Sunteți pe pagina 1din 75

PLANUL LUCRARII

I.

INTRODUCERE

II.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI


RESPIRATOR

III.

INGRIJIRI ALE PACIENTILOR CU ASTM BRONSIC


A. DATE DESPRE BOALA:
1. Definitie
2. Etiopatogenie
3. Fiziopatologie
4. Simptomatologie
5. Tabloul clinic
6. Forme clinice
7. Diagnosticul pozitiv
8. Diagnosticul diferential
9. Diagnosticul unei alergii
10.Evolutie complicatii
11.Tratament
12.Explorarea functiei respiratorii
13.Examene complementare
14.Educarea bolnavilor cu astm bronsic
B. INGRIJIRI GENERALE
C. INGRIJIRI SPECIFICE
D. PLANURI DE NGRIJIRI

IV.

CONCLUZII

V.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

. INTRODUCERE
Astmul bronsic este o entitate clinica cunoscuta cu aproximativ 1000 de ani
i.e.n, el deriva de la un cuvant gracesc care inseamna greutate respiratorie , si
este considerat un brevet de viata lunga.
Indienii vechi socoteau ca astmul este produs de un principiu activ al
toracelui, care impiedicat in trecere, cauzeaza greutatea respiratorie. Ei au introdus
tratamentul cu Datura Strammonium in tigari astmatice. Se intalnesc referiri despre
astm in Exod, Homer si Herodot. Hipocrate mentioneaza astmul in patru din
aforismele lui .Este primul autor care ii recunoaste natura spasmodica (il compara
cu epilepsia) si include intre cauze : frigul si excitantii de mediu .
S-a crezut multa vreme ca astmul este o boala exclusiv alergica; mai tarziu sa revenit la idea ca astmul reprezinta un sindrom de etiopatogenie complexa.
Se pare ca atat in antichitate, cat si in evul mediu, sub numele de astm au fost
clasate tulburarile cu cause diferite si fara rezultate terapeutice satisfacatoare.
Hipocrate recunoaste totusi rolul mediului.
Astmul bronsic este una dintre cele mai importante si raspandite afectiuni
respiratorii cu o prevalenta de 3-6% din populatie.
Lucrurile vor continua sa se inrautateasca, pana cand lumea va folosi mai
bine mijloacele de care dispune , pentru a putea lupta in prevenirea acestei
afectiuni.

II. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI


RESPIRATOR
Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizeaza respiratia
pulmonara.
O parte din organele aparatului respirator indeplinesc si alte functii decat
respiratia :
fosele nazale servesc la respiratie, dar si pentru miros;
naso-faringele sau rino-faringele lasa sa treaca aerul spre plamani, dar
ventileaza si urechea medie prin trompa lui Eustachio sau faringotimpaniera.
orofaringele sau bucofaringele : la nivelul lui se incruciseaza calea
respiratorie cu cea digestiva;
laringele este un organ respirator, dar si un organ al fonatiei.
Incepand cu traheea , organele aparatului respirator au functii pur
respiratorii.
Componentele aparatului respirator:
caile respiratorii superioare:
nas;
cavitati nazale;
laringe;
trahee.
organele de schimb respirator, plamanul, cu arborele bronsic.
TRAHEEA
Traheea este segmentul aparatului respirator, care continua laringele, fiind
asezata inaintea esofagului, si are forma unui conduct cilindric. Este situate pe
linia mediana a corpului si se intinde la de extremitatea inferioara a laringelui
(C6) pana la mediastin, unde in dreptul vertebrei a 4 a toracale( T4) se bifurca in
cele doua bronhii principale sau pulmonare.
Raporturile traheei:
Traheei i se descriu doua portiuni: cervicala si toracala.
Traheea cervicala vine in raport anterior cu glanda tiroida, posterior cu
esofagul si
lateral cu pachetul vasculo-nervos al gatului (artera carotida comuna, vena jugulara
externa, nervul vag) si cu nervii recurenti.
Traheea toracala vine in raport anterior cu vasele mari de la baza inimii si
timusul ,

posterior cu esofagul si lateral cu pleura mediastinala dreapta si stanga, vena cava


superioara, crosa venei azygos si arcul aortei.
Structura anatomic a traheei
Este formata dintr-o membrana fibro-musculo-elastica, ce contine 15-20
inele cartilaginoase incomplete. In partea posterioara, arcurile cartilaginoase lipsesc
, iar membrane devine plata; ea vine in contact cu esofagul. Musculatura traheei
uneste cele doua capete ale arcurilor cartilaginoase. Contractia musculaturii
usureaza diametrul traheei, apropiind extremitatile arcurilor cartilaginoase.
Mucoasa traheei este formata din corion, glande mixte si epiteliu
pluristratificat, cilindric.
La nivelul limitei inferioare (T4-T5) traheea se bifurca in bronhiile principale
dreapta si stanga.
Vascularizatia si inervatia traheei
arteriala : prin ramuri din artera subclavie si aorta toracala;
venele urmeaza arterele cu acelasi nume;
limfatica este tributara ganglionilor:
o traheal
o traheo-bronsici
inervatie, prin :
o nervii recurrent
vag
o nervii din simpaticul:cervical
toracal superior
Bronhiile principale, dreapta si stanga continua caile respiratorii
inferioare de la bifurcatia traheei pana la plamani.Bronhiile pulmonare ajung la
hilul pulmonar, prin care patrund in plamani, ramificandu-se si formand
arborele bronsic.
Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical , este mai groasa si
mai scurta (2,5 cm).
Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal, este mai subtire si
mai lunga (5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.
Pediculul pulmonar cuprinde formatiunile care intra si ies din plamani:
bronhia principala ;
artera pulmonara;
venele pulmonare;
vasele si nervii pulmonari.

Structura bronhiei principale este identica cu a traheei, inelele cartilaginoase


in numar de 9-12 , sunt incomplete posterior . Ele pot fi comprimate de :
adenopatii traheo-bronsice dand tulburari de ventilatie in teritoriul respectiv
tumori de vecinatate-atelectazie
Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronsic.
Dupa patrunderea in plaman, ele se ramifica , formand segmentul
intrapulmonar al arborelui bronsic.
PLAMANII
Plamanii reprezinta organele in care se realizeaza schimbul de gaze : O2 si
CO2. Sunt in numar de doi, drept si stang, fiind asezati in cavitatea toracica , de o
parte si de alta a mediastinului in cele doua cavitati pleurale.
Greutatea plamanilor reprezinta a 50-a parte din greutatea corpului, plamanul
drept fiind mai greu decat cel stang.
Capacitatea plamanului , adica volumul de aer pe care il contine, este de
aproximativ 4500-5000 cmc.
Culoarea plamanilor variaza cu varsta si cu substantele care sunt inhalate ,( la
fumatori si la cei care lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare cenusiunegricioasa; in timp ce la copii este roz).
Forma plamanilor este asemanatoare unui trunchi de con cu baza spre
diafragm.
Configuratia externa
Plamanul : - drept este format din trei lobi : superior, mijlociu, inferior.
-stang este format din doi lobi: superior si inferior.
Lobii sunt delimitati de niste santuri adanci = scizuri, in care patrunde pleura
viscerala.
Fiecarui plaman i se descriu :
doua fete costala , in raport direct cu peretele toracic;
mediastinala , la nivelul caruia se afla hilul pulmonar;
trei margini : anterioare , posterioara si inferioara ;
o baza sau fata diafragmatica in raport cu diafragmul si prin el cu lobul
hepatic drept in dreapta si fundul stomacului in stanga ;
varful este prtiunea situate deasupra coastei II . Are forma rotunjita , vine in
raport cu coastele I si II ; corespunde regiunii de la baza gatului.
Structura plamanului

Plamanii sunt alcatuiti dintr-un sistem de canale , rezultat din ramificarea


bronhiei principale -arborele bronsic, si un sistem de saci , in care se termina
arborele bronsic - lobuli pulmonari.
Arborele bronsic : totalitatea ramificatiilor intrapulmonare ale bronhiei
principale : bronhie principala bronhii lobare (3 pentru plamanul drept si 2
pentru cel stang)bronhii segmentare (cate 10 pentru fiecare plaman; cate una
pentru fiecare segment pulmonar)bronhii interlobularebronhiole
terminalebronhiole respiratoriicanale alveolare.
Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica , regulate. Peretele lor este
format dintr-o tunica :
fibrocartilaginoasa, sub forma de inel incomplet;
musculara (muschii netezi bronsici);
mucoasa : este formata dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat(a caror
miscare este indreptata spre caile aeriene superioare) si numeroase
glande.
Bronhiolele respiratorii si terminale sunt lipite de inelul cartilaginos, dar
prezinta un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in modificarea
lumenului bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare.
Arborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice sub forma de saci , in
care se strang secretii , puroi- bronsiectazii.
Lobulul pulmonar (continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic).
Reprezinta unitatea morfologica si functionala a plamanului , la nivelul caruia se
face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre exteriorul plamanului
si varful spre bronhiola respirator.
Lobulul pulmonar este constituit din : bronhiola respiratoriecanale alveolare
alveole pulmonareimpreuna cu vase de sange limfatice, fibre motorii nervoase
si senzitive.
Alveola pulmonara peretele alveolar este format dintr-un epiteliu , sub care
se gaseste o bogata retea capilara care provine din ramificatiile arterei pulmonare
( ce aduc sange venos din ventriculul drept) .
Epiteliu alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura
functionala comuna = membrane alveocapilara. La nivelul acesteia au loc
schimburile gazoase prin difuziune, intre aerul din alveole, a carui compozitie este
mentinuta constanta prin ventilatia pulmonara si sange.
Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid - surfactant.
Distrugerea peretilor alveolari - emfizem.
Mai multi lobuli se grupeaza in unitati morfologice si functionale mai mari segmente pulmonare.
Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata
prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu si

aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor


segmentare cu acelasi nume , fiecare plaman avand cate 10 segmente.
Segmentele se grupeaza la randul lor formand lobii pulmonari.
Vascularizatia si inervatia plamanului
La nivelul plamanului exista doua circulatii sanguine :
1.Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere
din ventriculul drept, se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare.Circulatia
functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare, care se varsa in atriul
stang.Se incheie astfel circulatia mica,in care artera pulmonara continand sange
neoxigenat , se incarca cu O2 si se intoarce din venele pulmonare care contin sange
oxigenat, rosu, la atriul stang.
2.Circulatia nutritiva face parte din marea circulatie si aduce plamanului
sange incarcat cu substante nutritive si oxigen.Este asigurata de arterele bronsice,
ramuri ale aortei toracice ; ele iriga arborele bronsic. O parte din sange se intoarce
in venele bronsice care se varsa in venele azygos si acestea in vena cava superioara
si atriul drept o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul
stang.Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronsice este 1% din totalul
sangelui care iriga plamanul. In conditii patologice(insuficienta cardiaca,
bronsiectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sangelui care
iriga plamanul.
Circulatia limfatica este tributara:
ganglionilor hilari ;
ganglionilor traheo-bronsici.
De aici se varsa in final, in canalul toracic.
Inervatia plamanului este realizata de SNV printr-un plex pulmonar
anterior si altul posterior .
Inervatia este :
motorie, asigurata de simpatic (fibre postganglionare) si parasimpatic(nervul
vag)
Simpaticul are actiune :
o bronhodilatatoare si vasodilatatoare
o relaxeaza musculature bronsica
Parasimpaticul are actiune :
o bronhoconstrictorie
o vasoconstrictorie
o hipersecretie de mucus
senzitiva; anexata simpaticului si parasimpaticului.
Cele mai multe fibre senzitive sunt in legatura cu nervul vag.

PLEURA
La exterior plamanii sunt inveliti intr-o foita seroasa = pleura.Ea are rolul de
a usura miscarile plamanilor prin alunecare.Fiecare plaman este invelit de o pleura.
Pleura la randul ei, este formata din doua foite, una in continuarea celeilalte,
pleura viscerala,care acopera plamanul si pleura parietala, care acopera peretii
cavitatii toracice. Intre cele doua pleure , exista o cavitate inchisa= cavitatea
pleurala, care in mod normal este virtuala si care contine o cantitate infima de
lichid , care favorizeaza alunecarea.
In conditii patologice cavitatea pleurala poate deveni reala , putand fi
umpluta cu :
puroi(pleurezie);
sange(hemotorax);
aer(pneumotorax).
Cand cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit
spre hil(colabat) si functia sa respiratorie este nula.
Presiunea in cavitatea pleurala este negativa. Datorita presiunii negative,
vidului pleural si lamei de lichid interpleural , plamanul poate urma cu fidelitate
miscarile cutiei toracice in inspir si expir. Totodata presiunea negative din cavitatea
pleurala favorizeaza circulatia venoasa de intoarcere, atat prin venele pulmonare,
cat si prin venele cava-superioara si inferioara.
Vascularizatia si inervatia pleurei
Inervatia este vegetativa , simpatica si parasimpatica. Pleura viscerala este
aproape insensibila ; ca si plamanul , in schimb cea parietala are o sensibilitate
marcata , fiind o zona reflexogena importanta. Iritatia ei in timpul unor manevre, de
exemplu punctia pleurala, poare determina soc pleural cu moarte prin actiune
reflexa asupra centrilor respiratori si circulatori.
MEDIASTINUL
Toracele este impartit din punct de vedere topografic:
intr-o regiune mediana= mediastin;
doua regiuni laterale = pleuro-pulmonare.
Mediastinul : regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuropulmonare.
El corespunde :

in sens antero-posterior, spatiului dintre stern si coloana vertebrala;


in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.
Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si
digestiv.
Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a
mediastinului si contin plamanul si pleura respectiva.
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
Respiratia face parte dintre functiile vegetative, de nutritie.
Actul respirator este constituit din doua etape fundamentale:
procesul de respiratie externa sau pulmonara prin care se face schimbul
de O2 si CO2 la nivel pulmonar;
procesul de respiratie interna sau celulara,prin care se face schimbul de
gaze la nivel celular.
Procesul de respiratie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea
celulelor, deoarece organismul nu dispune de reserve de O2 , iar acumularea de
CO2 este toxica pentru celule.
Ventilatia pulmonara
Aerul atmosferic este introdus in plaman prin procesul de ventilatie
pulmonara, prin care se mentine constanta compozitia aerului alveolar.
Mecanica respiratiei
Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita succesiunii
ritmice a doua procese:
inspiratia
expiratia.
Inspiratia este un proces activ care se datoreaza contractiei muschilor
inspiratori ducand la marirea tuturor diametrelor cutiei toracice.In timpul inspiratiei
aerul atmosferic patrunde prin caile respiratorii pana la nivelul alveolelor
pulmonare.
Inspirul normal dureaza o secunda.In timpul inspirului fortat intervin si
muschii inspiratori accesori (sternocleidomastoidian,pectoralul mare, dintatul mare
si trapezul)
Expiratia normala este un proces pasiv, care urmeaza fara pauza dupa
inspiratie.In expiratie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Expiratia
dureaza aproximativ doua secunde la adult. In timpul expiratiei, cutia toracica
revine pasiv la dimensiunile avute anterior.

Cele doua faze ale respiratiei pulmonare se succed ritmic, fara pauza, cu o
freceventa de 14-16 / minut la barbat si 18/minut la femeie.Frecventa respiratiei
creste in functie de nevoia de O2 si de prezenta CO2.
In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene, expiratia
poate deveni activa prin inervatia muschilor expiratori. Contractia lor comprima
viscerele abdominale, care deplaseaza diafragmul spre cutia toracica si apropie
rebordurile costale, reducand volumul toracelui.
In inspiratie, prin cresterea volumului pulmonar, alveolele se destind si
volumul lor creste. Ca urmare, presiunea aerului in regiunea alveolara scade. Se
creeaza astfel o diferenta de presiune intre aerul atmosferic (unde presiunea ramane
neschimbata) si presiunea intrapulmonara (care scade). In felul acesta aerul
patrunde prin caile respiratorii pana la alveole , pe baza fortei fizice.
In expiratie, prin retractia plamanului si revenirea la forma initiala a cutiei
toracice, se intalnesc doua faze :
prima, in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatii
cartilajelor si ligamentelor ei;
a doua, in care plamanul elastic, in tendinta de a se retracta spre hil,
exercita o presiune de aspiratie asupra cutiei toracice.
Ciclul respirator(1 inspiratie+1expiratie) are o durata de 3 secunde, ceea ce
revine la 20 miscari respiratorii/ minut(normal aproximativ 12-20) = frecventa
respiratorie.
In efort fizic, frecventa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de
asemenea in conditii patologice: febra, hipertiroidism, hipercapnie, hipoxie
(tahipnee).
Volumele respiratorii(volumele de gaz)
In conditiile de repaus, fiecare respiratie vehiculeaza un volum de circa 500
cmc aer, denumit volum curent (VC).Dar, nu tot acest volum de aer participa la
schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul
inspirit ramane in caile respiratorii. Spatiul ocupat de acest volum de aer, constituie
spatiul mort anatomic si are valori de aproximativ 150 cmc.
Se mai utilizeaza notiunea de spatiu mort functional care defineste volumul
de aer, nu participa efectiv la schimburile pulmonare.
In conditii normale, spatial mort anatomic coincide cu cel functional, dar in
anumite conditii patologice se produc decalaje intre aceste volume.
Peste volumul de aer curent, o inspiratie maxima poate produce inca
aproximativ 1500 cmc aer , care poarta denumirea de volum inspirator de rezerva
(VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expiratie fortata, dupa o expiratie obisnuita
poate elimina inca o cantitate 1000-1500cmc aer denumit volum expirator de
rezerva (VER) sau aer de rezerva.

VC+VIR +VER=capacitatea vitala (CV) se determina prin efectuarea unei


expiratii fortate dupa o inspiratie maxima.
Capacitatea vitala :
la barbate este mai mare (4,8 l) ;
la femei este mai mica(3,2 l).
Capacitatea vitala pulmonara valoarea fiziologica este de aproximativ
3600-4000 ml.
CV creste in timpul efortului fizic si scade in timpul sedentarismului.Ea
depinde de suprafata corporala, de varsta, de antrenament la efort.
Volumele si capacitaile pulmonare sunt importante pentru stabilira
diagnosticului si prognosticului diferitelor boli pulmonare, totusi ele nu dau
indicatii directe despre functia ventilatorie.
Schimbul alveolar de gaze
Aerul atmosferic ajuns in plamani prin ventilatie este condus in alveole, unde
are loc schimbul de gaze intre aerul alveolar si sange, la nivelul membranei
alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, in functie de presiunea
partiala a gazelor respiratorii- O2 si CO2- de o parte si de alta a membranei alveolocapilare.
Ventilatia pulmonara normala sau normoventilatia se realizeaza la
concentratii alveolare ale :
CO2 de 5-6%
mentinute la o frecventa respiratorie normala, de
repaus(12-20/min.)
O2 de 14%
Hiperventilatia : cand CO2 scade si O2 creste.Procesul este complexat reflex
prin apnee si bradipnee.
Hipoventilatia: cand CO2 creste si O2 scade, compensate reflex prin
polipnee.
Presiunea partiala a unui gaz in amestec (legea lui Dalton) este
proportionala cu concentratia gazului in amestec si este egala cu presiunea pe care
ar exercita-o asupra peretilor recipientului , un gaz, daca acesta ar ocupa singur
recipientul.
In aerul alveolar, presiunea partiala este : pentru- O2=100 mmHg
-CO2=40 mmHg
In sangele venos, presiunea partiala este : pentru O2 = 37-40 mmHg
-CO2 = 46 mmHg
Datorita diferentei de presiune, CO2 trece din sangele venos in aerul
alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar in sangele venos. Schimbul de gaze se face
cu viteza foarte mare.

Daca membrane alveolara este ingrosata (edem pulmonar, emfizem)


schimbul de gaze este alterat , mai ales in ce priveste CO2 si se instaleaza
hipoxemia.
Reglarea respiratiei
Procesele metabolice avand o intensitate variabila in functie de activitatea
organismului, consumul de O2 si producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferit.
Adaptarea ventilatiei pulmonare la necesitatile variabile ale organismului se
realizeaza permanent, gratie unor mecanisme extreme de fine, care regleaza
ventilatiile prin modificarea atat a frecventei, cat si amplitudinii respiratiilor.
Reglarea nervoasa : o respiratie se realizeaza prin interventia centrilor
respiratori. Acestia asigura o reglare automata a respiratiei. Exista centrii respiratori
primari, situati in bulb , si centrii respiratori accesorii, localizati la nivelul puntii.
Activitatea centrilor nervosi bulbopontini este modificata atat in intensitate, cat si
in frecventa, sub influente nervoase si umorale.
Influentele nervoase pot fi de doua feluri :
directe, de centrii nervosi encefalici ( din hipotalamus si scoarta
cerebrala) sau de alti centrii vecini;
reflexe, de la receptorii raspanditi in organism.
Influentele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, in anumite
limite, al miscarilor ventilatorii.Ele explica modificarile respiratorii in stari
emotionale, precum si reflexele conditionate respiratiei.
Sub influenta scoartei cerebrale are loc reglarea comportamentala a
respiratiei.
Respiratia poate fi oprita voluntar(apnee) pentru cateva zeci de secunde sau
3-4 minute la cei antrenati. Actul ventilator se adapteaza unor activitati psihosociale (vorbitul, cantatul vocal sau la instrumente musicale de suflat) sau psihofizice (eforturi profesionale). Expiratia poate fi accelerata (polipnee) sau incetinita
(bradipnee)voluntar.
Reglarea umorala a respiratiei se datoreaza influentelor exercitate asupra
centrilor respiratori de catre o serie de substante. Rolul cel mai important in aceasta
reglare il joaca CO2 si O2 si variatiile de pH ale sangelui si ale LCR.
Rolul CO2 este esential si de aceea a fost denumita aceasta substanta
hormonul respirator . El actioneaza direct asupra centrilor respiratori. Cresterea
presiunii de CO2 in sangele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmata de dublarea
debitului ventilator pulmonar. Scaderea presiunii CO2 determina rarirea respiratiei
si chiar oprirea ei.
Rolul O2 este de asemenea important. Scaderea O2 din sangele arterial
exercita chemoreceptorii vasculari si determina intensificarea respiratiei.
Respiratia in conditii de aer rarefiat si comprimat

Respiratia pulmonara se adapteaza si in functie de presiunile partiale ale CO2


din aerul inspirat. Cand presiunea atmosferica este scazuta (hipolarism) la altitudini
de peste 8000 m, sau in cazul zborurilor la mare inaltime, scade presiunea O2 si se
produce hipoxemia.
In cazul respiratiei de aer comprimat ( hiperbarism) intalnita la scafandrii, in
submarine, se produce hipoxie si rarirea respiratiilor:
la C%=33% CO2 in aer respirat , se produce narcoza;
la C%=40% CO2 in aer inspirit, se produce moartea.
III.INGRIJIRI ALE PACIENTILOR CU ASTM BRONSIC
A. DATE DESPRE BOALA
1. Definitie
Astmul bronsic poate fi caracterizat ca o obstructie generalizata a cailor aeriene,
cu etiologie multipla ca durata si intensitate care apare la persoane cu o
hiperreactivitate bronsica la o multitudine de stimuli (raspuns bronhoconstrictor).
Se manifesta clinic prin accese paroxistice de dispnee predominant respiratorie
cu wheezing, tuse, raluri sibilante difuze si este reversibil spontan sau prin
tratament.
O astfel de definitie include principalele elemente fiziopatologice ale astmului :
hiperreactivitate bronsica, obstructia cailor respiratorii, marea ei variabilitate,
reversibilitatea sa si expresia ei clinica, accesul de astm.
Astmul bronsic alaturi de bronsita cronica si emfizemul pulmonar constituie
conceptul larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva (BPOC) nespecifica.
2.Etiopatogenie
Se conosc foarte multi factori care declanseaza criza de astm bronsic (stimuli),
factori alergici(exoalergie si endoalergie), factori infectiosi, expuneri la poluanti
atmosferici dupa un exercitiu intens, dupa tuse sau ras, dupa stresuri emotionale,
oboseala, o anumita predispozitie ereditara,etc.
Pentru a se explica modalitatea de produdcere a fenomenului astmatic au fost
elaborate doua teorii:
Teoria imunoalergica potrivit careia in astmul bronsic, dupa patrunderea
alergenului are loc o reactie intre acesta si anticorpi fixate in tesuturi
reangine-sau anticorp cutanat sensibilizat al carui substrat este

imunoglobulina E (IgE) elaborate de bronhii, amigdale, mucoasa nazala, si


determina o eliberare de histamine SRS-A(slow reacting substance of
anafilatsis) factorul chemotactic al eozinofilelor, serotonina (elaborate de
trombocite) sub influenta factorului de activare plachetor, unele
prostaglandine si acetilcolina. Aceste substante produc bronhoconstrictie si
secretie de mucus. Componenta imunoalergica a astmului bronsic se poate
demonstra prin teste de provocare cu acetilcolina corelate cu valoarea
VEMS-ului , teste cutanate sau determinarea IgE prin metoda RAST (radio
alergo-sorbent-test).
Teoria blocadei beta-adrenergice pleaca de la faptul ca in mod normal
tonusul fiziologic al musculaturiii bronsice este mentinut de echilibru
simpatico si parasimpatic prin mediatorii chimici respective(catecolaminele,
substante beta-adrenergice).
Szentyrany a elaborat teoria beta-blocadei partiale potrivit careia datorita unor
factori ereditari, infectiosi, fizici, chimici si de alta natura se produce in astmul
bronsic un deficit de denilcidaza, care atrage o eliberare crescuta de histamine si
alti mediatori, bronhoconstrictie si accesul de astm bronsic.
Intrucat nici una din aceste teorii nu explica in intregime variatele aspecte din
astm, trebuiesc retinute amandoua, deoarece contin elemente care se interfereaza.
Tanand seama de aceste aspecte etiopatogenice, astmul bronsic a fost impartit in :
astm bronsic extrinsec (alergic);
astm bronsic intrinsec (nealergic si infectios).
Data fiind multitudinea cauzelor si situatiilor in care apare astmul bronsic, au
fost propuse si alte clasificare mai cuprinzatoare :
astm bronsic alergic;
astm bronsic infectios;
astm cu alta etiologie(psihic, endocrin,meteorologic,iritativ);
astm mixt ;
astm cu etiologie necunoscuta.
3.Fiziopatologie
Perturbarile functiei pulmonare la bolnavii cu astm bronsic sunt consecinta
ingustarii cailor aeriene si ca atare, se inscriu in tabloul general al sindromului
obstructiv, dar prezentand ca particularitate variabilitatea externa a parametrilor
functionali, expresie a hipersensibilitatii bronsice. Ca urmare a acestor
particularitati, tabloul functional pulmonar al astmaticului difera de cel intalnit in
alte boli cu tulburari obstructive astfel :

obstructia la fluxul de aer nu este continua, ci intermitenta, perioade in care

functia respiratorie pulmonara este complet normala;


durata este foarte variabila , atat a perioadelor normale-uneori mai multe luni
sau chiar ani- cat si a celor obstructive-de la cateva minute la mai multe luni;
intensitatea sindromului obstructiva variaza la acelasi bolnav, de la tipul
obstructiei directe, cu semne clinice putin marcate sau nule, pana la tabloul
destul de grav, atat functional cat si clinic, al insuficientei pulmonare acute
prin axifie, datorita ocluziei cu dopuri de mucus a cailor aeriene intalnite in
starea de rau astmic;
sediul obstructiei (centrala sau periferica) variaza nu numai de la bolnav la
bolnav, ci chiar la acelasi astmatic, de la un episod la altul;
mecanismul de producere a obstructiei nu este intotdeauna acelasi(spasmul
muschiului neted, secretii mucoase acumulate in lumen) si poate varia nu
numai de la bolnav la bolnav, dar si la acelasi subiect de la un subiect la
altul;
hipersensibilitatea bronsica-factorul patogenic al acestei multiple
variabilitati -nu se produce intotdeauna la acelasi bolnav, obstructia poate fi
uneori provocata de interactiunea antigen anticorp, alteori de o afectiune
inflamatorie a cailor respiratorii, de inhalarea unui poluant precum bioxidul
de sulf.
La astmatici ingustarea cailor aeriene se realizeaza rapid, daca se administreaza
pe cale inhalatorie alergene(provocare specifica) ori agenti farmacologici, precum
histamina sau acetilcolina(provocare nespecifica) si cedeaza tot atat de rapid la
inhalarea ulterioara de agenti bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici.Aceste
raspunsuri rapide indica drept cauza a ingustarii si dilatarii cailor aeriene, contractia
si respectiv relaxarea muschiului neted bronsic.
Dar , dupa cum am aratat nu numai muschiul bronsic raspunde exagerat la
agenti stimulativi , ci si alte structuri ale peretelui bronsic: glandele seramicoase,
vasele sanguine ale submucoasei.
4.Simptomatologie
Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt :
dispneea, durerea toracica, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughitul si tulburarea
vocii.
Dispneea este dificultatea de a respira.
Se defineste ca perceperea constienta a unei dificultati sau a unei jene in
respiratie si este descrisa de bolnavi ca respiratie grea, sete de aer, lipsa de
aer, naduf.
Dupa circumstantele de aparitie se deosebesc :

dispneea permanenta (insuficienta cardiaca avansata, pneumotorax);


dispneea de efort (insuficienta cardiaca);
dispneea de decubit(bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat sa sada);
dispneea paroxistica intalnita in astmul bronsic.
Dupa ritmul respirator se deosebesc :
bradipneea sau dispneea cu ritm rar (astm bronsic);
polipneea sau tahipneea(dispnee cu cresterea miscarilor respiratorii
depasind 40/minut).
Dupa tipul respiratiei care este tulburat se deosebesc:
dispneea expiratorie (astm bronsic, emfizeme pulmonare);
dispneea inspiratorie (edem al gutei, corp strain in laringe);
dispneea mixta, in care dificultatea intereseaza atat inspiratia, cat si
expiratia.
In anumitestari patologice pot apare tulburari ale ritmului respirator,
intalnind in acest sens mai multe ritmuri de respiratie:
Respiratie de tip Cheyne-Stokes- este o respiratie periodica caracterizata prin
alternanta de polipnee si apnee ( de durata variabila 10-20-60 sec.). In
perioada de hiperpnee bolnavul este agitat sau anxios, iar in apnee este
somnolent, indiferent, uneori cu abolirea reflexelor tendinoase, iar cand
apnea este prelungita pot aparea convulsii. Respiratiile cresc progresiv in
amplitudine si frecventa, ating un apogeu, apoi descresc pana cand inceteaza.
Se intalnesc in afectiuni severe ca : insuficienta ventriculara stanga, in
hemoragii si tumori cerebrale, in uremia sau la pacientii carora li s-au
administrat opiacee,etc.
Respiratia tip Kussmaul este o respiratie in patru timpi : inspiratie-pauzarespiratie-pauza. (Este o succesiune de inspiruri si expiruri foarte adanci de
durata si amplitudine egale, separate prin pauze scurte). Miscarile respiratorii
sunt profunde si zgomotoase. Se intalneste in acidoze metabolice (respiratie
acidotica) din coma diabetica si unele come uremice.
Respiratia de tip Biot se caracterizeaza prin cicluri de respiratie intrerupte de
perioade de apnee de 5-20 sec.Este o respiratie agonica. Este cea mai grava,
se intalneste in cazuri de tumori cerebrale, meningite si in stari agonice.
Junghiul toracic este o durere vie , localizata, acuta si superficiala, exagerata
de tuse si respiratie profunda. Se intalneste in pleurite, pleurezii, congestii
pulmonare.
Hemoptizia eliminarea pe gura a unei cantitati de sange provenind din caile
aeriene inferioare. Cand sangele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea
poate denumirea de epistaxis, cand provine de la nivelul gingiilor- gingivoragie, de
la nivelul stomacului hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cu

exceptia epistaxisului , cand sangele se elimina de obicei pe nas, in celelalte cazuri


sangele se elimina tot pe gura.
Exista unele confuzii intre hemoptizie si hematemeza. Cea din urma are unele
caractere particulare : apare in timpul unui efort de varsatura , sangele este in
general mai abundant, neaerat, mai inchis la culoare, amestecat cu cheaguri de
sange si uneori cu alimente, incepe si se termina de obicei brusc; in orele urmatoare
bolnavul are deseori dureri , iar a doua zi, melena(scaun negru, moale ,lucios).
Hemoptizia poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedata de
prodroame : senzatia de caldura retrosternala, gust usor metallic, sarat, jena
respirator insotita de stare de teama, gadilatura laringiana care precede imediat
tusea.
Eliminarea sangelui este brusca. Bolnavul prezinta o criza de tuse in cursul
careia elimina sange curat, rosu- viu, aerat, spumos, cantitatea variind intre 100 si
300 ml. Semnele generale constau in paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie.
Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau zile, cand apar in sputa si
cheaguri de sange care sunt negricioase. De obicei dupa cateva ore bolnavul nu
mai prezinta decat spute hemoptoice care persista doua trei zile.
Sughitul este o contractie a diafragmului provocata de iritatia nervului frenic.
Se intalneste in tumori cerebrale si meningite, dar si in unele pleurezii si tumori
pulmonare.
Expectoratia : reprezinta actul de eliminare dupa tuse, a produselor patologice
din arborele traheobronsic si parenchimul pulmonar. Produsele patologice
expectorate poarta numele de SPUTA. Sputa se examineaza macroscopic,
microscopic, chimic si bacteriologic. Are valoare semiologica si diagnostica foarte
mare. Cantitatea variaza de la absenta in bolile pleurale la redusa in
traheobronsitele acute incipiente in pneumopatiile acute , la inceputul lor in astmul
bronsic pana la abundenta in bronsite cornice(forma branhoreica) , in
bronsiectazii, abces pulmonar, tuberculoza pulmonara-ulcero cavitara,etc.
Macroscopic , dupa aspect si continut , se descriu patru tipuri de sputa : sputa
mucoasa, seroasa, purulenta, sangvinolenta (hemoptoica sau striata cu sange) .
Aceste tipuri se pot combina, rezultand : sputa sero-mucoasa, sero purulenta, seromuco-purulenta, sero-sangvinolenta, sero-muco-sangvinolenta,etc.
Culoarea sputei : in functie de elementele constitutive , poate fi : albicioasa,
galbena sau galben-verzuie, rosie-aprins, ruginie sau caramizie, negricioasa, etc.
Toare sputele, cu exceptia celei seroase din edenul pulmonar acut (care este
transsudat prin proces mecanic de staza) sunt un exudat, adica rezultatul unui
proces inflamator.
Microscopic , in functie de boala sputa contine mucus, celule epiteliale,
leucocite, fibrina, hematii, fibre elastice, cristale diferite si germeni patogeni aerobi
si/sau anaerobi.

Tusea este unul din cele mai frecvente si importante simptome cardiorespiratorii,
ce reprezinta o expiratie exploziva(dupa un inspir profound) prin care se produce
curatirea arborelui traheobronsic de secretii si corpuri straine. Este un act reflex
destinat , pe de o parte sa impiedice patrunderea corpilor straini in caile aeriene, iar
pe de alta parte sa provoace expulzarea mucozitatilor si secretiilor acumulate in
branhii. Tusea este un act de aparare a organismului si poate fi fiziologica si
patologica.
Tusea fiziologica este un act util care favorizeaza eliminarea corpilor straini,
a mucozitatilor, secretiilor accumulate in bronhii.
Tusea patologica poate fi un act util cand favorizeaza expulzia secretiilor
patologice (mucopurulente, purulente, etc.) din caile aeriene dar si un act
daunator daca este permanenta sau nocturna si obositoarre. Aceasta trebuie
combatuta.
Din punct de vedere semiologic, distingem mai multe feluri de tuse : uscata,
umeda insotita de expectoratie;chintoasa in tusea convulsiva (tusea magareasca) ,
tusea surda (stinsa) in laringita; crup difteric la bolnavii stabili; tuse afona in
neoplasm laringian, tuse latratoare in tumori mediastinale, tuse bitonala, ragusita, in
paralizia coardei vocale stangi, tusea cavernoasa, in cavernele pulmonare, etc.
Tulburarile vocii (disfonia) apar sub urmatoarele forme : voce ragusita,
stinsa in laringita acuta sau cronica , voce nazonala in astuparea foselor nazale,
voce bitonala in leziunile nervului recurent stang.
5. Tabloul clinic
Caracteristic pentru astmul bronsic este accesul de dispnee bradipneica cu
caracter paroxistic. Criza se instaleaza in cateva minute cu dispnee, predominant
expiratorie, tuse variabila si fenomenul wheezing(respiratie suieratoare) . Accesele
de astm bronsic se produc cel mai frecvent noaptea, cand se instaleaza vagotonia
( stare de dezechilibru a sistemului nervos vegetativ), dar si dupa expunerile la un
alergen specific, dupa infectii ale cailor respiratorii superioare, stres
psihoemotional, etc.
Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul fortandu-se sa expulzeze aerul,
are o sete de aer chinuitoare, este nelinistit, alearga la fereastra, o deschide, sau se
tintuieste la pat in pozitie ortopneica. Periodicitatea simptomelor este imprevizibila,
poate interveni la intervale de saptamani, luni sau saptamanal. Criza astmatica
variaza ca durata (minute, ore) si severitate(tuse, dispnee cu wheezing) , cedeaza
spontan sau prin medicatie bronhodilatatoare. Intre aceste accese pacientul se simte
bine, lucreaza.
In timpul crizei toracele este imobil, in inspiratie fortata, la percutieexagerarea sonoritatii, sunt prezente raluri bronsice in special sibilante.

Uneori, pacientii cu astm se plang de episoade intermitente de tuse, cu


dispnee minima, sau de dispnee expiratorie insotitat de wheezing , numai dupa
efort. Sfarsitul crizei este anuntat de tuse si eliminarea unei cantitati mici de sputa
vascoasa, urmata de oboseala si somn. Unii bolnavi au aura astmatica , adica isi
simt criza , aceasta fiind precedata de o stare prodromala caracterizata prin
stranuturi, hidroree nazala, tuse uscata, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee,etc.

6. Forme clinice
1. Dupa manifestrile clinice:
Cought-variant asthma
Este o form clinic de astm recent individualizat de ctre autorii americani.
Aceasta form de astm reprezint 10% din totalul formelor de astm. Considerat o
form clinic uoar, se manifest ca tuse repetitive, cu durata mai lung de 4
sptmni, nensoite de wheezing care persist i dup ce s-a exclus o cauz
infecioas. Tusea rspunde favorabil la tratament antiasmatic.
Astmul alergic
Astmul alergic este o variant frecvent invocat dar spre deosebire de adult
este mai puin frecvent. Cu toate acestea 75-85% dintre copii cu astm pot prezenta
la pneumoalergeni, teste cutanate pozitive. S-a demonstrate nsa c severitatea
astmului se coreleaz cu numarul testelor cutanate pozitive. Pentru susinerea
diagnosticului de astm alergic anamneza trebuie s indice faptul ca respectivele
crize de astm sunt mai frecvente n anumite sezoane (anotimpul polenurilor) i
concomitant apare obstrucie nazal (rinit alergic). Astmul bronic atopic
(alergic) este forma de astm cauzat de hipersensibilizare la diferii alergeni (de
menaj, polen, de origine animal, fungi, etc); de obicei pacienii prezint
antecedente familiare sau personale de maladii alergice (deramatit atopic,
urticarie, rinoconjunctivit alergic, etc). Testele alergologice cutanate pot obiectiva
aceste presupuneri, dar un test cutanat pozitiv nu este egal cu diagnosticul de astm
alergic.
Astmul bronic are strans legatur cu terenul atopic, cu nivelele serice
crescute de IgE, cu manifestrile alergice n perioada de sugar, i cu producia de
anticorpi IgE specifici la alergenele din mediu. n declanarea astmului infantil

expunerea la alergenii din interiorul locuinei are mai mare importan dect
expunerea la cei din afara locuinei.
Astmul la efort
Iniial astmul de efort a fost descris la sportivii de performan. Dup un
efort fizic susinut de 3-8 minute, se instaleaz bronhospasm cu respiraii scurte
sacadate. Se descriu doua faze: una precoce care dureaz 5-15 minute i una tardiv
care se instaleaz dupa 6-10 ore. Se cunoate faptul c efortul fizic este factorul
declanator al crizei. n timpul efortului fizic au fost incriminate pierderea de ap
de la nivelul cilor respiratorii i pierderea de cldur de la nivelul cilor aeriene
superioare. Prin aceasta se realizeaz hiperosmolaritatea lichidului de la interfaa
epiteliu respirator-muchi netezi, care stimuleaz degranularea mastocitelor, cu
eliberare de mediatori ai inflamaiei: histamine i metabolii ai acidului arahidonic.
Astfel se stimuleaz terminaiile vagale i apare bronhospasm reflex. Prevalena
acestei forme clinice este de 70-90% la copii astmatici cunoscui i de 35-40% la
persoanele atopice neastmatice.
2. Dupa gravitate
Pentru o apreciere corect a evoluiei, prognosticului i tratamentului, crizele
de astm se descriu dupa criteriul gravitii.
Clasificarea actual a severitii astmului elaborat de The National Asthma
Education and Prevention Program (NAEPP) i adoptat pe plan internaional
utilizeaz dou categorii de criteri: msurarea obiectiv a funciei pulmonare i
frecvena simptomelor clinice. Pentru a stabilii severitatea obstruciei cilor aeriene
nu este suficient doar examenul fizic al bolnavului, de aceea se impune evaluarea
obiectiv spirometric a funciei pulmonului, investigaie esenial chiar i pentru
bolnavii diagnosticai cu astm uor deoarece unii pacieni cu simptome minore pot
avea obstrucie moderat sau chiar sever a cilor aeriene la determinarea
spirometric.
NAEPP i National Heart, Lung and Blood Institute ( NHLBI) din SUA au
intocmit un ghid pentru diagnosticul i tratamentul astmului n anul 1997, care face
referire la: educarea bolnavului, controlul factorilor care contribuie la severitate
astmului, evaluarea periodic a funciei pulmonare, i folosirea corespunzatoare a
medicaiei. Ghidul introduce noiunea de tratament n trepte, n funcie de gradul
se severitate a bolii i n funcie de termenii de controller therapy pentru
tratamentul ntre exacerbri i reliever therapy pentru tratamentul simptomelor n
timpul exacerbrii bolii
Forme clinice de astm la sugar i copilul mic
Simptome/semne Form uoar
Form medie

Form sever

Nr. respiraii

cu 30% > normal

Tiraj

intercostal

Wheezing
Coloraia
tegumentelor
Ascultaie

sfritul expirului
normal

cu
30-50%
> cu 50% > normal
normal
intercostal/subcostal balans
toracoabdominal
pe tot expirul
inspir/expir
normal
cianoz

expir prelungit

expir prelungit

Pulsoximetrie
PaCO2

> 95%
35.40 mmHg

90-95%
35.41 mmHg

murmur vezicular
diminuat/absent1
< 90%
> 40 mmHg

1. Forma uoar
n forma uoar crizele de astm bronic sunt scurte, cu durata sub o or,
manifestate prin dispnee predominant expiratorie, tuse variabil i wheezing
(respiraie uiertoare). Ele survin cel mult o dat la dou sptmni. Starea clinic
este bun, nu exist tiraj i muchii respiratori accesori nu intr n funciune. La
ascultaie se percepe wheezing doar la sfritul expirului iar intercritic examenul
clinic este negativ i n cursul nopii copilul este trezit de wheezing i tuse nocturn
de maximum 2 ori/ lun. Saturaia de oxgen este > 95%, iar PCO 2 <35 mm Hg.
PEFR este 70-90% din valoarea optim pentru bolnav.
2. Forma moderat
n forma moderat copilul prezint dispnee moderat, dificulti de
alimentare i vorbire sacadat. Ritmul respirator este cu 30-50% mai rapid dect
normalul pentru vrst. Wheezingul apare att n expir ct i n inspir, copii
prezint tiraj suprasternal i intercostal, i folosete muchii respiratori accesori.
Intercritic examnul clinic este negativ. Saturaia de oxigen este de 90-95% iar
PCO2 < 40 mm Hg. PEFR este de 50-70% din valoarea optim pentru vrst.
3.Forma sever
Forma sever reprezint 10-15% din cazuri. n forma de astm sever crizele
survin mai frecvent dect o dat pe lun iar n mod caracteristic examenul clinic nu
este niciodat negativ. Copilul este agitat, anxios, tahipneic (numrul de respiraii
depeste cu 50% numrul optim de respiraii pentru vrst). Copilul evit s
1

rspund la intrebri, rspunde monosilabic sau cu un singur cuvnt, iar dispneea


este sever. Sugarul primete cu dificultate alimentaia. Copilul prezint tiraj
intercostal i suprasternal sever cu bti ale aripioarelor nasului, torace hiperinflat,
Saturaia de oxigen scade sub 90%, se instaleaz cianoza, iar PCO 2 depete 40
mm Hg. Tahicardia, pulsul paradoxal, cianoza central, lipsa de ameliorare la doze
acceptabile de medicamente 2 agoniste sunt semne clinice ce sunt considerate
semne de gravitate. Aceast form de criz poate conduce la deces.
In ciuda tratamentelor sofisticate folosite n astm se inregistreaz o cretere a
numrului de decese i nu o scdere a mortalitii prin aceast boal. n precipitarea
decesului au fost incriminate tratamentele cu 2 agonitii care produc o ameliorare
n formele grave, toxicitatea mixt a teofilinei n asociere cu 2 agonitii, utilizarea
n cantitate insuficient a corticoterapiei. Se nscriu dou categorii de vrst n acest
grup de risc: copii mici sub 2 ani i adolescenii i tinerii de 15-24 de ani.
La copii mici carcateristicile i funciile plmnului l plaseaz n grupul de
risc pentru insuficiena respiratorie. Astfel musculatura neted a bronhiilor este
dispus n spiral plus dezvoltarea insuficient a esutului elastic pulmonar, i
diafragmul are o rezisten crescut la fluxul de aer. Cea mai frecvent cauz
declanatoare a unei crize de astm este infecia cu VSR sub vrsta de 6 luni.
La adolescenii grav bolnavi criza survine noaptea. Acetia sunt copii
nesupravegheai suficient n mediul familial, care au avut cteva internri recente
pentru crize severe de astm cu PEFR sub 10% la internare i 25% la domiciliu.
Apariia aritmiilor declanate de combinaia teofilin/ agoniti i hipoxie este una
din principalele cause de deces. Majoritatea deceselor au loc la domiciliul
bolnavului datorit unor msuri preventive ineficiente.
7. Diagnosticul pozitiv
Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic sunt necesare cel putin 3 din
urmatoarele 5 criterii :
1. antecedente alergice personale sau familiale;
2. 3 episoae de broniolit
3. dispnee paroxistica expiratorie si frecvent nocturna ;
4. reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor;
5. tulburari de absortie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului
expirator (in special scaderea VEMS-ului).
Trebuie tinut seama si de echivalentele alergice, testele cutanate si de provocare.
8. Diagnosticul diferentiat
La copiii cu recurene severe, respiraie uiertoare, persistente trebuie
excluse alte diagnostice, totui se stie c diferenierea astmului de alte boli care au

printre manifestri dispneea i wheezingul, poate fii dificil. La copiii sub 5 ani
difereniererea astmului bronic se face cu alte afeciuni n care apare wheezing:
broniolite virale, fibroza chistic, aspiraie de corpi strini, obstrucia de ci
respiratorii superioare, displazia bronhopulmonar, malformaii ale cilor aeriene
intratoracice, boli cardiace congenitale, sindromul cililor diskinetici, deficiene
imune, rinosinuzita cronic, reflux gastro-esofagian, tuberculoza, adenopatii
mediastinale, i tumori. Iar la copiii peste 5 ani diagnosticul diferenial se face cu
aceleai afeciuni ca i la copilul mare sau la adult: patologie cardiovascular,
obstrucie de ci aeriene superioare, aspiraie de corpi strini, fibroz chistic,
sindrom de hiperventilaie, panic, disfuncie corzi vocale, patologie interstiial
pulmonar, reflux gastro-esofagian, patologie rinosinusal.
9. Diagnosticul unei alergii
Anamneza este fundamental diagnosticului. Se interogheaza bolnavul asupra
caracterului tulburarilor, daca sunt sezoniere(febra de fan), daca apare acasa(praf de
camera ), in legatura cu substantele sau animalele (pisici, caini) cu care vine in
contact. Indexul leucopenic consta in numarul leucocitelor inaintea integrarii
alergenului banuit (bolnavul fiind pe nemancate) si apoi de mai multe ori in ora
care urmeaza ; diminuarea leucocitelor cu o mie ar indica o sensibilizare.
Testele cutanate (cutireactia si intradermoreactia) sunt utile in decelarea
alergenelor de contact, inhalate, bacteriene si micotice.Sunt mai putin utile in
alergiile alimentare. Pot apare reactii imediate (dupa 5-30 minute apare o papula
urticariana) sau tardive (dupa 1-4 zile se iveste o papula eritematoasa, fara reactie
urticariana). Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat.
10. Evolutie - complicatii
Astmul bronsic este o afectiune cu tendinta spre cronicizare si cu o evolutie
imprevizibila indelungata. Vindecarea este rara(posibila in astmul infantil, alergic
sau profesional, dupa o infectie virala ). Boala poate sa ramana ca un astm cu
accese intermitente, sa devina un astm cronic sau stare de rau astmatic.
Diagnosticul se bazeaza pe crizele de dispnee paroxistica expiratorie,
eozinofilie si antecedente alergice.
Complicatiile cele mai frecevente sunt :
starea de rau astmatic sau astmul acut grav;
aspergiloza bronhopulmonara alergica;
pneumotoraxul spontan
astmul combinat cu bronsita cronica sau astmul infectat, cu disfuntie
ventilatorie severa poate evolua spre insuficienta respiratorie sau
tahiaritmii ventriculare, agravate de factorii iatrogeni;
bronsite acute si cronice;

pneumonii;
bronsiectazii;
emfizemul pulmonar (cea mai importanta dintre complicatii care duce
cu timpul la insuficienta cardiaca).

11.Tratament
Tratamentul astmului bronic reprezint una dintre cele mai dificile probleme
terapeutice pentru internist sau pneumolog deoarece nu se poate aprecia corect
gradul de severitate al formei de astm. Dificultile sunt legate n primul rnd de
caracterul cronic al bolii cu exacerbri acute, precum i de imposibilitatea decelrii
unui factor etiologic, a crei identificare ar permite controlul bolii. Este tiut faptul
c un control adecvat al astmului oprete evoluia spre obstrucia ireversibil. n
aceste condiii tratamentul se bazeaz pe controlul mecanismelor patogenetice, n
msura n care ele sunt cunoscute i interpretate.
Criteriile de definire a astmului controlat sunt: simptome cronice minime
sau absente, inclusiv simptomele astmatice nocturne, diminuarea riscului de crize
severe, nevoia redus de beta2-agoniti, activitate normal inclusiv efort, reducerea
absenelor colare, variabilitate PEF < 20%, i efecte adverse ale medicaiei minime
sau absente. Se recomand un tratament n trepte, n funcie de rspunsul clinic, i
severitatea crizei. Sunt autori care consider c internarea astmaticului n spital
exprim ineficiena tratamentului ambulator. O alta noutate n tratamentul astmului
este preferina pentru medicamente administrate sub forma de aerosoli chiar i la
vrstele mici, pentru c aplicarea local a drogului este mai eficient.
Medicamentele de tradiie n tratamentul AB, cum ar fii teofilina i i restrng
indicaia i recent se recomand doar ca tratament profilactic. Crizele uoare i
medii de astm bronic pot fii tratate ambulator, rmnnd ca strile de ru astmatic
s fie internate obligatoriu n spital. Exacerbarea astmului bron ic la orice treapt a
tratamentului n funcie de nivelul de control necesit tratamentul exacerbrii n
staionar cu aprecierea ulterioar a nivelului de control i modificarea schemei de
tratament conform treptei corespunzatoare. Severitatea exacerbrii astmului bronic
variaz de la uoar la extrem de sever cu risc vital i poate fii condiionat de un
alergen sau de asocierea unei infecii virale. Astmul nu se vindec complet dar este
controlabil.

Obiectivele terapiei n astm sunt astfel multiple: 1) controlul manifestrilor


acute, 2) prevenirea exacerbrilor, 3) meninerea funciei pulmonare ct mai
aproape de nivelul normal i a unui grad optim de activitate profesional i social.
Pentru realizarea acestor obiective, terapia astmului include cateva
componente eseniale, care se regsesc, difereniat, n orice schem de tratament: I.
educaia pacientului; II. controlul mediului i a triggerilor acceselor astmatice; III.
tratamentul farmacologic.
Informarea i educaia bolnavului.
Educaia bolnavului este de cea mai mare importan pentru ngrijirea
pacientului. Un loc aparte foarte important, care face parte din ngrijirea complex
a copilului astmatic, l ocup educaia pacientului, i a prinilor. Acetia trebuie s
dispun de informaii ct mai clare i mai complexe asupra manifestrilor bolii, a
necesitii aplicrii unui tratament corect, a sesizrii precoce, obiective (prin
msurarea valorilor PEF la domiciliu) a unei posibile evoluii nesatisfctoare,
pentru a prevenii prin masuri imediate agravarea bolii. Educaia terapeutic sau
invamntul terapeutic reprezint una dintre cele mai noi direcii adoptate de
Organizaia Mondial a Sntii, n ceea ce privete preocuparea pentru educaia i
pentru creterea calitii vieii pacienilor cronici.
Educaia terapeutic a pacientului urmrete ca aceasta s dobndeasc i s
menin capaciti i competene care s l ajute s ii triasc optim viaa,
incluznd boala de care sufer. Informarea i educaia bolnavului este un process
continuu i individualizat care trebuie s tin seam de multipli parametri: vrsta
pacientului (probleme deosebite la copil i vrstici), gradul su de nelegere i de
cultur, complexitatea de tratament i urmrire, severitatea bolii, etc. n orice
imprejurri bolnavul astmatic trebuie educat pentru a devenii un partener esenial n
procesul terapeutic, adesea prelungit pe mai muli ani sau zeci de ani.
Principalul obiectiv al educaiei terapeutice este ameliorarea eficacitii
terapeutice. Raul pe care boala cronic l produce, se refer n primul rnd, la
amprenta psihic i social realizat de boal. Dintre elementele importante pe care
bolnavul astmatic trebuie s aibe informaii ct mai complete i s le foloseasc n
ingrijirea sa, sunt: caracterul cronic al bolii care poate fii stpnit printr-o terapie
corect i controlat; observarea condiiilor individuale de exacerbare a bolii
(triggeri profesionali, domestici, psihoemoionali, infecii etc); semnele clinice de
exacerbare (accese astmatice nocturne repetate, accese mai lungi, eficiena
drogurilor mai mic,etc); folosirea la domiciliu a unor aparate simple de msurare
a PEF i a variabilitii circadiene a acestuia, ca parametri simpli i obiectivi de
agravare a bolii; obiectivele imediate ale tratamentului (ncetarea rapid a

accesului) i obiectivele pe termen lung care impun un tratament de fond


antiasmatic; cunoaterea tipurilor de medicaie, cnd i cum trebuie folosit, doze i
modaliti de administrare, tipuri de medicamente interzise sau limitate (beta
blocante, sedative, AINS, aspirina, etc); situaiile clinice i de explorare standard
(PEF) care indic agravarea astmului, impunnd solicitarea ajutorului medical.
Controlul mediului i a triggerilor acceselor astmatice
Controlul mediului i triggerilor acceselor astmatice constituie o etap
esenial n tratamentul astmului. Acestea fie induc inflamaia cilor aeriene, fie
precipit obstrucia bronic prin mecanisme directe sau indirecte. Msurile legate
de controlul mediului nconjurator pot conduce la reducerea marcat a
simptomelor, iar pe termen lung la descreterea inflamaiei i HRB, sau chiar la
vindecarea astmului. n prima etap trebuie cutai agenii sensibilizani din mediu,
n special alergenii. Alergenii frecvent ntlnii n astmul alergic, includ ascarienii,
mucegaiurile de interior sau de exterior, prul de animale de companie (pisic,
cine, etc), polenuri.
Identificarea alergenilor sensibilizani prin mijloace sensibile (prick test,
dozri de IgE specific, teste de provocare) pot duce la controlul rapid al bolii i la
vindecarea sa. Accesele astmatice pot fii declanate i de triggeri bronhospastici, iar
cei mai comuni sunt aerul rece, efortul fizic, stresul psihoemoional, expunerea la
iritani nespecifici inhalai, fumul de tutun. Ei trebuie eliminai atunci cnd este
posibil sau n prezena lor amplificat medicaia bronhodilatatoare i
antiinflamatoare. Accesele astmatice mai pot fii declanate de anumite tipuri de
medicaie sau de unele substane chimice: beta blocante, AINS, insecticide
(inhibitori de colinesteraza), aditivi alimentari (benzoat), substane de contrast;
implicarea lor n astm este dificil de facut dar la orice suspiciune trebuie eliminate.
Tratamentul farmacologic
Tratamentul farmacologic al astmului constituie un capitol vast i cu
numeroase controverse. El cuprinde medicaia antiasmatic care este reprezentat
de dou grupe de medicamente care vizeaz tratamentul obstruciei reversibile a
cilor respiratorii i hipereactivitatea bronic, i anume: medicamente
antiinflamatoare, medicamente bronhodilatatoare, i nu in ultimul rnd alternative
terapeutice. Medicaia care controleaz astmul, conine droguri care determin
remisiunea rapid a crizei, deci medicaie cu aciune rapid-agenii bronhodilatatori
cu aciune de scurt durat, i droguri care mpiedic declanarea crizei, deci
medicaie pe termen lung ageni inflamatori.
Medicamentele antiinflamatoare ntrerup dezvoltarea inflamaiei bronice i
pot aciona profilactic. Cele mai cunoscute i folosite sunt corticosteroizii i
cromoglicatul de sodiu.

Corticosteroizii sunt cele mai eficiente medicamente antiinflamatoare


cunoscute, interfernd metabolismul acidului arahidonic, sinteza de leucotriene i
prostaglandine, eliberarea de histamine precum i traficul celulelor inflamatorii
activate. Corticosteroizii cresc rspunsul receptorilor beta2-adrenergici de la nivelul
musculaturii netede a cilor aeriene la aciunea bronhodilatatoarelor, scad secreia
de mucus i scad nivelul IgE seric. Corticosteroizii se pot administra parenteral,
oral sau n aerosoli.
Corticosteroizii orali sunt reprezentai de: Prednison, Prednisolon; dup o
priz oral efectul este vizibil dupa 3 ore i maxim dup 6-12 ore. Efectele adverse
ale corticoterapiei se cunosc n cur scurt sau prelungit, se cunosc i cazuri de
dependen la cortizon.
La momentul actual corticosteroizii sunt considerai mai eficieni i mai
siguri, fiind medicamente de prim opiune n tratamentul astmului mediu sau
sever. Acest produs se livreaz n flacoane presurizate, fiind utilizate sub form de
aerosoli. n Romnia cele mai utilizate sunt Beclomethasone dipropionat (Becotid),
Triamcionolon Acetonid (Azmacort) si Fluticasone propionate (Flixotide). S-a
semnalat ca i efect advers candidoza oral care s-ar putea evita printr-o igien a
cavitii bucale, iar dup cure prelungite s-a observat ncetinirea creterii staturale.
Dintre efectele sistemice nedorite care apar dup administrarea de lung durat a
corticoizilor pe cale inhalatorie la copil au fost semnalate ca posibile efecte
adverse, urmatoarele: afectarea axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian,
ncetinirea ritmului de cretere statural, i mai rar cataracta.
Corticosteroizii injectabili. Folosirea soluiilor pentru administrare i.v. este
rezervat formelor clinice severe sau strilor de ru astmatic. Cele mai utilizate
preparate sunt metilprednisolon (Urbason) sau dexametazona. Aceast medicaie se
va asigura inclusiv n urmatoarele 48 de ore de la ameliorarea simptomatologiei. n
lipsa acestora se poate utiliza preparatul autohton de hemisuccinat de hidrocortizon
n doza de 15-20mg/kg. Nu exist efecte adverse descrise.
Dozarea corticoizilor administrai inhalator la copil
Medicatie
Doza mica
Doza moderata
Beclomethasone
336 g/zi
378-672
dipropionate
g/zi
Budesonide
200 g/zi
300-400 g/zi
Flunisolide
750 g/zi
1000-1250 g/zi
Fluticasone
176 g/zi
220-440 g/zi
propionate
Triamcinolone
800 g/zi
900-1200 g/zi
acetonide
2

Doza mare
> 672 g/zi
> 400 g/zi2
> 1250 g/zi
> 440 g/zi
> 1200 g/zi

Cromoglicatul de sodium
( Cromolyn, Intal) este un medicament
antiinflamator care impiedic eliberarea de mediatori ai inflamaiei. n formele
acute previne bronhospasmul indus de efort sau de frig iar administrarea
profilactic inhib stadiile precoce i tardive ale bronhoconstriciei, dup contact cu
alergenul.
Medicamentele bronhodilatatoare se regsesc sub 3 tipuri de
bronhodilatatoare cu mecanisme de aciune diferite i anume: beta2-agoni tii
(beta2-adrenergic agoniti), metilxantine, anticolinergice. Aciunea lor principal se
refer la relaxarea musculaturii netede a bronhiilor, pe care le dilat.
Agonitii beta2-adrenergici relaxeaz musculatura neted a bronhiilor i
moduleaz eliberarea mediatorilor din mastocite i bazofile prin aciune selectiv
asupra receptorilor beta2-adrenergici. Principalele aciuni sunt bronhodilataia,
inhibarea degranulrii mastocitelor pulmonare, stimularea activitii ciliare i
vasodilataia. Sub form de aerosoli sunt considerate medicamente de oc n criza
acuta de astm i prevenirea astmului la efort. Se prefer calea de administrare sub
form de aerosoli dei medicamentele se livreaz i sub form de tablete sau soluie
buvabil. S-a demonstrat c efectele terapeutice sunt mai prompte dup
administrarea n aerosoli, cu aciune imediat i efecte cardiovasculare mai reduse.
Cele mai utilizate beta2-adrenergice sunt: Salbutamol (Ventolin), Terbutalin
(Briycanil, Pirbuterol (Maxiar), Fenoterol (Berotec).
Aceste medicamente se gsesc sub form de flacoane presurizate cu inhalator
cu doze dimensionate, soluie pentru administrare cu aparate de aerosoli. Sunt
indicate n criza de astm uoar sau medie, iar dac este necesar se repet
administrarea dup 20 de minute. Beta 2-agonitii pot fii folosii sub form de
aerosoli i pentru prevenirea crizelor de astm sau a astmului de efort. Pentru
obinerea unui efect terapeutic maxim sunt eseniale dimensiunea aerosolului i
viteza cu care este mobilizat de aer. Doza terapeutic de aerosoli este de 10-15 ori
mai mic dect cea eficient pe alte ci de administrare (oral) i efectele adverse
(cardiovasculare) scad proporional. Beta2-adrenergicele se livreaz i sub form de
sirop de uz infantile, tablete i soluii injectabile. Folosirea unei tehnici adecvate
utilizrii aerosolilor este greu de respectat la vrstele mici i este necesar s se
utilizeze o piesa intermediar cu rol de adaptator (spacer, babyhaler). Selecia
dispozitivului adecvat fiecrui pacient se face n funcie de vrst: la copiii sub
2ani-MDI cu spacer i masc facial sau nebulizare, la copiii intre 2-5 ani-MDI cu
spacer sau nebulizare , iar la copiii mai mari de 5 ani-MDI cu spacer, breathactuated inhaler, pudr uscat sau nebulizare.
Metilxantina (Theofilina). Aminofilina (Eufilina, Mifilin) este singurul
reprezentant al acestei grupe. Theofilina are aciune bronhodilatatoare mediemoderat n funcie de nivelul seric, i aciune antiinflamatoare secundar, i reduce

oboseala muscular. Efectele bronhodilatatoare cresc n asociere cu beta2-agonitii.


n prezent este recomandat ca i tratament profilactic, cronic, intercritic.
Principalele efecte terapeutice se observ pe musculatura bronic, asupra cordului
(ionotrop i cronotrop negative n general), asupra SN (greuri, vrsturi, convulsii)
i rinichi (aciune diuretic moderat). Ca i efecte nedorite se numr stimularea
centrului respirator, agitaie, meteorism, tremor, i convulsii rezistente la dozele
terapeutice uzuale, iar ingestia accidental pot produce fenomene de intoxicaie.
Intoxicaia acut cu teofilin nu are antidot specific, se pot ncerca medicamente
beta-blocante (Propanololul) i tratament simptomatic (anticonvulsivant,
antiaritmic). Intoxicaia cronic cu teofilin se caracterizeaz prin convulsii. ntre
vrsta de 1-7 luni, clearance-ul drogului este foarte lent i doza recomandat este de
6-8 mg/kg/zi administrat la interval de 8-12 ore. ntre 7 luni-9 ani clearance-ul este
mai rapid i doza poate fii crescut pn la 16-24 mg/kg/zi, pentru ca dup vrsta
de 9 ani doza optim s se gseasc la 12-18 mg/kg/zi.
Anticolinergicele administrate sub forma de aerosoli produc bronhodilataie.
Preparatele de ultim generaie Ipratroprium bromide comercializat sub numele
de Atrovent , ntrerupe calea eferent a reflexului vagal bronhoconstrictor fr
efecte sistemice nedorite, inclusiv uscarea mucusului. n strile de ru astmatic
produsul poate fii utilizat n asociere cu beta2-agonitii.
Tratamentul crizei acute de astm bronic
Terapia gradat adaptat severitii crizei este recomandarea curent n
tratamentul crizelor de astm. Formele moderate i medii se trateaz cu beta2agoniti adrenergici administrai n aerosoli (Ventolin), care se vor administra de 2
ori succesiv la interval de 20 minute. Dac nu se obin rezultate se va avea n
vedere administrarea topic de corticosteroizi (Becotid, Flexotide), iar pentru
crizele severe se poate administra o prim priz de metilprednisolon i.v. 2-3 mg/kg,
care se repet la un interval de 6-8 ore, pn la remiterea complet a
bronhospasmului. n urmatoarele 4-5 zile se recomand ca bolnavul s primeasc i
o doz medie de 1-2 mg/kg/zi Prednison oral.
Oxigenul se adaug pentru a menine o saturaie de 90-95%. Tratamentul
antibiotic este rezervat copiilor care au semne de infecie asociat (febr, sput
purulent) i nu face parte din terapia crizei de astm. Rehidratarea parenteral este
recomandat doar la copilul mic i sugar n condiii de polipnee i aport limitat de
lichide orale. Se asigur concomitent o cale venoas permanent pentru
administrarea i.v. a medicaiei. Tratamentul formelor grave (PEFR<40%) se face n
spital. Copilului i se va administra oxigen (pn la saturaie >90%). Aerosoli cu
Ventolin sau Brycanil (0,1 mg/kg/doza) la fiecare 1-2 ore, Metilprednisolon i.v. 1-2
mg/kg/doza la 6 ore i teofilin i.v. 3-5 mg/kg/doza la 8-12 ore. n aproximativ 10%
din cazuri o problem important o constituie recderea astmului acut (crizei) dup

tratamentul de urgen i dup prsirea spitalului. Factorii de risc pentru aceast


recdere sunt: vrsta mare a copilului (peste 14 ani), sexul feminin, mama
fumtoare, spitalizri anterioare pentru astm, tusea persistent, spitalizri anterioare
pentru astm, utilizarea permanent a medicaiei (beta2-agoniti, corticosteroizi
inhalator, cromoglicat).
Tratamentul cronic al astmului la copil
Atitudinea terapeutic depinde de severitatea astmului, care poate fii
apreciat prin mijloace obiective: PEFR, spirometrie. Terapia cronic are 3
alternative: tratament preventiv cu medicaie antiinflamatorie (cromoglicat de
sodium sau corticoizi pentru administrare topic, sau tratament cronic cu
metilxantine, eventual i preparate cu teofilin cu eliberare lent (retard). Cromolun
sodic (Intal) se poate utiliza sub form de aerosoli peste vrsta de 5 ani. Ritmul de
administrare este de 2 pufuri de 2-4 ori/zi (1mg/puf) sau 20 mg/capsul (2
capsule/zi) sau soluie de aerosolizare 20 mg/fiola de 2 ml, 1-2 ori/zi. Tratamentul
cronic cu teofilin este o alternativa a variantelor anterioare i este recomandat
copiilor cu fenomene astmatice nocturne. Doza de teofilin administrat oral
trebuie s asigure un nivel seric de 5-15 g/ml i la nceputul tratamentului, nivelul
seric trebuie monitorizat mai frecvent.
Daca aceste tratamente nu controleaz boala, singura soluie rmne
tratamentul cronic cu corticosteroizi n aerosoli (Becotid), n special peste vrsta de
5 ani, iar sub varsta de 5 ani se recurge la cure de 4-6 sptmni de corticoterapie
oral. Priza unic dimineaa, administrat o dat la 2 zile, constituie varianta
optim. Exist preparate mixte care conin Beclometasone plus Salbutamol n
aerosoli ca tratament de intreinere pentru bolnavii care necesit ambele
medicamente- Salmeterol (Serevent), care datorit aciunii lente i de lung durat
are indicaie n administrarea cronic sau flacoane mixte (Berodual) care sunt o
combinaie de fenoterol i ipratropium.
Tratamentul n astmul pediatric n funcie de treptele de severitate
Treapta de severitate
Tratament pe termen Tratament de scurt
lung
durat la nevoie
1. Astm intermitent Cromone:
nedocromil, 2-agonist cu aciune de
cromoglicat pentru astmul scurt durat, inhalator,
de efort
la nevoie
2. Astm
uor Cromone:
nedocromil, 2-agonist cu aciune
persistent
cromoglicat
scurt,
inhalator, la
Corticoizi inhalatori: 200- nevoie, maxim de 4
400
g ori/zi
2-agonist cu aciune de
lung
durat
pentru

simptome nocturne
3. Astm
moderat Corticoizi inhalatori: 400persistent
600
g
Cromone
2-agonist cu aciune
lung
Teofilin cu
aciune retard
4. Astm
sever Corticoizi inhalatori, n
persistent
doze
mari
Steroizi oral (doze mici)
2-agoniti cu aciune
lung
Teofilin retard

2-agonist cu aciune
scurt, inhalator sau oral
Ipratropium bromide, de
3-4 ori/zi
2-agoniti cu aciune
scurt, inhalator i/sau
oral
Ipratropium
bromid

12.Explorarea functiei respiratorii


Se folosesc metode clinice, radiologice, spirometrice si chimice.
Metode clinice
urmarirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durata sugereaza si o
insuficienta respiratorie;
amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz (diferenta dintre perimetrul toracic
in respiratie si expiratia profunda) este normal de cel putin 7 cm. Micsorarea
acestui indice sugereaza o tulburare a functiei respiratorii;
timp de apnee. La individul normal oprirea respiratiei (apneea) poate fi de 30
secunde in expiratie si de 40 secunde in expiratie.O durata mai scurta poate fi
datorata unei insuficiente respiratorii;
cianoza, uneori tot o tulburare a functiei respiratorii si se traduce prin
coloratie violacee a pielii si mucoaselor datorita prezentei in capilarele
sanguine a unei mari cantitati de Hb redusa ( peste 5 g%). Hb redusa creste
pe seama sangelui arterial in : oxigenarea pulmonara insuficienta (fibroza
pulmonara, emfizem pulmonar, astm bronsic ) si in malformatii cardiace
congenitale. Cianoza care apare in aceste tulburari se numeste cianoza
centrala, cianoza care apare ca urmare a cresterii Hb redusa in sangele venos,
poarta denumirea de periferica, pentru ca aici procesul se petrece la periferie,
sangele cedand o cantitate mare de oxigen tesuturilor.
Asistenta medicala are obligatia sa urmareasca bolnavii, sa aprecieze si sa
semnalizeze aparitia cianozei.Aceasta poate fi discreta, cand se evidentiaza la lobii
urechilor si la extremitatea degetelor, sau marcata , cand apare la nas, buze si in
jurul ochilor si intensa, cand acopera toata fata, inclusiv limba.

Metode radiologice
La examenul radiologic, in inspiratie profunda, diafragmul trebuie sa coboare
cu cel putin 8-10 cm. Reducerea acesti valori arata o reducere a valorii functionale
a plamanilor.
Metode de explorari functionale
Aceste metode trebuie sa :
Obiectiveze insuficienta respiratorie neomogena.
Aprecieze atat tipul si gradul insuficientei, cat si mecanismul perturbat,
inclusiv cauza generatoare.
Usureze stabilirea unei conduite terapeutice si sa anticipeze un
prognostic.
Obiectivitatea insuficientei respiratorii se face prin :
determinarea Sa HbO2 (saturatie Hb cu O2 ) sau a PaO2 (presiunea
partiala a O2) din sangele arterial. Valoarea normala a SaHbO2 este mai
mare sau egala cu 95% si se realizeaza prin metoda oximetriei directe, pe
sangele prelevat din artera, la adapost de aer. Valoarea normala a Pa O2
este de 91 mm Hg. Scaderea sub 95% a SaHbO2 si sub 91 mm Hg a Pa O2
exprima hipoxemie si obiectiveaza insuficienta respiratorie;
determinarea PaCO2 (presiunea partiala a CO2 in sangele arterial) a carei
valoare normala este de 40 plus 2 mm Hg ;
determinarea pH prin metoda electrometrica cu ajutorul unor aparate
numite pH-metrie ; o scadere a pH sub 7,35-limita inferioara a normalului
obiectiveaza acidoza respiratorie.
Tipul si gradul insuficientei si mecanismului perturbat se apreciaza prin
numeroase metode cum sunt : spirometria, spirografia, analize de gaze. Dintre
mecanismele alterate cel mai frecvent explorat este ventilatia.
Ventilatia este apreciata prin numeroase teste : volumele si capacitatile
pulmonare, debitele ventilatorii de repaus si de varf.
Metodele curente, spirografia si spirometria, utilizeaza ca aparatura spirografele
si spirometrele.
Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat comunicand cu exteriorul
printr-un tub de cauciuc prin care sufla pacientul. Cilindru gradat este cufundat intrun cilindru mai mare plin cu apa. Aerul expirat face ca cilindru sa se ridice
deasupra apei, putandu-se citi pe el volumul de aer.
Spirograful foloseste acelasi principiu, dar permite inregistrarea miscarilor
respiratorii. Volumele si capacitatile pulmonare care formeaza valorile respiratorii
sunt :

volumul curent (VC=500ml);


volumul inspirator de rezerve, numit si aer complementar(VIR=in medie
2000 ml);
volumul expirator de rezerva (VER=1500 ml);
capacitatea vitala (CV=3600-4000 ml).
Pe langa acestea mai exista volumul rezidual (VR=cca.1500 ml); capacitatea
totala(CT);adica suma CV si a VR(CV+VR); capacitatea inspiratorie (CI), adica
suma VC+VIR; capacitatea reziduala functionala (CRF), care reprezinta cantitatea
de aer care ramane in plaman in timpul respiratiei normale, constand in VER si VR.
Aceste constante exprima limitele intre care se desfasoara procesul ventilator;
scaderea lor, in special a CV confirma restrictia pulmonara.
Capacitatea vitala . Scaderea cu 20% a valorii ideale este patologica, la scaderea
cu 40% apare dispneea. In compozitia sa intra VC,VER,VIR. Desi este un test
statistic, cand valoarea ei scade sub 1500 ml, arata o disfunctie ventilatorie
restrictiva. Scaderea apare in afectiuni care micsoreaza mobilitatea cutiei toracice
( toracoplastii)si in reducerea directa sau indirecta a parenchimului pulmonar
(lobectomii, astm bronsic).
Dintre celelalte volume si capacitati, volumul rezidual este extrem de important
pentru diagnostic: cresterea in obstructii (stenoze) bronsice , mai ales cand
obstacolul intereseaza branhiile. Este crescut si in emfizemul pulmonar.
Debitele ventilatorii si testele de dinamica ventilatorie exploreaza modalitatea in
care sunt utilizate volumele si capacitatile pulmonare in timp. Astfel :
volumul respirator sau debitul ventilator de repaus (DVR) reprezinta
cantitatea de aer ventilat de plaman intr-un minut in conditie de respiratie
linistita. DVR este de 6-8 l /minut (16x500) rezultand din inmultirea
numarului respiratiilor pe minut cu CV ;
debitul respirator maxim (DRM) reprezinta volumul maxim de aer care
poate fi respirat intr-un minut. Este foarte important pentru aprecierea
functiei respiratorii. Se calculeaza dupa formula VEMS x 30.
Volumul respirator maxim pe secunda (VEMS) reprezinta testul de baza
al ventilatiei si arata gradul de permeabilitate bronsica si elasticitatea
alveolara, deci disfunctiile obstructive, spastice sau organice.
Debitul respirator maxim DRM este una dintre cele mai valoroase probe ale
functiei pulmonare. Normal, variaza intre 100-140 l/minut, la barbati 80-100
l/minut la femei. Marcheaza limita superioara a posibilitatilor vebntilatorii si este
functie de frecventa si amplitudine. Frecventa optima este de 80-90 l/minut.
Reducerea DRM poate fi determinata fie de reducerea CV, fie de scaderea VEMSului.

VEMS are valoarea normala de peste 70% din CV. Scaderea sub aceasta
limita exprima o disfunctie distructiva, provocata fie de o permeabilitate bronsica
alterata, fie de o elasticitatea pulmonara reduse.
In vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui
prognostic, explorarea functionala furnizeaza prin probele farmacodinamice
bronhomotorii (dilatare si contrictoare) si printre alte examene de specialitate cum
sunt : bronhospirografic(explorarea ventilatorie unilaterala a plamanilor ),
pneumoangiografia.
Probele farmacodinamice urmaresc depistarea unor tulburari in motricitatea
peretilor arborelui bronsic. Sunt folosite, in special, pentru diagnosticarea formelor
latente de astm bronsic. Materialele necesare sunt : spirograf, substanta
bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare, trusa de urgente in caz de crize de
dispnee.
Testul bronhoconstrictor se efectueaza cu acetilcolina 1%, histamina 1%
administrata sub forma de aerosoli. Se administreaza bolnavului acetilcolina 1%
timp de 30 secunde (dupa unii 3 minute), se face foarte prudent, bolnavul trebuie
urmarit cu atentie pentru ca poate face criza dispneica, ceea ce impune a se
administra imediat aerosoli cu Alendrina sau alt derivat similar.
Testul bronhodilatator este cel mai des intrebuintat. Dupa terminarea
VEMS-ului, se administreaza bolnavului Alendrina 1%( sau una din substantele
amintite mai sus , prin aerosoli, timp de 3 minute , sau sub forma de spray, 2
pulverizari). Se determina din nou VEMS-ul , fie imediat, fie dupa o pauza, in
functie de timpul de eficienta maxima a preparatului bronhodilatator intrebuintat.
13.Examene complementare
Examenul de sputa
Macroscopic arata o sputa caracteristica-mucoasa, opaca, uneori galbuie
(suprainfectie bacteriana cu eozinofilie excesiva).
Examenul microscopic poate pune in evidenta existenta elementelor celulare, a
fibrelor elastice , a cristalelor , a parazitilor si a germenilor patogeni. In cazuri de
astm bronsic poate pune in evidenta cristalele Charcot Layden (proteine
eozinofile cristalizate) si spiralele Curshmann (precipitari de mucina ) si corpi
Creola. In sange se constata adesea o leucocitoza cu eozinofilie (mai mare 5%).
Aceste teste sunt considerate patognomonice in astmul bronsic.
Bronhoscopia este o metoda cu ajutorul careia se exploreaza vizual interiorul
conductelor traheobronsice. Metoda permite pe de o parte examinarea mucoasei, a
traheii si a branhiilor mari, iar pe de alta parte recoltarea materialului pentru studiul
citologic si bacteriologic.

Aparatul folosit se numeste bronhoscop si este alcatuit dintr-un tub metalic,


prevazut cu un sistem optic, care se introduce in trahee si bronhii. Prin acest tub se
pot introduce tuburi mai inguste care patrund pana in bronhiile mici. Se adauga un
dispozitiv luminos care permite vizualizarea zonei respective. Premedicatia se face
cu Atropina, pentru a scadea secretia bronsica si cu Morfina pentru sedarea
bolnavului.
Examenul radiologic este indispensabil, relevand uneori leziuni care nu au fost
depistate, el precizand totdeauna topografia, intinderea si tipul acestora.
- Examenul radiologic toracic poate prezenta o conformatie normala in
formele usoare
sau sa arate semne de hiperinflamatie pulmonara (diafragm aplatizat si cu miscari
reduse, hipertransparenta campurilor pulmonare si largirea spatiului retrosternal) in
astmul acut si pur, ca si in astmul cronic. In unele cazuri poate pune in evidenta
complicatii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin) sau modificari pulmonare
asociate (infiltrative sau condensari segmentare).
- Radioscopia este un examen rapid si simplu, care permite studierea
diferitelor
componente ale toracelui in dinamica, in miscare. Deoarece radioscopiile repetate
expun atat bolnavul cat si medicul la unele iradieri importante se prefera
radiografia.
- Radiografia consta in imprimarea pe un film fotografic a imaginii
toracopulmonare
din fata si din profil, bolnavul fiind in inspiratie fortata. Imaginea obtinuta este
precisa, evidentiaza toate detaliile, serveste si ca element de comparatie in viitor si
comporta mult mai putin riscul iradierii.
- Tomografia este o metoda radiografica prin care se inregistreaza pe placa
imaginea
plamanilor la diferite adancimi. Mai poate evidentia si existenta unor leziuni de hil
si mediastin care nu apar pe o radiografie obisnuita.
- Bronhografia este examenul radiologic prin care se pune in evidenta arborele
bronsic
injectat cu un lichid opac la razele Rentgen. Se utilizeaza Lipiodolul, care are
avantajul de a se ilumina prin expectoratie si rezorbtie. Metoda permite sa se
precizeze existenta si sediul dilatatiei bronsice al stenozelor bronsice, al unor
leziuni tuberculoase sau cancere bronsice. Este contraindicat in bolile acut
pulmonare si in cazul hipersensibilitatii crescute la iod.

13.CLASIFICAREA IN TREPTE A ASTMULUI BRONSIC


ANTERIOR TRATAMENTULUI
Treapta
1. Astm
intermitent

Simptome
Simptome nocturne
<1/sapt., asmptomatic, <2/luna
exacerbari rare

2. Astm
uor <1/sapt., dar <1/zi, >2/luna
exacerbrile pot afecta
persistent
activitatea i somnul
3. Astm
Zilnic,folosirea zilnic >1/sapt.
a
beta-agonitilor,
moderat
afectarea activitii,
persistent
exacerbri frecvente
4. Astm
sever continuu,
limitarea
activitii
fizice,
persistent
exacerbri frecvente

PEF, VEMS
>80%
prezis
variabilitate
<20%
>80%
prezis
variabilitate
<20%
<80%, >60% prezis
variabilitate
>30%3
<60%
variabilitate
>30%

prezis

Prezenta uneia din trasaturile de severitate este suficienta pentru incadrarea


pacientului intr-una din trepte. Pacientul trebuie incadrat in treapta cea mai severa a
trasaturilor bolii sale. Caracteristicile sunt generate si se pot suprapune, deoarece
astmul este foarte variabil; in plus clasificarea unui pacient se poate modifica in
timp.
Bolnavii din orice treapta de severitate pot avea agravari usoare , moderate
sau severe. Unii bolnavi cu astm intermittent pot prezenta crize severe si chiar risc
vital, separate.
VEMS-volum expirator maxim pe secunda.
PEF- debit expirator maxim de varf.

14. EDUCAREA BOLNAVILOR CU ASTM BRONSIC

Trepte de
severitate
Treapta I
Astm intermittent
usor

Treapta II
Astm persistent
usor
Treapta III
Astm persistent
moderat
Treapta IV
Astm persistent
sever

Educarea bolnavului
-Invatarea datelor de baza despre astm.
-Invatarea tehnicii de folosire a aparatelor pt.medicatia
inhalatorie(spray).
-Discutarea rolului medicamentelor.
-Dezvoltarea unui plan personal de tratament.
-Dezvoltarea unui plan de actiune pentru cazurile severe(cand
si cum).
-Discutarea metodelor de control al expunerii la alergeni si
iritanti.
Masurile din treapta I plus :
-Invatarea automonitorizarii.
-Trimiterea bolnavilor la grupuri de autoeducatie a bolnavilor
(daca acestea exista).
-Revizuirea si perfectionarea planului personal de tratament.
Masurile din treapta I se repeat.
Treapta II si treapta III plus :
-Trimiterea bolnavului la un educator individual.

B. INGRIJIRI GENERALE
Functiile vitale includ: respiratia, pulsul, tensiunea arteriala, temperatura. Ele
sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala.
Urmarirea functiilor vitale la copil este importanta, avand in vedere ca in
legatura cu acestea se inscriu debutul unei boli, stabilirea diagnosticului, evolutia
bolii, complicatiile ce pot surveni.
Functiile vitale se masoara:
cand intervine o schimbare in starea de sanatate a copilului;
cand este admis intr-o unitate spitaliceasca (la internare, pe toata perioada
spitalizarii si la externare);
inainte si dupa proceduri invazive de diagnostic;
inainte si dupa administrarea medicamentelor care au efect asupra
sistemului respirator si cardiovascular;
inainte si dupa efectuarea interventiilor de ingrijire care pot influenta
functiile vitale.
Rolul asistentei medicale in masurarea functiilor vitale:
1. sa pregateasca material si instrumentar corespunzator si in stare de
functionare;
2. sa pregateasca copilul din punct de vedere fizic (pozitie corespunzatoare si in
acelasi timp comoda);
3. sa pregateasca psihic copilul (sa-i explice tehnica, sa-l convinga de
necesitatea efectuarii ei si sa-i solicite cooperarea);
4. sa asigure conditii de microclimat care sa nu influenteze functiile vitale
(liniste, temperatura optima, umiditate corespunzatoare);
5. sa cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale, in functie de varsta;
6. sa cunoasca antecedentele medicale ale copilului si tratamentele prescrise;
7. sa respecte frecventa de evaluare a functiilor vitale in raport cu starea
copilului;

8. sa comunice medicului modificarile semnificative ale functiilor vitale.

Masurarea si notarea respiratiei


Scop evaluarea functiei respiratorii a copilului fiind un indiciu al evolutiei
bolii, al aparitiei unor complicatii si al prognosticului.
Materiale necesare ceas cu secundar, creion de culoare verde, foaia de
temperatura.
Tehnica:
se realizeaza prin inspectie, de regula in timpul somnului;
se dezbraca fata anterioara a abdomenului si a toracelui si se aplica o
mana pe toracele copilului;
se realizeaza numararea respiratiilor timp de un minut;
respiratia se masoara in mod obisnuit, dimineata si seara, la orele la care
se masoara temperatura si pulsul, dar se masoara ori de cate ori este
nevoie, la indicatia medicului.
Valorile normale ale respiratiei:
la nou-nascut: 40-45 respiratii/minut
la 1 an: 30-40 respiratii/minut
la 2 ani: 25-35 respiratii/minut
la 12 ani:15-25 respiratii/minut
In plus se vor urmari:

simetria miscarilor respiratorii;


frecventa si ritmul respirator;
amplitudinea miscarilor respiratorii;
tipul respiratiei care la copii este de tip abdominal.

Se consemneaza valoarea obtinuta si celelalte caracteristici in foaia de


temperatura (cu culoarea verde).
Notarea: se consemneaza valoarea obtinuta printr-un punct pe foaia de
temperatura (fiecare linie orizontala a foii reprezinta doua respiratii). Se uneste apoi

valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei. In alte documente


medicale se poate nota cifric.

Masurarea si notarea pulsului


Scop: evaluarea functiei cardio-vasculare.
Materiale necesare: ceas cu secundar, creion rosu, foaia de temperatura.
Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecventa, celeritatea, amplitudinea.
Tehnica:
Pulsul se poate masura pe oricare artera accesibila palparii si care poate fi
comprimata pe un plan osos: artera radiala, femurala, humerala, carotida,
temporala, pedioasa;

Asigurarea repausului fizic si psihic 10-15 minute;


Spalarea pe maini;
Reperarea arterei;
Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;
Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor;
Numararea pulsatiilor timp de un minut.

La nou-nascut si sugar, in primele luni de viata, pulsul poate fi masurat in


timpul somnului la nivelul fontanelei.
La copil, in general, pulsatiile inimii se pot percepe si masura aplicand
mana pe regiunea precordiala (soc apexian in spatiul V intercostal stang, pe linia
medioclaviculara). Se noteaza valoarea obtinuta in foaia de temperatura printr-un
punct, tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta 4 pulsatii si apoi se
uneste valoarea prezenta cu cea anterioara.
Valori normale ale pulsului:

la nou-nascut: 130-140 pulsatii/minut


la copilul mic: 100-120 pulsatii/minut
la 2 ani: 100-110 pulsatii/minut
la 3-4 ani: 90-100 pulsatii/minut

la 5-10 ani: 80-100 pulsatii/minut


la 11-16 ani: 80 pulsatii/minut

Masurarea si notarea tensiunii arteriale


Scop: evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii,
rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor).
Elemente de evaluat: tensiunea arteriala sistolica (maxima) si tensiunea
arteriala diastolica (minima).
Materiale necesare:

aparat pentru masurarea T.A.


cu mercur Riva-Rocci
cu manometru
oscilometru Pachon
stetoscop biauricular
tampon de vata
alcool
creion rosu

Metode de determinare: palpatorie, ascultatorie.


Tehnica: T.A. se masoara cu ajutorul tensiometrelor pentru copii, precedand
ca si la adult.
Masurarea tensiunii arteriale prin ascultatie:
se pregatesc materialele necesare (tensiometru, stetoscop, creion rosu etc.).
copilului, dupa repaus de 15 min. i se aplica manseta pneumatica pe 1/3
medie a bratului, care va fi sprijinit si in extensie.
asistenta se spala pe maini, isi fixeaza stetoscopul cu olivele in urechi si
membrana pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei, percepand
zgomotele pulsatile.
se decomprima progresiv manseta pana cand percepe primul zgomot ritmic
arterial care este retinut ca valoare, reprezentand T.A. maxima (sistolica).

se continua decomprimarea pana in momentul disparitiei ultimului zgomot a


carui valoare este, de asemenea, retinuta, reprezentand T.A. minima
(diastolica).
Se reorganizeaza locul de munca, se noteaza datele in F.T. (cu rosu).
Notarea se noteaza pe F.T. valorile obtinute cu o linie orizontala,
socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur. Se unesc liniile
orizontale cu linii verticale si se hasureaza spatiul rezultat. Se poate inregistra si
cifric.
La copil T.A: se poate calcula orientativ, dupa formula:
T = 80 + 2 A; A = varsta copilului.
Valori normale:
La 1-3 ani:
T.A. max. 75 - 90 mm Hg; T.A. min. 50-60
mm Hg
La 4-11 ani:
T.A: max. 90-110 mm Hg; T.A. min. 60-65
mm Hg
La 12-15 ani: T.A: max. 100-120 mm Hg; T.A. min. 60-75
mm Hg
Masurarea si notarea temperaturii
Scop: evaluarea functiei de termoreglare si termogeneza.
Locuri de masurare: axila, plica inghinala, cavitatea bucala, rect, vagin.
Materiale necesare: termometru maximal, casoleta cu tampoane de vata si
comprese sterile, recipient cu solutie dezinfectanta, tava medicala, lubrifiant, alcool
medicinal, ceas.
Cea mai comoda si totodata cea mai obiectiva metoda de masurare
a temperaturii la copil este masurarea temperaturii rectale, stiind ca aceasta
depaseste cu 0,3-0,5C nivelul temperaturii cutanate.
Masurarea temperaturii rectale:
Tehnica:

asistenta se spala pe maini;


se pregateste termometrul individual, se verifica daca mercurul este coborat,
rezervorul termometrului se sterge cu o compresa umeda sau este lubrefiat in
strat foarte subtire cu o substanta grasa, pentru a putea fi introdus in rect.
Copilul este culcat pe spate si cu mana dreapta se tine termometrul, iar cu
cea stanga se apuca picioarele copilului de la nivelul gleznelor indoindu-le
din articulatia soldului.
Printr-o miscare de rotatie, rezervorul de mercur al termometrului se
introduce in intregime in rectul copilului; se lasa in aceasta pozitie tot timpul
cat coloana de mercur urca.
Dupa 3 min. el poate fi scos si se citeste temperatura.
Se noteaza valoarea in F.T. (cu albastru):
Notarea unui punct pe verticala, corespunzatoare datei si timpului zilei,
socotind, pentru fiecare linie orizontala a foii, doua diviziuni de grad.
Se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara, pentru obtinerea curbei
termice. Se poate nota si cifric.
Dupa citire, termometrul se sterge cu un tampon de vata sau cu o compresa
sterila de tifon, inmuiate in apa cu sapun sau alcool; termometrul se
pastreaza intr-un borcan cu cloramina 1%.
Temperatura (in care nu sunt indicatii speciale) se masoara de 2 ori in cursul
a 24 h, dimineata intre 6-7 si dupa-amiaza intre 16-17 (18-19).

Masurarea si notarea diurezei


Obiective:
Obtinerea datelor privind starea morfofunctionala a aparatului renal si
asupra altor imbolnaviri.
Cunoasterea volumului diurezei.
Efectuarea unor determinari calitative (analize biochimice) din cantitatea
totala de urina emisa.
Urmarirea bilantului circulatiei lichidelor in organism = bilantul lichidian
(intrari-iesiri).
Materiale necesare: vase cilindrice gradate, cu gat larg, spalate si clatite cu
apa distilata (pentru a nu modifica compozitie urinei) si acoperite.

Diureza este masurata cantitativ la anumite intervale, urmarindu-se si


caracteristicile macroscopice; colectarea incepe dimineata la o anumita ora si se
termina in ziua urmatoare la aceeasi ora.
Diureza se noteaza in F.T. prin hasurarea patratelelor corespunzatoare
cantitatii de urina si zilei respective. Spatiul dintre doua linii orizontale al foii
corespunde la 100 ml de urina.
Radiografia pulmonara
Arata contrastul intre spatiile aeriene traheo-bronho-alveolare si structura
propriu-zisa a plamanului. Spre deosebire de radioscopie, radiografia prezinta
avantajul ca bolnavul este mai putin iradiat, imaginea obtinuta este precisa si
serveste drept element de comparatie in viitor.
Tehnica:
in cazul copiilor mai mari, asistenta explica cum trebuie sa se comporte in
timpul examinarii (va efectua cateva miscari de respiratie, iar radiografia se
face in apnee, dupa o inspiratie profunda).
Se dezbraca complet regiunea toracica; se indeparteaza obiectele radioopace;
Copiii mai mari vor fi asezati in pozitie ortostatica, iar sugarii si copiii mici
vor fi asezati in decubit. Sugarii si copiii mici se fixeaza prin infasare pe un
suport de scanduri sau se suspenda in hamuri (pentru a nu se iradia persoana
care l-ar sustine).
Examenul radiografic se noteaza in foaia de observatie.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
Se realizeaza cu mare punctualitate, strict la indicatiile medicului,
tratamentului realizandu-se la pat, asistenta avand pregatite si medicamente pentru
eventualele complicatii.
Reguli generale de administrare a medicamentelor
Asistenta:
respecta medicamentul prescris;
identifica medicamentul;
verifica calitatea;

respecta caile de administrare prescrise de medic;


respecta orarul si ritmul de administrare;
respecta doza;
respecta somnul fiziologic al pacientul;
evita incompatibilitatile medicamentoase;
serveste pacientul cu doza unica pentru administrarea orala;
respecta succesiunea de administrare (solide, lichide, injectii, ovule
vaginale, supozitoare);
informeaza pacientul asupra medicamentelor prescrise;
anunta medicul privind greselile comise;
administreaza imediat solutiile injectabile;
respecta masurile de asepsie si igiena.

Administrarea medicamentelor la copil se efectueaza in conditii mai


deosebite determinate de varsta acestora. In administrarea medicatiei la copii se
intampina greutati datorita reactiilor de aparare si in marea majoritatea a cazurilor,
a lipsei de colaborare din partea copilului, inerente varstei si educatiei.

C. INGRIJIRI SPECIFICE
INTERVENTII PENTRU MOBILIZAREA SECRETIILOR
1. Hidratarea
este eficace pentru functionarea sistemului mucociliar;
la un copil cu o hidratare adecvata, tusea poate usor disloca secretiile;
2. Umidificarea
consta in adaugarea vaporilor de apa in aerul inspirat;
pastreaza caile aeriene umede si permite debarasarea secretiilor;
se realizeaza cu pulverizatoare sau recipiente cu apa asezate pe o sursa de caldura;
3. Nebulizarea:
consta in adaos de umiditate sau medicamente la aerul inspirat;
se realizeaza prin pulverizare (folosind atomizorul) sau cu ajutorul aerosolilor = un
amestec de gaz cu un medicament dispersat in particule sferice de ordinul micronilor
(antibiotice, bronhodilatatoare, expectorante).
4. Drenajul postural:

este un procedeu pozitional, care permite eliminarea secretiilor;


pozitia pacientului se schimba la 20-30:
decubit ventral cu perna sub abdomen;
decubit ventral cu patul inclinat la 20;
decubit dorsal;
decubit lateral stang;
decubit lateral drept;
pozitie sezand.
se renunta la pozitiile in care copilul prezinta disconfort sau dispnee;

5. Tapotament:

consta in lovirea usoara a peretelui toracic, cu mana, ritmic, pe toata suprafata, timp de 12 minute.
incheietura mainii trebuie sa fie relaxata, iar cotul in flexie.
copilul trebuie sa respire lent si adanc.
toracele copilului trebuie sa fie acoperit.
este contraindicat la pacientii cu osteoporoza sau coaste fracturate si la cei cu probleme de
sangerare.
INTERVENTII PENTRU MENTINEREA CAILOR RESPIRATORII LIBERE
1. Aspiratia orofaringiana sau nazofaringiana
Materiale necesare: dispozitiv de aspiratie, sonde sterile (Nelaton), manusi sterile, solutie
sterila pentru umectarea sondei, prosop.
Interventiile asistentei:
se evalueaza semnele si simptomele care indica prezenta secretiilor in caile aeriene
superioare.
semisezand, cu capul intr-o parte pacienti constienti
decubit lateral, cu fata la asistenta pacienti inconstienti
se protejeaza lenjeria de corp cu un prosop
spalare pe maini si imbracarea manusilor sterile
fixarea sondei la aparatul de respiratie
masurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nara la tragus
umectarea capatului liber al sondei
introducerea sondei:
pentru aspiratia orofaringiana sonda se introduce pe marginea gurii, lasand-o sa alunece
in orofaringe
pentru aspiratia nazofaringiana, sonda se introduce in narina dirijand-o spre centru, de-a
lungul peretelui despartitor al foselor nazale
se efectueaza aspiratia timp de 15 secunde, rotind sonda pentru a extrage secretiile de pe
toata suprafata
se extrage sonda si se clateste in solutie sterila, efectuand o aspiratie
daca pacientul are canula pentru oxigenoterapie se reamplaseaza
se solicita copilului sa respire profund si sa tuseasca intre aspiratii (daca este posibil)

dupa terminarea aspiratiei se efectueaza igiena bucala; se indeparteaza prosopul


materialele utilizate se curata, se dezinfecteaza si se pregatesc pentru sterilizare.

INTERVENTII PENTRU FAVORIZAREA OXIGENARII TISULARE


OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapia reprezinta administrarea de O2 in cantitate crescuta prin respiratie, in scop
terapeutic.
Scopul este de a asigura o cantitate corespunzatoare de O 2 la tesuturi prin combaterea
hipoxiei determinata de: scaderea O2 alveolar, diminuarea Hb, tulburari in sistemul circulator,
probleme care interfereaza cu difuziunea pulmonara.
Surse de oxigen: statie centrala de oxigen, microstatie, butelie de oxigen
Metode de administrare a O2:
a) prin sonda nazala:
este metoda ce mai frecvent utilizata
permite administrarea O2 in concentratie de 25-45%
poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung
b) prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat):
permite administrarea O2 in concentratie de 40-60%
este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare
accentueaza starea de anxietate, mai ales la copii
c) ochelari pentru oxigen:
sunt prevazuti cu 2 sonde care se introduc in ambele nari
se utilizeaza la copii si pacienti agitati
sunt mai bine tolerati de pacienti.
d) cortul de oxigen:
frecvent utilizat la copii
concentratia de O2 nu poate depasi 50%
are dezavantajul ca atmosfera de sub cort se incalzeste si se supraincarca cu
vapori datorita faptului ca pacientul inspira si expira in acelasi mediu
oxigenul introdus in cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalatii de racire
copiii vor fi supravegheati permanent pentru a nu disloca cortul

Echipamentul necesar administrarii O2:


sursa de oxigen
umidificator administrarea O2 se face umidifiat 2/3 apa sterila + 1/3 alcool
sanitar trecute prin barbotor (umidificator).
sonda nazala, cateter, masca de O2 sau cort.
material adeziv (leucoplast) pentru fixarea sondei.
Interventiile asistentei:

asezarea copilului in pozitie corespunzatoare, pozitie semisezanda.


asamblarea echipamentului.
dezobstruarea cailor respiratorii.
masurarea sondei, pe obraz, de la narina la tragus.
sonda nu se unge cu substante grase (poate duce la explozia pacientului) dar se
poate lubrefia cu gel hidrosolubil anestezic pentru facilitarea insertiei si
prevenirea lezarii mucoasei.
introducerea sondei in nara si fixarea acesteia pe obraz.
fixarea debitului de administrare a O2, in functie de prescriptiile medicului.
aprecierea raspunsului terapeutic al administrarii O2, observarea culorii
tegumentelor, masurarea respiratiei si pulsului.
supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de
aparitie a unor complicatii.
supravegherea echipamentului de administrare a O2 (presiune, debit).
mobilizarea periodica a sondei.
scoaterea sondei o data pe zi si introducerea ei in cealalta nara.
curatarea echipamentului la terminarea tehnicii.

Incidente si accidente ce pot sa apara in timpul oxigenoterapiei


daca recipientul pentru barbotarea oxigenului se rastoarna, lichidul poate fi impins de
O2 in caile respiratorii ale copilului, asfixiindu-l.
in cazul utilizarii prelungite a O2, in concentratii mari sau la presiuni ridicate, pot aparea:
iritare locala a mucoasei
congestie si edemul alveolar
hemoragie intraalveolara
atelectazie
contactul prelungit duce la leziuni corneene si chiar orbire.
pot apare emfizeme masive subcutanate prin infiltratia oxigenului la nivelul tesuturilor.
daca cateterul se introduce mai mult, oxigenoterapia este ineficienta.
patrunderea gazului in esofag duce la distensie abdominala.

D. PLANURI DE NGRIJIRI

Cazul 1.
Diagnostic:

Astm bronic n observaie ( primul episod)


Rinosinuzit maxilar,
Rinit cronic,
Hiperreactivitate bronic
Sindrom diareic

Epicriza:
Pacienta B.S. n vrst de 10 ani, din mediu urban, n antecedente cu bronite
repetate tratate ambulator. Actual boala a debutat n urm cu aproximativ 6
sptmni anterior internrii prin obstrucie nazal, rinoree seroas, tuse productiv
pentru care urmeaz tratament cu zinnat, ventolin i prednison (fr precizarea unui
diagnostic). Evoluia a fost favorabil aproximativ3 zile. Dup sistarea
tratamentului cu prednison reapare tusea productiv. Se prezint n serviciul de
pediatrie unde se recomand internarea pentru conduita terapeutic i investigaii
de specialitate.
Examen clinic general:
Stare general influenat, febril 38,9C, facies ncercnat, tegumente normal
colorate, tuse spastic productiv, respiraie dificil, polipnee, tiraj intercostal,
wheezing echilibrat cardiocirculator , stetacustic pulmonar MV nsprit raluri
sibilante diseminate bilateral, expir prelungit, abdomen elastic, suplu, nedureros,
tranzit intestinal prezent prin scaune diareice apoase, miciuni spontane, fr semne
clinice de iritaie meningeal.
Examinri paraclinice:
Rgr toracic 21.02.2015 fr leziuni focale pulmonare.
Rgr sinusului paranazal 22.02.2015 S.A.F. normal pneumatizate.

ORL 22.02.2015 M.T. normal bilateral, cornete nazale intens hipertrofiate,


acoperite cu secreii mucoase. Orofaringe fr congestie, secreii mucoase care
dreneaz din rinofaringe.
ORL 24.02.2015 ngroare a sinusului maxilar bilateral, secreii mucoase nazale
minime, faringe minim congestionat, M.T. normal bilateral.
Analize de laborator:
HEMATOLOGIE
Analiza/Parametri
Hemoleucograma

Rezultat

Valori normale

/ WBC

8.32 4.50 - 12.00 /x10/L

/ RBC

4.59

3.90 - 5.40 /x100/L

/ HGB

13

12.0 - 15.0 /g/dl

/ HCT

39.5

33.0 - 45.0 /%

/ MCV

86.1

78.0 - 90.0 /fL

/ MCH

28.3

27.0 - 30.0 /pg

/ MCHC

32.9

33.0 - 36.0 /g/dl

/ PLT

244

150 - 450 /x10/L

/ NEUT%

38.2

45.0 - 65.0 /%

/ LYMPH%

44.6

27.0 - 44.0 /%

/ MONO%

9.3

0.0 - 5.0 /%

/ EO%

7.3

0.0 - 4.0 /%

/ BASO%

0.6

0.0 - 1.0 /%

/ NEUT#

3.18

1.8 - 8.0 /x10/L

/ LYMPH#

3.71

1.2 - 5.2 /x10/L

/ MONO#

0.77

0.0 - 0.60 /x10/L

/ EO#

0.61

0.0 - 0.40 /x10/L

/ BASO#

0.05

0.0 - 0.10 /x10/L

/ RDW-SD

39.4

37.0 - 54.0 /fl

/ RDW-CV

12.9

11.0 - 16.0 /fl

/ PDW

11.6

9.0 - 17.0 /fl

/ MPV

10.1

7.4 - 10.4 /fL

/ P-LCR

26.2

13.0 - 43.0 /%

/ PCT

0.25

0.17 - 0.35 /fL

/ IG#

0.02

0.0 - 7.0 /x100/L

/ IG%

0.2

0.0 - 72.0 /%

Rezultat

Valori normale

IMUNOLOGIE
Analiza/Parametri
CRP

/ CRP

0.92

0 - 5 /mg/L

IgE

/ IgE

278.4

0 - 200 /UI/m

Examen Citologic al Frotiului de Snge


Segmentate 36%
Eozinofile
6%
Limfocite
50%
Monocite
8%
Secr.nazala-Antibiograma
CEFUROXIM S
CLARITROMICIN R
GENTAMICIN S
AUGMENTIN S
BISEPTOL R
OXACILIN R
CIPROFLOXACIN I
Secr.nazala-Cultura
Staphylococcus aureus Prezent
SNF-Cultura
Streptoccoc Betahemolitic grup A - Absent
Stafilococcus aureus - Absent
Candida spp. - Absent

IgE_Specific_panel_Pediatric
Pozitiv - Lapte de vac
Corobornd datele clinico anamnestice i paraclinice interpretam cazul pe
fondul unei hipereactivitati bronice i a terenului atopic existent.

DIAGNOSTIC DE NURSING

1.

Dificultate in respiratie datorita obstructiei cailor respiratorii


manifestata prin: dispnee, tiraj intercostal, polipnee, tuse productiva;

2.

Dificultate in alimentatie datorita obstructiei cailor respiratorii


manifestata prin scadere in greutate;

3.

Alterarea eliminarii intestinale: diaree manifestata prin scaune subtiri,


apoase, in numar de 5-6 /zi.

4.

Hipertermie datorita procesului inflamator pulmonar manifestata prin


febra = 39C.

21.02.2015

DIAGNOSTIC
DE NURSING

OBIECTIVE
INTERVENTIILE
GENERALE
ASISTENTEI
Copilul sa
1. Dificultate in
- asigurarea unui mediu
prezinte o
respiratie datorita respiratie
ambiant: salon luminos, t =
obstructiei cailor normala.
8-22C, umiditate 40%.
respiratorii
- pozitionez corect copilul
manifestata prin:
cu trunchiul si umerii mai
- dispnee
ridicati, pozitie semisezanda,
- polipnee
care favorizeaza respiratia.
- tiraj intercostal
- efectuez dezobstructia
- tuse productiva.
cailor respiratorii prin:
* aspirarea secretiilor cu o

EVALUARE
Obiectiv
nerealizat, se
mentine
dispneea,
polipneea, tusa
productiva.

sonda nazofaringiana sau


orofaringiana;
* nebulizare;
* drenaj postural
- administrez O2 umidifiat, pe
sonda nazofaringiana, in
debit de 2-4 l/min.
- administrez medicatia
bronhodilatatoare:
Miofilin i.v. o fiola de
2 ml se dizolva in 10 ml
glucoza 5% sau ser fiziologic
si se administreaza 34 mg/Kg c foarte lent - la 6
ore;
H.H.C. i.v. 5 mg/kg c;
- administrez expectorante:
Brofimen - 10 pic. la 6
ore peros
- monitorizez functiile vitale
si vegetative la intervale
stabilite de medic.
2. Alimentatie
Copilul sa fie
- se micsoreaza cantitatea de Obiectiv partial
inadecvata prin
alimentat si
lapte pe pranz si intervalul realizat.
deficit din cauza hidratat suficient. dintre pranzuri;
obstructiei cailor
- se suplimenteaza aportul
respiratorii
oral cu lichide, ceai indulcit
manifestata prin
pentru a preveni
scadere ponderala.
deshidratarea;
- aplicarea masurilor de la
nevoia de a respira vor
satisface implicit si aceasta
nevoie.
1
2
3
4
3. Alterarea
Copilul sa nu - suplimentez aportul de
Obiectiv
eliminarii
mai prezinte
lichide, la nevoie institui o
partial realizat
intestinale: diaree scaune diareice; perfuzie cu glucoza 5% si
in primele 12
manifestata prin
sa se previna
electroliti pentru a preveni
ore; scaunele
scaune apoase,
deshidratarea.
deshidratarea;
subtiri, in numar
- administrez copilului ceai diareice se

de 5-6 pe zi.

neindulcit (menta, coarne),


supa de morcovi, zeama de mentin, dar se
reduc ca numar.
orez;
- treptat introduc in
Dupa 24 ore
alimentatie branza de vaci
proaspata, piureuri de legume copilul nu mai
sau de cartofi, supe strecurate;prezinta scaune
diareice.
- la indicatia medicului
administrez medicamente
simptomatice,
antimicrobiene;
- curat si usuc regiunea anala,
dupa fiecare scaun;
- efectuez toaleta anusului de
mai multe ori pe zi si
dezinfectez cu acid boric 23%;
- hidratez copilul prin
perfuzie de glucoza 5% si
electroliti;
- recoltez scaun pentru
coprocultura;
- monitorizez functiile vitale
si vegetative si notez valorile
obtinute in foaia de
temperatura;
- calculez cantitatea de lichide
ingerate si perfuzate si pe cea
eliminata.
4. Hipertermie
Copilul sa aiba - creez conditii de confort
Obiectiv
datorita procesului temperatura
termic in salon;
partial realizat;
infectios pulmonar corpului in limite - schimb copilul dupa fiecare copilul se
manifestat prin
normale.
val de transpiratie;
mentine
febra 39C.
- asigur o hidratare corecta; febril - 38C
- administrez antitermice:
Paracetamol peros, 129 mg la
6 ore; Aspirina peros 80 mg la
6 ore; Algocalmin.
- la indicatia medicului
administrez antibiotice:

Penicilina G i.m. 300.000 la 6


ore; Kanamicina i.m. 60 mg
la 12 ore;
- calculez bilantul lichidian;
- recoltez produse pentru
examene de laborator (VSH,
HL);
- monitorizez functiile vitale
- comunic din timp medicului
modificarile survenite in
starea copilului.

23.02.2015
1
2
3
1. Alterarea respiratiei Copilul sa prezinte o
datorita obstructiei
respiratie normala, cai - mentin pozitie copilului
cailor respiratorii
aeriene permeabile. - efectuez dezobstructia cailor
respiratorii prin nebulizare si aspirarea
manifestata prin:
secretiilor;
- tuse productiva;
- efectuez drenajul postural si
- obstructie nazala.
tapotament toracic;
- administrez medicatia
bronhodilatatoare si cortizon, in
continuare;
- administrez expectorantele indicare de
medic;
- monitorizez functiile vitale si
vegetative; valorile se consemnez
in foaia de temperatura.
2. Hipertermie
t=38,3C.

Copilul sa aiba o
temperatura normala. - conditii de confort termic in salon;
- hidratez copilul oral sau prin instituire
de perfuzie cu glucoza 5%;
- administrez antitermicele si
antibioticele indicate de medic;
- calculez bilantul lichidian; +500 ml
apa pentru fiecare grad peste 37C;
- monitorizez functiile vitale si
vegetative;
- comunic medicului schimbarile

4
Starea copilului se
imbunatateste.
Se continua
tratamentul.

survenite in evolutia bolii

Evoluia este favorabil sub tratament i se externeaz cu recomandrile de


mai jos.
Recomandri:

regim igienodietetic corespunztor vrstei

evitarea expunerii la intemperii i infecii

se prezint la consult alergologie, pneumologie.

tratament cu Flixotide 2 x 250 micrograme/zi timp de o lun,


Aerius 5ml seara timp de 2 sptmni, Nazorex 1 puf/zi 2
sptmni.

reevaluare peste o lun.

dispensarizare prin cabinetul medicului de familie.

Cazul2.
Diagnostic:

Astm bronic n observaie,


Picior talus valg,
Conjunctivita acut,
Otita medie UD
Adenoidita acut

Epicriza:
Pacient n vrst de 2 ani, prezint afirmativ n urm cu 3 sptmni tuse
productiv, obstrucie nazal, rinoree apoas, pentru care a urmat tratament
ambulator cu Klacid, Eurespal, timp de 10 zile. Dup terminarea tratamentului
asociaz pusee febrile, tusea persist i asociaz vrsturi post efort de tuse, motiv
pentru care se prezint n serviciul nostru i se recomand internarea pentru
investigaii i conduita terapeutic de specialitate.
Examen clinic general la internare:
Stare general influenat. Febril. Tegumente palide, calde. Facies ncercnat.
Cianoz
peri-oronazal.Faringe
congestionat,
amigdale
hiperemice,
hipertrofice.polipnee,dispnee, wheezing;stetacustic pumonar MV insprit,raluri
sibilante bilateral, expir prelungit Echilibrat funcional cardio-circulator. Abdomen
suplu, elastic, ficat palpabil la 3-4 cm sub rebordul costal. Tranzit intestinal prezent;
diureza pstrat. Fr semne clinice de iritaie meningeal.
Examene paraclinice:
Radiografie Toracic:Interstiiu peribronhovascular uor exprimat hilobazal
bilateral, diafragme mai aplatizate..
Consult ORL: MT stnga infiltrat. MT dreapta congestionat
Consult oftalmologie: Conjunctivita.
Consult chirurgical: Picior plat valg bilateral
Ecografie abdominal: Organe abdomino-pelvine normale ecografic.

Analize de laborator:
BIOCHIMIE
Analiza/Parametri

Rezultat

Valori normale

TGO/AST

/ TGO/AST

30.2

0 - 56 /U/L

TGP/ALT

/ TGP/ALT

9.1

0 - 39 /U/L

Rezultat

Valori normale

HEMATOLOGIE
Analiza/Parametri
Hemoleucograma

/ WBC

8.86 5.50 - 15.00 /x10/L

/ RBC

3.85

3.70 - 4.60 /x10/L

/ HGB

10.2

11.50 - 13.50 /g/dl

/ HCT

30.1

33.0 - 440 /%

/ MCV

78.2

75.0 - 81.0 /fL

/ MCH

26.5

25.0 - 27.0 /pg

/ MCHC33.933.0 - 36.0 /g/dl


/ PLT

263

150 - 450 /x10/L

/ LYMPH%

35

40.0 - 57.0 /%

/ MONO%

11.2

0.0 - 5.0 /%

/ NEUT%

53.4

28.0 - 53.0 /%

/ EO%

0.3

0.0 - 4.0 /%

/ BASO%

0.1

0.0 - 1.0 /%

/ LYMPH#

3.1

2.0 - 8.0 /x10/L

/ MONO#

0.99

0.0 - 0.75 /x10/L

/ NEUT#

4.73

1.5 - 8.0 /x10/L

/ EO#

0.03

0.0 - 0.40 /x10/L

/ BASO#

0.01

0.0 - 0.10 /x10/L

/ RDW-CV

14.3

11.0 - 16.0 /%

/ RDW-SD

39.2

37.0 - 54.0 /fl

/ PDW

13

9.0 - 17.0 /fl

/ MPV

11.2

9.0 - 13.0 /fL

34

13.0 - 43.0 /%

0.29

0.17 - 0.35 /%

Rezultat

Valori normale

/ P-LCR%
/ PCT
VSH
Analiza/Parametri
VSH

/ VSH 1h

36mm

IMUNOLOGIE
Analiza/Parametri
CMV_IgG

Rezultat

Valori normale

/ *CMV_IgG 236.1

0 - 0.49 /U/mL

/ *CMV_IgG_IREACTIV
CMV_IgM

/ *CMV_IgM 0.217

0 - 0.69 /COI

/ *CMV_IgM_INon-reactiv
IMUNOLOGIE
Analiza/Parametri

Rezultat

Valori normale

IgA

/ IgA

85

20 - 100 /mg/dl

IgE

/ IgE

361.4

0 - 60 /UI/ml

IgG

/ IgG

1100

453 - 916 /mg/dl

IgM

/ IgM

163

19 - 146 /mg/dl

SNF-Cultura
Streptoccoc Betahemolitic grup A - Prezent
Stafilococcus aureus Absent
Candida spp. - Absent
Anticorpi MNI
Negativ

Coprocultura
Salmonella spp Absent, Shigella spp Absent,Yersinia spp Absent
Corobornd datele clinico-anamnestice, paraclinice i consulturile
interdisciplinare, concluzionam cazul cu diagnosticele de mai sus, pentru care a
primit tratament cu Algocalmin, Ibalgin, Ampicilina, HSH, colir.
DIAGNOSTIC DE NURSING

1.

Dificultate in respiratie datorita obstructiei cailor respiratorii


cu dispnee, polipnee, tuse productiva, tiraj intercostal; circulatie
inadecvata manifestata prin cianoza perioronazala , tahicardie.

2.

Dificultate in alimentatie prin deficit manifestata prin inapetenta,


senzatie de greata, varsaturi, scadere ponderala.

3.

deshidratare datorata varsaturilor manifestata prin piele uscata cu turgor


diminuat, membrane si mucoase uscate, buze arse.

4.

Hipertermie datorita procesului inflamator pulmonar manifestata prin


febra 38,5C.

5.

Dificultate in a se odihni si a dormi datorita obstructiei cailor


respiratorii, manifestata prin insomnie.

6.

Alterarea integritatii mucoasei bucale datorita deshidratarii manifestata


prin ulceratii ale mucoasei bucale.

PLAN DE NURSING
06.01.2015
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
DE NURSING
GENERALE
1. Dificultate in
Copilul sa aiba o
respiratie datorita respiratie
obstructiei cailor normala.
respiratorii
manifestata prin:
- dispnee
- polipnee

INTERVENTIILE
ASISTENTEI

EVALUARE

Obiectiv
- asigur un mediu ambiant nerealizat, se
favorabil: salon luminos, t= mentine
8-21C, umiditate 40%.
dispneea,
polipneea,
- asigur pozitia adecvata:
tirajul.
asez copilul cu trunchiul si
umerii mai ridicati pentru a

- tuse productiva.
- tiraj intercostal

Circulatie
inadecvata:
- cianoza
perioronazala
- tahicardie

1
2. Dificultate in
alimentatie prin

favoriza respiratie.
- efectuez dezobstructia
cailor respiratorii: nebulizare
si aspirarea secretiilor din
fosele nazale si orofaringe.
- administrez O2 umidifiat, pe
sonda nazofaringiana, in
debit de 2-4 l/min.
- administrez medicatia
bronhodilatatoare si cortizon:
Miofilin peros 24 mg la 6
ore peros
Prednison peros 2,5 mg la
6 ore
- administrez expectorante:
Brofimen 8 pic. la 6 ore
peros
- monitorizez respiratia si
celelalte functii vitale;
valorile obtinute le notez in
foaia de temperatura.
Copilul sa aiba o
Obiectiv
administrez
O
umidifiat
pe
2
buna circulatie, sa
realizat, dispare
sonda
nazofaringiana
2nu prezinte
cianoza.
4
l
/min;
cianoza.
- aplic tehnici de favorizare a
circulatiei (exercitii active,
pasive, masaje);
- monitorizez pulsul la
intervalele indicate de medic
si notez valorile obtinute in
foaia de temperatura a
copilului;
- comunic medicului
eventualele schimbari
survenite in evolutia bolii
2
Copilul sa fie
alimentat si

3
- la indicatia medicului
administrez medicatie

4
Obiectiv

deficit manifestata hidratat suficient. antiemetica:


prin:
Metoclopramid picaturi nerealizat in
primele 6 ore; se
- inapetenta
- incerc hidratarea orala a
mentine senzatia
- senzatie de
copilului cu ceai, Gesol;
de greata,
greata
- in caz de esec, institui o
- varsaturi
perfuzie cu Glucoza 5% si inapetenta si
varsaturile.
- scadere
electroliti;
ponderala.
- calculez numarul de calorii
Copilul nu mai
in functie de starea
varsa la 12-14 ore
patologica; adaog 13%
de la instituirea
pentru fiecare grad de t
tratamentului.
peste 37; 20-30% pentru
agitatie;
- calculez bilantul ingestoexcreta;
- corectez tulburarile
hidroelectrolitice si rezerva
alcalina;
- rehidratarea orala va incepe
incet, cu cantitati mici de
lichide, oferite cu lingurita;
- monitorizez functiile vitale.
3. Deshidratare
Copilul sa nu - masor si notez zilnic
Obiectiv partial
datorita
prezinte semne deingestia si eliminarea;
realizat in
varsaturilor
deshidratare.
- cantaresc zilnic copilul;
manifestata prin:
- monitorizez semnele vitale; primele 6 ore;
pierderile sunt
- piele uscata cu
- mentin integritatea
turgor diminuat;
membranelor mucoase prin acoperite prin
perfuzie.
- membrane si
igiena riguroasa;
mucoase uscate;
- ingrijesc tegumentele cu
Dupa 24 h de la
- buze arse.
atentie pentru evitarea
instituirea
atingerii integritatii lor;
- inspectez zilnic zonele de tratamentului,
copilul nu mai
presiune de pozitie si le
prezinta semne
masez la fiecare 2 ore.
de deshidratare.
- institui o perfuzie cu
Glucoza 5%, vitamine si
electroliti;
- recoltez sange pentru
examene de laborator (Ht,

Hb, HL);
4. Hipertermie
Copilul sa aiba - asigur conditii de confort Obiectiv partial
datorita procesului temperatura
termic in salon;
realizat; febra se
inflamator
corpului in limite - mentin igiena
mentine (38C).]
pulmonar
normale.
tegumentelor;
manifestata prin:
- asigur hidratarea corecta
- febra 38,5C
prin administrarea corecta
prin administrare de lichide
suficiente cantitativ;
- aplic comprese reci sau
impachetari reci;
- la indicatia medicului,
administrez antitermice:
Paracetamol peros 120 mg
la 6ore
supozitoare
Algocalmin
- administrez antibiotice
recomandate de medic:
Ampicilina i.v. 125 mg la
6 ore
Gentamicina i.v. 16 mg la
12 ore
- notez t in foaia de
temperatura;
- recoltez produse pentru
examene de laborator (VSH,
HL);
- calculez bilantul ingestoexcreta si adaug 500 ml apa
pentru fiecare grad de
temperatura peste 37C
5. Dificultate in a
Copilul sa aiba - asigur linistea nocturna si Obiectiv
se odihni datorita un somn linistit, conditii de confort termic in realizat.
obstructiei cailor sa fie odihnit.
salon;
respiratorii
- planific ingrijirile si
manifestata prin
interventiile delegate astfel
insomnie.
incat acestea sa fie minime
la intervalul 2400-600;
- aplicarea masurilor

prevazute la nevoia de a
respira, vor satisface implicit
si aceasta nevoie;
- la indicatia medicului
administrez un sedativ usor
(Fenobarbital sau
Diazepam).
6. Alterarea
Copilul sa
- efectuez alcalinizarea
Obiectiv partial
integritatii
prezinte mucoasa mediului bucal prin
realizat.
mucoasei bucale bucala integra, administrare de solutii de
datorita
fara ulceratii.
bicarbonat de Na, badijonaj
deshidratarii
bucal cu solutii de Stamicin,
manifestata prin
Nistatin, Micostatin 100.000
ulceratii la nivelul
U.I./ml, de 2-4 ori/zi;
mucoasei bucale.
- efectuez ungerea buzelor si
a limbii cu glicerina
boraxala 10-20%.

10.01.2015
1
1. Dificultate in
respiratie datorita
obstructiei cailor
respiratorii
manifestata prin:
- obstructie nazala;
- tuse productiva.

2
Copilul sa
prezinte o
respiratie
normala, cai
aeriene libere.

3
- asigur un mediu ambiant
favorabil;
- mentin pozitia semisezanda
prin punerea unui sul (patura
sau cearsaf) sub umerii
copilului;
- dezobstructia cailor
respiratorii prin aspirarea
secretiilor si nebulizare;
- administrez O2 umidifiat pe
sonda nazofaringiana;

4
Starea
copilului se
amelioreaza.

- administrez in continuare
bronhodilatatoare si cortizon,
expectorante;
- monitorizez respiratia si
celelalte functii vitale; valorile
obtinute le notez in foaia de
temperatura.
2. Hipertermie
Copilul sa
Obiectiv
asigur
conditii
de
confort
datorita procesului prezinte
realizat,
termic
in
salon;
inflamator
tcorpului in
temperatura
hidratez
suficient
copilul
prin
pulmonar
limite normale.
copilului este
administrare
orala
de
lichide;
manifestata prin
normala:
administrez
antitermice,
cresterea t
37,3C.
antibioticele
recomandate
de
copilului = 38C.
medic;
- masor t copilului la
intervalele cerute de medic si
notez valorile obtinute in foaia
de temperatura;
- calculez bilantul intrari-iesiri,
adaug 500 ml apa pentru fiecare
grad peste37C.
Evoluia a fost favorabil se externeaz cu urmtoarele recomandri:
Recomandri:
regim igieno-dietetic corespunztor vrstei evitarea contactelor
infecioase i a intemperiilor
evidenta special pentru astm bronic continua tratament cu Standacillin
3x200 gr/zi, po, timp de 5 zile; Linex 2x1plic/zi; Salbutamol 3x2,5 ml;
se va iniia tratamentul de fond cu Singulair 4mg/zi, po, sub control
medical
revine la control n ambulator peste o sptmn, cu bilet de trimitere de
la medicul de familie

Cazul3.
Diagnostic:

Astm bronic exacerbat


Pneumonie interstiial,
Insuficient respiratorie acut forma usoara, ,
Atopie-alergie la proteinele laptelui devaca,
Adenoidita acut.

Epicriza:
Fetia n vrst de 3 ani, n eviden cu astm bronic (de la 1,8 ani ) i
plurialergie (respiratorie i alimentar -proteinele laptelui de vac), aflat sub
tratament cronic cu Singulair (de aprox. 2 ani ) i diet fr proteine din lapte de
vac, se interneaz dup un debut de 3 zile prin catar rinofaringian, subfebriliti,
rinoree care asociaz n evoluie o exacerbare bronho-obstructiva.
AHC: mama cu teren alergic, bunic cu DZ.

APF: primul copil al familiei, provenit din sarcina fiziologic, natere spontan, cu
o greutate de 3500g, cu adaptare bun la viaa extrauterin. Alimentaie artificial
de la nceput, cu lapte praf; diversificare ncepnd cu vrsta de 4 luni, n prezent
regim alimentar fr alergeni. Dezvoltare psiho-motorie corespunztoare; vaccinri
efectuate conform BMS; profilaxia rahitismului efectuat.
Examenul obiectiv la internare:
G=21 kg (peste percentila 95 corespunztoare vrstei), Sat O2=95%, stare general
influenat prin febr detresa expiratorie, wheezing, tiraj intercostal, tuse spastic,
rinoree muco-purulenta, stetacustic pulmonar Mv nsprit cu expir prelungit, cu
raluri sibilante diseminate bilateral; cardiac zgomote ritmice, clare, bine btute,
uor tahicardice; faringe congestionat cu secreii mucoase drenate din cavum;
abdomen suplu, elastic, mobil cu respiraia; diureza prezenta, tranzit intestinal
prezent, fr semne de iritaie meningeal.
Examinri paraclinice
Consult ORL MT normal bilateral, deviaie de sept nazal, secreii mucopurulente
pe peretele posterior al faringelui, concluzii adenoidita acut purulenta.

Analize de laborator:
HEMATOLOGIE
Analiza/Parametri
Rezultat Valori normale
Hemoleucograma
/ WBC
20.47 5.50 - 15.00 /x10/L
/ RBC
4.67 3.70 - 4.60 /x10/L
/ HGB
12.8
11.50 - 13.50 /g/dl
/ HCT
36.9
33.0 - 44 /%
/ MCV
79
75.0 - 81.0 /fL
/ MCH
27.4
25.0 - 27.0 /pg
/ MCHC
34.7
32.0 - 35.0 /g/dl
/ PLT
499
150 - 450 /x10/L
/ LYMPH%
23.7
40.0 - 57.0 /%
/ MONO%
7
0.0 - 5.0 /%
/ NEUT%
69.3
28.0 - 53.0 /%
/ EO%
0
0.0 - 4.0 /%
/ BASO%
0
0.0 - 1.0 /%
/ LYMPH#
4.85
2.0 - 8.0 /x10/L
/ MONO#
1.43
0.0 - 0.75 /x10/L

/ NEUT#
/ EO#
/ BASO#
/ RDW-CV
/ RDW-SD
/ PDW
/ MPV
/ P-LCR%
/ PCT

14.17
0.01
0.01
14.3
39.7
9.3
8.8
15.1
0.44

1.5 - 8.0 /x10/L


0.0 - 0.40 /x10/L
0.0 - 0.10 /x10/L
11.0 - 16.0 /%
37.0 - 54.0 /fl
9.0 - 17.0 /fl
9.0 - 13.0 /fL
13.0 - 43.0 /%
0.17 - 0.35 /%

Anamnestic, clinic, paraclinic i pe datele de laborator se interpreteaz cazul


conform cu dgs. dePneumonie interstiial, Insuficient respiratorie acut forma
usoara, Astm bronic exacerbat, Atopie-alergie la proteinele laptelui devaca,
Adenoidita acut. Pe perioada asistat s-a instituit regim igieno-dietetic,
antiinfecios cu Cefuroxim, bronhodilatator cu aerososli cu Ventolin, corticoterapie
cu HHC, antialergic (Xyzal), aerosoli cu mucolitice, Singulair, i oxigen 4-6l/min
(di)- cu evoluie clinic favorabil.

DIAGNOSTIC DE NURSING

1.

Dificultate in respiratie datorita obstructiei cailor respiratorii


manifestata prin: dispnee, tiraj intercostal, polipnee, tuse productiva;

2.

Dificultate in alimentatie datorita obstructiei cailor respiratorii


manifestata prin scadere in greutate;

3.

Hipertermie datorita procesului inflamator pulmonar manifestata prin


febra = 39C.

25.02.2015
DIAGNOSTIC
DE NURSING

OBIECTIVE
GENERALE

INTERVENTIILE
ASISTENTEI

EVALUARE

Copilul sa
1. Dificultate in
prezinte o
respiratie datorita respiratie
obstructiei cailor normala.
respiratorii
manifestata prin:
- dispnee
- polipnee
- tiraj intercostal
- tuse productiva.

Obiectiv
- asigurarea unui mediu
nerealizat, se
ambiant: salon luminos, t = mentine
8-22C, umiditate 40%.
dispneea,
polipneea, tusa
- pozitionez corect copilul productiva.
cu trunchiul si umerii mai
ridicati, pozitie semisezanda,
care favorizeaza respiratia.
- efectuez dezobstructia
cailor respiratorii prin:
aspirarea secretiilor cu o
sonda nazofaringiana sau
orofaringiana; nebulizare;
drenaj postural
- administrez O2 umidifiat, pe
sonda nazofaringiana, in
debit de 2-4 l/min.
- administrez medicatia
bronhodilatatoare:
Ventolin 0,5ml n aerosol

H.H.C-50mg iv
- administrez Singulair 4mg
- monitorizez functiile vitale
si vegetative la intervale
stabilite de medic.
2. Alimentatie
Copilul sa fie
-la indicaia medicului
Obiectiv partial
inadecvata prin
alimentat si
administrez aerosol cu NaCl realizat.
deficit din cauza hidratat suficient. 5,85%
obstructiei cailor
- se suplimenteaza aportul
respiratorii
oral cu lichide, ceai indulcit
manifestata prin
pentru a preveni
scadere ponderala.
deshidratarea;
- aplicarea masurilor de la
nevoia de a respira vor
satisface implicit si aceasta
nevoie.
3. Hipertermie
Copilul sa aiba - creez conditii de confort
Obiectiv
datorita procesului temperatura
termic in salon;
realizat; copilul

infectios pulmonar corpului in limite - schimb copilul dupa fiecare se mentine


manifestat prin
normale.
val de transpiratie;
febril - 38C
febra 39C.
- asigur o hidratare corecta;
- administrez antitermice:
Paracetamol peros, 129 mg la
6 ore; Aspirina peros 80 mg la
6 ore; Algocalmin.
- la indicatia medicului
administrez antibiotice:
Cefuroxim 3x 650mg iv
- calculez bilantul lichidian;
- recoltez produse pentru
examene de laborator (VSH,
HL);
- monitorizez functiile vitale
- comunic din timp medicului
modificarile survenite in
starea copilului.
01.03.2015
1
1. Alterarea
respiratiei datorita
obstructiei cailor
respiratorii
manifestata prin:
- tuse productiva;
- obstructie
nazala.

2. Hipertermie

2
Copilul sa
prezinte o
respiratie
normala, cai
aeriene
permeabile.

Copilul sa aiba

- mentin pozitie copilului


Starea copilului
- efectuez dezobstructia cailor se imbunatateste.
respiratorii prin nebulizare si
Se continua
aspirarea secretiilor;
- efectuez drenajul postural si tratamentul.
tapotament toracic;
- administrez medicatia
bronhodilatatoare si cortizon,
in continuare;
- administrez expectorantele
indicare de medic;
- monitorizez functiile vitale
si vegetative; valorile se
consemnez in foaia de
temperatura.
- conditii de confort termic in

t=38,3C.

o temperatura
normala.

salon;
- hidratez copilul oral sau
prin instituire de perfuzie cu
glucoza 5%;
- administrez antitermicele si
antibioticele indicate de
medic;
- calculez bilantul lichidian;
+500 ml apa pentru fiecare
grad peste 37C;
- monitorizez functiile vitale
si vegetative;
- comunic medicului
schimbarile survenite in
evolutia bolii

Se externeaz ameliorat cu urmtoarele recomandri:


Recomandri:
continuarea tratamentului cu Zinnat susp. oral de 125 mg / 5ml- doza 2 x 8
ml /po, timp de nc 5 zile;
dezobstrucie nazo-faringiana cu ser fiziologic sau ap de mare de 3 ori7zi; la
nevoie cu Nasic spray- 3 x 2pufuri intranazal;
continua terapia de fond cu Singular de 4 mg- 1 tb /zi/seara, cu asocierea la
nevoie deaerosoli cu Ventolin (sol.inhal 5mg/ml-doza 0,5 ml +1,5 ml SF
0,9%) de 3-4 x/zi iFlixotide (nebules 0,5 mg/2ml) doza 1ml +2 ml SF 0,9%
de 2 x/zi; la nevoie Ipravent sol.nebulizare 250 micrograme/ml-doza 1 ml +1
ml SF 0,9% ( la 1 min. dup Ventolin)
regim alimentar fr alergeni( fr lapte de vac), protecie
alergologic:cine, mixtura de ierburi;
dispensarizare prin medicul de familie.

IV. CONCLUZII

Rolul asistentei medicale este unic si consta in a ajuta bolnavul sau


persoana sanatoasa in a-si mentine sau recastiga sanatatea (sau sa-l asiste in
ultimele sale clipe).

Asistenta trebuie sa constituie o echipa cu medicul si cu tot personalul de


specialitate care sa acorde ingrijiri necesare recastigarii independentei
persoanei bolnave.

Procesul de nursing ofera o mai buna repartizare a sarcinilor si


interventiilor. Fiecare asistenta prin aceste planuri va observa cu mai multa
precizie orice schimbare in evolutia bolii sau insanatosire a persoanei.

Orice persoana sanatoasa nu ar avea nevoie de ingrijire din partea


asistentei, in nevoia de a respira, de exemplu, daca boala nu ar impune aceste
ingrijiri.

Aceasta metodologie, acest program ar determina o schimbare


fundamentala, radicala, as putea spune, in ingrijirea bolnavului, dar si a
omului sanatos, in toata asistenta medicala.
Totul consta in munca de echipa. In urma acestor planuri, ce este important
este redobandirea increderii in sine, a curajului de a lupta cu boala.

Asistentei medicale ii revine sarcina sa-l ajute pe bolnav, cu tact,


intelegere, delicatete si atentie. Cine nu intelege bolnavul, nu-i cunoaste
psihologia, manifestand intoleranta fata de ciudateniile, reprosurile, criticile
uneori nejustificate ale acestuia, dovedeste ca este strain de profesiunea
medicala, inutil
Asistenta trebuie sa constituie un corp comun cu bolnavul.

V.
1. Dr. Roxana Maria Albu
Bucuresti 1997

BIBLIOGRAFIE
Anatomia si fiziologia omului Editura Corint,

2. Mircea Geormaneanu Pediatrie, Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti, 1997


vol. I.
3. Trifan N. Nicolae

Puericultura si pedriatie Editura Medicala, Bucuresti, 1997

4. Lucretia Titirca Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistentii medicali,


Editura Viata Medicala Romaneasca, 1997 (vol. I)
5. Lucretia Titirca Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii
medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, 1998
6. Corneliu Borundel Manual de medicina interna
7. G. Blata, coordonator Tehnici de ingrijire generala a bolnavilor, Editura
Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1983