Scoala Sanitara G. Gh. Voda- Iasi Curs Pneumologie , Anul II, Dr.

. Roxana Poleac TUBERCULOZA PULMONARA Boala infecto-contagioasa specifica, cu larga raspandire, care este produsa de germeni ce apartin genului Mycobacterium. La om agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis bacilul Koch. In producerea tuberculozei la om un rol secundar il poate avea si Mycobacterium bovis care determina tuberculoza la bovine. Bacilul Koch: - bacil aerob, cu alcoolo-acido-rezistenta - cultiva pe medii speciale in aprox. 3-4 sapt ( Lowenstein-Jensen) - in structura sa contine o proteina specifica datorita careia se poate determina prezenta sa in organism tuberculina - sub forma purificata (PPD) tuberculina determina prin injectare intradermica o reactie de hipersensibilizare Epidemiologie: Caz nou persoana bolnava de tuberculoza care necesita tratament si care nu a mai primit niciodata tuberculostatice. va fi inregistrat si declarat statistic. Nu se includ cei care au facut chimioprofilaxie pentru contact cu o persoana cu TBC. Caz readmis recadere, reimbolnavire bolnav care prezinta un puseu de TBC care necesita tratament dar care a mai facut anterior tratament cu tuberculostatice in urma caruia a fost declarat vindecat. se declara si se inregistreaza statistic. Surse de infectie: 1. principale: - bolnavul intens bacilifer - bolnav cu TBC dar la care bacilul Koch poate fi pus in evidenta doar in culturi din sputa - bolnav cu TBC care elimina BK rezistenti la chimioterapie - bolnav cu tuberculoza extrapulmonara leziuni deschise fistule genitale, osteo-articulare, ganglionare. 2. secundare - animale bolnave ( bovine) care prin lapte si dejecte pot transmite TBC la om Cai de transmitere: - calea aeriana prin sputa, picaturi flugger care prin evaporarea apei se transforma intr-un praf intens bacilifer care se depune in ambientul bolnavului - calea hematogena leziuni deschise care vin in contact cu produse intens bacilifere (puroi, dejecte) - transplacentar

Factori care cresc severitatea infectiei: - extreme de varsta (0-4 ani, 12-16ani, +60 ani) - sexul feminin ( asociat cu sarcina, alaptarea, lehuzia) - factori socio-economici: nivelul scazut de trai, alimentatie carentiala in vitamine si proteine, locuinte insalubre, conditii de munca in umezeala, frig, standarde igienice scazute - asocierea cu alte boli diabet zaharat, etilism cronic, silicoza, convalescenta bolilor infecto-infectioase

Patogenie: Particolele infectate sunt inhalate patrund in alveolele pulmonare macrofagele fagociteaza bacilii acestia se multiplica in interiorul lor determina distrugerea macrofagelor determina formarea de leziuni granulomatoase ( tuberculi) la care adera monocite, lymfocite, macrofage activate. Tuberculii prezinta in centru o masa solida necroza solida care se transforma in necroza lichida ( cazeoasa ) care poate evolua spre: 1. fibroza si calcificare in interior raman insa bacili dormanti care se pot reactiva 2. invadarea vaselor sangvine si a peretilor bronsici cu formare de caverne Cazeumul drenat spre bronhii determina eliminarea bacililor prin tuse si expectoratie bolnavul devine contagios. Forme clinice: I. TBC primara 1. primo-infectia oculta absenta simptomatologiei clinice, IDR +, radiografia arata calcificari ale complexului primar format din: sancrul de inoculare ( locul de patrundere a bacilului in pulmon), adenopatia satelita, travee limfatice care fac legatura intre sancru si adenopatie 2. primo-infectia manifesta prezenta complexului primar si a simptomatologiei clinice, IDR + 3. TBC miliara - diseminarea pe cale limfo-hematogena a infectiei TBC atat de la un complex primar cat si de la un focar extrapulmonar, poate fi localizata numai la plamani sau la intreg organismul, se caracterizeaza prin prezenta a numerosi noduli de dimensiuni foarte mici dispersati pe ambii pulmoni sau la alte organe creier, ficat,splina, rinichi, prognostic rezervat 4. adenopatia TBC traheo-bronsica tuberculoza ganglionara 5. TBC pleurala pleurezia TBC sero-fibrinoasa II. TBC secundara FTIZIA survine pe un teren deja alergizat de o primoinfectie dupa luni sau ani in conditiile alterarii imunitatii 1. infiltrativa poate avea debut de tip pneumonic, pseudogripal, pleuretic, poate fi asimptomatica fiind descoperita intamplator, diagnosticul se pune pe baza Rx pulmonara sau evidentierea BK in sputa 2. tuberculomul tuberculoza cazeoasa circumscrisa forma de tuberculoza perfect circumscrisa in care cazeumul este neevolutiv, inchistat, fibros 3. TBC fibro-cavitara ftizia adultului provine din formele infiltrative care prezinta un proces de cazeificare si ramolire cu evacuarea continutului rezulta CAVERNA tipuri de caverne: - de gradul I dimensiuni mici, contur neregulat, apare in masa infiltrativa pulmonara
2

de gradul II delimitata de un perete alcatuit din 3 straturi: -intern (activ) la nivelul sau are loc multiplicarea BK -mijlociu (fibros) delimiteaza caverna de parenchimul pulmonar -extern (atelectatic) format din parenchim pulmonar cu reactie inflamatorie - de gradul III dimensiuni mari, perete fibros, gros, cu continut hidroaeric 4. TBC fibroasa determinata de leziuni fibroase pulmonare nodulare sau difuze care determina deformari pulmonare si scaderea suprafetei alveolare; fibroza unui intreg pulmon fibrotorax 5. TBC bronsica leziunile sunt localizate la nivelul arborelui bronsic tuse persistenta si chinuitoare datorata infiltratiei si ulceratiei peretelui bronsic Tablou clinic: 1. Semne subiective Generale ( febra sau subfebrilitate, astenie, scadere in greutate, anorexie, transpiratii) Semne pulmonare tusea poate fi iritativa, productiva, emetizanta, expectoratia mai frecventa in formele cavitare, cu sputa muco-purulenta verzuie, Durere toracica determinata de afectarea pleurei din vecinatatea procesului inflamator Dispnee de efort Hemoptizie minimala cu striuri, fulgeratoare, medie 2. Semne obiective inspectie facies palid cenusiu, semne de impregnare bacilara ( topirea tesutului celular subcutanat, atrofii musculare, adancirea foselor supra si subclaviculare) palpare accentuarea transmiterii vibratiilor vocale percutie submatitate ascultatie suflu cavitar, respiratie suflanta, raluri subcrepitante Tablou paraclinic: 1. Examenul sputei emisa spontan sau recoltata prin lavaj bronsic a) direct pe frotiu colorat Ziehl-Nielsen examen + la > 10000 bacili/ml b) prin cultura pe mediu Lowenstein Jensen rezultat tardiv 2. Testul la tuberculina 0,1ml derivat proteic purificat de tuberculina PPD este injectat pe fata anterioara a antebratului prin injectie intra dermica. citirea se face la 72 de ore prin masurare transversala pe altebrat diametrul eritemului obtinut. <10mm rezultat normal >10mm test pozitiv se poate aprecia si dupa induratia dermica Scala Palmer: 1. flictena + edem dur 2. edem dur 3. edem elastic, de dimensiuni mici 4. eritem Reactii fals negative pot sa apara in urmatoarele cazuri: - corticoterapie
3

3. 4. -

alcoolici iradiati cu raze Roentgen casectici dupa boli infectioase rujeola, rubeola, gripa, tuse convulsiva examenul Rx toracic adenopatie hilara sau mediastinala focare de condensare de tip pneumonic, neomogene reactie pleurala imagini micro-nodulare aspect miliar ( noduli mici, diseminati pe toata suprafata pulmonului) complexul primar tipic pentru primo-infectie sancrul de inoculare, adenopatie satelita, limfangita Bronhoscopia permite diagnosticul anatomopatologic, recoltarea secretiilor, identificarea traiectului fistulos, interventii terapeutice locale

Tratament: A. Profilactic: - izolarea bolnavilor contagiosi - ancheta epidemiologica cu identificarea contactilor : 0-24 ani se testeaza cu IDR cu PPD, +24 ani Rx pulmonar, suspecti de boala examen de sputa - dezinfectia focarului - vaccinare BCG vaccin viu, atenuat, liofilizat, suspendat in 2ml de dizolvant se administreaza intradermic in 1/3 superioara a bratului stang se formeaza o papula de 6-7 mm diametru. in 2-4 sapt de la inoculare se formeaza un nodul apoi o cicatrice violacee alb sidefie care trebuie sa aiba diametrul > 3mm Programul obligatoriu de vaccinare in Romania: 1. in primele 3-4 zile de la nastere cu citire din luna a 6-a in luna a 10-a, daca cicatricea <3mm testare si revaccinare 2. 7 ani 3. 15 ani 4. 18 ani 5. la recrutare pt barbati - contactii cu surse intens bacilifere mai ales < 24 ani fac chimioprofilaxie obligatoriu, la fel si cei imunodeprimati cu IDR cu PPD>10mm; imunoprofilaxia se face cu Izoniazida 5mg/kgc si vit B6 25mg/zi

Curativ Principii: 1. specific ( cu antibiotice specifice numite tuberculostatice)

B. 4

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

precoce adecvat formei clinice prelungit ( cel putin 6 luni) standardizat ( dupa scheme standard elaborate de MS) combinat ( combina mai multe tuberculostatice) supravegheat administrat matinal, in priza unica, a jeun

Obiective: 1. vindecarea, reintegrarea socio-profesionala, restabilirea capacitatii de munca 2. protejarea comunitatii prin scaderea riscului de infectie Antituberculoase esentiale: a) majore - IZONIAZIDA (HIN) - RIFAMPICINA b) minore - STREPTOMICINA - PIRAZINAMIDA - ETAM-BUTOL c) de rezerva - CICLOSERINA - CIPROFLOXACINA Efecte adverse: - hepatita toxica Tipuri de regimuri medicamentoase: I 2 luni 4 tuberculostatice apoi 4 luni 2 tuberculostatice II 2 luni 3tuberculostatice apoi 4 luni 2 tuberculostatice Ritmul de administrare: 7 zile din 7 (7/7) 3 zile din 7 ( 3/7) 2 zile din 7 (2/7) Criterii de vindecare: 1. negativarea bacteriologica 2. disparitia imaginii radiologice 3. tratament corect condus 4. proba timpului 6 luni strict supravegheat