PLAN DE NGRIJIRE NURSING PENTRU BOLNAVUL CU PIELONEFRIT ACUT

CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:

-PACIENTUL -FAMILIA -ECHIPA DE INTERVENIE -FOAIA DE OBSERVAIE

Date relativ stabile: -Numele i prenumele: -Vrsta: -Sex: -Stare civil: -Domiciliu: -Ocupaie: -Naionalitate: -Religie: V.A. 30 ani masculin cstorit Ploieti contabil la firm de construcii romn ortodox

-Condiii de via: locuiete mpreun cu soia i fiul de 6 ani ntr-un apartament cu 3 camere; frumos amenajat. Soia este casnic i se ngrijete de ceilali membrii ai familiei. Are program de lucru lejer. De regul lucreaz acas. -Obiceiuri: fumeaz aproximativ 10 igri/zi, bea cafea 1-2 cafea/zi, ocazional consum alcool. Ii place s joace fotbal cu prietenii i s citeasc cri poliiste.

Elemente fizice RH negativ Grupa sanguin AII Date antropometrice Greutate 80 kg Inlime 1.75 m Elemente biografice legate de sntate -A.H.C. -A.F.P. -A.P.P. Motivele internrii -febr -frisoane -transpiraii -cefalee Istoricul bolii De o sptmn pacientul este febril fr un motiv aparent. De 4 zil e prezint i frisoane i transpiraii reci. Se prezint la medicul de familie de unde i se d bilet de trimitere ctre Spitalul Judeean Secia Nefrologie. In urma controlului i a investigaiilor fcute la spital i s-a pus diagnosticul. Diagnostic medical la internare PIELONEFRIT ACUT Durata internrii: 25-29.02.2013 fr importan fr importan amigdalectomie la 6 ani apendicectomie la 20 ani

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE INDEPEN DE DEPENDEN SURSA DE DIFICULTATE

1. A respira i R= 18 R/MINUT a avea o bun -respiraie ampl pe nas circulaie -ambele hemitorace prezint aceleai micri de ridicare i coborre -respiraie cu tip costal inferior -puls ritmic bine btut P=78 p/minut;TA =115/75 mm Hg 2. A bea i a -masticaie uoar mnca -dentiie bun (conform vrstei) -reflex de deglutiie, prezent -mucoasa bucal umed i rozat -consum alimente i lichide n funcie de nevoi -apetit bun 3. A elimina -urina clar diluat sau concentrat -pH 4,5-7,5 -cantitate 1500-1800 ml/24h -scaun normal, de consisten bun -frecven scaun 1/zi 4. A se mica, -postur adecvat n ortostatism, a avea o bun eznd i clinostatism postur 5.A dormi, a -durata somnului adecvat se odihni sezonului, vrstei -somn profund vise regulate 6. A se -veminte curate i ngrijite, mbrca i adecvate climatului, anotimpului dezbrca

-inopeten -consum redus de lichide

-afeciunea -mediul de via

-miciuni 1012/zi -polakiurie -disurie -transpiraii -treziri n timpul somnului

-afeciunea -proces infecios

-afeciunea

7. A menine temp. corpului n limite constante 8. A fi curat i ngrijit

-tegumente curate, normal colorate -temperatura mediului ambiant 18-25oC -deprinderi igienice riguroase -dentiie bun -fose nazale libere, urechi curate -piele curat, normal pigmentat -pr i unghii curate bine ngrijite -cunoate msuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor -i poart singur de grij -debit verbal normal -ordin biologic, funcionare normal a organelor de sim -relaii anevoioase cu familia, prietenii, colegii -religios;-particip ocazional la slujbe religioase -integritate fizic i psihic -dragoste fa de munca sa -receptiv la tot ce este nou -dorin i interesul de independen

-temperatur 39-40oC -frison -transpiraii

-proces infecios

9. A evita pericolele 10. A comunica

-risc de complicaii

-mediul de via

11.A practica religia 12. A se realiza 13. A se recrea 14. A nva

-inactivitate;tristee -plictiseal -lipsa cunotinelor despre afeciunea sa

-anxietate -spitalizare -mediul de via

PROBLEME ACTUALE -eliminri inadecvate cantitativ i calitativ n surplus -alterarea temperaturii corporale -alterarea perfuziei tisulare -dificulti n a se recrea -alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ n deficit -incapacitate de a dormi i odihni, recrea -lipsa cunotinelor

PROBLEME POTENIALE -dezechilibru hidro-electrolitic -risc de infecii masocomiale -risc de complicaii -I.R.A., I.R.C.

Diagnostic nursing 1. alterarea temperaturii corporale datorit procesului infecios manifestat prin frisoane hipertermice; 2. anxietate datorit bolii i necunoaterii acesteia manifestate prin team, nelinite, agitaie; 3. eliminare inadecvat cantitativ i calitativ datorit procesului infecios manifestat prin disurie i polozurie; 4. imposibilitatea de a se recrea, datorit spitalizrii manifestat prin tristee, plictiseal; 5. alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstiiului renal prin disurie; 6. alimentaie inadecvat cantitativ i calitativ in deficit datorit afeciunii manifestat prin inapeten; 7. lipsa cunotinelor despre boal;

Gradul de dependen II Pacientul are nevoie de echipa de ngrijire pentru a I se explica ce trebuie s fac. PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME DELEGATE EVALUARE

Durere lombar

Diminuarea durerii

-am asigurat repaus la pat -am asigurat un climat cald i confortabil -am calculat bilanul hidricingestia i excreia -am administrat un regim bogat n lichide: supe, ceaiuri, compoturi -am educat pacientul s aibe un regim uor hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic -am explicat pacientului necesitatea respectrii regimului alimentar -am cntrit zilnic bolnavul -am explicat pacientului cum s recolteze urocultura,

Prima zi 25.02 -ora 06:00 Am msurat temperatura i i-am administrat Norfloxacin i gentamicin; -ora 09:00 Am administrat perfuzie litic, ser fiziologic 9%, 500 ml; -ora 12:00 I-am administrat norfloxacin i gentamicin; -ora 15:00 I-am administrat o fiol de scobutil; -ora 18:00 I-am administrat norfloxacin i gentamicin; -ora 21:00 I-am administrat

25-26.02 -n urma interveniilor uor durerea s-a diminuat 27-28-29.02 -n urma interveniilor uor durerea s-a diminuat complet

sumarul de urin, testul Addis Hamburger -am notat zilnic diureza -am asigurat zilnic lenjerie de pat i de corp

diazepam Ziua de 26.02 -am administrat perfuzie litic, ser fiziologic 9%, 500ml -Scobutil 1f -antibiotice: Norfloxacin 2 tb/6 h per os Gentamicin 1f/6 ore i.v. Ziua de 2728.02 -perfuzie litic -antibiotice Norfloxacin 2 tb/12 h per os Gentamicin 1f/zi i.v. Ziua de 29.02 am administrat Norfloxacin 1 tb/12 h per os Prima zi 25.02 -ora 06:00 Am msurat temperatura i i-am administrat un algocalmin; -ora 09:00 Am administrat aspirin i un supozitorAminofenoz -ora 12:00 Am msurat temperatura; -ora 15:00 25-26.02 -Pacientul febril prezint transpiraii 27-28.02 -Pacientul este uor febril Transpiraiile au disprut 29.02 -Pacient afebril

Hipertermi -pacientul -e frisoane s prezinte temperatura corpului n limite normale pe perioada spitalizrii

-am aerisit salonul -am educat pacientul s schimbe lenjeria ori de cte ori este nevoie -am meninut tegumentele curate i uscate -am aplicat comprese reci pe frunte -am msurat zilnic temperatura - la apariia

frisoanelor, am nclzit pacientul cu pturi i pern electric -am administrat un regim bogat n lichide:supe, ceaiuri, compoturi aproximativ 2 l/zi -educ pacientul s nu consume buturi acidulate, grsimi -am calculat bilanul ingestoexcreta -am masat i tamponat cu alcool mentolat zonele de presiune predispuse escarelor de decubit

Risc de deshidrata -re

Pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic pe perioada spitalizrii

-am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate i eliminate -am cntrit zilnic pacienta -am prevenit apariia escarelor prin masaj i tamponare -am meninut

Am administrat aspirin; -ora 18:00 Am msurat T.A; -ora 21:00 I-am administrat un algocalmin i un supozitorAminofenoz; Ziua de 26.02 -am administrat antitermice, antiinflamatorii: Aspirin 3 tab/zi per os Algocalmin 2 f/zi i.m. Aminofenoz 2 sup/zi Ziua de 2728.02 -am administrat Algocalmin 2 f/zi i.m. Ziua de 29.02 Algocalmin 1 f/zi Prima zi 25.02 -ora 06:00 -am administrat glucoz 5%; -ora 09:00 Am administrat un complex de vitamine B; -ora 12:00 Am msurat T.A;

25-26.02 -pacientul echilibrat hidroelectrolitic 27-29.02 -pacientul prezint bilan ingesto-

integritatea tegumentelor prin educarea pacientului s aib o igien riguroas -am administrat un regim lichidian complex: ceaiuri, supe compoturi, diuretice -am administrat lichide aproximativ 2-3 l/zi

Anxietate

Pacientul s aib o stare de bine psihic pe perioada spitalizrii

-am pregtit pacientul fizic i psihic, cnd s-au efectuat examenele de snge, urinare, radiologice -am asigurat un climat de linite i securitate -am ncurajat pacientul s-i exprime temerile -am oferit

-ora 15:00 Am administrat 1 fiol de Furasemid; -ora 18:00 Am administrat un complex de vitamine B; -ora 21:00 I-am administrat un Diazepan; Ziua de 26.02 -am administrat Glucoz 5% 250 ml -un complex de vitamine B -diuretice Furasemid 1f Ziua de 2728.02 -Glucoz 5% 250 ml perfuzie Ziua de 29.02

excretar corespunztor

25-26.02 -pacient nelinitit, trist, agitat 27-28.02 -Pacientul nu mai este anxios 29.02 -pacientul are toate cunotinele despre boal

informaii despre boal -am facilitat vizitele familiei -am ncurajat pacientul s fac plimbri n aer liber, s efectueze activiti recreative -am facilitat contactul cu echipa medical Tulburri Pacienta s -am asigurat un ale aib un mediu ambinat somnului somn corespunztor odihnitor, -am asigurat un relaxant pe climat conforttabil toat -am oferit perioada pacientului un spitalizrii pahar cu lapte nainte de culcare -am educat pacientul s citeasc sau s asculte muzic nainte de culcare Alimentai -pacientul -am asigurat un -e inadec- s prezinte climat conforttabil vat o alimen-se indic cantitativ taie adec- pacientului n i calitativ vat n cazul apariiei decurs de 3 senzaiei de grea zile s inspire profund. -am educat pacientul s consume un regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic

25-26.02 -pacient neodihnit 27-28.02 -pacientul doarme profund, calm 29.02 -pacientul are somn fiziologic

25-26.02 -pacientul refuz regimul alimentar impus 27-28.02 -pacientul a neles importana regimului i colaboreaz cu echipa de

-aduc pacientului alimente gustoase, bune, aranjate n farfurie pentru a-I spori senzaia de foame

Lipsa cunotine -lor despre afeciune

Pacientul s aib cunotine despe boal pe perioada spitalizrii

-evaluez capacitatea pacientului de a nelege -aduc pacientului toate cunotinele despre boala sa -pun n legtur pacientul cunotine alte persoane care au aceeai afeciune -pun n legtur pacientul cunotine echipa de ngrijire -favorizez discuiile de grup -discut cu pacientul tratamentul i alimentaia i importana lor

ngrijire cu privire la alimentaia corespunzto are 29.02 -pacientul la externare este alimentat corespunztor 25-26.02 -pacientul nu are cunotine despre afeciune i nu colaboreaz cu echipa de ngrijire 27-28.02 -pacientul a nceput s colaboreze cu echipa de ngrijire i ia insuit cunotinele despre afeciune 29.02 -pacientul are cunotine despre afeciune la externare

EXTERNAREA

Intervenii constante -monitorizarea funciilor vitale i vegetative zilnic; -asigurarea unui climat corespunztor n salon; -administrarea tratamentului prescris de medic; -asigurarea unei igiene riguroase; -asigurarea unei alimentaii adecvate; -asigurarea unor eliminri fiziologice; -asigurarea unei stri de bine fizic i psihic; -msurarea bilanului ingesto-excreta; -pregtirea fizic i psihic a pacientului pentru explorri i analize. Evaluarea interveniilor constante -am asigurat condiii optime n salon: t=22oC, bine luminat, fr curent, fr zgomot; -am efectuat dezinfecia salonului cu cloramin; -am explicat pacientului importana unei igiene riguroase pentru a preveni suprainfecia; -am asigurat pacientului lenjerie de pat curat i bine ntins pentru a nu se produce escarele de decubit; -am asigurat o alimentaie adecvat afeciunii sale, regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucide. Nu va consuma buturi carbogazoase i grsimi. -am asigurat un regim hidric corespunztor: 2-3 l lichid pe zi Regimul hidric este compus din ceaiuri, supe, compoturi, diuretice. -am asigurat eliminri fiziologice prin calcularea zilnic a bilanului ingesto excretor; -am cntrit zilnic pacientul;

-am administrat lichide n cantiti mari; -am facilitat vizitele familiei i prietenilor; -am ncurajat pacienta s efectueze activiti recreactive (citit, plimbat); -am monitorizat funciile vitale i vegetative; -am pregtit fizic i psihic pacientul pentru intervenii i explorri. Externarea In urma tratamentulului medicamentos, a regimului alimentar, a colaborrii i eforturilor fcute de echipa de ngrijire, starea pacientului la externare este bun fizic i psihic. Bilanul funciilor vitale la externare P=79 pulsaii pe minut T=36.8C T.A.=120/70 mm Hg R=18 respiraii/minut Bilanul autonomiei nevoilor fundamentale la externare a respira, a avea o bun circulaie. Respiraie de tip costal superior, ampl, ritmat. Zgomote cardiace bine btute. Circulaie adecvat. a bea i a mnca. Masticaie uoar, apetit bun, alimentaie adecvat. a elimina Eliminri fiziologice, fr modificri, urina clar, scaun normal. a se mica, a avea o bun postur Postura adecvat n ortostatism, eznd i n clinostatism. a dormi, a se odihni Somn uor, profund, vise regulate. a se mbrca i dezbraca

Veminte alese conform sexului, adecvate climatului. a-i menine temperatura corpului n limite normale. Pacientul are temperatura corului n limite fiziologice. a fi curat, ngrijit. Pacientul prezint deprinderi igienice, tegumente i mucoase curate i integre. a evita pericolele Cunoate msuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor. a comunica Exprimare uoar. Colaborare armonioas cu echipa de ngrijire. a practica religia Credincios, particip la slujbe religioase. a se realiza Pacientul dorete s se realizeze n plan profesional. a se recrea Pacientul are activiti recreative: citit, uitatul la televizor, fotbal. a nva Este receptiv la tot ce este nou. Probleme la externare Alterarea perfuziei tisulare. Risc de complicaii (P.N.C.) Plan de recuperare -Va consuma lichide n cantiti mari, 2-3l /zi. -Va consuma un regim uor hiposodat. -Va evita frigul, umezeala, bile reci. -Va repeta sumarul de urin i urocultur odat la 3 luni. -Va continua tratament ambulator cu: Biseptol, o tablet/8 ore timp de 7 zile, o dat la 3 luni.