Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1.Indicatie amigdalectomie
Adenoidita acuta
Complicatii adenoidectomia
Postoperator
Complicatii posibile:
Hemoragii precoce (primele 24 ore) sau tardive (dupa 24 ore)
Leziuni ireversibile ale trompei Eustachio (patologie cronica ulterioara a urechii)
Otita acuta supurata - la 5-6 zile postoperator
Insuficienta velo-palatina - la cei cu val scurt congenital; determina rinolalie deschisa
Recidiva vegetatiilor adenoide: 0,05-0,5% in cazul unei tehnici operatorii corecte
Complicatii postoperatorii
Edem laringian obstructiv (precoce postoperator)
Hemoragii cataclismice intraoperatorii (exceptionale)
Hemoragii precoce sau tardive
Infectii latero-faringiene (adeno-flegmoane)
Emfizem subcutan cervical (rupturi faringiene)
2. Flegmom periamigdalian
Flegmonul periamigdalian
Definitie --inflamatie acuta cu abcedare la nivelul capsule amigdaliene
Frecventa intre 10--30 ani
Etiologie: u Infectia bacteriana: Streptococ betahemolitic grup A Stafilococ auriu
u Cripte amigdaliene profunde, cu drenaj prost
u Tesut lax, slab vascularizat la nivelul capsule
Semne clinice
Odinofagie severa, predominant unilaterala
Sialore-- copilul mic
Trismus
Adenita subangulomandibulara ipsilaterala
Febra frecvent ridicata (39--40)
Stare generala alterata
Examen pacient
Tumefactie si congestive cu localizare la nivelul istmului faringian
Tipuri flegmoane
Antero--superior: bombare la nivelul pilierului anterior
Posterior bombare inapoia amigdalei (impinsa anterior)
Tratament
Antibiotice parenteral:
u Peniciline
u Antianaerobi
Punctie scop diagnostic dar si terapeutic
Incizi si drenaj endobucal, Cu redeschiderea zilnica a colectiei
Amigdalectomia la cald?
Evolutie, complicatii
Fara tratamen-- risc de complicatii:
u Stari septicemice
u Abcese la distanta
Cu tratament:
u Restitutio ad integrum
u Risc recidiva
Preventie: amigdalectomie dupa vindecare!
Clasificare Infectioase
Rinita acuta banala a sugarului
Rinita gonococic
Rinita puru1ent citrin
Rinita acut streptococic a nou-nscutului
Rinita pneumococic a nou-nscutului
Rinita difteric adevrat
Rinita acut pseudomembranoas (pseudo)difteric
Rinita sifilisului congenital precoce
Rinita gripal
Rinita din tusea convulsiv
5. RINITA ALERGIC
Este a doua cauz de inflamaie nazal dup infeciile virale. apare la oricevrst.
Se deosebesc 2 forme clinice:
sezonier, episodic apare strict n condiiile n care pacientul ia contact cu
alergenul la care este sensibilizat
peren cu simptomatologie permanent i legtur mai puin evident cu
agentul declanator.
7 Tratament :
splturi nazale cu ser fiziologic sau ser bicarbonatat, efectuate regulat, de mai
multe ori pe zi (3-4 ori) ; rezultatele par a fi bune dup 3-6 sptmni de
tratament [16]; un exemplu de soluie de lavaj conine:
o bicarbonat de sodiu i diborat de sodiu cte 28,4 g,
o clorur de sodiu 56,7 g ,
o dizolvate n 280 ml apa distilat [17]
picturi nazale cu glicerin i glucoz (25%) administrate de 3-4 ori/zi [16]
picturi nazale cu cloramfenicol, estradiol, vitamina D2 i propilen-glicol
instilaii nazale cu cloramfenicol/streptomicin
infiltraii ale mucoasei nazale cu streptomicin i novocain [18] ;
acetilcolin i/sau pilocarpin aplicate local sau administrate sistemic
antibioticele sunt utile n caz de secreii nazale fluide i mucopurulente sau n
caz de semne radiologice de sinuzit ; au fost utilizate multiple regimuri : aminoglicozide,
rifampicina sau chiar ciprofloxacina [19] ; dispariia halenei fetide i a crustelor au fost obinute
dup cure prelungite ;
instilaii nazale uleioase ;
vasodilatatoare (sol. Lugol), inhalare de iritante respiratorii (neomicina)
se contraindic vasoconstrictoarele
blocarea temporar a vestibulilor narinari, ce determin dispariia crustelor i a
fetiditii, prin mulaje de silicon [20] ;
chirurgical, n extremis: realizeaz recalibrarea foselor nazale:
o metoda Eyries introducerea de diferite materiale sub mucoasa fosei
nazale, pentru recalibrarea acesteia:
Teflon cu glicerin
Gref osoas liber
Cartilaj costal
Hidroxil-apatit
Plastipore (polietilen cu micropori). Toate au avut rezultate aparent
bune dar nu s-au impus ca metode de terapie definitiv a rinitei atrofice.
o metoda Lautenschlager [21] apropierea pereilor laterali ai foselor nazale ;
o reimplantarea de Stenon n sinusul maxilar (Wittmaack, 1948) dezavantaj : rinoreea
prandial!
o Infiltraiile simpaticului cervical nu dau rezultate durabile i prezint riscuri majore (paralizie
recurenial, leziuni vasculare) ;
o S-a ncercat i infiltrarea simpaticului de la nivelul fosei pterigopalatine [22]
o simpatectomia cervical sau excizia ganglionului stelat teoretic poate avea efecte de durat!
o Metoda Young nchiderea complet a foselor nazale ; se practic doar unilateral, n cazurile
de rinit atrofic primitiv! Se poate efectua i bilateral dar cu nchiderea parial a narinelor
(diametru de 3 mm) [23] ; dezavantajele acestor intervenii const n dificultatea recanalizrii
orificiului narinar, uneori fiind necesare intervenii multiple i chiar stentare timp de 6
sptmni [24];
o Vestibuloplastia Ghosh const tot din ngustarea orificiului narinar pe partea lui lateral [7] ;
exist multiple metode similare [25] ; o puncia sinusal poate fi uneori necesar n cazurile n
care exist simptome i elemente paraclinice de diagnostic ale unei sinuzite cronice; o chirurgia
endoscopic nazal poate duce la vindecarea sinuzitelor asociate rinitei atrofice, cu ameliorarea
simptomatologiei [26]
8.Epistaxis
Cauze locale:
Traumatisme, grataj
Interventii chirurgicale
Inflamatii acute nazale, sinusale
Corpi straini nazali
Tumori nazale, mai ales maligne (dar si benigne ex.polip sangerand septal)
Boala Rendu-Osler
Ulcer septal (Hajek)
Cauze de ingustare a valvei nazale (deviatii de sept nazal)
9. ATREZIA COANALA
Este o afeciune relativ frecvent (1/8000 de nateri). Reprezint o malformaie
congenital, prin lipsa resorbiei membranei buco-nazale n viaa embrionar.
Clasificarea ei se face dup cum afeciunea este unilateral sau bilateral.
Histologic, exist mai multe prezentri :
- obstrucie osteo-membranoas (cca 90% din cazuri) ;
- stenoz doar prin pri moi.
Localizarea zonei obstructive se face n jumtatea posterioar a foselor nazale, la cca
1 cm de cadrul coanal.
Clinic, forma unilateral se manifest cu :
- obstrucie nazal unilateral, uneori mai puin evident clinic ;
- rinoree unilateral fr rspuns la tratamentele aplicate.
Forma bilateral se caracterizeaz prin :
- dispnee acut neonatal (postnatal), nsoit de cianoz marcat i gasp-ing
- imposibilitatea alimentrii nou-nscutului ;
- n cazul n care nu se recunoate contextul clinic, se poate produce asfixia
sugarului i decesul!
Diagnosticul cuprinde mai multe procedee :
- trecerea unei sonde moi prin fosa nazal pn n faringe, cu vizualizarea acesteia ;
- instilarea unui colorant n fosa nazal (albastru de metilen) i urmrirea apariiei
sale n rinofaringe ;
- instilarea unei substane de contrast n fosa nazal i efectuarea unei radiografii
craniene laterale.
Tratamentul este difereniat :
a. n forma bilateral, este necesar o intervenie rapid, postnatal, care s asigure o
respiraie oral ; cel mai bine se utilizeaz pipa Guedel, de dimensiune adecvat, fixat
cu un leucoplast la regiunea peribucal. Ulterior, se poate interveni prin puncia zonelor
endonazale stenozate i amplasarea unor catetere de calibrare. Tuburile de calibrare se
las 3luni pe loc.
5
b. n forma unilateral se prefer abordul transpalatinal, care ofer cea mai bun
lumin asupra malformaiei. Se mai poate folosi abordul endonazal, fie cu ajutorul unei
microfreze, fie folosind laserul CO2.
Mucocelul
Reprezint o retenie lichidian la nivelul sinusurilor paranazale, aflat n expansiune
i erodare a structurilor nconjurtoare.
Clinic poate apare ca o deformare progresiv a pereilor externi sinusali. Pacientul observ deci
deformri faciale lente fie la nivelul fosei canine, fie la nivelul bosei frontale. Cefaleea poate
exista ca simptom asociat. Dac apare, este adesea sever i localizat n mai multe zone, n
funcie de sinusul afectat.
Paraclinic pe radiografiile simple se observ o reacie sclerotic (de condensare) la nivelul
pereilor sinusului afectat i o tendin la expansiune a volumului sinusal. Tratamentul const din
drenajul sinusului afectat i crearea unei comunicri largi a acestuia cu FN. Abordul endoscopic
este calea preferat azi pentru aceast tehnic.
GAT
4. Epiglotita
LARINGITA ACUT SUPRAGLOTIC
Se caracterizeaz prin apariia unui edem inflamator la nivelul repliurilor aritenoepiglotice i
aritenoizilor. De asemenea, epiglota este mult edemaiat i inflamat, determinnd o ngustare a
deschiderii superioare a laringelui.
Este o afeciune mai rar dect forma subglotic de laringit acut. Apare sporadic
(nu n epidemii), n orice sezon. Boala are o inciden maxim ntre 2-8 ani.
Cauza cea mai frecvent este Haemophilus influenzae tip B (90%) din cazuri. Au mai fost
implicai : pneumococul i streptococi beta-hemolitici. Adesea, infeciile cu germen cauzal nu
sunt limitate doar la nivelul laringelui. n mod excepional, existau i forme
produse de bacilul difteric (practic disprute astzi). Practic, infecia se grefeaz pe o
mucoas respiratorie inflamat sub aciunea unor ageni virali.
Clinic, debuteaz brusc i are o evoluie rapid spre agravare. Semnele clinice cele
mai importante sunt :
- febr
- dispnee cu caractere laringiene : tip inspirator, bradipneic
- odinofagie
- sialoree
- tuse
- mai poate exista o simptomatologie conex pulmonar de tip pneumonie.
Examenul clinic are importan atunci cnd poate s evidenieze epiglota (prin
bucofaringoscopie).
Aceasta este tumefiat, rotund (prin edem), de coloraie rou-viu. De
reinut c, nsi manevra de examinare a faringelui cu deprimarea bazei de limb poate declana
n unele cazuri agravarea insuficienei respiratorii acute iar riscul asfixiei devine maxim.
Paraclinic, se poate aprecia obiectiv dimensiunea epiglotei prin radiografii laterale
ale faringelui. Sanguin exist o hiperleucocitoz cu neutrofilie. Hemocultura efectuat n
plin puseu febril poate pune n eviden agentul cauzal (cel mai adesea Haemophilus).
Tratamentul epiglotitei acute const n asigurarea unei ci respiratorii : fie prin
intubaie, fie prin traheotomie. Alegerea depinde de personalul implicat n ngrijirea pacientului,
de facilitile din unitatea sanitar unde este examinat copilul, de gradul de
insuficien respiratorie la examinare. Dac pacientul este examinat ntr-un moment
precoce de evoluie a bolii, el va fi poziionat n decubit lateral sau cu faa n jos.
Dezavantajele intubaiei se refer la :
- dificultatea ngrijirii pacientului : supraveghere permanent, instilaii i aspiraii frecvente
pentru prevenirea obstruciei sondei
- existena n permanen a riscului detubrii intempestive cu necesitatea repetrii procedurii
- dificultatea efecturii sale : epiglota acoper vederea spaiului glotic ; n caz de
nereuit a intubrii, necesitatea efecturii traheostomei se urgenteaz!
Deazavantajele traheostomei se refer la :
- prezena unei cicatrici reziduale n regiunea cervical
- necesitatea permanent a currii secreiilor ce se evacueaz prin canul ;
prezena canulelor cu mandren detaabil (2 tuburi) rezolv cu uurin acest
inconvenient.
Indiferent de metoda folosit, se asigur calea respiratorie timp de 24- 48 de ore.
Antibioterapia de protecie i antiinfecioas este absolut necesar : ampicilin 150-200
mg/kc/zi sau cloramfenicol 100 mg/kc/zi sau cefalosporine generaia a 2-a sau a 3-a.
Uneori antibiograma dup hemoculturi poate fi util.
Dup 24-48 de ore se suprim sonda de intubaie sau canula de traheotomie.
Prognosticul afeciunii este favorabil sub tratament ; n lipsa acestuia, morbiditatea i
mortalitatea prin aceast afeciune este mare. Boala este deci sever.
5. TRAHEOTOMIA
Definiie: este intervenia prin care se deschid cile aeriene la nivelul traheei
cervicale. Efectuat ntr-o unitate spitaliceasc adecvat, reprezint o intervenie
chirurgical eficace cu riscuri de morbiditate minim (referitor la actul n sine).
Indicaiile traheotomiei cuprind :
1. obstrucia CRS prin :
edem alergic
anafilaxie
chirurgia capului i gtului
IOT prelungit
paralizii de corzi vocale
hipotonie muscular faringian, hipertrofia amigdalian (excepional)
atrezia coanal, sindromul CHARGE (Roger, 1999)
macroglosia
palatoschizisul si sindr.Pierre-Robin, retrognatia
alte anomalii cranio-faciale
laringomalacia
stenoza laringian congenital
palmuri i chiste laringiene
stenoza subglotic congenital
inel vascular
hipoplazia traheal
2. dup traumatisme :
o oro-faciale
o corpi strini respiratori sau digestivi superiori
o arsuri, caustice
o dup exploziile ce afecteaz cile respiratorii; apare o sputa hemoragipar, aerat, care
blocheaz cile aeriene i poate determina asfixia; indicaia traheotomiei se pune dac saturaia
SO2 scade sub 75%!! (Zhen HT; Gao QX; Cui YH; Liu QR - [The role of tracheotomy in saving
the patients suffered from lung blast injury
o leziuni traumatice ale nervilor recureni
o fracturi ale laringelui
o postoperator dup chirurgia cardiac n caz de malformaii ; n aceast situaie, cauza
esenial a necesitii stomei o constituie : pareza diafragmatic (prin lezarea iatrogen a
nervului) i/sau pareza de coard vocal; cel mai adesea este vorba despre o stoma temporar
3. n infecii (cauza principal de indicare n urm cu mai muli ani) :
o epiglotita (azi se prefer INT)
o laringo-traheobronita (se prefer INT)
o difteria
o abcesul retrofaringian
o angina Ludwi
o celulite cervicale
o tetanos, turbare, cium
4. n tumori :
o tumori laringiene
o tumori traheale
o tumori faringiene sau linguale
5. n scop de asistare a ventilaiei artificiale i/sau toalet bronic :
o fistula traheo-esofagian
o traumatisme cranio-cerebrale
o plmn de oc sau ARDS (plmn dup by-pass)
o sindroame de aspiraie pulmonar
o come prelungite
o infecii meningo-encefalice i supuraii cerebrale
o poliomielita sau alte boli neurologice
o tumori cerebrale sau ale mduvei spinrii
6. peroperator (tactic chirurgical):
o n chirurgia capului i gtului
o n neurochirurgie
o n caz de intubaie endotraheal prelungit
indicaii rare :
o astm bronic sever
o boli neuro-musculare sindr.Guillain-Barr, polimiozita, miastenia gravis, botulismul
o hipertrofie sever a amigdalelor palatine.
Factori secundari de indicaie a efecturii traheo-tomiei :
- terenul biologic la copil obstrucia inflamatorie apare mai rapid ;
- timpul n care evolueaz o afeciune este mai bine a prevedea evoluia unui pacient
- prezena unui chirurg (echipe) capabile de a efectua tr-tomia cu riscuri minime, n siguran.
Elemente clinice de gravitate, ce indic efectuarea traheotomiei (minute):
tusea ltrtoare
tirajul supra i infrasternal
agitaia copilului
cianoz la respiraia aerului atmosferic
AV peste 140/min
stridor inspirator i expirator.
Complicaii operatorii :
a. hemoragia prin tulburri de coagulare sau anomalii vasculare ; unele boli favorizeaz
apariia acestor complicaii : trombocitopenie prin sepsis, boli hepatice, tratamente citostatice ;
mai rar exist anomalii arteriale (a.brahiocefalic, a. tiroidian inf.)! Riscul de apariie al
hemoragiei este mai mare la interveniile practicate la patul bolnavului.
b. emfizemul cervical i/sau mediastinal ; pneumotoraxul n lezarea domului pleura
c. lezarea altor structuri de vecintate : cricoidul, nervii recureni, membrane traheal
d. probleme legate de o canul necorespunztoare
e. stopul respirator poate apare prin eliminarea rapid din organism a CO2, cu pierderea
stimulului respirator
f. edemul pulmonar necesit aplicarea prin canul a unei ventilaii cu presiune pozitiv.
HEMANGIOAMELE LARINGIENE
Terapia acestor tumori poate fi diferit, dup dimensiunea acestora i gradul de
afectare a lumenului respirator :
- corticoterapie pentru tumorile mici, cu cretere lent
- traheostom pentru tumorile mari la care se preconizeaz o intervenie
chirurgical.
Condromul
Uneori doar
laringofisura poate asigura un abord suficient pentru exerez. Exist posibilitatea
recidivei tumorale n caz de extirpare incomplet.
Neuro-fibromu
Tratamentul const din exerez chirurgical prin laringo-fisur sau
faringotomie lateral.
Tumorile maligne ale laringelui
Tratamentul depinde de tipul tumoral. Traheotomia mpreun cu un procedeu de
exerez a formaiunii tumorale poate reprezenta o rezolvare eficient. Adjuvant, se pot
folosi radioterapia, mai rar chimioterapia.
URECHE
1. Mastoidita acuta
Inflamatia mucoasei celulelor oto-- mastoidiene cu empiem mastoidian si posibile leziuni
necrotice osoase (osteita)
Etiopatogenie
Proces
infectios--inflamator urechea medie, cu propagare prinaditus ad antrum
Lipsa de aerare Eficienta a cavitatilor posterioare ale urechii medii (septuri intratimpanice)
Tesut embrionar residual in urechea medie
Trompa Eustache mai larga si scurta la copil
Deficite immune ale pacientilor
Virulenta si rezistenta microbiana crescuta
Germenii bacterieni implicate In geneza supuratiilor urechii medii
Aspect clinic
Antecedente clinice de otita medie
Febra, stare generala alterata variabil
Otalgie, accentuate Nocturne si in clinostatism
Durere la palparea punctelor otomastoidiene
Otoree cantitat aspect variabil
Hipoacuzie de transmisie
Iritabilitate, agitatie la copilul mic
Tumefactie Retropavilionara
Diagnostic
Aspectul clinic
Timpan infiltrate si prabusire A peretelui CAE
Efectuarea unei CT mastoidiene
RMN daca se suspecteaza O complicatie intracraniana
Cultura si antibiograma secretiei auriculare
Teste sanguine inflamatorii positive
Evolutie
Cu tratament: posibila vindecarea
Fara tratament: risc complicati-- labirintita acuta--
Paralizie faciala--
Meningita otogena
Supuratii cerebro--cerebeloase
Exteriorizari ale empiemului mastoidian
Abcese subperiostale
Tipuri de exteriorizari oto-- mastoidiene
Retropavilionara cea mai frecventa
Temporo--zigomatica specifica copilului mai mic
Posterioara (parieto--occipitala frecvent asociata tromboflebitei de sinus Lateral
Apicala (Bezold) poatedetermina un abces in regiunea cervicala; exista torticollis dureros
Jugo--digastrica (profunda, Moore) poate asocial tulburari de nervi cranieni (ex. Paralizie
val palatin)
Tratament
Principiu: drenajul empiemului mastoidian, indepartarea eventualelor leziuni necrotice
osoase
Antibiotice pe cale generala, minim 2 saptamani
Analgetice
Antiinflamatorii, vasoconstrictoare nazale
Timpanotomie De drenaj (cu/fara tub de timpanostomie)
Mastoidectomie in caz de lipsa de raspuns