ISTORIC

Se considera ce tuberculoza a aparut odata cu primele comunitati umane. Date

exacte care atesta prezenta tuberculozei sunt din epoza neolitica in Europa si din cea a
faraonilor din Egipt, deci aproximativ 3000 de ani inaintea erei noastre.
Evreii au consemnat Ftizia in Vechiul Testament ( Leviticul XXVI-16), iar
indienii in legea religioasa a lui Manu cu 1200 de ani inaintea erei noastre. Antichitatea a
cunoscut tuberculoza in cadrul larg al bolilor consumtive, cand Hipocrate, Galien si mai
tarziu Caelius Aurelianus au descris boala dar a fost remarcabil notificata de Artee din
Capadocis.
In Renastere, Girelamo Fracasttaro din Verona (1478 1553) a imbogatit
cunostintele despre tugerculoza prin notiunea de infectiozitate.
In secolele XVIII si XIX cunostintele asupra tuberculozei s-au largit. astfel,
Gaspard Laurent Boyle a descris granulatia tuberculoasa, iar Laennec a stabilit in 1819
unitatea anatomo clinica a tuberculozei, diferentiind-o de celelalte afectiuni cronica
consumtive ale plamanului.
Cunostintele asupra tuberculozei s-au dezvoltat din ce in ce mai mult. In 1865,
Villemin a demonstrat la iepure ca tuberculoza este inoculabila, si sustinea ca,
contagiozitatea este legata de un germene exterior organismului.
Langhans (1868) a descris celula giganta multinucleata. La 22 martie 1881, prin
comunicarea tinuta la Societatea de Fiziologie din Berlin, Robert Koch a schimbat
ireversibil cardul nosologic al tuberculozei prin demonstrarea definitiva a naturii
infectioase specifice malariei: izolarea bacilului tuberculozei. desi antura comunicabila a
bolii a fost cunoscuta cu mult timp inainte, etapa abcteriologica descrisa de Koch a fost
cea care a furnizat baza stiintifica pentru considerarea tuberculozei ca un proces infectios
sistemic, cu variate manifestari clinice. S-au pus bazele clasice ale tratamentului
tuberculozei: regimul de repaus si igieno-dietetic-Brauer (1907) si Sauberbruch (1911).
Deasemenea s-a intarit conceptia necesitatii ameliorarii conditiilor sociale si a masurilor
profilactice de protejarea societatii contra tuberculozei. Izolarea bolnavului a capatat o
valoare deosebita mai intai in Anglia, apoi in Franta si Germania. Concomitent au aparut
primele dispensare de lupta impotriva tuberculozei.
Secolul XX este plin de rezultate formidabile in combaterea bolii, prin
introducerea vaccinarii prin bacilul Calmette si Guerin (1921) si descoperirea
streptomicinei de Waksman (1944), urmata de aparitia multor tuberculostatice, dintre
care mentionam NIM in 1952, rifampicina in 1960 si etambutolul in 1961.
In Romania, istoricul luptei antituberculoase a inceput prin infiintarea in 1901 a
Societatii pentru profilaxia tuberculozei, care a pus in functiune doua dispensare si
cateva sanatorii, urmata in 1910 de Societatea pentru combatere a tuberculozei.
Vaccinarea cu BCG a inceput in 1926 fiind introdusa de I Cantacuzino.
In 1949 a luat fiinta Institutul clinic de fiziologie pentru instruirea studentilor si
medicilor. In aceasta perioada s-a creat baza materiala si s-a fundamentat o conceptie
moderna de combatere a tuberculozei.

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Pentru a putea prelua aerul din atmosfera si a procura oragnismului oxigen, pentru
a putea elimina din organism excesul de bioxid de carbon rezultat din arderi, pentru a
putea regla centrul respirator din creier si pentru a putea echilibra presiunea atmosferica
cu cea interna, Aparatul Respirator este compus din organe si subaparate, fiecare avand
functii diferite, contribuind la complexul de fenomene mecanice, ventilatorii chimice si
fizice, care constituie respiratia.
Aparatul respirator este format din cai aeriene superioare (nasul, faringele si
laringele) si cai aeriene inferioare (traheea, bronhiile si alveolele pulmonare).
Primul aparat prin care trece aerul respirat este nasul, care are rol foarte important
in prepararea aerului ce trebuie sa ajunga in plamani incalzit, usor umezit si lipsit de
impuritati indiferent de faptul ca in atmosfera aerul poate sa fie foarte rece sau foarte
cald, uscat sau foarte umed, plin de impuritati sau microbi.
Din nas, aerul trece prin faringe, aflat in regiunea in care calea respiratorie se
desparte de cea digestiva. Intre faringe si trahee, la capatul superior al acesteia se afla un
aparat format din cartilaje, oscioare si muschi, laringele, care se astupa cu un capacel
cand inghitim si se deschide cand respiram.
Sub laringe se afla un tub lung de 15cm, format din inele cartilaginoase, numit
trahee. La partea inferioara, aproximativ in dreptul inimii, traheea se bifurca in cele doua
bronhii principale, care la randul lor se ramifica intrapulmonar, formand arborele bronsic.
Plamanii sunt principalele organe ale respiratiei. Sunt situati in cavitatea toracica,
avand o capacitate totala de 5800 de cm de aer, cu avriatii individuale.
Consistenta plamanilor este elastica si buretoasa. Fata externa a plamanilor este
convexa si vine in raport cu coastele. Pe aceasta fata se gasesc santuri adanci numite
scizuri, care impart plamanii in lobi.
Plamanul drept este format din trei lobi: superior, mijlociu si inferior.
Plamanul stang este format din doi lobi, inferior si superior.

Fata interna este plana si vine in raport cu organele din mediastin. Pe aceasta fata
se afla hilul pulmonar pe unde intra sau ies din plamani vasele, nervii si bronhia
principala. Baza plamanului este concave si vine in raport cu diafragma. Varful
plamanului depaseste in sus prima coasta si vine in raport cu organelle de la baza gatului.
Plamanii sunt constituiti din: arboreleronsic, lobuli, ramificatiile vaselor
pulmonare si bronsice, nervi si vase limfatice, toate cuprinse in tesutul conjunctiv.
Bronhia principala patrunde in plaman prin hil, si se imparte in bronhii lobare
care la randul lor se impart in bronhii segmentare, care asigura aeratia segmentelor.
Plamanul drept are 10 segmente, iar cel stang 9.
Bronhiolele segmentare se divid in bronchiole lobulare care deservesc lobulii
pulmonari. Bronhiolele lobulare, la randul lor se ramifica in bronchiole terminale, care
se continua cu bronhiolele respiratorii, de la crae pleaca ductile alveolare, terminate prin
saculeti alveolari. Peretii saculetilor alveolari sunt compartimentati in alveole pulmonare.
Alveolele pulmonare au forma unui saculet mic, cu perete extreme de subtire,
adpatat schimburilor gazoase.
In jurul alveolelor se gaseste o bogata retea de capilare, care impreuna cu peretii
alveolelor formeaza membrane alveolo-capilara, la nivelul careia au loc schimburile de
gaze dintre alveole si sange.
Plamanii au o dubla vascularizare: nutritiva si functionala.
Vascularizarea nutritiva este asigurata de arterele bronsice din aorta toracala, care aduc la
plaman sange cu oxigen.
Vascularizarea functionala incepe din trunchiul arterei pulmonare care isi are originea in
ventriculul drept. Trunchiul arterei pulmonare aduca la plaman sange incarcat cu CO2.
Fiecare plaman este invelit cu o seroasa numita pleura, care reprezinta foita
parietal ace captuseste peretii toracelui,si o foita viscerala, care acopera plamanul. Intre
cele doua foite exista o cavitate virtuala, cavitatea pleurala, in care se afla o lama fina de
lichid pleural.
Respiratia reprezinta schimbul de oxygen si bioxid de carbon dintre organism si mediu.
Din punct de vedere functional respiratia prezinta:

1.
2.
3.
4.

Ventilatia pulmonara deplasarea aerului in ambele sensuri, intre

alveolele pulmonare si atmosfera.
Difuziunea O2 si CO2 intre alveolele pulmonare si sange
Transportul O2 si CO2 prin sange si lichidele organismului catre, si de
la cellule.
Reglarea ventilatiei.

Ventilatia alveolara este volumul de are care ajunge in zona alveolara a tractului
respirator in fiecare minut si participa la schimburile de gaze respiratorii.
Valoarea sa medie este de 4,5 5 l/minut. Ventilatia alveolara este unul dintre factorii
majori care determina presiunile partiale ale O2 si CO2 in alveole.
Difuziunea O2 se face din aerul alveolar spre sangele din capilarele pulmonare; deoarece
partiala a O2 in aerul alveolar este de 100 mm Hg, iar in sangele care intra in capilarele
pulmonare este de 40 mm Hg. Dup ace traverseaza mambrana respiratory, moleculele de
O2 se dizolva in plasma; consecutive, O2 difuzeaza in hematii unde se combina cu

hemoglobina. In mod normal, egalarea presiunilor partiale, alveolara si sangvina, ale O2

se face in 0,23 secunde.
Hematia petrece in medie 0,75 secunde in capilarul pulmonar si daca echilibrarea
apare in 0,25 secunde, ramane un interval de 0,50 secunde, numit margine de siguranta
si care asigura preluarea adecvata a O2 in timpul unor perioade de stres (efort fizic,
expunere la altitudini mari, etc.).
Difuziunea CO2 se face dinspre sangele din capilarele pulmonare spre alveole,
deoarece presiunea partiala a CO2 in sangele din capilarele pulmonare este de 46 mm Hg,
iar in aerul alveolar de 40 mm Hg. CO2 difuzeaza de 20 de ori mai repede decat O2
deoarece este de 25 de ori mai solubil in lichidele organismului decat O2. In mod normal,
egalarea presiunilor partiale, alveolara si sangvina ale CO2 se face in 0,25 secunde.
Transportul gazelor :
a. transportul O2. Din plasma, O2 difuzeaza in eritrocite unde se combina
reversibil cu ionii de fier din structura hemoglobinei, transformand dezoxihemoglobina in
oxihemoglobina.
Fiecare gram de hemoglobina se poate combina cu maxim 1,34 ml O2. Fiecare
molecula de hemoglobina se poate combina cu maxim patru molecule de O2. Cantitatea
de O2 care se combina cu hemoglobina depinde printer altele si de PH-ul plasmatic si
cresterea temperaturii.
Scaderea PH-ului plasmatic si cresterea temperaturii determina scaderea
capacitatii hemoglobinei de a lega oxigenul, care astfel este cedat tesuturilor. Fiecare 100
ml de sange elibereaza le tesuturi, in repaus, cate 7ml de O2. Acesta este coeficientul de
utilizare a O2.
b.
transportul CO2. CO2 este rezultatul final al proceselor oxidative tisulare. El
difuzeaza din cellule in capilare, determinand cresterea presiunii sale partiale in sangele
venos cu 5-6 mm Hg fata de sangele arterial.
Reglarea respiratiei
Muschii respiratorii sunt muschi scheletici, asadar, pentru a se contracta au nevoie
de stimuli electrici transmisi de la nivelul SNC. Acesti stimuli sunt transmisi prin nervi
somatici.
Muschiul respirator cel mai important, diafragma, este inervata prin fibrele
motorii ale nervilor frenici, care-si au originea in regiunea cervicala a maduvei spinarii.
Impulsurile ajung la nivelul nervilor frenici pe cai voluntare sau involuntare ale
SNC.
Chemoreceptorii periferici se gasesc in afara SNC, la nivelul corpilor aortici si
carotidieni. Ei sunt stimulate de scaderea presiunii partiale a O2, cresterea presiunii
partiale a CO2 si scaderea PH-ului in sangele arterial. Sunt stimulati de scaderea presiunii
partiale a O2 In sangele arterial sub
60-80mm Hg. Impulsurile aferente de la acesti
receptori sunt transmise SNC prin nervii vagi si glosofaringian, consecinta stimularii lor
fiind cresterea frecventei si amplitudinii respiratiilor.

TUBERCULOZA PULMONARA
Infectiile microbacteriene sunt boli infectioase cornice, caracterizate prin
formarea de granuloame tisulare produse de acumularea majoritara a celulelor
monocelulare. Cronicitatea acestor maladii se datoreaza persistente grmenilor etiologici
care au dezvoltate mecanisme ce le permit sa supravietuiasca si chiar sa prolifereze intruna din celulele efectoare cele mai performante ale sistemului de aparare antibacteriana.
Mecanismele de reactie a organismelor respective in urma contaminarii cu
Mycrobacterium Tuberculosis, sunt diferite: in 50% din cazuti se produce infectia, iar in
50% din cazuri nu se produce infectia.
Dintre cei infectati cu Mycrobacterium tuberculosis:
- 90% nu vor dezvolta niciodata tuberculoza boala;
- numai 10% se vor imbolnavi de tuberculoza si anume: 5% rapid, in primii
doi ani de la infectie si 5% la peste trei ani dupa infectie.
Caile de transmitere a tuberculozei
1. Cea mai importanta cale de patrundere a Mycrobacterium Tuberculosis in organism
este calea aeriana, responsabila de peste 95% din cazurile de imbolnavire.
Principala sursa de infectie o reprezinta bolnavii de tuberculoza pulmonara
comuna, in special forma cavitara, inaintea inceperii unui tratament eficient. Acesti
bolnavi elimina print use, vorbire, stranut, etc. unitati infectate minuscule care contin 1-3
bacili.
Producerea infectiei depinde de o serie de factori:
- numarul particulelor infectate inhalate;
- modul cum sursa aerosolizeaza particulele infectate;
- timpul de expunere;
- volumul de aer contaminat, ventilat de persoana expusa.
2. Calea digestiva (ingeratia de alimente contaminate cu microbacterii) este importanta
pentru transmiterea tuberculozei cu bacil bovin (Mycrobacterium Bovis). Sursele de
infectie sunt animalele bolnave de mastita tuberculoasa care elimina in lapte
Mycrobacterium Bovis.
3. Calea cutanata este rara si se manifesta in special la expunerile profesionale ( ca
inlocuirea Bacilului Koch pe cale cutanata, cum se intampla la necropsierii care lucreaza
neprotejat)
Evolutia infectiei tuberculoase
In momentul prim al infectiei, microbacteriile ajung in zonele cele mai ventilate
ale plamanului, in lobul mediu, sau lobii inferiori si sunt ingerate de macrofagele
alveolare.
O parte sunt distruse, dar altele supravietuiesc si se multiplica omorand
macrofagele.
Microbacteriile pot migra singure sau in interiorul macrofagelor spre ganglionii
de drenaj si pot ajunge pe cale limfatica pana la celulele fagocitare din ficat si splina. In
urma acestei diseminari limfatice, survine etapa urmatoare care corespunde diseminarii

secundare pe cale sanguina, determinand alte localizari pulmonare, medulare, renale, etc.
In ceea ce priveste evolutia locala a primei infectii bacilare pulmonare si
transformarea ei ulterioara in boala, factorul decisiv este balanta dintre imunitate si
hipersensibilitate.
Stadiile patogene ale tuberculozei
Stadiul I (de initiere) Dupa inhalare cei mai multi bacili sunt distrusi sau inhibati de
macrofage alveolare.
Stadiul II (de simbioza) Bacilii tuberculosi care nu au fost distrusi se multiplica
intracelular si sunt eliberati in afara celulei prin moartea macrofagelor respective.
Stadiul III Dupa doua trei saptamani se dezvolta hipersensibilitatea intarziata cat si
imunitatea celulara specifica. Exista deja o populatie microbiana intracelulara
semnificativa; bacilii sunt prea numerosi pentru a fi omorati de procesele de imunitate
celulara.
Formarea tesutului necrotic solid de tip cazeos inhiba multiplicarea bacililor. Unii
bacili raman dormanti pentru mult timp.
Stadiul IV Atunci cand imunitatea celulara este deficitara, predomina hipersensibilitatea
intarziata.
Prin acest mecanism multiplicarea bacilului Koch este limitata, dar leziunea
cazeoasa se extinde si au loc distrugeri tisulare pulmonare. Totusi, in acest stadiu,
evolutia bolii poate fi oprita prin interventia imunitatii celulare.
Stadiul V (lichefierea cazeumului si formarea)
Avand un mediu favorabil bacilii se multiplica logaritmic, pentru prima data
extracelular. Erodarea bronhiilor duca la formarea cavernei si la diseminari canaliculare.
Cazul devine contagios. La nivelul pulmonar, succesiunea acestor stadii nu respecta
ordinea mentionata, evolutia nefiind coordonata in toate focarele de infectie.
TUBERCULOZA EXTRARESPIRATORIE
Tuberculozele extrarespiratorii apar de obicei intr-un singur organ, dar nu pot fi
comunicate sau succesive in mai multe organe.
Cele mai frecvente localizari apar la nivelul ganglionilor periferici, la nivelul
aparatului urogenital, al sistemului osteoarticular, la nivelul pielii si al aparatului digestiv.
Simptomatologia mai putin familiara medicilor ca si localizarile frecvent greu
accesibile investigatiilor, determina de multe ori intarzierea diagnosticului. Numarul mic
de bacterii din localizarile extrarespiratorii face dificila confirmarea bacteriologica si
reclama de multe ori mijloace evazive de diagnostic.
Incidenta tuberculozei extrarespiratorii reprezinta pentru tara noastra 4,7 la zece
mii de locuitori, manifestand dupa 1985 o tendinta neta de stagnare spre deosebire de
incidenta localizarilor respiratorii in continua ascensiune.
Localizarile mai importante ale tuberculozei extrarespiratorii

1. Tuberculoza genglionara periferica.

Reprezinta cea mai frecventa localizare extrarespiratorie a tuberculozei, cei mai
afectati fiind grumpul ganglionilor latero-cervicali si submandibulari. Afectarea
ganglionilor subclaviculari se datoreaza diseminarii limfatice din ganglionii mediastinali.
Unele localizari axilare sau inghinale pot fi consecinta unei infectii accidentale cu poarta
de intrare neobisnuita. Asocierea cu tuberculoza pulmonara este variabila. Dina cest
punct de vedere clinic, ganglionii sunt tumefiati, nedurerosi, pot conflua sau fistuliza, cu
vindecare lenta.
Diagnosticul se face bacteriologic si histopatologic din secretia fistulara sau prin
examen bacteriologic si histopatologic al produsului bioptic ganglionar.
2. Tuberculoza genito-urinara
Ocupa locul al doilea ca frecventa in localizarile extrarespiratorii ale tuberculozei
si este consecinta insamantarii tractului genito-urinar in cursul bacilemiei initiale.
Revenirea la activitate a bacililor dormanti din aceste localizari poate determina
aparitia unor focare cazeoase, ce se pot lichefia si elimina, determinand aparitia unor
caverne in corticala renala, cu posibilitati de diseminare.
Un numar de bolnavi sunt la inceput asimptomatici, si sunt depistati la examene
urinare de rutina sau dupa ce rinichiul hidronefrotic se infecteaza secundar ori apar forme
de cistita tuberculoasa secundara.
Simptomatologia clinica cuprinde disuria, polakiuria, hematuria, piuria, durere in
flancuri, etc, cu urocultura begativa pentru flora banala. examenele paraclinice
intereseaza si pulmonul, tuberculoza urogenitala coexistand frecvent cu localizari active
sau cicatricale de tuberculoza pulmonara.
Tuberculoza genitala poate afecta la barbat prostata. Simptomatologia clinica este
relativ discreta. DIagnosticul se stabileste prin identificarea bacililor din urina sau in
produse bioptice. evolutia cronica poate conduce la obstructii canaliculare. Cea mai
obisnuita localizare la femei o reprezinta salpingita tuberculoasa, dar este posibila si
tuberculoza uterina sau ovariana.
Simptomatologia are aspectul unei inflamatii cronice pelviene care poate prinde si
peritonelul din vecinatate. Confirmarea diagnosticului se face prin izolarea, uneori a
Bacilului Koch, in culturile din sangele menstrual sau prin punctii bioptice de endometru.
Tuberculoza genitala feminina conduce frecvent la sterilitate.
3. Tuberculoza osteoarticulara
Cuprinde 9% din cazurile de tuberculoza extrarespiratorie si afecteaza in mod
egal ambele sexe. Se poate localiza oriunde la nivelul sistemului osteoarticular dar mai
ales, in 30 - 50% din cazuri, la nivelul coloaneai vertebrale, in regiunea dorsala, lombara
si ceva mai rar in regiunea cervicala.
Articulatiile cele mai frecvent afectate sunt cele solicitate de greutate (soldul,
genunchiul, glezna). S-a stabilit recent ca intervalul mediu intre momentul primoinfectiei
si debutul clinic al localizarii osteoarticulare ar fi de 17 ani.

Simptomatologia clinica este discreta si depistarea poate fi intarziata luni sau ani.
Este semnalata durerea mai ales in localizarile solicitate gravitational, jena si limitarea
masicarilor active sau pasive, uneori sub febrilitate si scadere ponderala.
Semnele de compresie medulara sau radiculara pot fi primele semne care
orienteaza diagnosticul din localizarile pe coloana. Diagnosticul pozitiv este sugerat de
contextul clinico-radiologic, coexistenta altor localizari bacilare active sau stabilizate,
testul tuberculinic frecvent pozitiv.
Confirmarea se face bacteriologic din lichidul sinovial, din abcesele paraarticulare
in 25% din cazuri sau histopatologic prin biopsia de sinoviala.
4. Tuberculoza aparatului digestiv
Primoinfectia digestiva era foarte frecventa acum cateva zeci de ani. Poarta de
intrare se gaseste in mucoasa gingivala, faringe, amigdale. Sunt afectati concomitent
ganglionii sateliti. Evolutia primoinfectiei este oculata, dar foarte rar poate fi clinic
manifestata. Inainte de epoca chimioterapiei, tuberculoza digestiva constituia o
complicatie atat de frecventa a tuberculozei pulmonare, datorita bacililor inghititi, incat
investigatia abdomenului era obligatorie in cursul tuberculozei pulmonare.
In prezent tuberculoza digestiva este rara, poate apare in orice segment, dar mai
ales in zona ileco-cecala.
Leziunile sunt de tipul ulcerativ si hiperplastic. Din punct de vedere clinic, cea
mai obisnuita manifestare a tuberculozei intestinale este durerea, adesea eronat
diagnosticata ca apendicita, sau ocluzie intestinala.
Mai pot apare tulburari de tranzit intestinal, sangerari, fistule, abcese periectale.
Peritonita bacilara provoaca obisnuit durere abdominala si balonare alaturi de
semnele obisnuite de impregnare bacilara.
Tuberculoza peritoneala se prezinta sub doua forme clinice :
- peritonita ceronica adeziva, care evolueaza cu subfebrilitate, inapetenta, deficit
ponderal, amse tumorale abdominale (conglomerate ganglionare)
- peritonita ascitica (nedureroasa) reprezinta forma cea mai frecventa. Diagnosticul
pozitiv implica punctie bioptica peritoneala, examen citochimic si bacteriologic al
lichidului, laparoscopie sau laparotomie.
5. Tuberculoza pericardului
Epidemiologia tuberculozei pericardice nu este bine definita.
In general tinde spre varstele mai mari (peste 55 de ani). Pericardul poate fi
invadat in cursul bacilemiei initiale. evolutia poate fi imediata cua specte clinice sau dupa
o perioada, prin reactivare endogena. este posibila si implicarea pericardului prin extensie
de la focare adiacente pleuropulmonare sau ganglionare.
Cea mai obisnuita forma de pericardita TBC se caracterizeaza prin ingrosarea
pericardului, cuprinderea epigastrului si prezenta exudatului.
Concomitent este afectat miocardul cu consecinte functionale si modificarea
EKG. Semnele fizice si de laborator sunt asemanatoare oricarei inflamtii a pericardului:

durere, exudat, efecte hemodinamice. Semnele generale sunt nespecifice, febra, pierdere
ponderala, transpiratii nocturne. Diagnosticul etiologic este foarte dificil. Intra in discutie
circumstantele clinice (prezenta altor focare TBC, IDR pozitiva semnificativ) si
circumstantele epidemiologice.
TRATAMENTUL TUBERCULOZEI PULMONARE
Chimioterapia reprezinta metoda de baza a tratamentului tuberculozei. Aplicata
corect cazurilor noi de tuberculoza activa, potentialul sau curativ este foarte apropiat de
100%.
In acelasi timp ea este si cea mai importanta metoda de prevenire a raspandirii
bolii deoarece realizeaza rapid si durabil negativarea bacteriologica a cazurilor
contagioase si implicit, suprimarea surselor majore de contaminare.

Medicamente antituberculoase
Medicamentele esentiale (de uz curent) in tratamentul initial al tuberculozei sunt:
- Isoniazida (H, INH)

- Rifampicina (R, RMP)

- Pirazinamida (Z, PZM)

- Etambutolul (E, EMB)

- Streptomicina (S, SM)

H si R reprezinta medicamentele majore, prezente in toate regimurile moderne de

chimioterapie antituberculoasa, in timp ce Z, E si S sunt medicamente de asociere
(parteneri) destinate sa intensifice actiunea primelor (Z si in mai mica masura S) sau sa
previna rezistenta secundara (S si E).
O a doua grupa de medicamente cuprinde pe cele anterior etichetate drept
medicamente de rezerva sau de releu, cu utilizare mai restransa, indicate la cazurile de
rezistenta "in vitro" la medicamente esentiale, in primul rand cele majore (H si/sau R)
si/sau la cele care nu tolereaza aceste medicamente.
Aceste medicamente sunt:
- Etionamida (ETM) si derivatul sau Protionamida (PTM)
- Cicloserina (CS) si derivatul sau Terizidona (TZ)
- Kanamicina (KN)
- Capreomicina (CM)
- Viomicina (VM)
- Acidul paramino-salicilic (PAS)
O a treia grupa este reprezentata de o serie de medicamente noi, o parte derivate
din cele cunoscute, dar cu insusiri ameliorate (rifamicine aminoglicoside), iar o parte
produsi de sinteza cu actiune antituberculoasa recent descoperita (chinolone,
clofazimina):
- Derivati de Rifampicina (Rifabutin, Rifapentin)

- Fluorochinolone (Ofloxacin, Ciprofloxacin, Sparfloxacin)

- Aminoglicosite (Amikacin)
- Altele (Clofazimina)
TRATAMENTUL TUBERCULOZEI EXTRAPULMONARE
Formele comune de tuberculoza extrapulmonara (forme "inchise", fara probleme
special de prognoza pe termen scurt) sunt indicatii ale regimului Standard II.
In formele severe este obligatorie aplicarea regimului I (vezi tab.)
In functie de localizarea si de severitatea clinica, abordarea terapeutica prezinta
unele particularitati evidentiate mai jos:
Meningita tuberculoasa - este locarizarea cu cel mai sever pronostic imediat. In
plus, vindecarea ei sa poate solda cu sechele nervoase grave. Din acest motiv, tratamentul
trebuie instituit cat mai precoce si folosind la nivel maximal toate resursele terapeutice
disponibile.
Regimul standard initial este regimul I (tabel III - 5), cu mentiunea ca unii autori
cresc doza zilnica de H la 10mg/kg la adult si la 10-20mg/kg la copii.
Daca evolutia bolii este favorabila, faza initiala intensiva poate fi incheiata dupa 3
luni, dar administrarea HR se va continua pana la completarea a cel putin 12 luni de
tratament.
Corticoterapia va fi sistematic asociata chimioterapiei cu prioritate la bolnavi cu
simtomatologie severa si la copii de varsta mica. Doza initiala de PREDNISON va fi de
60 - 80mg/zi pentru adulti (1 - 3mg/kg la copii), iar durata obisnuita, pana la "internare",
de cca 6 saptamani. La unele cazuri sunt necesare interventii neurochirurgicale (ex.
hidrocefalie).
Pleurezie serofibrinoasa - este o boala redutabila prin riscul fiziogen pe care il
comporta si prin sechelele morfo - functionale cu care se poate solda (simfize,
pahipleurite, fibrotorax).
Formele comune se trateaza prin aplicarea regimului standard II, iar cele cu tablou
clinic grav prin regimul I.
Toracenteze evacuatoare, uneori repetate, pot deveni necesare mai ales la
pleureziile masive. Asocierea corticoterapiei nu este indicata decat daca poate fi aplicata
in primele 10 - 15 zile d ela debut, in scopul accelerarii resorbtiei exudatului si prevenirii
sechelelor pleurale.
Pericardita - In functie de severitatea clinica se aplica regimul standard II sau I
(vezi tabel).
Corticoterapia se aplica sistematic cat mai curand dupa debutul bolii. Punctiile
pericardice repetate sau, ocazional, drenajul lichidului pericardic, pot deveni necesare in
formele cu mare potential exudativ.
In pericarditele constrictive iis pot gasi indicatie pericardectomia, ca masura de
rezolvare sau prevenire a insuficientei cardiace.
In adenopatiile periferice (cel mai frecvent laterocervicale) chimioterapia (de
regula prin regimul standard II) are efect curativ in cvasitotalitatea cazurilor.

Sub chimioterapie se pot uneori marii, extinde la alte grupe ganglionare sau pot
lichefia si fistuliza, fara ca aceasta sa compromita rezultatul final al tratamentului.
Corticoterapia poate accelera regresiunea bolii si preveni fistulizarea abceselor
fluctuente. Punctionarea acestora trebuie pe cat posibil evitata deoarece poate favoriza
fistulizarea.
Extirparea unui ganglion se practica de regula in scopuri biopsice.
In formele osteoarticulare pot deveni necesare masuri chirurgicale, exemplul
tipic constituindu-l tuberculoza coloanei vertebrale, tasarea vertebrelor sau abcesele reci
paravertebrale care pot produce paralizii ale membrelor.
Aceste masuri trebuie aplicate la timp pentru a evita vindecarile cu defect care
impun interventii de corectura. Tuberculoza articulara nu necesita decat rar interventii
chirurgicale.
Chimioterapia ramane tratamentul de fond si al acestor localizari.
In tuberculoza renala majoritatea chimioterapiei cu regimul II sau I va trebui sa
includa o urmarire urografica a permeabilitatii ureterului. Stenozele ureterale prezente pot
fi favorabil influentate de asocierea corticoterapiei.
Daca obstructia ureterala persista insotita de leziuni distructive ale rinichiului,
poate fi necesara nefrectomia chirurgicala.
In alte localizari, relativ rare (ganglionii mezenterici, intestin, peritoneu, ochi,
piele, glande endocrine) chimioterapia corect aplicata permite vindecarea majoritatii
cazurilor cu mentiunea ca monitorizarea ei trebuie realizata in colaborare cu specialistii
"de organ" pentru a remedia unele efecte colaterale ale acesteia (obstructii intestinale,
insuficiente suprarenale, etc).
DOZE, CAI SI RITM DE ADMINISTRARE
Dozele terapeutice ale medicamenteleor antituberculoase sunt redate in tabel, ca si
prezentarea lor farmaceutica.
Calea de administrare este cea orala. Exceptie fac numai aminoglicosidele (S,
KM, AK) si antibioticele peptidice (CM, VM) care nu pot fia dministrate decat
parenteral (i.m. sau i.v.). Absorptia digestiva a R este reduca sau intarziata daca
medicamentul este ingerat odata cu alimentele, de unde indicatia administrarii lor pe
stomacul gol.
H poate fi administrata si parenteral (i.m. i.v. sau intrarahidian). recent au aparut
si pentru R, preparate comerciale administrabile i.v.
Referitor la ritmul administrarii, durata prelungita a efectului post antibiotic al
medicamentelor antitubrculoase a permis intr-o prima etapa trecerea de la clasica
fractionare a dozei zilnice in mai multe prize, la administrarea lor in priza zilnica unica,
iar ulterior tratamentul intermitent bi/tri saptamanal.
In prezent medicamentele antituberculoase ce alcatuiesc un regim, se
administreaza in priza unica, de regula matinala pe stomacul gol (la 1,5-2 ore dupa micul
dejun si minim 1,5 ore inaintea mesei urmatoare).
Administrarea sincrona a medicamentelor este necesara pentru a favoriza efectul
antibacterian maximal la nivelul leziunilor. S se injecteaza i.m. imediat, inainte sau dupa
priza orala.

Tab. III - 1. Dozele terapeutice ale medicamentelor esentiale la adult.

Mdicament
7/7

Doze (mg/kg) 1
3/7
27

Observatii

15

15

10

10

15

30

50

60

25/152

40

40

15

15

15

maximum: 300 mg zilnic,

750 mg (3/7 si 2/7)
maximum: 600 mg zilnic si
3/7,
900 mg (2/7)
maximum: 1,5 g zilnic,
2,5 g (3/7), 3,5 (2/7)
maximum: 1g (0,75
varstnici
si subponderali sub 50 kg)

la

1. Tratamentul zilnic poate fi administrat in toate zilele spatamanii (7/7) dar, pentru a fi
mai bine tolerat, este recomandabila o pauza de 1 - 2 zile la sfrasitul saptamanii (6/7 sau
5/7), 3/7 = administrare de trei ori pe saptamana, 2/7 = administrare de doua ori pe
saptamana.
2. Daca tratamentul zilnic depaseste doua luni, doza se va administra de la 25 la 15
mg/kg, pentru a diminua riscul toxicitatii oculare.
Tab. III - 2. Dozele terapeutice ale medicamentelor esentiale la copii.
Medicament
H1
R2
Z
E

7/7
5
10
30
15

15

Doze (mg/kg) 1
3/7
15
10
50
15
15

Observatii
2/7
15
15
60
15
15

Neindicat la copii
mici
(nu pot semnala
tulburarile
vizuale toxice)

1. Unii autori recomanda la copil, in special in forme grave, doze mai mari (10 - 20
mg/kg in tratamentul zilnic si 20 - 40 mg/kg in tratamentul intermitent 2/7)

2. S-au recomandat si doze mai mari, mergand pnana la 20 mg/kg in administrarea 7/7 si
2/7.
Nota: Dozele maxime tolerate sunt, in special la copii mici, mai mari decat cele de la
adulti.
Tab. III - 3. Prezentarea comerciala a medicamentelor antituberculoase
Medicament
H
R1
R + H2
R + H + Z2
S
E

Forme farmaceutice
Comprimate 100 mg, 300 mg
Fiole de 10 ml continand 250 mg (2,5%)
sau 500 mg (5% substanta)
Capsule sau comprimate 150 mg, 300 mg
Comprimate 150 mg + 100 mg, 300 mg + 150 mg
Comprimate 120 mg + 50 mg + 300 mg
Pulbere pentru uz parenteral, 1 g / flacon
Comprimate 400 mg

1. Recent a devenit disponibila R injectabila intravenos.

2. Preparate care asociaza in acelasi comprimat medicamente - cheie ale chimiterapiei de
scurta durata. prezinta un interes major in tratamentul ambulator deoarece superima rsicul
monoterapiei.
Tab. III - 4. Dozajul terapeutic al medicamentelor de rezerva la adult si copil.
Medicament
ETM
CS
KM
CM
PAS
CPX2
OFX3
AK

Doza1
7/7
15 - 20 mg/kg (po)
15 - 20 mg/kg (po)
15 - 30 mg/kg (im)
15 - 30 mg/kg (im)
150 mg/kg (po)
0,75 - 1,5 g/zi (po)
0,6 - 0,8 g/zi (po)
10 - 15 mg/kg (im)

Observatii
maximum: 1 g
maximum: 1 g
maximum: 1 g
maximum: 1 g
maximum: 12 g

1. In functie de toleranta medicamentele se administreaza in priza orala unica sau

fractionata in 2 (3) prize. KM si CM se administreaza i.m. in injectie unica.
2. Ciprofloxacina
3. Ofloxacina

Tab. III - 5. Regimuri standard de scurta durata Adoptate in Romania (1990).

Regim
1.2 HRSZ / 4HR

2.2 RHZ / 2RH

Indicatii
In tubrculoza pulmonara:
-bolnavi cu sputa pozitiva la frotiul direct
-bolnavi cu sputa negativa la frotiul direct dar prezentand:
- aspect cavitar patent pe documentele radiologice
- opacitati extinse uni sau bilterale (de tip pneumonic sau
bronhopneumonic)
- tablou radioclinic de tuberculoza miliara
-in tuberculoza extrapulmonara: forme cu pronostic sever
prin localizare si/sau evolutie (meningite, pericardite, pleurezii sau peritonite masive)
-in tuberculoza pulmonara: bolnavi cu sputa negativa la
frotitul direct, cu leziuni necavitare limitate ca extindere
si fara probleme de pronostic vital
-in tuberculoza pulmonara:
- pleurezii serofibrinoase
- alte localizari

Tab. III - 6. Dozajul medicamentelor esentiale (regim I, adulti)

Greutatea
preterapeutica
Kg

Faza initiala (2 luni, 7/7)

H
R
Z
E sau S
100mg 150mg 500mg 400mg

1g

Faza de continuare
(4 luni, 3/7)
H
R
100mg
150mg

< 33

2 cp

2 cp

2 cp

2 cp

0,5g im

5 cp

2 cp

33 - 50

3 cp

3 cp

3 cp

2 cp

0,75g im

6 cp

3 cp

>50

3 cp

4 cp

4 cp

3 cp

1,0g im

7 cp

4 cp

ACTIVITATEA ANTIBACTERIANA SI CARACTERISTICI FARMACEUTICE

ISONIAZIDA (hidraliza acidului izonicotinic) este in vitro si in vivo puternic si
rapid bactericida fata de germenii aflati in curs de replicare, dar mult mai putin sau deloc
asupra celor aflati in stare stationara (dormanti).
Spectrul de activitate al Isoniazidei este foarte restrans.
(Mycrobacterium Tuberculosis si poate din tulpinile de Mycrobacterium
Kansasii). S-a demonstrat ca medicamentul inhiba sinteza acidului micolic din peretele
microbacterian.
Medicamentul este rapid absorbit in tractul gastro-intestinal, producand dupa 1-2
ore varfuri de concentratie sangvina de cca 5mcg/ml la dozajul terapeutic. Nu se leaga
practic de proteinele plasmatice. Difuzieaza cu usurinta in toate tesuturile si fluidele
organismului, incluziv cele patologice (exudate ale seroaselor, inclusiv LCR, leziuni
necrotic-cazeoase). Traverseaza palcenta, dar nu are efecte embriocide sau teratogene.
este excretata in lapte in concentratii aproximativ egale cu cele din sangele matern.
Actioneaza atat extra cat si intracelular.
Eliminarea medicamentului se realizeaza in principal prin metabolizare hepatica,
astfel incat din urina se recupereaza numai 4-20 % Isoniazida.
Timpul de injumatatire plasmatic variaza intre 0,5 si 4 ore in functie de viteza
acetilarii.
In practica, H se administreaza oral (in priza unica) sau parenteral (i.m. sau i.v.).
Dozajul terapeutic e redat in tabelul I.
Efectele adverse ale Isoniazidei, in special cele care impun suspendarea
administrarii ei, sunt relativ rare.
Hepatotoxicitatea Isoniazidei se manifesta prin cresteri asimptomatice si spontan
regresive (fara intreruperea tratamentului) ale transaminazelor serice si bilirubine la 1025% din bolnavi. Hepatice clinice apar relativ rar.
Un alt accident toxic, neurologic, este nevrita periferica manifestata prin
parestezii ale extremitatilor (mai ales inferioare).
De asemenea rara
(sub 0,5%), cauza ei este hipovitaminoza B6 indusa de
Isoniazida mai ales la bolnavi cu malnutritie, diabet uremie sau etilism.
Supradozajul de Isoniazida (>25mg/kg) determina manifestari neurologice grave:
convulsii, coma.
Reactiile alergice (febra, eruptii cutanate) sunt rare.
Ocazional s-au observat: nevrita optica, tulburari psihice, anemie hemolitica,
agranulocitoza, reactii lupoide, artralgii, ginecomastie.
RIFAMPICINA
Compozitie: O capsula contine rifampicina 150 mg si excipienti: amidon de porumb,
laic, stearat de magneziu;
Indicatii:
Tratamentul curativ al tuberculozei cu bacili sensibili - toate formele si fazele. Trebuie
folosita numai in asociere cu alte chimioterapice antituberculoase conform Programului
national antituberculos.
Rifampicina este un antibiotic rezervat tratamentului tuberculozei.

In situatii de exceptie poate fi folosita curativ in: infectii severe cu diferite localizari sau
septicemii rezistente la alte antibiotice, dar sensibile la rifampicina;
Este, de asemenea, indicata pentru profilaxia meningitei meningococice. Lepra.
Contraindicatii:
Hipersensibilitate
la
rifamicine,
porfirie,
insuficienta
hepatica
severa.
Administrare:
Tratamentul tuberculozei se face conform Programului national antituberculos.
Rifampicina se foloseste numai in asociere cu alte chimioterapice antituberculoase.
Adulti si copii: 10 mg/kg (cel mult 600 mg) zilnic sau 3 zile/saptamana, intr-o singura
priza, de preferinta la distante intre mese. Infectii severe cu microorganisme gram-pozitiv
sau
gram-negativ
sensibile:
30
mg/kg
si
zi
in
doua
prize.
Profilaxia meningitei: Adulti: 600 mg de doua ori pe zi, la intervale de 12 ore, timp de
doua zile. Copii: 10 mg/kg de doua ori pe zi la intervale de 12 ore, timp de doua zile.
Lepra: 600 mg o data pe luna (in cadrul tratamentului cu dapsona si, eventual,
clofazimina).
Efecte adverse:
Afectare hepatica, rara manifestata cu icter si hepatita, reversibile la incetarea
tratamentului.
Tulburari digestive: greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree; eruptii alergice, prurit,
febra,
leucopenie,
oboseala,
somnolenta,
cefalee,
ameteli,
confuzie.
La un regim de administrare intermitent: un sindrom care simuleaza gripa, constand in
episoade de febra, frisoane, cefalee, vertij; apare de obicei intre lunile a 3-a si a 6-a de
tratament la aproape 20 % din bolnavi; scaderea presiunii arteriale, anemie hemolitica
acuta; insuficienta renala acuta, datorata unei necroze tubulare sau unei nefrite
interstitiale.
Rifampicina coloreaza in rosu urina, sputa si saliva. Lentilele de contact se pot, de
asemenea,
colora.
Interactiuni:
Scade concentratia plasmatica si reduce efiacacitate pentru: glucocorticoizi, sulfamide
antidiabetice, anticoagulante orale, digoxina, asociatii estroprogestative, barbiturice,
cloramfenicol.
Asocierea
necesita
ajustarea
dozelor
sau
este
contraindicata.
Rifampicina
creste
hepatotoxicitatea
izoniazidei.
Antiacidele sau acidul paraaminosalicilic vor fi administrate la un interval de cel putin 4
ore de la administrarea rifampicinei, pentru a se evita diminuarea absorbtiei
antibioticului.
Precautii:
Reluarea tratamentului dupa o pauza indelungata se face cu doze mici care se cresc
treptat. In aceasta situatie este necesara supravegherea functiei hepatice si renale.
PIRAZINAMIDA (amida a acidului pirazinoic)
Chimioterapic antituberculos indicat in asociatie cu alte antituberculoase in
tuberculoza pulmonara si extrapulmonara cu germeni rezistenti la Isoniazida si/sau
Rifampicina, si ca tratament initial (in asociere cu antituberculoase majore) in formele
grave de tuberculoza pulmonara.

Actiunea Pirazinamidei este rapid bacteriostatica si lent bactericida. Spectrul de

activitate al Pirazinamidei se limiteaza la speciile complexului Mycrobacterium
tuberculosis, cu exceptia Mycrobacterium bovis care este in mod obijnuit rezistent.
Absorptia medicamentului din tractul gastro-intestinal este aproape completa cu
varful de concentratie de la 1-3 ore de la priza orala atingand 33-66mcg/ml. T 50% al
concentratiilor serice prezinta mari variatii interindividuale, cu o medie de 6-9 ore.
Difuzeaza in concentratii active in LCR, saliva, bila, etc.
Efecte adverse ale Pirazinamidei, desi mai frecvente decat ale H si R, sunt totusi
compatibile la administrarea sistemica a medicamentelor in primele luni de tratament.
Hepatotoxicitatea este relativ rara. Hepatitele datorate medicamentului apar cu o
frecventa de 1-1,5% mai redusa decat cea atribuita R sau combinatiei HR.
Eruptiile cutanate generalizate care impun suspendarea temporara sau permanenta
a medicamentului par a fi mai frecvente (3-4%) in cazul Pirazinamidei, decat in cel al R
(<0,5%) sau E (<0,2%).
Ca efecte adverse frecvente mentionam:
- congestia (roseata) tegumentara insotita de senzatia acuta de caldura si de intepaturi,
survenite la 2-6 ore de la priza mai frecventa si mai intensa dupa dozele mari aplicate in
terapia intermitenta (efect vasodilatator).
tulburari gastro-intestinale (gust neplacut in gura, greata, varsaturi, repulsie fata de
medicament), motiv pentru care Pirazinamida nu poate fi deseori suportata dincolo de
primele 1-3 luni de tratament.
artralgii, avand in parte, ca substrat, cresterea sub tratament cu Pirazinamida a
uricemiei. Se administreaza oral.
ETAMBUTOLUL
Clorhidrat de etambulol
Compoziie
O capsul conine clorhidrat de etambutol 400
mg i excipieni: coninutul capsulei lactoz monohidrat,
amidon
de porumb, povidon K30, stearat de magneziu,
talc,capsulei: dioxid de titan (E 171), phidroxibenzoat de metil (E 218), phidroxibenzoat de n-propil (E 216), gelatina.
Grupa farmacoterapeutic: alte medicamente pentru tratamentul tuberculozei
Indicaii terapeutice
Tratamentul tuberculozei pulmonare i extrapulmonare, inclusiv meningit tuberculoas,
n cadrul polichimioterapiei iniiale i al retratamentului.Etambutolul este prevzut nsche
ma terapeutic a primului retratament.
Contraindicaii
Nevrit optic.
Hipersensibilitate la etambutol sau la oricare dintre excipieni.
Precauii
Tratamentul cu etambutol trebuie precedat de
un
examen oftalmologic complet
-acuitate vizual, cmp vizual, vederea colorat, fund de ochi. Urmtoarele exameneoftal

mologice se efectueaz n a3-a sptmn de tratament apoi n a

2a lun i n continuare la fiecare 2 luni. Tratamentul cu etambutol se ntrerupe dac apar t
ulburrivizuale. Fenomenele de nevrit optic sunt,
de regul, reversibile n cteva luni de la ntreruperea medicaiei. Pacienii cu afeciuni er
editare rare de intoleran la galactoz.deficit de lactaz (Lapp) sau sindrom de malabsorb
ie la glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament, datorit coninutului n
lactoz. Deoarece medicamentulcontine p hidroxibenzoat de metil i propil se
pot produce reacii alergice chiar ntrziate.
Precauii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Orice produs neutilizat trebuie eliminat n conformitate cu reglementrile locale.
Interaciuni
Srurile de hidroxid de aluminiu scad absorbia digestiv a etambulolului (intervalul de a
dministrare va
fi
de cel puin 2
ore).
Toxicitatea optic a etambutolului poate fi favorizat de alte medicamente, cu risc toxic p
entru nervul optic i retin: clorochin i derivai, clorpromazin, fenotiazin i altefenoti
azine, digitalice, cloramfenicol.
Atenionri speciale
n caz de insuficien renal, exist risc de supradozaj prin acumulare. Se recomand redu
cerea dozei cu 25%; eventual doza se calculeaz n funcie de clearance-ulcreatininei

STREPTOMICINA - aminoglicozid produs de Streptomyces griseus. In vitro,

Streptomicina actioneaza bacteriostatic la concentratii joase si bactericid la concentratii
de 5-10 ori mai mare decat cele bacteriostatice. PH-ul acid are efect dezactivant.
Streptomicina actioneaza exclusiv extracelular (nu traverseaza membranele
biologice).
Mecanismul de actiune consta in legarea sa ireversibila de proteine "receptor" a
ribozonilor bacterieni, inhiband sinteza proteica.
Streptomicina nu se absoarbe din intestin si in consecinta trebuie administrata
parenteral (i.m./i.v.). Injectata i.m. in doza de 1g, realizeaza dupa 1-2 ore un varf de
concentratie plasmatica de 10-20mcg/ml. Se leaga de proteinele plasmatice in proportie
de 48%. T 50% plasmatica este de 5,3 ore la adult, mai mare la sugari.
Se distribuie in majoritatea lichidelor din organism dar patrunde greu in lichidul
cefalo-rahidian. trece in circulatia fetala.
Se elimina in majoritate renal (75% in 24 de ore).
Efectele adverse majore ale streptomicinei sunt datorate toxicitatii
medicamentului pentru perechea a VIII-a de nervi cranieni, manifestata prin tulburari
vestibulare si auditive a caror frecventa devine semnificativa mai ales in administrarea
zilnica prelungita peste doua luni. Sindromul vestibular se manifesta initial prin semne de
labirintita acuta (cefalee, greata, voma, ameteli, tulburari de echilibru) urmate dupa 1-2
saptamani de o faza de labirintita cronica, cu ataxie.
Alte reactii neurologice ocazionale sunt paresteziile circumorale si in extremitati,
si tulburarile de vedere. Streptomicina agraveaza simptomele bolnavilor cu miastenie

grava. Streptomicina are un grad de nefrotoxicitate in special la perosoanele varstnice.

Poate da reactii alergice (eruptii cutanate, febra).
ETIONAMIDA si PROTIONAMIDA (derivat al Protionamidei), inhiba in vitro
cresterea Mycrobacterium tuberculosis in concentratii de 5-10 ori mai mari. Difuzeaza in
intreg spatiul extravascular si actioneaza atat extra cat si intracelular. Dupa o priza orala
de tablete, concentratia amxima este atinsa in 2 ore (5-6 ore pentru drajeuri si
supozitoare). T 50% este dupa priza orala de 3 ore.
Eliminarea etionamidei este dominant metabolica; din urina nerecuperandu-se
decat 1,25% substanta activa.
Mecanismul de actiune al etionamidei pare a fi asemanator cu al Isoniazidei
(inhibarea biosintezei acizilor micolici).
Toleranta digestiva a etionamidei este mediocra (anorexie, gust metalic, greata,
voma), fortand la 10-30% din bolnavi intreruperea tratamentului.
Afecteaza toxic ficatul. Uneori pot apare: depresie psihica, convulsii, polinevrite,
hipotensiune posturala, ginecomastie, eruptii cutanate alergice.

CICLOSERINA
Cicloserin Antibiotice 250 mg face parte din grupa: antimicobacteriene; medicamente
pentru tratamentul tuberculozei; antibiotice
Cicloserina este folosit n tratamentul tuberculozei active pulmonare i extrapulmonare,
cu microorganisme sensibile, n cazul eecului terapeutic la medicamentele
antituberculoase de prima linie (streptomicin, isoniazid, rifampicin i etambutol), n
asociere cu alte chimioterapice.
NAINTE S UTILIZAI CICLOSERIN ANTIBIOTICE 250 mg
Nu utilizai Cicloserin Antibiotice 250 mg
-dac suntei alergic la cicloserin sau la oricare dintre excipienii medicamentului; -dac
suferii de epilepsie, depresie, anxietate sever, psihoz, alcoolism; -dac suferii de
insuficien renal sever. -n cazul abuzului de alcool.
Avei grij deosebit cnd utilizai Cicloserin Antibiotice 250 mg
naintea iniierii tratamentului cu cicloserin, este indicat stabilirea sensibilitii
microorganismului la cicloserin.
Administrarea de cicloserin se va ntrerupe sau se vor reduce dozele dac pacienii
dezvolt dermatite alergice sau diverse simptome de toxicitate la nivelul sistemului
nervos central, cum ar fi convulsii, psihoze, somnolen, depresie, confuzie, hiperreflexie,
cefalee, tremor, vertij, parez sau dizartrie.
Toxicitatea este, de regul, asociat cu concentraii plasmatice de cicloserin mai mari de
30 g/l, care pot rezulta dintr-un clearance renal inadecvat sau din utilizarea dozelor
mari.

Pacienii trebuie monitorizai prin efectuarea hemoleucogramei, funciei renale i a

funciei hepatice.
Riscul de apariie al convulsiilor este mare n cazul administrrii de cicloserin la etilicii
cronici.
Concentraia plasmatic a cicloserinei trebuie determinat cel puin sptmnal la
pacienii cu funcie renal afectat, la pacienii care primesc doze mai mari de 500 mg pe
zi i la cei cu semne i simptome de toxicitate. Dozele vor trebui ajustate pentru a
menine o concentraie plasmatic de cicloserin sub 30 g/l.
Medicamentele anticonvulsivante sau sedativele pot fi eficace n controlul simptomelor
de toxicitate de la nivelul sistemului nervos central, cum ar fi convulsiile, anxietatea sau
tremorul. Valoarea piridoxinei n prevenirea toxicitii SNC a cicloserinei nu a fost
demonstrat.
Administrarea de cicloserin, ca i a altor medicamente antituberculoase, este asociat cu
deficit de vitamin B12 i/sau de acid folic, anemie megaloblastic i sideroblastic. Dac
apar semne clare de anemie, aceasta trebuie investigat suplimentar i tratat.
Cicloserina a fost asociat cu exacerbri clinice ale porfiriei, de aceea nu este
recomandat la pacienii cu porfirie.
Utilizarea altor medicamente
V rugm s spunei medicului dumneavoastr sau farmacistului dac luai sau ai luat
recent orice alte medicamente, inclusiv dintre cele eliberate fr prescripie medical.
Dac luai acest medicament mpreun cu alte medicamente, se poate modifica modul lor
de aciune. Administrarea de cicloserin mpreun cu etionamid i isoniazid poteneaz
efectele neurotoxice.
Pacienii tratai cu cicloserin i izoniazid trebuie monitorizai pentru semne de
toxicitate la nivelul sistemului nervos central ca ameeli, somnolen i ajustat, eventual,
doza deoarece ambele medicamente au aciune toxic asupra SNC.
Administrarea cicloserinei mpreun cu alcool crete riscul apariiei episoadelor
epileptice.
Utilizarea Cicloserin Antibiotice 250 mg cu alimente i buturi
Nu luai cicloserina concomitent cu alcool. Pot aprea convulsii.
Sarcina i alptarea
Adresai-v medicului dumneavoastr sau farmacistului pentru recomandri nainte de a
lua orice
medicament.
Nu se tie dac administrarea de cicloserin la femeile gravide afecteaz ftul, sau
capacitatea de
reproducere. De aceea, cicloserina se administreaz femeilor gravide doar dac este strict
necesar,
dup analiza raportului risc potenial fetal/beneficiu matern.

Cicloserina se excret n laptele matern n concentraii apropiate celor din ser. De aceea,
n timpul
tratamentului cu cicloserin la mamele care alpteaz, se va avea n vedere fie
ntreruperea alptrii, fie ntreruperea tratamentului, n funcie de importana
medicamentului pentru mam.
Conducerea vehiculelor i folosirea utilajelor
Cicloserina Antibiotice nu influeneaz capacitatea de a conduce ]vehicule sau de a folosi
utilaje.
Informaii importante privind unele componente ale Cicloserin Antibiotice 250 mg
Deoarece conine galben amurg (E 110), medicamentul poate determina reacii
alergice.Datorit coninutului n para-hidroxibenzoai, pot s apar reacii alergice, chiar
ntrziate.
CUM S UTILIZAI CICLOSERIN ANTIBIOTICE 250 mg
Utilizai ntotdeauna Cicloserin Antibiotice 250 mg exact aa cum v-a spus medicul
dumneavoastr. Trebuie s discutai cu medicul dumneavoastr sau cu farmacistul dac
nu suntei sigur. Medicul va individualiza tratamentul cu cicloserina pentru fiecare
pacient. Aduli: Doza iniial recomandat este de 250 mg cicloserin de dou ori pe zi, la
intervale de 12 ore, n primele 2 sptmni. Doza uzual este cuprins ntre 500 mg-1 g
cicloserin pe zi, administrat n dou prize cu doze egale. Regimul de dozaj se va realiza
n funcie de concentraia plasmatic a cicloserinei, care trebuie s fie meninut sub 30
g/ml. Nu trebuie depit doza maxim admis la adult de 1 g pe zi, administrat n
dou prize cu doze egale. (Vezi i pct. 4.4.Atenionri i precauii speciale pentru
utilizare).
Copii: sigurana i eficacitatea cicloserinei la copii nu a fost stabilit.
Vrstnici: este necesar reducerea dozelor n cazul insuficienei renale.
Dac utilizai mai mult dect trebuie din Cicloserin Antibiotice 250 mg
Luarea oricarui medicament n exces poate avea consecine grave.
Dac suspectai supradozajul, anunai de urgen medicul.
Simptome: Poate s apar toxicitate acut la cicloserin n urma ingestiei a mai mult de 1
g de ctre un adult. Toxicitatea cronic este dependent de doz i poate aprea dac se
administreaz mai mult de 500 mg cicloserin pe zi. n urma supradozajului este afectat
n special sistemul nervos central (cefalee, vertij, confuzie, somnolen, hiperiritabilitate,
parestezie, dizartrie i psihoz). n urma ingestiei unor cantiti mai mari de cicloserin
pot s apar: parez, convulsii i com. Alcoolul poate crete riscul apariiei crizelor
convulsive.
Tratament: Se recomand tratament simptomatic i de susinere. Administrarea de
crbune activat poate fi mai eficient n reducerea absorbiei dect vrsturile sau lavajul
gastric. La aduli, majoritatea efectelor neurotoxice pot fi tratate prin administrarea de
200-300 mg piridoxin zilnic.

Hemodializa nltur cicloserina din circulaie, dar ar trebui rezervat pentru cazurile de
toxicitate
amenintoare de via.
Dac uitai s utilizai Cicloserin Antibiotice 250 mg
Luai Cicloserina Antibiotice imediat ce v amintii. Dac este timpul pentru urmtoarea
doz, luai-o doar pe aceasta. Nu luai o doz dubl pentru a compensa doza uitat.
Adresai-v medicului dumneavoastr dac nu suntei sigur ce s facei cnd ai omis o
doz.
Dac ncetai s utilizai Cicloserin Antibiotice 250 mg
Luai Cicloserina Antibiotice att ct v-a recomandat medicul dumneavoastr. Dac avei
orice ntrebri suplimentare cu privire la acest medicament, adresai-v medicului
dumneavoastr sau farmacistului.
4. REACII ADVERSE POSIBILE
Ca toate medicamentele, Cicloserin Antibiotice 250 mg poate determina reacii adverse,
cu toate c nu apar la toate persoanele.
Cele mai frecvente reacii adverse ale cicloserinei sunt la nivelul sistemului nervos
central i sunt n general corelate cu doze mai mari de 500 mg pe zi: somnolen,
hipersomnie, ameeal, cefalee, letargie, depresie, tremor, dizartrie, nervozitate, anxietate,
vertij, confuzie i dezorientare cu pierderea memoriei, psihoze (posibil cu tendine
suicidare), tulburri ale dispoziiei, hiperiritabilitate, agresivitate, parez, hiperreflexie,
parestezii, crize clonice majore i minore, convulsii, chiar com.
Ingestia frecvent de alcool crete riscul apariiei acestor reacii odat cu administrarea de
cicloserin.
Rar, pot s apar i reacii de hipersensibilitate inclusiv erupii cutanate tranzitorii i
fotosensibilitate la cicloserin.
Alte reacii adverse raportate au fost anemia megaloblastic i creterea valorii serice a
aminotransferazelor, n special la pacienii cu afeciuni hepatice preexistente.
La pacieni tratai cu doze de1-1,5 g cicloserin pe zi, au fost observate aritmii cardiace i
apariia
insuficienei cardiace congestive.
Cicloserina Antibiotice 250 mg conine n compoziia capsulei colorani (galben amurg (E
110)), care pot provoca reacii alergice, precum i para-hidroxibenzoai, care pot provoca
reacii alergice chiar ntrziate.
Dac vreuna dintre reaciile adverse devine grav sau dac observai orice reacie advers
nemenionat n acest prospect, v rugm s comunicai medicului dumneavoastr sau
farmacistului.
CUM SE PSTREAZ CICLOSERIN ANTIBIOTICE 250 mg
A se pstra la temperaturi sub 25C, in ambalajul original.

A nu se lsa la ndemna i vederea copiilor.

Nu utilizai Cicloserin Antibiotice 250 mg dup data de expirare nscris pe ambalaj
dupa EXP.. Data de expirare se refer la ultima zi a lunii respective.
Medicamentele nu trebuie aruncate pe calea apei menajere sau a reziduurilor menajere.
ntrebai farmacistul cum s eliminai medicamentele care nu v mai sunt necesare.
Aceste msuri vor ajuta la protejarea mediului.
INFORMAII SUPLIMENTARE
Ce conine Cicloserin Antibiotice 250 mg
-Substana activ este cicloserin 250 mg.
-Celelalte componente sunt: coninutul capsulei: oxid de magneziu greu, oxid de
magneziu uor, talc; capsul: galben amurg FCF (E110), carmoizin(E122), albastru
strlucitor FCF (E 133), dioxid de titan (E 171), lauril sulfat de sodiu, p-hidroxibenzoat
de metil, p-hidroxibenzoat de propil, gelatin
Cum arat Cicloserin Antibiotice 250 mg i coninutul ambalajului
Cicloserin Antibiotice 250 mg se prezinta sub forma de capsule nr. 1 cu capac i corp
brun opac, care conin o pulbere de culoare alb pn la slab galben
Cutie cu 5 folii termosudate din Al/Al a cte 10 capsule Cutie cu 10 folii termosudate din
Al/Al a cte 10 capsule.
KANAMICINA
Compoziie
100 g unguent oftalmic conin kanamicin 1 g sub form de sulfat de kanamicin. i
excipieni: parafin lichid, parafin solid, lanolin anhidr, vaselin alb
Grupa farmacoterapeutic: antibiotice de uz oftalmologic
Indicaii terapeutice
Tratamentul infeciilor externe ale globului ocular i anexelor produse de germeni
sensibili la kanamicin: conjunctivit, cheratit, cheratoconjunctivit, ulcer cornean,
blefarit, blefaroconjunctivit, dacriocistit. Profilaxia infeciilor chirurgicale
oftalmologice.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la kanamicin sau la oricare dintre excipieni
Precauii
Folosirea local timp ndelungat a antibioticelor poate determina creterea rezistenei
microorganismelor.
Interaciuni
Este contraindicat asocierea cu alte aminoglicozide administrate concomitent. Se
recomand evitarea asocierii aminoglicozidelor, chiar i local, cu polimixine, cefalotin,

furosemid, acid etacrinic, amfotericina B, ciclosporin, cisplatin sau cu alte

medicamente cu potenial nefrotoxic i ototoxic (crete riscul oto- i nefrotoxicitii).
Antibioticele aminoglicozidice nu trebuie amestecate cu alte medicamente, n special cu
antibiotice beta-lactamice (studii in vitro au demonstrat c se inactiveaz reciproc).
Atenionri speciale
Dac nu s-au obinut rezultate terapeutice semnificative dup o perioad relativ scurt de
timp sau dac apar reacii de hipersensibilitate, se impune ntreruperea tratamentului i
reevaluarea atitudinii terapeutice.
La copii produsul trebuie folosit numai dac este absolut necesar i sub supraveghere
medical atent.
Sarcina i alptarea
Dei studiile preclinice nu au evideniat efecte fetotoxice dup administrarea topic a
kanamicinei, produsul se administreaz n timpul sarcinii numai dac este absolut necesar
i dup evaluarea raportului beneficiu matern/risc potenial fetal.
Deoarece nu se tie dac dup administrare topic kanamicina se excret n lapte i dac
exist riscul unor reacii adverse severe la sugari, se va lua n considerare fie ntreruperea
tratamentului, fie ntreruperea alptrii.
Efecte asupra capacitii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
Nu exist date care s sugereze c administrarea topic a kanamicinei influeneaz
negativ capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
Ca i n cazul administrrii altor produse oftalmologice, nceoarea tranzitorie a vederii
sau alte tulburri de vedere pot afecta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi
utilaje. Dac dup instilare apare nceoarea tranzitorie a vederii, pacientul trebuie
atenionat s atepte pn cnd acuitatea vizual revine la normal nainte de a conduce
vehicule sau de a folosi utilaje.
Doze i mod de administrare
KANAMICINA SULFAT, unguent oftalmic: se aplic n sacul conjunctival de 3-4 ori pe zi.
Reacii adverse
KANAMICINA SULFAT poate determina ocazional iritaii oculare trectoare i uoare.
Dac n timpul tratamentului apar fenomene de iritaie la locul aplicrii sau reacii
alergice tratamentul trebuie ntrerupt.
Supradozaj
Datorit concentraiei mici a substanei active i administrrii locale, supradozajul acut
este puin probabil. n cazul ingestiei accidentale se instituie tratament simptomatic.
Pstrare
A nu se utiliza dup data de expirare nscris pe ambalaj. A nu se utiliza dup 15 zile de la
prima deschidere a tubului. A se pstra la temperaturi sub 25C, n ambalajul original. A
nu se lsa la ndemna copiilor.

Ambalaj
Cutie cu un tub de aluminiu a 6 g unguent oftalmic.

CAPREOMICINA - antibiotic produs de Streptomyces capreolus, are insusiri

antibacteriane sifarmacologice care o apropie de grupul Aminoglicosidelor (S, KN, AK).
Folosita pe scara relativ restransa.
ACIDUL PARA-AMINO-SALICILIC (PAS) - medicament esential in
perioada chimioterapiei clasice dar practic eliminat dupa aparitia Etambutolului. Este
readus in actualitate in unele tari (ex: SUA) datorita proliferarii poli-chimio-rezistentelor
in special la bolnavii imunodeprimati.
Medicamentul are un unic avantaj: -capacitatea de a preveni rezistenta secundara
la cele mai active forme, avantaj contrabalansat insa de activitatea antibacteriana minora
(exclusiv bacteriostatica) si de frecventa ridicata a fenomenelor de intoleranta, in special
digestiva.
TIACETAZONA - medicament de sinteza larg folosit ca partener al Isoniazidei,
in tarile cu resurse limitate din Africa si Asia.
Este pe cale de a fi abandonat datorita frecventei reactiilor adverse (greata, voma,
diaree, eruptii cutanate, eritodermie, etc). Reactiile sunt foarte frecvente si intense la
bolnavii de HN/SIDA.

MEDICAMNTE IN CURS DE EXPERIMENTARE

Recent introduse in chimioterapia tuberculozei, fluorchinoloanele (cfloxicina,
ciprofloxacina, pefloxacina, sparfloxacina si levofloxacina), sunt un grup de
medicamente active asupra unui spectru larg de bacterii Gram-pozitive si Gram-negative,
micoplasme, chlamidii si microbacterii, inclusiv Mycrobacterium tuberculosis.
Actioneaza ca bactericid extra si intra celular. Experienta utilizarii lor in
tratamentul tuberculozei este limitata.
Dintre rifamicidele noi, Rifabutina - mai activa "in vitro" decat Rifampicina, cu
penetratie mai buna in tesuturi si mai bine tolerata decat R, pare a oferi doar un avantaj
marginal limitat la cazurile cu R - sensibili (rifamicinele prezinta rezistenta incrucisata).
RIFAPENTINA - este o noua Rifamicina cu insusiri farmacocinetice care
permit administrarea sa unisaptamanala.
Experimentarea clinica a medicamentului este in curs.
CLOFAZIMINA - derivat de Iminofenazona, utilizat in tratamentul infectiilor
cu Mycrobacterium leprae, Mycrobacterium avium, este un alt medicament a carui
activitate in tuberculoza umana este in curs de stiudiu si a carui pozitie in terapie nu este
inca definita.
AMIKACINA - aminoglicozid cu structura similara cu a Kanamicinei si cu
acelasi spectru de efecte adverse, dar cu cost mult mai ridicat, prezinta un interes limitat
in clinica, rezistenta incrucisata la K si la AK a Mycrobacterium tuberculosis fiind
constanta.

FACTORI DE RISC DE TUBERCULOZA

A. Factori de risc de aparitia bolii care cresc incidenta bolii.
infectia cu HIV, malnutritie, diabet, alcolism, rezectie gastrica, boli virale severe
(ex. gripa), antracoza, silicoza, terapie citotoxica, terapie cortizonica, iradiere, boli
maligne (in special pulmonare si limfatice), varsta inaintata a, boli infectioase distructive
ale plamanului.
- (abcese pulmonare), anumite profesii , factori de mediu.
B. Factori de risc de evolutie nefavorabila a bolii
La aceste categorii este necesara probabil o prelungire a duratei tratamenului
antituberculos (ex. infectia cu HIV, diabetul zaharat).
C. Boli cu situatii fiziologice care vor modifica diagnosticul si tratamentul bolii sau
supravietuirea bolnavului.
-

sarcina
insuficienta ranala
hipoacuzia
insuficienta hepatica

BIBLIOGRAFIE

1. GHERASIM L. - TRATAT DE BOLI INTERNE, ED. MEDICALA VOL. I - 1995.

2. TRATAT DE MEDICINA INTERNA - SUB. RED. R. PAUN, ED. Med. Bucuresti
1983.