MANAGEMENTUL

DESHIDRATARII PRIN
BOALA DIAREICA ACUTA
LA COPIL
Mihai Craiu MD PhD
Sef Clinica II Pediatrie
IOMC “Alfred Rusescu” Bucuresti
PLANUL LUCRARII

• Premize
• Evaluarea deshidratarii la copil
• Management actual in CPU
• Cazuri
• Limitarea indicatiilor
• Concluzii
PLANUL LUCRARII

• Premize
• Evaluarea deshidratarii la copil
• Management actual in CPU
• Cazuri
• Limitarea indicatiilor
• Concluzii
 Definitie & Cauze 1

• Gastroenterita acuta (boala diareica acuta

- BDA) se defineste prin:
– Cresterea frecventei scaunelor (>2 sc/zi)
Si/Sau
– Modificarea consistentei scaunelor (moi sau
apoase)
Asociate sau nu cu febra si varsaturi
Definitie & Cauze 2

• BDA este definita ca modificare a

consistentei scaunelor fata de
consistenta ANTERIOARA imbolnavirii
pe o durata de 7 – 14 zile.
• Modificara temporara de cateva ore sau
1-2 zile nu reprezinta BDA
• Durata > 14 zile este diaree trenanta
Definitie & Cauze 3
• Distributia geografica a principalilor
agenti patogeni enterici in tarile
europene * este variabila:
– Rotavirus pe primul loc
– Adenovirus pe locul 2 in zonele nordice si 4
in regiunea mediteraneeana si Balcani
– Salmonella pe locul 4 in zonele nordice si 2
in regiunea mediteraneeana si Balcani
– Campylobacter locul 2-3 in diverse zone
* JPGN 2008;46:S81-S84.
SEMNE CLINICE EVOCATORII
PENTRU ETIOLOGIE
• Etiologia bacteriana este evocata de:
– Febra inalta (>40C)
– Sange proaspat in scaun
– Mucus + puroi + sange in scaun
– Durere abdominala
– Afestare a SNC (convulsii) - Shigella
 SEMNE CLINICE EVOCATORII
PENTRU ETIOLOGIE
• Etiologia virala este sugerata de:
– Varsaturi frecvente
• Infectia cu rotavirus incepe cu varsaturi si apoi
diaree, are scaune apoase foarte fetide (miros
de oua clocite); uneori febra foarte inalta si
sange in scaun !!
– Asociere cu simptome respiratorii
 ALTE ELEMENTE EVOCATORII
PENTRU ETIOLOGIE
• SEZONALITATEA
– Afectiunile hibernale sunt in general virale
– Afectiunile estivale pot fi bacteriene
• VARSTA
– Infectiile virale sunt mai frecvente la sugar
• CARACTERUL EPIDEMIC
– B virale produc episoade epidemice nozocomiale
(rotavirus) sau intrafamiliale (norovirus)
Definitie & Cauze 4

• Deshidratarea = pierdere
excesiva de apa si saruri
– Pierderi digestive
– Pierderi extra- digestive
(renale, cutanate, pulmonare,
insuficienta de aport )
 Cauze SDA 1

• Pierderi digestive
– gastroenterocolita acuta, varsaturi frecvente,
aspiratie gastrica sau drenaj pe sonda NG,
“sechestratie” de fluide [ileus paralitic, ascita],
fistule digestive, obstructie gastro-intestinala

• Pierderi renale
– Poliurie in insuficienta renala cronica, uropatii
obstructive, diabet insipid, insuficienta
corticosuprarenaliana, diabet zaharat, tubulopatii sau
iatrogen [exces de diuretice, medicatie nefrotoxica].
Cauze SDA 2

• Pierderi cutanate + pulmonare

– boli febrile, temperatura ambientala excesiva,
hipertermie maligna, arsuri, hiperventilatie, fibroza
chistica

• Insuficienta aport
– stomatita, faringita, glosita, erori dietetice,
neglijenta sau abuz, postoperator, adipsie, globus
histericus, HIC, insuf de aport la pacientul gavat: in
coma, prematur, cu gastrostoma.
Frecventa deshidratarii

• Deshidratarea este o modalitate

evolutiva frecvent intalnita la sugarul si
prescolarul cu gastro-enterocolita.

• Multe afectiuni grave cu febra sau

tahipnee pot produce deshidratare.
 Un studiu * IOMC arata ca >2/3
din sugarii tratati in CPU in Aug
2009 aveau SI deshidratare.

* “Epidemiologia Urgentelor la nou-nascut si sugar”

Lucrare de Diploma Sept 2010, student Primejdie Carla Sorana.
PREMIZE
• Mortalitatea asociata deshidratarii
acute ramane inacceptabil de inalta in
mileniul III *
– 15% din totalul deceselor la copil <5ani
– Locul 3 dupa decesele perinaltale (23%) si
mortalitatea prin boli respiratorii (18%)

* Murray CJL et al – The global burden of disease: a

comprehensice assessment of mortality and disability from
diseases, injury and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Geneva WHO, 1996.
 EVOLUTIE
• Morbiditatea asociata
gastroenteritelor acute ramane
foarte inalta – 1,5 mld/an*
• Scade mortalitatea in tari sarace la
2,5 milioane copii (din care 35% prin
BDA) in 2008**
* Kosek M et al - The global burden of diarrheal disease, as
estimated from studies published between 1992 and 2000.
Bull World Health Organ 2003;81:197-204.
** Patel A et al - Zinc Supplementation May Not Be Effective for
Acute Diarrhea in Children. BMC Medicine. 5 May 2009
EVOLUTIE
• In Romania dupa 1989 a avut loc o
semnificativa reducere deceselor prin
infectii.
• Mecanisme :
– Tara dezvoltata (pozitia 48 in lume)
– Cresterea economica GNP 38.616.800.000$
– Crestera performantelor medicale
– Cresterea durata concediu postnatal
– Dieta umanizata disponibila
ISTORIC
• In 1987 – 1989 se inregistrau in IOMC in
medie:
– 7151 internari/an
– 192 decese/an (26,8 decese/1000 pacienti internati)
– 39,65% prin BDA cu SDA LETALITATE

250 220 216

200
139
150 130 132

100 90 85
84
50 54

0
 EVOLUTIE DECESE IOMC *
• Media 2004-2009 este 2,83decese/1000 pacienti
internati.
• Cea mai mare scadere s-a inregistrat la
mortalitatea asociata gastroenteritelor.

* Craiu M, Cochino AV, Cinteza E, Gherghina I. - Resuscitarea

volemica in deshidratarile acute la copil. Conferinta Societatii
Nationale de Gastroenterologie Pediatrica Galati 2010
PLANUL LUCRARII

• Premize
• Evaluarea deshidratarii la copil
• Management actual in CPU
• Cazuri
• Limitarea indicatiilor
• Concluzii
EVALUAREA GRADULUI DE
DESHIDRATARE
Daca stim greutatea anterioara imbolnavirii putem
calcula gradul de deshidratare, in functie de varsta.

DESHIDRATARE
USOARA MEDIE SEVERA
SUGAR 5% (50 ml/kg) 10% (100 ml/kg) 15% (150 ml/kg)
(<10kg)
COPIL 3% (30 ml/kg) 6% (60 ml/kg) 9% (90 ml/kg)
(>10kg)
EVALUAREA GRADULUI DE
DESHIDRATARE
• Daca nu stim greutatea anterioara
imbolnavirii putem calcula gradul
de deshidratare, in functie de
criterii clinice*.

* Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child

dehydrated? JAMA. 2004;291(22):2746-54.
CRITERII CLINICE - ECPR
• Stare de constienta
• Semne cutaneo-mucoase
– Pliu cutanat
– Aspectul mucoaselor
– Ochi & Lacrimi
• Semne circulatorii,
– AV,
– TA,
– TRC,
– Diureza
 CRITERII DE GRAVITATE
• Desi “spectaculoase”
semnele de hipoperfuzie
periferica au valoare de
prognostic redusa.
 CRITERII DE GRAVITATE
• Magnitudinea semnelor
cutanate poate
subestima grav
severitatea SDA in
deshidratarile
hiponatremice
(deoarece apa nu
ramane in vas ci iese in
tesutul celular sc,
„hidratandu-l” artificial)
 CRITERII CLINICE
• Evaluarea Organelor
“centrale”
• AV
• FR
• Diureza
• TA

Copiii cu SDA + hipoTA au pierdut >25% Vol Circulant

Validarea unui scor clinic în abordarea
copilului cu gastroenterită în CPU

• Scorurile clinice in gastroenterita

au un lung istoric – scor VESIKARI
Ruuska T, Vesikari T - Rotavirus disease in Finnish children: use of
numerical scores for clinical severity of diarrhoeal episodes. Scand
J Infect Dis. 1990;22(3):259-67.
Pentru urgentisti scorul Vesikari a
fost prea elaborat si a trebuit
inlocuit cu seva mai simplu - CDS
CDS – Clinical Dehydration Scale
PLANUL LUCRARII

• Premize
• Evaluarea deshidratarii la copil
• Management actual in CPU
• Cazuri
• Limitarea indicatiilor
• Concluzii
ALAPTAREA

• In cursul episoadelor de BDA NU

trebuie intrerupta alaptarea la san !!!

• Continuarea alaptarii la san are efecte

benefice asupra evolutiei naturale a bolii
si asupra severitatii acesteia.
BDA cu SDA USOARA/MEDIE

• Administrare “putin si des” ORS

• In limita tolerantei digestive
• Pe durata a 3-4 ore
• Cantitati minime/doza – aprox 5ml
• Doza 50 ml/kg in formele usoare/medii
• Doza 100 ml/kg in formele grave
SOLUTIILE DE REHIDRATARE
ORALA – ORS (oral rehydration sol.)
• Solutiile de rehidratare orala
– Solutia OMS – GESOL [pentru Africa/Asia]
• Hipertona cu 311 mOsm/L si 90 mmol/L Na+
• Destinata in special tarilor tropicale – pt holera
– Solutia ESPGHAN [pentru Europa]
• Solutie cu osmolaritate redusa 245 mOsm/L si 60
mmol/L Na+
• Adecvata pentru BDA in Europa/tarile dezvoltate
REHIDRATAREA pt SDA >10%

• Refacerea volemiei este o URGENTA

MAJORA la pacientii cu SDA>10%

• Pacientii cu semne clinice de colaps

circulator si hTA NU vor fi rehidratati
pe cale orala !!!
REFACEREA VOLEMIEI PE CALE iv

• Odata obtinut un acces vascular vor fi

administrate fluide CAT MAI RAPID in 5-10’

• Pentru aceasta se vor administra fluidele cu

ajutorul unui injectomat sau direct cu seringa
atasata la un tub-prelungitor.
REFACEREA VOLEMIEI PE CALE iv
Criteriile OMS/ETAT1 & PALS2
• Pentru umplerea patului vascular se vor
folosi solutii de cristaloizi:
– Sol NaCl 0,9%
– Sol Ringer lactat
• Cantitatea = 20ml/kg (un “BOLUS”) –
acest volum reprezinta aprox 25% din
volumul de sange circulant – vezi slide 26
REFACEREA VOLEMIEI PE CALE iv
Criteriile OMS/ETAT1 & PALS2
• Repeta bolusul pana la ameliorare clinica

• Dupa 2-3 bolusuri de SF, in lipsa unui

raspuns sustinut se administreaza bolus
de coloid (10 ml/kg)
Pentru umplerea patului vascular NU
se vor folosi solutii de glucoza !!!

20ml/kg G5……… 1 g/kg glucoza …… 10’

insulina proprie 7 g/kg glucoza …… 1440’

Pacientul va primi x20 cantitatea pe care

ar putea sa o metabolizeze in conditii
normale – aceasta va produce
hiperglicemie cu glucozurie si va agrava
deshidratarea prin diureza osmotica
REHIDRATARE ORALA IMPOSIBILA :
REFUZ & VARSATURI
• Daca nu avem cale de acces vascular, in
situatii de soc decompensat la CPU va fi
folosit abordul IO
• IO este cea mai rapida si eficienta cale de
acces vascular la pacientul “critic” *.
*Kruse JA, Vyskocil JJ, Haupt MT – Intraosseous infusions: a
flexible option for the adult or child with delayed, difficult or
impossible conventional vascular access. Crit Care Med 1994;22:728
 Perfuzia de „Intretinere”

• Dupa umplerea patului vascular, pana la

sosirea rezultatelor de la ionograma,
glicemie si alte constante biologice sau
pe durata unui transfer/transport este
necesara administrarea la copilul care
are SDA a unui debit constant de lichide
care sa mentina fragilul echilibru obtinut
 Ritm PEV de Intretinere

• Copil sub 10 kg – ritm 4 ml/kg si pe ora

• Copil intre 10 si 20 kg – ritm 40 ml [4x10]

+ 2 x cate kg are peste 10, pe ora

• Copil intre 20 si 30 kg – ritm 60 ml [4x10

+ 2x10] + cate kg are peste 20, pe ora
 Ritm PEV de Intretinere cu
solutie ¼ ser si ¾ glucoza 5%
Exemple de calcul

• Copil 6 kg – ritm 6x4 = 24 ml pe ora

• Copil 17 kg – ritm 10x4 + 2x7 = 34 ml pe ora

• Copil 23 kg – ritm 10x4+10x2+3=63 ml pe ora

 ALGORITM DE ABORDARE A
COPILULUI CU SDA IN CPU
SDA
>10% <10% SRO
BOLUS
DA VARSATURI
REEVALUARE TIMP 1 ORA NU
SDA ACASA+RECOMANDARI SCRISE
DA NU
PEV INTRETINERE pana cand INTR>IES
INTERNARE
Managementul deshidratarii la CPU al IOMC

• Material si metoda
– studiu prospectiv pe durata a 3 saptamani
(Iulie – August 2010)
– CPU al IOMC Bucuresti
– Examen clinic + chestionar
REZULTATE 1

– 26 pacienti non-consecutivi cu SDA,

– tratati in CPU (nespitalizati)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0-6 luni 6-12 1-3 ani 3-7 ani >7 ani
luni
Managementul deshidratarii la CPU al IOMC

Cauzele deshidratarii
REZULTATE 2
• Refuzul aportului oral prezent la majoritatea
pacientilor (76,9%)
• Element decisiv in alegerea metodei de
rehidratare
14
12
10
8
6
4
2
0
varsaturi varsaturi + diaree
diaree

nr. pac. refuza alim.

REZULTATE 3
• Gradul SDA: SDA <5% (34,6%), SDA 7-8 %
(65,4%), SDA >10% (0%).

70
60
50
40
30
20
10
0
SDA<5% SDA 5-10 % SDA>10%
Managementul deshidratarii la CPU al IOMC

DISCUTII 1

• Majoritatea SDA prin pierderi enterale

(varsaturi, diaree)

• Refuzul alimentatiei, un element frecvent, chiar

si la cei fara varsaturi, ceea ce a dus la
indicatia de tratament parenteral
Managementul deshidratarii la CPU al IOMC

DISCUTII 2
• Nici un caz de SDA>10%:
– crestere a promptitudinii prezentarii la
medic (pentru cazurile provenite de la
domiciliu)
– colaborare mai buna cu MF si spitalele
regionale
Managementul deshidratarii la CPU al IOMC

DISCUTII 3
• Majoritatea copiilor au primit INITIAL
rehidratare IV rapida (1-3 bolus-uri).

• Perfuzia de CONTINUARE a fost in majoritatea

cazurilor SF in G5% (1/4) (echivalentul “artizanal”
al solutiilor de intretinere standardizate ¼ NS D5)
Medicatia SIMPTOMATICA

ANTIEMETICELE
• Metoclopramid
– Eficienta neuniforma, risc de sindrom
extrapiramidal (chiar si la doze uzuale!)
• Ondansetron
– Extrem eficace
– Nu are risc de ileus (inhiba DOAR centrul
vomei nu si peristaltica intestinala)
Medicatia SIMPTOMATICA

ANTIPERISTALTICELE
• Loperamid (agonist receptori opioizi)
– Risc de ocluzie intest (ileus dinamic)
ABSORBANTELE
• Smectita (silicat natural de Al si Mg)
– Fixeaza exo- si endo-toxine
• Carbunele activat
Medicatia SIMPTOMATICA
ANTISECRETORIILE
• Racecadotril (Hidrasec)
– alternativa la Imodium pt diareea apoasa
PROBIOTICELE
• Bifidobacterii si lactobacili
• Saccharomices boulardii (fung)
– Refac flora enterala; competitioneaza
patogenii pentru resursele nutritionale
TERAPIA ANTIINFECTIOASA

• Recomandata pentru enteritele cu

Salmonella, Shigella, E coli enteropatogen
si Campylobacter
• Nu se vor administra antibiotice pe
criterii EMPIRICE (daca nu exista dovezi
bacteriologice sau citologice de boala
bacteriana – citograma si culturi) !
TERAPIA ANTIINFECTIOASA

Shigella
• Antibiotice eficace
– Cefalosporine G III
– Azitromicina
– Fluorochinolone
– Acid nalidixic
– RAREORI Cotrimoxazol
TERAPIA ANTIINFECTIOASA

Salmonella
• De evitat antibioterapia empirica
• Risc de Purtator la cei tratati cu AB
• Antibiotice eficace idem Shigella
TERAPIA ANTIINFECTIOASA

Campylobacter
• Azitromicina
• Eficace chiar si in doza unica!
Concluzii Tratament in functie de SDA
PLANUL LUCRARII

• Premize
• Evaluarea deshidratarii la copil
• Management actual in CPU
• Cazuri
• Limitarea indicatiilor
• Concluzii
CAZURI

CAZ 1
• GC , masculin, 11 luni, geaman
• De 2 zile diaree & varsaturi
• Fara evaluare medicala
• Agravare – adus de famile la UPU alt sp
CAZURI
CAZ 1
• Tentative esuate de acces
vascular periferic si IO
• Adus de urgenta IOMC
• ECPR
– Insuf cardiorespirat initial
– Apnei prelungite ulterior
• Se monteaza la CPU un
acces IO in tibia dr
CAZURI
CAZ 1
• Ventilat cu oxigen B+M
• Isi reia resp - tahipnee
• Bolusuri repetate de SF
• Bolus de Albumina5%
10ml/kg
• Sol NaHCO3 izotona
CAZURI
CAZ 1
• Rehidratare ~15% in
48 ore
• Evolutie excelenta
– Fara sechele neuro
– Fara complicatii
locale
CAZURI
CAZ 2
• Sugar sex masculin, 3 luni
• De 3 zile diaree & varsaturi
• Evaluat medical
– Metoclopramid po + Antib + formula fara Lz
• Agravare – adus de famile la sp teritorial
– Ampi+Genta, HHC, PEV cu glucoza & electr
 CAZURI
CAZ 2
• Adus de urgenta IOMC
• ECPR
– Soc decompensat
(TAs 54mmHg)
• Se monteaza acces vasc
periferic
CAZURI
CAZ 2
• Evolutie f severa
– Coma
– Convulsii
– Tulb grave de circulatie
periferica
• Paraclinic
– Glicemie 289mg%
– Na+ 168 mEq/L
– pH 7.318
– Lactat 58 mg%
CAZURI

CAZ 2
• Bolus SF + Alb5%
• Calcul “deficit de apa libera”

DAL = 0,6x G x (Naactual/140 - 1) = 504 ml

CAZURI

CAZ 2
• Evolutie clinica grava.
• Ziua 1 corectie foarte lenta
– Umplere pat vascular
– Scadere natremie de la 168 la 153 mEq/L
– Scadere glicemie de la 289 la 128 mg/dL
CAZURI

CAZ 2
• Neurologic hiporeactiv, convulsii.
• ETF – sangerare intracerebrala
• IOT & VM
• Evoltie f grava cu deces
 DE CE A FOST DIFERITA
EVOLUTIA LA DOI SUGARI CU
ABORDARE TERAPEUTICA
SIMILARA?

• Caz 1 – eupondral cu SDA > 10%

• Caz 2 – atrepsic, cu anemie si SDA > 10%

Serul fiziologic in bolus a scazut abilitatea
de transport catre tesuturi a O2
ESTE OARE TIMPUL SA SCHIMBAM
ELEMENTELE FUNDAMENTALE ?
EFECTELE NOCIVE ALE BOLUS?

• FEAST – Fluid Expansion as Supportive Therapy

• Comparatia mortalitatii la 48h la doua loturi de
copii cu soc si SDA tratate cu bolus sau fara
• Cei cu B risc + 9.4% [95% CI, -2.6 la 21.4]
CRISTALOID IDEAL??

• Serul fiziologic [sol NaCl 0.9%] *

– Nu este nici “fiziologic” nici “normal”

– Difera net de compozitia plasmei

* Awad S et al – The history of 0.9% saline. Clin Nutr

2008;27:179-88.
CRISTALOID IDEAL??

• Solutia Ringer ??

– Inlocuirea excesului de clor din SF cu lactat

poate induce alcaloza metabolica iatrogena*

*Yunos NM et al – The biochemical effects of restricting

chloride-rich fluids in intensive care (ClinicalTrials.gov NCT
00885404). Crit Car Med 2011 June 23 Epub ahead of print
INDICATII DE SPITALIZARE

• Soc
• SDA severa
• Anomalii neurologice (letargie, convulsii)
• Varsaturi incoercibile sau bilioase
• Esecul terapiei de rehidratare orala
• Motive sociale sau logistice
• Suspiciunea de afectiune chirurgicala
 CONCLUZII
A – IN SPIRITUL GHIDURILOR ACTUALE

• Prioritatea absoluta la pacientii cu BDA si

SDA severa o constituie REFACEREA
VOLEMIEI.

• Acest deziderat terapeutic poate fi atins

– pe cale orala cu SRO
– pe cale intravenoasa cu solutii de cristaloizi.
 CONCLUZII
A – IN SPIRITUL GHIDURILOR ACTUALE

• Nu vor fi folosite solutii glucozate pentru

refacerea volemiei in nici o circumstanta.
 CONCLUZII
B – LIMITAREA/SCHIMBAREA INDICATIILOR

• Strategia de corectie volemica ar trebui

sa evite folosirea bolusurilor de cristaloid
la pacientul atrepsic si/sau anemic.

• Studii viitoare vor trebui sa identifice

solutia ideala de cristaloid in loc de SF