Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pneumoniile
= leziuni localizate la nivelul parenchimului pulmonar cu afectare alveolara (alveolita) + interstitiala
+/- afectarea bronsiilor
+/- afectare pleurala
= difuziunea infectiei se face de la tractul respirator superior spre cel inferior
ETIOLOGIE
1. Infectioase:
VIRALE - reprezinta majoritatea pneumoniilor pediatrice
BACTERIENE depinde de varsta
FUNGICE
PROTOZOARE
RICKETTSII
2. Factori fizici:
- iradiere
- soc termic
- barotrauma
3. Factori chimici:
- inhalare pulberi
- inhalare substante volatile / fluide
4. Factori imunologici
CLASIFICAREA PNEUMONIILOR
In functie de localizare: In functie de locul unde s-a infectat pacientul:
- interstitiala - comunitare
- alveolara - nosocomiale
In functie de extindere: In functie de cauza:
- lobara - infectioase
- lobulara - neinfectioase
In functie de tabloul clinic si germenii patogeni: Dupa complicatii:
- tipice - necomlicata
- atipice - complicata : pleurezie, abces pulmonar
MUCUSUL
- Lichid vascos elastic, acopera epiteliul traheobronsic ca o panza groasa de 5-7 mm
- Contine apa, electroliti, aminoacizi, lipide, glucide, acizi nucleici, mucine, enzyme proteolitice, Ig
secretorii
CILII
- Au o vibratie de 1000-1500 bpm, realizand o viteza mai mica de transport in bronhiolele distale si mai
rapida in bronhiolele proximale
- Miscarea cililor este declansata prin mecanisme reflexe si se face in valuri, energia necesara fiind
asigurata de ATP prin defosforilare
2. Fiziologic
1. MECANISME IMUNE NESPECIFICE
- Raspunsul inflamator
- Fagocitoza
2. MECANISME IMUNE SPECIFICE
- Sistemul celulelor B care sintetizeaza anticorpii
- Sistemul celulelor T
- Sistemul BALT (system limfoid pulmonary)
- Sistem de amplificare biologica: complement, kinine, citokine
LIZOZIMUL
- Produs de celulele epiteliale, gl bronsice, macrofagele alveolare
- Bactericid
- Stimuleaza secretia de IgA si complement
- Inhiba functia neutrofilelor prin scaderea chemotactismului si a secretiei de radicali de O2
FIBRONECTINA
- Blocheaza aderarea bacteriilor la epiteliul cellular
- Opsonizeaza particulele de fagocitat
LIMFOKINELE
- Secretate de limfocitele sensibilizate
- Cresc activitatea fagica si enzimatica
CITOKINELE
- Grup de protein hormone-like sau de glicoproteine secretate de limfocite si macrophage
- Actioneaza ca mediatori in reactia inflamatorie
- La fat si nn o productie deficitara de cytokine, cee ace explica susceptibilitatea la infectii specifica
acestei perioade
IMUNOGLOBULINELE
- La nn exista IgG de la mama; IgM productie proprie; lipsesc IgA,D,E
Aparatul respirator:
Portiunea superioara sistem imunitar secretor
Portiunea inferioasa sistem imunitar celular
TUSEA
Faciliteaza transportul mucociliar, accelerand propulsia stratului de mucus si expulzia secretiei bronsice spre
exterior
Virusurile i suprainfecia bacterian
Virusurile respiratorii reprezint una din cauzele cele mai frecvente ale pneumoniilor comunitare (PC) la copil.
VSR - cea mai frecvent cauz !
La vrst sub 2 ani: Broniolit focare (radiologic) dar aceasta nu nseamn neaprat o suprainfecie
bacterian. Exist deci, focare alveolare virale !
Reprezint o cauz important i la copilul peste 2 ani, ca i la adult.
Factori de risc:
Greutate mica la nastere-sub 2500g,
Prematuritate, dismaturitate
Malnutritie
Colonizarea nazofaringiana cu Streprococ pneumoniae : frecventa maxima in primii 2 ani; in tarile in curs de
dezvoltare la copii>2 luni colonizare=100%, 50% in tarile dezvoltate
Factori de mediu: conditii socio-economice, locuinta aglomerata, fumat pasiv, mediu urban, hospitalism,
manevre invazive,
terapie imunosupresiva
Factori ce tin de gazda: malformatii congenitale , deficit imun congenital sau castigat
Varsta NN 0-1 an 1-2 ani 2-3 ani 3-4 ani 4-5 ani 5-6 ani
FR medie/min 40 31 26 25 24 23 22
Varsta 6-7 ani 7-9 ani 9-14 ani 14-15 ani 15-17 ani 17-18 ani
FR medie/min 21 20 19 18 17 16
RITMUL RESPIRATOR
respiratia periodica: apare la prematuri prin instalarea unei apnei acianotice cu durata de 5-10 secunde
dupa care urmeaza o perioada de ventilatie obisnuita cu o durata de aprox 15 secunde; este explicata prin
lipsa de maturizare a cailor de conducere din SNC.
crizele de apnee cianoza ritm respirator cu semnificatie net patologica prin perioade apneice cu o
durata mai mare de 20 secunde in care timp se instaleaza bradicardia si cianoza; se intalneste la copiii
prematuri la care au o semnificatie prognostica grava
Respiratie Cheyne- Stokes cresterea si descresterea amplitudinilor miscarilor respiratorii cu perioade de
apnee dupa asemenea secvente; aritmie respiratorie; se intalneste la copii cu insuficienta cardiaca
congestiva, cu traumatisme cerebrale si boli cu hipertensiune intracraniana
Respiratia Kussmaul respiratie hiperpneica cu ritm rar si pauze aproape egale intre inspiratie si expiratie
din starile de acidoza
Respiratia Biot compusa din unul sau mai multe cicluri respiratorii de profunzime neregulata intrerupte de
perioade apneice de durata variabila; semnificatie de lezare cerebrala severa
PNEUMONIILE BACTERIENE
- 10% - 20% din pneumoniile copilului
- pneumococul cauza comuna
- Mycoplasma pneumoniae copil 5-14 ani
- stafilococul auriu frecvent la sugar
- Haemophilus influenzae rar
- streptococul rar
- germeni gram negativi rar, mai frecvent la imunodeprimati
In era preantibiotica germenul cel mai frecvent in lichidul pleural a fost :
streptococcus pneumoniae
streptococcus pyogenes
stephilococcus aureus
1940- Dupa introducerea sulfamidei si penicilinei:
- scade incidenta streptococcus pneumoniae si streptococcus pyogenes
- creste incdenta pentru staphilococcus aureus
Dupa 1942 apar tulpini rezistente la penicilina pentru staphilococcus aureus
1959 se introduce Meticilina
dupa 1961 apar tulpinile meticilino-rezistente
1963 - epidemie de spital cu MRSA
dupa 1984 apar germeni purtatori de beta lactamaze cu spectru extins cu rezistenta la antibiotice,
dupa 1989 incidenta tulpinilor meticilino-rezistente a crescut de la < 10% la 35%
1996 - tulpini VRSA
2000 tulpini rezistente Linezolid
Azi sunt afectate toate clasele de antibiotice
BRONHOPNEUMONIA
PNEUMONIA LOBULARA
= proces alveolitic si perialveolitic
- Implica si exudat purulent in bronsii
- Termenul de bronhopneumonie tinde sa fie abandonat in terminologia actuala se renunta la criteriile
topografice in favoarea criteriilor etiologice
CAUZE BRONHOPNEUMONIE:
Deficite de aparare antiinfectioasa:
- prematuritate
- distrofie
- rahitism
- boli anergizante: rujeola, gripa, tuse convulsive, HIV
- neutropenia: aplazie medulara, terapie citostatica, corticoterapie, iradiere, cloramfenicol
Aspiratie de lichid amniotic, meconium, inec, hidrocarburi
- Principala cauza de mortalitate si morbiditate la copilul 0 1 an
Etiologie:
- pneumococ,
- stafilococ,
- Klebsiella,
- Haemophilus influenzae,
- Pseudomonas
Clinic:
CLINIC :
Febra
Frison
Dispnee
Tuse cu junghi thoracic
Expectoratie purulenta
tahipnee (60-80/min.)
tiraj, geamat, batai aripi nazale,
tuse,
cianoza,
miscare de piston a capului,
submatitate
auscultator : bronhospasm, respiratie suflanta, raluri crepitante
tahicardie, cardiomegalie, jugulare turgescente,
- extremitati reci,
- hipotensiune, puls slab batut, tulburari de ritm cardiac
- sdr.toxiinfectios: febra; alterare starii de constienta: apatie, somnolenta, coma, meningism, convulsii;
- digestiv: varsaturi in zat de cafea, meteorism, diaree, hepatomegalie
- oligurie.
La nn si sugar:
- tusea simptom constant n pneumoniile copilului poate lipsi, agraveaz hipoxia, ngreuneaz alimentaia;
are aspecte variabile: seac, iritativ, productiv, emetizant, spastic, n accese, continu, moniliform.
- frecvent prezint: polipnee, tiraj intercostal, geamt (care denot suferin de tract respirator inferior),
cianoz, bti ale aripilor nazale
- febr variabil, uneori poate lipsi sau poate fi nlocuit cu hipotermia - semn de mare gravitate sau cu
instabilitatea termic
- crize de apnee cu cianoz
Criterii de spitalizare
Tahipneea (indica riscul pacientului de a dezvolta insuficienta respiratorie)
Saturatie scazuta in oxigen masurata prin puls-oximetrie sau analiza gazelor arteriale
Geamatul
Varsta: nou-nascutii sunt intotdeauna spitalizati; sugarii pana la 4 luni sunt deseori spitalizati
Imposibilitatea alimentatiei sau deshidratarea
Complicatii pulmonare, cum ar fi empiemul, abcesul sau pneumotoraxul.
INVESTIGATII PARACLINICE:
- Imagistica :
- Radiografia pulmonara fata , profil
- Ecografie abdominala
- Ct torace
- Pulsoximetria
- Investigatii din sange
- Analiza sputei
- Bronhoscopia
- Hemoleucograma
- teste inflamatorii
- culturi hemocultura / exudate ???
- ASTRUP
- IDR
- aspirat gastric
- ionograma
- radiografie pulmonara
- functia hepatica
- functia renala
FORME RADIOLOGICE:
1. Cu focare micronodulare diseminate
2. Segmentara / pseudolobara
3. Paravertebrala
4. Hiliobazala
COMPLICATIILE BRONHOPNEUMONIEI:
A. CARDIOVASCULARE:
- insuficienta ventriculara dreapta (cord pulmonar acut) prin hipoxie si vasoconstrictie reflexa in
teritoriul arterei pulmonare
- colaps prin hipovolemie, efect vasoplegic al toxinelor bacteriene, suferinta cardiaca
B. DIGESTIVE:
- varsaturi
- ileus dinamic prin hipopotasemie, hipoxie, acidoza
- diaree parenterala
C. NEUROLOGICE:
- sindrom encefalitic: somnolenta/agitatie
- sindrom meningian
D. HEMATOLOGICE
- anemie prin tulburari de utilizare a fierului si hemoliza
- tulburari de hemostaza
E. ALTE COMPLICATII:
- recidiva focarului, recurenta, intarzierea resorbtiei
- Pneumonia cronica apar noi focare pneumonice in vecinatatea celor neresorbite, benzi si trabecule
fibroase, bronsiectazii prin tractiune
- Abcesul pulmonar imagine hidroaerica cu axul lung longitudinal si nivel hidroaeric orizontal situata
intr-o zona de condensare pulmonara
- Pleurezia para si metapneumonica de obicei lichid in cantitate redusa
- Pneumotorax - piopneumotorax
COMPLICATII DE VECINATATE:
- Miocardita
- Pericardita
- Mediastinita
COMPLICATII GENERALE:
- Sepsis
- Metastaze septice
- Meningita
- Osteomielita
- Artrita
Semne extrapulmonare:
dureri abdominale
ileus dinamic,
vrsturi n pneumonia de lob inferior
redoare de ceaf n pneumonia de lob superior
poziie antalgic cu scolioz antalgic
frisoane
*Ceea ce atrage atentia in ultimii ani este aparitia formelor de pneumonii necrotizante determinate nu numai
de stafilococ, asa cum eram obisnuiti sa vedem, dar si de pneumococ. Aici fac precizarea ca in literatura se
mentioneaza mereu serotipul 3, ca fiind cel care poate da forme extensiv boloase.Dar am intalnit si forme de
proces pleuropulmonar cu aspect extensiv bulos, cu abces pulmonar, dat de serotipul 7F de pneumococ. Aceste
forme sunt de multe ori greu de diferentiat din punct de vedere clinic si radiologic de stafilococ.
Totodata am intalnit forme clinice asemanatoare date si de catre germeni incadrati de obicei la grupa alti
germeni, precum cele cu Gemella Morbilorul, Strentophomonas maltophilla, Streptococcus constelatus.
Atunci cand ne referim la astfel de infectii severe pleuropulmonare, un rol de seama il are laboratorul, in ceea
ce priveste mediile de cultura folosite pentru identificarea patogenilor implicati si a rezistentei la antibiotice.
PATOGENITATEA PNEUMOCOCULUI
1. PNEUMOLYSINA
- Modularea raspunsului imun
- Fixarea Fc al IgG
- activarea caii clasice a complementului
- Alterarea mucoasei respiratorii
- Inhibarea fagocitozei
2. HIALURONIDAZA
- Degradeaza tesutul conjunctiv
- rol in colonizarea si invazia mucoasei nazale
STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONARA
MANIFESTARI CLINICE:
- debut precedat cu 10-12 zile (3 luni) de o infectie stafilococica cutanata sau rinofaringiana
- Pneumonia poate constitui forma de debut a unei septicemii
- Debut brutal :respirator, digestiv, pseudoencefalitic
- Clinic: febra 39-40C, anorexie, obstructie nazala, scaune diareice, meteorism
Perioada de stare
1. Sindromul functional respirator
- tuse frcventa, spastica, moniliforma
- junghi toracic
- dispnee
- geamat
- batai ale aripilor nazale
- tiraj intercostal
Forme clinice
1. FORMA INTERSTITIALA
- sindromul toxic infectios este foarte sever
- sindromul functional respirator este foarte intens
- diminuare de murmur vezicular
- rare raluri subcrepitante
- radiologic : desen interstitial accentuat
2. FORMA PRIMITIV ABCEDATA
- bronhopneumonie masiva pana la bloc pneumonic
- abces pulmonar ce cuprinde un lob sau un plaman
- domina sindromul functional respirator
- sindrom de condensare, cu exceptia formelor centrale :
o matitate
o bronhofonie
o respiratie suflanta
o crepitante sau subcrepitante
3. FORMA EXTENSIV BULOASA
- manifestarea clinico radiologica = pneumatocelul
- bule unice sau multiple
- bule mici = asimptomatice
- bule mari = ocupa un lob, imping parenchimul, dau simptomatologie asemanatoare pneumotoraxului
- apare dupa 12 zile de la debut
- dupa ce a aparut bula aceasta da simptomatologia
- pot apare bule noi, care conflueaza, se sparg
- modificarile se pot produce in minute, ore sau zile
- dispar in 2-3 saptamani sau 1-4 ani
4. FORMA CU PARTICIPARE PLEURALA
a)- forma cu pleurezie purulenta poate fi singura manifestare
- poate fi pleurezie de mare cavitate, interlobara, mediastinala
- tendinta la cronicizare si inchistare
b)- forma cu piopneumotorax
c)- forma cu pneumomediastin
Gemella Morbillorum
Coc Gram pozitiv, facultativ anaerob, imobil, nesporulat
Flora saprofita de la nivelul mucoaselor orofaringiene, tract Gi, tract genital la femei, implicat mai
frecvent in infectiile cu germeni oportunisti la persoanele imunodeprimate
Descris prima oara de Tunnicliff, 1917, izolat in hemocultura unui pacient cu rujeola
A mai fost intalnit sub numele Diplococcus morbillorum, Peptococcus morbillorum, Peptostreptococcus
morbillorum si Streptococcus morbillorum
Actualmente face parte din familia Gemella impreuna cu Gemella haemolysans (1988)
Foarte asemanatori Streptococului Viridans
33% din populatia Europei - heterozigota pentru cel putin una din mutatii = predispozitie crescuta la infectii
0,3% din populatia Europei - homozigota BB, CC, DD = deficit complet de MBL
- acumulare de material apoptotic nefagocitat autoantigene
- predispozitie pentru infectii virale grave (v. gripal,Haemophilus influenzae, pneumococ)
PNEUMONIA ATIPICA
Debut subacut
Manifestari extrapulmonare: cefalee, adinamie, faringita
Semne fizice pulmonare - discrete
Lipseste leucocitoza
Infiltrate pulmonare difuze
Nu raspunde la penicilina,cefalosporina
Evolutie prelungita
ETIOLOGIE:
Atipice:
- Chlamidia trachomatis (< 3 luni)
Bacterii - Chlamidia pneumonie (>5 ani)
- Mycoplasma pneumonie(>5 ani)
Bordetella pertusis
- VRS (<5 ani)
Virusuri - V. gripale ( in epidemie)
- Adenovirusuri
- V paragripale
Mycoplasmele
- Pneumonii atipice,
- 85% - Bilaterale
- 15% - Pneumonie franc lobar
- La copilul mare
- Poate sta la originea exacerbarii unui astm
- Nu lasa sechele bronsice
- Poate lasa sechele parenchimatoase (!) cu anomalii de difuuziune a gazelor
- Risc de fibroza pulmonara
- Un esec la betalactamine in cursul unei pneumonii la copilul peste 2 ani ridica in primul rand
suspiciunea de Mycoplasma pneumoniae!
Chlamydia
- Sub 6 luni - Chlamydia trachomatis
- Peste 6 luni - Chlamydia pneumoniae
- Exista purttori asimptomatici.
- Serologia este adeseori dificil de interpretat, cu o cretere lent a IgM i IgG.
TRATAMENTUL PNEUMONIEI
- Marea majoritate se trateaza la domiciliu
- Daca pneumonia este severa spital
- Hidratare
- Antibiotice
- Oxigen
- Antivirale oseltamivir , zanamivir
- Formele medii de pneumonii comunitare se trateaza cu macrolide azytro, claritro
- Pacientii cu boli associate : MCC, fibroza chistica, tetrapareze spastice, diabet zaharat doze mari de
antibiotic
Principii:
1. tratamentul antiinfecios iniial se va baza pe criterii exclusiv clinice, n funcie de severitate i de
vrst: se stabilete diagnosticul etiologic de probabilitate i se alege tratamentul n funcie de
sensibilitatea, n general cunoscut, pentru agentul etiologic presupus;
2. tratamentul se va institui dup recoltarea produselor biologice pentru examen bacteriologic;
3. nu se prescriu antibiotice pentru a preveni o pneumonie;
4. antibioticele nu previn pneumonia la copiii cu IACRS;
Peniciline:
- Amoxicilina
- Amoxicilina clavulanat
- Ampicilina
- Benzylpenicilina
- Piperacilin tazobactam
- Ticarcilina clavulanat
Macrolide
Cefalosporine pt stafilococ auriu si pneumococ multidrug rezistente
Fluorochinolone
ANTIBIOTERAPIA IN PNEUMONII
Fara opacitati / pleurezie Opacitati / pleurezie / stare septica
0-3 sapt Ampi + aminogl +/- cefalosp III (cefotaxim) i.v. Idem
3 sapt 3 luni Afebril: Macrolide p.o Cefalosporin III (cefotaxim) i.v.
Febril: macrolide p.o. +/- cefalosp II (cefuroxime)sau
cefalosp III (cefotaxim)
4 luni 4 ani Ampicilina i.v. Sau Cefalosporina II sau III i.v
Amoxi / acid clavulanic
Amoxi / sulbactam
5 15 ani Macrolide ( eritromicina, claritromicina, Cefalosporina II sau III i.v. +/-
azitromicina) p.o. macrolid
Un antibiotic prescris se pstreaz cel puin 2-3 zile, pentru a i se putea verifica eficiena. Terapia se va reevalua
dup primirea rezultatelor examinrilor bacteriologice:
a). evoluia favorabil impune continuarea aceluiai tratament indiferent de aceste rezultate;
b). evoluia nefavorabil impune modificarea tratamentului conform sensibilitii testate prin antibiogram a
germenului izolat;
3. Tratamentul complicaiilor:
tratamentul cordului pulmonar acut: - tratament cardiotonic;
- diuretic (furosemid);
- oxigenoterapie.
tratamentul colapsului: - reechilibrare hidro-electrolitic
- n stri hipertoxice: metil prednisolon 5 mg/kg/zi
tratamentul complicaiilor neurologice: - oxigenoterapie
- reechilibrare hidro-electrolitic i acidobazic
- eventual sedative (Fenobarbital)
tratamentul complicaiilor digestive:
- terapia ileusului dinamic: corectarea hipokaliemiei i a acidozei, cldur umed pe abdomen, sond
rectal;
- vrsturi, diaree: repaus digestiv, reechilibrare hidro-electrolitic.
tratamentul complicaiilor hematologice:
- transfuzii de mas eritrocitar sau snge (Hb 7g%);
- mas trombocitar n trombocitopenia 70000/mmc;
- snge proaspt i eventual heparin n CID.
OPTIUNI TERAPEUTICE
DRENAJUL PLEURAL PRIN PLEUROSTOMIE + ANTIBIOTERAPIA
- metode de electie in tratamentul empiemului
- previne formarea cloazonarilor si a pahipleuritei
Drenajul pleural prin pleurostomie si antibioterapia au constituit metodele de electie in tratamentul
empiemului pleural, cu mentiunea confruntarii cu polirezistenta la antibioticele uzuale.
Dar, atat in cazul stafilococului, cat si al pneumococului multirezistent, rezultate bune am obtinut prin utilizarea
asocierii dintre carbapeneme, chinolone si vancomicina, linezolid sau clindamicina.
PREVENTIA
Copiii prematuri, sau cu boala pulmonara cronica, boala congenitala cardiaca, imunodeprimatii ar trebui sa
- primeasca lunar anticorpi monoclonali anti VRS (Sinagis)
- vaccinare antigripala, anti Haemophilus influenzae, antipneumocoicca