Pleureziile purulente

Autor: Dodiţa Petru

1
 Pleurezia

Pleurezia purulenta sau empiemul

pleural -consta in acumularea de puroi la
nivelul cavitatii pleurale. Poate cuprinde
tot spatiul pleural - pleurezie purulenta
generalizata, sau ocupa o zona limitata
din aceasta - empiemul localizat pleural.

Exista trei stadii ale bolii:

•exudativa,
•fibropurulenta
•si de organizare.
In faza exudativa se acumuleaza
puroiul. Este urmata de stadiul
fibrinopurulent, in care se creeaza pungi
de puroi, iar in faza de organizare
sclerozarea spatiului pleural poate
conduce la incarcerarea plaminului.

2
 Clasificarea
Criterii de clasificare

Etiologic Tuberculoase primitive si secundare

Netuberculoase (nespecifice) primitive si secundare
Mixte

Patogenic Tuberculoase – complicatii ale leziunilor bacilare pulmonare

Netuberculoase – complicatii ale leziunilor pulmonare
Traumatice
Complicatii ale operatiilor pe abdomen sau genitale
Complicatii ale operatiilor toracice
Clinic Benigne
Maligne
Toxicoseptice
Functional Cu insuficienta respiratorie
Fara insuficienta respiratorie
Cronologic Acute
Cronice peste 1-2 luni de la debut
Topografic Ale marii cavitati
Inchistate: Apicale
Scizurale
Mediastinale
Axilare
Supradiafragmatice
Varsta Copil 3
Adult
 Focarele si stadializarea
• Focarul septic initial poate fi situat la nivel Stadializare evolutiva
Pulmonar – de la distanta cea mai frecventa 1. Faza exudativa (de difuziune) – durata 2-3 saptamani
situatie(pneumonie,abcesul pulmonar, bronsiectaziile 2. Faza de colectare (fibrino-purulenta) – durata 1
supurate, neoplasmul pulmonar supurat, chistul saptamana
hidatic infectat, micoza pulmonara). 3. Faza de organizare (inchistare)
Mediastinal – adenita supurata sau mediastinita de O pleurezie purulenta poate fi considerata cronica dupa
diferite cauze (perforatie esofagiana spontana, depasirea a 3-4 saptamani de evolutie
iatrogena, prin corp strain, hernie hiatala strangulata, (primele doua faze reprezinta etapa acuta iar a treia faza
etc). reprezinta etapa cronica in avolutia
Parietal toracic sau coloana vertebrala – flegmon axilar, unei pleurezii purulente).
osteomielita costala sau vertebrala.
Subfrenic – abces subfrenic (hepatic, splenic, paracolic)
Traumatismelor toracice – fie prin deschiderea pleurei prin
plagi fie prin suprainfectarea unui hemotorax
Manevrelor medicale minore (punctie pleurala, biopsie
pleurala, pleurotomie) sau majore (interventii
chirurgicale cu toracotomie ca si cale de acces).

4
 Manifestarile clinice
Debut variabil, de la acut sever în infecţiile cu germeni aerobi până la insidios în infectiile cu
germenii anaerobi.
Cele mai frecvente manifestari clinice:
– Dispnee
– Febră
– Tusea
– Durere toracică
La examenul clinic:
•pacient anxios,
•impregnat toxic,
•tahicardie si tahipnee,
•poate avea o pozitie „antalgica” de decubit lateral pe partea afectata,
•o limitare a excursiilor respiratorii ale hemitoracelui afectat,
•se remarca diminuarea transmiterii vibratiilor vocale, matitate şi murmur vezicular
diminuat, stetacustic frecatura pleurala sau diverse raluri date de maladia pulmonara de
baza.

5
 Manifestarile clinice
• În prima faza (cea exudativa) predomina semnele clinice generale .
• În faza a doua (fibrinopurulenta) sunt mai pregnante semnele si simptomele
locale.
• In faza a treia (de organizare) acestea se estompeaza aparand semnele
cronicizarii: inanitie, retractia peretelui toracic, osteoartropatia hipertrofica
pneumica.
• Deschiderea procesului supurativ in arborele bronsic printr-o fistula
bronhopleurala se manifesta cu expectoratie purulenta abundenta si halena
fetida.
• In cazul altei complicatii, empiemul de necesitate (ce reprezinta erodarea
peretelui toracic de catre procesul septic pana la constituirea unei fistule
transparietale) apare o colectie parietala depresibila ce se accentueaza la tuse
urmata apoi de constituirea fistulei si de eliminarea de puroi

6
 Diagnostic paraclinic
1. Hemoleucograma - leucocitoza peste 10.000/μL si deviere la stanga a formulei
leucocitare.
2. Radiografia prezinta aspecte variabile dupa faza evolutiva.
3. Tomografia computerizata - Examinara aduce date importante privind densitatea
lichidului, prezenta compartimentarii sau multifocalită ţii si poate servi unei
punctii ghidate sub ecran C.T.
4. Ecografia poate servi la depistarea colectiilor pleurale pe care le diferentiaza de
pahipleurita sau condensari pulmonare si permite localizarea colectiilor inchistate
fiind mult mai ieftina si mai accesibila decat tomografia computerizata.
5. Punctia pleurala (toracenteza) este examenul care impune diagnosticul odata cu
extragerea de lichid tulbure sau franc purulent. Din lichidul pleural se vor solicita :
Bacterioscopie directa
Frotiu coloratie Gram si coloratie Ziehl-Nielsen Hidropneumothorax cauzat de pleurezie

Culturi si antibiograma
Ph
Glicopleurie
Leucocitopleurie
LDH
Caracterul puroiului poate oferi o orientare empirica privind agentul patogen:
Pneumococ-puroi gros, vascos, verzui cu multa fibrina
Stafilococ-puroi alb galbui cu miros fad
Klebsiella- puroi galbui grunjos cu miros sulfuros
Piocianic- puroi verde-albastrui cu miros dulceag
Germeni anaerobi-puroi filant, putin legat cu miros deosebit de fetid

Revarsat pleural –cantitate mica

7
 Diagnostic diferenţial
• revarsate lichidiene pleurale dar nepurulente
• procese acute pneumonice si bronhopneumonice,
• mezoteliomul difuz,
• tuberculoza pleurala si pulmonara,
• supuratii pulmonare difuze,
• abcesul pulmonar corticalizat,
• chistul aerian supurat,
• neoplasmul pulmonar excavat supurat,
• chistul hidatic corticalizat,
• tumori pleurale sau parietale,
• hernii si relaxari diafragmatice,
• abcesul subfrenic,
• tumori mediastinale,
• anevrismul aortic,
• diverticulul esofagian,

8
 Tratament
• Obiectivele tratamentului eficient sunt:
-controlul infectiei si sepsisului prin tratament antibiotic adecvat
-evacuarea lichidului purulen
-desfiintarea cavitatii empiemului.
Odata diagnosticul stabilit tratamentul trebuie instituit cat mai rapid
intrucat intarzierea instituirii terapiei este direct proportionala cu
mortalitatea.

9
 Tratament . Antibioticoterapia
• Se instituie imediat fara a astepta o
antibiograma, initial empiric dupa aspectul
puroiului sau dupa bacterioscopie.
• Dupa obtinerea de culturi si antibiograme
din
• lichidul pleural sau sange se trece la
tratamentul tintit.
• Tratamentul este indelungat, 4-6 saptamani
cu antibioticul tintit.

10
 Tratament . Toracocenteza

-Locul punctiei
– se alege dupa situatia si cantitatea de lichid pleural:
– daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiul VII – VIII
intercostal pe linia axilara posterioara
– daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona
stabilita prin examen clinic
– colectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai
aproape de nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor
– punctia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare,
indiferent de locul punctiei
-Pozitia -aşeză m pacientul cu toracele flectat anterior
şi coatele sprijinite pe genunchi
-dezinfectam şi fixă m câ mpurile de lucru.
-anestezie locală
-Introducem acul în s.i.c. Decliv decelarii
matită ţii,perpendicular pe torace, rayant cu marginea
superioara a coastei inferioare.
-se recoltează 50 ml în 3 seringi p/t analiza de
laborator şi citologic.
-scoatem acul lent
-masă m şi pansă m steril locul puncţiei
Link spre material video:
https://www.youtube.com/watch?time_continue=108&v=PMqHmft5FFg&feature=emb_logo

11
 Tratament . Toracotomia.
Toracotomia. Toarcostomia.
•Link spre material video:
https://www.youtube.com/watch?v=d-
nIzXZvoVo
•https://www.youtube.com/watch?
time_continue=174&v=qR3VcueqBgc&featu
re=emb_logo
•Si tehnica chirurgicala:
https://es.slideshare.net/lainskaster/toraco
tomias-49918063

12
• Multumesc