Sindromul lichidian pleural

(liber în marea cavitate pleurală)

Definiţie: sindrom clinic şi radiologic produs prin

acumularea de lichid în cavitatea pleurală, confirmat prin
puncţie pleurală.
Lichidul pleural normal (5-10 ml în spaţiu pleural), sub forma
unei lame fine de 0,02 mm rezultă din transsudarea şi
resorbţia permanentă la nivelul ambelor foiţe pleurale,
conform forţelor Starling (90% se resoarbe prin limfatice).
Mecanisme etiopatogenice: alterarea echilibrului presiunilor la nivelul
pleurei, conform legii Frank-Starling:
4 Creşterea presiunii hidrostatice capilare
5 Scăderea presiunii coloid-osmotice capilare
6 Creşterea permeabilităţii capilare
7 Tulburarea drenajului limfatic

TABLOU CLINIC:
Debutul: poate fi insidios sau brusc, cu predominenţa durerii
toracice în pleureziile para şi metapneumonice.
Simptome generale: febră, transpiraţii profuze, astenie,
scădere ponderală.
Simptome :
8 Durerea (junghiul pleural):
 apare prin iritaţia pleurei parietale;
 adesea precede instalarea revărsatului pleural;
 este vie, intensă, împiedicând pacientul să
doarmă pe partea bolnavă;
 prezentă de obicei în pleureziile de cauză
inflamatoare (transsudatele se însoţesc rar
de durere);
 pe măsura acumulării lichidului pleural,
durerea diminuă până la dispariţie;
 colecţiile pleurale mici şi pleureziile
închistate pot fi asimptomatice.
9 Dispneea, funcţie de:
  cantitatea revărsatului pleural;
 rapiditatea instalării sale;
 starea plamânului subiacent şi contralateral.
Revărsatele pleurale mari pot fi bine tolerate dacă se
instalează lent şi starea pămânului contralateral este bună.
10 Tusea:
11 iritativă, declanşată de schimbarea poziţiei;
12 seacă, chintoasă.
EXAMENUL OBIECTIV:
13 Inspecţia toracelui
Decubitul pleureticului: la început stă pe partea sănătoasă, din
cauza durerii, apoi va sta pe partea bolnavă pentru ca plămânul
sănătos să supleeze funcţia plămânului afectat.
Asimetrie toracică (lichid peste 1500 ml) prin bombarea
hemitoracelui bolnav.
14 Palpare:
15 diminuarea / abolirea vibraţiilor vocale, în
funcţie de cantitatea de lichid;
16 reducerea ampliaţiilor toracice de partea
afectată.
17 Percuţie:
18 revărsate pleurale mici (sub 400 ml) nu se decelază
la percuţie;
19 lichid 400-500 ml – submatitate;
20 revărsate pleurale medii (peste 500 ml) dau matitate
cu limita superioară descriind o linie curbă
(Demoiseau) – începe posterior de la
coloana vertebrală, merge în sus până la
linia axilară posterioară , apoi coboară
anterior.

Pleurezii abundente:
• matitatea ocupă întreg hemitoracele;
 • poate dispărea timpanismul din spaţiul
Traube şi poate deplasa matitatea
hepatică sub rebordul costal.
21 Auscultaţia :
22diminuarea / abolirea MV;
23 frecătura pleurală în perioada iniţială, care
dispare odată cu acumularea lichidului şi
reapare la retragerea acestuia.
Când există sdr. de condensare pulmonară subiacentă
lichidului:
24 suflu pleuretic (dulce, timp expirator mai
pronunţat)
25 pectrilocvie afonă (transmiterea vocii
şoptite)
26 egofonie (timbru ascuţit şi tremurat al
vocii).

INVESTIGAŢII PARACLINICE:

Examenul radiologic
Dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală,
lichidul se va aşeza în poziţie declivă:
27 < 200 – 300 ml lichid: vizibil în decubit lateral;
28 300 – 400 ml lichid: voalarea sinusului costodiafragmatic;
29 > 500 ml lichid: limita superioară a opacităţii lichidiene
este cu concavitatea superioară mergând în sus pe
peretele lateral toracic.
Pleurezii închistate - opacităţi interlobare, diafragmatice,
laterotoracice (confuzie cu neoplasme) ⇒ ”tumora fantomă” din
insuficienţa cardiacă congestivă.

Puncţia pleurală
 SCOP:
30 diagnostic – stabilirea etiologiei revărsatului
lichidian;
31terapeutic:
– evacuatorie când lichidul este în cantitate
mare şi comprimă plămânul,
determinând dispnee
accentuată;
– spălături pleurale şi
administrarea de medicamente
intrapleural.

TEHNICA:
32 sedare şi anestezie locală;
33 poziţie sezândă cu braţul ridicat pe cap
pentru a lărgi spaţiile I.C.; se percută
pentru a alege locul de puncţie în plină
matitate, de elecţie LAP sau L scapulară în
sp. 7 I.C.. Acul se introduce perpendicular,
razant cu marginea superioară a coastei
inferioare.
INCIDENTE:
34 ruperea acului de puncţie;
35 lezarea pachetului vasculo-nervos ( durere vie,
nevralgică);
36pneumotorax;
37 sincopă vagală (reflex pleuro-coronarian);
38 însămânţare septică în timpul puncţiei;
39emfizem subcutanat.

Examenul lichidului pleural

40Aspectul macroscopic
  seros: transudate cardiace sau renale;
 serofibrinos: TBC, neopl., virale, colagenoze;
 serohem sau hemor: neopl., infarct pulmonar, pancreatită;
 opalescent sau chilos: traumatisme ale ductului toracic, blocaj
limfatic (lip>5g%);
 purulent: supuraţii pulmonare, pneumonii.

b) Examenul citologic
41 Hematii > 10.000/ ml - lichid serohemor
> 100.000/ml - lichid hemor
42 Leucocite < 1000/ml - transudat
> 10.000/ml - exsudat
43Limfocite > 90% în pleurezia TBC
44 PMN > 80% pleur. parapneumonică
45 Eozinofile 10-20% în TEP, LES, PR, TBC,
Hodgkin, panarterită nodoasă.
46Celule neoplazice

c) Examene biochimice pentru precizarea calităţii de transudat sau

exudat - utile pentru stabilirea etiologiei RLP.

TRANSUDAT EXSUDAT

Proteine totale < 3 g/dl > 3g/dl

Ppleurale/ Pplasm. < 0,5 > 0,5
LDH pleural < 200 > 200
LDH pleur/LDH plasm < 0,6 > 0,6
Gl pleur./Gl plasm 1/ >2/ 3 < 0,5
Lipide crescute în chilotorax
Amilaze crescute în pancreatita acută
 În transudate, acumularea lichidului pleural se datorează creşterii
presiunii hidrostatice sau scăderii presiunii oncotice, iar în exsudate
există întotdeauna un proces patologic pleural.

d) Examen bacteriologic, examen de spută (BK, neopl. pulm.)

47Bronhoscopie
48 Ecografie toracică ( pt. dif. pleur. inchistate de mezoteliom)
49 TC
50 Biopsia pleurală - în PL. nediagnosticate, când se suspicionează
neoplasm sau TBC.

TIPURI PARTICULARE DE PLEUREZII:

Pleurezia tuberculoasă
Poate apărea în orice fază a evoluţiei TBC, concomitent cu un
sancru de inoculare subpleural, cu unele focare evolutive însoţind o
leziune parenchimatoasă. Este mai frecventă la tineri.
Debutul poate fi lent, insidios, cu semne de impregnare bacilară
(astenie fizică, subfebră, transp. nocturne, inapetenţă) sau
acut (70% din cazuri) cu febră, junghi toracic, frisoane, tuse iritativă.

Paraclinic:
51RX pulm.
52IDR la PPD, sugestiv când se surprinde virajul tuberculinic.
53 Lichidpleural: serocitrin, exsudat, bogat în fibrină, cu
predominenţa limfocitelor (90-95%)!! paucibacilar.
• glucoza scazută;
• lizozim pleural crescut;
54 Puncţia biopsie pl: foliculi TBC în 80% din cazuri.
Pleurezia para- sau metapneumonică
Pleurezia parapneumonică
55 însoţeşte procese infecţioase parenchimatoase (pneumonii
sau abcese pulm.);
56 apare la câteva zile după instalarea pneumoniei, de obicei în cantitate
medie;
57 lichidul este serocitrin, cu predominanţa neutrofilelor (60-80%), dar
se poate transf. purulent, evoluând către empiem.

Pleurezia metapneumonică
58 apare după o pneumopatie ac şi evoluează frecvent spre
empiem.

Pleurezia purulentă (empiemul)

În 75% din cazuri este secundară, fiind datorată însămânţării
pleurei dintr-un proces de vecinătate: pneumonii şi bronhopneum., mai
frecvent det. de stafilococi, gram negativi, anaerobi, abcese pulmonare,
bronsiectazii sau abcese subfrenice ce se deschid în pleura diafragmatică.

Tablou clinic:
59debut acut cu dureri toracice intense, persistente;
60 febră în platou (la bătrâni fără febră dar cu alter. st. gen.);
61 stare generală alterată;
62 tuse iritativă;
63 VSH mult crescut, leucocitoză cu neutrofilie, anemie.

Examen radiologic
64opacitate cu caract. lichidian
!! Empiemele au tendinţă rapidă la închistare

Puncţia pleurală
 65 lichid purulent, cremos, de diferite culori (gălbui, verzui,
maroniu), cu miros uneori fetid !!

Complicaţii
66 fistula pleuro-bronşică sau pleuro-parietală;
67 septicemie, şoc toxico-septic, anemie, denutriţie.

Pleureziile neoplazice
Etiologie
68Neopl. Pulmonar - 35% din cazuri
69Meta pulmonare (sân, stomac, pancreas)
70Limfoame maligne
71Mezoteliomul malign

Caracteristici:
72lichid hemoragic în 50% din cazuri;
73 abundent şi se reface rapid după puncţie;
74 limfocite crescute în lichid şi celule neoplazice.

Pleurezia din infarctul pulmonar

75Lichid serohemoragic, hemoragic sau serocitrin
76Semne de TVP la membrele inferioare
77 Junghi toracic, subfebră, hemoptizie
78 Lichid exsudat cu ht. şi eozinofile
79Aspect radiologic sugestiv

TRANSUDATE - exemple:
80 insuficienţa cardiacă congestivă, adesea bilateral
(DR>STG);
 81 ciroza hepatică decompensată - rev. pleural în 5-10% din
cazuri dat. trecerii lichidului de ascită printr-un defect diafragm.
sau prin can. limfatice, la care se asociază scăderea pres.
coloid-osmotice;
82 sd. Nefrotic (20% caz) prin scăd. pres. coloid – osmotice;
83CAPD

EXSUDATE - exemple:
84TBC
85parapneum., virale, fungice
86neoplazice
87TEP
88boli colagen: LES, PR, SS, RAA
o -Sd. Meigs: tumora ovariană benignă

Sindromul de simfiză pleurală

Reprezintă îngroşarea foiţelor pleurale asociată cu o
simfiză (lipirea lor), ca o consecinţă a unei pleurezii serofibrinoase sau
purulente, unui traum. toracic sau pneumotorax.

Clinic:
89 jenă dureroasă sub formă de tracţiune toracică;
90 cianoză şi dispnee în caz. pahipleuritelor întinse cu insuf.
resp.

Obiectiv:
91 retracţia hemitoracelui afectat în pahipl. întinse;
92 submatitate la percuţie;
93 dimin. vibr. vocale şi a MV;
94frecaturi pleurale.

Radiologic:
95 îngroşări pleurale, uneori depuneri calcare;
96 tracţionarea mediastinuui de partea afectată în pahipl. întinse;
97ascensiunea hemidiafr.
98 retracţii de spaţii IC.

Sindromul de pneumotorax - pătrunderea aerului în cavitatea

pleurală

Clasificare
Pneum. închis - orif. de patr. se ănchide rapid
- evol. fav. (aerul se resoarbe rapid şi PL. revine la
perete)
deschis - tend. la cronicizare
cu supapă - aerul trece doar în inspir, cu creşterea pres.
intrapleurale,
rezultând colabarea completă a PL

După modul de producere:

99 traumatic prin plagă penetrantă toracică;
100terapeutic (artificial);
101efracţia pleurei viscerale şi pătr. aerului din PL. prin
perforarea necrotică în caz de abces pulmonar sau TBC!!!
102prin ruperea unei bule de emfizem situată în vecinătatea
pleurei în emfizemul pulmonar, astm, BPOC, bronsiectazie din
apropierea pleurei.
 Clinic, debut brusc după efort minim sau în repaus, cu:
o durere toracică violentă acc.de inspir profund;
o dispnee, cianoză;
o tuse seaca, iritativă;
o anxietate.
Poate fi si dg la un ex. RX. Întâmplător.

Examen obiectiv:
o pacient anxios, palid, tahicardic;
o hemitorace bombat, cu sp. IC largite;
o ampliaţii costale reduse sau abolite;
o vv.abolite;
o hipersonoritate la percutie;
o MV. diminuat/absent.
În pneumotoraxul masiv - deplasarea org. mediastinale, a matităţii
cardiace şi a ficatului.

Examen radiologic:
o importanţă majoră;
o evid. pneumotoraxul mut clinic;
o PL. apare colabat, separat de peretele toracic printr-o zonă
de hipertransparenţă (lipsita de desen pulmonar).

Sindromul cavitar - rar întâlnit, dg. RX în primul rând,

clinic în cavernele mari corticale.
Caverna - pierdere de parenchim pulmonar cu expresie clinică,
radiologică întâlnit în:
 TBC ulcero-cazeoasă, cea mai frecventă cauză;
  abces pulm. după golire;
 pneumonie abcedată;
 neoplasm pulm. ulcerat;
 chistul hidatic pulm.
Clinic
o tuse cavernoasă cu hemoptizii mici, repetitive;
o vv. exagerate;
o timpanism la percuţie;
o suflu cavitar, cu nuanţă găunoasă.

Sindromul de atelectazie pulmonară - se datorează

resorbţiei parţiale sau totale a aerului alveolar datorită unor cauze
mecanice, cel mai des prin obstrucţie bronşică; sd. de condensare cu
tracţiunea organelor din jur spre partea bolnavă.

Cauze:
103neopl. bronşic
104corpi străini intrabronşici
105stenoze TBC
106dopuri de secreţii
107compresii pulm. în pneumotorax, pleurezie masivă, tumori;
108hipoventilaţie alveolară în decubit prelungit
109cauze reflexe în intervenţii chir. pe abdomen sau torace.

Simptome:
110dureri toracice
111tuse cu/fără expectoraţie
112dispnee
 113febră în caz de suprainfectare

Examen obiectiv:
 hemitorace afectat mai mic, cu adâncirea fosei supraclaviculare
de partea bolnavă, îngustarea spaţiilor IC;
 reducerea amplitudinii excursiilor costale;
 vv. abolite total/parţial;
 matitate la percuţie;
 MV. diminuat/abolit;
 posibil sd. pseudocavitar când bronhia nu este complet
obstruată.

Examen radiologic:
 opacitate omogenă ce ocupă un segment sau un PL. întreg
 sp. IC. îngustate cu mediastin tracţionat spre partea
bolnavă (se obs. tracţiunea traheei) iar diafragmul
ascensionat

Sd. de lob mediu:

 opacitate persistentă prin atelectazie determ. de compresia
extrinsecă a bronhiei lobului mediu de către gg. limf.
pribronşici în cadrul neoplasmului bronşic sau TBC.

Persistenţa obstrucţiei bronşice duce la suprainfectarea zonei şi la

fibroză pulmonară.