Sunteți pe pagina 1din 37

SINDROMUL NEFROTIC

Mirela Covacescu
Clinica II Pediatrie
IOMC Alfred Rusescu

Sindromul Nefrotic- definitie


= sdr clinic si biologic ce poate fi intalnit intr-un numar mare
de boli renale

Oligurie < 180 ml/m2/zi (< 1 ml/kg/h)


Edeme generalizate, uneori masive
Proteinurie marcata > 0,1 g/kg/zi (>1-2 g/m2/zi)
Hipoproteinemie <5,6g% cu disproteinemie:
albumina < 2,5g%
Gama glob < 0,6 g%;
-glob ;
- glob
+/- hiperlipemie > 900 mg%
hipercolesterolemie > 220 mg%

Clasificare etiologica
I.

SN primitiv
idiopatic (pur):

II.

- SN cu lez. glomerulare
minime= SN pur
1.
(nefroza lipoida,
2.
SN idiopatic)
3.
80% din cazuri
4.
- SN congenital si
5.
familial
6.
7.

SN secundar
(impur):
B renale
B cardiovasculare
Medicamente, toxice
Boli de sistem
Cauze infectioase
B neoplazice
B metabolice

SN secundar:
1. B renale- nefropatii primare de cauza cunoscuta/necunoscuta
- GNA (rar,tranzitor)
- GN mbprolif, GN persist fam, GN difuz prolif, Glomeruloscleroza focala
2. B cardiovasculare: ICC, Pericardita constrictiva, Tromboza de v. renala
3. Medicamente, toxice: penicilamina, saruri de aur, metale grele, intepaturi
de albine, seroterapie, muscaturi de sarpe, vaccinoterapie, alergeni

4. Boli de sistem: colagenoze (LES, PN, DM); Purpura Henoch-Schonlein


5. Cauze infectioase: lues congenital sau dobandit, toxoplasmoza
congenitala, HIV, hepatita B, malarie, etc
6. B neoplazice: leucemie, limfom Hodgkin
7. B metabolice: diabet zaharat, amiloidoza

Fiziopatologie
Incomplet elucidata
Mec patogenice:
1. Mec imun
- prin CIC (LES, malarie, HAV-B, nefrita de sunt)
- Ac anti membrana bazala glomerulara (unele GN
rapid progresive)
- Alergie de tip reaginic
2. Mec toxic
3. Mec patogenice incomplet elucidate (nefroza lipoida)

Indiferent de patogenie SN se caracterizeaza prin


Permeabilitate crescuta a MBG pt proteine

Filtrare a prot cu elimin lor: proteinurie selectiva


(prot cu G molec ):
- Albumina
- Transferina
- IgG

Hipoproteinemie cu disproteinemie

Hipoproteinemie pres coloidosmotica

Perturb schimb lichid cu redistribuirea apei

Apa intravasc= hipovolemie

+ mec R-At-Aldosteron

reabs. Tubul. de Na (TCP,TCD)

Retentie de Na

Edeme= Apei interstitiale

Secundar hipoalbuminemiei:

Hiperlipemia
Hiper beta LP emia
Hipercolesterolemia
Lipiduria

Grasimile circula legate de molec prot (beta glob)


beta-LProt ( VLDL, HDL, LDL) digerate de LP-lipaza
in AG si glicerol

Hipoprot, lipoproteinlipaza beta LP cu hiperlipemie


si sec hipercolesterolemie

Sindromul nefrotic pur (nefroza lipoida)

Varsta- frecvent 2-5 ani (12 sapt-16 ani)


Baieti/fete = 2/1
80% dintre cazurile de SN
a doua ca frecventa dupa GNAPS

Etiologie- neprecizata
In antecedente- exista inf virale, vaccinuri, intep de insecte
Nu s-au dem CIC dar exista o anomalie a imunitatii
celulare- limf T produc limfokine toxice pe MBG
Anatomopatologic- glomeruli optic normali; ME fuzionarea
pedicelelor podocitelor; nu exista depozite de Ig si C

Manifestari clinice
Varsta

de debut : 2- 5 ani
Debut :
- insidios
- paloare, inapetenta, edeme progresive,
- oligurie, +/- fen gastrointestinale
Uneori debut brusc sdr edematos
Perioada de stare
Sdr edematos (crestere in G)
edeme palpebrale edeme generalizate impresionante
(albe, moi, pufoase, lasa godeu)
+/- in f. severe ascita, hidrocel, revarsat pleural
Oligurie <180 ml/m2/ zi; 1-2 mictiuni/zi; diureza~250ml/zi
Fara scaderea FG -clrs creatinina e normal (reabs tubulara)

TA e normala; in 10% caz poate fi crescuta tranzitor


Manifestari gastrointestinale inapetenta, diaree,
varsaturi, dureri abdominale; frecv hepatosplenomegalie
Malnutritie - in stadiu activ prelungit dat apetitului <,
proteinuriei; poate fi mascata de edeme
Dificultati respiratorii prin distensie abdominala+/transudat pleural ; dispnee, polipnee, cianoza
Tulb cardiovasculare dispnee, tulb de ritm/ de
conducere, lichid pericardic
Tendinta la infectii
Complicatiile corticoterapiei- afectarea cresterii,
hirsutism, Cushing, scad masei musc, hipotonie musc,
crest TA

Paraclinic
Ex de urina :
- opalescenta, spumeaza usor ;
- pH acid ; proteinurie importanta ;
- Hematurie microscopica tranzitorie (10%) ;
- rar- cilindri hialini sau granul.; cristale birefringente de
colesterol (cruce de Malta)

Urina/24 h :
- proteinurie > 0,10 g / kg
- Electroforeza proteinelor urinare - proteinurie
selectiva (albumina, transferina, IgG)
- Ionograma urinara Na; K (hiperaldosteronism sec)

Paraclinic (2)
Hipoproteinemie < 5g%
Hipoalbuminemie 2- 3 g%
Disproteinemie : hiper alfa2 >15% ; hiperbeta ;
hipogamaglobulinemie
Transferina
Hiperlipemie > 700 mg% ; hipercolesterolemie ; TG
Probe fctale renale N (pot tranzitor in per oligurica)
Clrs creatinina N
Anemie dilutie si pierderea transferinei
VSH > 100 mm/h = disproteinemia
ASLO, C normale

Diagnostic diferential (al edemelor)


1. Carentiale hipoproteice (MPC)
anamneza nutritionala, malabsorbtie, ex urina N
2. ICC edeme cianotice, declive +/- dureroase,
semne de IC
3. Boli cronice hepatice- b hepatica cr., HM, alterarea fct
hepatice
4. Endocrine mixedem
5. Alergice AHC sau APP de atopie, manif alergice,
eozinofilie, teste alergice
6. Limfedem
7. Renale

Edeme Renale
ITU- rar, reduse, durata mica
GNA- inf strept, ASLO, C, sdr nefritic
SN- importante, elem caract
SN pur

SN impur- cauzele SN sec

Elem ce sugereaza SN sec (impur)

Debut la fete > 10 ani


Simptomatologie asociata- rash, altralgii, T
Expunere la medic, toxice
Persistenta hematuriei, retentiei azotate, HTA

Tratament
Masuri generale :

Repaus la pat edeme masive ; Inf intercurente ; f poliurie (risc


hTA ortostatica)
Reluare progresiva a activ fct de toleranta; reintra in colectivitate
dupa vindecarea puseului acut
Regim dietetic

Hiposodat ~ 1 g/zi: edeme masive; HTA; f oligurica; CT


Normocaloric
Prot > 2-3 g/kg/zi (animale si vegetale; in fct de retentia N)
Restrictie lipidica moderata, de preferat lipide vegetale
bogat in Hidrocarbonate 4-8 g/kg/zi
K aport alim si supliment daca- diuretice ce elimina K sau semne
clinice si EKG de hK- 1-2 g KCl/ zi
Lichide : restrictie in perioada edemelor (diureza zilei precedente + 250
ml /m2/ zi

Tratament patogenic
= esential
Corticoterapie (Prednison)
fct de raspuns:

SN - CT sensibil
SN - CT rezistent
90-95% din SN pur= CT sensibil (30% recaderi frecv)
5% CT rezistenta primara

Schema de scurta durata


D atac= 2 mg /kg (60 mg/m2 ;max 80mg/zi); 4 prize, zilnic, 4
sapt.
D consolid= ac doza, alternativ, dimineata, 4 sapt, apoi
intrerupe
recidive frecvente

Schema de lunga durata


D atac ~ 8 saptamani (proteinuria dispare 14 zile)
D consolid 2 luni apoi cu scaderea progresiva la 3-4
saptamani
(in total 6 luni-1 an)
Scaderea recidivelor dar RA crescute

Schema de durata medie


D atac ~ 4 saptamani (P-uria dispare 2 zile consec)
D consolid : 2 mg/kg , 1 luna alternativ (la 2 zile) apoi
1mg/kg alternativ 1 luna apoi
scadere treptata pana la intrerupere

restrictie Na, suplim K, pansament gastric, Ca lactic


urmarire: zilnic G, diureza, TA
de 2 ori /sapt- Purie
saptamanal- VSH, glicemie
de 2 ori /luna- P, lipemie, uree, ionograma, colest,
electroforeza, EAB
Recadere: reaparitia Puriei dupa ce disparuse

D atac
D cons

Sch scurta
Sch medie
4 s.
4s
4 s.,altern
1 l,altern, apoi
1mg/kg 1l alt apoi

Sch lunga
~8s
~ 8 s,apoi
scad progres

Raspuns absent proteinurie persistenta


(minimum ++) dupa o luna de corticoterapie
zilnica in doze divizate
= SN CORTICOREZISTENT = PBR !
pulsterapie iv cu metilprednisolon, urmata de
MP p.o., 0.4mg/kg/zi, timp de 27 zile.

Terapia citostatica
Indicatii:
- SN corticosensibil cu recaderi frecvente
- SN corticodependent
- SN corticosensibil cu corticointoleranta
- +/- unele SN corticorezistente (LES,GNmbprolif)
(indic de PBR)
Contraindicatii:
Formele steroid rezistente (cu exc LES, GN mb
proliferativa)
Formele congenitale si familiale si cele cu debut
precoce
Formele corticosensibile fara corticointoleranta

Ciclofosfamida
2,5-3 mg/kg/zi iv
+/- asociat cu prednison 60 mg/m2 /zi alternativ 8-12
saptamani
se mai poate folosi
- clorambucil 0,2 mg/kg+doze mici de prednison 4-15 sapt
- ciclosporina - act pe limf T, (-) IL2; nu are ef sec pe
hematopoieza, fagocit; toxicit hep, renala
=Sandimmun f 50mg/1 ml d=5 mg/kg/zi

Tratament simptomatic
Pt retentia hidrosalina si hipoproteinemia severa

Diuretice: furosemid 1-2 mg/kg ( risc hipovolemie)


Spironolactona 3 mg/kg/z +
hidroclorotiazida 1-3 mg/kg/zi
Albumina umana 20% 1 g/kg/zi, la pacientii cu
albuminemie < 1,5g/dl: cu efect tranzitoriu.
Punctii evacuatorii rareori necesare

Evolutia naturala (fara tratament):


Modalitati evolutive:
Deces prin complic infectioase
Evol in pusee recidivante 2-4 ani cu vindecare
completa spontana
Evol neintrerupta spre IRC si exitus
Evol in pusee recidivante, ani, lent progresiv
spre IRC

Evolutie sub tratament

Forme CT sensibile 90-95%:


vindecare sau per lungi de remisiune
dispensariz 4 ani
Recaderi frecvente citostatice
CT intoleranta citostatice

Forme CT rezistente indicatie pt PBR:


Rasp la CT durata prelungita sau citostatice
pot evol spre glomeruloscleroza IRC
exitus

Evolutie sub tratament

vindecare clinica si biologica dupa o prima cura de CT- rar

recadere- reaparitia proteinuriei la scaderea dozei de prednison;


tendinta mai mare in primul an
Terapia recaderilor- reluarea d atac pana Puria dispare 3 zile
consecutiv, apoi o noua cura de consolidare

SN cu recaderi frecvente- cel putin 2 recaderi in primul


an de la debut (3 pusee de activitate intr-un an);
indicatie de electie pt citostatice
SN corticodependent- reaparitia proteinuriei la scaderea dozei de
prednison
SN corticorezistent- nu raspunde la d atac dupa 1-2 luni

Complicatiile bolii:
1. Infectii intercurente
- susceptibilitate crescuta
- cauze majore de deces anterior CT si AB
- peritonita pneumococ/gram-, celulite supurate,
pneumonii
2. Retentie Hidrosalina masiva cronica in special la
cei corticorezistenti:- ascita, hidrotorax, hernii
ombilicale, inghinale
3. Soc hipovolemic asociat cu varsaturi, punctii
evacuatorii, in f acute; la cei cu hipoproteinemie,
Purie masiva

4. Fenomene trombembolice majore - 4 factori :


CT
Stare de hipercoagulabilit caract SN ( NT>,
agreg>)
Scaderea fibrinolizei fiziologice (plasminogen
seric<, alfa2macroglobulina >)
Traumat vasculare (punctii venoase)
5. ITU favoriz de obstructie tubulara cu cilindri proteici,
CT

Complicatiile tratamentului

Corticoterapia (CT):
CV- supraincarcare CV, HTA, fen trombembolice
Sist hematopoietic- Leucocitoza
Gastrointestinal- Hepatomegalie, meteorism (K< pareza intest);
ulcer, pancreatita
Endocrine- (-) CSR, DZ
Ochi- cataracta
Tegumente- striatii cortizonice, acnee, hirsutism, vindec dificila
plagi, micoze
SNC- depresie / hiperexcitab, HIC, psihoze
Os- crest in L, necroza aseptica de cap femural
Imunologice- rezist la infectii, exacerbarea Tbc, varicela evol >
Generale- obezitate, apetit

Cushing secundar tratamentului

Imunosupresoare (citostatice):
GI- varsaturi, diaree hemoragica
MO- depresie L (saptamanal HLG; prudenta la ~4000;
oprire la <2500)
Alopecie
Cistita hemoragica
Sterilitate
Varicela letala
Ef teratogen

Prognostic
in fct de raspunsul la tratament
Elemente de prognostic favorabil:
- Raspuns initial bun la prednison
- Absenta recaderilor in primele 6 luni de evolutie
Elemente de prognostic nefavorabil:
3 recaderi in primele luni de evolutie chiar daca PBR
arata SN cu glomeruli optic normali; unii- indic pt
chimioterapie/ contin. cu prednison
Remisie: absenta edemelor, oliguriei, proteinuriei.
Necesita dispensarizare 4 ani
Nu se vaccineaza cel putin 1 an de la vindecare

Prognostic favorabil

Prognostic nefavorabil

Varsta la debut

1- 10 ani si sex M

< 1 an sau > 10 ani

Hurie, HTA,
Sdr ret N

Absente sau prezente


tranzitor la debut

Prezente la > 1 luna de


la debut

Proteinurie

selectiva

neselectiva

Complem seric

normal

scazut

PBR

Glomeruli optic normali

Modific de glomerulita
sau glomeruloscleroza
focala

Raspuns la
tratam

Prompt si bun (abs


recidivei timp de 3 ani si
abs P-uriei la 5 ani)

Raspuns incomplet sau


absent

Complicatii ale
bolii/ tratam

Absenta complicatiilor
majore legate de boala
sau tratament

Complicatii majore
legate de boala sau
tratament

SN

SN primitiv (pur)

SN secundar (impur)

SN congenital
Cu debut precoce, tip finlandez
Transmitere AR: 50% din cazuri au anamneza familiala pozitiva
SN cu edeme monstruoase, hipoproteinemie persistenta si
hiperalbuminurie debutate sub 3 luni
Edemele si ascita impun administrarea de albumina
Alte semne clinice:
Malnutritie, convulsii, epis repetate de infectii severe
(septicemie, meningita, pneumonie, peritonita)
Anomalii de coagulare (scaderea T part de tromboplastina,
evenimente trombozante), reflux gastroesofagian, tulb
deglutitie
Nu se recomanda CT si IS
Singurul eficient- transplantul renal
Frecvent-deces
Dg prenatal- alfa fetoproteina crescuta in LA
Histopatologic- dilatatie chistica a TCP, b microchistica renala,
rinichi in burete