Angine. Angina streptococica.

Difteria. Mononucleoza
infectioasa. Alte angine.
Exanteme
Lector Dr Ruxandra Moroti
Conf Dr Adriana Hristea
INBI Matei Bals
UMF Carol Davila
Curs studenti martie 2015
Angine

Inflamatia amigdalelor/orofaringelui, producand durere

spontana sau provocata de deglutitie (odinofagie)

Infectii frecvente, de cauza virala sau bacteriana

Clasificarea dupa aspectul clinic:

Angine eritematoase si eritematopultacee (90%)
Angine pseudomembranoase
Angine veziculoase
Angine ulceroase si ulceronecrotice
 Angine eritematoase
Virale
cea mai frecv cauza (40-80%) angine rosii
Rinov. Coronav. Mixov. Adenov. VRS,
HIV, rujeola, rubeola, oreion, EBV
Angine virale:
angina rosie (eritematoasa)
mucoasa faringiana subtire/
transparenta: se vad vasele sangvine
debut progresiv, febra variabila
odinofagie intensitate moderata
adenopatia locala discreta: intregul
lant latero-cervical
cuprindere globala tract resp
(manifestari catarale asociate:
rinoree, stranut, tuse, raguseala) +/-
alte manifestari clinice
caracteristice etiologiei virale
respective (adenopatie, rash etc)
Bacteriene
Streptococ betahemolitic grup A
alte bacterii: streptococ C, G,
Arcanobacterium haemoliticum
Angine bacteriene:
angina rosie/eritematopultacee
mucoasa faringiana groasa, vanata,
lucioasa, edematiata, edem de lueta
debut brusc, febra mare
odinofagie intensa
adenopatie satelita dureroasa:
subangulo-mandibulara
localizata relativ strict la amigdale;
posibil durere/afectare otica
Angine eritematopultacee

Bacteriene

Streptococ betahemolitic grup A

80% din anginele bacteriene,
(10% purtatori sanatosi in populatie,
recrudescente iarna, primavara)
10-25% din anginele
eritematopultacee la adult, 25-50% la
copil
Frecventa mare in colectivitati
Redutabila prin complicatii
Debut brusc, febra mare, odinofagie
intensa, angina
rosie/eritematopultacee, adenopatie
satelita dureroasa

alte bacterii: streptococ C, G,

Arcanobacterium haemoliticum
Clasificarea streptococilor
dupa tipul de hemoliza

Alfahemolitici:
Betahemolitici:
hemoliza incompleta
=inverzirea mediului hemoliza totala
=albesc mediul

Gammahemolitici
nehemolitici

Test pozitiv la Bacitracina=Str. grup A

=inhibarea cresterii streptococului betahemolitic grup
A de catre bacitracina (insa si <5% din alti streptococi
betahemolitici sunt sensibili la actiunea bacitracinei)
 Clasificarea streptococilor
dupa criteriul antigenic (Ag polizaharidic component al peretelui)
Grupuri notate cu litere A-H si K-T (nu sunt cuprinsi streptococii viridans, care nu pot fi grupati antigenic)
Grupul A (90% din streptococii patogeni pt om)
Grup Ag Tip hemoliza Habitat Specia Sindroame clinice
A Beta Faringe Str.pyogenes Angina
Cai respiratorii Scarlatina
Piele, anus Erizipel
Piodermite
Septicemii
B Beta Urogenital Str.agalactiae Meningite nou-nasc
Digestiv Endocardite
Faringe Septicemii
Infectii urinare
C,G Beta Faringe Str.humanus Faringite
Piele Glomerulonefrita
D variabil Intestin Str.bovis Endocardite
(nehemolitici) Genital
Streptococi Alfa Faringe Str.salivarius Endocardite
viridans Cavitatea bucalaStr.mutans Carii dentare
Pneumococul Alfa +/-Faringe Str.pneumoniae Pneumoniii
Otite, Sinuzite,
Meningite, Septicemii
Streptococi Gamma Gura Peptostreptococcus Abces amigdalian
anaerobi nehemolitici Intestin Gangrena, Flegmon
Vagin Septicemii
Tratament angine streptococice

Ideal: test rapid de diagnostic si tratament antibiotic daca test

pozitiv sau factori de risc de RAA (ATCD de RAA, varsta 5-15
ani si numeroase ATCD de angina, calatorii in regiuni cu endemie
RAA, conditii sanitare, economice, sociale precare, colectivitati)

In absenta testului: tratament AB (dupa varsta de 3 ani):

Penicilina V (4-6MU/zi 10 zile)

Amoxicilina 1gx2/zi, 10 zile
Azitromicina 500mg/zi, 3 zile
 Complicatii angine streptococice
Angine eritematoase si eritematopultacee

Complicatii septice (supurative), precoce:

Locale
Flegmon periamigdalian (odinofagie importanta, otalgie, trismus,
tumefactia pilierilor cu edem de lueta) Necesita punctie drenaj, AB
Augmentin 3g/zi, amigdalectomie dupa al 2-lea episod
Supuratii cervicale:
Abces retrofaringian (febra, disfagie, dispnee)
Adenoflegmon
Celulite cervicale
La distanta (pneumonii, endocardita, artrite meningite)
Complicatii toxice: soc toxic streptococic, hepatita, precoce
Complicatii imunalergice, tardive
RAA (Sindrom poststreptococic major/minor)
Glomerulonefrita
Eritem nodos
 Angine veziculoase (ulceratii superficiale)
Coxsackie A (enterovirus) (herpangina)
polul posterior al gurii
febra, durere faringiana moderata,
mici vezicule inflamatorii pe pilieri si val amigdalian
care nu se extind la restul mucoasei bucale ulceratii
debut brutal, varsaturi
vindecare spontana in 1-2 sapt

Herpes simplex 1 (angina herpetica)

mic buchet de vezicule, apoi ulceratii policiclice
bucofaringiene, sensibile, uneori cu aspect hemoragic
asociata cu gingivostomatita (pol anterior gura)
febra inalta; adenopatii cervicale moderate
durata-1-2 sapt (formele severe beneficiaza de
tratament cu aciclovir)

VZV (varicela: exantem si enantem)

Zoster faringian (unilateral): IX (X, V)
Boala mana-picior-gura

Coxsackie virus: herpangina+ asocierea de vezicule si la nivelul extremitatilor

 Angine pseudomembranoase
Mononucleoza infectioasa (cauza cea mai
frecventa)
frecventa la adolescenti si tineri
angina este initial eritematopultacee, apoi se
dezvolta falsele membrane care respecta
lueta, se insoteste de purpura a valului+ alte
manifestari caracteristice MNI

Difteria (boala exceptionala in prezent:

nevaccinat si calatorie in tara cu endemie)
Falsele membrane sunt gri, foarte
aderente, daca sunt smulse lasa o ulceratie,
se refac cu usurinta, au caracter extensiv,
depasesc marginile amigdalelor, imbraca
lueta
Adenopatie importanta cu edem
periganglionar
Febra inalta
Fenomene toxice intense (insuficienta
cardiocirculatorie, oligurie)

Alte cauze (rar): streptococ (angina Henoch),

asocieri microbiene sus: MNI
jos: angina extensiva: difterie
 Mononucleoza infectioasa

Definitie
Boala acuta infectioasa si
contagioasa, determinata de v. Febra
Epstein Barr (=boala sarutului, Adenopatie
boala studentului) caracterizata
prin evolutie benigna autolimitata,
cu febra, angina, adenopatii,
(hepato)splenomegalie, exantem

Splenomegalie eventual hepatomegalie

Exantem
Angina
MNI-angina cu false membrane, adenopatie

Virusul Epstein Barr (=EBV)

(microscopie electronica)
 Mononucleoza infectioasa
Clinic
Incubatia: 30-50 zile
Forme asimptomatice sau paucisimptomatice (95%
adulti au Ac)
Forme simptomatice
Angina (85-90%): rosie (30-40%), aspect bacterian (false
membrane)
Febra mare persistenta, cedeaza la corticoizi
Adenopatii (80%): mari, nedureroase
Splenomegalie (35-50%): nedureroasa, friabila
Hepatomegalie (25-35%) in 10-15% cu citoliza si icter
Exantem maculopapulos (mai frecvent dupa ampicilina)
Alte: neurologice(encefalita cu elemente psihiatrice: sdr
Alice in Wonderland: dismorfopsii)
Alte: hematologice (anemie, trombopenie), miocardita,
orhita, pancreatita, ruptura splinei, eritem nodos

Evolutia
Favorabila, durata variabila (10-14 zile)
Persistenta virusului, oncogenitate posibila
Infectie cronica, astenie, mialgii (sdr oboseala cronica)
 MNI-complicatii

Locale: disfagie, insuficienta resp cai superioare

Generale: astenie prelungita
Hematologice: anemie, trombocitopenie autoimune
Neurologice: meningita poliradiculonevrita, cerebelita,
encefalita
Altele: ruptura de splina, miocardita, pericardita
Boala limfoproliferativa (imunodepresie) (limfom Burkitt,
cancer nazofaringian, limfoame cerebrale in HIV)
MNI-exantem indus de ampicilina
Mononucleoza infectioasa

Diagnostic

hemograma: leucocitoza cu limfomonocitoza

+ celule atipice-cel Downey (sd mononucleozic),
trombopenie

+/- citoliza hepatica cu sau fara colestaza

Ac specifici: IgM EBV = infectie acuta

MNI test/Ac heterofili (test Paul Bunell): metoda veche

PCR serveste la urmarirea viremiei in caz de complicatii

la imunodeprimat
Mononucleoza infectioasa

Celula Downey (limfocite

atipice, stimulate)
Limfocit T, celula mare
cu contur neregulat,
citoplasma vacuolara,
nucleu mare, cromatina
difuza
 Mononucleoza infectioasa
Tratament

Curativ: nu exista tratament etiologic, nici profilactic

Regim igienodietetic (repaus, evitarea eforturilor - nu sport, dieta
hidrolactozaharata)
Simptomatic, patogenic: antitermic, AINS
Profilaxia/tratamentul suprainfectiilor: antibiotic (macrolid, nu
aminopeniciline)
Corticoterapie indicatii:
Febra mare,
Adenopatii importante
Hepatita
Complicatii nervoase
Anemie hemolitica, trombopenie
Profilactic: evitarea expunerii, nu exista vaccin, nici Ig specifice
 Difteria

Definitie
Boala acuta infectioasa si contagioasa, specific umana,
determinata de bacilul difteric, caracterizata prin angina
specifica si semne clinice produse de toxina difterica, cu
evolutie autolimitata/severa (posibil letala), care nu lasa
imunitate

Etiologie
Corynebacterium diphteriae = bacili Gram pozitiv aerobi, cu
capete in maciuca grupati sub forma literelor chinezesti.
Cresc pe medii selective
Nu au capacitate invaziva - se multiplica la poarta de intrare
(faringe/plagi) de unde secreta o exotoxina, cu toxicitate pt
miocard, celule nervoase eventual rinichi, ficat, suprarenale
Capacitatea de toxinogeneza depinde de prezenta genei Tox
3 tipuri C.diphteriae: gravis, intermedius, mitis
 Difteria

Epidemiologie

Rezervor: strict uman, bolnavi si

purtatori faringieni (exista portaj
de C.diphteriae, difteria este
produsa de tulpinile toxigene)

Cale de transmitere: aerogena

(saliva)
Receptivitate naturala: generala
Protectia fata de difterie: Ac
antitoxici obtinuti prin vaccinare
(! necesita rapel la 10 ani)
In tarile cu politica vaccinala buna
incidenta a scazut considerabil
Neglijarea vaccinarii/rapelurilor a
dus la aparitia unei epidemii
recente in tarile ex URSS
 Difteria
Adenopatii subangulomandibulare, Angina cu false membrane
sensibile, cu periadenita (gat
proconsular) Depozite alb galbui cenusii, aderente,
cu tendinta la extindere
(depasesc tonsilele catre lueta),
smulse cu penseta lasa o ulceratie
sangeranda,
se refac in 24h

Orice suspiciune obliga la prelevari in urgenta,

cu avertizarea laboratorului despre suspiciune
 Difteria

Adenopatii subangulomandibulare,
sensibile, cu periadenita (gat
proconsular)

Angina cu false membrane Crup difteric

 Difteria
Urgenta terapeutica
Spitalizare+izolare+depistarea contactilor+declarare obligatorie

Tratament curativ
Antibiotic: macrolide, Penicilina G; 7-10 zile
Ser antidifteric:
cat mai precoce,
neutralizeaza numai toxina libera nu si cea fixata,
asigura protectie pasiva specifica 14-16 zile,
doza se administreaza toata odata dupa anamneza pt alergii sau
administrari anterioare de ser, IDR (0.1ml sol 1/1000), desensibilizare daca
idr (+)
Anatoxina difterica la 24h dupa ser; trecerea prin boala nu
imunizeaza, este necesara vaccinarea dupa boala

Profilactic
Vaccinare Imunizare activa cu anatoxina de la 2/3 luni incepand
Angine ulceroase si ulceronecrotice

Angina Vincent (de regula unilaterala):

asociatie fuzospirilara (Fusobacterium+spirocheta)
febra moderata, halena fetida, odinofagie importanta
adolescent, adult tanar, igiena locala deficitara
Penicilina G/V, 3MU/zi 10 zile
Complicatii: Tromboflebita jugulara cu risc de embolie
septica si infarct pulmonar/cerebral (sindrom Lemierre)

Sancru sifilitic amigdalian (de regula

unilateral)
ulceratie putin profunda, putin dureroasa, indurata,
superficiala, curata
comportament sexual la risc
serologie TPHA, VDRL; este posibila prelevarea din
sancru, cu evidenterea T pallidum

Angine in cursul hemopatiilor (bilaterale)

(agranulocitoza, leucoze acute)
 Angine

Eritematoasa Foliculara Veziculoasa Pultacee Membranoasa Ulceronecrotica

Virale
Virale Streptococ
Streptococ Plaut-
Virale:
Coxsackie Vincent
Herpes Streptococ
VZV (Henoch)
HIV Sifilis
MNI (sus)
Difterie
Alergii/Autoimune: Cancere
(jos)
Eritem polimorf/SJ sg/amigd
Behcet, LES, etc
 Bacteriana (Streptococ)
posibil MNI (=secundar bacteriana)
Bacteriana (Streptococ: mucoasa edematiata,
groasa, lucioasa, puroi confluat=membrane)
Bacteriana (Streptococ; limba de scarlatina)
Bateriana: posibil flegmon amigdalian stg
(bombare val palatin in stanga, asimetrie)
Boala mana-picior-gura
(Coxsackie=enterovirus)
 Primoinfectie HIV
(enantem eritematos, veziculos, ulceratii
superficiale)
 Primoinfectia HIV:
(enantem + exantem nedureros, nepruriginos)
Angina fuzo-spirilara: Plaut-Vincent
(!sdr Lemierre)
Herpes Zoster trigemen ram maxilar
Bacteriana (Streptococ)
Bacteriana (Streptococ)
Bacteriana (streptococ)
MNI (mononucleoza infectioasa EBV)
Sancruri sifilitice
Boli eruptive
 Scarlatina

Streptococ hemolitic grup A

Febra
Angina
Ciclu lingual
Contagioasa in colectivitati Exantem
Transmitere aerogena, incub 2-5z
Redutabila prin complicatii Tratament: Penicilina
Imunitate antitoxina, nu
antistreptococ!
 Scarlatina - angina

Angina rosie/
eritematopultacee

Adenopatie satelita
dureroasa
 Scarlatina ciclul lingual

Limba de V lingual Limba zmeurie Limba lacuita

portelan

Incarcata cu depozit cenusiu albicios in prima zi, pt ca apoi sa se

descuameze treptat, incepand de la varf si margini catre baza (V
lingual). Ramane o limba rosie prin desprinderea stratului epitelial
(proemina papilele linguale-limba zmeurie), dupa 5-6 zile de la debut;
apoi limba se epitelizeaza (lacuita)
 Scarlatina - exantem

Eruptie micropapuloasa,
aspra la pipait, rosie (rac
fiert, piele de gaina,
smirghel)

Se generalizeaza rapid, in
24h

Respecta fata, unde apare

insa eritem facies palmuit
 Scarlatina - exantem

La nivelul plicilor de
flexiune-linii hemoragice
(pielea lezata de toxina
este traumatizata de
miscarile de flexie)-semnul
Grozovici Pastia

Persista dupa stingerea

eruptiei
 Scarlatina

Perioada de descuamare (netratata)

Dupa 7-15 zile apare descuamatie pe gat si pulpa degetelor

initial, cu aspect fainos pe trunchi, in lambouri la nivelul
extremitatilor membrelor

Dureaza 2-3 saptamani

 Rubeola

Virus ARN, Togaviridae

Transmitere aerogena, incub
2-3 sapt

Exantem
Adenopatii
Artralgii

! Sarcina malformatii
congenitale
Imunitate durabila
Vaccin
Rubeola - exantem

Exantem maculopapulos,
generalizat, nepruriginos
Debut retroauricular
curge de sus in jos in 2-3 zile
 Rubeola - adenopatii

Adenopatii cervicale posterioare

Adenopatie generalizata
Rubeola congenitala
 Rujeola - pojar

Paramixovirus
Transmitere aerogena
Incubatie fixa 10-11 zile

Febra
Triplu catar
Koplick
Exantem

Imunitate durabila
Vaccin
Rujeola

Triplu catar ocular,

respirator, digestiv
facies plans
Semn Koplick

Eruptie
maculopapuloasa
catifelata,generalizat
a, nepruriginoasa,
confluenta
curge de sus in jos
in 3-5 zile
Rujeola
Rujeola
 Rujeola

Encefalita rujeolica
 Varicela varsat de vant

Virus varicelo-zosterian
Transmitere aerogena
Incub 2-3 sapt

Febra
Eruptie veziculoasa
Zoster la reactivare

Aciclovir
Vaccin
 Varicela

Eruptie maculo-
papulo-veziculoasa

In valuri succesive:
macule -> papule >
vezicule > pustule >
cruste

Generalizata!
Pruriginoasa
Varicela
Varicela
 Herpes zoster

Reactivarea virusului varicelo-

zosterian cantonat in organism
Imunodepresie, stres, varsta
inaintata

Eruptie in buchet, veziculoasa,

ce respecta jumatatea corpului

Precedata, insotita si urmata

de durere

Aciclovir
Herpes Zoster
Herpes Zoster
Herpes Zoster
Herpes Zoster
Herpes Zoster
Herpes zoster varicelizat
Infectia cu virusul urlian
(Oreion)
 Infectia urliana
Definitie: boala acuta virala, specifica omului, autolimitata, cu
manifestari in principal glandulare (gld. salivare, in principal
parotide) si nervoase, cu imunitate durabila (toata viata),

Etiologie v. urlian, paramixovirus (ARN) tropism glandular si nervos

Epidemiologie
Evolutie endemica cu pusee epidemice (iarna-primavara)
1/3 cazuri evolutie subclinica (contribuie la diseminarea infectiei, lasa
imunitate)
Sursa: omul bolnav/infectie subclinica
Cale transmitere: aerogena picaturi Flugge (contact direct), rar indirect
Contagiozitate: 6 zile inaintea manifestarilor clinice, 8 zile dupa
Receptivitate generala

Patogenie: v. patrunde la nivelul tractului respirator prolif in epit.

resp. sist. reticuloendotelial viremie tropism glandular si nervos
(glande exocrine -salivare, testicul, pancreas, lacrimale; meninge)
Infectia urliana

Clinic
Incubatie: 14-21 zile
Debut: catar febril, cefalee, otalgii
Stare
Parotidita (70%)
Tumefactie parotidiana dureroasa spontan si la palpare, preauriculara;
imbraca unghiul mandibulei, volum variabil
Uni-bilaterala (regula) in 2-4 zile
Nu modifica tegumentele, consistenta elastica/ferma; durere accentuata de
masticatie
Cedeaza in 7-10 zile
Nu supureaza
Insotita de tumefactia glandelor submaxilare
Turgescenta orificiului canalului Stenon
Trismus;
+/- febra moderata (38C); fiecare noua determinare a infectiei este
insotita de un croset febril
faringita
Alte glande salivare (10%): submandibulare; sublinguale +/- tumefactia
limbii; +/- tumefactie extinsa catre marginea ant a mm SCM
Infectia urliana
Orhita (20-30%) = cea mai frecventa localizare glandulara extrasalivara

rara sub 14 ani
urmeaza afectarii parotidiene, dar o poate preceda
postpubertar: febra 40-41, frisoane, cefalee,
de obicei unilaterala, testicul cu aspect inflamator (durere+tumefactie
testiculara+eritem, marire 3-4xN), eventual bilateral, rar sterilitate in cazul
afectarii bilaterale
epididimul nu este afectat
regreseaza in 10 zile cu restitutio ad integrum in >50%
se insoteste de leucocitoza cu neutrofilie
Meningita (50%)
Cea mai frecventa localizare extraglandulara;
Frecvent subclinica;
Meningita acuta limfocitara cu LCR clar, (febra, sdr. meningean)
Benigna; autolimitata; fara sechele
Alte afectari nervoase: meningoencefalita (rara 0,1%; poate fi grava; cu
sechele; convulsii, pareze nn cranieni, afazie, febra 40C, anomalii LCR)
Alte afectari: pancreatita (diabet posturlian-exeptional), ooforita,
mastita, dacrioadenita; rarisim: artrita, miocardita, nefrita, tiroidita,
purpura
Gravide: rar afecteaza sarcina; I trim: avort, G mica la nastere,
malformatii congenitale (fibroelastoza endocardica);
 Infectia urliana
Diagnostic pozitiv:
epidemiologic: contact infectant, absenta vaccinarii/ATCD de oreion
clinic
laborator (leucopenie cu limfocitoza, cu exceptia orhitei:leucocitoza cu
neutrofilie + sdr. inflamator; amilaze; lipaze, ex LCR; serologie IgM+)
Diagnostic diferential:
parotidita acuta virala: v. paragripal, Coxsackie, Echo, v
.coriomeningitei limfocitare;
parotidita bacteriana dura, teg. modificat+/- fluctuenta, puroi pe
Stenon, simpt. generale;
parotidita cronica HIV, DZ, sarcoidoza, hemopatii, ciroza, malnutritie,
uremie, Sjogren, Mikulicz;
parotidita medicamentoasa: fenilbutazona, tiouracil, iod, fenotiazine;
adenite si adenoflegmoane din aceasta regiune
alte: calcul, chist, tumora, hipertrofie profesionala suflatori,,
orhiepididimita cu Coxsackie, gonococica,
 Parotidita urliana
Orificiul canalului
Stenon (in dreptul
celui de-al 2-lea molar
superior) turgescent

Parotidita supurata
(la exprimarea glandei
parotide-puroi pe
orificiul canalului
Stenon)
 Parotidit urlian

Tratament (nu exista tratament

etiologic)
Curativ: simptomatic AINS; orhita
corticoterapie+ local (punga
gheata+ suspensor); meningita
corticoterapie + depletive
(Manitol)
Profilaxie: vaccin viu atenuat in
cadrul MMR adm la 12 luni; rapel
>10-12 ani; imunitate pt. oreion ~10
ani (CI: febrili, gravide,
imunodeficiente); adm de Ig nu a
dat rezultate
Parotidit urlian

Tumefactie parotidiana
dureroasa, preauriculara;
imbraca unghiul
mandibulei
Uni apoi bilaterala
(regula) in 2-4 zile
Nu modifica
tegumentele, consistenta
elastica/ferma
Parotidit urlian