INSUFICIENTA RESPIRATORIE

CULEGEREA INFORMATIILOR INFORMAII SOCIALE NUME:A PRENUME:C SEX: M VRSTA:61 ani DATA NATERII:13.10.1950 DATA INTERNRII: 19.10.2009 SITUAIIA FAMILIAL: bun,cstorit, doi copii un biat i o fat; apartament cu dou camere ACTIVITII PROFESIONALE: pensionar MOTIVELE INTERNRII:- dispnee de efort, bradipnee, tuse cu expectoraie mucopurulent, transpiraie abundent, durere toracic, hipersalivaie ISTORICUL BOLII: Pacient de 60 ani, fost mare fumtor, circa 2 pachete de igri pe zi cunoscut cu angin pectoral din 1989, congestie pulmonar din 1974, se interneaz n secia medical din motivele prezentate pentru investigaii i tratament PROBLEME ANTERIOARE DE SNTATE: angin pectoral din 1989, congestie pulmonar din 1974, DIAGNOSTIC LA INTERNARE: INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT MEDICUL CARE NGRIJETE: Dr. Milicescu INFOMAII FIZICE Greutatea: 78 kg nlimea: 1.72 m CAPUL Aspectul i culoarea tegumentelor: uor cianotice;umede,calde Aspectul gurii: normal; Aspectul buzelor: subiri, palide; Aspectul limbii: sabural, uscat; Aspectul dinilor: dantur normal; Aspectul nasului: mare Aspectul prului: aten, ngrijit; Aspectul ochilor: cprui; Probleme auditive: nu prezint;

Probleme vizuale: nu prezint TRUNCHI Aspectul i culoarea tegumentelor: palide;acoperite de transpiraii, calde Semne particulare: nesemnificative; Probleme respiratorii: dispnee de efort, ortopnee, tuse cu expectoraie R=12 r/min, T=39,2C; Probleme cardiace: prezint tahicardie TA=150/90, P=88 b/min. MEMBRE Semne particulare: nu prezint; Aspectul i culoarea tegumentelor: palide;calde, umede Mobilitatea articulaiilor: normale; Se scoal: singur, fr ajutor; Probleme legate de mers: nu prezint; E stngaci. ELEMENTE DE ALIMENTAIE Alimentaie: obinuit, mai mult lichid; Apetit: absent; Compoziie: hidric, vegetal; Numr de mese: 2 mese/zi n cantiti foarte mici: 9.30, 18,00 ; Servete masa:dimineaa:ceaiuri,brnz, roii seara: piure de cartofi, piept de pui Alimente preferate: nu are nici o preferin; Lichide preferate:sucuri de portocale ; Regim: iniial hidrozaharat, apoi lacto-finos vegetarian; regimul a fost neles i urmat. OBICEIURI N LEGTUR CU ELIMINRILE Scaun: - un scaun/zi, aspect normal; - wc; Urina: -4-5 miciuni/zi, aspect normal; -wc. OBINUINE DE IGIEN INDIVIDUAL Merge la toalet: singur; i spal dinii: singur; Se piaptn: singur; Se mbrac: singur Se rade : singur OBINUINE PRIVIND ODIHNA Probleme privind somnul: somnolen Utilizarea sedativelor: nu Activitatea fizic: plimbri cu prietenii la bere Modul de a petrece timpul: merge n parc unde joac ah i citete presa.

COMPORTAMENT Nu i place s fie singur, prefer familia i prieteni, pentru a i ine companie. Evaluarea comportamentului cu anturajul: pacientul are o comportare bun att cu cadrele medicale ct i cu cei care stau n jurul su. INFORMAIEI MEDICALE Nu prezint alergie la : alimente; medicamente; animale; Tratamentul prescris naintea spitalizrii: antialgice, antitermice; antibiotice (Kanamicin) Tratamentul actual a fost neles i urmat: - Oxigenoterapie Augmentin 1g la 12 h i.v. Novocalmin 3 f/zi Perfuzie endovenoas cu Glucoz 5% , ser fiziologic, vit. C500 2f/zi; Analize de laborator: VSH :14 mm/h uree 30 mg/dl; fibrinogen 500 mg %; glicemie :96 mg % PROBLEME ACTUALE dispnee de tip expirator cu bradipnee; febr ridicat( 39,2C); durere sub form de junghi toracic, tuse cu expectoraie diaforez; anorexie anxietate hipersomnie DIAGNOSTICE DE NURSING Alterarea ritmului respirator cauzat de infecia viral manifestat prin incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor fiziologice de gaze,bradipnee inspiratorie, tahicardie. Alterarea termoreglrii febr ridicat din cauza procesului infecios, anxietii , manifestat prin diaforez, frison, piele cald. Alterarea strii de confort fizic-durere sub form de junghi toracic n hemitoracele stng din cauza procesului inflamator, manifestat prin micorarea ritmului respirator, bradipnee,diaforez

Dificultate n respiraie din cauza procesului inflamator, durerii manifestat prin tuse cu expectoraie, mucopurulent. Alterarea confortului fizic- diaforez din cauza hipertermiei, durerii, anxietii, manifestat prin transpiraii abundente, piele cald i umed. Alterarea confortului psihic- din cauza durerii n hemitoracele stng, neacceptarea bolii, mediul neadecvat, spitalizare, manifestat prin agitaie, temeri, nelinite. Alterarea eliminrii din cauza procesului infecios manifestat prin expectoraie abundent mucopurulent Deficit alimentar din cauza slbiciunii, durerii, manifestat prin anorexie, disfagie,pierdere n greutate. Alterarea modului de somn cauzat de procesul infecios manifestat prin inactivitate, oboseal, somn modificat cantitativ n exces .

Nevoia

Problem a 1.Nevoia Dispnee de a respira de tip . inspirator cu bradipnee .

Diagnostic de nursing Alterarea ritmului respirator cauzat de infecia viral manifestat prin incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor fiziologice de gaze,bradipnee inspiratorie, tahicardie.

Obiective Pacientul s respire cu minimum de dificultate n termen de 24 h. Pacientul A.C. s prezinte respiraie liber pe nas n termen de 3 zile Pacientul s prezinte o stare de bine pe durata spitalizrii.

Intervenii Nursing Autonome Delegate A.- aez pacientul n poziie semieznd - observ , msor i notez respiraia n F.O. (12,13r/min); - umezesc aerul din ncpere - amplasez pacientul ntr-o camer adecvat luminoas, (temp.18-22C i o umiditate crescut ),prevzut cu lenjerie curat; - informez medicul asupra valorilor F.V. T.A.=120/70 mm Hg, P=90 b/min, T=39,4C; - nv pacientul s efectueze exeriii respiratorii, de relaxare - educ pacientul s poarte o mbrcminte lejer - permeabilizez cile respiratorii i dezobstruez cavitatea nazal pentru admn. O2 - pregtesc materialul i instrumentarul pentru recoltarea analizelor de laborator; - pregtesc materialele pentru administrarea O2; a medicamentelor; D.Administrez la indicaia medicului: - O2 16-18 l/min - HHC f 2f /zi , i.v. Miofilin DT= 2 f /zi ,Cale = i.v. Augmentin 1g la 12 h i.v.

Evaluare 19.10.2009 pacientul este adus de urgen cu insuficien respiratorie acut n urma administrrii tratamentului i a ngrijirilor acordate, starea pacientului se amelioreaz R=14 r/min; 20.10.2009 Pacientul respir cu minimum de dificultate R=14r/min. Obiectiv realizat. 21.10.2009 pacientul are o respiraie fiziologic r 0 16 r/min. n primele 4 ore temperatura

2.Nevoia Hiperterde a mie

Alterarea termoreglrii

Pacientul A.C. A.- supraveghez, msor i notez F.V. n F.O. s-i reduc - asigur condiii de microclimat:

mentine temperatura corpului n limite normale.

febr ridicat din cauza procesului infecios, anxietii , manifestat prin diaforez, frison, piele cald.

temperatura pn la valoarea fiziologic n ~6 ore. Pacientul s prezinte o stare de bine, fizic i psihic.

3.Nevoia de a evita pericolele.

Durere toracic.

Alterarea strii de confort fizic-durere sub form de

Pacientul A.C. s-i exprime diminuarea durerii n

- aerisesc ncperea, asigur temperatura n salon 18-22C; - asigur mbrcminte lejer, din bumbac i schimb lenjeria ori de cte ori este nevoie; - evit curenii reci prin nchiderea uilor i a ferestrelor; - asigur repaus la pat pe toat perioada febril; - aplic local comprese umede; - menin igiena tegumentelor - pregtesc psihic pacientul naintea tehnicilor de administrare a medicaiei D.Administrez la indicaia medicului: Paracetamol DT= 4cp /zi ,DU=1 cp Ritm = la 6 h. Cale = per os Aspirin DT= 3cp /zi ,DU=1 cp Ritm = d.p.s. Cale = per os Augmentin DT= 2 cp /zi ,DU=1 cp Ritm = la 12 h. Cale = per os Algocalmin D.T. = 2 f /zi ,D.U.=1 f Ritm = la 12 h. Cale = i.v. A.- ajut pacientul s descrie corect durerea i s sesizeze momentele de remisie sau exacerbare - manifest interes fa de suferina pacientului -evaluez caracteristicile durerii: localizare n

pacientului a mai sczut cu 0,70C n urma administrrii antitermicelor i antibioticelor (T=38,5C). n urmtoarele ore 3h s-a obinut revenirea temperaturii la limite fiziologice T=36,7-37,3C. Pacientul prezint o stare de bine. Obiective realizate.

19.10.2009 pacientul prezint la ora 9:00 durere toracic sub

junghi toracic n hemitoracele stng din cauza procesului inflamator, manifestat prin micorarea ritmului respirator, bradipnee,diafo rez.

decurs de 24h. Pacientul s exprime absena durerii n termen de 3 zile. Pacientul s prezinte un confort fizic i psihic.

hemitoracele stng, de intensitate medie, sub form de junghi toracic; -asigur o poziie de protecie(semieznd) care s nu i amplifice durerea; -pregtirea fizic i psihic pentru admin. medicaiei. -pregtirea fizic i psihic pentru radiografia pulmonar; D.-administrez la indicaia medicului calmante : Algocalmin D.T. = 2 f /zi D.U.=1 f Ritm = la nevoie Cale = i.v. A.- nv pacientul s nu tueasc cu gura deschis, - educ pacientul s colecteze sputa n scuiptoare - asigur condiii de microclimat; - recomand evitarea mturatului uscat n prezena pacientului; - creez un mediu adecvat: umidific aerul din ncpere prin aplicarea de ap alcoolizat pe calorifer; - dezobstruez cile de acces respirator; - pregtesc materiale pentru administrarea medicamentelor; - pregtesc materiale pentru administrarea

4.Nevoia Obstrucde a ia cilor respira. respiratorii.

Dificultate n respiraie din cauza procesului inflamator, durerii manifestat prin tuse cu expectoraie, mucopurulent.

Pacientul A.C s prezinte o stare de bine cu ci respiratorii permeabile,fr tuse n aproxmativ 6 zile. Pacientul s nu devin surs de infecii nasocomiale pe durata

form de junghi la ora 12:00 durerea a mai sczut n intensitate n urma administrrii calmantelor. 20.10.2009 Durerea s-a ameliorat i pacientul prezint o stare de bine. Obiective realizate. 19.10.2009 Pacientul prezint tuse cu expectoraie mucopurulent. 21,22.10.2009 Dup administrarea de O2-pie ,bronhodilatatoare pacientul expectorez respectnd

spitalizrii.

oxigenului; D.administrez la indicaia medicului: O2-pie ,bronhodilatatoare

5.Nevoia Diaforez Alterarea de a confortului elimina. fizic- diaforez din cauza hipertermiei, durerii, anxietii, manifestat prin transpiraii abundente, piele cald i umed.

A.- aerisesc salonul, asigur luminozitate, cu o temperatur adecvat(18-22C); - evit curenii de aer reci; - urmresc culoarea i aspectul tegumentelor; - msor i notez n F.O. diureza D/24 h- 1500 ml; - asigur lenjerie de pat i de corp curat i uscat; - terg transpiraia cu comprese alcoolizate; administrez, n funcie de bilanul hidric un regim hidrozaharat: ceaiuri, siropuri, compoturi n cantitai mici, frecvent; - cntresc pacientul n fiecare zi; - pregtesc materialele pentru administrarea unei perfuzii endovenoase. D.-administrez la indicaia medicului: Perfuzii endovenoase cu glucoz 5% 500ml,/zi, Ser fiziologic 500 ml Ritm =60pic/min. Vit. C 2 f. 6.Nevoia Anxietate Alterarea Pacientul s-i A.- preiau pacientul la internare i m prezint cu de a evita confortului amelioreze funcia, numele i rolul meu n echipa de ngrijire pericolele psihicdin starea de - realizez un climat cald i confortabil, asigurnd cauza durerii n anxietate n pacientul de disponibilitatea mea pe parcursul hemitoracele termen de 4 h. spitalizrii

Pacientul A.C. s prezinte o stare de bine fr transpiraie n termen de 2 zile.

regulile de igien. 23.10.2009 Pacientul prezint ci respiratorii permeabile. 19.10.2009 Pacientul prezint mucoase palide i uor cianotice transpiraii abundente, este agitat. 20.10.2009 Starea general este bun, tegumentele i mucoasele colorate i umidificate n limite normale. Obiectiv realizat. 19.10.2009 la ora 9 :00 pacientul este agitat, nelinitit i o serie de temeri

stng, neacceptarea bolii, mediul neadecvat, spitalizare, manifestat prin agitaie, temeri, nelinite.

Pacientul s se recupereze psihic i s aib o stare de bine i confort pe timpul spitalizrii.

- linitesc pacientul; - i recomand s aib ncredere n personalul medical; - ajut pacientul s-i recunoasc anxietatea - educ aparintorii s poarte discuii ncurajatoare cu pacientul - supraveghez, msor i notez F.V. D:-administrez la indicaia medicului: Fenorbital. 1 cp/seara, per os -psihoterapie de susinere:comunic cu bolnavul pentru a i ctiga ncrederea;

nejustificate. La ora 11 :00 pacientul prezint o stare de anxietate moderat. Dup ora 13 :00 pacientul prezint o stare de bine psihic . S-a obinut eliminarea complet a secreiilor bronhice, pacientul nu mai prezint secreii mucopurulente. Obiectiv realizat.

7. Nevoia de a elimina.

Expector aie

Alterarea eliminrii din cauza procesului infecios manifestat prin expectoraie abundent mucopurulent Alterarea modului de somn cauzat de procesul

Pacientul A.C. s prezinte secreii bronice n limite normale n termen de 5 zile.

8.Nevoia de a dormi i a se odihni

Hipersomnie

A. asigur lenjerie de pat i de corp curat. - asigur igiena cavitai bucale prin gargare, ungerea mucoasei cu glicerin boraxat; - asigur recipient pentru eliminarea expectoraiei i colectarea acesteia; - observ aspectul, culoarea, mirosul expectoraiei i notez n F.O. ; - pregtesc materiale pentru administrarea medicaiei. D.administrez la indicaia medicului: expectorante ACC 200 1cp/zi per os -examen citobacteriologic; Pacientul AC. A.- identific mpreun cu pacientul cauza s beneficieze hipersomniei, de un numr de - aflu de cnd s-a instalat ore - elaborez mpreun cu pacientul un program de

19.10.2009 pacientul prezint un nr, de 12h de somn, inactivitate

infecios manifestat prin inactivitate, oboseal, somn modificat cantitativ n exces .

corespunztor n decurs de 2 zile . Pacientul s fie activ, cooperant pe perioada spitalizrii .

activitate corespunztor. - sftuiesc pacientul s citeasc presa,s joace cri cu pacienii din salon - observ comportamentul, somnul, calitatea acestuia, raportul ntre starea de veghe i somn a pacientului - creez un climat de ncredere, D.Administrez la indicaia medicului : Cofedol D.T.= 2 cp/zi Ritm = D.S. Cale = per.os

,oboseal. 21.10.2009 pacientul prezint un numr de ore de somn corespunztor (9 h/zi ),este activ i cooperant.

EVALUAREA CAZULUI II Pacientul A.C. , n vrst de 61 ani, cu domiciliul n localitatea Piteti,calea Craiovei, jud. Arge, s-a internat n data de 19.06.2007 pn n data de 23.10.2009.Motivele internrii sunt: dispnee de efort, bradipnee, tuse cu expectoraie mucopurulent, transpiraie abundent, durere toracic. Pe baza examenului clinic i a examenelor de laborator, s-a confirmat diagnosticul de I.R.A. Pe perioada spitalizrii a urmat tratament cu: O2,HHC, Miofilin, Augmentin, Novocalmin, glucoz 5% , Ser fiziologic9%, Fenorbital,ACC 200, polivitamine ,vitamine din grupul B, vitamina C. Pacientului i s-au acordat urmtoarele ngrijiri: - i s-a observat, msurat i notat n F.O., F.V.; - i s-a impus repaus fizic; - i s-a asigurat confort n salon; - i s-a asigurat lenjerie curat, de corp i de pat, pe timpul spitalizrii; - i s-a efectuat radiografie toracic - i s-a asigurat regim alimentar corespunztor necesitilor; - i s-a urmrit somnul pacientului; - i s-a recoltat snge pentru analize de laborator; - i s-a administrat tratamentul medicamentos prescris de medic; - a fost ajutat n satisfacerea nevoilor. Pacientul s-a externat pe data de 23.10.2009 cu recomandrile: - evitarea efortului fizic; - asigurarea odihnei; - evitarea frigului i umezelii; - control medical la 7 zile de la externare. DIALOG LA EXTERNARE Nume:A Prenume:C Data externrii:23.10.2009 Situaia acas:condiii de via bune Capacitatea de a se ngriji:va fi ajutat de soie i copii Reguli la externare:- evitarea frigului; - regim alimentar corespunztor; - revenire la control. Impresie de la spitalizare:bun Mijloc de transport:asigurat de familie,autoturismul personal. S-a discutat cu familia n ceea ce privesc recomandrile; acestea au fost nelese.