PROIECT DE ABSOLVIRE

DOMENIUL: SANATATE I ASISTEN PEDAGOGIC

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Indrumtor:

As. Alexandru Ceciliea Mariana

Absolvent:

Vrabie Ioana

SESIUNEA AUGUST 2014

LUCRARE DE DIPLOMA
INGRIJIREA BOLNAVULUI

CU T.B.C.
Motto:Sa avem seninatatea de a accepta ceea ce nu poate fi schimbat,
curajul de a schimba ceea ce trebuie schimbat si intelepciunea de a
alege intre aceste posibilitati
( Reiner)
 Introducere
Denumita boala secolului al-XIX-lea, tuberculoza se spune ca
provoaca stari euforice si are puteri afrodisiace. Nu putini scriitori sunt
aceia care au murit din cauza ei: Novalis, Shelley, Keats, Edgar Allan
Poe, Franz Kafka, Nicolae Balcescu, Alecu Russo, Iulia Hasdeu.
Moartea vine la o varsta relativ frageda, astfel rezultand si supranumele
de moartea tineretii (de exemplu Keats moare la doar 26 de ani,
Carlova la 22 de ani, Kafka la 40 de ani) , George Toparceanu afirmand:
are de mult pentru poeti/ un fel de slabiciune..s-ar zice ca anume/ ii
place sa distruga ce-i mai de pret pe lume .

Considerand menirea poeziei aceea de a vorbi

despre om, George Toparceanu, in poezia numita Bacilul lui Koch din
colectia Balade triste si vesele , reuseste sa creioneze un portret
original, interesant si nu in ultimul rand real al acestei boli. Descris drept
cel mai mare dusman al speciei umane , acest vrajmas de moarte al
genului uman/ ataca si distruge in fiecare an/ nu zece, nu o suta..ci mii si
mii de vieti, / ci zeci de mii si sute de mii de tinereti/ ca judecandu-l
dupa ispravile lui crunte/ si dupa lacomie, apare cat un munte! , e
mititel..dar rau! si unde-i multa lume acolo e si el , de orice abuz
profita - regia de tutunuri ii face mult rabat; / la bauturi spirtoase e
cointeresat/ la panda invizibil/ in lupta mare-a vietii e mic, dar e teribil ,
asa ca orice om cuminte sa cugete mai des/ ca n-are nici o graba si nici
un interes/ sa moara de ftizie .

Nascut la 11 decembrie 1843, in Saxonia Inferioara,

Robert Koch a demonstrat inca din copilarie atractie
pentru biologie, devenind astfel un cunoscut
bacteriolog, lasand umanitatii descoperirea bacilului
ce-i poarta numele.
.
 Definire

Tuberculoza este o boala infectio-

contagioasa specifica, produsa de bacterii de
genul Mycobacterium (agentul principal fiind:
Mycrobacterium tuberculosis) .

Datorita particularitatilor sale

epidemiologice si clinice, tuberculoza
constituie un capitol amplu si, intr-o anumita
masura, autonom al patologiei infectioase.
Particularitatile amintite pot fi astfel
sintetizate:

* tuberculoza a fost si este inca o boala larg raspandita pe intreaga

suprafata a globului. Studiile arheologice si marturiile istorice sugereaza
ca, itinial sporadic, apoi epidemic si in final endemic, tuberculoza
afecteaza specia umana de cel putin 6000 ani. In trecut datorita extensiei
sale in masa populatiei si caracterului sau practic incurabil, tuberculoza a
fost considerata secole de-a randul drept un redutabil pericol social
pentru care nu existau remedii eficiente.

In ultimii 50 de ani, desi au devenit disponibile mijloace si

strategii eficace de combatere a bolii, tuberculoza continua sa
reprezinte, la scara mondiala, o problema grava de sanatate
comunitara.

Date recente ale Organizatiei Mondiale ale Sanatatii

(OMS) arata ca in prezent aproximativ o treime din populatia lumii este
afectata cu Mycobacterium tuberculosis si ca anual se inregistreaza circa
doua milioane de cazuri noi de imbolnavire.
 Etiologie
Agent patogen

Agentii patogeni ai tuberculozei umane sunt bacterii de

genul Mycrobacterium, gen unic al familiei Mycrobacteriaceae, din
ordinul Actionomycetales.

Genul cuprinde peste 70 de specii care au in comun:

- forma baciliara

- imobilitatea

- acidoalcoolorezistenta

- multiplicarea lenta

- aerobioza obligatorie
 Anatomie
Aparatul respirator este alcatuit din cei doi plamani si caile
respiratorii care sunt reprezentate de un ansamblu de conducte (prin care
aerul patrunde in plamani) . Topografic caile respiratorii sunt impartite
in:

- caile respiratorii superioare- cavitatile nazale, faringe, laringe si trahee;

- caile respiratorii inferioare- ramificatiile bronsice.

Cavitatile nazale, numite si fose nazale, sunt protejate

de nas, comunicand cu exteriorul prin narine si cu faringele prin orificii
numite coane. Cavitatile nazale sunt despartite de un perete median
dispus antero-posterior numit sept nazal constituit anatomic dintr-o parte
anterioara, cartolaginoasa, o parte posterioara, osoasa si o membrana
fibroasa situata intre cele doua narine. Fiecare cavitate nazala este
formata din doua parti: una anterioara numita vestibulul nazal si alta
posterioara care reprezinta de fapt cavitatile nazale propriu-zise.

Laringele este segmentul cavitar cu schelet

cartilaginos care are doua functii: conduce aerul catre plamani si
constituie principalul organ al fonatiei. Este situat in regiunea anterioara
a gatului sub osul hioid si inaintea faringelui avand forma unei piramide
triunghiulare. Cavitatea laringiana este captusita de mucoasa, iar pe
peretii laterali corzile vocale ridica perechile de plici vocale:

- doua plici superioare, plici ventriculare sau coarde false, si

- doua plici inferioare sau coarde vocale adevarate.

Traheea este un organ tubular, fibrocartilaginos care

incepe la nivelul vertebrei C6 (continua laringele) si se termina in
mediastin la nivelul vertebrei T4, unde se bifurca in cele doua bronhii
principale sau pulmonare. Este un organ elastic cu lungime de
aproximativ 10-12 cm si diametrul de 1.5 cm care topografic este
impartita in portiunea cervicala (loja viscerala a gatului) si portiunea
toracala (situata in mediastin) .

Bronhiile principale (dreapta si stanga) rezulta din

bifurcarea traheii si reprezinta ultimele conponente ale cailor respiratorii
extrapulmonare. Bronhiile principale intra in plaman prin hilul pulmonar
si se ramifica apoi in bronhii lobare si segmentare ceea ce reprezinta
arborele bronsic. Configuratia externa si constitutia anatomica a
bronhiilor principala este aceeasi ca si a traheii.

Plamanii sunt organele principale ale organului

respirator, la nivelul lor avand loc schimburile de gaze dintre organism
si mediul ambiant. Ei sunt situati in cavitatea toracica de o parte si de
alta a mediastinului, plamanul drept fiind format din trei lobi (superior,
mijlociu si inferior) , iar cel stang din doi lobi (superior si inferior) care
sunt impartiti pe criterii vasculare si de ramificatie bronsica in segmente
pulmonare.

Ambii plamani sunt alcatuiti din 10 segmente

pulmonare fiecare constituind o zona limitata cu autonomie
morfofunctionala si care poseda bronhie, artera si vena proprie.

In segmente pulmonare, bronhiile pulmonare se

ramifica de 10-15 ori, ultima ramificatie numindu-se bronhiola, ea
asigurand ventilatia unui teritoriu numit lobul pulmonar.

In lobul, bronhiolele se mai ramifica pana la canalele

alveolare in care se deschid sacii alveolari. Pe fetele mediastinale ale
ambilor plamani, central, se afla o depresiune, hilul pulmonar
reprezentand locul pe unde intra si ies din plaman componentele
pediculului pulmonar- nervi, vase limfatice, artera pulmonara, vene
pulmonare, o bronhie principala.

Structura membranoasa care face legatura dintre

plamani si peretele toracic este pleura- dublu seroasa: pleura viscerala
care acopera plamanii, si pleura parietala care asigura contactul intim cu
cutia toracica, mediastinul si diafragma.

Intre cele doua foite se afla cavitatea pleurala care

contine o cantitate minima de lichid; in cavitatea pelurala presiunea este
usor negativa fata de presiunea atmosferica.

Anatomie patologica

Confruntarea onto- si filogenetica cu nenumarate agresiuni

din mediul extern determina o specializare crescuta a organismului si in
recunoasterea non self-ului. Mecanismele imune se specializeaza si
determina raspunsuri stereotipizate adecvate, limitate ca numar, dar cu
inalta specificitate.

O alterare a functiei de recunoastere a non-self-ului,

din motive pe care uneori le cunoastem, dar de cele mai multe ori le
banuim, echivaleaza cu declansarea in organism a proceselor patologice.

In contextul de recunoastere a non-self-ului in

tuberculoza intra: reactiile cu raspuns primar, secundar si instalarea
fenomenului de hipersensibilitate.

Simptome

Daca in organism este prezenta forma latenta a

tuberculozei, nu exista simptome si aceasta nu poate
fi raspandita altor persoane. Daca exista forma activa
a tuberculozei, exista simptome si infectia poate fi
raspandita. Tipul simptomelor sunt in concordanta cu
tipul de tuberculoza fie pulmonara (cel mai comun),
fie in alta parte a corpului (tuberculoza
extrapulmonara). De asemenea pot exista alte
afectiuni cu simptome asemanatoare cu cele ale
tuberculozei cum ar fi pneumonia si cancerul
pulmonar.
 Tuberculoza primara apare, frecvent, fara simptome-
asimptomatica, si eventual, se manifesta ca si o stare gripala. In cazuri
cu evolutie grava se manifesta astfel:

- febra si frisoane

- transpiratii nocturne

- tuse insotita de mucus graos si expectoratie

- batai rapide ale inimii (tahicardie)

- scaderi ale amplitudinii respiratiei, dureri in piept

- oboseala si slabirea fortei fizice

- gat marit ca volum (afectarea ganglionilor limfatici din aceasta

regiune)

- apa la plamani (revarsat pleural)

- o eruptie pe piele (eritem nodos)

Dupa vindecare si, eventual, reinfectie, tuberculoza

pulmonara postprimara se manifesta prin:

- tuse cronica

- transpiratii nocturne

- lipsa poftei de mancare (anorexie) cu scaderea greutatii fara motive

explicabile

-diminuarea capacitatii de munca

- tuse cu expectoratie sanguinolenta (cu sange, cu urme de sange)

-dureri toracice
 Tuberculoza pulmonara activa este contagioasa.
TBC se raspandeste cand o persoana care prezinta boala expira bacteria
si o alta persoana o inhaleaza din aer. Bacteria tuberculozei poate
ramane in aer pentru mai multe ore. Tusea, stranutul, rasul si cantatul
elibereaza mai mule bacterii decat respiratul in sine. TBC este mult mai
probabil de a se raspandi in urmatoarele conditii:

- in cazul oamenilor care traiesc in medii aglomerate. TBC se poate

raspandi cu usurinta in azile, spitale, adaposturile pentru oamenii strazii,
scoli, cazarme, si penintenciare;
- in cazul celor care traiesc intr-o casa unde deja exista un bolnav de
TBC. Acesta este un factor care creste posibilitatea de a contacta boala.
TBC nu se raspandeste prin manipularea obiectelor atinse de o persoana
infectata.
In general, dupa doua saptamani de tratament cu antibiotice nu este
posibila transmiterea infectiei catre alte persoane. Oprirea tratamentului
medicamentos, poate cauza intarzierea vindecarii si de asemenea
reaparitia. In aceste cazuri este necesara reinceperea tratamentului.
Reaparitiile pot surveni la 6 12 luni de la intreruperea tratamentului.
De asemenea, neadministrarea tratamentului pana la capat (oprirea lui
intr-un anumit punct), poate duce la dezvoltarea capacitatii bacteriei de a
dezvolta rezistenta, facand tratamentul mai dificil.
Fara tratament, forma activa a tuberculozei poate produce complicatii
serioase, cum ar fi:
- cavitati sau buzunare in parenchimul pulmonar. Aceste zone bolnave
ale plamanului, pot cauza sangerari si pot cauza suprainfectii cu alte
tipuri de bacterii si formarea de abcese (cavitati pline cu puroi) ;
- un orificiu care se formeaza intre caile aeriene apropiate (fistula
bronho-pleurala)
- dificultati in respiratie din cauza cailor aeriene blocate.
 Diagnostic

Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei pulmonare

La pacientii care expectoreaza spontan, se recolteaza

in recipiente sterile esantionul de sputa eliminat dimineata, la
desteptarea din somn. In ambulatorii se poate recolta esantionul emis
extemporaneu de bolnav sau sputa eliminata in 12-24 de ore (sputa
eliminata la domiciliu in vas steril) . La bolnavii care nu expectoreaza
spontan sau expectoreaza dificil si rar (femei, copii, bolnavi in curs de
tratament s.a. ) este indicat sa se recurga la metode de provocare a tusei
si expectoratiei (aerosoli cu NaCl 10%, spalatura bronsica cu 5-10 mL
ser fiziologic, iritatia faringelui si orificiului glotic cu un tampon steril,
efort fizic asociat cu eforturi voluntare de tuse s.a. ) sau la o recoltare
dirijata pe cale bronhoscopica sau prin tubaj gastric matinal.

Examinarea unui singur esantion de sputa nu este in

regula suficienta pentru identificarea bacililor tuberculosi in sputele
paucibacilare sau intermitent pozitive. Pentru acest motiv in practica
fiziologica a devenit uzuala recoltarea repetata a sputei in 3 zile
consecutive. Pentru imaginile radiologice aparent inactive sau de
activitate dubioasa (leziuni nodulare, leziuni minime, leziuni sechelare)
este indicata examinarea unui numar mai mare de esantioane de sputa
(6-10) prin cultura.

Prelucrarea de laborator a sputei recoltate dupa

indicatiile de mai sus trebuie efectuata cat mai rapid. Daca sputa trebuie
transportata la un laborator aflat la distanta de locul recoltarii,
recipientele vor fi puse in cutii special construite pentru transportul
produselor patologice contaminante. Este necesar ca prelucrarea
produsului sa se faca la cel mult 3-5 zile de la recoltare pentru a evita
contaminarea cu germeni banali sau ciuperci, precum si scaderea
viabilitatii bacililor. La pacientii in curs de chimioterapie specifica se va
intrerupe tratamentul cel putin 48 de ore inainte de recoltare atunci cand
sputa nu poate fi prelucrata imediat, pentru a evita actiunea prelungita a
urmelor de medicamente din saliva si sputa asupra bacililor.
 La laborator sputa este determinata microscopic si
prin culturi.

Microscopia directa este o metosa simpla, rapida,

ieftina si usor repetabila. Are in schimb o sensibilitate relativ redusa,
nepermitand identificarea agentului patogen decat in sputa intens
bacilifera (peste 5 000-10 000 germeni/mL produs) si in acelasi timp,
neoferind aici o informatie asupra viabilitatii germenilor (bacilii vii sau
morti? ) si nici asupra identitatii lor (bacili tuberculosi? saprofiti?
atipici? ) . Importanta ei epidemiologica rezida in posibilitatea pe care o
ofera de a se descoperi rapid marii eliminatori de bacili, de a-i izola si
supune tratamentului specific reducand astfel pericolul de infectie si
imbolnavire la contacti.

Sensibilitatea microscopiei poate fi crescuta de 2-4

ori sau mai mult pirn concentrarea bacililor din sputa (prin centrifugare)
, operatie care necesita o prealabila omogenizare (fluidificare) a sputei.

Examenul prin culturi pe mediul Loewenstein-Jensen sau

Tebeglut are o sensibilitatea net superioara microscopiei, dand o
proportie ridicata de rezultate pozitive chiar prin sputele paucibacilare
(10-100 germeni inoculati) . Pentru acest motiv cultura reprezinta
procedeul electiv de confirmare a diagnosticului de tuberculoza.
Examenul prin cultura mai prezinta avantajul de a demonstra
viabilitatea germenilor izolati, de a permite (alaturi de alte metode)
stabilirea identitatii microbacteriilor (bacili umani, bovini sau atipici) si
de a testa sensibilitatea bacililor la tuberculostatice (antibiograma) .

Examenul bacteriologic al sputei prin microscopie si

cultura trebuie sa fie efectuat in mod obligatoriu ori de cate ori tabloul
clinico-radiologic justifica suspiciunea de tuberculoza. Este o eroare,
deseori comisa in practica, inceperea unui tratament specific fara
examen bacteriologic prealabil. Omiterea confirmarii bacteriologice
priveaza diagnosticul de caracterul de certitudine (numeroase erori sunt
posibile) si terapia de principalul ei criteriu de eficienta (negativarea
sputei) . In plus, inceperea tratamentului specific fara o justificare
obiectiva poate avea consecinte nedorite pentru bolnav (chimioterapie
deseori inutila, prelungita mai multe luni, risc de efecte toxice,
intreruperea vietii profesionale s.a. ) .

Diagnosticul tuberculozei primare

Criterii de diagnostic pozitiv in tuberculoza primara

La copii principalele criterii de diagnostic sunt:

* existenta unei surse de infectie, mai ales in conditii de expunere

prelungita sau repetata si de contact apropiat intre sursa si copil (ex.
tipic: mama tuberculoasa-copil mic) ;

* IDR la tuberculina pozitiva la un copil nevaccinat cu BCG sau

identificarea unui viraj tuberculinic recent. La copilul vaccinat cu BCG
si purtator al unei cicatrici vaccinale mai mare de 3 mm, riscul infectiei
naturale adaugate celei vaccinale este de semnalat saltul tuberculinic
sau de o reactie mai intensa decat cea obisnuit produsa de vaccinare. Un
test tuberculinic negativ nu infirma tuberculoza primara la varsta foarte
mica, la supraponderali, la formele de tuberculoza foarte severe, in
cursul perioadei antealergice sau in conditii de supresie imunitara;

* contextul clinic sugestiv este reprezentat in primul rand de manifestari

nespecifice, prelungite in timp, care nu isi gasesc explicatia in infectiile
banale ale varstei copilariei (subfebrilitate, inapetenta, deficit ponderal,
tuse, dispnee, declin al starii generale s.a. ) . Alte manifestari clinice cu
eritemul nodos sau kerato-conjunctivita flictenulara au, in contextul
clinico-epidemiologic al tuberculozei, valoare puternic evocatoare, nu
insa diagnostica. La sugar semne ca dispneea cu tiraj si/sau cornaj,
hepatosplenomegalia sau convulsiile tonico-clonice reprezinta
elementele importante de suspiciune pentru complexul primar tuberculos
malign;
* aspectul radiologic caracteristic reprezentat de imaginile de complex
primar sau adenopatie traheibronsica, cu sau fara complicatii;

* aspecte bronhoscopice particulare ca: prezenta de fistule

gangliobronsice, stenoze bronsice prin compresie ganglionara, obstructie
bronsica prin tesut de granulatie perifistular s.a. ;

* examenul histopatologic al tesutului prelevat prin biopsii endobronsice

sau prin punctia ganglionilor periferici poate pune in evidenta modificari
structurale de tip tuberculos;

* examenul bacteriologic confirma diagnosticul intr-un numar redus de

cazuri (prin aspirat gastric matinal sau aspirat bronsic) . In tuberculoza
copilului aportul diagnostic al bacteriologiei este minor, in timp ce in
tuberculoza comuna a adultului (ftizia) acest aport este esential.

In premoinfectia adultului identificarea sursei de

contaminare este mult mai rara decat cea a copilului, iar testul
tuberculinic mai putin concludent. Frecventa ridicata a evolutiei
ftiziogene sporeste insa considerabil valoarea diagnostica a examenului
bacteriologic al sputei, care confirma frecvent diagnosticul de prezumtie,
sugerat de contextul radio-clinic. Pleurezia serofibrinoasa a adultului
tanar este de regula un semnal al primoinfectiei tardive.

Diagnostic diferential

Polimorfismul radioclinic al primoinfectiei tuberculoase

poate crea probleme de diagnostic diferential cu o multitudine de
afectiuni de cauza netuberculoasa.

Astfel:

* Adenopatiile traheobronsice tuberculoase, insotite sau nu de anomalii

radiologice ale parenchimului pulmonar, pot fi confundate la copil cu
cele intelnite in unele infectii respiratorii netuberculoase (tuse
convulsiva, pneumonii micoplasmatice, ruberola, varicela s.a. ) , in
limfoamele maligne sau in leucemii, iar la adult si in sarcoidoza sau in
cancerele metastatice.

* Procesele pneumonice tuberculoase pot mima atat la copil cat si la

adult tabloul pneumoniilor si bronhopneumoniilor netuberculoase.
Formele cazeoase, cu alura clinica severa si tendinta de excavare trebuie
diferentiate de procesele similare avand ca agenti etiologici S. aureus,
bacteriile anaerobe sau cele aerobe Gram-negative, ca de ex. : Klebsiella
ori Pseudomonas (pneumonii necrotice nespecifice) .Probleme de
diagnostic cu pneumoniile nespecifice pot ridica si formele imflamator-
benigne ale primoinfectiilor ( epituberculoase ) .

* Afectul primar cu aspect de nodul solitar poate da umbre radiologice

foarte asemanatoare cu cele avand ca substrat chistul hidatic, unele
tumori benigne, cancerul primitiv dau metastazic s.a. .

* Tuberculoza miliara trebuie diferentiata, la copil ca si la adult, de

foarte numeroase afectiuni cu tablou radiologic 1miliaform1 . Dintre
acestea pot fi citate; infectiile acute cu S. aureus, M. pneumoniae,
Cytomegalovirus, Pneumocystis carini s.a. , ca si edemele pulmonare
interstitiale (prin hipertensiune pulmonara venoasa) . Formele subacute
sau cronice, mai frecvente la adult, pot avea drept cauze: sarcoidoza,
fibroza pulmonara idiopatica, limfangita carcinomatoasa, silicoza,
colagenozele s. a. .

Indiferent de varianta radioclinica a primoinfectiei

tuberculoase, principalele repere ale diagnosticului diferential sunt:

* varsta bolnavului, care sugereaza probabilitatea mai mare sau mai

mica a unui anumit tablou (ex. : incidenta ridicata a primoinfectiilor
maligne la copilul mic fata de relativa lor raritate la adult) ;

* contextul epidemiologic, care poate orienta sau reorienta diagnosticul

(ex. : notiunea unui contagiu tuberculos recent ori relatia evidenta a
imbolnavirii cu o epidemie sau microepidemie locala cu agenti virali,
microplasmici sau chlamidieni) ;
* IDR la tuberculina, care trebuie sistematic efectuata la copil si la
adultul tanar. Virajul tuberculinic si reactiile intense sunt semne care pot
contribui substantial si uneori decisiv la clarificarea diagnosticului;

* contextul radioclinic, care de la bun inceput sugereaza principalele

prezumtii etiologice, are un rol esential in selectionarea investigatiilor cu
aport diagnostic decisiv. Astfel, in pneumoniile necrotice evidentierea
BK in sputa sau in aspiratul gastric poate transa diagnosticul, dupa cum
intr-o adenopatie mediastino-hilara, hemograma, punctia nodulara
osoasa si punctia-biopsie ganglionara pot confirma sau inlatura
diagnosticul de malignitate hematologica. In unele situatii, pe primul
plan trec exploatarile imagistice (ecografie, hemodensimetrie, rezonanta
magnetica) , cuplate sau nu cu cele biopsice, investigatiile endoscopice
sau unele teste bacteriologice, imunologice sau biochimice.

Indiferent de tabloul clinic, ori de cate ori tuberculoza

nu poate fi exclusa din lista ipotezelor diagnosticului diferential, se
impune verificarea atenta si insistenta a elementelor diagnosticului
pozitiv al bolii, inclusiv tentativa evidentierii BK in lichidele organice
si/sau confirmari histobacteiologice a etiologiei pe fragmente tisulare.
Testul terapeutic, cu medicamente antituberculoase, test cu rezultat lent
si deseori greu evaluabil, trebuie in principiu considerat drept un
procedeu de ultima instanta, aplicat dupa epuizarea tuturor celorlalte
mijloace diagnostice disponibile, inclusiv a testelor terapeutice cu viza
nespecifica (antibiotice, citostatice, radioterapie e.t.c. ) . De la aceasta
regula fac insa exceptie situatiile de urgenta, cu pericol vital evident.

Diagnosticul tuberculozei secundare (ftizia)

Diagnostic pozitiv

Descoperirea cazurilor de tuberculoza pulmonara (in

engl. : case finding) presupune recunoasterea in multitudinea
manifestarilor clinice si paraclinice ale bolilor respiratorii a celor care
apartin in mod specific tuberculozei.
 Intr-o prima etapa, clinico-radiologica, tuberculoza
care poate mima numeroase afectiuni pulmonare nespecifice, nu poate
fi decat suspectata urmand ca intr-o a doua etapa, bacteriologica, ea sa
fie confirmata.

In literature francofona este larg folosit termenul

depistare . Depistarea poate fi activa, cand suspectul este cautat in
masa populatiei sanatoase (ex.: depistarea radiofotografica integrala) sau
pasiva cand dintre bolnavii cu simptome respiratorii si/sau generale, care
apeleaza la medic, sunt triati cei prezumtiv tuberculosi.

Confirmarea bacteriologica fundamenteaza un

diagnostic de certitudine. Uneori insa chiar in absenta confirmarii
bacteriologica, etiologia tuberculoasa poate fi sustinuta prin caracterul
convergent al argumentelor radioclinice si epidemiologice. In acest caz
se poate formula un diagnostic de mare probabilitate sau, uneori, chiar
de cvasicertitudine.

Pentru motivele aratate contributia depistarii active

(radiologice) la descoperirea cazurilor de tuberculoza este la actuala
minora astfel incat depistarea paxiva ramane metoda de baza care
initiaza diagnosticul tuberculozei.

Simptomele si semnele clinice care justifica suspectarea

tuberculozei sunt:

* tusea de regula productiva, cu caracter persistent. Conventional s-a

stabilit ca daca tusea dureaza mai mult de 3 saptamani (interval in care
majoritatea bronhopneumopatiilor acute nespecifice tusigene se vindeca)
sputa trebuie examinata bacteriologic (prin frotiu direct) . Cand este
posibil un examen radiologic preliminar poate consolida suspiciunea
clinica. La tusitorii cronici (prin tabagism, supuratii, cancer e.t.c. ) ,
examenul bacteriologic al sputei pentru BK trebuie sistematic efectuat
atunci cand bolnavii se prezinta la medic;
* hemoptizia, in toate variantele sale, reclama aceeasi atitudine ca in
cazul simptomului tuse ;
* durerea toracica, poate fi intalnita in pleureziile tuberculoase,
pneumotoraxul spontan, pleuritele uscate contigue cu leziunile corticale
si la bolnavii cu tuse iritativa intense (suprasolicitarea musculaturii
respiratorii) ;

* dispneea, poate insoti pleureziile masive, pneumotoraxul spontanm

tuberculozele miliare pulmonare sau leziunile ftizice foarte extinse;

* semnele fizice, cand sunt prezente au caracter localizat si topografie

cvasiselectiva in lobii superiori ai plamanilor (focare de raluri uscate sau
umede dupa tuse, submatitate precutorie, respiratie bronsica s.a.);

* semnele generale (febra sau subfebra, transpiratii, inapetenta si/sau

pierdere ponderala, astenie sau adinamie e.t.c. ) sesizate sau nu de catre
bolnav (anamneza le poate descoperi retrospectiv) , constituie de foarte
multe ori un fond patologic pe care se grefeaza, cu valoare de semnal,
semnele locale trecute in revista mai inainte;

In afara de elementele de suspiciune diagnostica mai

sus amintite, anamneza descopera uneori in trecutul bolnavului fie
episoade repetate de tip infectios considerate drept raceli frecvente
care ascund de fapt puseuri evolutive tuberculoase, fie antecedente
tuberculoase patente, cu localizare pulmonara sau extrapulmonara,
cunoscute si semnalate de bolnav ca atare. Informatii diagnostice
pretioase poate oferi, mai ales la bolnavii tineri, si contextul
epidemiologic in care boala a aparut (ex. : expunerea la contagiune in
mediul familial si extrafamililal! ) . In special la tineri IDR la tuberculina
poate adauga informatii utile evalurii cazurilor suspecte.

Tabloul radiologic are drept principale caracteristici:

topografia inalta a opacitatilor, aspectul lor de regula neomogen si
polimorf, prezenta diseminarilor nodulare uni/sau bilaterale, la care se
adauga asimetria obisnuita a leziunilor (predominant unilaterale) si
uneori, componenta lor retractila (leziuni vechi reactivate) .
 Etapa confirmarii suspiciunii este bacteriologica.
Pozitivitatea sputei la examenul microscopic si/sau in cultura, elimina
dubiile diagnostice. Daca examenul bacteriologic, corect si insistent
efectuat, ramane totusi negativ, decizia diagnostica in favoarea sau in
defavoarea suspiciunii de tuberculoza revine medicului specialist.

Diagnosticul diferential

Ftizia incipienta, fiind de regula paucibacilara (cu sputa

microscopic negativa) , prezumtia diagnostica initiala, bazata numai pe
date radioclinice, nu va putea omite si ipoteza etiologiei nespecifice a
bolii, ipoteza care trebuie eliminata prin investigatii adecvate.

* formele pneumonice sau infiltro-nodulare cu evolutie clinica acuta

simuleaza uneori pana la confuzie pneumopatiile acute nespecifice cu
deosebirea ca acestea din urma reactioneaza prompt la un tratament
antibiotic adecvat (pneumoniile bacteriene) sau regreseaza spontan,
ajutate sau nu de un simplu tratament simptomatic (unele pneumonii
virale sau microplasmice) ;

* infiltratul rotund tuberculos cu simptomatologie acuta sau subacuta

poate fi, ocazional, confundat cu infiltratul fugace cu eozinofilie (cu
eozinofilie sangvina de 10-60% si dinamica, spontan regresiva) sau,
relativ rar, cu unele forme atipice ale pneumopatiilor infectioase
nespecifice, cu tuberculomul sau cu neoplaziile benigne sau maligne;

* infiltratele tuberculoase cu evolutie insidoasa sau asimptomatica

justifica uneori ipoteza unui cancer pulmonar, primitiv sau metastazic, a
unor neoinformatii benigne (chist hidatic, tumori congenitale s.a.) a unui
tuberculom s.a. .

In toate situatiile de mai sus amintite, ipoteza

diagnosticului alternativ (in raport cu suspiciunea de tuberculoza)
trebuie confirmata sau infirmata prin investigatii orientate de respectiva
ipoteza. Gama acestor investigatii este larga mergand de la cele
neagresive (hematologice, biochimice, imunologice, imagistice s.a. )
pana la toracotomia exploratorie.

Ftizia manifesta. Prezenta cvasiconstanta a BAAR in

sputa restrange drastic in ftizia manifesta campul diagnosticului
diferential, cu conditia ca examenul bacteriologic, aplicat sistematic
bolnavilor cu tuse productiva persistenta sa devina pentru toti medicii o
conduita de rutina. In aceste conditii, capitolul vast al diagnosticului
diferential radiologic al cavernei tuberculoase isi pierde mult din
interesul care i se acorda in trecut.

In practica probleme diagnostice apar numai cand, din

diferite motive, caverna refuza sa-si declare imediat identitatea
tuberculoasa pe plan bacteriologic.

In aceasta situatie vor putea fi luate in considerare:

* pneumopatiile microbiene adcedate, ca tablou clinic si de laborator

continand de regula trasaturi evocatoare ale etiologiei netuberculoase
(ex.: debut acut brutal, herpes labial, leucocitoza sangvina inalta, sputa
ruginie sau fetida, raspuns la antibioterapia nespecifica e.t.c.) ;

* cancerul bronhopulmonar excavat, primitiv sau metastazic, la care

varsta, aspectul radiologic, antecedentele, menifestarile focarului primar
si evolutia orienteaza tactica diagnostica;

* bronsectazia, mai ales in forma sa chistica, la care contextual

anamnestic (episoade supurative repetate) si raspunsul la chimioterapia
nespecifica usureaza optiunea diagnostica;

* chistele aeriene, congenitale sau dobandite, cu sau fara continut

lichidat (imagine hidroaerica) ca si chistele hidatice evacuate se inscriu
de regula intr-un tablou radioclinic care face posibila evitarea erorilor
diagnostice;

* alte entitati morbide ca: emfizemul bulos, distrofia pulmonara

progresiva, infarctul pulmonar excavat, micozele pulmonare excavate,
granulomatoza Wegener s.a. , cu tablou confundabil cu cel al
tuberculozei, nu apar decat cu totul exceptional in practica de rutina.

Tratament

Chimioterapia reprezinta o metoda de baza a

tratamentului tuberculozei. Aplicata corect cazurilor noi de tuberzuloza
activa potentialul sau curativ este foarte apropiat de 100%. In acelsi timp
ea este si cea mai importanta metoda de prevenire a raspandirii bolii
deoarece realizeaza rapid si durabil negativarea bacteriologica a
cazurilor contagioase si, implicit, suprimarea surselor majore de
contaminare.

Marea majoritatea a metodelor de tratament folosite

inainte de aparitia chimioterapiei (cura sanatoriala, colapsoterapie
medicala, interventii chirurgicale) nu mai prezinta la ora actuala decat un
interes istoric sau au devenit metode complementare acesteia, cu un
camp de aplicatie foarte redus.

Chimioterapia tuberculozei a avut ca moment

inaugural descoperirea streptomicinei (1943) si demonstrarea efectului
sau terapeutic in formele grave de tuberculoza umana (1945) . Aproape
concomitent (1949) un alt medicament antituberculos, acidul
paraamino-salicilic (PAS) , cu actiune antibacteriana mai modesta, isi
facea drum in tratamentul tuberculozei.

Un al doilea moment, care a marcat profund progresul

chimioterapiei tuberculozei, a fost descoperirea activitatii
antituberculoase in vitro a Isoniazidei (1952) , produs chimic sintetizat
cu 40 de ani mai inainte. Isoniazida s-a impus foarte repede drept
medicament major al tratamentului tuberculozei cu puternica activitate
bactericida, toxicitate relativ redusa si cost minimal.

Isoniazida, streptomicina si PAS au constituit in anii

chimioterapiei clasice medicamentele esentiale ale tratamentului
initial al tuberculozei. Trebuie adaugat ca puternic stimulate de aparitia
chimioterapiei specifice, cercetarile bacteriologice demonstreaza in
vitro, in deplina concordanta cu observatiile clinice, faptul ca in
tuberculoza monoterapia (tratamentul cu un singur medicament)
comporta riscul nefast al selectionarii germenilor rezistenti si al esecului
terapeutic. Drept consecinta, regula de fier a tratarii bolii numai cu
ascociatii medicamentoase (regimuri sau scheme ) care previn
chimiorezistenta dobandita s-a impus si isi pastreaza o deplina
valabilitate pana in prezent.

In perioada chimioterapiei clasice, Isoniazida a

constituit medicamentul major, cu rol conducator (leading drug) in
oricare regim terapeutic, in timp ce streptomicina si PAS jucau rol de
parteneri ai Isoniazidei, asociati in primul rand pentru a asigura
prevenirea aparitiei chimiorezistentei. Regimurile chimioterapiei clasice,
probate prin numeroase experimente clinice controlate, s-au dovedit ca
avand un potential curativ foarte ridicat (85-90% negativari la culturi si
5-10% recaderi dupa incheierea tratamentului) . Acest rezultat nu putea
fi insa obtinut decat printr-un tratament de foarte lunga durata (12-18
luni) , aplicat fara abateri de la disciplina terapeutica.

Regimurile mentionate care suprasolicitau cooperarea

bolanvilor si prestatiile sistemului de asistenta medicala au facut ca in
foarte numeroase tari rezultatele tratamentului de rutina sa ramana cu
mult sub nivelul ideal stabilit de experimentele controlate. Astfel, rata
vindecarilor nu a depasit in multe locuri 60-80% , cea a reimbolnavirilor
a crescut in mod corespunzator, iar prevalenta cazurilor cronicizate prin
chimiorezistenta dobandita s-a marit in timp la proportii alarmante. La
scara epidemiologica aceasta situatie dovedea incapacitatea
chimioterapiei de a determina, mai ales in tarile in curs de dezvoltare,
schimbarea radicala a cursului endemiei tuberculoase. S-a ajuns astfel
spre sfarsitul anilor 1960 la un adevarat impas al chimioterapiei clasice.

La inceputul anilor 1970, aparitia si generalizarea

aplicarii Rifampicinei, medicament major cu efect antibecterian si
insusiri farmacologice iesite din comun a marcat intrarea in perioada
chimioterapiei moderne , deschizand prin asocierea Rifampicinei cu
Isoniazida perspective noi tratamentului tuberculozei. Concomitent,
reconsiderarea Pirazinamidei, devenita din medicament de rezerva
medicamentul esential al tratamentului initial al tuberculozei, a deschis
drumul catre edificarea chimioterapiei de scurta durata (6 luni) , mai
eficace decat cea clasica. Numeroase experimente clinice controlate
printre care rolul dominant l-au avut cele interprinse in Africa si Asia,
sub egida Consiliului britanic de cercetari medicale (RMRC) au aratat
ca regimurile de scurta durata pot vindeca practic 100% din cazurile cu
germeni sensibili cu o rata de recaderi minimala (sub 5% in 2-5 ani de
urmarire) .

Rezultate apropiate de cele de mai inainte au putut fi

obtinute in multe tari dezvoltate cu servicii de sanatate bine organizate si
resurse materiale corespunzatoare, dar si in unele tari in curs de
dezvoltare asistate tehnic si financiar de organizatii de specialitate din
exterior.

Din pacate, in numeroase alte tari, resursele limitate,

lipsa programelor antituberculoase, neglijarea sau aplicarea lor
defectuoasa, criza economica mondiala, aparitia si extensia endemiei cu
HIV s.a. au facut ca tratamentul modern de scurta durata sa nu poata fi
aplicat decat la scara restransa sau ca rezultatele sale sa ramana cu mult
sub asteptari.

S-a ajuns astfel la o noua situatie de criza a

chimioterapiei antituberculoase datorita in mod paradoxal nu absentei
solutiilor, ci dificultatilor de a le realiza in conditiile operationale.

In 1993 luand act de situatia critica a tuberculozei pe

plan mondial, 1Organizatia Mondiala a Sanatatii1 a lansat un semnal de
alarma, declarand tuberculoza drept o 1urgenta globala1 . Nu
intamplator masurile recomandate programelor nationale
antituberculoase se refera cu prioritate la chimioterapia tuberculozei.
Medicamente antituberculoase

Clasificare

Medicamentele esentiale (de uz curent) in tratamentul

initial al tuberculoze sunt:

- Isoniazida (H, INH)

- Rifampicina (R, RMP)

- Pirazinamida (Z, PZM)

- Etambutolul (E, EMB)

- Streptomicina (S, SM)

H si R reprezinta medicamentele majore, prezente in

toate regimurile moderne de chimioterapie antituberculoasa, in timp ce Z
si E, sunt medicamente de asociere (parteneri) destinate sa intensifice
actiunea primelor (Z, si in mai mica masura S) sau sa previna rezistenta
secundara (S si E) .

O a doua grupa de medicamente cuprinde pe cele

anterior etichetate drept medicamente de rezerva sau de releu, cu
utilizare restransa, indicate la cazurile cu rezistenta in vitro la
medicamentele esentiale, in primul rand cele majore (H si/sau R) si/sau
la cele care nu tolereaza aceste medicamente.

Aceste medicamente sunt:

- Etionamida (ETM) si derivatul sau Protionamida (PTM)

- Cicloserina (CS) si derivatul sau Terizidona (TZ)

- Kanamicina (KM)

- Capreomicina (CM)
- Viomicina (VM)

- Acidul paraamino-salicilic (PAS)

O a treia grupa este reprezentata de o serie de

medicamente noi, parte derivate din cele cunoscute, dar cu insusiri
ameliorate (rifamicine sau aminoglicosine) , parte produsi de sinteze cu
actiune antituberculoasa recent descoperita (chinolone, clofazimina) .
Din aceasta grupa fac parte :

- Derivati de Rifampicina (Rifabutin, Rifapentin)

- Fluorochinolone (Ofloxacin, Ciprofloxacin, Sparfloxacin s.a. )

- Aminoglicoside (Amikacin)

- Altele (Clofazimina) .

Activitatea antibacteriana si caracteristici

farmacologice

Doze, cai si ritm de administrare

Calea uzuala de administrarea este cea orala. Exceptie fac numai

aminoglicozidele (S, KM, AK) si antibioticele peptidice (CM, VM) care
nu pot fi administrate decat parental (im sau iv). Absorbtia digestiva a R
este redusa sau intarziata, daca medicamentul este ingerat odata cu
alimentele, de unde indicatia administrarii lor pe stomacul gol. H poate
fi administrata si parental (im, iv sau intrarahidian) . Recent au aparut si
pentru R preparate comerciale administrabile iv (substanta liofilizata +
solvent) .

Referitor la ritmul administrarii, durata

prelungita a efectului postantibiotic al medicamentelor antituberculoase
a permis intr-o prima etapa trecerea de la clasica fractionare a dozei
zilnice in mai multe prize, la administrarea lor in priza zilnica unica, iar
ulterior la tratamentul intermitent bi-sau trisaptamanal.

In prezent, medicamentele antituberculoase ce

alcatuiesc un regim se administreaza in priza unica, de regula matinala,
pe stomacul gol (la 1.5-2 ore dupa micul dejun si minimum 1.5 ore
inaintea mesei urmatoare) . Administrarea sincrona a medicamentelor
este necesara pentru a favoriza efectul antibacterian maximal la nivelul
leziunilor. S se injecteaza intramuscular imediar, inainte sau dupa priza
orala.

Administrarea interminenta a medicamentelor

antituberculoase constituie ununicat in chimioterapia infectiilor, aceste
medicamente fiind, cu foarte rare exceptii, singurele care se pot
administra in prize tri- sau bihebdomadare fara pierderea eficacitatii
terapeutice.
 Regimuri standard recomnandate

In majoritatea tarilor s-a generalizat ca

tratament intitial al tuberculozei aplicarea regimurilor de chimioterapie
de scurta durata, regimuri cu potential curativ apropiat de 100% care fac
posibila vindecarea majoritatii cazurilor in 6 luni (cu variatii intre 4 si 8
luni in functie de profilul lor) .

Insuccesele primului retratament (recaderi si

esecuri) au drept cauza majora erorile terapeutice (tratament incorect
si/sau incomplet) .

Primul retratament corect si complet aplicat

ofera inca mari sanse de recuperare a bolnavului. Este motivul pentru
care in asemenea cazuri se recomanda o rigoare sporita in aplicarea
tratamentului si stricta lui supraveghere cel putin in primele 3 luni, dar
preferabil pe toata durata lui. Avand in vedere riscul unei
chimiorezistente dobandite in cursul primului tratament, o antibiograma
e intotdeauna indicata.

Profilaxie

Masurile de combatere a tuberculozei deriva din principiul de

baza ca tuberculoza este o boala transmisibila. De aceea primul obiectiv
este impiedicarea transmiterii agentului infectant si scaderea riscului de
transformare a infectiei in boala.

Totodata fiind inca o boala cu raspandire in masa, masurile

urmeaza a fi aplicate pe colectivitati largi. In consecinta este nevoie de
cunoasterea cat mai totala a surselor de infectie, a cailor de transmitere
in conditiile particulare momentului si locului si a factorilor care
favorizeaza transformarea infectiei in boala.

Combaterea tuberculozei se bazeaza pe intreruperea cercului

vicios prin care sursele de infectie contamineaza copiii si adolescentii
care la varsta adulta, daca fac boala., devin la randul lor noi surse de
contaminare. Ruperea verigilor lantului epidemiologic se poate realiza
prin conjugarea de masuri care sa se adreseze atat surselor
contaminatoare, cat si populatiei respective.

Actiunea de prevenire, in ordinea derularii procesului

epidemic, sunt urmatoarele:

* depistarea si tratarea sistematica a tuberculozei intr-un stadiu cat mai

incipient.

* izolarea focarelor si anihilarea posibilitatilor de transmiterea infectiei

(fapt care se realizeaza in modul cel mai sigur prin debacilizarea
leziunilor) .

* intarirea rezistentei specifice si nespecifice impotriva infectiei si a

bolii a populatiei, in general.

* mai ales aplicarea de masuri de protectie tuturor categoriilor de

populatie cu risc crescut de imbolnavire sau de reactivare a bolii.

Aplicarea acestor masuri nu este posibila fara o sustinuta

munca de educatie sanitara si de propaganda astfel incat populatia sa fie
antrenata la apararea propriei sale sanatati.

Chimioterapia standardizata

In afara de aspectul curativ, chimioterapia reprezinta si o

metoda profilactica primordiala prin lichidarea surselor de infectie
tuberculoasa. Tratamentul antituberculos modern presupune folosirea
medicamentelor cu cea mai mare putere bactericida, asociate si
administrate regulat timp de 6 luni (chimioterapie de scurta durata) .
Dificultatile aplicarii eficiente la scara comunitara a chimioterapiei
antituberculoase nu tin de eficacitatea intrinseca a regimurilor moderne
de chimioterapie al caror potential curativ se aproprie de 100% , ci de
factorii de ordin social, economic, psihologic si medical, care
conditioneaza valorificarea pe plan operational a potentialului amintit.
De unde impasul chimioterapiei clasice la sfarsitul anilor 60 si mai
recent cel al chimioterapiei moderne spre mijlocul anilor 80. Acest
ultim impas avand drept consecinta agravarea pe plan mondial a
endemiei tuberculoase a determinat OMS sa declare tuberculoza drept
urgenta globala si sa propuna adoptarea generala a strategiei DOTS.

Chimioterapia poate fi aplicata atat in spital cat si in

ambulatoriu. Ultima varianta va fi preferata atunci cand leziunile nu sunt
foarte extinse, bolnavul este paucibacilar, nu are contacti sau acestia nu
sunt copii cu receptivitate maxima la infectie, atunci cand exista
posibilitati de dezinfectie curenta, bolnavul este receptiv, cooperativ si
cu un nivel educational corespunzator.

Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG este o metoda de profilaxie

antituberculoasa care prin inocularea in organismul uman neinfectat a
unei cantitati de microbacterii atenuate provoaca o infectie latenta.
Aceasta infectie fara a determina leziuni necrotice, mobilizeaza sistemul
imunitar celular si confera un grad de rezistenta fata de infectia naturala.

Primul vaccin a fost preparat de Calmette si Guerin din bacili

bovini atenuati prin culturi succesive pe medii cu cartof glicerinat si bila
timp de 13 ani. Din aceasta tulpina initiala deriva toate tulpinile
existente si folosite in prezent in lume.

La noi in tara, vaccinarea BCG a fost introdusa in anul 1925

de dr. I. Cantacuzino. Vaccinul folosit in tara noastra reprezinta o
suspensie de 1mg/mL BCG, pe mediu Sauton in solutie protectoare de
glutamat de sodiu 1.5%. Produsul liofilizat contine in perioada de
eficacitate de 6 luni un numar de 4-5 milioane germeni la 1 mg vaccin.
Se preteaza la +40 si la intuneric. Masa bacilara se prezinta ca o pulbere
alba.
 In momentul de fata exista posibilitatea prepararii unor noi
vaccinuri pe cale genetica.

Tehnica vaccinarii

Fioala cu vaccin liofilizat se dezinfecteaza si se sectioneaza

avand grija a se astupa orificiul de sectiune cu foita de plastic atasata,
pentru ca suflul din momentul deschiderii sa nu raspandeasca
materialul biologic. Cu o seringa unica de folosinta de 5 mL se trec 2
mL lichid Sauton din fiola livrata odata cu vaccinul in fiola cu vaccin.
Se barboteaza repetat pana se obtine o suspensie omogena incolora usor
opalescenta care se foloseste in maximum o ora. Fiola contine 20 de
doze vaccinale. Cu ajutorul unei seringi de unica folosinta de 1mL se
aspira cateva diivziuni din suspensia BCG.

Dupa o prealabila dezinfectie a tegumentelor se injecteaza in

treimea medie a bratului stang, pa fata posteroexterna, strict intradermic,
folosind un ac intradermic cu bizou scurt de unica folosinta 0.1 mL
vaccin (0.1 mg BCG) . Daca injectarea a fost corecta se realizeaza o
papula de 5-6 mm cu aspect de coaja de portocala. Daca injectia s-a
facut mai profund, papula nu se realizeaza si apare un microabces. Dupa
injectare locul nu se sterge; o eventuala sangerare se tamponeaza steril.

Evolutia reactiei vaccinale

In primele ore papula dispare. Dupa 2-3 saptamani se dezvolta un

nodul mic care persista timp de 2-3 luni.Uneori nodului se transforma in
pustula, care se poate ulcera, dar regreseaza spontan in una-doua luni. La
locul inocularii apare o crusta, iar dupa 3 luni o cicatrice violacee, apoi
sidefie cu diametrul de 3-6 mm. Sub 3 mm vaccinarea se considera
nereusita. Dupa 6-8 saptamani apare alergia postvaccinala si IDR la
tuberculoza devine pozitiva. Instalarea alergiei depinde de calitatea
vaccinului si de corectitudinea tehnicii. In general se obtin peste 90%
vaccinari reusite cu tehnica descrisa daca este aplicata corect. S-a
afirmat ca riscul de imbolnavire este redus de 3-4 ori la populatia
vaccinata pe o perioada de 3-10 ani, opinie in prezent partial infirmata.
 Complicatii

In caz de ulceratii trenante peste 2-3 luni cu posibilitatea

suprainfectarii se aplica local antibiotice cu spectru larg. La persoanele
deja infectate vaccinarea poate realiza dupa cateva zile un nodul care
evolueaza spre ulcerare (fenomen Koch) dar care se cicatrizeaza rapid.

Adenopatia regionala constituie o complicatie, daca

evolueaza spre abcedare. Nu se administreaza chimioterapie
antituberculoasa ci numai tratament local-chiuretarea abcesului si
aplicarea locala de Rifampicina.

Contraindicatii

Contraindicatiile vaccinarii BCG sunt in general temporare:

imaturi, distrofici, subponderali, copii suferinzi de boli acute, boli de
piele sau in convalescenta dupa boli infecto-contagioase.
Pe plan mondial problema vaccinarilor BCG este diferit
tratata in functie de gradul de raspandire a infectiei si de posibilitatile
materiale si de cuprindere a populatiei, pe scurt randamentul
epidemiologic si economic al metodei. Nu toate tarile vaccineaza BCG,
iar categoriile eligibile sunt diferite. Vaccinarea BCG se aplica dupa
prealabila testare cu tuberculina sau chiar fara o testare, nediscriminativ.

Valoarea metodei scade in conditiile unui risc redus de infectie

in teritoriu. La o prevalenta joasa si la un risc de infectie sub 0.2-0.1% ,
vaccinarea BCG nu mai este indicata, beneficiul fiind mic in raport cu
complicatiile si costul. Totusi OMS si UICT recomanda in continuare
vaccinarea BCG la nastere.

La noi in tara planul de control al tuberculozei, cu cativa ani in

urma aprobat, prevede vaccinarea nou-nascutilor la copiii de 6-10 luni.
Evaluarea vaccinarilor BCG se face dupa procentul de cuprindere al
eligibilor care trebuie sa fie aprobat de 100% si dupa prezenta cicatricei
postvaccinale la 6-10 luni.
 Chimioterapia

Chimioterapia se adreseaza unor categorii de populatie

sanatoasa dar cu risc crescut de infectie si imbolnavire.

Desi era larg aplicata acum cativa ani, in prezent indicatiile

chimioprofilaxiei s-au restrans, considerandu-se ca reprezinta o
cheltuiala importanta, o risipa de medicamente, administrata unei
populatii de oameni sanatosi, prea putin dispusi sa suporte o perioada
lunga de timp un tratament dezegreabil ale carui efecte benefice 1nu se
vad1 . S-a demonstrat de altfel ca, chimioprofilaxia nu influenteaza
intervalul de reactivare al leziunilor ftiziogene.

1) focarele cu cel mai inalt gard de contaminare sunt acelea unde sunt
cumulate conditiile nefavorabile: bolnav eliminator permanent de bacili,
cu locuinta necorespunzatoare, cu mai multi copii in familie (unii sub 5
ani) si refractar recomandarilor medicale.

2) in grupa imediat urmatoare intra focarele in care bolnavul contagios

locuieste cu copii (mai mari de 5 ani) sau contacti adulti numerosi.

3) urmeaza focarele cu grad mic de contaminare (eliminatori

intermitenti) care au contacti numai adulti.

4) in ultima grupa sunt inglobati bolnavii foarte putin contagiosi, cu

conditii bune de locuit (camera separata) si care nu locuiesc cu mai mult
de 1-2 persoane adulte.

In general insa nu se mai utilizeaza aceasta clasificare pentru

diferentierea actiunilor, mai ales de cand numarul focarelor in
supravegherea cabinetelor de ftiziologie a scazut simtitor.
 Educatia sanitara

Educatia sanitara are un rol deosebit de important in profilaxia

tuberculozei si se adreseaza atat populatiei receptive, cat si bolnavului
insasi, care trebuie constientizat de importanta tuturor masurilor care se
iau in legatura cu boala sa. Pot fi utilizate mijloace scrise: afise, brosuri,
pliante distribuite in locuri publice sau mijloace audio-vizuale.
Televiziunea, datorita enormei prize la public, poate juca un rol mai
activ decat in prezent prin angajarea de discutii si interviuri cu
personalitati medicale, sau alcatuirea de simple anunturi si clipuri
publicitare.

Un rol deosebit in educatia antituberculoasa il are medicul

pneumoftiziolog la cabinet si personalul sanitar ori de care ori in
activitatea sa vine in contact bolnavul sau anturajul acestuia sau in
misiuni deliberate.

Rolul asistentului medical

Rolul esential al asistentului medical in ingrijirea pacientului cu
tuberculoza pulmonara consta in a ajuta persoana bolnava sa-si recastige
sanatatea prin indeplinirea sarcinilor si a cunostitelor necesare.
Asistentul/asistenta trebuie sa indeplineasca aceste sarcini astfel incat
pacientul sa-si recastige independenta in cel mai scurt timp
- este alaturi de indivizi si colectivitate in vederea promovarii unor
conditii mai bune de sanatate si de viata;

- stabilirea unor relatii de incredere intre asistent, respectiv pacient si

rudele sale;

- administrarea tratamentului prescris de medic in foaia de observatie

a pacientului;

- prelevarea produselor fiziologice si patologice ce vor fi trimise

ulterior laboratoarelor;
 - masurarea, inregistrarea si interpretarea functiilor vitale (respiratie,
puls, tensiune arteriala si temperatura) in foaia de observatie;

- observarea la pacient a modificarilor provocate de boala si

tratamentul administrat si transmiterea lor medicului curant;

- informarea pacientului privind simptomele, evolutia, tratamentul si

profilaxia bolii;

- asigurarea conditiilor de mediu ambiant favorabile vindecarii.

 Prezentare studiilor de caz

STUDIU DE CAZ NR I

DATE PERSONALE:

Pacient: R.I.

Nationalitate: Romana

Varsta:18 ani

SITUATIE SOCIO-FAMILIALA:

R.I.. locuieste intr-o casa cu trei camere impreuna cu parintii.

Conditiile de locuit sunt corespunzatoare normelor de igiena, avand apa
curenta, gaze, energie electrica si telefon. Pacientul afirma ca nu
consuma alcool, nici cafea, si nu fumeaza. Este student in Universitatea
Ovidus Constanta.Nu prezinta antecedente personale patologice. S-a
prezentat anterior internarii la medicul de familie acuzand o tuse uscata,
prelungita (peste 30 de zile) , si in urma consultului de specialitate si a
analizelor de laborator, a rezultat diagnosticul tuberculoza pulmonara. S-
a recomandat internarea.

MOTIVELE INTERNARII:

Inapetenta, subfebra, scadere ponderala, tuse cu expectoratie

mucopurulenta, astenie, dispnee, insomnii, hemoptizie.

Pacientul a fost internat in data de 05.06.2013 la Sectia

Pneumologie din Spitalul Palazul Mare .

Pacientul are greutatea de 65 kg si inaltimea de 1.80 m.

Puls: 80 batai/minut.
 Respiratia: 18 respiratii/minut.

Tensiunea Arteriala: 120/60 mmhg.

Temperatura: 370C.

Diagnosticul la internare: tuberculoza pulmonara.

La 24 de ore, in urma analizelor de laborator, diagnosticul este tot de

tuberculoza pulmonara.

Radiografia pulmonara la internare: Opacitati nodulare izolate si

confluente subclaviculare dreapta si opacitati nodulare si zona
hipertransparenta subclaviculara stanga.

ANALIZE DE LABORATOR:

Hemoglobina: 13 g%.

Hematii: 40%.

Leucocite: 6000/mm3.

VSH:11 mm.

Proteinemie: 8.

Uree: 1.8 mg%.

Creatinina: 0.78mg%.

Glicemie: 96mg%.

TGO: 32 u/L.

TGP: 29 u/L.
 La examenele radiologice efectuate la 7-14 zile de la internare s-a
constatat o diminuare a tesutului pulmonar afectat. Pacientul a devenit
negativ in urma examenului sputei dupa 14 zile.

TRATAMENT:

Izoniazida: 3 pastile/zi.

Pirazinamida: 3 pastile/zi.

Etanbutol: 3 pastile/zi.

Rifampicina: 4 capsule/zi.

Miofilin: o fiola/zi, timp de 5 zile.

Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.

Vitamina B6: o pastila/zi.

Evolutia a fost favorabila. Pacientul a fost externat dupa 22 de zile

vindecat.

RECOMANDARI:

- controale periodice

- evitarea efortului fizic

- evitarea noxelor respiratorii

- tigari si alcool interzise consumului

 Plan de ingrijire

Nevoia Problema Obiective Interventii Evaluare

afectata
Nevoia Dispnee de Abolirea Administrarea de Respiratie
de a efort dispneei bromhodilatatoare normala fara
respira greutate.
(miofilin)
Tusea Eliminarea -administrarea de disparitia
uscata tusei antitusive tusei

-urmarirea si
supraveghearea
tusei

-linistirea
pacientului si
educarea sa pentru
a evita fumatul

-pacinetul sa
tuseasca cu batista
la gura
Expectoratia Disparitia -urmarirea si Eliminarea
hemoptoica expectoratiei supravegherea expectoratiei
hemoptoice expectoratiei hemoptoice

-educarea
pacientului pentru
a nu-si inghiti
expectoratia, ci s-o
elimine prin tuse

-informarea
medicului asupra
cantitatii,
 consistentei,
culorii si mirosului
sputei

-administrarea
mediacatiei
antituberculostatice

Hemoptizia Abolirea -supravegherea Disparitia

hemoptiziei hemoptiziei hemoptiziei
pacientului

-comunicarea
medicului asupra
cantitatii,
consistentei,
culorii hemoptiziei

-administrarea
mediacatiei
antituberculostatice
Nevoia Inapetenta -revenirea -interzicerea -revenirea
de a se pofteide fumatului si a apetitului
aliment mancare consumului de
a si alcool -pacientul se
hidrata -alimentatie alimenteaza si
-ajutarea hidrateaza
sihidratare pacientului in corespunzator
corespunzatoar satisfacerea nevoilor,
e nevoilor, acestei nevoi calitativ si
calitativ si cantitativ
cantitativ
Nevoia Insomnii -disparitia/ -supravegherea -pacientul
de a se eliminarea respectarii de respecta
odihni insomniilor pacient a programul
programului somn/veghe
-educarea zi/noapte
pacientului si -pacientul are
stabilirea cu el -inlaturarea un somn bun
a programului posibilelor si odihnitor
de somn/veghe surse de
zgomot (usi,
-respectarea radio, TV)
programului
somn/veghe -asigurarea
confortului
ambiental

-administrarea
de somnifere la
indicatiile
medicului
Nevoia - -disparitia -masurarea -disparitia
de a transpiratii transpiratiilor zilnica a subfebrei
mentine nocturne nocturne temperaturii
temperat pacientului -incetarea
ura -subfebra -inlaturarea transpiratiilor
corpului subfebrei -masuri de nocturne
in limite combatare a
normale hipertermiei :
tehnici de
impachetare(in
calzirea
pacientului)

-hidratarea
pacientului
Nevoia -apatie -inlaturarea -discutii cu -pacientul nu
de a apatiei pacientul mai este apatic
comunic -anxietate pentru a-l
a -ameliorarea motiva si -este motivat
anxietatii mobiliza si mobilizat in
(incurajari) vindecarea sa

-oferirea de -scaderea
preocupari anxietatii.
benefice (carti,
rebus, ziare)

STUDIU DE CAZ NR II

DATE PERSONALE:

Pacient: C.E.

Nationalitate: Romana

Religia: Ortodoxa

Varsta: 55 ani

SITUATIE SOCIO-FAMILIALA

C.E. locuieste intr-o casa cu cinci camere impreuna cu familia alcatuita

din sot si doi copii. Conditiile de locuit sunt corespunzatoare normelor
de igiena, avand apa curenta, gaze, energie electrica si telefon. Pacienta
afirma ca nu consuma alcool si nu fumeaza, dar bea cafea. A avut prima
mentruatie la varsta de 14 ani si menopauza s-a instalat la 53 de ani,
avand trei nasteri(un avort) . Ca antecedente personale patologice afirma
ca in copilarie a suferit de oreon si rujeola.
MOTIVELE INTERNARII:

Tuse (peste 6 saptamani) , dispnee, scadere ponderala, inapetenta,

subfebra, expectoratie mucopurulenta, insomnii si transpiratii nocturne.

Pacienta a fost internata in data de 10.06.2013 la Sectia Pneumologie din

Spitalul Palazul Mare

Pacienta are greutatea de 60 kg si inaltimea de 1.65 m.

Puls: 80 batai/minut.

Respiratia: 20 respiratii/minut.

Tensiunea Arteriala: 120/70 mmhg.

Temperatura: 370C.

Diagnosticul la internare: tuberculoza pulmonara.

La 24 de ore, in urma analizelor de laborator, diagnosticul este tot de

tuberculoza pulmonara.

ANALIZE DE LABORATOR:

Hemoglobina: 12 g%.

Hematii: 40%.

Leucocite: 6500/mm3.

VSH:11 mm.

Proteinemie: 7.

Uree: 1.5 mg%.

Creatinina: 0.7mg%.
Glicemie: 92mg%.

TGO: 30 u/L.

TGP: 28 u/L.

La examenele radiologice efectuate saptamanal de la internare s-a

constatat o diminuare a tesutului pulmonar afectat. Pacienta a devenit
negativ in urma examenului sputei dupa 14 zile.

TRATAMENT:

Izoniazida: 3 pastile/zi.

Pirazinamida: 3 pastile/zi.

Etanbutol: 3 pastile/zi.

Rifampicina: 4 capsule/zi.

Miofilin: o fiola/zi, timp de 5 zile.

Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.

Vitamina B6: o pastila/zi.

Evolutia a fost favorabila. Pacienta a fost externata dupa 21 de zile

vindecata.

RECOMANDARI:

- controale periodice

- evitarea efortului fizic

- evitarea noxelor respiratorii

 - tigari si alcool interzise consumului

Plan de ingrijire

Nevoia Problema Obiective Interventii Evaluare

afectata
Nevoia Dispnee Abolirea Administrarea de Pacienta
de a dispneei bromhodilatatoare respira
respira normal.
(miofilin)
Tusea Eliminarea -administrarea de disparitia
uscata tusei antitusive tusei

-urmarirea si
supraveghearea
tusei

-linistirea
pacientei si
educarea ei pentru
a evita fumatul

-pacineta sa
tuseasca cu batista
la gura
Expectorati Disparitia -urmarirea si Eliminarea
a expectoratiei supravegherea expectoratie
mucopurule mucopurulen expectoratiei i
nte te mucopurule
-educarea nte
pacientei pentru a
nu-si inghiti
expectoratia, ci s-
o elimine prin
tuse
 -informarea
medicului asupra
cantitatii,
consistentei,
culorii si
mirosului sputei

-administrarea
medicatiei
antituberculoase
Nevoia Inapetenta -interzicerea -interzicerea -revenirea
de a se fumatului si fumatului si a apetitului
alimenta a consumului de
si hidrata consumului alcool -pacientei
de alcool se
-ajutarea pacientei alimenteaza
-revenirea in satisfacerea si
poftei de acestei nevoi hidrateaza
mancare corespunzat
-discutii cu or nevoilor,
-alimentatie pacienta privind calitativ si
si hidratare explicarea cantitativ
corespunzato importantei
are nevoilor, satisfacerei
calitativ si acestei nevoi
cantitativ
Nevoia Insomnii -disparitia/ -supravegherea -pacienta
de a se eliminarea respectarii de respecta
odihni insomniilor catre pacient a programul
programului somn/veghe
-educarea zi/noapte
pacientei si -pacienta
stabilirea cu -inlaturarea are un somn
el a posibilelor surse bun si
programului de zgomot (usi, odihnitor
de
 somn/veghe radio, TV) -pacienta a
scazut
-respectarea -asigurarea consmului
programului confortului de cafea
somn/veghe ambiental

-scaderea -administrarea de
consumului somnifere la
de cafea indicatiile
medicului
Nevoia -transpiratii -disparitia -masurarea zilnica -eliminarea
de a nocturne transpiratiilo a temperaturii subfebrei
mentine r nocturne pacientei
temperat -subfebra -pacienta nu
ura -inlaturarea -masuri de prezinta
corpului subfebrei combatare a transpiratii
in limite hipertermiei : nocturne
normale tehnici de
impachetare(incal
zirea pacientei)

-hidratarea
pacientei
Nevoia -apatie -inlaturarea -discutii cu -pacienta nu
de a apatiei pacienta pentru a mai este
comunica -anxietate o motiva si apatica
-ameliorarea mobiliza
anxietatii (incurajari) -este
motivata si
-oferirea de mobilizata
preocupari in
benefice (carti, vindecarea
rebus, ziare) sa

-scaderea
anxietatii.
 STUDIU DE CAZ NR III

DATE PERSONALE:

Pacient: V.L.

Nationalitate: Romana

Varsta:60 ani

SITUATIE SOCIO-FAMILIALA:

V.L. locuieste singur intr-o garsoniera. Conditiile de locuit corespund

partial normelor de igiena, avand apa curenta, gaze si energie electrica.
Pacientul este vaduv si pensionar, afirmand ca fumeaza de minim 20 de
ani. Are probleme majore cu alcool si consuma cafea.

MOTIVELE INTERNARII:

Inapetenta, subfebra, scadere ponderala, tuse cu expectoratie

mucopurulenta, astenie, dispnee, insomnii.

Pacientul a fost internat in data de 10.06.2013 la Sectia Pneumologie din

Spitalul Palazul Mare

Pacientul are greutatea de 85 kg si inaltimea de 1.90 m.

Puls: 85 batai/minut.

Respiratia: 18 respiratii/minut.

Tensiunea Arteriala: 140/70 mmhg.

Temperatura: 370C.

Diagnosticul la internare: recadere in tuberculoza pulmonara.

La 24 de ore, in urma analizelor de laborator, diagnosticul este recadere

in tuberculoza pulmonara.
ANALIZE DE LABORATOR:

Hemoglobina: 14 g%.

Hematii: 40%.

Leucocite: 6200/mm3.

VSH:10 mm.

Proteinemie: 7.

Uree: 2 mg%.

Creatinina: 0.8mg%.

Glicemie: 105mg%.

TGO: 60 u/L.

TGP: 30 u/L.

La examenele radiologice efectuate la 7-14 zile de la internare s-a

constatat o stagnare, apoi regresul lent a ariei de tesut pulmonar afectat.
Pacientul a devenit negativ in urma examenului sputei dupa 14 zile.

TRATAMENT:

Izoniazida: 3 pastile/zi.

Pirazinamida: 3 pastile/zi.

Etanbutol: 3 pastile/zi.

Rifampicina: 4 capsule/zi.

Miofilin: o fiola/zi, timp de 5 zile.

Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.

Vitamina B6: o pastila/zi.

De mentionat ca in timpul spitalizarii V.L. nu a mai consumat aclool si a

redus numarul de tigari la 10 buc/zi. Evolutia a fost favorabila. Pacientul
a fost externat dupa 21 de zile cu starea generala ameliorata.

RECOMANDARI:

- interzicerea fumatului si a alcoolului !

- controale periodice

- evitarea efortului fizic

- evitarea noxelor respiratorii

Plan de ingrijire

Nevoia Problema Obiective Interventii Evaluare

afectata
Nevoia Dispnee Abolirea Administrarea de Pacientul
de a dispneei bromhodilatatoare respira
respira normal.
(miofilin)
Tusea Eliminarea -administrarea de disparitia
uscata tusei antitusive tusei

Tigari Oprirea -urmarirea si reducerea

fumatului supraveghearea numarului
tusei de tigari
consumate
-linistirea zilnic cu
pacientului si 50%.
educarea sa pentru
incetarea
fumatului
 -pacinetului sa
tuseasca cu batista
la gura
Expectorati Disparitia -urmarirea si Eliminarea
a expectoratiei supravegherea expectoratie
mucopurule mucopurulen expectoratiei i
nte te mucopurule
-educarea nte
pacientului pentru
a nu-si inghiti
expectoratia, ci s-
o elimine prin
tuse

-informarea
medicului asupra
cantitatii,
consistentei,
culorii si
mirosului sputei

-administrarea
medicatiei
antituberculoase
Nevoia Inapetenta -interzicerea -interzicerea -revenirea
de a se fumatului si fumatului si a apetitului
alimenta Alcoolul a consumului de
si hidrata consumului alcool -pacientul
de alcool se
-ajutarea alimenteaza
-revenirea pacientului in si
poftei de satisfacerea hidrateaza
mancare acestei nevoi corespunzat
or nevoilor,
-alimentatie -discutii cu calitativ si
si hidratare pacientul privind
 corespunzato explicarea cantitativ
are nevoilor, importantei
calitativ si satisfacerei -pacientul a
cantitativ acestei nevoi incetat
consumul
de alcool
Nevoia Insomnii -disparitia/ -supravegherea -pacientul
de a se eliminarea respectarii de respecta
odihni insomniilor catre pacient a programul
programului somn/veghe
-educarea zi/noapte
pacientului -pacientul
si stabilirea -inlaturarea are un somn
cu el a posibilelor surse bun si
programului de zgomot (usi, odihnitor
de radio, TV)
somn/veghe -pacientul a
-asigurarea diminuat
-respectarea confortului consmul de
programului ambiental cafea
somn/veghe
-administrarea de
-scaderea somnifere la
consumului indicatiile
de cafea medicului
Nevoia -transpiratii -disparitia -masurarea zilnica -eliminarea
de a nocturne transpiratiilo a temperaturii subfebrei
mentine r nocturne pacientului
temperat -subfebra -pacientul
ura -inlaturarea -masuri de nu prezinta
corpului subfebrei combatare a transpiratii
in limite hipertermiei : nocturne
normale tehnici de
impachetare(incal
zirea pacientului)
 -hidratarea
pacientului
Nevoia -apatie -inlaturarea -discutii cu -pacientul
de a apatiei pacientul pentru nu mai este
comunica -anxietate a-l motiva si apatic
-ameliorarea mobiliza
anxietatii (incurajari) -este
motivat si
-oferirea de mobilizat in
preocupari vindecarea
benefice (carti, sa
rebus, ziare)
-scaderea
anxietatii.
 Bibliografie

1) Tratat de fiziologie-sub redactia V. Moisescu

Autori: C. Anastasdu, Z. Barbu, O. Bercea, V. Moisescu

Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2003

2) Breviar de tuberculoza

Autori: Ovidiu Bercea si Puiu Panghea

Editura Medicala, Bucuresti, 2007

3) Urgentele medicale-manual-sinteza pentru asistentii medicali, vol I

Autori: Florian Chiru, Sorin Simion, Crin Marcean, Elena Iancu

Editura RCR Print, Bucuresti, 2003

4) Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos

Autori: Florian Chiru, Gabriela Chiru, Letitia Morariu

Editura Cison, Bucuresti, 2002