PLAN DE INGRIJIRE

Specializarea: ASISTENT
MEDICAL GENERALIST
Sectia: MEDICALA II Perioada: 06-
10.12.2010
PLAN DE INGRIJIRE AL CAZULUI STUDIAT
I. CULEGEREA DE DATE
1. Informatii generale
- Nume: R
- Prenume: F
- Sexul: Feminin
- Varsta: 67 ani
- Starea civila: casatorita, 2 copii
- Greutate : 70 kg
- Inaltime : 1,69 m
- Grup sangvin:AII , Rh(+)
- Ocupatia: pensionara
- Religia: ortodoxa.
- Domiciliul: Sibiu, sat Maramuresului, nr. 24
- Data internarii: 5.02..2010.
2. Anamneza
2.1. Antecedente heredo-colaterale: neimportante, parintii - decedati.
2.2. Antecedente personale:
a) fiziologice
- Menarha: la 13 ani, ciclu cu flux normal, 2 sarcini, 1 avort.
- Traumatisme: nu a avut.
- Alergii medicamentoase: nu prezinta alergii medicamentoase
- Utilizarea de tratamente empirice: nu a urmat tratamente empirice
b) patologice
- bolile copilariei: bolile infecto contagioase ale copilariei.
- spitalizari: a fost internata de mai multe ori pe diferite sectii.
- interventii chirurgicale: la varsta de 18 ani a fost operata de apendicita acuta.
-
2.3.Conditii de viata si de munca
- locuieste cu sotul si cu familia baiatului, la casa, in conditii bune;
- conditiile de mediu in care traieste sunt normale.
- se mai ocupa de treburi in gopodarie.
2.4.Comportare fata de mediu
- nu fumeaza
- nu consuma alcool
- consuma in medie 2 cafele pe zi
- alimentatie normala, fara excese, ii plac prajelile, carnea, prajiturile,
portocalele si bananele
- somn: cu dese intreruperi (perioade de veghe), cand are crize de astm nu
poate dormi.
 - Nu efectueaza exercitii fizice.
2.5. Profilil psiho-social si cultural:
- Limba vorbita: romana
- Etnia: romana
- Echilibrata psihic
- Relatii normale cu familia si anturajul

3. Motivele internarii
-dispnee de tip expirator;
- tuse cu expectoratie mucopurulenta;
-cefalee, ameteli, palpitatii.
4.Istoricul bolii
Bolanava relateaza ca e cunoscuta cu astm bronsic de mai multi ani. Se intreneaza
cu criza de dispnee de tip expirator, tuse cu expectoratie mucopurulenta, cefalee cu
ameteli care se agraveaza si se intensifica cu palpitatii pentru care se interneaza in
sectia interne pentru tratament de specialitate.
5. Diagnostic medical la internare:
- Astm bronsic in criza.

6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la internare

Nr.
Nevoia fundamentala Dependent Independent
crt.
1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie X
2. Nevoia de a manca si a bea X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura X
5. Nevoia de a dormi si a se odihni X
6. Nevoia de a se imbraca /dezbraca X
7. Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale X
Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele si
8. X
mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,
11. X
de a-si practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea X
7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

Pacienta prezinta aparitia unei obstructiei bronsice manifestata prin accese de
dispnee paroxistica si tuse cu expectoratie mucopurulenta.
Ii este afectata si circulatorii datorita palpitatiilor si nelinistii manifestate prin HTA.
Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie violacee. Pacienta prezinta oboseala la
mers.
2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de
culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara,
digestia lenta si nestingherita.
Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1500-
1800 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m.
3. Nevoia de a elimina:
Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi,
avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe
24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu
prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste laxative. Ciclu cu flux normal, fara dureri, 4-5
zile. Transpiratie usoara in ultima perioada.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte o
pozitie normala si relaxanta.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Alternanta somn-veghe, datorita imposibilitatii de a respira normal, avand o
neliniste manifestata prin insomnie.
Pentru a se putea odihni si pentru atenuarea crizelor urmeaza medicatia
prescrisa si adopta pozitii semisezande in pat.
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se machiaza.
Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie
proprie.
Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare greutate de la
aparitia crizelor tot mai frecvente de astm.
7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Tegumente curate, normale, fara leziuni.
Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de aspectul
ei fizic. Unghiile sunt curate. Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor
si mucoaselor.
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel mai
mult ii place anotimpul de primavara
Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant.
Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9 .
9. Nevoia de a evita pericolele
Traieste in conditii de viata normale.
Stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni.
Se adapteaza usor unor situatii noi.
10. Nevoia de a comunica
Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea,
despre familia ei, despre satul ei natal si despre actualii vecini.
Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon.
Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica
religia
 Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic
pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult ca boala sa stagneze si sa aiba
crize tot mai rare sau deloc.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a realizat
pana la momentul actual in viata ei, pe plan personal, fiind mai mult interesata de
realizarea copiilor si nepotilor dumneai in momentul actual.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine
preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea "Nora pentru
mama".
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu incredere,
pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.
Respecta tratamentul prescris si este consecventa in respectarea indicatiilor
si sfaturilor primate de la echipa meduicala care o ingrijeste.
II . ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
1. Nevoi prioritare alterate
- alterarea functiei respiratorii
- alterarea functiei circulatorii
- imposibilitatea de a se odihni
- incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice corporale.
2-5. Diagnostic de ingrijire (nursing), obiective, interventii si evaluare
2.Diagnostic de
3.Obiective 4. Interventii 5.Evaluare
ingrijire (nursing)

Invat pacienta sa tuseasca

sa expectoreze si sa
Pacienta raspunde
colecteze sputa in recipeent,
bine la tratamentul
1.Alterarea functiei administrez O2 la nevoie. Asigur
astmatic si se
respiratorii datorita aerisirea salonului, asigur
Pacienta sa linisteste;
aparitiei obstructiei pozitia semisezand (ortopnee) care
prezinte o Starea de
bronsice manifestata favorizeaza o respiratie mai buna.
respiratie anexitate
prin accese de Fac educatie sanitara pt
buna si cai a bolnavului se
dispnee paroxistica si prevenirea infectiei bronsice.
respiratorii amelioreaza;
tuse Administrez tratamentul
permeabile. Pacienta
cu expectoratie prescris de medic cu expectorante,
colaboreaza si
mucopurulenta. bronhodilatatoare si descongestionante
raspunde la
ale mucoasei traheobronsice. Linistesc
intrebari.
pacientul psihic in vederea imbunatatiri
starii generale.

2.Alterarea functiei
circulatorii datorita
palpitatiilor si nelinistii
manifesta prin HTA
3.Imposibilitatea de a
se odihni datorita
nelinistii manifestata
prin insomnie.
4.Incapacitatea de a-
si
acorda ingrijirii
igienice corporale
datorita alternarii starii
generale manifestata
prin cefalee, ameteli
tuse, dispnee de tip
expirator, wheezing,
HTA, palpitatii.
6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare
Nr.
crt.
1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
2. Nevoia de a manca si a bea
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
6. Nevoia de a se imbraca /dezbraca
Invat pacienta sa evite consumul
excesiv de grasimi
si sa consume alimente bogate in
vitamine,zarzavaturi si fructe. Pacienta prezinta o
Administrez medicatia prescrisa de TA in limite
medic: cardiotonice,vasodilatatoare normale,
Pacienta
antiaritmice,diuretice,hipotensoare. Raspunde pozitiv
sa prezinte
Urmaresc efectul medicamentelor la
o circulatie
Administrez si aplic aplic tehnici de tratamentul
adecvata.
favorizare a circulatiei, medica-
efectuez exercitii pasive si -mentos si evita
active, masaj al extremitatilor. efortul fizic.
Sfatuiesc pacienta sa continue
tratamentul medicamentos atata timp
cat e necesar.
Calmez tusea si dispneea prin
adm. de medicamente prescrise
de medic. Invat pacienta tehnici
Pacienta sa de relaxare, exercitii respiratorii
Pacienta prezinta
beneficieze inainte de culcare. Sfatuiec
un somn
de un somn pacienta sa consume o bautura
odihnitor, tonus
odihnitor atat calda inainte de culcare (ceai
muscular prezent
calitativ, cat sau lapte).
echilibrata psihic
si cantitativ. Psihoterapie-calmez si linistesc
Bolnava.
Asigur un mediu ambiant
linistitor, fara zgomote.
Combat starea de liniste a
pacientei care a provocat
transpiratiile. Asigur o stare de
curatenie perfecta a corpului
Pacienta sa
pentru a preveni aparitia
prezinte o
complicatiilor. Sterg pacientul
stare de bine
de transpiratii si schimb lenjeria Dupa efectuarea
si sa isi
de corp de cate ori este nevoie. uei bai bolnava
pastreze
Asigur un aport important de
tegumentele
lichide pentri reechilibrare
intacte.
hidroeteclorlitica explicandu-i
pacientului necesitatea acestora
in vederea pastrarii elasticitatii
Pielii.
Nevoia fundamentala Dependent Independent
X
X
X
X
X
X
 7. Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale X
Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele si
8. X
mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,
11. X
de a-si practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea X

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Pacienta nu mai prezinta probleme privind respiratia si circulatia, cunoscand si
aplicand acum mijloacele eficace de degajare si expectoratie, reusind sa mentina un
ritm respirator regulat, sa prezinte un puls periferic bine batut, sa mearga singura
fara sa se oboseasca la fel de repede ca inainte de internare.
2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de
culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara,
digestia lenta si nestingherita.
Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1500-
1800 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m.
3. Nevoia de a elimina:
Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi,
avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe
24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu
prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste laxative. Ciclu cu flux normal, fara dureri, 4-5
zile. Transpiratie usoara in ultima perioada.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte o
pozitie normala si relaxanta.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Pacienta apliuca cu success mijloacele de destidere care o ajuta sa isi exprime
o0 stare de bine si pe timpul noptii, reuseste sa doarma cate 3-4 ore fara intrerupere
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se machiaza.
Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie
proprie.
Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare greutate de la
aparitia crizelor tot mai frecvente de astm.
7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Tegumente curate, normale, fara leziuni.
Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de aspectul
ei fizic. Unghiile sunt curate. Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor
si mucoaselor.
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel mai
mult ii place anotimpul de primavara
Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant.
Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9 .
9. Nevoia de a evita pericolele
Traieste in conditii de viata normale. Stie sa evite pe cat posibil situatiile
conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi.
10. Nevoia de a comunica
Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea,
despre familia ei, despre satul ei natal si despre actualii vecini.
Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon.
Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica
religia
Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic
pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult ca boala sa stagneze si sa aiba
crize tot mai rare sau deloc.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a realizat
pana la momentul actual in viata ei, pe plan personal, fiind mai mult interesata de
realizarea copiilor si nepotilor dumneai in momentul actual.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine
preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea "Nora pentru
mama".
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu incredere,
pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.
Respecta tratamentul prescris si este consecventa in respectarea indicatiilor
si sfaturilor primate de la echipa meduicala care o ingrijeste.
 7. Plan therapeutic

Functiile vitale si vegetative Examinari de

Tratament
laborator si
P T R Scaun Diureza medicamentos
paraclinice
L - V.N=4000- MIOFILIN : fiole 2x1/zi,IV fiole 10 ml
80 20
36,5 ºC 1 1200 8000 mm³ Actiune bronhodilatatoare.
b/min resp/min
V.O=7,700 mm³ HHS : fiole 100 mg IV 2x1/zi
80 19 H - V.N=4,2-5,5 ml/mm³ Actiune inflamatoare si decongestiva,
36,5 ºC 1 1150 bronhodilatatoare
b/min resp/min V.O=4.5mil/ mm³
78 18 Htc - V.N=40-41 % VENTOLIN :Spray 2 pulverizari x 3/zi.
36,3ºC 1 1200 Actiune bronhodilatatoare.
b/min resp/min V.O=36,5 %
BROMHEXINE : comprimate a 8 mg,
Hgh -V.N=13-15 g/100 3x1/zi.
85 19
37,2 ºC 1 1300 ml Actiune expectoranta, fluidifica secretiile
b/min resp/min
V.O=13,1 g/100 ml traheobronsice vascoase si le usureaza
80 18 Uree-V.N=20-40 mg % eliminarea.
36,8ºC 1 1200
b/min resp/min V.O=83 mg% AMPICILINA 4x1 f.IM, 500 mg.
Glicemie Actiune bacteriostatic cu spectru larg
75 18
36,5 ºC 1 1200 V.N=80-120mg % PREDNISON
b/min resp/min
V.O=72mg % 1 tb/zi per os doza de atac 30mg/zi se
75 19 VSH-V.N=1-10 mm/ 1h scade treptat pana la 10 mg doza de
36,4ºC 1 1100 intretinere.
b/min resp/min VO=13mm/1h
Actiune antiimflamatoare,antialergic.
CAPTOPRIL: Tb 3x1/zi
Actiune hipotensoare.
NITROPECTOR : tb 3x1/zi per os.
Actiune cardiotonica:
Examen sputa: ASPACARIN : tb 3x1/zi per os.
75 18 -macroscopic: vascoasa Actiune cardiotonica.
36,4ºC 1 1100
b/min resp/min -microscopic:eozinofilie FUROSEMID 1tb la 2 zile per os.
Rtg nu arata modificari. Actiune diuretica.
DIPIRIDA
-MOL : 3x1 tb/zi per os.
Actiune vasodilatatoare, pentru
fluidificare.