Sunteți pe pagina 1din 11

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ
Diagnostic medical: faringoamigdalita acuta
Culegerea de date:
Date relativ stabile:
Nume: C
Prenume: B
Varsta: 6 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxa
Rasa: alba
Limba vorbita: romana
Grup sanguin: 0I; Rh pozitiv
ACH: nu relateaza
APP: nesemnificative
Deficite senzoriale: nu
Alergii: nu
Obiceiuri:
Inaltime:1,20 m
Date variabile:
T.A 100/50 mm hg
AV 90 b / min
Temperatura 39 grade C
Respiratii: 20 r / min
Greutate: 22 kg
Manifestari de dependeta: respiratie dificila datorita obstructiei nazale; agitatie;
temperatura ridicata 39C; cianoza; inapetenta; stare generala alterata; dureri la deglutitie.

Denimire analiza
L eucocite

Invesitgatii de laborator
Valori normale
Valori reale
4000 - 8000 mm
7,700 mm

Hematii

4,2-5,5 ml/mm

4.5mil/ mm

Htc

40-41 %

36,5 %

Hgh

13-15 g/100 ml

13,1 g/100 ml

Uree

20-40 mg %

83 mg%

Glicemie

80-120mg %

72mg %

VSH

1-10 mm/ 1h

13mm/1h

Radioscopie pulmonara - care a evidentiat imagini dispuse de o parte si de alta a


coloanei vertebrale, imagini neomogene, rezultate din confluarea a numeroase opacitati
macronodulare cu volum, forma si intensitati variabile.
Exudat faringian a evidentiat prezenta streptococului.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE INDEPENDENTA


Nevoia
Manifestari de
Surse de
Problema de
Grad de
fundamentala
dependenta
dificultate
dependenta
dependenta
1.nevoia de a
Obstructie
respira si a avea nazala,
o buna circulatie respiratie

Process
infectios

Alterarea
respiratiei
2

dependent

dificila
2.nevoia de a
bea si a manca

durere

Alimentatie
inadecvata

dependent

3.nevoia de a
diaforeza
elimina
4.a se misca si a
avea o buna
postura
5.a dormi si a se insomnie
odihni
6.a se imbraca si
dezbraca
7.a mentine
temperatura
corpului in
limite normale
8.a fi curat
ingrijit si a
proteja
tegumentele si
mucoasele
9.a evita
pericolele

Process
infectios

Eliminare
inadecvata

dependent
independent

durere

Perturbarea
somnului

dependent
independent

Process
infectios

hipertermie

dependent

independent

Process
infectios

durere

dependent

10.a comunica

Independent

11.a actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori
12.a fi
preocupat in
vederea
realizarii
13.a se recreea
14.a invata cum
sa-si pastreze
sanatatea

Independent

Independent

Independent
independent

PLAN DE INGRIJIRE
Diagnostic de
ingrijire
Alterarea respiratiei
datorita procesului
infectios manifestat
prin obstructia
cailor respiratorii
superioare

Obiective

Pacientul sa
prezinte o
buna respiratie

Interventii

Evaluare

Rol propriu

Rol delegat

umezirea aerului din ncapere cu


apa alcoolizata;
asigur un aport suficient de
lichide pe 24 h;
am aerisit frecvent n cursul zilei
camera, ferind pacientul de
curenti de aer, frig, umezeala
prin mbracare adecvata si
nvelire cu paturi;
nvat pacientul sa faca gimnastica
respiratorie, schimb pozitia la
fiecare 3 ore n cursul zilei si-i
mentin o pozitie adecvata pentru
a favoriza respiratia;
hidratez pacientul cu ceaiuri
calde de tei pentru dezobstruarea
cailor respiratorii superioare.

Ampicilina 1cps/ 6
ore;
am administrat
Paracetamol 1 tb / 6
ore;
sinupret 15 pic / 8
ore

n prima zi: respiratia


nca este dificila
datorita secretiilor nazofaringiene
n a doua zi: respiratia
este favorabila n
pozitia semiseznd
n a treia zi: tusea
este productiva si
frecventa
n a patra zi: respiratia
este normala, iar
eliminarea este usurata

n prima zi pacientul
este nca inapetent.

Alterarea nutritiei
datorita durerii la
deglutitie manifestat
prin inapetenta

Pacientul sa
se alimenteze
si hidrateze
corespunzator
n functie de
vrsta si de
necesitati.

asigur un microclimat
corespunzator: aerisesc camera,
i-au de lnga pacient
scuipatoarea, cosul de gunoi sau
alti factori dezagreabili care i-ar
putea afecta apetitul;
explic pacientului si
apartinatorului mportanta
consumului de lichide n cantitati
mici si repetate pentru a se
rehidrata si a favoriza
fluidificarea secretiilor;
am verificat daca alimentele
trimise de la bucatarie corespund
cu indicatiile date de medic;
n perioada febrila, pacientul va
beneficia de un regim hidro-lactozaharat constnd n ceaiuri
ndulcite si vitaminizate, sucuri
naturale, fructe bogate n
vitamine, supe de legume,
brnza de vaci proaspata si
dulciuri pentru refacerea aportului
caloric;
odata cu scaderea febrei asigur o
alimentatie diversificata si
echilibrata, stimulez apetitul
pacientului prin creearea de
conditii optime n salon;
100 g de glucide sunt cuprinse
n: 100 g zahar, 120 g orez, 200 g

Vitamina C 200- 1
comprimat /zi.

n a doua zi pacientul
este hidratat si
alimentat conform
etapei de boala.
Dupa normalizarea
temperaturii apetitul
este stabilit.

Eliminare
inadecvata datorita
febrei manifestat
prin transpiratii,
varsaturi

Pacientul sa
nu prezinte
semne de
deshidratare

pine, 450 g fructe uscate, 200 g


legume uscate, 500g catofi si 650
g fructe proaspete;
100 g proteine sunt cuprinse n
300 ml lapte, 450 g carne alba,
650 g peste si 400 g brnza;
100g lipide sunt cuprinse n
aceeasi cantitate de ulei vegetal,
unt, untura de porc.
fac zilnic bilantul hidric,
masurnd ingestia si excretia;
notez att intrarile ct si iesirile (
diureza - masurata cu exactitate si
alte pierderi) pentru a urmari
bilantul hidric;
pentru fiecare grad peste 37C
se va calcula o pierdere
suplimentara de 500 ml apa;
asigur igiena corporala riguroasa
si schimb lenjeria de pat si de
corp;
aerisesc salonul, mentin o
atmosfera calda si primitoare;
ncurajez pacientul sa-si exprime
sentimentele si gndurile n
legatura cu problemele sale;
ajut pacientul sa-si mentina
tegumentele curate si integre;
mentin o igiena riguroasa a
plicilor si a spatiilor interdigitale;
asigur mbracaminte usoara si

am administrat
copilului
medicatia
antitermica
Paracetamol 1 tb / 6
h,

Copilul a prezentat
transpiratii abundente
pe toata perioada
febrila.
Pacientul nu mai
prezinta semnele
deshidratarii.
Diureza si echilibrul
hidro-electrolitic se
normalizeaza.
Pacientul expectoreaza
si foloseste corect
scuipatoarea.

comoda, l educ cum sa tuseasca


cu gura nchisa;
l nvat sa nu nghita sputa ci sa
o colecteze n scuipatoare;
mnuiesc scuipatoarele cu
prudenta, ma spal pe mini cu
apa curata si sapun si ma
dezinfectez;
hidratez pacientul cu lichide
caldute (2 l / zi) ceaiuri ndulcite,
sucuri de fructe, compoturi, supa
de legume;
Perturbarea
somnului datorita
febrei, durerii
manifestat prin
insomnii

Pacientul sa se
odihneasca
suficient in
raport cu
nevoile sale

am asigurat orele de somn


necesare vrstei, creend un
microclimat care sa satisfaca
somnul;
asigur un climat corespunzator
prin aerisirea camerei, asigurnd
o temperatura corespunzatoare de
20 - 22C si o umiditate
corespunzatoare;
am asigurat lenjerie de pat si
de corp curata si uscata;
asigur semiobscuritate pe durata
somnului n ncapere si am
nlaturat sursele de zgomot ;
am explicat copilului necesitatea
respectarii orelor de odihna si
somn pentru refacerea

am administrat
medicatia
prescrisa de catre
medic;
dezobstruez caile
respiratorii pentru
o mai buna
respiratie prin
aspiratie
romergan inainte de
culcare

n prima zi pacientul
este agitat si nu reusit
sa se odihneasca
corespunzator.
n a doua zi am
administrat romergan
iar pacientul a dormit
7 ore: somn superficial.
A treia zi pacientul
doarme obisnuit, adica
9 ore si se odihneste
corespunzator.

Hipertermie datorita
procesului infectios
manifestat prin
transpiratii
abundente, febra
(39,5C ), frison,
tegumente fierbinti,
rosii

pacientul sa
prezinte
temperatura
corpului in
limite normale

organismului epuizat de boala;


ntocmesc un program de odihna
corespunzator organismului.
asigur repausul la pat n perioada
febrila;
aerisesc ncaperea mai ales
dimineata si seara;
masor zilnic temperatura si notez
valorile obtinute n foaia de
observatie;
asigur un climat corespunzator
prin: aerisirea salonului, asigur o
temperatura corespunzatoare de 18
- 20C, umiditate corespunzatoare
( plasarea unor vase cu apa pe
calorifer );
pentru combaterea frisonului
ncalzesc pacientul cu una sau
mai multe paturi n plus si cu
sticle cu apa calda;
am asigurat lenjeria de pat si de
corp curata si uscata pe care leam schimbat de cte ori a fost
nevoie;
calculez bilantul ingesta-excreta
pe 24 h; am servit pacientul cu
ceaiuri ndulcite si vitaminizante
pentru a compensa pierderile apei
din organism;

pe parcursul spitalizarii
febra s-a mentinut la
Paracetamol 1 tb / 6 valori destul de
ore;
ridicate timp de 3 zile
Ampicilina 1 cps / 6 dupa care a scazut la
h
37C.
n prima zi: dimineata
T = 38,2
seara T = 38,6C
n a doua zi:
dimineata T = 37,6C
seara T = 38,2C
n a treia zi: dimineata
T = 37,2C seara T =
37C

n urma tratamentului
administrat de urgenta,

Durere datorita
procesului infectios
manifestat prin
tulburari de deglutitie

Pacientul sa
nu mai
prezinte durere

observ si masor zilnic


temperatura, pulsul, diureza.
urmaresc si apreciez corect
potentialul infectios al
pacientului, receptivitatea sa si
aplic masuri de izolare a surselor
de infectie;
ofer informatii despre evitarea
frigului, umezelii si efortului
fizic, care pot da complicatii;
aerisesc salonul n fiecare
dimineata si seara;
pentru evitarea poluarii atmosferei
din camera cu praf, ncarcatura
microbiana, apllic stergerea
umeda a mobilierului;
ndepartez sursele cu miros
dezagreabil;
asigur o temperatura n salon
cuprinsa ntre 18 - 20C, fara
curenti de aer;
asigur pacientului o pozitie
adecvata si pe care o schimb la
un interval de 3 ore n cursul
zilei ( decubit lateral, usor ridicat
ca sa favorizeze respiratia si sa
mpiedice stagnarea secretiilor;
tin sub control functiile vitale
ale pacientului ( respiratie, puls,
temperatura );
respect normele de tehnica

administrez
Paracetamol 1 tb / 6
h pentru scaderea
febrei;
am administrat la
indicatia medicului
Calciu Gluconic 1
fiola a 5 ml / zi
per os;
Ampicilina 1 cps/6
h

pacientul si-a revenit


n timp foarte scurt,
ncepnd sa respire
regulat, a disparut
starea de agitatie si
corpul a devenit
moale. Pacientul a
prezentat o evolutie
buna, nu a dezvoltat
complicatii sau infectii
nosocomiale.

aseptica n efectuarea manevrelor


de ngrijire.

10

EVALUARE
Pacienta in varsta de 16 ani prezinta urmatoarele manifestari de dependenta:
cianoza si agitatie, respiratie dificila, datorita obstructiei nazale, temperatura
ridicata 39,5C, stare generala alterata.in urma evaluarii medicului de familie se
pune diagnosticul de faringoamigdalita acuta.
Dupa

cele

aproximativ

obiectivele propuse au

10 zile de

tratament

si

supraveghere,

toate

fost ndeplinite, iar copilul este externat n stare de

convalescenta.
Copilul se alimenteaza si hidrateaza corespunator, are un somn linistit si
odihnitor, este echilibrat, calm si ascultator.
Se recomanda parintilor:
- o supraveghere atenta a copilului atunci cnd si efectueaza masurile de
igiena;
- sa evite frigul si umezeala;
- sa evite efortul fizic si aglomeratia;
- sa adopte o mbracaminte adecvata sezonului;
- dupa trei saptamni de la externare sa mearga la medicul de familie
pentru control medical;
- sa respecte indicatiile primite precum si tratamentul conform prescriptiilor
medicale:

11