Sunteți pe pagina 1din 27

Patologia chirurgicala a

splinei
-

Traumatisme splenice
Hipersplenismul
Chistul hidatic
Tumori benigne si maligne
Hipertensiunea portala

Traumatisme splenice
Splina este un organ foarte frecvent interesat in traumatismele
abdominale/ toracoabdominale (60% din cazuri), 80% din
traumatismele splenice fiind prin accidente de circulaie
Etiopatogenie:
traumatismele exogene nchise contuzii
striviri
Mecanism de aciune al agentului traumatic direct
(compresiune hipocondru/ baza hemitorace sting
- indirect
(contralovitura)
- deschise (plagi)- arme albe, de foc,
frecvent in
cadrul unor leziuni pluriviscerale
In majoritatea traumatismelor nchise tipul lezional este reprezentat de
ruptura splinei. Localizarea si ntinderea leziunilor splenice depinde de
fora si direcia de aciune a agentului traumatic, fiind condiionate de
sediul splinei intre rebordul costal si coloana vertebrala si de starea

Ruptura splenica adevrata la gravide in timpul travaliului


- la copii in perioada neonatala
(natere
dificila, aplicare de forceps)
Leziuni iatrogene- intervenii chirurgicale (rezecii gastrice,
cura herniei hiatale, vagotomie, hemicolectomie stnga,
nefrectomie stnga, rezecii pancreatice).
- splenoportografie, toracocenteza, biopsie
renala stnga, colonoscopie
Morfologie splina este un organ parenchimatos foarte bine
vascularizat
morfologice
profun-

- rupturile si plgile splinei pot imbraca aspecte


foarte variate ca localizare, ntindere in suprafaa si
zime in funcie de agentul cauzal
- consecina imediata: hemoragie limitata (hematom

Diagnostic clinic (forma supraacuta, acuta, ruptura in doi timpi)


- dureri spontane in hipocondrul/ flancul sting cu iradiere in
umrul sting (semnul Kehr) si subscapular sting sau la baza
gtului (semnul
Saegesser)
- sensibilitate la palparea sau decompresiunea hipocondrului
sting
- aprare sau contractura musculara difuza (contuzie parietala
sau leziune viscer cavitar)
- (rar) masa tumorala palpator, cu limite imprecise, sensibila si
mata la percuie (hematom perisplenic)
- hemoperitoneu: distensie abdominala, matitate deplasabila
(semnul Ballance), diminuare sau absenta zgomote intestinale
(ileus paralitic), bombarea fundului de sac Douglas (dureros)
- semne de soc: paloare intensa, vedere incetosata, agitaie,
sete, dispnee, lipotimie, extremitati reci si umede, hipotensiune
arteriala, puls periferic filiform/ tahicardie, oligurie
- Ruptura splenica in doi timpi : - perioada iniiala (formare
hematom)
- perioada de ameliorare (2 zilecteva

Diagnostic paraclinic
- anemie, leucocitoza 10- 15.000/ mm3 (rupturi splenice),
trombocitoza (peste 400 000/ mm3)
_

radiografie simpla toracoabdominala: lrgire umbra splenica,


dislocare stomac/ colon, ridicare hemidiafragm sting, revrsat
pleural sting si atelectazie bazala, fracturi costale inferioare
- ecografie abdominala: cretere in volum, structura neomogena
cu zone hipoecogene, neregularitati de contur, contur dublu,
colecii extrasplenice, dislocarea organelor din jur, lichid liber in
cavitatea peritoneala, decelare leziuni asociate (hepatice,
pancreatice, renale, retroperitoneale)
- tomografie computerizata: focare hipo/ hiperdense in
parenchim care nu se intensifica dup administrarea substanei de
contrast
- arteriografie selectiva: utila in trierea bolnavilor ce pot
beneficia de tratament prin embolizare hemostatica
- lavaj peritoneal: confirmare hemoperitoneu suspicionat clinic
: diagnostic hemoragii intraperitoneale oculte

Tratament
- reechilibrare funcii vitale (refacere volemica, resuscitare
cardio- respiratorie)
- conservarea parenchimului splenic: adezivi hemostatici,
splenorafie
- oprire rapida, eficienta a hemoragiei: rezecie splenica
pariala
: rezecie splenica subtotala
: ligatura artera splenica
(artere
gastrice scurte intacte)

Hipersplenismul
Este o exacerbare a funciilor splenice ce apare in variate
situaii clinice
si se caracterizeaz printr-un sindrom in care se asociaz
splenomegalia (cu mono, bi sau pancitopenie sanguina periferica
si hiperactivitatea mduvei osoase), dereglrile hematologice
fiind ameliorate sau vindecate dup splenectomie.
Fiziopatologie: sechestrare eritrocite/ granulocite/ trombocite in
splina si
distructia lor
: producere de anticorpi care cresc vulnerabilitatea
elementelor figurate la aciunea de clearance a
macrofagelor
splenice
Celularitate mduva: normala sau mai frecvent de tip
hiperplazic, cu re- prezentare normala medulara a liniei ce este
deficitara in circulaia periferi-

Hipersplenism primar (fara o boala preexistenta cauzala)


: Purpura trombocitopenica imuna (boala
Werlhoff)
: Anemii hemolitice congenitale
- microsferocitoza ereditara (b.
MinkowskyChauffard)
- eliptocitoza
- piropoichilocitoza
- hemoglobinopatii (b- talasemia,
anemie
falciforma)
: Anemia hemolitica imuna idiopatica
: Neutropenie splenica primara ( b.
WiesemanDoan)
: Pancitopenia splenica primara (b. Down-

Purpura trombocitopenica idiopatica


- debut brutal la femei tinere frecvent, adesea familial
- mecanism imunologic (injectare de ser de la bolnav la om
sntos
duce la apariia bolii)
- scderea trombocitelor (sub 50 000/mm3) cu permeabilitate
capilara
anormala
- apar hemoragii: subcutanate (peteii, macule, echimoze), la
nivelul
mucoaselor (pulmonar, digestiv, urinar, genital); anemia este
absenta
sau moderata, splenomegalia nu este frecventa
- mielograma este bogata in megacariocite
- 2 forme clinice: acuta (hemoragii impresionante la copii cu
remisiuni spontane)
: cronica- adult (femeie), remisii rare, scurte,
incomplete

Dg. ancheta etiologica elimina cauze medicamentoase, virale


- prelungirea timpului de sngerare
- timp de coagulare normal cu deficit al consumului de
protrombina; cheagul este neretractil
Tratament
- corticoterapie (in forme acute si cronice)
- transfuzii cu snge proaspt, masa trombocitara
- splenectomia (dar numai dup terminarea puseului acut
si ca
alternativa la eecul corticoterapiei)
Anemia hemolitica congenitala (b. Minkowsky- Chauffard)
- la copii, aduli
- caracteristic: anemie, icter (urini clare, scaun normal colorat,
splenomegalie), frecvent ulcere de gamba
- complicaii frecvente: litiaza biliara pigmentara
- hematologic: hemoliza- anemie moderata cu
hiperbilirubinemie
indirecta, urobilina in urina, si exces de stercobilina,

- hematologic: regenerare- reticuloza sanguina pina la 20


sau 30%
: distrofie eritrocitara- prezenta a numeroase
globule
roii in bula, sferocite mici cu rezistenta
globulara
mult sczuta
Are indicaii in toate situaiile pentru splenectomie, cu
rezultate constant favorabile. Restricii: btrni cu activitate
medulara satisfctoare si copii mici uor de urmrit. La bolnavii
de peste 20 ani prezenta calculilor pigmentari biliari obliga la
colecistectomie (si control CBP) concomitent cu
splenectomia.
Neutropenia splenica primitiva
Apare la adultul tinar (frecvent femei) prin accidente
infecioase cronice sau recidivante (infecii bucofaringiene,
cutanate etc.) asociate cu astenie, scdere ponderala, febra
intermitenta.
Hematologic: granulopenie izolata (mononuclearele,
limfocitele si monocitele sunt normale); anemie moderata sau

Pancitopenia splenica primara (b. Down- Wright)


Clinic se aseamn cu neutropenia (asocierea fenomenelor
infecioase recurente cu accidente hemoragice cutaneomucoase
la bolnavi astenici) dar deficitul este mai extins (afectri variabile
ale liniei roii, granulocite, plachete). Splenomegalia nu este
constanta.
Tratament: splenectomie daca hemoliza (splenica) este
importanta (studii cu CrSi) iar funcia mduvei este satisfctoare
(Fe59).
: antibioterapia- fara efect
Hipersplenism secundar

proase)

: Hipertensiunea portala (alcoolica, nutriionala)


: Boli parazitare (malarie, kala- azar)
: Infecii bacteriene cronice ( TBC, lues)
: Limfoame (Hodgkin, non- Hodgkin)
: leucemii cronice (limfatica, mieloid, cu celule
: artrita reumatoida (sdr. Felty)
: lupusul eritematos sistemic, boli infiltrative (sarcoidoza)

Criteriile diagnostice sunt aceleai ca pentru hipersplenismul


primar (anemie hemolitica, purpura trombocitopenica);
splenomegalie adesea importanta.
Splenectomia: de preferat
Anemii hemolitice cistigate
- distructia globulelor roii (indemne, fara tare) prin aciunea
unor factori externi (excepie: hemoglobinuria paroxistica
nocturna unde hematiile prezint tare dobndite): infecii,
parazitoze, intoxicaii, ageni fizici, proteze cardiovasculare
- clinic: tabloul hemolizei intravasculare (dureri lombare si
abdominale febra 400 C, frison, soc, paloare intensa, icter,
splenomegalie)
- sngele este lacat macroscopic, hematurie, hemoglobinurie,
hiperazotemie rapida
- in evoluie apare si hemoliza extravasculara (splina, ficat)
- tratament: transfuzii, corticoterapie, eventual splenectomie

Chistul hidatic
Cea mai frecventa afeciune parazitara a splinei; urmeaz ca
frecventa dup localizarea pulmonara si hepatica.
Etiopatogenie : cale arteriala de infestaie
: embrionul hexacant ajunge in parenchimul
splenic dup
traversarea filtrului pulmonar si hepatic
Morfopatologie : chistul parazitar poate fi unic sau multiplu, de
dimensiuni variabile cu coninut clar, tulbure sau net
purulent
: se exteriorizeaz in evoluie pe una din fete
ducnd la
aderente si comprimare a organelor din jur
: calcifiere/ perforaie perete sunt complicaii rare
Diagnostic : clinic- jena/ dureri in hipocondrul sting, tumora
palpabila
: teste serologice pozitive (reacia Cassoni,

cu limite nete
: CT evideniaz tumora splenica bine delimitata si
hipodensa
Complicaii evolutive : compresiunea organelor din jur
: supuraie
: ruptura
Tratament chirurgical (localizarea si extinderea CH, prezenta
aderentelor si a complicaiilor orientnd decizia
tehnica)
: splenectomie
: chirurgie de conservare splina (chistectomie,
splenectomie pariala)

Tumori splenice

Tumori chistice
A. Chisturi parazitate chistul hidatic
B. Chisturi neparazitare
Primare (adevrate) : congenitale (mezoteliale)
: neoplazice (epiteliale, endoteliale)
- Secundare (pseudochisturi, fara perete propriu)
: posttraumatice (lichefactie hematom)
: degenerative (postnecrotice- tumori, infarcte)
: inflamatorii (abcese)
Simptomatologie frecvent asimptomatice
- dureri vagi, disconfort in hipocondrul sting
- plenitudine epigastrica, saietate precoce,
disfagie,
constipaie
Dg. Radiogr. simpla : calcifieri in pseudochisturile
posttraumatice
- Ecografie : colecie lichidiana cu perei hiperecogeni

Complicaii : ruptura, infecie cu dezvoltarea abcesului splenic,


hemoragie intrachistica
Tumori solide
Benigne : disembrioplazii (hamartrom) unice sau multiple
: vasculare (hemangiom, limfangiom,
hemangioendoteliom, hemangiopericitom
: alte tumori (lipom, fibrom, condrom, osteom,
leiomiom)
Maligne : vasculare (hemangiosarcom, limfangiosarcom,
hemangioendoteliosarcom, hemangiopericitom malign
: pulpa alba (limfom gigantofolicular Brill Symers,
limfosarcom limfocitic/ limfoblastic, plasmocitom
: pulpa roie (reticulosarcom, histiocitom malign)

Dg. frecvent asimptomatice (cele benigne)


- splenomegalie cu sindrom de compresiune (durere in
hipocondrul
stg. cu iradiere in umrul stg) , ruptura spontana a
splinei
- sindrom general de impregnare maligna (febra, revrsate
pleurale,
ascita)
- ecografie, CT, scintigrafie
- biopsie intraoperatorie

Tratament splenectomie in majoritatea cazurilor


- splenectomie pariala in tumori benigne (histologie
extemporanee) cu localizare polara, hemangioame
mici

Indicaii splenectomie
Terapeutice
A.
Absolute - 1. vitale : traumatisme splenice
: abces splenic cu sindrom septic
: anevrisme rupte
: infarct splenic
: tromboza venei splenice cu varice
gastrice rupte
- 2. elective : sferocitoza ereditara
: purpura trombocitopenica imuna
: chist hidatic splenic
: tumori splenice benigne
: tumori maligne primare localizate
B.
Relative - anemie hemolitica autoimuna
- alte anemii hemolitice congenitale
- purpura trombocitopenica trombotica
- neutropenia splenica
- pancitopenia splenica

- sindromul Felty
- metaplazia mieloid
- leucemie granulocitara cronica
- leucemie limfatica cronica
- leucemie cu celule proase
- boala Gaucher, Nieman- Pick
- ciroza cu hipertensiune portala si hipersplenism (dup sunt
porto-cav)
- tuberculoza splenica, luesul splenic
- malaria
- anevrisme necomplicate
- tumori splenice metastatice
Diagnostice
- tumori splenice de etiologie neprecizata
- limfoame Hodgkin (stadiul IA, IIB)

Tactice
- pancreatectomie (totala, sting)
- gastrectomie totala
- esofagoplastie
- hemicolectomie sting
- nefrectomie sting

Hipertensiunea portala

Reprezint creterea presiunii sanguine in teritoriul port, avnd


drept consecina splenomegalia prin : creterea presiunii portale
: hiperaflux arterial splenic in cadrul
circulatiei sistemice hiperdinamice
In evoluie se sumeaz hiperplazia structurilor
reticuloendoteliale si fibroza splenica, complicndu-se cu
hipersplenism.
Clinic apare splenomegalie masiva care determina disconfort
abdominal, dureri, tumora palpabila in hipocondrul sting (in
contextul clinic de hipertensiune portala)
Diagnostic clinic
- imagistic (obstacol in circulaia portala, venele
suprahepatice, vena cava inferioara, hiperaflux din
circulaia
splenica)
Tratament splenectomie izolata (obstrucie vena splenica,

Chist
hidatic
splenic

Ruptura splenica

Ruptura splenica

Ecografie splenica