Sunteți pe pagina 1din 14

PNEUMONIILE LA COPIL

Pneumoniile
= leziuni localizate la nivelul parenchimului pulmonar cu afectare alveolara (alveolita) + interstitiala
+/- afectarea bronsiilor
+/- afectare pleurala
= difuziunea infectiei se face de la tractul respirator superior spre cel inferior
ETIOLOGIE
1. Infectioase:
VIRALE - reprezinta majoritatea pneumoniilor pediatrice
BACTERIENE depinde de varsta
FUNGICE
PROTOZOARE
RICKETTSII
2. Factori fizici:
- iradiere
- soc termic
- barotrauma
3. Factori chimici:
- inhalare pulberi
- inhalare substante volatile / fluide
4. Factori imunologici

CLASIFICAREA PNEUMONIILOR
In functie de localizare: In functie de locul unde s-a infectat pacientul:
- interstitiala - comunitare
- alveolara - nosocomiale
In functie de extindere: In functie de cauza:
- lobara - infectioase
- lobulara - neinfectioase
In functie de tabloul clinic si germenii patogeni: Dupa complicatii:
- tipice - necomlicata
- atipice - complicata : pleurezie, abces pulmonar

PARTICULARITATI MORFOFUNCTIONALE ALE APARATULUI RESPIRATOR LA COPIL


MECANISMELE DE APARARE ALE APARATULUI RESPIRATOR: anatomic si fiziologic
1. Anatomic
- Nr de alveole si ramificatii ale bronhiolelor de 10 ori<
- Suprafata de schimb gazos de 20 ori mai mica
- Surfactantul este present de la nastere
- Fibrele elastic nu sunt complet dezvoltate in peretele alveolar
- Rezulta usurinta colabarii alveolare
- Bronhiile mici calibru redus comparative cu varstele mai mari
- Ventilatia colaterala este putin dezvoltata
- Rezulta frecventa mai mare a atelectaziilor
- Imaturitatea mecanismelor de aparare pulmonara
- Este prima bariera fizica in calea particulelor realizata printr-o filtrare aerodinamica
- Structura policavitara si poliseptaka a nazofaringelui
- Ramificatia dihotomica a bronhiilor, realizand un traiect sinuos care schimba permanent directia aerului
inspirit si implicit a poluantilor aerogeni
- Datorita vitezei mari cu care circula aerul prin caile aeriene, particulele aspirate se izbesc de caile
aeriene si sunt retentionate la acest nivel
- Particulele cu diametrul >10 m nu ajung in trahee si se opresc la nivelul foselor nazale
- Particulele 2-10 m ajung la bifurcatia bronhiilor mari, aderand la suprafata mucoasei, fiind eliminate
apoi prin clearance-ul mucociliar si reflexul de tuse
- Particulele 0,5-2 m, animate de miscari browniene, patrund in bronhiole si alveole si se depun pasiv
datorita vitezei mici a fluxului de aer la acest nivel si diametrului ingust al cailor aerifere la acest nivel
- La acest nivel, tractul respirator este steril datorita:
- Debitului lichidului bronhoalveolar
- Drenajului limfo-hematogen

MUCUSUL
- Lichid vascos elastic, acopera epiteliul traheobronsic ca o panza groasa de 5-7 mm
- Contine apa, electroliti, aminoacizi, lipide, glucide, acizi nucleici, mucine, enzyme proteolitice, Ig
secretorii
CILII
- Au o vibratie de 1000-1500 bpm, realizand o viteza mai mica de transport in bronhiolele distale si mai
rapida in bronhiolele proximale
- Miscarea cililor este declansata prin mecanisme reflexe si se face in valuri, energia necesara fiind
asigurata de ATP prin defosforilare
2. Fiziologic
1. MECANISME IMUNE NESPECIFICE
- Raspunsul inflamator
- Fagocitoza
2. MECANISME IMUNE SPECIFICE
- Sistemul celulelor B care sintetizeaza anticorpii
- Sistemul celulelor T
- Sistemul BALT (system limfoid pulmonary)
- Sistem de amplificare biologica: complement, kinine, citokine

LIZOZIMUL
- Produs de celulele epiteliale, gl bronsice, macrofagele alveolare
- Bactericid
- Stimuleaza secretia de IgA si complement
- Inhiba functia neutrofilelor prin scaderea chemotactismului si a secretiei de radicali de O2
FIBRONECTINA
- Blocheaza aderarea bacteriilor la epiteliul cellular
- Opsonizeaza particulele de fagocitat
LIMFOKINELE
- Secretate de limfocitele sensibilizate
- Cresc activitatea fagica si enzimatica
CITOKINELE
- Grup de protein hormone-like sau de glicoproteine secretate de limfocite si macrophage
- Actioneaza ca mediatori in reactia inflamatorie
- La fat si nn o productie deficitara de cytokine, cee ace explica susceptibilitatea la infectii specifica
acestei perioade
IMUNOGLOBULINELE
- La nn exista IgG de la mama; IgM productie proprie; lipsesc IgA,D,E
Aparatul respirator:
Portiunea superioara sistem imunitar secretor
Portiunea inferioasa sistem imunitar celular

TUSEA
Faciliteaza transportul mucociliar, accelerand propulsia stratului de mucus si expulzia secretiei bronsice spre
exterior
Virusurile i suprainfecia bacterian
Virusurile respiratorii reprezint una din cauzele cele mai frecvente ale pneumoniilor comunitare (PC) la copil.
VSR - cea mai frecvent cauz !
La vrst sub 2 ani: Broniolit focare (radiologic) dar aceasta nu nseamn neaprat o suprainfecie
bacterian. Exist deci, focare alveolare virale !
Reprezint o cauz important i la copilul peste 2 ani, ca i la adult.
Factori de risc:
Greutate mica la nastere-sub 2500g,
Prematuritate, dismaturitate
Malnutritie
Colonizarea nazofaringiana cu Streprococ pneumoniae : frecventa maxima in primii 2 ani; in tarile in curs de
dezvoltare la copii>2 luni colonizare=100%, 50% in tarile dezvoltate
Factori de mediu: conditii socio-economice, locuinta aglomerata, fumat pasiv, mediu urban, hospitalism,
manevre invazive,
terapie imunosupresiva
Factori ce tin de gazda: malformatii congenitale , deficit imun congenital sau castigat

Varsta NN 0-1 an 1-2 ani 2-3 ani 3-4 ani 4-5 ani 5-6 ani
FR medie/min 40 31 26 25 24 23 22

Varsta 6-7 ani 7-9 ani 9-14 ani 14-15 ani 15-17 ani 17-18 ani
FR medie/min 21 20 19 18 17 16

RITMUL RESPIRATOR
respiratia periodica: apare la prematuri prin instalarea unei apnei acianotice cu durata de 5-10 secunde
dupa care urmeaza o perioada de ventilatie obisnuita cu o durata de aprox 15 secunde; este explicata prin
lipsa de maturizare a cailor de conducere din SNC.
crizele de apnee cianoza ritm respirator cu semnificatie net patologica prin perioade apneice cu o
durata mai mare de 20 secunde in care timp se instaleaza bradicardia si cianoza; se intalneste la copiii
prematuri la care au o semnificatie prognostica grava
Respiratie Cheyne- Stokes cresterea si descresterea amplitudinilor miscarilor respiratorii cu perioade de
apnee dupa asemenea secvente; aritmie respiratorie; se intalneste la copii cu insuficienta cardiaca
congestiva, cu traumatisme cerebrale si boli cu hipertensiune intracraniana
Respiratia Kussmaul respiratie hiperpneica cu ritm rar si pauze aproape egale intre inspiratie si expiratie
din starile de acidoza
Respiratia Biot compusa din unul sau mai multe cicluri respiratorii de profunzime neregulata intrerupte de
perioade apneice de durata variabila; semnificatie de lezare cerebrala severa

PNEUMONIILE ACUTE INFECTIOASE LA COPIL

PNEUMONIILE VIRALE 90% din toate pneumoniile copilului


- aspect clinicoradiologic de pneumonie interstitiala
- VSR - virus sincitial respirator
- MPV - metapneumovirus
- virusuri gripale A1, A2, B
- virusuri paragripale tip 1,2,3
- ADV - adenovirusuri- 7,21
- coronavirusuri OC43 si 229E
- rhinovirusuri
- Boca virus

- Hanta virus rozatoare


- Nipah virus porc
- Hendra viruscal
- Simptomatologie:
- gripa like
- manifestari neurologice
*De asemenea nu sunt de neglijat si de luat in considerare posibilitatea aparitiei de cazuri de infectii virale noi,
relatae in literatura, precum cele cu Hanta virus, Nipah virus, hendra virus. De asemenea, in ultimii ani sunt
relatate forme severe de pneumonie datorate unor virusuri transmise de la animale la om, respectiv zoonoze ,
dar si interuman, cu perioada lunga de incubatie, pana la 45 zile de la contactul infectant. Aceste virusuri pot
determina forme severe de boala, manifestandu-se initial cu o simptomatologie asemanatoare gripei ( febra,
mialgii, cefalee, dureri oculare, disfagie), dureri abdominale, varsaturi la care se asociaza manifestari
neurologice, care pot sugera o encefalita, evolutia fiind de obicei fatala.

- Identificarea virala nu este o modalitate frecventa de investigare


- teste rapide de imunofluorescenta pentru virusuri non gripale specificitate 84% sensibilitate 90% pentru
ADV si VSR
- analiza mediatorilor solubili ai inflamatiei: citokine, chemokine serice
- diagnosticul molecular prin RT PCR ( revers transcriptic polimerase chain reaction)

Pneumonia acuta interstitiala


Pneumonia din gripa
- Afecteaza in lunile de iarna
- adesea se suprainfecteaza bacterian cu pneumococ, Haemophilus influenzae si stafilococ
- Debut tipic dupa 1-2 zile de incubatie
- Febra, frison, mialgii, rinofaringita
- Stare toxica, hipoxemie
- Discrepanta intre sindromul functional respirator si examenul stetacustic pulmonar
ASPECTE GENERALE RADIOLOGICE
- infiltrate hiliobazale care se destrama in cursul miscarilor respiratorii
- Trenee peribronhovasculare distribuite spre baza
- Infiltrate cu distributie in aripi de fluture care se destrama
- Imagini miliare si reticulonodulare
- Opacitati de tip bronhopneumonic
- Oapacitati pseudosegmentare, neomogene fara delimitare in campurile pulmonare mijlocii si inferioare
- Opacitati pseudotumorale

PNEUMONIILE BACTERIENE
- 10% - 20% din pneumoniile copilului
- pneumococul cauza comuna
- Mycoplasma pneumoniae copil 5-14 ani
- stafilococul auriu frecvent la sugar
- Haemophilus influenzae rar
- streptococul rar
- germeni gram negativi rar, mai frecvent la imunodeprimati
In era preantibiotica germenul cel mai frecvent in lichidul pleural a fost :
streptococcus pneumoniae
streptococcus pyogenes
stephilococcus aureus
1940- Dupa introducerea sulfamidei si penicilinei:
- scade incidenta streptococcus pneumoniae si streptococcus pyogenes
- creste incdenta pentru staphilococcus aureus
Dupa 1942 apar tulpini rezistente la penicilina pentru staphilococcus aureus
1959 se introduce Meticilina
dupa 1961 apar tulpinile meticilino-rezistente
1963 - epidemie de spital cu MRSA
dupa 1984 apar germeni purtatori de beta lactamaze cu spectru extins cu rezistenta la antibiotice,
dupa 1989 incidenta tulpinilor meticilino-rezistente a crescut de la < 10% la 35%
1996 - tulpini VRSA
2000 tulpini rezistente Linezolid
Azi sunt afectate toate clasele de antibiotice

Pandemia pneumococilor rezistenti la penicilina


6 regiuni principale cu pneumococci rezisteni la penicilin:
America de Nord: Alaska
America de Sud: Chile
Pacificul de Vest: Australia
Africa: Africa de Sud
Europa de Est: Ungaria
Europa de Vest: Spania
Streptococcus pneumoniae
Cel mai ntlnit agent patogen
Genereaz cea mai mare mortalitate i morbiditate
Profilul de rezisten cel mai disputat

BRONHOPNEUMONIA
PNEUMONIA LOBULARA
= proces alveolitic si perialveolitic
- Implica si exudat purulent in bronsii
- Termenul de bronhopneumonie tinde sa fie abandonat in terminologia actuala se renunta la criteriile
topografice in favoarea criteriilor etiologice
CAUZE BRONHOPNEUMONIE:
Deficite de aparare antiinfectioasa:
- prematuritate
- distrofie
- rahitism
- boli anergizante: rujeola, gripa, tuse convulsive, HIV
- neutropenia: aplazie medulara, terapie citostatica, corticoterapie, iradiere, cloramfenicol
Aspiratie de lichid amniotic, meconium, inec, hidrocarburi
- Principala cauza de mortalitate si morbiditate la copilul 0 1 an

Etiologie:
- pneumococ,
- stafilococ,
- Klebsiella,
- Haemophilus influenzae,
- Pseudomonas
Clinic:
CLINIC :
Febra
Frison
Dispnee
Tuse cu junghi thoracic
Expectoratie purulenta
tahipnee (60-80/min.)
tiraj, geamat, batai aripi nazale,
tuse,
cianoza,
miscare de piston a capului,
submatitate
auscultator : bronhospasm, respiratie suflanta, raluri crepitante
tahicardie, cardiomegalie, jugulare turgescente,
- extremitati reci,
- hipotensiune, puls slab batut, tulburari de ritm cardiac
- sdr.toxiinfectios: febra; alterare starii de constienta: apatie, somnolenta, coma, meningism, convulsii;
- digestiv: varsaturi in zat de cafea, meteorism, diaree, hepatomegalie
- oligurie.

La nn si sugar:
- tusea simptom constant n pneumoniile copilului poate lipsi, agraveaz hipoxia, ngreuneaz alimentaia;
are aspecte variabile: seac, iritativ, productiv, emetizant, spastic, n accese, continu, moniliform.
- frecvent prezint: polipnee, tiraj intercostal, geamt (care denot suferin de tract respirator inferior),
cianoz, bti ale aripilor nazale
- febr variabil, uneori poate lipsi sau poate fi nlocuit cu hipotermia - semn de mare gravitate sau cu
instabilitatea termic
- crize de apnee cu cianoz

Criterii de spitalizare
Tahipneea (indica riscul pacientului de a dezvolta insuficienta respiratorie)
Saturatie scazuta in oxigen masurata prin puls-oximetrie sau analiza gazelor arteriale
Geamatul
Varsta: nou-nascutii sunt intotdeauna spitalizati; sugarii pana la 4 luni sunt deseori spitalizati
Imposibilitatea alimentatiei sau deshidratarea
Complicatii pulmonare, cum ar fi empiemul, abcesul sau pneumotoraxul.

INVESTIGATII PARACLINICE:
- Imagistica :
- Radiografia pulmonara fata , profil
- Ecografie abdominala
- Ct torace
- Pulsoximetria
- Investigatii din sange
- Analiza sputei
- Bronhoscopia

- Hemoleucograma
- teste inflamatorii
- culturi hemocultura / exudate ???
- ASTRUP
- IDR
- aspirat gastric
- ionograma
- radiografie pulmonara
- functia hepatica
- functia renala

FORME RADIOLOGICE:
1. Cu focare micronodulare diseminate
2. Segmentara / pseudolobara
3. Paravertebrala
4. Hiliobazala

FORMULA DE CALCULARE A CANTITATII DE LICHID DIN CAVITATEA PLEURALA


Cantitatea de lichid din cavitatea pleurala = Lama lichid X (PT)/25

COMPLICATIILE BRONHOPNEUMONIEI:
A. CARDIOVASCULARE:
- insuficienta ventriculara dreapta (cord pulmonar acut) prin hipoxie si vasoconstrictie reflexa in
teritoriul arterei pulmonare
- colaps prin hipovolemie, efect vasoplegic al toxinelor bacteriene, suferinta cardiaca
B. DIGESTIVE:
- varsaturi
- ileus dinamic prin hipopotasemie, hipoxie, acidoza
- diaree parenterala
C. NEUROLOGICE:
- sindrom encefalitic: somnolenta/agitatie
- sindrom meningian
D. HEMATOLOGICE
- anemie prin tulburari de utilizare a fierului si hemoliza
- tulburari de hemostaza
E. ALTE COMPLICATII:
- recidiva focarului, recurenta, intarzierea resorbtiei
- Pneumonia cronica apar noi focare pneumonice in vecinatatea celor neresorbite, benzi si trabecule
fibroase, bronsiectazii prin tractiune
- Abcesul pulmonar imagine hidroaerica cu axul lung longitudinal si nivel hidroaeric orizontal situata
intr-o zona de condensare pulmonara
- Pleurezia para si metapneumonica de obicei lichid in cantitate redusa
- Pneumotorax - piopneumotorax

COMPLICATII DE VECINATATE:
- Miocardita
- Pericardita
- Mediastinita
COMPLICATII GENERALE:
- Sepsis
- Metastaze septice
- Meningita
- Osteomielita
- Artrita

PNEUMONIA FRANCA LOBARA = TIPICA = pneumococica


CLINIC :
Debut brusc
Febra mare
Sindrom fizic pulmonar
Hiperleucocitoza
Radiologic: pneumonie lobara, segmentara, sferica
Evolutie rapid favorabila cu antibiotice (penicilina, cefalosporina)
Etiologia :
o Str. Pneumonie
o H influenzae (< 5 ani)

Semne extrapulmonare:
dureri abdominale
ileus dinamic,
vrsturi n pneumonia de lob inferior
redoare de ceaf n pneumonia de lob superior
poziie antalgic cu scolioz antalgic
frisoane

Particularitati ale examenului clinic la copil:


- examenul fizic este variabil:
examenul clinic poate fi normal cnd pneumonia este localizat ntr-un lob sau segment central ( ex.
lob mediu)
diminuare de murmur vezicular la nivelul lobului afectat
wheezing-ul este rar
Sdr. de condensare matitate /submatitate lobar sau segmentar cu suflu tubar, raluri crepitante cu sediu
fix, creterea transmiterii vibraiilor vocale;
Raluri crepitante i subcrepitante
Participare pleural se poate traduce prin:
prezena frecturii pleurale (pleurezie fibrinoas uscat);
sdr. pleuritic patent, traducnd prezena unui revrsat lichidian (pleurezie exsudativ)
matitate lemnoas la percuie
abolirea murmurului vezicular
suflu pleuretic
Pneumotorax tradus prin:
hipersonoritate
murmur vezicular absent

PNEUMONII NECROTIZANTE BACTERIENE


1. Stafilococul
2. Pneumococul
STAFILOCOCIA PLEURO - PULMONARA
Forme severe de pneumonie
Necrotizante
STAFILOCOC Gemella morbilorum
PNEUMOCOC Stentrophomonas maltophilia
ALTI GERMENI Streptococcus constelatus

*Ceea ce atrage atentia in ultimii ani este aparitia formelor de pneumonii necrotizante determinate nu numai
de stafilococ, asa cum eram obisnuiti sa vedem, dar si de pneumococ. Aici fac precizarea ca in literatura se
mentioneaza mereu serotipul 3, ca fiind cel care poate da forme extensiv boloase.Dar am intalnit si forme de
proces pleuropulmonar cu aspect extensiv bulos, cu abces pulmonar, dat de serotipul 7F de pneumococ. Aceste
forme sunt de multe ori greu de diferentiat din punct de vedere clinic si radiologic de stafilococ.
Totodata am intalnit forme clinice asemanatoare date si de catre germeni incadrati de obicei la grupa alti
germeni, precum cele cu Gemella Morbilorul, Strentophomonas maltophilla, Streptococcus constelatus.

Atunci cand ne referim la astfel de infectii severe pleuropulmonare, un rol de seama il are laboratorul, in ceea
ce priveste mediile de cultura folosite pentru identificarea patogenilor implicati si a rezistentei la antibiotice.

PATOGENITATEA PNEUMOCOCULUI
1. PNEUMOLYSINA
- Modularea raspunsului imun
- Fixarea Fc al IgG
- activarea caii clasice a complementului
- Alterarea mucoasei respiratorii
- Inhibarea fagocitozei

2. HIALURONIDAZA
- Degradeaza tesutul conjunctiv
- rol in colonizarea si invazia mucoasei nazale

3. ACIZII TEICOICI SI LIPOTEICOICI


- puternic inductori de inflamatie
- activeaza monocitele
- activare Il 1, Il-6, TNF
- aflux rapid de leucocite
- activarea caii alterne a complementului
- activarea factorului de activare plachetara

In tarile dezvoltate predomina infectiile cu pneumococ


In tarile in curs de dezvoltare predomina infectiile cu stafilococ auriu
Patogenitatea stafilococului 2 tipuri de sindroame:
Toxic toxine
Infectios proliferare bacteriana, invazie, distrugerea tesutului gazda, raspuns inflamator.
Se apreciaz c MRSA a evoluat din tulpini de S. aureus sensibile la meticilin (MSSA) prin achiziia unor
elemente genetice noi , numite casete stafilococice cromozomiale- mec (SCCmec) si care contin gene ale
rezistentei la antibiotice, altele dect cele -lactamice. Pn n prezent au fost identificate 5 SSCmec.

Leucocidina Panton Valentin produce:


- Pori in mb celulelor pulmonare
- Este asociata cu proteinele S si F care au functie de superantigen asupra membrane celulare
necroza hemoragica
- Proteinele S si F favorizeaza eliberarea de IL-8, leukotriene, protease si radicali liberi de oxygen.
- Infiltrate inflamator cellular, vasodilatatie si necroza tesuturilor pulmonare.

STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONARA
MANIFESTARI CLINICE:
- debut precedat cu 10-12 zile (3 luni) de o infectie stafilococica cutanata sau rinofaringiana
- Pneumonia poate constitui forma de debut a unei septicemii
- Debut brutal :respirator, digestiv, pseudoencefalitic
- Clinic: febra 39-40C, anorexie, obstructie nazala, scaune diareice, meteorism

Perioada de stare
1. Sindromul functional respirator
- tuse frcventa, spastica, moniliforma
- junghi toracic
- dispnee
- geamat
- batai ale aripilor nazale
- tiraj intercostal

2. SINDROMUL TOXIC INFECTIOS


- alterarea profunda a starii generale
- facies toxic cu buze prajite
- senzoriu modificat: agitatie / somnolenta datorate hipoxiei cerebrale, tulburarilor hidroelectrolitice si EAB
- febra de tip septic timp de 2-3 saptamani
- pacientii areactivi sunt afebrili sau hipotermici. La acestia aparitia unui croset febril este semn de evolutie
buna
3. SINDROMUL CARDIO-VASCULAR
- dispnee
- tahipnee
- tahicardie
- hepatomegalie
- edeme
4. Staza gastro-intestinala : varsaturi, diaree
5. Staza renala: oligurie, cilindrurie

Forme clinice
1. FORMA INTERSTITIALA
- sindromul toxic infectios este foarte sever
- sindromul functional respirator este foarte intens
- diminuare de murmur vezicular
- rare raluri subcrepitante
- radiologic : desen interstitial accentuat
2. FORMA PRIMITIV ABCEDATA
- bronhopneumonie masiva pana la bloc pneumonic
- abces pulmonar ce cuprinde un lob sau un plaman
- domina sindromul functional respirator
- sindrom de condensare, cu exceptia formelor centrale :
o matitate
o bronhofonie
o respiratie suflanta
o crepitante sau subcrepitante
3. FORMA EXTENSIV BULOASA
- manifestarea clinico radiologica = pneumatocelul
- bule unice sau multiple
- bule mici = asimptomatice
- bule mari = ocupa un lob, imping parenchimul, dau simptomatologie asemanatoare pneumotoraxului
- apare dupa 12 zile de la debut
- dupa ce a aparut bula aceasta da simptomatologia
- pot apare bule noi, care conflueaza, se sparg
- modificarile se pot produce in minute, ore sau zile
- dispar in 2-3 saptamani sau 1-4 ani
4. FORMA CU PARTICIPARE PLEURALA
a)- forma cu pleurezie purulenta poate fi singura manifestare
- poate fi pleurezie de mare cavitate, interlobara, mediastinala
- tendinta la cronicizare si inchistare
b)- forma cu piopneumotorax
c)- forma cu pneumomediastin

PROCESE PLEUROPULMONARE PNEUMOCOCICE

Gemella Morbillorum
Coc Gram pozitiv, facultativ anaerob, imobil, nesporulat
Flora saprofita de la nivelul mucoaselor orofaringiene, tract Gi, tract genital la femei, implicat mai
frecvent in infectiile cu germeni oportunisti la persoanele imunodeprimate
Descris prima oara de Tunnicliff, 1917, izolat in hemocultura unui pacient cu rujeola
A mai fost intalnit sub numele Diplococcus morbillorum, Peptococcus morbillorum, Peptostreptococcus
morbillorum si Streptococcus morbillorum
Actualmente face parte din familia Gemella impreuna cu Gemella haemolysans (1988)
Foarte asemanatori Streptococului Viridans

PREDISPOZITIA GENETICA PENTRU INFECTII SEVERE


- Deficitul de MBL ( mannose binding lectine )
- Glicoproteina care activeaza complementul pe calea lectinelor si fagociteaza material apoptotic
- Este conditionat genetic de o gena situata pe cromozomul 10

33% din populatia Europei - heterozigota pentru cel putin una din mutatii = predispozitie crescuta la infectii
0,3% din populatia Europei - homozigota BB, CC, DD = deficit complet de MBL
- acumulare de material apoptotic nefagocitat autoantigene
- predispozitie pentru infectii virale grave (v. gripal,Haemophilus influenzae, pneumococ)

PNEUMONIA ATIPICA
Debut subacut
Manifestari extrapulmonare: cefalee, adinamie, faringita
Semne fizice pulmonare - discrete
Lipseste leucocitoza
Infiltrate pulmonare difuze
Nu raspunde la penicilina,cefalosporina
Evolutie prelungita
ETIOLOGIE:
Atipice:
- Chlamidia trachomatis (< 3 luni)
Bacterii - Chlamidia pneumonie (>5 ani)
- Mycoplasma pneumonie(>5 ani)
Bordetella pertusis
- VRS (<5 ani)
Virusuri - V. gripale ( in epidemie)
- Adenovirusuri
- V paragripale

Mycoplasmele
- Pneumonii atipice,
- 85% - Bilaterale
- 15% - Pneumonie franc lobar
- La copilul mare
- Poate sta la originea exacerbarii unui astm
- Nu lasa sechele bronsice
- Poate lasa sechele parenchimatoase (!) cu anomalii de difuuziune a gazelor
- Risc de fibroza pulmonara
- Un esec la betalactamine in cursul unei pneumonii la copilul peste 2 ani ridica in primul rand
suspiciunea de Mycoplasma pneumoniae!

Chlamydia
- Sub 6 luni - Chlamydia trachomatis
- Peste 6 luni - Chlamydia pneumoniae
- Exista purttori asimptomatici.
- Serologia este adeseori dificil de interpretat, cu o cretere lent a IgM i IgG.

PNEUMONIA CU BACILI GRAM NEGATIVI


Frecventi in etiologia pneumoniilor nosocomiale
la bolnavii internati in ATI
germenii frecvent implicati:
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
Radiografia toracica:
- aspect de condensare lobara sau multilobara
- aspect spongios
- leziunile sunt frecvent bilaterale
- excavare frecventa
- complicatii frcvente:
- empiem
- fistula bronho-pleurala
*De un real folos pentru diagnosticul si monitorizarea formelor grave de pneumonii cu afectare pleurala ,
amintim aportul ecografiei pleurale.

TRATAMENTUL PNEUMONIEI
- Marea majoritate se trateaza la domiciliu
- Daca pneumonia este severa spital
- Hidratare
- Antibiotice
- Oxigen
- Antivirale oseltamivir , zanamivir
- Formele medii de pneumonii comunitare se trateaza cu macrolide azytro, claritro
- Pacientii cu boli associate : MCC, fibroza chistica, tetrapareze spastice, diabet zaharat doze mari de
antibiotic
Principii:
1. tratamentul antiinfecios iniial se va baza pe criterii exclusiv clinice, n funcie de severitate i de
vrst: se stabilete diagnosticul etiologic de probabilitate i se alege tratamentul n funcie de
sensibilitatea, n general cunoscut, pentru agentul etiologic presupus;
2. tratamentul se va institui dup recoltarea produselor biologice pentru examen bacteriologic;
3. nu se prescriu antibiotice pentru a preveni o pneumonie;
4. antibioticele nu previn pneumonia la copiii cu IACRS;
Peniciline:
- Amoxicilina
- Amoxicilina clavulanat
- Ampicilina
- Benzylpenicilina
- Piperacilin tazobactam
- Ticarcilina clavulanat
Macrolide
Cefalosporine pt stafilococ auriu si pneumococ multidrug rezistente
Fluorochinolone

ANTIBIOTERAPIA IN PNEUMONII
Fara opacitati / pleurezie Opacitati / pleurezie / stare septica
0-3 sapt Ampi + aminogl +/- cefalosp III (cefotaxim) i.v. Idem
3 sapt 3 luni Afebril: Macrolide p.o Cefalosporin III (cefotaxim) i.v.
Febril: macrolide p.o. +/- cefalosp II (cefuroxime)sau
cefalosp III (cefotaxim)
4 luni 4 ani Ampicilina i.v. Sau Cefalosporina II sau III i.v
Amoxi / acid clavulanic
Amoxi / sulbactam
5 15 ani Macrolide ( eritromicina, claritromicina, Cefalosporina II sau III i.v. +/-
azitromicina) p.o. macrolid

ANTIBIOTIC DOZA / KGC/24 H NR ADMINISTRARI/


24 H
AMPICILINA 100 200 mg 4
AMOXICILINA 50 100 mg 4
PENICILINA G 100.000 200.000 ui 4
ERITROMICINA 30 40 mg 4
CLARITROMICINA 15 mg 2
AZITROMICINA 10 15 mg 1
AUGMENTIN 30 75 mg 3
CEFUROXIM 30 75 mg 23
CEFTRIAXONE 50 100 mg 12
CEFOTAXIM 100 200 mg 2
GENTAMICINA 5 mg 2
VANCOMICINA 40 mg 2-4

Un antibiotic prescris se pstreaz cel puin 2-3 zile, pentru a i se putea verifica eficiena. Terapia se va reevalua
dup primirea rezultatelor examinrilor bacteriologice:
a). evoluia favorabil impune continuarea aceluiai tratament indiferent de aceste rezultate;
b). evoluia nefavorabil impune modificarea tratamentului conform sensibilitii testate prin antibiogram a
germenului izolat;

Durata tratamentului este variabil:


1-2 sptmni n pneumoniile necomplicate;
3-4 sptmni n pneumoniile complicate cu pleurezie;
5-6 sptmni n cele complicate cu abces pulmonar;
Terapia i.v. se administreaz pn cnd pacientul devine afebril , iar n caz de pneumonie sever cteva zile
dup ce devine afebril
Criteriul orientativ pentru sistarea tratamentului este evoluia clinic, tabloul radiologic normalizndu-se mai
trziu.
Nu se suprim toate antibioticele odat, ci secvenial, la cteva zile interval.

Tratamentul patogenic include:


1. tratamentul insuficienei respiratorii;
2. tratamentul dezechilibrelor metabolice;
3. tratamentul complicaiilor;
4. tratamentul eventualelor deficite imune.

1. Tratamentul insuficienei respiratorii acute:


dezobstruarea cilor aeriene prin aspiraie;
oxigenoterapia;
ameliorarea ventilaiei prin:
- aspiraia mecanic a secreiilor;
- drenaj postural (schimbarea poziiei, tapotri);
- aerosoli cu efect bronhodilatator (salbutamol) sau fluidifiant (N- acetil-cistein, alfa-chemotripsin);
- ventilaie asistat;
corectarea acidozei cu NaHCO3 (determinri ASTRUP);
reducerea consumului de O2: repaus la pat Fenobarbital 3-5 mg/ kg oral/ im;
ameliorarea transportului de O2: mas eritrocitar 5-10 ml/kg (Hb 7g%).

2. Tratamentul dezechilibrelor metabolice:


corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice prin rehidratare adecvat i corectarea eventualelor
diselectrolitemii, n funcie de ionogram;
corectarea acidozei cu NaHCO3.

3. Tratamentul complicaiilor:
tratamentul cordului pulmonar acut: - tratament cardiotonic;
- diuretic (furosemid);
- oxigenoterapie.
tratamentul colapsului: - reechilibrare hidro-electrolitic
- n stri hipertoxice: metil prednisolon 5 mg/kg/zi
tratamentul complicaiilor neurologice: - oxigenoterapie
- reechilibrare hidro-electrolitic i acidobazic
- eventual sedative (Fenobarbital)
tratamentul complicaiilor digestive:
- terapia ileusului dinamic: corectarea hipokaliemiei i a acidozei, cldur umed pe abdomen, sond
rectal;
- vrsturi, diaree: repaus digestiv, reechilibrare hidro-electrolitic.
tratamentul complicaiilor hematologice:
- transfuzii de mas eritrocitar sau snge (Hb 7g%);
- mas trombocitar n trombocitopenia 70000/mmc;
- snge proaspt i eventual heparin n CID.

4.Tratamentul deficitelor imune: cu imunoglobuline n:


- deficite imune cunoscute
- pneumonii severe la sugar i copil mic
- rezisten bacterian la antibiotice.
III. Tratamentul simptomatic:
- antitermic: paracetamol (40mg/kg/zi);
- sedativ i uneori anticonvulsivant: Diazepam (0,2-0,3 mg/kg/doz iv lent).
IV.Tratamentul chirurgical:
- puncia pleural
- pleurotomia
- drenajul pleural
- exsuflarea unui pneumotorax.

OPTIUNI TERAPEUTICE
DRENAJUL PLEURAL PRIN PLEUROSTOMIE + ANTIBIOTERAPIA
- metode de electie in tratamentul empiemului
- previne formarea cloazonarilor si a pahipleuritei
Drenajul pleural prin pleurostomie si antibioterapia au constituit metodele de electie in tratamentul
empiemului pleural, cu mentiunea confruntarii cu polirezistenta la antibioticele uzuale.
Dar, atat in cazul stafilococului, cat si al pneumococului multirezistent, rezultate bune am obtinut prin utilizarea
asocierii dintre carbapeneme, chinolone si vancomicina, linezolid sau clindamicina.

OPTIUNI TERAPEUTICE DE VIITOR PENTRU STAFILOCOCIA PLEUROPULMONARA :


- Anticorpi antistafilococici
- Anticorpi anti leucocidina Panton Valentin IgG cu administrare i.v.
- Proteina C activata si recombinata
Drotrecogin pentru soc septic

PROBLEME LEGATE DE ANTIBIOTERAPIE


1. Terapia empirica este justificata ca tratament initial, atata timp cat agentul etiologic este necunoscut
2. Alegerea antibioticului se va face in functie de :
- varsta si boli asociate
- spectrul de activitate farmacocinetica, doza, cost, calea de administrare, efecte adverse,
dezvoltarea rezistentei la antibiotice, gust
3. Multe antibiotice dezvolta rezistenta la antibiotice, prin producerea de betalactamaza, care le face inactive:
- 90% Moraxella catarrhalis
- 30% Haemophilus influenzae
- 25% Streptococcus pneumoniae
4. Producerea de betalactamaza trebuie inhibata prin adaugarea de inhibitori de betalactamaza ( acid
clavulanic, sulbactam)

PREVENTIA
Copiii prematuri, sau cu boala pulmonara cronica, boala congenitala cardiaca, imunodeprimatii ar trebui sa
- primeasca lunar anticorpi monoclonali anti VRS (Sinagis)
- vaccinare antigripala, anti Haemophilus influenzae, antipneumocoicca

Criterii de internare n spital:


1. aspectul toxic
2.vrsta sub 6 luni
3. sindromul funcional respirator mpiedic buna hrnire
4. hipoxemia SaO2 < 93 94% n aer atmosferic
5. deshidratarea
6. prezena pleureziei sau abcesului pulmonar
7. nu rspunde sau se agraveaz n ciuda tratamentului oral cu antibiotic
8. boli preexistente
9. stress social, nu se poate asigura ngrijirea la domiciliu, bariere de comunicare i limbaj

Criterii de tratament la domiciliu:


1. vrsta peste 3 luni
2. stare general bun
3. simptome respiratorii uoare
4. se hidrateaz bine
5. ia bine medicaia p.o.
6. pacientul poate fi revzut la 24 ore