Sunteți pe pagina 1din 94

VASCULITE.

ERITEM POLIMORF
REACII POSTMEDICAMENTOASE

cursul 6
VASCULITE
1. Definiie

vasculitele sunt un grup heterogen de afeciuni


caracterizate prin inflamaia vaselor sanguine.
manifestrile cutanate sunt asociate cu
afectarea strii generale
manifetri sistemice
2. Histopatologic
infiltrat inflamator caracteristic dispus perivascular
alterri ale pereilor vasculari
tumefacia celulelor endoteliale (endotelita
balonizant)
degenerescena fibrinoid i necroz a pereilor
vasculari
hemoragii perivasculare
hialinizarea pereilor vasculari, fibroz
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

infiltrat cu neutrofile (unele au nuclei picnotici sau


"praf nuclear", sau fenomen de leucocitoclazie)
mecanism: complexe imune depozitate pe pereii
vasculari atrag complementul i apoi PMN neutrofile
(hipersensibilitate de tip III)
clinic: papule, noduli i ulcere
exemple:
purpura Henoch-Schonlein
urticaria vasculitic
lupus eritematos sistemic
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)
2.2) vasculite limfocitare

infiltratul perivascular este format preponderent din


limfocite i macrofage
exist i neutrofile, mai ales n fazele iniiale ale procesului
mecanism: alterarea celulei endoteliale atrage limfocitele T
care vor activa macrofagele .
exemple
eritemul polimorf
pitiriazisul lichenoid varioliform acut (Hucha-Haberman)
neptura de insecte
sifilis
2.2) vasculite limfocitare
2.3) vasculite granulomatoase

infiltratul perivascular formeaz granuloame (necroz


central i histiotice mpreun cu celule multinucleate
n periferie)
mecanismul este incert (posibil ca limfocite T activate
s transforme monocitele n macrofage i celule
celule gigante)
exemple
granulomatoza Wegener
arterita temporal
sifilis secundar
2.3) vasculite granulomatoase
2.4) vasculite obliterative

afectarea vascular este ocluziv, componenta


infiltrativ avnd rol minim
mecanism: ocluzia vasului duce la alterarea
endoteliului i secundar apare infiltratul perivascular
exemple
crioglobulinemia
purpura trombotic trombocitopenic
trombembolismul
vasculita livedoid
neutrofile limfocite

n general infiltratul inflamator iniial este predominat


de infiltratul cu PMN neutrofile pentru ca n stadiile
ulterioare s soseasc i limfocitele care vor ajunge
s fie preponderent reprezentate perivascular.
3. Clasificare
Prof. Dr. Aurel Conu a fost printre primii care a
susinut o clasificare n funcie de calibrul vasului
sanguin afectat.
3.1) vasculite ce afecteaz vasele mici

infiltrat neutrofilic infiltrat limfocitic


vasculita alergic erupii postmed
eritema elevatum et eritemul polimorf
diutinum eritemul nodos (tardiv)
purpura anafilactoid pitiriais lichenoid acut
(Henoch-Schonlein)
dermatita acut febril infiltrat granulomatos
neutrofilic (Sweet)
granulomatoza Wegener
eritemul nodos (iniial)
granulomatoza alergic
pyoderma gangrenosum (sindrom Churg-Strauss)
boala Behcet postinfecios (lepr,
urticaria vasculitic tuberculoz, sifilis)
eritem indurat Bazin
3.2) vasculite ce afecteaz vasele mari

infiltrat neutrofilic
poliarterita nodoas

infiltrat limfocitic
lupus eritematos

infiltrat granulomatos
arterita cu celule gigante
4. Clinic
manifestri polimorfe
predomin macule sau papule eritemato-purpurice
(culoarea nu dispare la vitropresiune)
alte leziuni: urticariene, noduli, bule, ulceraii, necroze
se vindec cu hiperpigmentare rezidual lent
rezolutiv sau cu cicatrici atrofice
frecvent distribuite pe membre acral
leziuni prezente timp de 1-4 sptmni apoi valuri
succesive la intervale variabile (luni, ani)
simptomatic: local: nepturi, durere, arsur dar i
artralgii i mialgii
5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)

afeciune frecvent
afectarea vaselor mici cutanate, infiltrat neutrofilic
mecanism alergic (hipersensibilitate de tip III)
factori declanatori: virus hepatitic C, medicamente,
autoanticorpi (lupus eritematos)
clinic
afectare acral
febr
artralgii
cefalee
acuze digestive
5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)

forme clinice
form acut: macule purpurice centrate de
vezicule hemoragice apoi necrotice
form subacut: maculo-papule purpurice sau
noduli cu centru necrotic
form cronic: "trisimptom" (purpur + papule +
noduli)
evoluie ndelungat
tratament: Prednison, Colchicin, Dapson,
antihistaminice
5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)
5.2 Eritema elevatum et diutinum

afeciune rar

clinic
plci purpurice sau noduli
dispui simetric pe dosul minilor sau articulaiilor
iniial catifelate leziunile devin n timp fibroase

tratament: Dapson
5.2 Eritema elevatum et diutinum
5.2 Eritema elevatum et diutinum
5.3 Purpura anafilactoid (Henoch-Schonlein)

afeciune frecvent, mai ales la copii


vasculit caracterizat prin manifestri
cutanate
articulare
digestive
renale

posibil etiologie infecioas (streptococic, viral)


histopatologic se constat la IFD depuneri de IgA
5.3 Henoch-Schonlein: aspecte clinice

prodrom cu cefalee, anorexie, febr, artralgii,


dureri abdominale
erupie dispus pe extremiti, fese eventual fa
i alctuit din macule eritematoase apoi
purpurice i sub form de papule-plci cu aspect
urticarian
digestiv (mai ales la copii): colici, vom, diaree
(uneori: hematemez i melen)
renal (30% din cazuri, mai ales la aduli):
hematurie, proteinurie eventual nefrit cronic.
Este necesar supraveghere timp de 5 ani
5.3 Henoch-Schonlein: tratament

repaus
eliminarea factorului
declanator (ex. infecie
straptococic prin
penicilin),
cortizonice - ex.
Prednison - (nu rezolv
purpura ci doar
simptomatologia)
5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

afeciune rar
erupie exploziv de plci eritemato-violacee
(coloarea "prunelor"), dureroase dispuse pe membre
i asociate de febr
laboratorul identific VSH crescut i neutrofilie
tratament: Prednison (ameliorare fulminant)
5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)
5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

edem n dermul
superior
infiltrat neutrofilic
endotelit
balonizant
leucocitoclazie
5.5 Eritemul nodos

afeciune frecvent
erupie eritemato-nodular a zonelor de extensie (frecvent
gambe i rar coapse sau antebrae)
patogenie: depunere de complexe imune n venulele
dermului profund i hipodermului
etiologie
infecii cu: streptococ, bacil Koch, Chlamydia ("boala
ghearelor de pisic"), yersinia, Trichophiton
sarcoidoz (sdr. Lofgren = EN + febr + adenopatie hil)
medicamente (sulfone, contraceptive, sruri de aur)
colit ulcerativ, boal Crohn
limfoame
5.5 Eritemul nodos

clinic
prodrom cu ICARS, oboseal, artralgii
febr
noduli dureroi, simetrici, 2 - 50, dispui pe zonele
de extensie (anterior gambe)
eritem purpuric ("dermatit contuziform")
valuri succesive cu leziuni de vrste diferite
tratament
repaus la pat, NSAID (aspirin, indometacin,
iodur de potasiu, hidroxiclorochin)
se evit Prednisonul
5.5 Eritemul nodos
5.5 Eritemul nodos

EN Lepra
EN TBC
5.5 Eritemul nodos
5.6 Pyoderma gangrenosum

afeciune rar
evolueaz cu leziuni
cutanate destructive,
necrotizante debutate
iniial ca furunculi
etiologie ne-infecioas
asociat cu leucemii,
colit ulcerativ, boal
Crohn, sindrom Sweet
5.7 Boala Behcet

vasculit
cronic
recidivant
asociaz
aftoz
bipolar i
leziuni
oculare
5.8 Urticaria vasculitic

studiat n cursul 5
5.9 Erupii postmedicamentoase

- studiate n acest curs


5.10 Eritemul polimorf

- studiat n acest curs


5.11 Pitiriais lichenoid acut (varioliform)

Mucha-Haberman
afeciune rar
erupie diseminat alctuit din leziuni papulo-
necrotice care se vindec cu cicatrici
5.12 Granulomatoza Wegener

afeciune rar
manifestri ale cilor respiratorii superioare,
plmnilor, rinichilor
cutanat: noduli inflamatori cu evoluie spre necroz
mucoase: ulceraii
laborator: autoanticorpi anti-citoplasm neutrofilic
(c-ANCA i p-ANCA)
tratament: Prednison, Ciclofosfamid, plasmaferez
5.12 Granulomatoza Wegener
5.12 Granulomatoza Wegener
5.12 Granulomatoza Wegener

celule gigante
angeit destructiv
afectare artere i vene
straturi elastice
distruse
5.13 Granulomatoza alergic

sindrom Churg-Strauss
afeciune rar
vasculit cutanat recurent asociat bolilor
respiratorii cronice (astm bronic)
leziuni papuloase sau nodulare cu evoluie spre
necroz i ulcerare central
infiltrat perivascular cu numeroase eozinofile
tratament: Prednison
5.13 Postinfecios

lepr
tuberculoz
sifilis

studiate cursul 3 i ulterior n cursul 12


5.14 Eritem indurat (Bazin)

vasculit nodular hipodermic ce afecteaz faa


posterioar a gambei
frecvent la femei
descris n cadrul infeciei cu bacil Koch (tuberculide)
clinic
gambe mrite de volum
tegumente ngroate
noduli ce pot ulcera
5.15 Poliarterita nodoas

periarterita nodoas, PAN


afeciune rar
afectare inflamatorie necrotizant a ntregului perete
arterial (artere mici i medii) vizibile ca succesiuni de
microanevrisme i stenoze la angiografie
clinic: febr, pierdere n greutate, dureri abdominale,
dureri articulare
cutanat: noduli dureroi dispui grupat n lungul
arterelor superficiale ce evolueaz spre formare
de anevrisme sau hematoame. Embolii
trombotici ajuni periferic pot determina infarctizri
cutanate
5.15 Poliarterita nodoas

livedo reticularis (desen vascular reticulat asociat cu


noduli ce pot ulcera)
afectare cardiovascular (tromboze coronare, pericardit),
renal (glomeruloscleroz cu HTA),
tromboze mezenterice (dureri abdominale), pancreatit
acut, polinevrit asimetric, etc.
PAN la copii se poate manifesta ca boal Kawasaki fiind
generat de super-antigene streptococice sau
stafilococice. Se manifest cu febr, rash scarlatiniform,
adenopatie
tratament: corticoterapie; aspirin pentru boala Kawasaki
5.15 Poliarterita nodoas
5.16 Lupus eritematos

studiat la reumatologie i n cursul 8


5.17 Arterita cu celule gigante

arterit granulomatoas generalizat a arterelor de


calibru mediu sau mare
frecvent afecteaz artera temporal (boal Horton)
80% din cazuri la vrstnici
clinic
stare general de ru, cefalee (uni-bilateral)
macule eritematoase i noduli dureroi palpabili /
artera temporal, occipital
afectare arter ocular (cecitate unilateral brusc)
arterite ocluzive pe teritoriul carotidei, coronarelor,
mezentericelor etc.
tratament: Prednison
5.17 Arterita cu celule gigante
5.17 Arterita cu celule gigante

vas calibru normal


5.17 Arterita cu celule gigante

celule
gigante
ERITEMUL POLIMORF
I. Definiie
modalitate de reacie a vaselor sanguine dermice
care determin modificri epidermice secundare

clinic: erupie eritemato-papulo-veziculoas


caracteristic, n int cu localizare tipic la
extremiti (mai ales palmar i plantar) i pe mucoase

este un sindrom cu manifestri clinice i histologice


specifice
II. Etiopatogenie
factori declanatori - multipli
infecii virale (HS, mycoplasma, vaccinia, VHB, HIV)
histolplasmoz
infecii bacteriene un spectru foarte larg
RX-terapia
colagenoze i alte vasculite sistemice
carcinoame, limfoame, leucemii
sarcin, premenstrual
reacii postmedicamentoase
sarcoidoza
mecanismul fiziopatologic este necunoscut (HSB IV)
III. Manifestri clinice

toate formele bolii pot apare la orice vrst, chiar i la


copii foarte mici
forma buloas sever este mai frecvent la copii i
tineri i la sexul masculin
erupia se dezvolt n cteva zile i dureaz 2-3
sptmni
recurenele sunt frecvente
1. Eritem polimorf minor
1.1 Forma simpl sau papuloas

80% dintre cazuri.


leziunile sunt maculopapuloase, rou nchis, rotunde
cu diametrul ce variaz de la 1 la 3 cm n 48 de ore
leziune tipic n int: are 3 zone
central prezint eritem intens sau purpur
zon mai deschis la culoare i edemaiat
periferie cu inel eritematos precis delimitat
Leziunile atipice pot prezenta 2 din cele 3 zone
1.1 Forma simpl sau papuloas

leziunile apar n valuri succesive pe durata ctorva


zile i dispar n 1-2 sptmni, putnd lsa o zon de
hipopigmentare.
numeric, leziunile pot fi puine sau foarte multe
localizarea cea mai frecvent este acral (dosul
minilor, palmar, ncheietura pumnului, picioare,
zonele de extensie ale coatelor i genunchilor, foarte
rar faa)
erupia prezint simetrie
Fenomenul Kobner poate fi prezent.
Pot apare ocazional eroziuni sau bule pe mucoase.
1.1 Forma simpl sau papuloas
apoptoza
1.1 Forma simpl sau papuloas
1.1 Forma simpl sau papuloas
1.2 Forma localizat veziculo-buloas

are o severitate intermediar


leziunile sunt macule sau plci eritematoase ce
prezint central o bul i marginal un inel de vezicule
(herpes iris Bateman)
mucoasele sunt adesea afectate
distribuia leziunilor este acral dar leziunile sunt mai
puin numeroase
1.2 Forma localizat veziculo-buloas
2. Eritem polimorf major

(forma sever buloas; sindrom Stevens-Johnson)


2. Eritem polimorf major

debut brusc dei pot exista simptome prodromale cu 1-14


zile nainte de apariia erupiei
afecteaz numeroase organe:
cavitatea bucal: prezint bule urmate de eroziuni
acoperite de cruste hemoragice
ochii: catar, conjunctivit purulent, ulceraii
conjunctivale, uveit anterioar, panoftalmie
tegumentul: leziunile pot fi tipice sau buloase sau
pustuloase; se nsoesc de febr. Apar n valuri pe
durat a 10 zile, uneori chiar 3-4 sptmni
mucoasele genitale, anal: foarte frecvent lezate
2. Eritem polimorf major

aparat respirator: bronit, penumonit


aparat renal: hematurie, necroz tubular renal
netratat mortalitate 5-15%.
2. Eritem polimorf major
2. Eritem polimorf major
V. Tratatment

pentru primele dou forme simptomatic


pentru forma major se prefer unitile de terapie
intensiv dermatologic sau seciile de ari
valoarea corticoterapiei este subiect de controvers
antibioterapia se face pentru prevenirea/ tratarea
infeciilor bacteriene
pentru formele consecutive infeciilor cu herpes
simplex aciclovir curativ i profilactic
REACII POSTMEDICAMENTOASE
I. Generaliti
Medicament substan chimic sau combinaie de
substane administrat n scop investigaional,
profilactic sau curativ pentru tratarea bolilor sau
simptomelor, reale sau imaginare.
Reacia advers este o manifestare clinic nedorit
ce rezult din administrarea unui anume medicament
i include reaciile determinate de supradozare,
reaciile previzibile sau pe cele neanticipabile.
Clasele de medicamente cel mai frecvent incriminate
sunt antibioticele, antitumoralele i anticoagulantele.
II. Clasificarea i mecanismele reaciilor
postmedicamentoase
1. Non-imunologice

Previzibile
supradozarea, efectul cumulativ
efecte colaterale/adverse
interaciunile cu alte medicamente
alterarea metabolismului
exacerbarea bolii
teratogenicitate
imprevizibile
intolerana
idiosincrazia
2. Imunologice (imprevizibile)

Ig E dependente: urticaria i anafilaxia


prin complexe imune: urticaria, anafilaxia, boala
serului, vasculite, reacia Arthus (form localizat a
vasculitei cu complexe imune)
reacii citotoxice: mediate de anticorpi; citoliza
celular are loc prin activarea complementului
reacii mediate celular : Stevens-Johnson, TEN,
erupii lichenoide, sindrom lupus eritematos-like,
pemfigus medicamentos, eritemul fix
postmedicamentos
3. Diverse

reacia Jarisch Herxheimer


reacia la ampicilin ce apare n mononucleoza
infecioas
Maculopapuloas (exantematic)

Este cea mai frecevent


poate s apar dup orice medicament
Apare la max. 2 sptmni dup administrarea medicamnetului
Se nsoete de febr, prurit, eozinofilie
Medicamentul incriminat nu poate fi identificat dup aspectul
erupiei
Erupia este simetric, poate avea aspect scarlatiniform,
rujeoliform sau morbiliform sau cu macule mari, policiclice
Este important diagnosticul diferenial cu exantemele virale
Poate evolua ctre dermatite exfoliative
Maculopapuloas (exantematic)

Ampiciline
Peniciline
fenilbutazon
Sulfonamide
Fenitoin
Carbamazepin
Sruri de aur
Gentamicin
Maculopapuloas (carbamazepina)
Purpuric
Mecanisme alergice i nonalergice
Aspirina
Anticoagulante
Cefalosporine
Citotoxice
AINS
Diuretice
Pitiriasis rozat like
Sruri de aur
Barbiturice
- blocante
Clonidin
Captopril
Isotretinoin
Omeprazol
Reacii anafilactice

Psoriaziform
Reacii anfilactoide
Antimalarice
- blocante Penicilina
Sruri de litiu Substanele de contrast
AINS Manitol
Captopril Substane de contrast
Interferon AINS
Penicilin
Urticaria

Seruri obinute de la animale


Vaccinuri
Alterarea pigmentrii
Ageni desensibilizani
Antibiotice
contraceptive orale
Antimicotice
Minociclina
Derivate de snge
Antimalaricele
AINS
Substane de contrast
Analgezice
Anestezice
Enzime
Hormoni
Aditivi alimentari i medicali
Eritem polimorf /sindrom TEN
Stevens-Johnson
Antibiotice
Antibiotice Antimicotice
Antimicotice AINS
AINS Anticonvulsivante
Anticonvulsivante Antihipertensoare
Antihipertensoare
Eritem fix postmedicamentos

Antibiotice Acneiform
Barbiturice i alte tranchilizante
AINS ACTH
Corticoterapia
Steroizi anabolizani
Androgeni
Barbiturice
Boala serului
Apare la 3 20 zile dup expunearea iniial
Asociaz urticarie,angioedem, artralgii, adenopatii,
nefrit, endocardit, eozinofilie
Seruri heterologe
Imunoglobuline
Antibiotice
Aspirina
Lichenoid
Afecteaz suprafee mari
Poate apare la sptmni/luni de la introducerea
medicamentului
Poate evolua spre o dermatit exfoliativ
Srurile de aur
Antimalarice
Peniciliamina
Diuretice
Antihipertensoare
Hipoglicemiante
Antituberculoase
Citostatice
Eczematoas Aminofilin
Cimetidin
Penicilin
Nitroglicerin
Buloas Barbiturice
sulfamide
Furosemid
AINS
Vasculitic AINS
Antidiabetice orale
Diuretice
Hipotensoare
Dermatomiozi Penicilinamina
t-like AINS
Sclerodermifo Penicilamin
rme Bromocriptin
Afectarea Alopecie anagenic sau telogenic: antimitotice
pilozitii Alopecie telogenic: anticoagulante
Alopecie prin alterarea keratinizrii: retinoizii
Hirsutism: corticoizi, androgeni, progestative, zidovudin
Lupus Procainamid
eritematos- Hidralazin
like Anticonvulsivante
III. Tratament
1. Suspendarea medicamentului suspectat
2. Tratamentul urticariei, ocului anafilactic, TEN, etc.
3. AntiH1, ANti H, dermatocorticoizi topic, emoliente
4. Desensibilizarea
Necroliza toxic epidermic (TEN)
sindrom Lyell
- Detaarea extensiv a epidermului (n toat grosimea lui) cel mai adesea ca o reacie
postmedicamantoas. Se asociaz cu mortalitate crescut (25-30% pn la 50%).

- Factori cauzali:
1. Medicamentoi: sulfonamide. anticonvulsivante, AINS, antibiotice, antipiretice, analgezice.
2. Ali factori: virali, neoplazii, postvaccinare, radioterapie, reacia gref-contra-gazd

- Fiziopatologie: mecanismul este necunoscut,dar exist dou direcii principale de studiu:


1. anomalii ale matabolismului medicamentului incriminat
2. reacie citotoxic mediat celular i ndreptat mpotriva keratinocitelor

- Manifestri clinice:
nainate de apariia erupiilor pot apare edem palpebral, conjunctival, genital, lingual; tegumentul devine sensibil, dureros i apar febra i anorexia. Tegumentul
devine eritematos, morbiliform sau cu numeroase macule discre care se unesc. Pe tegumentul
eritematos semnul Nikolsky este prezent; se detaeaz largi zone de epiderm necrotic,
mai ales de pe zonele de friciune. Bulele nu sunt caracteristice dar pot fi prezente.
Aceste fenomemne se pot desfura pe zone restrnse sau pot afecta tot tegumentul,
lsnd arii largi denudate i dureroase.
Mucoasele sunt afectat pe zone mari.
- Vindecarea apare n 14 zile i se poate face cu cicatrice i cu pierderea unghiilor i a prului.
Apariia cicatricilor poate avea loc i la nivel ocular rezultnd opacifiere cornean i
cecitate.

- Tratament
Preferabil, n ATI sau seciile de ari
# meninerea echilibrului hidroelectrolitic
# meninerea temperaturii corpului
# asigurarea nutiiei i a igienei
# consult oftalmologic: picturi antiseptice, antibiotice, ruperea sinechiilor
# limitarea infeciilor
# toaleta plgilor: antiseptice, antibiotice; ndeprtarea detritusurilor necrotice, emoliente, pansamente biologice (xenogrefe, alogrefe, substituieni tegumentari)
Lyell