolii snt posibile complicaii specifice (pneumonie tularemic secundar, peritonit, pericardit, meningit i menigoencefalit tularemic secundar), precum i abcese, gangrena pulmonar etc., condiionate de flora bacterian secundar. Diagnostic i diagnostic diferenial. n caz de mbolnviri sporadice, date fiind polimorfismul semnelor clinice i localizarea variat a procesului patologic, diagnosticul tularemiei prezint dificulti. Erorile de diganostic apar mai frecvent n perioada iniial a afeciunii, cnd tularemia este luat eronat drept grip, malarie, febr tifoid sau tifos exantematic, pneumonie etc. Ulterior, n funcie de manifestrile clinice, tularemia poate fi confundata cu dif-teria, angina Vincent, limfadenita nespecific sau tuberculoas, forma bubonic a pestei, cu antraxul, bruceloza. Forma generalizat sau abdominal a tularemiei necesit difereniere cu febra tifod i tifosul exantematic, precum i cu bruceloza.

Diagnosticul de laborator al tularemiei la bolnavi se bazeaz pe intrader-moreacia alergic i pe reaciile serologice. Diagnosticul bacteriologic (metoda biologic) este accesibil doar n condiii de laboratoare utilate special. Cea mai rspndit metod de diagnostic serologic este reacia de aglutinare. Ea se consider pozitiv n diluia serului 1 : 100 i devine pozitiv ncepnd cu a 2-a sptmn de boal. n cazuri dubioase reacia de aglutinare se va relua de 23 ori. ns mult mai sensibil s-a dovedit a fi reacia de he-maglutinare pasiv, care devine pozitiv cu 12 zile mai devreme dect reacia de aglutinare. Din metodele expeditive de diagnostic serologic de orientare al tularemiei face parte reacia de aglutinare n pictur de snge, care, ns, nu reflect dinamica creterii litrului de anticorpi i nu constituie o metod timpurie de diagnostic. Aglutinarea se produce imediat dac n sngele bolnavului snt prezente aglutinine cu titru diagnostic de 1 : 100 i peste. Aglutinarea ntr-ziat, n decurs de 23 min., este dubioas n sens diagnostic. n scopul unei orientri preliminare expeditive n diagnostic putem aplica microseroreacia. Reacia devine pozitiv din ziua a 910-a de boal, uneori mai devreme, dac titrul de anticorpi n aglutinarea volumetric constituie 1 : 10 1 : 20. O reacie nalt specific este intradermoreacia alergic la introducerea alergenului tularinei, care devine pozitiv din ziua a 35-a de boal. Tratamentul bolnavilor de tularemie se aplic n condiii de staionar. Terapia urmeaz s fie complex i individualizat. Tratamentul de fond n tularemie se face cu preparate antibacteriene cu aciune specific asupra bacteriilor tularemice : tetracicline, aminoglicozide (neomicin, kanamicin), strep-tomicin, levomicetin. Cele mai eficiente snt streptomicina, tetraciclin, le-vomicetina. Streptomicina se administreaz la maturi n doz nictemeral de 1 g (cte 0,5 gX2 intramuscular) ; n formele pulmonar i generalizat doza se mrete pn la 2 g. Doza nictemeral de tetraciclin constituie 1,52 g, de levomicetin 2 g. Durata seriei de tratament depinde de eficiena preparatului. De obicei tratamentul continu nc 5 zile dup normalizarea temperaturii [S. Navain, I. Fomina, 1974]. n formele trenante de tularemie este indicat tratamentul combinat cu antibiotice i vaccin [B. Pavlov, 1967]. Vaccinul se administreaz percutan, subcutanat, intramuscular sau intravenos n doze de la 1 la 15 milioane de corpi microbieni pentru o injecie la interval de la 3 la 5 zile, cura constituind 610 edine. n scopul sporirii reactivitii generale i stimulrii mecanismelor de protecie se aplic transfuzii repetate de snge (75150 ml), vitaminoterapie (vitaminele C i de grup B). Dac ulcerele i buboanele cutanate nc nu au supurat, se administreaz tratament local comprese, aplicaii cu unguente, proceduri termice (sollux, diatermie). Cnd, ns, n buboane apar fenomene de fluctuaie, este indicat intervenia chirurgical : incizie larg i evidarea bubonului de puroi, de mase necrotice. n fenomenele alergice se ordoneaz terapie desensibilizant cu remedii antihistaminice pipolfen, suprastin, dimedrol, iar n unele cazuri prednisolon n doze medii. La indicaie se administreaz remedii cardiotonice : cordiamin, camfor, cofein, stricnina. Bolnavii snt externai n convalescen clinic. Prezena unei induraii (sclerozri) n regiunea bubonului nu va constitui o contraindicaie pentru externare. Capacitatea de munc se recupereaz lent. Pronosticul, cnd se aplic metodele moderne de tratament, este favorabil. Letalitatea oscileaz n limitele de 0,5% i se nregistreaz, n fond, n formele pulmonar i abdominal de tularemie [G. Rudnev, 1962, 1966]. Profilaxia tularemiei presupune un complex de msuri generale, care includ lichidarea focarelor naturale de infecie sau reducerea teritoriilor lor. Din acestea fac parte lucrrile hidrotehnice, perfecionarea sistemelor de cultivare a plantelor, combaterea roztoarelor n zonele mpdurite din incinta punctelor populate sau n locurile de aglomerri umane. Se va acorda o importan deosebit activitii de culturalizare sanitar n focarele tularemice printre grupurile profesionale, care prin felul muncii vin n contact cu roztoarele. Import de asemenea asigurarea proteciei alimentelor i fntnilor contra accesului roztoarelor, avertizarea populaiei s nu consume ap nefiart luat din bazinele degajate. Vntorii vor respecta cu circumspecie regulile sanitare n timpul despuierii roztoarelor vnate (se va lucra cu mnui). La treieratul cerealelor inute n scrte, n care s-au cuibrit roztoare, lucrtorii trebuie s poarte mti i ochelari de protecie. Metoda principal i cea mai eficient de profilaxie a tularemiei const n efectuarea vaccinrilor ordinare n mas cu vaccin tularemie viu, preconizat n 19351936 de N. Gaiski i B. Elbert. Vaccinarea se face percutan. Peste 1012 zile (n caz de reacie pozitiv) la nivelul inoculrii apare hiperemie, edem, se

formeaz pustule mici. Imunitatea vaccinal dureaz 5 ani. Vaccinrile ordinare ale populaiei din focare au redus considerabil morbiditatea prin tularemie, actualmente nregistrndu-se doar cazuri sporadice.