Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bucureºti
2009
Dezvoltarea ghidurilor de practicã a fost posi-
bilã datoritã cooperãrii de peste 16 ani cu orga-
nizaþia olandezã „Improving Quality of Health
Care in Romania“ ºi a susþinerii financiare
oferite de EUREKO, Olanda.
616.248
ISBN: 978-973-7912-74-9
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
Contribuþii:
Diagnostic: Monica Bãtãiosu, Dragos Bumbãcea, Diana Ioniþã, Florin Dan
Popescu
Management non-farmacologic: Alexandra Câra, Roxana Silvia Bumbãcea,
Daciana Toma
Management farmacologic: Cristina Isar, Dragoº Bumbãcea, Cornelia Tudose
Exacerbãri: Mãdãlina Dumitrescu, Dragoº Bumbãcea, Claudia Toma
Forme speciale de astm: Diana Deleanu, ªtefan Dan Mihãicuþã
Elaborare integratã: Miron Alexandru Bogdan, Dragoº Bumbãcea
REFERENÞI
Au recenzat ghidurile ºi au formulat observaþii pentru modificarea lor:
Dr. Loredana Piloff, PhD, medic primar de medicina familiei, Sef de Lucrãri,
UMF Sibiu
Dr. Andrea Neculau, DrD, medic primar de medicina familiei, Asistent
Universitar, UMF Braºov
Dr. Gabriela Comiºel, medic primar de medicina familiei, CNSMF Craiova
Dr. Zorina Diniºoarã, medic primar de medicina familiei, Târgoviºte
Dr. Dana ªuteu, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bistriþa
Dr. Irina Rechiþeanu, medic primar de medicina familiei, Craiova
Dr. Rivona Modan, medic specialist de medicina familiei
SCOP
Acest DOCUMENT a fost elaborat cu scopul de a sprijini adoptarea sis-
tematicã a recomandãrilor «Ghidului de management al astmului» de cãtre
medicii de familie.
Literatura de specialitate internaþionalã sesizeazã în mod constant dis-
crepanþa dintre nivelul de cunoaºtere teoretic ºi practica de zi cu zi.
Realitatea de la care plecãm ºi pe care dorim sã o înbunãtãþim este cã,
doar o parte dintre pacienþii cu astm sunt cunoscuþi, ºi o ºi mai micã parte
sunt trataþi în mod adecvat. Un numãr redus de pacienþi au acces la servicii
specializate de pneumologie, în ambulator sau spital, sau la explorãri
funcþionale de calitate.
CUI SE ADRESEAZÃ
FORMA DE PREZENTARE
R1
9 Diagnosticul de astm va fi luat în considerare la orice pacient care
prezintã cel puþin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de
vârstã.
C. TESTELE DIAGNOSTICE
Prin reversibilitate se înþelege ameliorarea rapidã a funcþiei pulmonare
(VEMS/PEF-ului) la câteva minute dupã administrarea unui bronhodilatator
cu acþiune rapidã.
Termenul de variabilitate se referã la oscilaþiile funcþiei pulmonare, în sen-
sul agravãrii sau ameliorãrii ei în timp. Variabilitatea se poate manifesta pe
parcursul unei zile (ºi atunci se numeºte variabilitate diurnã), sau în decurs
de zile, luni, sezon.
1. Spirometria
R4
ÇÇ Spirometria este metoda recomandatã pentru identificarea obstrucþiei
bronºice ºi mãsurarea severitãþii sale.150
9 Existenþa unor parametri spirometrici normali la un pacient FÃRÃ
simptome în momentul efectuãrii manevrei nu exclude astmul.
9 Existenþa unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simp-
tome în momentul efectuãrii manevrei scade probabilitatea de astm
ºi impune efectuarea de investigaþii pentru alte boli.
9 Spirometria trebuie efectuatã de personal antrenat; în caz de dubiu
asupra validitãþii ei se recomandã repetarea într-u
un laborator specia-
lizat
R6
ÇÇ Efectuaþi un test terapeutic cu CSI sau CSO la pacienþii cu suspiciune
de astm ºi obstrucþie bronºicã confirmatã spirometric, fãrã reversibi-
litate semnificativã dupã bronhodilatator. Se va mãsura VEMS înainte
ºi dupã testul terapeutic cu corticosteroid.
ÇÇ Consideraþi o creºtere a VEMS cu > 400 mL dupã administrarea unui
test terapeutic cu CSI sau CSO ca ºi confirmare a astmului.
R7
ÇÇ Folosiþi determinarea PEF pentru identificarea obstrucþiei din astm ºi
a unui rãspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR când este
imposibilã efectuarea spirometriei.
9 O valoare scãzutã la un pacient cu simptome sugestive de astm suge-
reazã prezenþa obstrucþiei bronºice.
R9
9 La un pacient cu suspiciune de astm ºi valoare PEF normalã, este
indicatã efectuarea unei spirometrii; când aceasta este imposibilã
acþionaþi ca mai jos.
9 La un pacient cu probabilitate micã de astm la care spirometria /
valoarea PEF este normalã, efectuaþi investigaþii suplimentare pentru
diagnostice alternative
9 La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria /
valoarea PEF este normalã, efectuaþi investigaþii suplimentare pentru
a confirma astmul, sau, în lipsã, un test terapeutic cu corticosteroid
inhalator.
Metoda cea mai folositã pentru mãsurarea HRB constã în mãsurarea modi-
ficãrii VEMS dupã administrarea pe cale inhalatorie de metacolinã sau his-
R15
ÇÇ Pentru evaluarea sensibilizãrii la aeroalergene, la pacienþii cu astm
este indicatã în primul rând testarea cutanatã, cu extracte alergenice
prin metoda prick.
ÇÇ Testarea cutanatã cu extracte alergenice se va efectua doar de cãtre
un medic specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standar-
dizate ºi în condiþii de control optim clinicofuncþional al astmului.
ÇÇ Determinarea IgE alergen-sspecifice din ser este indicatã pentru eva-
luarea sensibilizãrii la aeroalergene la pacienþi cu astm doar în
cazurile în care testarea cutanatã prin metoda prick este indisponi-
bilã, cu un rezultat neconcludent sau contraindicatã.
C. DIAGNOSTICUL DIFERENÞIAL
Diagnosticul diferenþial al astmului diferã în funcþie de vârstã: copii mai
mici de 5 ani, copii mai mari de 5 ani ºi adulþi, vârstnici.
R16
9 Diagnosticul diferenþial al astmului se face cu2;3:
Boli cu obstrucþie bronºicã Boli fãrã obstrucþie bronºicã
BPOC Tuse cronicã de altã cauzã
Bronºiectazii* Sindromul de hiperventilaþie
Corp strãin aspirat* Disfuncþia de corzi vocale
Bronºiolitã obliterantã Rinita cronicã
Stenoze de cãi aeriene mari Refluxul gastroesofagian
Cancer pulmonar* Insuficienþa cardiacã
Sarcoidozã* Fibroza pulmonarã
* posibil fãrã obstrucþie bronºicã Tromboembolismul pulmonar
la spirometrie
R19
9 Se recomandã precizarea treptei terapeutice pe care se face evalu-
area controlului.
Exemple de încadrare:
9 astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu
asociere de CSI în dozã micã ºi BADLA)
9 astm parþial controlat treapta 2 (criterii de astm parþial controlat la un
pacient tratat cu CSI în dozã micã)
Posibilitatea
z expunerii persistente la factori declanºatori, mai ales specifici (aler-
gene, sensibilizanþi ocupaþionali, AINS)
z non-complianþei la tratamentul prescris
z unei tehnici inhalatorii defectuoase
z comorbiditãþii necontrolate/netratate: rinosinuzitã persistentã, polipo-
zã nazalã, reflux gastroesofagian, obezitate, apnee de somn, tulburãri
psihice, etc.
z diagnosticului eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de
astm la un pacient care nu rãspunde la tratament corect administrat)
R21
ÇÇ Pacienþii cu astm trebuie monitorizaþi la intervale regulate de un
medic instruit în managementul astmului; vizita trebuie sã conþinã
un plan scris de acþiune pentru astm.
Ç Ritmul de monitorizare este variabil în funcþie de severitatea bolii:
minim o datã pe an, în mod obiºnuit o datã la trei luni, mai des pen-
tru pacienþii cu astm dificil de controlat.
Ç Spirometria este indicatã cel puþin anual pentru identificarea pacien-
tilor cu declin al funcþiei pulmonare
R23
È Mãsurarea inflamaþiei bronºice ºi a hiperreactivitãþii bronºice nu este
indicatã de rutinã în monitorizarea astmului.
Ç Mãsurarea inflamaþiei bronºice ºi/sau a hiperreactivitãþii bronºice ar
putea fi indicatã în cazuri selecþionate de astm sever refractar.
⊕⊕⊕ Strategiile de management al astmului având drept obiectiv controlul
inflamaþiei bronºice eozinofilice37;38 sau al hiperreactivitãþii bronºice39 au
rezultat într-o scãdere a frecvenþei ºi severitãþii exacerbãrilor astmatice prin
comparaþie cu strategia bazatã pe controlul simptomelor; beneficiile au fost
evidente mai ales la pacienþii cu astm sever. În acelaºi timp aceste metode
sunt puþin disponibile, scumpe ºi consumatoare de timp.
R24
9 Este indicatã trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru
monitorizare în urmãtoarele situaþii 2,3:
z anual orice pacient cu astm pentru spirometrie
z evaluarea implicãrii bolilor asociate în lipsa de control a astmului
z astm care nu este controlat în treapta terapeuticã 3 sau mai mare (pen-
tru evaluare ºi stabilirea
z regimului terapeutic)
z astmul controlat în treapta terapeuticã 4 sau 5 (evaluare periodicã la 3
luni)
z antecedente de exacerbãri frecvente ºi/sau ameninþãtoare de viaþã sau
aproape fatale.
R27
9 Se recomandã medicului sã þinã cont de faptul cã nu existã dovezi
asupra eficienþei terapiilor alternative în astm. În consecinþã ele nu
trebuie sã înlocuiascã tratamentele medicamentoase1,2.
Dispozitive inhalatorii
R28
9 În cazul medicamentelor disponibile în mai multe forme farmaceu-
tice se recomandã administrarea cu preferinþã a medicamentelor pe
cale inhalatorie.
R30
ÇÇ pMDI ± camerã de inhalare este la fel de eficient ca ºi DPI în admi-
nistrarea de β2 agonist sau corticosteroid în astmul stabil.
9 Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face în
funcþie de preferinþele pacientului, cost ºi de abilitatea pacientului de
a-ll folosi corect.
⊕⊕⊕⊕ Nu existã diferenþe de eficienþã între administrarea medicaþiei inha-
latorii (β2-agonist sau CSI) prin pMDI ± camerã de inhalare ºi DPI la adulþi
ºi adolescenþi atât în tratamentul cronic al astmului cât ºi în cazul tratamen-
tului exacerbãrilor astmatice non-severe 71.
Pentru unele medicamente dozele necesitã ajustare când se face trecerea
de la MDI la DPI.
R32
9 Înainte de urcarea unui trepte terapeutice vor fi evaluate:
• aderenþa la tratament ºi tehnica inhalatorie
• evitarea factorilor declanºatori
• existenþa ºi tratamentul corect al comorbiditãþilor
R33
ÇÇ Se recomandã iniþierea medicaþiei de control þinând cont de inten-
sitatea manifestãrilor astmului3,4.
• În treapta 2, pentru cei cu manifestãri similare cu astmul parþial
controlat
• În treapta 3, pentru cei cu manifestãri similare cu astmul necontrolat
R34
9 Se recomandã individualizarea tratamentului fiecãrui pacient luând
în considerare posibilitãþile pacientului de înþelegere, de cooperare ºi
preferinþele acestuia în aplicarea tratamentului2,3,4,155.
R36
ÇÇ Prescrieþi un β2-aagonist inhalator cu duratã scurtã de acþiune
(BADSA) ca medicaþie de salvare la toþi pacienþii cu astm, pentru
ameliorarea simptomelor.
Ç Prescrieþi bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaþie
de salvare la pacienþii cu astm care prezintã efecte adverse impor-
tante la BADSA.
ÈÈ Nu prescrieþi β2-aagonist comprimate sau sirop sau aminofilinã
rapidã per os ca medicaþie de salvare la adulþi sau adolescenþi cu
astm, decât în cazuri excepþionale.
BADSA sunt cele mai eficace bronhodilatatoare ºi au cel mai bun raport
eficacitate-efecte adverse.156
BADSA intrã mai rapid în acþiune decât bromura de ipratropium ºi au
efecte secundare mai puþine decât β2-agonist oral sau teofilina2. Cele mai
folosite BADSA sunt: salbutamolul, terbutalina ºi fenoterolul.
!!! Formoterolul, un β2-agonist inhalator cu duratã lungã de acþiune
(BADLA), are acþiune rapidã ºi poate fi folosit ºi ca medicaþie de urgenþã
datoritã instalãrii rapide a efectului; este folosit ca medicaþie de salvare mai
ales în combinaþie cu CSI.
R37
ÇÇ Prescrieþi LA NEVOIE β2-aagonistul inhalator cu duratã scurtã de
acþiune pentru ameliorarea simptomelor astmatice.
R38
ÇÇ La pacienþii ce folosesc β2-a
agonist inhalator cu duratã scurtã de
acþiune în mod excesiv se recomandã reevaluarea tratamentului
antiastmatic de control.
R39
ÇÇ Medicaþia de elecþie pentru administrare imediat înainte de efort
este un β2 -a
agonist inhalator cu duratã scurtã de acþiune.
ÇÇ La pacienþii cu astm indus de efort sub tratament cu CSI se reco-
mandã asociere de AL sau de β2-aagonist inhalator cu duratã lungã
de acþiune.
R40
ÇÇ Corticosteroizii inhalatori sunt medicaþia de elecþie ºi de primã
intenþie în tratamentul de control al astmului la adulþi , adolescenþi
ºi copii pentru atingerea obiectivelor tratamentului. 3,4,157-160
1. Tipuri de CSI
Budesonidul (BUD) este folosit ca referinþã pentru compararea eficacitãþii
diferiþilor CSI.
3. Doza de CSI
R42
ÇÇ Se recomandã iniþierea tratamentului cu CSI în dozã micã (adulþi ºi
adolescenþi 400 mcg/zi, iar la copiii de 5-1 11 ani, 200 mcg/zi
budesonid sau echivalent)3.
⊕⊕⊕ Administrarea unei doze mari iniþial de CSI urmatã de scãderea ei nu
oferã nici un beneficiu faþã de administrarea de la început a unei doze mici
echivalente cu 200-400 mg de budesonid 80.
Efectul terapeutic al CSI se instaleazã progresiv pânã la aprox. 3-4 sãptãmâni
de la iniþierea tratamentului; beneficii suplimentare mai pot fi observate doar
pânã la 3 luni de la iniþiere sau de la creºterea dozei de CSI.
Ulterior se recomandã titrarea dozei de CSI la nivelul cel mai scãzut ce
menþine controlul astmului.
R43
ÇÇ În cazul pacienþilor fumãtori luaþi în considerare utilizarea unor
doze mai mari de CSI1,43.
9 Avertizaþi pacientul astmatic fumãtor cã fumatul reduce eficienþa CSI.
⊕⊕⊕ Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creºterea dozei
de CSI contracareazã acest efect 57, 81
5. Siguranþa adm
ministrãrii CSI pe term
men lung
CSI au un index terapeutic foarte bun (cel mai bun dintre medicamentele
antiastmatice).
R45
9 Reduceþi doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii.
R46
Ç Luaþi în considerare administrarea de antileucotriene ca alternativã
la o dozã micã de CSI la pacienþii cu astm care: nu pot folosi dis-
pozitive inhalatorii, au efecte secundare locale semnificative ale
CSI sau au asociatã rinitã alergicã.
zTeofilina
R47
ÈÈ Teofilina retard nu este recomandatã ca medicaþie de control în
monoterapie în astm decât în situaþii excepþionale.
⊕⊕⊕ Teofilina retard are un efect antiinflamator ºi de control slab91-165 ºi
poate produce efecte secundare redutabile92,164.
¾ Treapta terapeuticã 3
Treapta 3 Alege una Alternativã
Preferat CSI mic + BADLA CSI mediu /mare
CSI mic + AL
CSI mic +TR
R50
Ç La pacienþii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol în combi-
naþie fixã, ea poate fi administratã atât ca medicaþie de întreþinere cât
ºi ca medicaþie de salvare.
R52
Ç La pacienþii ce nu sunt controlaþi cu doze mici de CSI, asocierea
teofilinei retard în doze de 8-1
10 mg/kgcorp este o opþiune mai puþin
eficientã ºi cu efecte secundare mai mari.
⊕⊕⊕ Asocierea teofillinei la dozã micã de CSI este eficientã la pacienþii care
nu sunt controlaþi cu CSI în dozã micã, dar mai puþin eficientã decât
asocierea BADLA ºi cu mai multe efecte secundare 109,110.
Reacþiile secundare apar în special la doze mari (peste 10 mg/ kg corp/ zi)
ºi constau în: tulburãri gastrointestinale (greaþã, vãrsãturi, scaune moi),
tahiaritmii, convulsii, cefalee. Metabolismul teofilinei poate fi modificat în
diferite circumstanþe (boli febrile, insuficienþã cardiacã, afecþiuni hepatice)
sau de medicamente administrate concomitent, existând riscul supradozãrii
sau subdozãrii acestora. A fost demonstrat cã folosirea de doze mici asigurã
beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime ºi fãrã necesitatea mo-
nitorizãrii nivelelor plasmatice 109.
R53
Ç La pacienþii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI,
creºterea dozei de CSI este o alternativã mai puþin eficientã decât
asocierea unui al doilea medicament.
¾ Treapta terapeuticã 4
O micã proporþie din pacienþii cu astm nu pot fi controlaþi în treapta tera-
peuticã 3. Studiile existente la aceºti pacienþi sunt puþine ºi de calitate joasã.
Din acest motiv recomandãrile sunt opþionale ºi extrapolate din studii pe
alte categorii de pacienþi 2,3.
R56
Ç Dozele medii sau mari de CSI se recomandã a fi administrate prin
DPI sau pMDI cu spacer 166-168.
R57
Ç Asocierea de AL ºi/sau teofilinã retard poate fi luatã în considerare la
aceºti pacienþi. Asocierea teofilinei se însoþeºte de mai multe efecte
secundare decât alte opþiuni.
9 Un medicament care nu s-aa dovedit eficient dupã administrare timp
de 2-3
3 luni trebuie oprit.
R60
ÇÇ La pacienþii cu tratament cronic cu CSO se recomandã admi-
nistrarea de doze mari de CSI (1,6 mg BUD sau echivalent) în
încercarea de reducere a dozei de CSO la minim.
12 ani se poate ajunge pânã la 800mcg/zi.2
La copiii între 5-1
⊕⊕⊕⊕ Administrarea de doze mari de CSI este eficientã în reducerea dozei
de CSO117.
CSI sunt cei mai eficienþi, pe termen lung, în scãderea nevoii de utilizare
a CSO 64,65,73,74.
R61
9 Administrarea anti-IIgE se va face doar în centre specializate de astm
sever, în condiþiile unui protocol strict de selecþie a pacienþilor.
⊕⊕⊕ Administrarea de anti-IgE (omalizumab) se însoþeºte de o scãdere a
numãrului de exacerbãri la o categorie limitatã de pacienþi cu astm alergic
sever necontrolaþi de CSI ºi CSO 118. Costul foarte mare al acestui medica-
ment limiteazã folosirea lui.
R62
Coborârea unei trepte atunci când se obþine controlul astmului timp
de 3 luni consecutiv se poate face în felul urmãtor 2,4
9 La cei cu CSI în doze medii-m mari în monoterapie sau asociere se ve
reduce doza de CSI cu 25-5 50% la 3 luni
9 La cei cu asociere de CSI în dozã micã cu un alt medicament de con-
trol se va opri acest medicament
9 Medicaþia de control în treapta terapeuticã 2 poate fi opritã dupã un
an de control al bolii.
La cei cu CSI în doze mari sau medii, se incepe cu reducerea dozei de CSI
la 3 luni. Pacienþii trebuie menþinuþi la cea mai micã dozã posibilã de CSI.
Reducerea dozei de CSI trebuie fãcutã treptat ºi cu cea mai mare grijã, dat
fiind cã starea pacienþilor se poate înrãutãþi în mod foarte diferit.
R64
Ç Medicul trebuie sã încurajeze alaptarea la sân în primele luni de
viaþã ca mãsurã protectivã în apariþia wheezingului ºi astmului la
copil.
R66
Ç Imunizãrile din copilãrie trebuie efectuate conform Programului
Naþional de Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului.
⊕⊕ Imunizãrile din prima copilãrie (bacil Calmette-Guerin, pertussis, polio,
etc) nu cresc riscul de alergie sau astm; ele însã pot avea un efect protectiv
mic împotriva astmului 49-51.
Gândacii
Sunt recomandate metode chimice ºi fizice de îndepãrtare a acestora din
gospodãrie: substanþe chimice administrate sub diferite forme, restricþiona-
rea cãilor de acces ºi a accesului la alimente. Se recomandã igienizarea
completã ºi frecventã a locuinþei. Pot fi folosite pesticide, cu condiþia cã
pacientul sã nu fie acasã.169
B. Alergene de exterior
Sunt reprezentaþi în special de polen ºi mucegaiuri. Reducerea expunerii
la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi) este ºi mai dificil de
realizat.
R70
9 Pacienþii cu sensibilizare relevantã clinic la aeroalergene de exterior
ºi care doresc sã încerce metode de reducere a expunerii la alergen,
pot lua în considerare urmãtoarele:
z menþinerea uºilor ºi ferestrelor închise în zilele cu concentraþie
mare a aeroalergenelor implicate
z folosirea aerului condiþionat
C. Poluanþii de interior
Aceºtia pot provoca declanºarea crizelor de astm precum ºi agravarea
acestora2.
R71
ÇÇ Pãrinþii ºi viitorii parinþi care fumeazã vor fi informaþi despre mul-
tiplele efecte adverse ale fumatului asupra copiilor lor, inclusiv în
ceea ce priveºte creºterea frecvenþei ºi severitãþii crizelor de astm
ºi a necesarului de medicamente 2
ÇÇ Medicul trebuie sã ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului
tuturor pacienþilor astmatici care fumeazã.
D. Poluanþii de exterior
Episoadele de poluare aerianã intensã se asociazã cu „epidemii” de exac-
erbãri astmatice3, mai puþin evident la pacienþii cu astm bine controlat cu
medicaþie antiastmaticã.
R72
9 La pacienþii cu astm dificil de controlat se recomandã evitarea efec-
tuãrii de eforturi fizice în perioadele de poluare intensã, pe vreme
foarte rece ºi uscatã3.
G. Medicamente
R75
9 Se recomandã interzicerea administrãrii de aspirina sau alte AINS la
pacienþii care prezintã intoleranþã la aceste medicamente.
Supravegherea atentã medicalã se recomandatã ºi în cazul tratamen-
tului cu β−blocanþi, inclusiv cei cu administrare intraocularã3.
Alte intervenþii
R78
9 Se recomandã practicarea exerciþiilor fizice în afara condiþiilor ex-
treme. În cazul astmului la efort pacienþii vor fi sfatuiþi sã nu renunþe
la efortul fizic, ci sã îºi administreze un β2 agonist cu acþiune rapidã
înainte de efectuarea efortului169.
Pacienþii corect trataþi pot face chiar sport de performanþã.
c. Stresul
Manifestarile emoþionale extreme (râs, plâns, tristeþe, atacul de panicã),
pot declanºa o crizã de astm prin hiperventilaþia ºi hipercapneea pe care o
produc3.
d. Comorbiditãþi
Rinita, sinuzita ºi polipoza nazalã se asociazã frecvent cu astmul.
Tratamentul rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea
rinitã-astm).
R79
ÈÈ Nu este indicat tratamentul de rutinã al refluxului gastroesofagian la
pacienþii astmatici care asociazã aceastã afecþiune pentru amelio-
rarea controlului astmului.
⊕⊕⊕⊕ Tratamentul refluxului gastroesofagian nu amelioreazã simptomele
astmatice sau funcþia pulmonarã la pacienþi ce asociazã cele douã afecþiuni
64. Nu existã studii la pacienþii cu astm dificil de tratat.
R82
9 ITS cu VA trebuie efectuatã de cãtre medicul specialist alergolog
numai cu vaccinuri monoalergenice standardizate, dupã confirmarea
sensibilizãrii relevante clinic prin teste cutanate alergologice.
R83
Ç ITS sublingualã poate fi luatã în considerare la pacienþii care au indi-
caþie de ITS subcutanatã (vezi mai sus) ca o alternativã mai sigurã ºi
mai comodã.
Trebuie fãcutã diferenþa între astmul slab controlat ºi apariþia unei exacer-
bãri. De obicei, simptomele sugerând un control slab al astmului apar înain-
te de diminuarea cu 30% a PEF (faþã de cea mai bunã valoare personalã) ºi
pacienþii fie se prezintã la medic fie îºi adapteazã singuri tratamentul.
Automonitorizarea PEF ar putea aduce cel mai mare beneficiu pentru cei
care nu sesizeazã în timp util agravarea simptomatologiei. Totuºi, uneori,
agravarea simptomelor poate fi un indicator mai sensibil al debutului exa-
cerbãrii, decât diminuarea PEF.
R85
9 Pentru managementul pe termen lung al bolii (prevenirea exacer-
bãrilor) se recomandã medicului sã identifice cauzele exacerbãrilor.
Cele mai frecvente cauze ale exacerbãrilor astmului sunt infecþiile virale
respiratorii.
Alte cauze frecvente
z infecþii respiratorii cu Mycoplasma sau Chlamydia
z expunere acutã la pneumalergene sau agenþi iritanþi (dioxid de sulf,
poluanþi atmosferici),
z administrare de: AINS, â-blocante neselective, sedative;
z necomplianþa la schema de tratament;
z stresul emoþional.
R86
ÇÇ Medicul trebuie sã ºtie cã pacienþii cu astm sever, cu management
medical inadecvat ºi caracteristici comportamentale sau psihoso-
ciale adverse sunt la risc de deces prin astm.
R87
ÇÇ Se recomandã identificarea ºi monitorizarea activã a pacienþilor cu
astm sever ºi factori psihosociali predispozanþi, prezenþi, întrucât
sunt la risc de deces prin astm2. Monitorizarea lor se face în cola-
borare cu ºi sub supravegherea medicului pneumolog.
9 Pacienþii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm „fragil” ºi
cu astm sever refractar trebuie urmãriþi indefinit de un medic spe-
cialist în astm.
9 Pacienþii cu antecedente de exacerbare astmaticã severã ce a nece-
sitat internare în spital trebuie urmãriþi timp de un an de un specia-
list în astm.
R90
ÇÇ VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA.
Medicul care nu dispune de posibilitatea determinãrii funcþiei pul-
monare va trimite pacienþii la UPU sau la medicul specialist la cel
mai mic semn de exacerbare severã.
9 În absenþa posibilitãþii de mãsurare a funcþiei pulmonare (peak-
flowmetru sau spirometru) se va lua în considerare trimiterea pacien-
tului cu ExA.
R91
Ç Mãsurarea SaO2 cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabilã
la toþi pacienþii cu ExA, mai ales la cei ce prezintã semne de ExA
severã.
ÇÇ Gazometria arterialã trebuie efectuatã la pacienþii ce prezintã astm
ameninþãtor de viaþã.
Ç Radiografia toracicã se va efectua la unii pacienþi.
R92
ÇÇ Se recomandã trimiterea de urgenþã la spital (UPU) a pacienþilor
cu2:
z ExA severã sau ameninþãtoare de viaþã
z ExA non-s severã care nu rãspunde la tratamentul iniþiat în cabinet
Ç Va fi luatã în considerare trimiterea la spital în urmãtoarele situaþii:
z prezentare la medic dupã-a amiaza sau seara
z simptome nocturne recente
z antecedente de ExA severe ºi/sau spitalizãri pentru astm
z condiþii socio-e
economice precare, boli psihice – risc de deces
prin astm
z când este imposibilã mãsurarea PEF
9 Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecãþii me-
dicului curant!
R93
9 În exacerbare, se recomandã medicului sã parcurgã urmãtoarele
etape de intervenþie:
1. sã indice administrarea de oxigen ºi BADSA
2. sã evalueze starea pacientului timp de o orã: la 20, 40 ºi 60 de
minute
3. la fiecare evaluare sã ia în considerare rãspunsul la tratament ºi
persistenþa rãspunsului
Imposibilitatea mãsurãrii PEF, indiferent de cauzã, impune trimiterea
în UPU.
Tratamentul se face în funcþie de severitatea crizei
În cazul crizelor pentru care consideraþi necesitatea trimiterii într-un servi-
ciu de urgenþã, terapia de urgenþã trebuie iniþiatã pânã la sosirea ambulanþei.
R94
ÇÇ Se recomandã administrarea de oxigen (atunci când e disponibil),
pânã la venirea ambulanþei, tuturor pacienþilor hipoxemici, cu o
SaO2 < 90%2. Oxigenul trebuie administrat pe canulã nazalã sau
mascã astfel încât SaO2 sã se menþinã la > 92%.
⊕⊕ Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecinþã creºterea
PaCO2 ºi de aceea se administreazã oxigen pe canulã nazalã sau la nevoie
pe mascã în concentraþia necesarã pentru a menþine SaO2 > 92%125.
R95
9 În ExA ameninþãtoare de viaþã se recomandã administrarea β2-a ago-
niºti prin nebulizare generatã de oxigen.
ÇÇ Absenþa oxigenului nu trebuie sã amâne sau împiedice adminis-
trarea de β2-aagoniºti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI
cu camerã de inhalare (vezi mai jos).
⊕⊕ Administrarea de β2-agonisti pe cale inhalatorie se însoþeºte de un risc
teoretic de agravare temporarã a hipoxemiei arteriale, deºi acest lucru nu a
fost demonstratã la adult 126,127.
⊕ Este posibil însã ca în ExA ameninþãtoare de viaþã (care nu au fost cuprinse
în studiile descrise mai sus) aceastã asociere sã aparã. Pentru a preveni acest
lucru se administreazã β2-agoniºti prin nebulizare generatã de oxigen, fiind
necesar un debit de minim 6 L/min.
R97
ÇÇ În cazul unui rãspuns inadecvat dupã doza iniþialã de β2-aagonist
cu acþiune rapidã se va repeta administrarea la intervale de 15-3
30
minute.
12 ani salbutam
La copiii între 5-1 molul MDI se administreazã în dozã de
pânã la 12 pufuri (100mcg/puf MDI), cu ajutorul unui spacer sau in doza de
5 mg prin nebulizare.
R99
ÇÇ Asociazã bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu
camerã de inhalare 8 puff a 20µg la fiecare 4-6 6 ore) la β2-aagonist
la cei cu ExA severã sau ameninþãtare de viaþã sau la cei cu rãspuns
insuficient iniþial la β2-aagonist.
Aminofilina
R100
ÈÈ Aminofilina i.v. nu este indicatã în primã intenþie la pacienþii cu
ExA indiferent de severitate întrucât este mai puþin eficientã ºi mai
toxicã decât β2-aagonist inhalator.
9 Aminofilina i.v. poate fi luatã în considerare la pacienþi cu ExA
ameninþãtoare de viaþã sau aproape fatale cu rãspuns iniþial insufi-
cient, în servicii specializate ºi cu monitorizarea teofilinemiei
serice.
R101
Ç Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoasã (1,2-2 2g
într-o
o perfuzie de 20 minute) va fi luatã în considerare în servicii spe-
cializate la pacienþi cu ExA ameninþãtoare de viaþã sau aproape
fatale, precum ºi la pacienþi cu ExA severe care nu au rãspuns la
tratamentul iniþial.
R102
ÈÈ Prescripþia de rutinã a antibioticelor în ExA nu este indicatã.
R103
9 Se recomandã medicului cã dupã fiecare episod de exacerbare sã
reevalueze complet pacientul, cu revizuirea terapiei de fond, a pla-
nului terapeutic ºi factorilor declanºatori.
R105
9 Gravidele astmatice trebuie monitorizate frecvent de un specialist în
astm pentru a identifica orice schimbare în evoluþia astmului ºi a
ajusta corespunzãtor medicaþia antiastmaticã.
R106
ÇÇ Gravida trebuie informatã asupra riscurilor legate de lipsa de con-
trol al astmului înainte de sarcinã ºi mai ales în timpul sarcinii, pre-
cum ºi asupra siguranþei medicamentelor antiastmatice în sarcinã.
R108
Ç Administraþi antileucotriene în cursul sarcinii doar la pacientele deja
sub acest tratament dinainte de sarcinã ºi la care au determinat o
ameliorare semnificativã a controlului astmului care nu a putut fi
obþinut cu alte medicamente antiastmatice.
Datele privind folosirea antileucotrienelor în sarcinã sunt limitate181.
R109
Ç Tratamentul exacerbãrilor astmatice din cursul sarcinii se face la fel
cã ºi în afara sarcinii, cu singura diferenþã cã oxigenoterapia trebuie
rapid instituitã astfel încât SaO2 sã se menþinã la > 95%.
A. Terenul atopic
Atopia este predispoziþia geneticã de a dezvolta un rãspuns de tip IgE spe-
cific faþã de alergene comune din mediul înconjurator ºi care, la persoanele
non-atopice, nu provoacã nici o reacþie182. Atopia se caracterizeazã prin-
tr-o activare a limfocitelor T, o producþie crescutã de IgE ºi activarea eozi-
nofilelor.
Doar unele persoane atopice vor dezvolta boli atopice: dermatita atopicã,
rinita alergicã ºi astmul182. Astfel, 25-30% dintre atopici, copii sau adulþi,
fac astm. Pe de altã parte aprox. 50 % dintre astmaticii adulþi sunt atopici182.
Dintre copiii cu astm, 90-95% sunt atopici182.
A. Factori determinanþi
Alergenele sunt ºi factori determinanþi ºi factori declanºatori. Alergenele
pot fi clasificate în alergene de interior (de habitat) ºi alergene din mediul
extern.
Alergeele de interior (acarieni, praf de casã, mucegaiuri)
z Acarienii sunt paraziþi microscopici care se dezvoltã în medii calde ºi
umede. Covoarele, tapiþeriile vechi, saltelele sunt adevarate rezervoare
de acarieni. Proteina alergizantã se gãseºte în dejecþiiile acarienilor182.
Acarienii sunt rãspunzãtori de dezvoltarea astmului ºi provoacã mani-
festãri alergice cutanate (eczema).
z Animalele de casã sunt surse de alergene prin secreþii, excreþii ºi descua-
maþii. Alergenele de pisicã din salivã, urinã ºi secreþiile sebacee sunt cei
mai puternici vectori de sensibilizare animalã182.
z Sporii de mucegai sunt prezenþi în zonele cu igrasie. Se asociazã
frecvent cu infecþii respiratorii ºi modificãri ale funcþiei pulmonare182.
Cele mai cunoscute mucegaiuri cu caracter alergenic sunt: Aspergillus
fumigatus, Penicillium ssp., Cladosporium ssp., Candida ssp.,
Aspergillus fumigatus. Ele reprezintã un factor de risc pentru apariþia
simptomelor de tip astmatic la copilul sub 3 ani3.
C. Factori favorizanþi
Infecþiile respiratorii
În timpul copilãriei multe infecþii virale respiratorii determinã apariþia unei
simptomatologii de tip astmatic. Infecþiile cu virusul syncyþial respirator
(RSV) ºi parainfluenze determinã apariþia wheezing-ului, inclusiv în bron-
ºiolite. Studiile pe termen lung au arãtat cã aproximativ 40% din copiii inter-
naþi pentru infecþii cu RSV continuã sã prezinte wheezing sau vor dezvolta
astm mai târziu3.
A fost formulatã o “ipoteza a igienei” ce sugereazã cã, expunerea la in-
fecþii repetate, cât mai devreme pe parcursul vieþii, reduce riscul de apariþie
a astmului sau a altor boli alergice. Teoria este în curs de investigare. Ea
explicã de ce copii din familii numeroase sau care merg de mici la creºã, fac
mai multe infecþii în copilarie dar, mai puþin astm în perioada adultã3.
Interacþiunea dintre atopie ºi infecþii este complexã3: atopia influenþeazã
rãspunsul cãilor respiratorii inferioare la infecþia viralã, iar infecþia viralã
intervine în dezvoltarea sensibilitãþii alergice. Interacþiunea se poate evi-
Poluarea atmosfericã
Rolul poluãrii atmosferice în astm este controversat3. Copiii care cresc în
zone poluate au funcþia pulmonarã redusã3. S-a demonstrat legãtura între
exacerbarea astmului ºi creºterea nivelului poluãrii sau a alergenelor care au
determinat sensibilizarea3. Rolul poluanþilor în astm nu este bine definit.
S-a observat o relaþie similarã ºi cu poluanþii din locuinþã. Aerul din locuinþe
este poluat ºi de emisiile de gaze de la sobele de gãtit ºi încãlzire, mai ales
prin emisia crescutã de NO2 în cazul arderii materialului lemnos147.
Expunerea la concentraþii crescute de ozon exacerbeazã asmul ºi creºte nu-
mãrul prezentãrilor la serviciile medicale de urgenþã pentru probleme respi-
ratorii187-189.
Principalii poluanþi atmosferici implicaþi în patologia respiratorie sunt:
SO2, NO2, O2, PM, particulele Diesel. Creºterea concentraþiei de SO2
afecteazã în special copiii astmatici ºi bãtrânii. În funcþie de concentraþie,
SO2 poate cauza wheezing, constricþie toracicã, scurtarea respiraþiei la per-
soanele care nu au astm.
Concentraþia mare de PM10 (pulberi cu diametrul de 10 microni) ºi de PM2.5
(pulberi cu diametrul de 2,5 microni) se asociazã cu creºterea numãrului spi-
talizãrilor pentru boli respiratorii ºi urgenþe respiratorii, creºterea severitãþii
episoadelor de astm, creºterea incidenþei ºi a duratei simptomelor respiratorii
(tusea, wheezingul, dispneea ºi rinita), scãderea funcþiei pulmonare187.
Fumatul
Fumul de þigarã conþine un amestec de gaze ºi particule. Sunt identificate
4.500 componente, din care respirabile sunt hidrocarburile policiclice,
benzenul, oxidul de carbon, dioxidul de carbon, NO2, NO, nicotina,
acroleina182.
Fumatul determinã scãderea funcþiei pulmonare la pacienþii cu astm ºi
creºte severitatea crizelor, scade sensibilitatea la tratament, boala fiind mai
greu de controlat3,182.
S-a arãtat cã fumatul în timpul sarcinii influenþeazã dezvoltarea pul-
monarã3, creºte riscul apariþiei astmului încã din viaþa intrauterinã182, dar
Dieta
Alimentaþia exclusivã la sân în primele 4 luni de viaþã a fost asociatã cu
un risc scãzut de astm184. Rolul protector al alimentaþiei la sân a fost de-
monstrat de multiple studii. S-a observat o incidenþã crescutã a wheezingu-
lui la copiii alimentaþi cu formule de lapte din laptele de vacã sau soia3.
Unele studii demonstreazã cã modul de alimentaþie modern, consumând
alimente procesate cu puþini antioxidanþi (fructe, legume), bogate în anumiþi
acizi graºi polinesaturaþi ºi sãracã în alþii – din margarinã ºi uleiul de peºte,
creºte incidenþa astmului ºi a bolilor atopice3.
Severitatea astmului este redusã prin consumul crescut de fructe cu con-
þinut mare de antioxidanþi (flavonoide) ºi vitamina C182, iar cea a crizelor
prin suplimentarea dietei cu acizi graºi omega 3-polinesaturaþi3.
Anexa 2.
VALOAREA DIAGNOSTICÃ A SIMPTOMELOR IZOLATE183
Simptom Se% Sp% PPV%
Wheezing 74 87 12.5
Wheezing cu dispnee 65 95 23
Constricþie toracicã nocturnã 50 86 8
Dispnee de repaos 47 94 18
Dispnee de efort 70 75 6.5
Dispnee nocturnã 46 96 21.5
Tuse nocturnã 49 72 4
Tuse cronicã 21 95 9.5
100
Peakflowmetrie (vezi plastifiatã)
Material dezvoltat de Woolcock Insitute of Medical Research (traducere)
Spirogramã normalã
FVC = CVF capacitate vitalã forþatã (vol. max. de aer expirat forþat dupã
un inspir profund)
FEF25–75% = vol. expirator maxim în timpul expirului a 25-75% din CVF;
FEV1 = VEMS vol. expirator maxim în prima secundã a CVF
ERV = VER vol expirator de rezervã; FRC = CRF capacitate rezidualã func-
þionalã; IC = CI capacitate inspiratorie; IRV = VIR vol. inspirator de rezervã;
RV = VR vol rezidual; TLC = CPT capacitate plm. totalã; VC = CV capaci-
tate vitalã; VT = Volum tidal.
104
Gradul semnificativ de reversibilitate ce confirmã diagnosticul de astm este reprezentat de creºterea
VEMS cu > 12% din valoarea prebronhodilatator ºi > 200 mL la 15 minute dupã administrarea a 200-
400 µg salbutamol inhalator (v figura de mai jos).
Utilizarea
2. Astmul bronºic
3. BPOC
Hipoxia cronicã:
Medicatie/tip/doza/ritm
BADSA
Anticolinergic
CSI
Combinaþii
AL
Teofiline
CSO
Antibiotic
Adjuvant renunþare la fumat
Vaccin antigripal
Alte Me
Aderenþa la tratament
Trimitere
Consult pneumologic
Spirometrie
Consult alergologic
Consult ORL
Educatia pacient
PFmetru
Tehnica inhalatorie
Planul de intervenþie în astm
b. Spacer-u
ul *Volumaticul, baby-h
halerul
Modul de utilizare:
1. deºurubaþi capacul de protecþie;
2. þineþi dispozitivul vertical, în mîna stângã;
3. cu mâna dreaptã rãsuciþi inelul colorat aflat la baza turbohalerului spre
dreapta, 15-20 grade, apoi spre stânga, pânã auziþi un ,,clic”;
Modul de utilizare:
1. þineþi dispozitivul cu mâna stângã, în poziþie orizontalã;
2. cu mâna dreaptã împingeþi clapeta capacului de protecþie; veþi vedea
o a doua clapetã ºi un orificiu ovalar de inhalaþie (piesa bucalã);
3. împingeþi pânã la capãt clapeta a doua, care armeazã aparatul;
4. lipiþi buzele în jurul piesei bucale ºi inhalaþi profund;
5. blocaþi respiraþia timp de 10 secunde, apoi reluaþi o respiraþie nor-
malã;
6. închideþi dispozitivul tragând simultan cele douã clapete2.