PLAN DE INGRIJIRE

Ingrijirea pacientului cu „ HTIC ”

Istoricul bolii

In data de 25. 09.2014 bolanava P V , in varsta de 75 ani, din Vrancea, sat Cimpineanca, nr. 3
se prezinta la spital unde relateaza : cu circa 5 ore inaintea prezentarii, in urma unui efort
fizic acuza brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie,
incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare, obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de
aer, transpiratii abundente

Antecedente personale
Pacienta cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de
medic .

Se dispune internarea in vederea efectuarii investigatiilor pentru stabilirea diagnosticului si a

tratamentului corespunzator.

Diagnostic la internare HTIC

Culegere de date pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

 Respiratie de tip costal superior cu miscari simetrice ale celor 2 hemitorace
 Respiratie = 21 r/min
 Mucoase umede

 CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie stentertoasa, la percutie – sonoritate

pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare.
 TA = 210/120 mmHg
 Puls = 72 bat/min
 Cefalee brutala accentuata, in casca
 Fotofobie
 Obnubilare

1
2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
 G= 110 kg, I= 1,69 m.

 alimentatie neadegvata:surplus
 varsaturi
 greturi
 hidratare neadegvata

3. Nevoia de a elimina:
 Eliminare urinara = prezinta mictiuni spontane, nedureroase, o frecventa de 2-3/zi,
avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de diureza=1100ml/24h
 Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile.

 Transpiratie abundenta.
 Incontinenta urinara.
 Sonda urinara datorita imobilizarii pacientei la pat.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

 Sistem osteoarticular integru

 Pacienta nu are voie sa se miste din cauza HTIC

 Dificultatea de a se ridica, a merge

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

 Incapacitatea de a se odihni
 Epuizare fizica si psihica
 Agitatie

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

 Se imbraca adecvat mediului ambiant si statutului social.

7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

 Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti.

 Dzinteres fata de masurile de igiena

2
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

 Pacienta subfebrilitate, tegumente umede.

 T = 38 .

9. Nevoia de a evita pericolele

 Risc de complicatii prin agravarea bolii

 Vulnerabilitate fata de pericole,
 Anxietate

10. Nevoia de a comunica

 Este o persoana usor sociabila,
 Comunica cu personalul medical si colegii de salon.
 Orientata temporospatial

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

 Este de religie ortodoxa,
 Poarta obiecte de cult religioase.
 Participa la slujbe religioase ocazional.

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

 Poate lua propriile hotarari
 Este creatoare
 Prezinta stima de sine
 Doreste sa se intoarca cat mai repede la activitatile sale zilnice.

13. Nevoia de a se recrea

 Priveste televizorul, urmareste emisiuni informative.

14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

 Pacienta prezinta interes in legatuta cu boala sa, observand evolutia spre vindecare.

 Deficit de cunostinte in legatura cu diagnosticul, evolutia spre vindecare, redobandirea

si mentinerea sanatatii.

3
II. Departajarea Datelor (Manifestari de dependenta)

Nevoia de a evita pericolele

 Vulnerabilitate fata de pericole,
 Risc de complicatii
 Anxietate

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

 CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie stentertoasa, la percutie – sonoritate
pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare.
 TA = 210/120 mmHg
 Puls = 72 bat/min
 Cefalee brutala accentuata, in casca
 Fotofobie
 Obnubilare

Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:

 alimentatie neadegvata:surplus
 varsaturi
 greturi
 hidratare neadegvata

Nevoia de a elimina:
 Transpiratie abundenta.
 Incontinenta urinara.
 Sonda urinara datorita imobilizarii pacientei la pat.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

 Pacienta nu are voie sa se miste din cauza HTIC
 Dificultatea de a se ridica, a merge

Nevoia de a dormi si a se odihni

 Incapacitatea de a se odihni
 Epuizare fizica si psihica
 Agitatie

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

 Dzinteres fata de masurile de igiena

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

 Pacienta subfebrilitate, tegumente umede.
 T = 38 .

Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

 Deficit de cunostinte in legatura cu diagnosticul, evolutia spre vindecare, redobandirea
si mentinerea sanatatii.

4
 Plan de Ingrijire
Ziua 25.09.2014

1.Diagnostic de 2.Obiective 3. Interventiile asistentei cu rol 4.Evaluare

ingrijire Propriu si Delegat
(nursing)
1. Vulnerabi Pacientul sa Instalez pacientul intr-un salon Am recuperat
litate fata de beneficieze de curat, aerisit. rezultatul
pericole din un mediu de Informez pacienta in legatura cu analizelor
cauza HTIC siguranta, fara procedeele medicale ce urmeaza a fi efectuate.
manifestata prin risc de aplicate si solicit acordul. Notez
risc de complicatii Pregatesc d.p.d.v.d fizic pacientul rezultatul
complicatii Sa se diminue si particip la examenul clinic. acestora
imediate sau anxietatea. Instruesc pacienta cu privire la La ora 9:00
tardive, anxietate examinarile paraclinice la care va fi TA =
supusa. 210/120
Conduc pacienta in vederea mmHg
efectuarii examenelor paraclinice. Puls = 75
Monitoprizez functiile vitale P, R, T, p/min
TA si notez datele in foaia de Respiratie =
Tempertaura. 25 r/min
Administrez medicamentele in doze,
concentratii, la intervale stabilite de
medic respectand calea de administratie
si urmaresc efectul acestora,
Pregatesc si administrez medicatia
prescrisa de medic.
Se va schimba lenjeria de pat si
corp de cate ori este nevoie.
Schimbarea pacientului o fac
reducand la minim mobilizarea
acestuia.
Asigur un climat optim in salon.
2. Alterarea Pacientul sa- Monitorizarea functiilor vitale Pacientul
respiratiei din si recapete R=21/min;T.A=210/120mmHg; colaboreaza cu
cauza dispneei, functiile AV=72b/min personalul de
senzatie de respiratorii in -posturi adegvate care sa ingrijire.
sufocare limite favorizeze respiratia(schimbam rezultate
manifestat prin normale pozitia din 2 in 2h) analize:
zgomote fiziologic, -efectuam tapotaj Hb=14.85g/dl;L
respiratorii intr-un timp -educarea pacientului pentru =7800mmc;
Ht=45%;TS=5
cat mao scurt. executarea unor exercitii respiratorii
ming30sec;
-pregatesc bolnavul fizic si psihic TC=7
pentu recoltarea de analize in min;TQ=18
urgenta : grup indice
sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de protrombina
protrombina,calcemie 60%;
-administrarea medicamentelor grup sanguina
prescrise de medic BIII

5
 -Schimb pozitia pacientei din 2 in glicemie=127mg
2h ceea ce ajuta bolnavul sa respire /dl
mai usor colesterol=298
mg/dl
-starea
bolnavei se
imbanatateste
progresiv,
respira mai bine
3. Dificultat Pacienta sa - asigur stare de confort pentru Am purtat
e in alimentatie fie echilibrata prevenirea varsaturilor si aspirari zilnic
din cauza din punct de -pregatesc tavita renala pentru conversatie cu
varsaturilor, vedere fizic, sa varsaturi si sustin capul bolnavului pacientul pentru
nu mai prezinte a-l educa cu
greturilor, in timpul efortului de varsatura
sindrom privire la
aportului digestiv
-diversificarea alimentelor in obiectivele
insuficient de -sa primeasca functie de regimul alimentar dietei pacientul
alimente alimentatia prescris de medic tinand cont de respectand dieta
manifestata prin care sa boala si recomandarile
deshidratare corespunda din -rehidratarea dupa medicului
punct de varsatura,abordez calea venoasa pacienta este
vedere calitativ pentru perfuzia cu NaCl echilibrata
si cantitativ 500ml+Glucoza 10%+10 U.I de hidric si
-reechilibrare insulina nutritional
hidroelectroliti -ridic capul bolnavului in timp ce nu mai
ca prezinta greata
acesta mananca
si varsaturi
-monitorizarea functiilor vitale se poate
-asigur regimul igieno-dietetic prin alimenta pe cale
administrarea parenterala de naturala
glucoza 10% 500ml
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic

4. Alterarea Pacienta sa- Am monitorizat permanent Eliminarea

eliminarii urinate si recapete cantitatea/calitatea emisiei de urina urinei se face
din cauza forta si si fecale pe sonda
incontinentei si tonusul -la indicatia medicului montez o Pacienta
prezentei sondei muscular, sa sonda Foley nr.16, respectand toate prezenta tranzit
manifestata prin dobandeasca regulile de asepsie si antisepsie si intestinal in
discomfort si autonomie in ale tehnicii de lucru stiind ca cele limitele
jena. deplasare si mai multe infectii ale tractului fiziologice , un
miscare urinar survin in urma sondajului scaun la una-
- monitorizez functiile vitale doua zile
T.A=180/95mmHg ; AV=70 Prezinta
bat/min T=37,2°C ;R=20 resp/min ameliorarea
diureza=1100ml/24h disconfortulu
-administrez medicamentele i

6
 prescrise de medic

5. Alterarea Pacienta sa- Mobilizez pasiv pacientul din 2 in Rezultatul

mobilitatii din si recapete 2h EKG : axa
cauza dificultatii forta si -maseaz regiunile predispuse la QRS
de a se ridica si a tonusul escare 40C;AV=70ba
merge muscular sa -ajut pacientul in satisfacerea t/min cu
manifestata prin prezinte nevoilor sale il servesc la pat cu cele extrasistola
imobilizare la pat autonomie in necesare supraventricul
deplasare si -asigur conditiile necesare ara ,
miscare repausului la pat modificata cu
-iau legatura cu serviciul ischemie in
exploarari functionale pentru a V4-V6
efectua EKG la patul bolnavului -fortificarea
-monitorizez functiile vitale treptata a
T.A=190/105mmHg R=20resp/min musculaturii
dispneic ; AV=70bat/min -pacientul a
T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu a inteles ca nu
avut scaun are voie sa se
-administrez medicamentele deplaseze din
prescrise de medic+Aspatofort 2f/zi cauza HTIC
I.m -interventia
familiei face ca
pacientul sa
faca fata
nevoilor fizice

6. Perturbar Pacienta sa Creez un climat de incredere -starea de

ea somnului din dispina de un incurajand pacientul si ii favorizez anxietate s-a
cauza epuizarii somn odihna diminuat
fizice si psihice corespunzator -invat pacientul cum sa execute vizibil
manifestata prin , odihnitor tehnici de relaxare -pacientul si-
agitatie, intr-un timp -educ familia cum sa comunice cu a recapatat
indispozitie cat mai scurt. pacientul in vederea diminuarii ritmul veghe-
psihomotorie, anxietatii somn
iritabilitate -observ si comunic medicului -pacientul
schimbarile survenite in respecta
comportamentul pacientului perioadele de
administrez medicamentele relaxare
prescrise de medic+HALDOL 1f/i.m -pacientul
seara doarme 6-7 h
seara cu somn
fara
intreruperi

7
 7. Degradar Pacienta sa- asigur lenjerie curata de corp si Pacienta
ea autonomiei si pastreze pat prezinta
pentru ingrijiri tegumentele -asigur microclimatul in salon si tegumente
personale din integre repaus la pat absolut integre, curate,
cauza starii -evitarea -asigur regimul igieno-dietetic si tesutul adipos
depresive si a riscului de hidratare corespunzatoare a nu a fost
slabiciunii aparitie al bolnavului pe cale parenterala afectat
manifestata prin escarelor -explic pacientului consecintele -am
dezinteres fata de -sa-i posibile ale imobilizarii si masurile mentinut
masurile de asiguram de prevenire luate legatura cu
igiena. materiale -schimb pozitia pacientului din 2 familia pentru
necesare in 2h educarea
pentru -explic pacientei manevrele acesteia in
efectuarea efectuate ajutarea
igienei la pat. bolnavului
pentru ai
satisface
nevoile
fundamentale
la pat.

8. Deficit de Pacienta sa Pun la dispozitia pacientei material Pacienta

cunostinte in fie informata informativ, legat de afectiunea sa constientizeaza
legatura cu boala, cu privire la Incurajez pacienta. situatia si este
evolutia acesteia boala si O pun in legatura cu alti pacienticu interesat de
manifestata prin evolutia sa. aceeasi afectiune ce prezinta materialele si
anxietate. evolutie favorabila. explicatiile
Sfatuiesc pacienta sa continue oferite de
tratamentul medicamentos dupa cadrul medical
indicatia medicului cu scopul
Fac educatia pacientului privind redobandirii
evitarea factorilor favorizanti ai sanatatii.
acutizarii HTIC, il invat cum sa se
protejeze impotriva infectiilor