Studiu de caz

Boala: Bronșita acută

Pacienta M.I. în vârstă de 6 ani se prezintă însoțită de mamă la SJUB în serviciul UPU cu
următorul istoric al bolii: în urmă cu o zi a prezentat de dimineață febră peste 38 de grade, tuse
cu expectoraţie mucopurulentă, uşoară dispnee, lipsa poftei de mâncare, vărsături determinate de
tuse. În cursul nopţii nu a putut dormi din cauza tusei şi a febrei, mama a administrat din proprie
iniţiativă antitermice, nu s-a produs ameliorare, motiv pentru care mama se adresează medicului.
După un interviu avut mai mult cu mămica, am aflat că a mai avut afecţiuni respiratorii, dar
le-au tratat ambulator prin medicul de familie. Acum, s-a speriat din cauza agravării
simptomelor, odată cu apariția vărsăturilor s-a gândit să nu se deshidrateze și să nu se
decompenseze mai mult starea fetiței.
Locuiesc la casă, într-un cartier apropiat, mai are o soră mai mare cu 2 ani, fetițele se înțeleg
foarte bine; odată cu începerea școlii și intrarea în colectivitate încep și afecțiunile respiratorii.
La prezentarea în UPU s-au măsurat:
T= 38,4 grade
TA= 105/66 mmHg
P: 126/min
R = 24/min
Greutate: 18 Kg
Înălţime: 116cm
Lichide ingerate: 1 - 1,5 /24h
Diureza: normală, 1500 ml
Scaun: normal
Apetit: inapetenţă

Diagnostic la internare: bronşită acută

 I. CULEGEREA DE DATE ASUPRA NEVOILOR
FUNDAMENTALE
Nr. Nevoile fundamentale Manifestări de Manifestări de
crt independență dependență
1 Nevoia de a respira și a avea o - torace integru, respiraţie - tuse cu expectoraţie
bună circulație
ritmică, murmur vezicular mucopurulentă
prezent, puls ritmic, - dispnee uşoară
tegumente calde.
TA= 105/66 mmHg
P: 126/min
R: 24 resp/min

2 Nevoia de a bea și a mânca - mese la ore regulate, - greţuri şi vărsături

masticaţie bună, gingii
- inapetenţă
intacte, ingestie adecvată de
lichide, dietă normal
diversificată

3 Nevoia de a elimina - tranzit intestinal normal, - greţuri şi vărsături

4 Nevoia de a se mișca și a avea
o buna postura
5 Nevoia de a dormi și a se
odihni
6 Nevoia de a se îmbrăca și a se
dezbrăca
7 Nevoia de a-și menține
temperatura corpului în limite
normale
8 Nevoia de a fi curat îngrijit, de
a se proteja
micţiuni spontane
- sistem osos integru,
--musculatura bine
reprezentată
- postură şi mişcări adecvate
- somn agitat, treziri
frecvente, ore
insuficiente de somn
- manevrele de îmbrăcare,
dezbrăcare, încălţare, le
execută singură
- îmbrăcată adaptat - febră moderată
38,4oC
sezonului, evită ieşirea afară
când este frig, consumă
lichide normal
- nivel de igienă
corespunzător, baie zilnică,
tegumente şi mucoase
integre
9 Nevoia de a evita pericolele - pacientă liniştită, evită - febră
conflictele, relaţii bune cu
- tuse cu expectoraţie
anturajul

10 Nevoia de a comunica - acuitate vizuală în limite - stare generală uşor

11 Nevoia de a acţiona propriilor
convingeri şi valori, de a
practica religia
12 Nevoia de a fi preocupat în
vederea realizării
13 Nevoia de a se recreea
14 Nevoia de a învăța cum să-și
pastreze sanatatea
alterată
normale
- exprimare uşoară
- foloseşte obiecte
religioase, cunoaşte două
rugăciuni
- este mulţumită de aspectul
său, doreşte să fie sănătoasă
- se joacă cu ceilalţi copii
din salon şi cu mama
- prezintă interes pentru
independenţă

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR CULESE –

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING:
Nr. Nevoia fundamentală Problema de Etiologie/ Semne/ Diagnostic
Crt. dependență cauza simptome de nursing
1. Nevoia de a respira și Obstrucţia - obstrucţia - tuse cu Obstrucţia
a avea o bună căilor bronşică expectoraţie căilor
circulație respiratorii mucopurulentă respiratorii
- dispnee
uşoară

2. Nevoia de a bea și a Alimentație - boala - greţuri şi Alimentare şi

mânca și hidratare vărsături hidratare
inadecvată - inapetenţă deficitară
cantitativ în
deficit
3 Nevoia de a dormi și a Insomnie - tuse - somn agitat, Insomnie
 se odihni - neadaptarea treziri
la mediul frecvente, ore
spitalicesc insuficiente de
somn
4 Nevoia de a-și Hipertermie -proces -febră Hipertermie
menține temperatura infecţios moderată
corpului în limite bronho- 38,4oC
normale pulmonar
5 A evita pericolele Risc de -proces - febră Risc de
complicaţii infecţios - tuse cu complicaţii
bronho- expectoraţie
pulmonar
6 Nevoia de a comunica Comunicare -proces - stare Comunicare
ineficientă infecţios generală uşor ineficientă
bronho- alterată datorită bolii
pulmonar

III.IMPLEMENTAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic
Obiective Interventii Evaluare
de nursing
1.Obstrucţia -Ca pacienta să - evaluez funcţia respiratorie a - frecvenţa
căilor prezinte respiraţie pacientei respiraţiei este
respiratorii liberă pe nas şi să-i - instalez pacienta într-un salon 24/min,
dispară secreţiile curat, aerisit amplitudine
bronşice - educ pacienta să folosească normală, pauze
batista de unică folosinţă, egale între
-ofer scuipător, ca să nu-şi respiraţii
înghită sputa - în urma
- monitorizez valorile funcţiilor intervenţiilor
vitale autonome şi
Cu rol delegat: delegate pacienta
 Diagnostic
Obiective Interventii Evaluare
de nursing
- administrez pacientei aerosoli
cu ser fiziologic şi salbutamol nu a mai
- administrez pacientei prezentat tuse şi
antibioticul şi siropul antitusiv expectoraţie
-observ efectele medicamentelor
- susțin pacienta dacă prezintă
vărsături, asigur tăvița renală, o
învăţ să inspire profund
-asigur un pahar cu apă pentru
clătire după vărsătură, cu șervețele
- pacienta
șterg gura, o încurajez, o liniștesc
dobândeşte
-notez în foaia de observație
- Ca pacientei să-i treptat
prezența vărsăturilor
revină pofta de autonomie în
- calculez necesarul de calorii pe
2. mâncare, să se satisfacerea
24h al pacientei
Alimentare şi alimenteze şi nevoii de a se
- explorez gusturile şi obiceiurile
hidratare hidrateze alimenta şi
alimentare ale pacientei
deficitară corespunzător pe hidrata
- ajut pacienta să se alimenteze, o
perioada internării -a doua zi,
aşez în poziţie semişezîndă,
pacienta nu mai
protejez lenjeria cu muşama şi
prezintă vărsături
aleză
- calculez bilanțul lichidelor
ingerate şi eliminate
- hidratez corespunzător pacienta
- administrez cu rol delegat
medicamentele prescrise
-Ca pacienta să - observ şi notez calitatea şi - pacienta are un
3. Insomnie beneficieze de un orarul somnului somn liniştit
somn corespunzător - asigur liniştea nocturnă şi după dispariţia
calitativ şi cantitativ condiţiile de confort termic simptomatologiei
 Diagnostic
Obiective Interventii Evaluare
de nursing
- tratez pacienta cu blândeţe,
calm şi răbdare explicându-i
în următoarele 24 h necesitatea internării şi a respiratorii
tratamentului

- măsor temperatura pacientei şi

o notez în foaia de temperatură - pacienta a
- Ca pacienta să - verific temperatura din salon prezentat în
prezinte temperatura - asigur pacientei lenjerie curată, prima zi febră
corpului în limite uscată, în caz de transpiraţii moderată, 38,4
normale schimb patul şi lenjeria de corp grade dimineaţa,
- usuc tegumentele pacientei, în 38,2 grade seara,
4.
caz de transpiraţii a doua zi a
Hipertermie
- asigur hidratarea corectă după internării
efectuarea bilanţului hidric, subfebrilităţi,
-Ca pacienta să fie administrând lichide: ceai, 37,4 grade, iar
echilibrată compot, apă plată din a treia zi
hidroelectrolitic - administrez la recomandarea până la externare
medicului paracetamol 3x5 ml pe a fost afebrilă
zi
- supraveghez pacienta şi măsor - din a doua zi
funcţiile vitale notându-le în foaia de spitalizare
de temperatură pacienta nu mai
- pacienta să obţină - însoţesc pacienta pe durata prezintă febră,
5. Risc de vindecarea fără spitalizării la investigaţii şi după patru zile
complicaţii complicaţii pe tratament dispare şi tusea
perioada spitalizării - administrez la recomandarea cu expectoraţie,
medicului, cu rol delegat, revine apetenţa,
amoxicilină 250mg, suspensie 3x5 pacienta prezintă
ml o evoluţie bună
 Diagnostic
Obiective Interventii Evaluare
de nursing

- pacienta a
6.
acceptat să
Comunicare - îi explic pacientei motivul
comunice cu
ineficientă - pacienta să fie pentru care, temporar nu se simte
mine şi cu echipa
datorită echilibrată psihic pe bine, o încurajez, îi vorbesc pe
de îngrijiri a
simptomelor durata spitalizării înţelesul ei
secţiei de
bolii şi a
pediatrie
mediului
spitalicesc