Sunteți pe pagina 1din 42

FURTUNA ELECTRICA

IN INFARCTUL MIOCARDUL ACUT

Dr. VASILE ILIESE


Dr. VATASESCU RADU GABRIEL
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA MILITAR CENTRAL
PREZENTARE DE CAZ
• ♂, 58 ani, HTA grad I, DZ tip II, fost fumator

• 24.dec 2020 - solicita 112 la domiciliu pentru:

 palpitatii cu ritm rapid


 durere retrosternală
 dispnee cu ortopnee
EKG EFECTUAT DE ECHIPAJ
SMURD
Diagnostic si decizie terapeutica
• Fibrilatie atriala nou diagnosticata cu AV rapida
• Angor functional
• BRD major… (nou diagnosticat ?)

Recomandari:
• nu necesita transport la spital
• tratament: Metoprolol 50 mg 1cp x2/zi
Eliquis 5 mg 1cp x2/zi
• consult cardiologic in ambulator
Dupa 4 zile…
• se prezintă la CG pentru
dispnee și palpitații cu debut brusc de ≈ 3-4h

fara durere toracica

• obiectiv:
raluri subcrepitante 2/3 inferioare pulmonare bilateral, SpO2-94%,

cord aritmic, AV ~140 bpm, galop protodiastolic, TA=100/70 mmHg


EKG

• debut < 48 h ?
• ACO status (NOAC de 4 zile), CHA2DS2 VASC =4
• Start Amiodarona iv
Paraclinic
• NTproBNP
   6219 pg/mL
 Proteina C reactiva 29.8 mg/dL
 hs-cTnI 5292 ng/L
 Colesterol 149 mg/dL
 Glicemie 576 mg/dL
 HDL 22 mg/dL
 HbA1c 13.1%
 LDL 93.4 mg/dL
 Creatinina 1.2 mg/dL
 Trigliceride 168 mg/dL
 eRFG(MDRD) 73 ml/min/1.73
Diagnostic la internare
• INFARCT MIOCARDIC ANTERIOR ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST CU
PREZENTARE TARDIVĂ – KILLIP III - COMPLICAT CU DISFUNCTIE SISTOLICA SEVERA VS
• FIBRILATIE ATRIALA PAROXISTICA
• DIABET ZAHARAT TIP II - DEZECHILIBRAT
• HTA GRAD II
• DISLPIDEMIE
Coronarografie in urgenta – ocluzie IVA I
PCI –DES PE IVA I
Leziuni restante
- ocluzie cronica partial
recanalizata ACD
Tratament la internare

• Aspenter 250 mg
• Plavix 600 mg
• Sortis 80 mg
• Clexane 0.8 ml la 12 h
• Furosemid 40 mg iv
• Spironolactona 25 mg
• Amiodaronă pev, apoi initiere incarcare orala 4 cp/zi (1g-10KgC)
Evoluție (I)

FiA proxistica recurenta -> Tahicardie ventriculara monomorfa.. nesustinuta (durata <30sec)
Evoluție (II)
• un episod TVNS, şoc cardiogen, suport vasopresor si inotrop pozitiv
29.12.2020

• ameliorare clinica, sevrare suport vasopresor si inotrop


• initiere betablocant 25 mg metoprolol
30.12

• FiV – SEE
3.01.2021

FiV/TV instabil h-d/TdP in UTIC => DEFIBRILARE


Episod de FiV la > 48 ore de la debut
STEMI si revascularizare
• reevaluare coronarografica prompta:

-> stent permeabil

-> aspect stationar


HOLTER EKG 24 ORE – FURTUNA
ELECTRICA
HOLTER EKG 24 ORE – FURTUNA
ELECTRICA
Managementul aritmiilor ventriculare recurente in SCA

Aguiar Rosa, S. et al. 2017. “Ventricular Electrical Storm after Acute Myocardial Infarction Successfully Treated with
Temporary Atrial Overdrive Pacing.” Medicina Intensiva (English Edition) 41(4): 252–54.
Programare ablatie RF
• evaluare morfologie aritmie
V -> estimare origine

• revascularizare completa
Revascularizare completa - ACD
Evoluție (III)

• fibrilație ventriculară -> SEE


5.01.2021

• 3 episode de fibrilație ventriculară->SEE


6.01.2021 • lidocaină pev, Amiodaronă pev

• fibrilație ventriculară->SEE
8.01.2021 • lidocaină pev, crestere betablocant,sedare
Evoluție (IV)

• Torsada vârfurilor-> SEE


11.01.2021 • MgSO4 1-2 g iv bolus in 5’, apoi 1-2g/h pt 4-6h

QTc
540
520  134 mEq/L
500
5.1 mEq/L
480
460
2.34 mg/dL
440 7.5 mg/dL
28.12 30.12 31.12 2.01 11.01
ionic 2 mEq/L
QTc
Evoluție (V)

• SARS-CoV 2 detectat
13.01

• 2 episode - Torsada vârfurilor


13.01 • MgSO4 + Lidocaină

• Transfer la S.U.U.M.C. “Dr. Carol Davila”


14.01
ABLATIA CU RADIOFRECVENTA (I)

- EKG la debutul procedurii:


ABLATIA CU RADIOFRECVENTA (II)

• abord v. femurala dreapta

• abord ar. femurala dreapta

• ablație la nivelul istmului cavo-tricuspidian –> trecere în ritm sinusal

• ablație furtună eletrică - remodelare substrat aritmogenic la nivelul


septului medio-apical și peretelui inferior al VS
ABLATIA CU RADIOFRECVENTA (III)

 la testarea post-ablatie –> fara aritmii


ventriculare inductibile

 ulterior implant ICD


Evoluție

• Externare S.U.U.M.C. “Dr. Carol Davila”


19.01
• Insuficiență respiratorie acuta - Pneumonie bilaterala
SARSCOV2, fara recurenta aritmii ventriculare
22.01 • Internare I.N.B.I. “Prof. Dr. Matei Balș”

• Deces
28.01
Discuții – FiA in faza acuta STEMI
Discuții – furtuna electrica
Fără DAI Cu DAI
-≥2 episoade de tahicardie ventriculară -≥3 terapii adecvate/ ≥2 șocuri în 24 de ore
susținută în 24 de ore, indiferent de toleranța
hemodinamică (TV monomorfe stabile
→FiV)

-tahicardie ventriculară ce repare în mai puțin -TV lentă (sub pragul setat de detecție al
de 5 minute după o conversie DAI) dar incesantă sau TV pentru care
terapiile DAI sunt ineficiente
-TVS/TVNS cu pondere > 50% din -TV cu recurență în ≤ 5minute după
activitatea pe 24 de ore73 terminarea altui episod 70.

• trial AVID - 34 din 90 (38%) dintre pacienții cu furtună electrică au


murit în perioada de follow-up în comparație cu 15% dintre cei fără
furtună electrică
• furtuna electrică a fost dovedită a factor de risc pentru mortalitate,
independent de fracția de ejecție sau alte variabile prognostice, spre
deosebire de TV/FiV fără furtună electrica
Discutii - managementul furtunii electrice
• Betablocante
Antiaritmic • Amiodarona
e • Lidocaina
• Procainamida

Sedare/
anestezie
generală

Suport • IABP
hemodinami • ECMO
c mecanic • LVAD

Ablație
transcateter

• endocardic
• epicardic
• fereastra pericardică

Bulent
Bulent Gorenek*†
Gorenek*† (Chairperson,
(Chairperson, Turkey)
Turkey) et
et al.
al. 2014.
2014. “Cardiac
“Cardiac Arrhythmias
Arrhythmias in
in Acute
Acute Coronary
Coronary Syndromes:
Syndromes: Position
Position Paper
Paper from
from the
the Joint
Joint
EHRA,
EHRA, ACCA,
ACCA, and
and EAPCI
EAPCI Task
Task Force.”
Force.” EP-Europace,
EP-Europace, European
European Heart
Heart Journal
Journal -- Acute
Acute Cardiovascular
Cardiovascular Care
Care and
and EuroIntervention
EuroIntervention 10.
10.
 6000 pacienți cu IMA -> 55 ES (0.9%)

- early-ES ≤48 h after the onset of MI)


- late-ES (n=15 >48 h after onset of MI)
Discuții

• Dintre beta-blocante, propranololul poate să fie eficient în supresia


furtunii electrice, chiar și în cazul în care metroprololul nu a dat rezultate;

• Nademanee și colab: eficacitatea blocajului adrenergic în furtuna electrică


(propranolol, esmolol, blocaj ggl. stelat vs. lidocaină+procainamidă+tosilat de bretiliu)

blocajul adrenergic s-a asociat cu o supraviețuire crescută


(78% vs. 18% la o săptămână, respectiv 67% vs. 5% la un an)

Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Koonlawee Nademanee, MD; Richard Taylor, MD; William E.
Bailey, MD; Daniel E. Rieders, MD; Erol M. Kosar, MD, Circulation. 2000;102:742-747)
Discuții – antiaritmice (I)
Discuții - antiaritmice
Discuții – furtuna electrica in BCI

• 719 pacienți -> 4% furtună electrică (in 20.6 luni); pacienți cu IM dar nu
mai recent de o luna
• Mortalitatea semnificativ crescută :
HR -17.8 în primele 3 luni
HR - 3.5 după primele 3 luni
• Pacienții care au primit doze crescute de beta-blocante (metoprolol,
atenolol, carvedilol) au avut o reducere cu 52% a riscului de TV/FV
recurente
• Factori de risc identificați: sindromul coronarian acut (HR 3.1), TV/FV
izolate (HR 9.2)
Discuții
• Într-o meta-analiză a 471 pacienți cu furtună electrică, rata de succes
a ablației prin RF a fost de 72%, cu o mortalitate periprocedurală de
0.6%.
• Recurența a fost mai mare în cazul pacienților cu furtună electrică
cauzată de TV monomorfă comparativ cu cei cu TV polimorfă sau FV

(Sagone 2015)Sagone, Antonio. 2015. “Electrical Storm: Incidence, Prognosis and Therapy.” Journal of Atrial Fibrillation 8(4). /pmc/articles/PMC5135177/ (March 18, 2021).
Discuții – ablatia pentru furtuna electrica
• pacienții cu IC si ICD pentru prevenția primară
a MSC, cei care au primit șocuri adecvate au
avut o mortalitate crescută comparativ cu cei
fara socuri
• socurile repetitive pot cauza depresie și
sindrom post-traumatic și au fost asociate cu
șocurile fantomă
• ablația prin RF -> supresia aritmiei pe termen
lung in 92% dintre cazuri, 66% dintre pacienti
neprezentând niciun episod de TV la 22 luni
post-procedural

Class A = succes ablatie; Class B=succes partial ablatie; Class C= esec ablatie
Discuții

• Tahicardie cu QRS larg nou diagnosticata – necesita intotdeauna


evaluare completa in regim de urgenta

• Furtuna electrică – factor de risc independent al mortalității (RR 2,4).


Risc crescut in primele 3 luni

• TV/FV/șocurile electrice pot cauza disfuncție sistolică și injurie


miocardică ce conduc la activare neuro-umorală și la exacerbarea
insuficienței cardiace
Discuții – TV polimorfa, TdP

• În prezența tahicardiilor ventriculare polimorfe recurente, când există


suspiciunea, sau nu poate fi exclusă ischemia miocardică se
recomandă explorarea coronarografică +/- revascularizare de urgență

• În torsada vârfurilor se recomandă administrarea MgCl2 sau MgSO4


Pentru această aritmie se poate tenta și administrare Isoproterenol
sau xilină, insă cu o eficacitate redusă (50%)
Take home messages

• Amiodarona și beta-blocantele reprezintă cele mai eficiente medicamente


anti-aritmice la pacienții cu aritmii ventriculare

• Dintre beta-blocante, propranololul poate să fie eficient în supresia


furtunii electrice, chiar și în cazul în care metroprololul nu a dat rezultate.

• Revascularizarea miocardică completă înaintea ablației este recomandată


pentru a reduce ischemia din timpul procedurii

• Ablația cu RF urmata de implantarea ICD se asociază cu un prognostic


superior dar mortalitatea in astfel de cazuri ramane crescuta