PLAN DE INGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU BOALA CELIACĂ

1. CULEGEREA DATELOR:

Sursa de date:

 PACIENT
 ECHIPA MEDICALǍ 
 FOAIA DE OBSERVAŢIE

Date relativ stabile:

 Numele şi prenumele: B.A.

 Vârsta: 32 ani
 Sex: masculin
 Ocupaţie: contabil
 Domiciliu: Iași
 Naţionalitate: română
 Religie: ortodoxă
 Condiţii de viaţǎ: mediu rural
 Locuieşte: cu soţia
 Stare civilă : căsătorit
 Obiceiuri:
- Consumator de: alcool: nu.
- Cafea: 2-3 ceşcuţe pe zi.
- Tutun: nefumător.
- Drog: nu
- Dietă/regim alimentar: alimentaţie normocalorică, dietă adaptată
bolii-fără gluten, 3 mese pe zi.
- Alergii cunoscute: praf de cameră, mucegai.
Elemente fizice
RH: Rh negativ (-)

2
 Grupa sanguinǎ: AB4

Date Antropometrice
Greutate: 68 kg

Înălţimea: 1,72 m

Elemente biografice legate de sǎnǎtate

a) Tegumente palide: Mucoase normal colorate.

b) Stare generală: alterată.

c) Ţesut celular subcutanat – slab reprezentat.

d) Sistem ganglionar şi limfatic: nepalpabili.

e) Aparat loco-motor: aparent integru.

f) Aparat respirator: Torace normal conformat. Excursii costale simetrice.

Murmur vezicular fiziologic. Frecvenţă respiratorie 19 r/minut. Sonoritate
pulmonară normală.

g) Aparat cardiovascular: regiunea precordială normal conformată. Şoc

apexian spaţiul V i.c.stg. Zgomote cardiace ritmice, fără sufluri. TA = 125/65
mmHg., frecvenţa cardiacă 97 p/minut.

h) Aparat digestiv: Abdomen normal conformat, suplu mobil cu respiraţia,

dureros spontan şi la palpare la nivelul abdomenului inferior.

i) Aparat urogenital: loja renală dreaptă sensibilă, punct ureteral mijlociu

dureros. Micţiuni fiziologice. Urină normocromă.

j) Sistem nervos şi organele de simţ: Orientare temporo-spaţială. ROT

prezente bilateral.

Motivele internǎrii (semne si simptome)

- Dureri abdominale.

- Stare generală alterată.

- Fatigabilitate

- Diaree.

3
 Istoricul bolii
- Bolnavul nu locuieşte permanent cu familiaâ, are un regim de viață
dezordonat, cu mese neregulate (uneori numai o masă pe zi),
predominând hrana rece .

- Consumator de alcool ocazional, bea 2-3 cafele pe zi, ore de odihnă

insuficiente.

- Simptomele debutează în urmă cu 24 ore şi se manifestă printr-o

durere vie abdominală, după care se ameliorează puţin, bolnavul
prezintă flatulență, diaree,oboseală marcată,ca urmare consultă
serviciul de gardă și este internat în secţia de gastroenterologie.

Diagnostic medical la internare:

 Intoleranță la gluten (Celiachie)
Durata internǎrii
15-25. I. 2022

Investigaţii efectuate:

- Examenul sângelui: Hb 10 g%, grup sanguin ABIV, Rh-, HT 40%, L=

11.000/mmc, TS 2’90’’, TS 6’, glicemia 100mg%, ureea 32 mg%, Tymol 2
UML.

- Examenul urinei: sumarul de urină, albumina si glucoza absent, sediment

urinar - foarte frecvente leucocite.

- Examenul scaunului-coprocultură și coproparazitologic: se observă

steatore

4
 1. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE

NEVOIA FUN- MANIFESTǍRI SURSA DE

DAMENTALǍ DIFICULTATE
DE INDEPENDENŢǍ DE DEPENDENŢǍ

1. A respira şi a - torace evazat la baze - dispnee - anexietate

avea o bunǎ - ampliatii respiratorii ample simetrice - afazie - stres
circulaţie - respirație de tip diafragamtic - tuse - situatie de crizǎ
- stetacustic pulmonar relații normale - T.A.: 100/54 mm Hg - obstrucția cǎilor
respiratorii
- amețeli
-astemie, oboseală
- tulburǎri de memorie și
concentrare
- tegumente modificate

2. A bea şi a mânca - reflex de deglutiţie, prezent - vǎrsǎturi alimentare - afecțiuni ale

tegumentelor
- mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ - greţuri
- anexietate
-gingii roz și aderențe dinților - fatigabilitate

5
 - apetit - inapetență - stres
- foame - disfagie - confuzie
- sațietate - tegumente palide, uscate, - dezgust
subțiri cu leziuni alimentar
hiperkeratozice (carență
- intoleranță
polivitaminică)
alimentară
- deshidratare
- obișnuințe
- I.M.C modificat alimentare
- defecte de smalț dentar deficitare in
familie

3. A elimina - urina clarǎ diluatǎ sau concentratǎ - micţiuni 10-12/zi - intoleranță la

gluten
- pH 4.6-8 - meteorism abdominal
- alterarea
- cantitate 1500- 1600 ml/24h - dureri abdominale
mucoasei
- scaun normal, de consistenţǎ bunǎ - tulburǎri digestive, greţuri, intestinale
vǎrsǎturi
- stres
- transpiraţii
-schimbarea
- Scaune diareice abundente, modului de viaţǎ
voluminoase, pastoase, - dezechilibru
hipocolice

6
 metabolic și
electrolotic

4. A se mişca, a - posturǎ adecvatǎ în ortostatism, şezând şi - poziţii antalgice - durerea

avea o bunǎ posturǎ clinostatism abdominala
- dificultate în a se deplasa (a
merge, aşeza, ridica) - diaree
- dificultate de a ramane in - abdomen
pozitia adecvata
- obosealǎ

5.A dormi, a se - durata somnului 7-9 ore - disconfort - durerea

odihni - somn clar cu vise regulate - obosealǎ - spitalizarea
- somn profund - somnolenta - regim alimentar
- relaxarea - irascibilitate neechilibrat
- repausul

6. A se îmbrǎca şi - veşminte curate, îngrijite - dificultate de a se imbrăca - dificultatea

dezbrǎca si dezbrăca moticitatii
- veşminte adecvate climatului
- dezinteres pentru ținută membrelor
vestimentară superioare din

7
 cauza durerii

7. Amenţine - temperatura mediului între 18-25oC - temperaturǎ -38,8oC - anexietate

temperatura - subfebrilitate - tegumente palide, uscate - intoleranță
corpului în limite alimentară
- buze uscate
normale - agitatie
- dureri la nivelul regiunei
afectate
- erupții cutanate

8. A fi curat, îngrijit - prezintǎ deprinderi igienice - piele curatǎ, cutatǎ - vârsta

- prezintǎ (dupǎ baie) cǎile nazale libere, urechi - distrofia firului de par - deshidratarea
curate)
- eruptii cutanate
- pǎr, unghii curate bine îngrijite
- icter
- denutritia
- tegumente alterate

9. A evita pericolele - cunoaşte mǎsurile de prevenire a accidentelor - risc de deshidratare - varsta

- integritate fizicǎ si pshicǎ - agitaţie, anxietate - durere
- scaderea imunitatii - obosealǎ

8
 - securitate - fatigabilitate - stres
- vulnerabilitate fațǎ de - spitalizarea
pericole

10. A comunica - debit verbal normal – oboseală; - vârsta

- ordin biologic, funcţionare adecvatǎ a organelor - durere; - emotii
de simţ – dezechilibrul
- dificultatile de
hidroelectrolitic;
- ordin psihologic: exprimare uşoarǎ exprimare
- incapacitatea de a comunica – lipsa de interes;
- ordin sociologic: cumunicare eficientă

11.A practica religia - respectarea religiei - dezinteres faţǎ de religie - anxietate

12. A se realiza - activitate pe plan social, familial - dezinteres faţǎ de ce este - durerea
nou
- activităţi sportive - boala
- dificultatea în a participa la
activităţi obişnuite sau noi
- descurajare, depresie
- somnolenţă, pasivitate
- diminuarea motivaţiei,
interesului, concentrării

9
13. A se recrea -amuzamentul - tristeţe - afecţiunea
- plăcerea - plictisealǎ
- destinderea - lipsa treburilor zilnice

14. A învǎţa – exprimarea dorinţei de a învăţa; - ignoranţa faţă de - mediu

– manifestarea interesului de a învăţa; dobândirea de noi cunoştinţe, necunoscut;
atitudini, deprinderi.
– starea de receptivitate - deficit de cunostințe. – lipsa interesului
de a învăţa legată
de educaţie şi
cultură;

3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

10
PROBLEME/DG OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE NURSING
AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea Pacientul sǎ - am asigurat repaus la pat 1. Alterarea Pacientul sǎ
respiratiei si prezinte o rata respiratiei si prezinte o rata
- verficǎ permeabilitatea cǎilor respiratorii;
circulatiei din medie: 16-18 circulatiei din cauza medie: 16-18
-la nivelul nasului: îndepărtează secreţiile
cauza durerii r/min durerii manifestata r/min
nazale;
manifestata prin dispnee.
-umezeşte aerul din încăpere;
prin dispnee.
-asigură un aport suficient de lichide pe 24 de
ore;
– educă pacientul pentru a folosi batista
individuală, de unică folosinţă;
– educă pacientul pentru a evita împrăştierea
secreţiilor nazale;
– întrerupe alimentaţia solidă;
– alimentează pacientul cu lichide călduţe;
– asigur poziţia şezând sau semişezând;
– administreaz tratamentul prescris de medic.
- masor si notez respiratia in F.O
2. Pacientul să – asigur echilibrul între elementele energetice şi 2. Alimentație si Pacientul să aibă
Alimentație si aibă greutate cele neenergetice (apă, vitamine, săruri hidratare inadecvată greutate corporală

11
hidratare corporală în minerale); din cauza grețurilor, în funcţie de
inadecvată funcţie de – asigur echilibrul între principiile nutritive vărsăturilor înălţime, vârstă,
din cauza înălţime, fundamentale astfel: 50-55% hidraţi de carbon, manifestată prin sex
grețurilor, vârstă, sex 10 -15% proteine, 30 – 40% lipide; scădere ponderală,
vărsăturilor – asigur schimbul între produsele de origine tegumente palide
manifestată animală şi vegetală fară gluten. uscate deshidr,
prin scădere -exploreaz gusturile bolnavului la diferite rahitism slăbiciune,
ponderală, categorii de alimente; buze uscate.
tegumente – învaţ bolnavul valoarea energetică a
palide uscate alimentelor şi necesarul în funcţie de activităţile
deshidr, fizice şi vârstă;
rahitism – alcătuiesc un regim alimentar hipocaloric;
slăbiciune, – urmăreşte bolnavul să consume numai
buze uscate. alimentele cuprinse în regim;
– urmăresc orarul şi distribuţia meselor;
– urmăresc, periodic, greutatea corporală.
– ajuta pacientul sa se alimenteze;
– ii explica necesitatea dietei alimentare;
– administreaza medicatia prescrisa de medic.
3. Eliminarea -pacientul să – pregătesc bolnavul fizic si psihic pentru 3. Eliminarea -pacientul să aibă
frecventă a aibă tranzit examinări endoscopice; frecventă a tranzit intestinal
scaunelor din intestinal în – alimentaţia este hidrică, în primele 24-48 ore; scaunelor din cauza în limite
cauza limite – asistenta serveşte pacientul cu ceai neîndulcit dezechilibrului fiziologice
dezechilibrul fiziologice (mentă, coarne, muşeţel) supă de morcov, hidroelectrolitic
- Pacientul să aibă
ui zeamă de orez; manifestată prin

12
hidroelectrolit - Pacientul să – treptat, introduce mici cantităţi de carne slabă, anemie rahitism, tegumente şi
ic manifestată aibă fiartă, supe strecurate, din legume; alimente deshidratare, mucoase perianale
prin anemie tegumente şi fara gluten; scadere ponderală, curate şi integre
rahitism, mucoase – după 4-5 zile, trece la o alimentaţie mai alterarea mucoasei
deshidratare, perianale completă; intestinale;
scadere curate şi – recomandă pacientului şi îi reduce provizoriu
ponderală, integre alimentele bogate în proteine, legumele şi
alterarea fructele crude fara gluten;
mucoasei – educă pacientul pentru a nu consuma legume
intestinale; şi fructe la aceeaşi masă;
– merele rase reglează funcţia intestinală şi
absorb toxinele din peretele intestinal;
– recomandă consumul de banane, morcovi,
gutui, pentru vindecarea diareii;
– administrăm medicaţia fara gluten prescrisă
pentru regenerarea florei intestinale ,
simptomatice, spasmolitice, antimicrobiene,
fermenţi digestivi, sedative.
– curăţă şi usucă regiunea anală, după fiecare
scaun;
– aplică creme protectoare;
– efectuează toaleta anusului de mai multe ori
pe zi şi dezinfectează cu acid boric 2-3%.
– asigura lenjerie curată si uscată.
- asigură repaus la pat, când starea generală este

13
 alterată;
– menţine constantă temperatura corporală (au
loc pierderi de energie);
– încălzeşte pacientul cu termofoare, pături,
perne electrice in caz de frison;
– protejează patul cu aleză şi muşama;
– îl liniştesc şi îl încurajez să-şi exprime
emoţiile şi sentimentele în legătură cu starea sa;
– pregătesc psihic pacientul inaintea oricarei
tehnici de nursing sau investigaţii.
– hidratează pacientul pe cale orală şi prin
perfuzii, urmărind înlocuirea pierderilor de apă
şi electroliţi;
– recoltează sânge pentru hemocultură şi scaun,
pentru coprocultură;
– monitorizează funcţiile vitale şi vegetative şi
le notează în foaia de observaţie;
– calculează cantitatea de lichide ingerate şi
perfuzate şi pe cea eliminată;
4. Dificultate Pacientul sǎ – instalează pacientul în pat, respectând poziţiile 4. Dificultate în a se Pacientul sǎ
în a se prezintemisca anatomice ale diferitelor segmente ale corpului; deplasa din cauza prezintemiscari
deplasa din ri ample – foloseşte utilajele auxiliare şi de confort, durerii manifestată ample
cauza durerii nedureroase pentru menţinerea poziţiei anatomice. prin poziţii altalgice. nedureroase
manifestată – asigură igiena tegumentelor şi a lenjeriei de
prin poziţii pat şi de corp;

14
altalgice. – efectuează exerciţii pasive şi active (după
caz);
– învaţă pacientul care este poziţia adecvată.
- invata pacientul sa aiba alimentatie usor
digerabila bogata in fructe, zarzavaturi, sa
asigure un aport caloric corespunzator nevoilor
reale si sa cuprinda toti compusii principali ai
alimentatiei, inclusiv vitamine si saruri minerale
fara gluten;
5. Dificultate Pacientul sǎ – închiderea uşilor la saloane; 5. Dificultate in a se Pacientul sǎ
in a se odihnii prezinte un – reducerea volumului unor aparate din odihnii din cauza prezinte un somn
din cauza somn apropierea saloanelor (telefon, radio, T.V., manifestarilor odihnitor pe
manifestarilor odihnitor pe compresoare etc.); strointestinale si perioada
strointestinale perioada – purtarea pantofilor cu talpă de cauciuc, nu extraintestinale ale spitalizǎrii
si spitalizǎrii tocuri de metal; bolii.
extraintestinal – evitarea discuţiilor cu voce tare, a trântitului
e ale bolii. uşilor -manipularea cu grijă a cărucioarelor, a
truselor cu instrumente şi a materialelor de
curăţenie (găleţi) .
– diminuarea surselor de iritaţie fizică;
– atenuarea durerii;
– asigurarea unei bune igiene corporale;
– asigurarea lenjeriei de pat curată şi uscată;
– asigurarea unei temperaturi adecvate în salon;

15
 – adoptarea unei poziţii comode, pe saltele
confortabile;
– diminuarea intervenţiilor de îngrijire în
perioadele de somn;
– promovarea unei activităţi zilnice (ex.
participarea la îngrijiri);
– crearea unui mediu de siguranţă fizică şi
psihică (bare laterale la pat, lumină de veghe);
– sfătuirea pacientului să-şi golească vezica
urinară înainte de culcare.
– stabilirea unui orar de somn şi odihnă;
– explicarea rolului somnului şi odihnei pentru
refacerea organismului -necesitatea evitării
factorilor care influenţează somnul şi odihna
(oboseala, stresul, cafeaua, alcoolul, mediul cu
supraîncărcare de stimuli senzoriali).
6. Dificultate -pacientul sǎ – evaluarea gradului de dependenta al 6. Dificultate in a se -pacientul sǎ
in a se ingrijii prezinte pacientului (starea tegumentelor si mucoaselor, ingrijii si a mentine prezinte igiena in
si a mentine igiena in gradul de mobilitate, etc. ); tegumentele, limite fiziologice.
tegumentele, limite –acordarea îngrijirilor igienice corporale; mucoasele integre
– observarea apariţiei unor manifestări : edem, - pacientul sa fie
mucoasele fiziologice. din cauza deficitului
tulburări de coloraţie, leziuni de grataj, erupţii, ajutat în
integre din de autoingrijire,
- pacientul sa tulburări de sensibilitate, tulburări de pilozităţi activităţile
cauza alterarea smaltului
fie ajutat în sau alte probleme ale tegumentelor sau igienice, sa fie
deficitului de dentar, lipsa dintilor,
activităţile fanerelor; promovata
autoingrijire, carii, modificari

16
alterarea igienice, sa fie – efectuarea igienei mediului ambiant; patologice ale curăţenia
smaltului promovata – îngrijirea părului, a unghiilor, îngrijirea fanerelor corporală sau a
dentar, lipsa curăţenia plăgilor chirurgicale sau traumatice manifestatǎ prin unei regiuni;
dintilor, carii, corporală sau – asigur igiena secţiei; igiena patului bolnavilor; aspect carente de
igiena lenjeriei de corp; igiena personală a – pacientul sa
modificari a unei regiuni; igiena
pacientului. exprime
patologice ale
– pacientul sa diminuarea
fanerelor
exprime leziunilor si a
manifestatǎ
diminuarea starii de
prin aspect
leziunilor si a disconfort
carente de
starii de – pacientul sa
igiena
disconfort preziente
– pacientul sa tegumente,
preziente mucoase, fanere
tegumente, normale, curate,
mucoase, integre.
fanere
normale,
curate,
integre.
8.Vulnerabilit Pacientul sa – face educaţie pentru prevenirea accidentelor, 8.Vulnerabilitate Pacientul sa nu fie
ate faţǎ de nu fie verifică dacă sunt respectate normele de faţǎ de pericole din vulnerabil faţǎ de
pericole din vulnerabil faţǎ securitate a muncii, normele ergonomice în cauza factorului pericole
cauza de pericole unităţile cu activităţi cu risc de accidente; biologic, scaderea
factorului – asistenta ia masuri pentru asigurarea rezistenţei
biologic, condiţiilor de mediu; organismului, risc

17
scaderea – asigura poziţia fiziologica si transportul de apariţie a
rezistenţei adecvat starii generale a pacientului( in fatigabilitatii,
organismului, siguranţa); afectarea integritaţii
risc de – ia masuri de prevenire a transmiterii fizice.
apariţie a infecţiilor;
fatigabilitatii, – participa la examinarea bolnavului;
afectarea – administreaza medicaţia prescrisa de medic si
integritaţii urmareste efectul acesteia;
fizice.

18
PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENŢIALE
- disconfort din cauza durerii - dezechilibru hidro-electrolitic
- eliminǎri inadecvate cantitativ şi - anemie
calitativ
- risc de complicaţii
- alimentaţie inadecvatǎ calitativ şi
- constipatie
cantitativ din cauza regimului
alimentar fără gluten - malabsorbţie
- dificultate în a respira - intoleranţă la lactoză
- dificultǎţi în a se recrea - probleme neurologice
- dificultǎţi în a se ingriji
- lipsa cunoştinţelor despre boalǎ
- dificultǎţi in a se odihnii

DIAGNOSTIC NURSING
1. Alterarea respiraţiei cauzată de durere manifestatǎ prin dispnee.
2. Alimentație și hidratare inadecvată din cauza grețurilor, vărsăturilor
manifestată prin scădere ponderală, tegumente deshidratate, slăbiciune,
buze uscate.
3. Eliminarea frecvența a scaunelor din cauza dezechilibrului
hidroelectrolitic manifestată prin a nemie rahitism, alterarea mucoasei
intestinale, scăderea ponderală.
4. Dificultate în a se deplasa din cauza durerii manifestată prin poziţii
altalgice. 5. Dificultate în a se odihnii din cauza manifestărilor
strointestinale și extraintestinale ale bolii.
5. Dificultate în a se ingrijii și a menține tegumentele, mucoasele integre din
cauza deficitului de autoingrijire, alterarea smalțului dentar, lipsa dinților,
carii, modificări patologice ale fanerelor manifestată prin aspect carențe
de igienă.
6. Vulnerabilitate față de pericole din cauza factorului biologic, scăderea
rezistenței organismului, risc de apariție a fatigabilitatii ,afectarea
integrității fizice.
7. Dificultate în a se recrea manifestatǎ prin dezinteres din cauza afecţiunii.

73
 Foaie de temperatură

Ziua
Zile de boalå 1 2 3 4 5
temp
T.A.

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
Puls
resp

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune
Dietă

74