INFECȚIILE STREPTOCOCICE:

ANGINA, SCARLATINA, ERIZIPELUL

FASCEITA NECROZANTĂ
 ANGINA

• Inflamaţie a amigdalelor/orofaringelui, care produce

durere spontană sau provocată de deglutiţie (odinofagie)

• adesea infecţioasă: virală sau bacteriană

• orientarea etiologică şi terapeutică se face în funcție de

aspectul clinic
 ANGINE – ASPECT CLINIC

I.VEZICULOASE

II. ERITEMATOASE

III. ALBE

PULTACEE FALSE
MEMBRANE

IV. ULCERO-
virusuri virusuri virusuri NECROTICE
- HSV (orice virus
EBV
bacterii bacterii
- Coxsackie care pătrunde
respirator) Candida bacterii
bacterii neinfecţioase
 I. Angine veziculoase (ulceraţii
superficiale)
• Herpes simplex 1
(angina herpetică)

• Coxsackie A
(enterovirus)
(herpangina)

Uneori aspect de
stomatită aftoasă

Dg. diferenţial cu
leziuni bucale în cadrul
unor afecţiuni buloase
Angină veziculoasă
 II. Angine eritematoase
Elemente clinice de diferenţiere

VIRALE BACTERIENE
•Debut gradual: infecţia “curge”: • debut brusc - angină de la
nas-faringe-laringe-bronşii (TUSE) început
• alte manifestări specifice virusului
(conjunctivită, adenopatie, rash...
• eventual ,contact cunoscut cu
asociate, uneori)
pacient SBH Gr.A
• trenee intens eritematoase pe
fond palid (vase din submucoasă
care se văd prin transparenţa • angină eritematoasă (roşu viu
mucoasei) difuz) – “gât- flacără”

ANTIBIOTIC ?
 Angină
eritematoasă
virală

Angină
eritematoasă
bacteriană
 III. ANGINE ALBE

PULTACE
E

Foliculare Criptice Candidoz

(foliculi (puroi în ă
limfatici cripte)
inflamaţi)
PSEUDOMEMBRANOA
VIRALE BACTERIENE SE
-EBV -Streptococ
-CMV -Stafilococ
Mononucle Difterie
oză
FUNGICE - Mai rar
Leptotrix streptococice sau
1. Angină foliculară
în MNI
• Foliculi limfatici
inflamaţi în
submucoasă
• “depozitele” nu
pot fi raclate
• antibiotic?

Angină pultacee în mononucleoza

infecţioasă
2. ANGINA STREPTOCOCICĂ

SBH-Gr.A 80% dar şi C, G

(10% purtători sănătoși)
• Frecvență mare în colectivități
(25-50%)
• Complicaţii importante
• Clinică
debut brusc,
febră mare,
odinofagie intensa,
adenopatie satelită
dureroasă
3. Stomatita
micotică

Pe un fond intens
eritematos apar
mici depozite albe,
pe întreaga
mucoasă bucală
4. Angina
pseudomembranoasă
din MNI
angină “bacteriană”
(stafilococ + streptococ),
suprainfecție favorizată de
scăderea apărării locale

de obicei respectă lueta şi

asociază leziuni purpurice
ale palatului
Angina difterică

-pseudomembrane care se extind

- în vecinătate  nas, laringe, luetă,
mucoasă jugală
- în profunzime  ajung adânc în
submucoasă
sângerare la
încercarea de raclare
 IV. Angine ulceronecrotice

Infecţioas
e Noninfecţioas
Șancru e
Plaut- Cancer
primar amigdalian
Vincent
-angină fusospirilară sifilitic Leucoză acută
(Fusobacterium
necrophorum – BGN Agranulocitoză
Întotdeauna
anaerob + spiril din
VDRL-TPHA
familia boreliilor)
- unilaterală De luat în
- răspunde la discuţie biopsia
penicilină amigdaliană

- poate asocia
tromboflebită de v.
jugulară cu risc de
 COMPLICAŢII

1.Angine virale – suprainfecţii bacteriene

eritem polimorf (angina
herpetică)
meningoencefalită (infecţia
2. herpetică)
Mononucleoza infecţioasă (vezi cursul)
3. Difteria (vezi cursul)
 - artrită

4. Angina streptococică - nefrită

- cardită
I. Complicaţii imediate -
- hepatită etc
toxice
-flegmon
periamigdalian

II. Complicaţii în faza de stare -flegmon de planşeu

bucal
- septice
- adenoflegmon
- otite
-reumatism
sinuzite etc
articular acut
III. Complicaţii “la distanţă” - - eritem nodos
alergice
- glomerulonefrită
- purpură Henoch -
Schonlein
 Abces
periamigdalian
Parѡၣninic
De tࠩfe⁲ 聥 ~ţiaࡴ†ejɷine virale vs bacteriene (streptococice)Ѐ
Ѐ Ѐ †$ † =b ѳၩldrom in⁦䈠o%ic importanô 䉯聬 qmator bé 聬 ⁩聮
(Ѐ ࠠ
0iNღ. strၥ 䁰 |ococicćȝ ꄠ 0 $Ȱ† 耭 0test rapiɴ`qentɲ 䡵 !rH
"Ĩ- exѳ ふ聤 Ź0⌰faringia~ 䡍 DD å 䉶 idenţ)Ⅱt pѲၥq࠯ c
聥 eventuࡱ ⠬a complicaţii耍 ቢ 䠠 ) 䀠 0ࡁ m℠ monѩၴmrũ 葺
are rinichi, cord
†$ $Ȱ - titru ASLO – în dinamică (normal ѳၵၠ 䀠耺 0rui/|ࡩ

- Teste se 聲 o.ogiɣࡥ !– pen⁴聲䁥 Ġ 葀 nginele virale

 TRATAMENT
1.Antibiotic
-angină streptococică – penicilina G – 50000ui/kg/zi
10 zile
– 4MU/zi la adult
- macrolide (eritromicină,
claritromicină)
- în alergia la
betalactamine
- dacă bănuim
asocierea unui stafilococ
-angina stafilococică - macrolid – Eritro – 30-
2. Patogenic – AINS –
50mg/kg/zi,
cortizon – forme hipertoxice Claritromicină
-angina bacteriană din MNI – macrolid
3. Simptomatic
-angina difterică - macrolid
Profilaxie
- Moldamin până la normalizarea ASLO şi dispariţia
sindromului inflamator
 ANGINE ACUTE – CONDUITĂ
Recomandări
Date clinice şi
epidemiologice

Nu sugerează Posibilă
SBH angină SBH

Terapie
Culturi - Test rapid detecţie Ag
- exsudat
simptomatică SBH Gr.A
faringian
+ +
Terapie AB
Ponderea SBH Gr.A la copii este de 30% dintre angine (adult
10%): iniţiază tratament AB la copii cu test rapid (-) în aşteptarea
rezultatelor culturii!
 ANGINE RECURENTE (1)

1. Recidivă unică la scurt timp

• cauze: terapie incompletă, rezistenţă, reinfecţie de la
contacţi netrataţi

• terapie: cu acelaşi AB: penicilină, macrolid (dacă pacientul e

necompliant po, se face tratament parenteral)
 ANGINE RECURENTE (2)

2. Recidive multiple: minim 4 episoade de angină

streptococică/an (6-7 episoade în 1-2 ani)

Atitudine:
* antibioticoterapie – clindamicină, amoxicilină/ IBL – 10 zile
* tratament concomitent pt. contacţi (a evita infecţii “ping-pong”)
* amigdalectomie – uneori, unica soluţie
STREPTOCOCII
- Coci Gram pozitivi, dispuşi în lanţuri
Streptococul ß-hemolitic
Frotiu colorat Gram de grup A-aspect pe
-se observă coci Gram geloză-sănge
pozitivi
 Testul cu Bacitracină - se
observă zona de inhibiție a
creșterii streptococului
Tipuri de sreptococi în funcţie de
hemoliză Hemoliză
Hemoliză
completă (A,
incompletă,
B, C)
“verzuie”
(viridans)

Fără hemoliză (D,

anaerobi)
Criteriul antigenic de clasificare (nu
cuprinde S viridans)
Tip Ag Specie Tip de
infecţie
A (90% din inf cu pyogenes Angină
streptococ) Scarlatină
Erizipel

B agalactiae Infecţii nou-născut

Infecţii genitale
Endocardite

C humanus Angină
Glomerulonefrită

D
 SCARLATINA
Etiologie: streptococ betahemolitic de grup A, C,
G

- cu gena tox responsabilă de sinteza eritrotoxinei

Patogenie:
Pătrundere Multiplicare faringiană
respiratorie
SBH
angină sinteză eritrotoxină

exantem enantem
 Epidemiologie

Cale – respiratorie (foarte rar este cutanată sau genitală)

Sursa de infecţie - bolnavul de scarlatină
-bolnavul cu angină streptococică
-purtătorul sănătos de SBH cu genă tox

Contagiozitate – ultimele 24h ale incubaţiei + 36-48h după iniţiere

AB
Receptivitate – în special între 5 – 10 ani, excepţională după 20 de
Imunitate
ani – antitoxinică, nu împotriva streptococului

IDR Dick – utilizată pentru stabilirea

persoanelor receptive pozitivă –
este receptiv
negativă-este imunizat
 TABLOU CLINIC

obiectiv
1.
Debut -febră 39-40 gradeC, cu -Angină roşie
frison -Limbă saburală
-odinodisfagie -adenopatie
-dureri abdominale
-vărsături
2. Stare

Semne generale
Exantem Enantem
Febră, tahicardie

Angină Ciclu lingual

Exantem
ul
 erupţie micromaculopapuloasă eritematoasă, rugoasă
 iniţial pe torace şi rădăcina membrelor
 în 24h se generalizează
 respectă palmele, plantele şi faţa
 dacă poarta de intrare este cutanată sau uterină, erupţia
este localizată doar în jurul porţii de intrare
 Erupţia descuamează în convalescenţă (uneori descuamare
în lambouri)
Descuamarea este
unul din semnele
patognomonice în
scarlatină

Apare în
convalescență

Depinde de
precocitatea
tratamentului cu
antibiotice
Exantemul
(2)
Masca Filatov
 Eritem facial
 Buze carminate
 Paloare circumoronazală

Semnul Grozovici Pastia

Linii echimotice pe
pliurile de flexiune
 Enante
mul
1. Angina:
 Intens eritematoasă sau
eritematopultacee
 Cu adenopatii dureroase
submandibulare,
laterocervicale
 Dacă asociază anaerobi,
poate fi ulceronecrotică
 Enantem
2. Ciclul lingual

Element patognomonic în diagnosticarea unei scarlatine

z1 – limbă intens saburală (limbă de porţelan)
z2 – limbă descuamată pe margini
z3 – limba celor 2 V
z4 – limbă zmeurie
z5 – limbă reepitelizată (lăcuită)
Este prezent şi în cazul formelor cu erupţii fruste sau în cazul
formelor cu poartă de intrare cutanată sau genitală
 FORME CLINICE
1. Forma clasică

2. Forme fruste – cu erupţie minimă, dar cu ciclu lingual

prezent
3. Forme maligne (foarte rare)
a. Forma letală d”emblee, anterior apariţiei erupţiei- prin
fenomene toxice

 Encefalită toxică
 Nefrită toxică
 Hepatită toxică
 Miocardită toxică
 Hemoragii

b. Forma septică – foarte rară

 angină ulceronecrotică
 sepsis
 Complicaţii
 Nefrită toxică
 Hepatită toxică
1. Precoce - toxice  Encefalită toxică
 Miocardită toxică

 Adenite
 Otite
2. “Medii “- septice  Mastoidite
 Flegmon amigdalian
 Flegmon de planşeu bucal

 Reumatism articular acut

 Purpură Henoch Schonlein
3. Tardive - alergice  Eritem nodos
 Glomerulonefrită
poststreptococică
Paraclinic

 Sindrom inflamator biologic (leucocitoză cu neutrofilie şi,

eventual, eozinofilie, VSH, fibrinogen crescute)
 Eventual, modificare sumar de urină
 Eventual, sindrom de hepatocitoliză
 Exsudat faringian – streptococ betahemolitic
 ASLO crescut ( tardiv)
 Diagnostic
diferenţial
a. Alte angine albe:
- mononucleoză infecţioasă
- difterie
1. Al anginei
- angină stafilococică
b. Alte angine eritematoase - virale

a. Scarlatină stafilococică
b. Sindromul de şoc toxicoseptic stafilococic
c. Exantem scarlatiniform din boli virale:

2. Al erupţiei - mononucleoză
- infecţie cu enterovirusuri
- infecţie cu adenovirusuri
d. Alergodermii (absenţa enantemului)
 ERIZIPELUL
Infecţie cutanată a dermului
Etiologia principală este streptococică (streptococ
betahemolitic)
este descris şi “erizipelul”
stafilococic
Patogenie:
Poate fi complicată cu o celulită (afectarea
-pătrunderea SH printr-o leziune cutanată (onicomicoză,
hipodermului)
excoriaţie etc)

dermită caracteristică, extinsă în

suprafaţă, cu “burelet”
Treneu Adenită satelită
de
Forme clinice:
• Erizipel al membrelor inferioare
• Erizipel al feţei
• Erizipel periombilical la nou nascut
• Erizipel perigenital postpartum

Poate fi:
- Erizipel bulos
- Erizipel recidivant
 Erizipel al membrelor inferioare
• Cea mai frecventă
localizare
• Asociază frison,
febră
• LOCAL :
infiltrat roșu, cald,
indurat, dureros,
extins în suprafaţă

• Poartă de intrare
• Limfangită
• Adenopatie
supraiacentă
Erizipel la nivelul gambei
Erizipel la nivelul gambei-se observă
apariţia flictenelor
 Erizipel al
bratului- se
observă hiperemia
si edemul
Erizipel al feței și
gâtului

Erizipel al feței
formă de fluture
-prinde ambii obraji,
dar respectă buza
superioară
 Erizipel al feței

• Poarta de intrare:
leziune cutanată,
dar şi infecţie în
sfera ORL, inclusiv
dentară

• Adenopatii
pretragiene,
submandibulare
 Complicații ale erizipelului
• Locale:
necroze, abcese, flegmoane,
gangrene/fasceita necrozantă
• Generale:
sepsis,
nefrita în focar,
glomerulonefrita
• Edem cronic- dupa erizipel recidivant
Diagnostic diferențial:
•Eriteme solare
•Alergodermii
•Lupus cutanat
•Stafilococia malignă a feței
•Eritem migrator
•Erizipeloid Rosenbach

Tratament
• Penicilina G 10-20MU/zi, cu o durată de 10-20 zile
• Macrolide, în caz de alergie
• Penicilină antistafilococică (oxacilină) ,dacă bănuim
etiologia stafilococică

DE EVALUAT NECESITATEA ANTICOAGULANTELOR!

Etiologie și patogenie
Tipic S. pyogenes, dar și floră mixtă aerobă +
anaerobă (Bacteroides)
Extindere la țesutul subcutanat a unor infecții locale
Transmitere hematogenă
Ischemie tisulară → obstrucție a vaselor mici
subcutanate → necroză extinsă a țesutului
subcutanat, inclusiv a fasciilor → gangrenă
Simptomatologie
Semne celsiene (dolor, calor, rubor, tumor)
Bule
Crepitații (acumulare de H și N, relativ insolubile, în
țesuturile moi)
Gangrenă
Febră
Tahicardie
Confuzie → Obnubilare
± Bacteriemie, stare septică
Diagnostic
Clinic și anamnestic
Paraclinic
Leucocitoză
Emfizem subcutanat (Rx)
Hemoculturi pozitive
Alterări metabolice și hemodinamice

Dg. diferențial cu
Infecția cu Clostridium a țesuturilor moi
 celulită + miozită + mionecroză
 Emfizem masiv
 Durere, edem, modificări cutanate reduse
Prognostic
Letalitate ~ 30%
Prognostic influențat de:
Vârstă
Tare asociate (DZ)
Întârzierea dg. și a tratamentului
Debridare chirurgicală insuficientă
Tratament
În primul rând -chirurgical (precoce!)

Antibioterapie adecvată
Penicilină G 4 MU la 4 h / Ceftriaxonă 2g la 12 h +
Clindamicină 600 – 900 mg la 8 h

Reechilibrare hidrică pre- și postoperator