Sunteți pe pagina 1din 26

1.

Culegerea datelor

1.1 Surse de culegere a datelor-pacient

1.2 Date privind identitatea pacientului

Date fixe

NUME SI PRENUME :M.E.

VARSTA: 60 ANI

STARE CIVILA:CASATORITA

SEX: FEMININ

NATIONALITATE: ROMANA

OCUPATIE:CASNICA

RELIGIE: ORTODOXA

Date variabile:

DOMICILIUL-MUNICIPIUL PLOIESTI,JUDETUL PRAHOVA.

Pacienta este casatorita,nu are copii.Locuieste cu sotul intr-un apartament cu 2 camere.Pacienta nu fumeaza ,nu bea cafea,nu consuma alcool.Alimentatia pacientei este obisnuita fara sa tina un regim anume.

1.3.a.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

-mama:decedata la 47 de ani-colaps periferic

-tata:decedat la 57 de ani AVC

-un frate-decedat la 48 de ani-HTA

-alt frate cu HTA

1.3.b.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

-reumatism articular acut in adolescenta

-amigdalite repetate

-colecistopatie cronica

-hernie ombilicala

Pacienta te cunoscuta cu HTA esentiala cu valori ridicate pana la 250/120 mm Hg si cardiopatie ischemica.A suferit doua accidente vasculare cerebrale in 1997 si 1998.A prezentat si obezitate gradul II,HTA ,are un caracter ereditar,atat mama cat si fratii sai prezentand aceasta boala.

1.3.c.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE.

-menarha la 12 ani.

-ciclu regulat ,in cantitati moderate cu durata de 4-5 zile insotit de dismenoree.

-menopauza instalata la 51 de ani.

-3 avorturi spontane.

-nici o nastere.

1.4.a. MOTIVELE INTERNARII:

Valorile crescute ale HTA, palpitatii,astenie,dureri precordiale cu caracter de stransura,sufocari,cefalee frontala,senzatie de caldura,dispnee.

1.4.b ISTORICUL BOLII:

Pacienta in varsta de 60 de ani se interneaza in sectia cardiologie pentru aparitia unui grad marit al dispneei,pentru dureri precordiale cu caracter anginos, palpitatii,astenie,ameteli,cefalee.Urmeaza un tratament ambulator cu Hoemitn si Furantril.De circa 2 luni afirma ca oboseala s-a accentuat la eforturi minime, iar dispneea a devenit aproape permanenta in ultimele 2 saptamini,asociindu-se cu ameteala,sufocari,dureri precordiale,motive care au dus pacienta la spital de urgenta.

1.5.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

-cord ischemic dureros

-HTA stadiul II (210/110 mmHg)

1.6.DATA INTERNARII

20.02.2007 ORA 11.30

1.7.EXAMEN CLINIC PE APARATE:

-tegumente si mucoase:normal colorate,fara adenopatie.

-sistemul muscular: normal reprezentat.

-tesut adipos: pacienta prezinta obezitate gradul I

-aparat osteo-articular: pacienta prezinta poliartroze.

-aparat respirator: torace normal conformat ,sonoritate si murmur pulmonar normal.

-aparat cardio-vascular: se constata zgomote cardiace mai asurzite,T.A. 210/110 mm Hg,puls rapid 72 batai/minut.

-aparat digestiv: dentitie cu lipsuri ,abdomen mobil,prezentand o hernie ombilicala nereductibila avand un diametru de circa 10 cm, ficat la rebord,splina in limite normale.

-aparat uro-genital: loje renale vag dureroase,mictiuni spontane.

-SNC: ROT normale,prezente bilateral.

-Pacienta este orientata temporo-spatial,prezinta anxietate si raspunde greu la intrebari.

-T=36,4

-Respiratia are un caracter aritmic ,deoarece pacienta se sufoca,este simetrica si are un ritm de 16 respiratii pe minut.

-Acuitatea vizuala si auditiva sunt bune.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR 2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR PERSONALE

NEVOI FUNDAMENTALE 1. NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O BUNA CIRCULATIE

MANIFESTARI DE MANIFESTARI DE INDEPENDENTA DEPENDENTA -mucoasa respiratorie -senzatie de sufocare; umeda,secretii reduse; -16 resp. pe minut -coloratie normala a tegumentelor -amplitudine modificata a respiratiei -puls amplu=72puls /min -tahicardie -TA=210/110mmHg -hipertensiune arteriala -palpitatii

SURSA DE DIFICULTATE durere precordiala -anxietate -alterarea muschiului cardiac -cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibratacefalee frontala.

2.NEVOIA DE -mucoasa bucala roz si A BEA SI DE umeda,limba roz. A MANCA -gingii roz,aderente dintilor. -digestie lenta -pacienta prezinta pofta de mancare si senzatie de satietate dupa cele trei mese pe care le serveste pe zi.

-absenta unor dinti. -greseli in alegerea si prepararea alimentelor

-durere precordiala -anxietate -stres

3.NEVOIA DE -urina=1250ml/24 ore A ELIMINA -6 mictiuni/zi:5 ziua si una noaptea -urina are culoare galben deschis ,cu aspect clar.

-sete intensa -scaun la 2 zile (constipatie) in cantitate redusa -pacientul prezinta crampe abdominale -dioforeza in cantitate 700 ml

-diminuarea peristaltismului intestinal cu aparitia constipatiei

4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

-TA si pulsul se modifica in functie de efortul depus

-imobilizare -facies ce exprima frica ,teama. -poliartroza -dificultatea in deplasare

-durere precordiala -anxietate,stres -dispnee -lezari ale articulatiilor oaselor membrelor superioare si inferioare.

5NEVOIA DE A DORMI SI DE A SE ODIHNI

-pacientul sta in semisezand ,pozitie specifica din cauza dispneei. -somn perturbat -durere ,agitat, -surmenaj -pacientul prezinta -anxietate. insomnie terminala -lipsa cunostintelor -neliniste,teama justificata -pacienta se simte obosita ,are facies sumbru si ochi incercanati

6.NEVOIA DE -pacienta se poate imbraca si A SE dezbraca singura IMBRACA SI DEZBRACA -pacienta prezinta vestimentatie comoda ,adecvata spitalizarii. 7.NEVOIA DE -T=36,4-37 A-SI MENTINE -piele de culoare roz avand o TEMPERATU temperatura calduta RA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

8.NEVOIA DE A-SI MENTINE TEGUMENTE LE CURATE

-urechile au o configuratie normala si sunt curate. -mucoasa nazala este umeda,iar fosele nazale libere. -mucoasa bucala este umeda si roz -gingiile sunt aderente dintilor si sunt roz -unghiile sunt taiate scurt sunt curate si au o culoare normala. -pacienta are deprinderi igienice normale. -mediu sanatos,fara poluare fonica,chimica,microbiana.

-absenta unor dinti -lipsa de elasticitate a pielii -pielea este necatifelata,colo rata normal

-circulatie inadecvata. -durere -orice piedica a miscarii -anxietete -stres

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

surmenaj care influenteaza organismul

-afectare fizica. -dezechilibru,durere precordiala -anxietate,stres -frica,agitatie.

1O.NEVOIA DE A COMUNICA

-acuitate vizuala si gustativa buna. -finete gustativa si a mirosului,sensibilitate tactila. -debit verbal cu ritm moderat -gesturi expresive. -privire semnificativa -perceptie obiectiva -atitudine receptiva -relatii armonioase in familie

-neliniste ,framintari -sentiment de tensiune pe care pacienta il resimte in fata vietii.

durere -frica,stare de criza

11.NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI

-pacienta prezinta controlul emotiilor. -accepta tratamentul prescris de medic -pacienta vrea sa stie eventualele complicatii ale bolii sale

-manifestari de anxietate (tahicardie)si de depresie(insomn ie) -grija fata de sensul mortii si al vietii.

durere,surmenaj,anxietate ,stres -spitalizare

12.NEVOIA DE A SE REALIZA

-activitate pozitiva(entuziasm,multumire) creaza o atmosfera de destindere. -pacienta delibereaza in situatii urgente si ia hotarari pozitive

13.NEVOIA DE RECREERE

-somn intrerupt -anxietate -senzatie de sufocare -dispnee -cefalee frontala

dezechilibru(durere) -anxietate,stres -spitalizare

14.NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

-pacienta este constienta de necesitatea formarii de atitudini si deprinderi corecte pentru a obtine o stare de bine. -dorinta de acumulare de cunostinte

-pacienta nu are cunostinte privind importanta respectarii tratamentului si prevenirea complicatiilor.

-durerea care determina modificari ale ritmului respirator cardiac,de TA si neliniste,agitatie,teama de moarte iminenta.

2.2.PROBLEMELE PACIENTEI.

A.ACTUALE

-alterarea circulatiei si a respiratiei

-durere precordiala cu caracter de stransura

-anxietate

-usoara dificultate in alimentatie si hidratare

-dificultate in a se odihni

-dificultate in mobilizare,deplasare

-dificultate in recreere

B.POTENTIALE

-aparitia unei noi crize

-aparitia unui infarct miocardic

-aparitia edemelor

-aparitia unui AVC

2.3.DIAGNOSTIC DE NURSING

a)

alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii precordiale manifestata prin palpitatii,dispnee,HTA

b)

durere precordiala din cauza cardiopatiei ischemice manifestata prin senzatie de stransura a cordului

c)

anxietate din cauza durerii si a eventualelor aparitii a complicatiilor manifestata prin agitatie,frica,neliniste

d)

usoara dificultate in alimentare si hidratare din cauza absentei unor dinti

e)

dificultate in a se odihni din cauza durerii,nelinistii,senzatiei de sufocare manifestata prin facies sumbru,ochi incercanati,discomfort.

f)

intoleranta la activitate din cauza dispneei,durerii si lezarii unor articulatii manifestat prin pozitie specifica(semisezand) si facies ce exprima teama.

g)

dificultate in recreere din cauza durerii precordiale si dispneei manifestata prin somn intrerupt

2.4.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta nu-si poate satisface singura nevoile fundamentale si de aceea are nevoie de ajutorul asistentei medicale

Grad de dependenta:III

3.PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

1.

OBIECTIVE

1.a.OBIECTIVUL GLOBAL

-ca pacienta sa isi satisfaca independent cele 14 nevoi fundamentale.

1.b. OBIECTIVE SPECIFICE IMEDIATE;

-instituirea repausului fizic absolut cu scopul scaderii efortului cardiac.

-combaterea durerii si dispneei

-administrarea de coronarodilatatoare

-prevenirea unui infarct miocardic

-reducerea nevoilor energetice ale organismului

-reechilibrarea valorilor tensionale

-asigurarea unei ventilatii bune

-asigurarea conditiilor de microclimat

-reducerea starii de anxietate a pacientei

-sustinerea functiilor vitale

1.c.OBIECTIVE SPECIFICE INDEPARTATE;

-sustinerea functiilor vitale

-prevenirea complicatiilor (edeme,AVC,infarct miocardic)

2.INTERVENTII

2.a. INTERVENTII DELEGATE:

-am recoltat produse biologice

-am administrat medicatia prescrisa de medic

-am pregatit pacienta pentru efectuarea unor tehnici si explorari.

g)dificultate in recreere din cauza durerii precordiale si dispneei manifestata prin somn intrerupt.

h)HTA din cauza circulatiei inadecvate manifestata prin cefalee frontala,palpitatii

2.4.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta nu-si poate satisface singura nevoile fundamentale si de aceea are nevoie de ajutorul asistentei medicale.

Grad de dependenta :III

3.PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

1.OBICTIVE

1.a. OBIECTIVUL GLOBAL:

-ca pacienta sa isi satisfaca independent cele 14 nevoi fundamentale.

1.4.OBIECTIVE SPECIFICE IMEDIATE:

-instituirea repausului fizic absolut cu scopul scaderii efortului cardiac

-combaterea durerii si dispneei

-administrarea de coronarodilatatoare

-prevenirea unui infarct miocardic

-reducerea nevoilor energetice ale organismului

-reechilibrarea valorilor tensionale

-asigurarea unei ventilatii bune

-asigurarea conditiilor de microclimat

-reducerea starii de anxietate a pacientei

-sustinerea functiilor vitale

1.c.OBIECTIVE SPECIFICE INDEPARTATE

-sustinerea functiilor vitale

-prevenirea complicatiilor(edeme,AVC,infarct miocardic)

2.INTERVENTII

2.a.INTERVENTII DELEGATE :

-am recoltat produse biologice

-am administrat medicatia prescrisa de medic

-am pregatit pacienta pentru efectuarea unor tehnici si explorari.

2.b.INTERVENTII AUTONOME:

-am masurat si am montat zilnic in FO functiile vitale ale pacientei

-am asigurat pacientei conditiile optime de microclimat

-am incercat sa reduc starea de neliniste,de anxietate a pacientei,incurajand pacienta

-am pregatit salonul si documentele pacientei pentru examenul clinic efectuat de medic

-am alimentat activ la pat pacienta

-am efectuat toaleta pe regiuni a pacientei ,pretinzand cat mai putine eforturi din partea ei.

-dupa toaleta am frictionat cu alcool toate regiunile corpului,imbunatatind tonusul muscular si circulatia locala periferica

-am ajutat pacienta sa-si schimbe lenjeria

-am anuntat pacienta privind ziuz si ora externarii

-am instruit pacienta la externare ,asupra necesitatilor respectarii indicatiilor medicului privind repausul fizic si psihic,tratamentul si regimul alimentar.

4.APLICAREA INGRIJIRILOR PROBLEMA PACIENTEI 20.02 Internarea pacientei in spital OBIEC TIVE pacienta sa aiba conditii de mediu securiza nt. asigurar ea conditiil or de INTERVENTII AUTONOME -la internare am incercat sa-i diminuez stresul suferit la internare si sa-i usurez adaptarea la mediul spitalicesc -am asezat-o in pat si i-am aranjat obiectele personale in noptiera. -am adus la INTERVENTII DELEGATE -am recoltat sange pentru probe de laborator:VSH,H LG,colesterolemi e,glicemie,lipemi e. -am recoltat urina pentru examenul de urina -am administrat medicamentele pe cale orala si EVALUARE -pacienta are conditii de mediu securizant si microclimat corespunzator -pacienta s-a familiarizat cu mediul spitalicesc si este echilibrata fizic si psihic -pacienta a fost investigata si i s-a administrat tratamentul conform diagnosticului. -pacienta a fost supravegheata -pacienta a fost ajutata sa-si satisfaca nevoile fundamentale de pe toata perioada spitalizarii.

microcli mat pacienta sa fie echilibra ta fizic si psihic pe toata perioada spitaliza rii pacienta sa fie investig ata si tratata conform diagnost icului pacienta sa fie suprave gheata atent pacienta sa aiba toate nevoile fundame ntale satisfacu te pe toata perioada spitaliza rii

cunostinta pacientei unde se afla cabinetul asistentelor,sala de mese,grupul sanitar. -am aerisit salonul si am asigurat temperatura de 1820 C si umiditatea aerului 55-60% -am asigurat lenjerie de pat si corp curata si uscata -am protejat patul cu musama. -am asigurat atmosfera calda ,de incredere si empatie. -am raspuns promt si solicitudine la intrebarile pacientei -am incurajat pacienta sa-si exprime nemultumirile,senti mentele in legatura cu problemele sale -i-am explicat scopul interventiilor,explo rarilor si al tratamentului si necesitatea acestuia -am pregatit

parenterala. -am insotit pacienta pentru a efectua toate explorarile functionale.

materiale si instrumente pentru recoltarea probelor de laborator -am pregatit fizic si psihic pacienta -am respectat regulile de asepsie si antisepsie -am masurat functiile vitale si vegetative (TA=210/110mmH g,R=16/min,AV=7 2 bat/min,T=36,4 C,diureza=1250ml/ 24 h,scaun=0) -am suplinit pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale. -am aplicat masuri de prevenire a complicatiilor septice. -am asigurat igiena pacientei -i-am efectuat toaleta pe regiuni -toaleta a fost urmata de frictionare cu alcool usor diluat,imbunatatind tonusul muscular si circulatia locala periferica.

21.02. Pacienta inca prezinta dureri precordiale ,sufocari

pacienta sa nu mai acuze dureri precordi ale pacienta sa respire normal si sa nu

-am administrat pacienta continua sa prezinte sufocari si acuza pacientei precordialii. medicatia din ziua precedenta -pacienta a avut un somn agitat cu treziri repetate -pentru a combate sufocarile ,am efectuat oxigenoterapie prin sonda nazala,fixand debitul la 4 l/min pentru aceasta tehnica am facut urmatoarele:am -nu au aparut edeme si nu s-a modificat coloratia tegumentelor si mucoaselor.

mai prezinte senzatia de sufocare

-am masurat functiile vitale si vegetative:TA=210 /100mmHg,R=18 r/min,AV=68bat/m in,T=36,4C,diureza =1400ml/24h,scau n=0

22.o2 Dispnee si dureri precordiale

pacienta sa prezinte o respirati e normala pacienta sa nu mai acuze dureri precordi ale

am solicitat pacientei sa execute miscari pasive -am efectuat masaj la nivelul membrelor inferioare pentru prevenirea edemelor si a trombozelor -am efectuat toaleta pacientei dupa care am facut frictiuni cu alcool si pudrari cu talc

dezobstruat caile respiratorii,am masurat distanta de la fosa nazala pana la tragus,amintrodus sonda pina in nazofaringe,dupa care am supravegheat pacienta.sonda a fost mentinuta timp de 2 h. -am administrat medicatia prescrisa -am efectuat pacientei la indicatia medicului,oclisma evacuatoare pentru constipatie

-durerile precordiale si dispneea sunt usor ameliorate -rezultatele de laborator arata:HLG,Hb=13,65%;leucocite=6800/mm3;VS H=5mm/h si10mm/2h;transaminaze:TGP=7,5UI;tymol=6u. ML;glicemie=1g%;colesterol=2,52g%o;lipemie=8 10mg%

23.02

pacienta sa prezinte o stare de bine

-am masurat functiile vitale si vegetative:TA=190 /100,mmHg,R=18 resp/min,AV=70 bat/min,T=36,8 C,diureza=1250 ml,scaun=1 -am solicitat -am administrat pacientei sa medicatia execute miscari de flexie si extensie usoara a

-starea generala imbunatatita -pacienta este mai comunicativa -starea de anxietate s-a redus relativ

membrelor -am schimbat lenjeria de pat -am pregatit pacienta pentru efectuarea EKG asigurandu-i cu 10 15 minute inainte repausul fizic si psihic absolut -functiile vitale:TA=190/80 mmHg,R=16 resp/min,AV=68 bat/min,T=36,4 C,diureza=1200ml, scaun=0 -am continuat miscarile pasive la pat cu pacienta -am masat membrele inferioare pentru a preveni edemele -am efectuat toaleta de regim dupa care am frictionat cu alcool diluat -functiile vitale si vegetative:TA=185 /90 mmHg,R=18 resp/min,AV=70ba t/min,T=36 C,diureza=1200ml, scaun=0 -am insistat cu -am administrat pacienta igiena in regiunea medicatia sa aibe occipitala,a temperat omoplatilor,sacrala -la indicatia

24.02

pacienta sa prezinte o stare generala buna

-am administrat medicatia

-stare generala ameliorata -cefaleea a disparut -sufocarile si dispneea s-au redus in intensitate -examen sumar de urina:culoare=galbena;pH acid;albumina=normal;glucoza =absent;examenul sedimentului:hematii=10-14;leucocite=20-25

25.02

-starea pacientei se mentine in aceleasi limite -am constatat o usora crestere a temperaturii =37,2 C

ura corpului in limite normale

,fesiera,a coatelor si calcaielor,regiunea trohanteriana interna si externa a genunchilor si maleolara (regiuni expuse aparitiei escarelor) -am ajutat pacienta sa-si schimbe lenjeria de pat -am alimentat activ pacienta,la pat

medicului se poate incepe mobilizarea activa a pacientei

26.02

-functiile vitalesi vegetative:TA=180 /95 mmHg,R=20 resp/min,AV=72 bat/min,T=37,2C,d iureza=1300ml/24h ,scaun=1 pacienta -am efectuat -am administrat sa se toaleta pe regiuni a medicatia mobilize pacientei prescrisa ze activ -am continuat mobilizarea ajutand-o sa stea in pozitie sezand la marginea patului si chiar sa se ridice in ortostatism -functiile vitale si vegetative:TA=185 /90mmHg,R=16 resp/min,AV=70 bat/min,diureza=14 oo ml/24 h ,scaun=0 -am efectuat -am administrat toaleta pe regiuni a medicatia pacientei si i-am prescrisa,am

-starea pacientei se prezinta la fel -s-a inceput mobilizarea activa

27.02

-pacienta nu prezinta edeme -coloratia tegumentelor si mucoaselor este

spalat parul -dupa toaleta am reorganizat locul de munca

pregatit pacienta pentru o noua EKG

normala

28.02

-functiile vitale si vegetative:TA=185 /93 mm Hg,R=16 resp/min,AV=70 bat/min,T=37 C,diureza=1350 ml/24 h,scaun=1 -am supravegheat -am administrat primii pasi pe care medicatia i-a facut pacienta prescrisa dupa imobilizarea la pat -am ajutat pacienta sa se deplaseze pentru a-si efectua toaleta fetei,supraveghindo indeaproape -functii vitale si vegetative:TA=180 /95mmHg,R=18 resp/min,AV=68 bat/min,T=36,8C,d iureza=1300ml,sca un=0 am ajutat pacienta -am administrat sa-si schimbe medicatia lenjeria de corp si sa-si efectueze toaleta -functii vitale si vegetative: TA=185/90mmHg, R=16resp/min,AV =70/min,T=37C,di ureza=1400 ml/24h,scaun=0

-starea generala a pacientei nu inregistreaza modificari esentiale

29.02

starea generala se prezinta la fel

1.03

-am supravegheat modul in care pacienta respecta indicatiile medicului -am pregatit-o pentru vizita in urma careia s-a stabilit externarea ei -functii vitale si vegetative:TA=180 /92mmHg,R=16 resp/min,AV=72ba t/min,T=36,2C,diur eza=1250ml/24h,sc aun=1. -am anuntat familia pacientei asupra orei de externare -am ajutat pacienta sa-si stranga lucrurile,am condus-o la garderoba spitalului -am instruit-o asupra necesitatii respectarii indicatiilor medicului privind repausul fizic si psihic,tratamentul medicamentos,regi mul alimentar -m-am asigurat ca pacienta are asupra ei biletul de iesire si reteta prescrisa

-am administrat medicatia prescrisa -la indicatia medicului am stabilit ca pacienta sa cunoasca momentul externarii

-starea generala a pacientei se pastreaza intre aceeasi parametrii.

2.03

pacienta sa urmeze tratamen tul prescris de medic in ambulat or