Salonul 4.

2 Popa Vasile TCC

Am examinat pacientul P.V. in varsta de 37 de ani, sex masculin, provenind din mediul rural, G=90 kg,
T=185 cm, IMC=24 kg/m² sc, grup sanguin A2 negativ, fara alergii cunoscute, internat pe sectia de
Terapie Intensiva prin Neurochirurgie la data de 22 oct 2017.

Scurt istoric:

Pacient cunoscut cu etilism cronic, in cursul zilei de 22.10 sufera un TCC prin cadere de la propria
intaltime (pacient in stare de ebrietate), motiv pentru care este transportat in serviciul UPU al SCJ din
Arad. Se practica CT cerebral care evidentieaza dilacerare cerebrala T dreapta, motiv pentru care este
transferat la SCJUT in vederea tratamentului de specialitate neurochirurgical.

La prezentare in UPU pacientul este comatos GCS 6, anizocoric OD>OS, intubat orotraheal cu multiple
escoriatii si echimoze la nivel facial. CT cerebral releva hematom intraparenchimatos T stang aprox 10
cm, dilacerari cerebrale bilateral, hematom extradural P stang diametru de 10mm/3cm, edem masiv la
nivelul emisferului cerebral drept cu devierea spre stanga a liniei mediene, hemosinus maxilar drept si
frontal stang, fara linii de fractura evidente. Tratamentul de specialitate implica craniectomie
decompresiva si evacuarea hematomului sub anestezie generala IOT SEVO plus o2. Intraoperator
pacientul necesita tranfuzie de MER (4U) si masa trombocitara (5U). Postoperator, pacientul este
transportat pe TI, cu sedare si curarizare reziduala, intubat orotraheal VM cu param conventionali, Spo2
98%, MV prezent bilat fara raluri, stabil hemodinamic, TA 144/63mmHg fara suport, 89 bmp, ritm
sinusal.

In data de 24.10, datorita agravarii statusului neurologic (GCS=3), se decide efectuarea un Ct cerebral
nativ de control care evidentiaza resangerare T-P dreapta si se decide reinterventia chirugicala, iar
intraoperator se deceleaza prezenta unei fistule durale sfenopalatine dreapta si pseudoanevrisme;Se
practica hemostaza, cura chirurgicala a fistulei si ablatia pseudoanevrismelor. Postoperator, pacientul
este readus pe TI pentru mentinerea functiilor vitale.

AM examinat pacientul in data de …. A x zi de internare. Examenul clinic si paraclinic se prezinta astfel:

STARE GENERALA: grava;

TEGUMENTE SI MUCOASE: tegumente palide, echimoze la nivelul genunchiului stang de aprox 20cm,
genunchi drept, coapsa dreapta, brat stang aprox 8 cm, palpebral stg.

SISTEM MUSCULAR: hipoton, normotrof, hipokinetic;

SISTEM GANGLIONAR: superficial nepalpabil;

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: aparent integru morfofunctional

Neurologic

Pacient comatos, GCS 6 (DO1 RV1 RM4), pupile - REEVALUATI! Ar fi fost utila monitorizarea PIC de
preferat cateter intraventricular cu posibilitatea drenarii LCR.

CT din data de 24.10: status postoperator, craniectomie fronto-temporo-parietala dr, pneumoencefalie,

multiple arii hemoragice localizate supratentorial bilateral, efect de masa asupra structurilor liniei
mediene 14mm la stg, inundare hemoragica tetraventriculara, sistem ventricular cu talie crescuta
comparativ cu ex anterioara.

CV:

arie precordiala de aspect normal, zgomote cardiace bine batute, fara sufluri patologice, FC= b/min, ritm
sinusal, TA= mm Hg , masurata invaziv; Puls periferic prezent, artere si vene permeabile, cateter venos
periferic la nivelul venei fem stg. Cateter arterial pe a pedioasa stg.

UTIL (?) ecografie cardiaca pentru excluderea unei cardiomiopatii etanolice.

Resp:

torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral fara raluri bronho-alveolar prezente
bilateral pe ambele campuri pulmonare; Pacient IOT VM mod SIMV fio2 , VT 550 peep 5 fr 14 -> Spo2
98%,

gaze sanguine: pO2 128.4mmHg, pCO2 34.6mmHg

Rx torace 25.10: fara modificari patologice

Digestiv:

abdomen moale, suplu, elastic, mobil cu respiratia, tranzit intestinal prezent ascultatoric, ficat, splina
nepalpabile, sonda naso gastrica prezenta, alimentatie enterala

Paraclinic:

ASAT 76U/L, ALAT 30U/L in trend descendent

BT 1.6, trend descendent

Lipaza 21, Amilaza 30 trend descendent, valori normale in momentul consultului

LDH 216 VN pe toata per consultului

Renal:

diureza prezenta pe SV, urina normal colorata, diureza 2800/24h!

Bilant hidric:
Uree 39, Cr 0.58 valori normale pe tot parcursul internarii

K 2.8 valori scazut pe tot parcursul internarii

Na 145, VN, trend descendent

Sange si echilibru fluidocoagulant:

Leu 7.6 N pe toata perioada internarii

Hb 8.8g/dl trend ascendent

Ht 26.1%, trend ascendent

Tr 113.000, trend ascendent

TEG N in data de 23.10

APTT 27.7

INR 1.54

Metabolic:

pH 7.45, BE 2, bic 27, lac 1.6

Glicemie 132mg/dl

Sistem imun: s-au recoltat hemocultura si cultura aspirat bronsic in 25 si respectiv 27.10 – in lucru

SCORURI:

APACHE II 15 (mort 22%)

SOFA internare 11, mortalitate 40-50%

Momentul consultului 9, mort 40-50%

Diagnostic:

1. TCC acut grav prin cadere de la propria intaltime – pe baza istoricului, examen clinic preop cu
GCS 6
2. Hematom intraparenchimatos T stg evacuat 24.10 – CT
3. Hematom intraparenchimatos T dr evacuat 23.10 - CT
4. Hematom extradural P stang evacuat 24.10 – CT
5. Fistula durala sfenopalatina dreapta cu pseudoanevrisme op 24.10 – decelate intraoperator
6. Inundare hemoragica tetraventriculara - CT
7. Edem cerebral cu devierea liniei mediene - CT
 8. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic tip 2 – necesitatea protezarii cailor aeriene si
VM pentru mentinerea unor schimburi gazoase optimale ce se impune la pacientii cu GCS < 8
9. Anemie normocroma normocitara secundara moderata – tegumente palide si pe baza
hemogramei
10. Trombocitopenie forma usoara – val de lab
11. Hipokaliemie forma moderata - lab
12. Etilism cronic – pe baza istoricului.

Diagnostic diferential

1. TCC + hematoame + edem: CT exclude cu certitudine alte cauze de injurie cerebrala acuta:
tumori cerebrale; -cauze vasculare: MAV, anevrisme, AVC, tromboze venoase;
2. Insuficienta respiratorie: in cazul de fata cauza IR este cel mai probabil centrala. Dg diferential se
face pe cu tip 1, hipoxemica secundara afectarii difuziunii la nivel aleolocapilar.
3. Anemia la pacientii critici este de cele mai multe ori multifactoriala, putand fi cauzata de
sangerari oculte, recoltare frecventa a probelor de laborator, hemodilutie, sinteza scazuta sau
rezistenta la eritropoietina, hemoliza.
4. Trombocitopenia din limfom, leucemie, mielom, metastaze, transfuzii repetate, infectii virale
(HIV, CMV, hepatite virale), CID. In cazul de fata este cel mai probabil dilutionala. (ht 19)
5. Hipopotasemie: alcaloza postransfuzionala, trauma prin secretie crescuta de catecolamine, beta
agonisti, diuretice, voma, aspiratie nasogastrica excesiva.

Tratament:

Obiective

Stabilizare cardio-vasculara: -monitorizare continua a EKG si monitorizarea TA invaziv + a

parametrilor Astrup

Mentinerea: •TAS≥100 mmHg pentru pacientii cu varste intre 50-69 ani; • TAS≥110 mmHg pentru
15-49 ani sau ≥70 ani cu suport vasopresor – Noradrenalina 0.1mcg/kg/min

-mentinerea patentei cailor aeriene prin A. IOT cu ventilatie in mod SIMV, FiO2 35%, VT = 500ml, FR
12rpm, PEEP 5cmH2O, mentinerea unei presiuni de platou<30, peak 40 pentru a evita
volu/barotrauma, evitarea hipoxemiei si a hipercapniei.

Monitorizare specifica neurologica (multimodala) care consta in examinari neurologice seriate la 2-

4h, a GCS, pupile si ideal a PIC, cu mentinerea acesteia sub 20 si pentru a atinge o PPC > 70. De
asemenea se poate opta pt monitorizare neinvaziva a oxigenarii cerebrale de tip Invos.
- corectarea anemiei cu sange si produse derivate de sange; MER u 1 (reevaluati!) pt a mentine o hb > 7

-monitorizarea curbei temperaturii cu mentinerea normotermiei prin administrarea de antipiretice si

termoliza externa;

-mentinerea normoglicemiei;

-Monitorizarea diurezei (debit urinar=0,5-1 ml/kg/h) importanta atat pentru depistarea si diagnosticarea
sindroamelor cerebrale (SIADH, diabet insipid, CSWS) cat si pentru monitorizarea functiei renale.

2. Nutritie – initierea nutritiei enterale in cantitate scazuta initial. As opta pt o rata de 30ml/h
Nutrison cu crestere treptata in functie de toleranta.

goldstandardul il reprezinta calorimetria indirecta pentru determinarea necesarului energetic. Tinta

este de a asigura:

30 kcal/kg/zi avand in vedere factorul de stress=2700 kcal din care:

-proteine 30% (2g/kg/zi) 180g

-glucide 50% (4g/kg/zi) 360 g

-lipide 20% (1.2-1.8g/kg/zi) aproximativ 150g

Necesar hydric 30 ml/kg/zi 2700ml/zi acoperit in mare parte prin nutritie enterala la care se adauga
in functie de bilantul hidric zilnic, solutii izotone pentru mentinerea unei diureze normale

Necesar electrolytic –Na 1-2 mEq/kg/zi 90-180 mEq/zi

-K 1 mEq/kg/zi- 90 mEq/zi => plus suplimentare pt corectia deficitului: 20mEq/h

cu monitorizarea in dinamica a valorilor de lab.

-Ca2 0.3-0.5 mEq/kg/zi- 35 mEq/zi

-Mg 0.1-0.3 mEq/kg/zi- 18 mEq/zi

-Ph 0.7-1 mmol/kg/zi- 75 mmol/zi

Adaugarea de oligoelemente si vitamine: cernevit f1, soluvit f1, tracutil f1

Antibioterapie empirica Cefort 1g/12h z4

Manitol 50ml/6h conform recomandarii neurochirurgului.

B. Profilaxia ulcerului de stres: Ranitidina 50mg/12h

C. Profilaxia TVP: mansete compresive, HGMM neindicate momentan !!!

D. Preventia convulsiilor: Carbamazepina 200mg/12h

Fenobarbital fI (200mg) im/12h

F. Profilaxia vasospasmului: Nimotop 60mg/4h

G. Antialgice si antipiretice: Algocalmin 1g si Paracetamol 1g la 6h

H. Trofice cerebrale: Cerebrolysin 3 fiole/zi=645,6 mg/zi in doza unica in 100 ml SF, pe o perioada de
21 zile.

Actovegin 2 fiole=400 mg in 100 ml SF se poate administra pana la 4 saptamani;

Neurooptimizer 2capsule/12 h/zi;

Nursing: pozitia trunchiului la 30-45 grade;

-mobilizarea in scopul prevenirii escarelor;

-toaleta corporala zilnica+toaleta bucala cu Clorhexidina 2%;

--kinetoterapie-mobilizare articulara pentru activarea tonusului muscular in principal al musculaturii

posturale; -kinetoterapie respiratorie prin modificarea pozitiei toracelui, fie la marginea patului sau
fotoliu; tapotaj, vibratii;

COMPLICATII: -ale bolii de baza (trauma neurologica): diabet insipid, SIADH, CSWS, infectii
intracerebrale, ischemii cerebrale, posibilitatea progresiunii negative a starii neurologice spre stare
vegetative,

-asociate internarii prelungite pe terapie Intensiva: infectii repetate cu posibilitatea evolutiei spre
MSOF, escare, malnutritie, atrofii musculare;

-asociate ventilatiei mecanice prelungite: stenoza traheala, treheomalacie, fistula eso-traheala,

infectii pulmonare cu germeni MDR; baro/volutrauma; atelectazie;

-asociate alimentatiei: malnutritie, diaree, constipatie, leziuni date de sonda nazo-gastrica;

-asociate tratamentului: diselectrolitemii, afectare hepatica si renala

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC: APACHE II 18 cu mortalitate de 22%. rezervat din cauza gravitatii

leziunilor posibil invalidante pe termen lung; SOFA 8 puncte= mortalitate< 33%

PARTICULARITATEA CAZULUI: Concomitent reinterventiei chirurgicale conditionata de una dintre

complicatiile frecvente ale hematoamelor intraparenchimatoase post TCC operate (resangerare), se
deceleaza intraoperator fistula durala sfenopalatina dreapta cu pseudoanevrisme cerebrale.