Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nume:
Prenume: V
Vrsta:
70 de ani
Sex:
Feminin
Religia: Ortodox
Naionalitatea : Romn
Stare civil : casatorita
Ocupaie: pensionara
2. DATE VARIABILE
Domiciliu: urban
Condiii de via i de munc: condiii salubre ,locuiete intr-un apartament cu 3 camere
impreuna cu sotul ei. A fost profesoara la o scoala generala.
Gusturi personale: nu consuma alcool, nu fumeaza, consuma o cafea pe zi.
Mod de petrecere a timpului liber : cu familia , nepotii, urmareste emisiuni culinare la tv.
II.
Greutate: 93 kg
nlime: 1,65
Grup sanguin; B lll ; Rh: Rh +
2.B LIMITE SENZORIALE
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala i auditiv: buna in limite normale
Somn : perturbat
Mobilitate: normala
Alimentaie: bogat n fibre, proteine , fainoase
Eliminri : 1100ml/24 h
2.C ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Fara semnificaie clinic
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGIGE
Numar avorturi: 0
Numar nasteri: 3
Menarha: 14 ani
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (ce afectiuni a avut in trecut)
Neaga hepatita, lues, TBC
2.Nevoia de a bea i
a mnca
3.Nevoia de a fi
curat , ngrijit de a
proteja tegumentele
si mucoasele
4.Nevoia de a se
misca i a avea o
bun postur
5.Nevoia de a se
mbraca si dezbraca
Manifestri de independen
Cavitate bucala:
Dentitie buna, mucoasa bucala
roz si umeda
Masticatie: usoara si cu gura
inchisa
Reflex de deglutitie prezent
digestie lenta
Manifestri
de
dependena
Zgomote
respiratorii
Modificari
de fregventa
ale pulsului:
Tahicardie
Bradipnee
Semne de
dezechilibru
Deprinderi
alimentare
polifagie
Surse
de
dificultate
Intoleranta
la efort
Durere
Situatii de
criza
Lipsa de
cunoastere a
nevoilor in
hidratarea si
alimentarea
organismului
Oboseala
Dezechilibre
endocrine
Probleme
de
dependen
Dispnee
Circulatie inadecvata
Alimentatie si hidratare
inadecvata prin surplus
Dificultate in a urma
dieta
Not
1
-
6.Nevoia de a
comunica
7.Nevoia de a
elimina
8.Nevoia de a dormi
si a se odihnii
9.Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in limite
normale
10.Nevoia de a evita
pericolele
11.Nevoia de a
aciona conform
propriilor
convingeri i valori
de a practica religia
Functionare adecvata a
organiselor de simt , acuitate
vizuala si auditiva, exprimare
usoara a nevoilor , dorintelor
si ideiilor
Semne de
deshidratare
-sete
-uscaciunea
pielii si
mucoaselor
Retentie
urinara
Alimentatie
si hidratare
inadecvata
Lipsa
exercitiului
fizic
Spasme
vezicale
Somn
perturbat
Oboseala
Neliniste
Facies
crispat
Ochi
incercanati
-
Anxietate
Stres
Mediu
spitalicesc
Durere
Eliminare urinara
inacdecvata cantitativ
Diaforeza
Insomnie
3
12.Nevoia de a fi
preocupat n
vederea realizarii
de umanitate; posibilitatea de
a actiona conform propriilor
credinte sau dorinte, individul
are libertatea deplina de
actiune si sanatate mentala
optima
Integritate fizica si psihica
Manifestari de bucurie si
fericire
Folosirea timpului liber
Luarea de decizii
Imaginea de sine (sa ii placa
imainea sa aspectul pe care il
are sa fie sanatos)
13.Nevoia de a se
recrea
14.Nevoia de a
nvaa cum sa-ti
pastrezi sanatatea
-prezinta capacitatea de a
acumula noi cunostinte
Formarea unor atitudini si
deprinderi corecte pentru
obtinerea unei stari de bine
PLANIFICAREA NGRIJIRILOR
Obiective
1.Pacientul sa prezinte circulatie si respiratie in
limite normale in decurs de 24 de ore
Interventii
-asiguram conditii de microclimat
-asiguram repaos fizic si psihica
-aerisim salonul
-asiguram pozitie confortabila pentru favorizarea
respiratiei
-masuram functiile vitale si le notam in foaia de
temperatura si de observatie
-administram medicamentele prescrise si
urmarim efectul acestora
-aerisim salonul
2.pacientul sa poate fi alimentat ,hidratat din
pucnt de vedere cantitativ si calitativ in decurs de -pacientul va fi hranit cu alimente bogate in
vitamine si substante nutritive cu un continut
24 de ore
ridicat de fier
-va fi sustinut psihic si i se va explica necesitatea
alimentarii
-administram medicatia prescrisa
3.Pacientul sa prezinte eliminare urinara
adecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ -urmarim evolutia acestora
-servim pacientul cu lichide
in decurs de 24 de ore
4.pacientul sa beneficieze de somn corespunzator -identificam cauza insomniei
-intocmim un program de odihna corespunzator
cantitativ si calitativ in decurs de 24 de ore
organismului
-indepartam orice sursa care il poate crea
disconfort
-invatam tehnici de relaxare si exercitii
respiratorii pe care sa le practice pacientul inainte
de culcare
-administram medicamentele prescris si
supraveghem efectul acestora asupra
organismului
APLICAREA NGRIJIRILOR.EVALUAREA
Data/ Problema
de dependenta
13.07.2013
Alterarea
respiratiei si
circulatiei
Obiective
Pacientul sa prezinte
circulatie si respiratie in
limite normale in decurs
de 24 de ore
Interventii
autonome
-aerisim salonul
-asiguram conditii
de microclimat
-asiguram repaos
fizic si psihic
-asiguram pozitie
confortabila pentru
favorizarea
respiratiei
-masuram functiile
vitale
-notam in foaia de
observatie
Interventii delegate
Evaluare
-pregatim pacientul
pentru examenele de
specialitate
-pregatim pacientul
pentru recoltarea
produselor de
laborator
Ora 7:45
-pacientul prezinta dispnee
T.A =100/50mmHg
P=60 p/min
T=36,5
Ora 8:00
Recoltam sange
Ora 8:45
Administram medicamentele
Ora 12:00
Stare generala ameliorata
T.A =114/60mmHg
P=86 p/min
T=36,0
R=25 r/min
Ora 7:45
T.A =120/60mmHg
P=85 p/min
T=36,5
R=25 r/min
Ora 12:00
T.A =120/60mmHg
P=85 p/min
T=36,5
R=25 r/min
Ora 19:00
Pacientul a fost alimentat de 3 ori
si a consumat 1 l de ceai
T.A =120/60mmHg
P=85 p/min
T=36,5
R=25 r/min
14.07.2013
Deficit de a se
alimenta si
hidrata
- aerisim salonul
-asiguram conditii
de microclimat
-asezam pacientul
intr-o pozitie
favorabila pentru a fi
alimentat
-i se explica
necesitatea
alimentarii
-sfatuim pacientul cu
privire la pastrarea
unui regim alimentar
bogat in vitamine si
substante nutritive
cu un continut de
fier ridicat
-masuram functiile
vitale
-notam valorile in
F.O
-supraveghem
efectul
medicamentelor
-Administram
medicatia prescrisa
conform orarului si
doza (Venofer 1 f;
No-Spa 2 f; acid
folic 1 cp)
15.07.2013
Insomnie
Pacientul sa beneficieze
de somn corespunzator
calitativ si cantitativ in
decurs de 24 de ore
- aerisim salonul
-asiguram conditii
de microclimat
-indepartam orice
sursa care poate
disturba somnul
pacientului
-il invatam tehnici
de relaxare
-il sfatuim sa nu
gandeasca negativ
-administram
medicamentele
prescrise conform
orarului prescris
(Diazepam 1Cp)
Ora 7:45
Pacient cu stare de anxietate,
neliniste , oboseala
T.A =120/60mmHg
P=85 p/min
T=36,5
R=25 r/min
Ora 12:00
Stare generala ameliorata
Ora 19:00
Pacientul se odihneste
corespunzator
16.07.2013
Eliminare
Pacientul sa prezinte
eliminare urinara din
-asiguram conditii
de microclimat
-administram
medicamentele
Ora 7:45
Pacientul prezinta eliminare
urinara
neadecvata din
punct de vedere
calitativ si
cantitativ
- masuram functii
vitale, diureza
-notam datele in
foaia de temperatura
-urmarim cantitatea
de urina eliminata
-supraveghem
efectul
medicamentelor
prescrise conform
orarului stabilit
EXAMENE PARACLINICE
inadecvata
Ora 12:00
Incepem sa masuram diureza
pacientului
Ora 19:00
Pacientul prezinta diureza de
1000 ml
Examenul cerut
Uree
Glicemie
Bilirubina totala
CK-MB
Transaminaze(TGP)
CK-NAC
HGB
GPT
GOT
Mod de recoltare
Dimineata pe nemancate
prin punctie venoasa
Se recolteaza in
vacuumtainer de culoare
rosie prin punctie
venoasa
Se recolteaza in
vacuumtainer de culoare
neagra ce contine citrat
de Na 3,8% prin punctie
venoasa
Prin punctie venoasa
sange simplu 2 ml
Recoltare prin punctie
venoasa
Se recolteaza prin
punctie venoasa 5-10 ml
de sange
Se recolteaza prin
punctie venoasa
Se recolteaza prin
punctie venoasa
Valori Normale
15-36
Valoarea obtinuta
52
65-115mg/dL
111mg/dl
3-12 mm
13mm
0,3-1,2 mg/dl
0,2mg/dl
2-24
12
2-16 ui
6,0 ui
25-220
62
11,5-16,5
14,5
2-41
74
2-37
45
Se recolteaza a jeune
prin punctie venoasa
Se recolteaza prin
punctie venoasa
Forme de
Actiune terapeutica
Doza zilnica
Doza unica
Medicament
administrare
Digoxin
Cale orala
Fraxiparine
Sub-cutanat
Aspenter
Cale orala
Furosemid
Metroprolol
i.v
Este un medicament
Cale orala
indicat in insuficienta
cardiaca acuta
Este un anticoagulant
care previne formarea
trombilor
Este un medicament cu
actiune antitrombotica,
antiagreganta
plachetara
Antidiuretic
Cale orala
Cp
2*1
1D+ 1S
2x1
1*1f
1cp D+ 1cp S
1fD
Este un medicament
utilizat in profilaxia
crizelor de angina de
efort, infarct miocardic
acut
Propranolol
2x
Este un blocant
neselectiv al receptorilor
2x 1
1cpr D + 1cpr S
1 Cp
1cpr D
2x1 f
1f D + 1f S
i.v
indicat in crizele de
dispnee usoare si
moderate
EXTERNAREA PACIENTULUI
sa reduca efortul
Bilantul autonomiei:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Respiratie de tip abdominala ,ampla linistita in timpul somnului. Circulatie adecvata
varstei si afectiunii.
2. Nevoia de a bea si a manca :
Masticatie usoara conform varstei alimentatie adecvata
3. Nevoia de a elimina:
Elinimari fiziologice fara modificari, urina clara
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:
Postura adecvata in ortostatism,
5. Nevoia de a dormi si a se odihnii:
Somn usor, profund, durata 7-9 ore conform varstei
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca:
Vesminte alese de pacient, adecvate climatului, se imbraca si se dezbraca singur
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:
Pacientul este afebril
8. Nevoia de a fi curat ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele
Prezinta deprinderi igienice , tegumente si mucoase curate si ingrijite
9. Nevoia de a evita pericolele:
Cunoaste masuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor
10. Nevoia de a comunica:
Exprimare usoara, vorbire corecta, relatii armonioase cu echipa de ingrijire.
11. Nevoia de a practica religia
Credincios participa la slujbe religioase
12. Nevoia de a se relaiza
Pacientul accepta informatiile privind tratamentul,activitatea fizica
13. Nevoia de a se recrea :
Activitati recreative: citeste priveste la tv
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea:
Receptiv la tot ce este nou