PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI R.S.

cu PIELONEFRIT
1.CULEGEREA DATELOR Sursa de date: -PACIENTA -ECHIPA MEDICAL -FOAIA DE OBSERVAIE

Date relativ stabile: -Numele i prenumele:R.S. -Vrsta: 70 ani -Sex: feminin -Stare civil: vduv de 6 ani -Domiciliu: Baba Ana -Ocupaie: pensionar lucrat ca vnztoare -Naionalitate: romn -Religie: ortodox -Condiii de via: locuiete singur ntr-o cas cu 3 camere; n condiii salubre. Are 2 copii, cstorii, care o viziteaz regulat. -Obiceiuri: i place s citeasc, s croeteze, s se uite la televizor. Elemente fizice RH pozitiv Grupa sanguin 0.1 Date Antropometrice Greutate 69 kg Inlime 1.51 m Elemente biografice legate de sntate -A.H.C. -fr importan -A.P.F. -menarha 13 ani -dou nateri la termen fr complicaii -menopauza la 50 de ani -A.P.P. -apendicectomie la 19 ani -H.T.A. -de 10 ani -nefrectomie stng (din cauza unui accident de main ntmplat n urm cu 20 ani) -litiaz renal dreapt

Motivele internrii -Cefalee occipital -ameeli -poliatralgii -fatigabilitate Istoricul bolii Veche hipertensiv cu rinichi unic chirurgical. Se interneaz pentru cefalee occipital, ameeli, poliatralgii, fatigabilitate, simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme fr un motiv clinic aparent. Este internat la Spitalul Judeean Secia Nefrologie. Diagnostic medical la internare Pielonefrita cronic - HTA stadiul II Durata internrii 15-25. X .2000

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE DE INDEPEN 1. A respira i a avea o -respiraie de tip costal superior bun circulaie -ambele hemitorace prezint aceleai micri de ridicare i coborre n timpul respiraiei i expiraiei -respiraie linitit n timpul somnului -mucoasa respiratorie umed, secreii reduse transparente -zgomote cardiace bine btute 2. A bea i a mnca -reflex de deglutiie, prezent -mucoasa bucal roz i umed -masticaie uoar -dentiie bun (conform vrstei) 3. A elimina -urina clar diluat sau concentrat -pH 4,5-7,5 -cantitate 1200-1400 ml/24h -scaun normal, de consisten bun -frecven scaun 1/zi NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE DEPENDETN -dispnee -palpitaii la efort -T.A.: 200/100 mm Hg SURSA DE DIFICULTATE -proces infecios -afeciunea HTA st II

4. A se mica, a avea o -postur adecvat n ortostatism, eznd i bun postur clinostatism 5.A dormi, a se odihni -durata somnului 7-9 ore -somn clar cu vise regulate

-vrsturi alimentare -greuri -fatigcibilitate -inopeten -consum redus de lichide, alimente, sruri minerale -miciuni 10-12/zi -polakiurie -disurie -micturie -dureri lombare -tulburri digestive, greuri, vrsturi -transpiraii -poziii antalgice -dificultate n a se deplasa (a merge, aeza, ridica) -adoarme greu -ochii ncercnai

-alterarea mucoasei digestive

-proces infecios

-durerea -durerea -spitalizarea

-somn profund 6. A se mbrca i dezbrca 7. Amenine temperatura corpului n limite normale 8. A fi curat, ngrijit -imbracaminte curata, adecvata climatului -temperatura mediului ntre 18-25oC

-aipiri n timpul zilei -stare depresiv -temperatur 39-40oC -frison -transpiraii -tegumente palide -piele curat, cutat

-proces infecios

9. A evita pericolele

-prezint deprinderi igienice -prezint (dup baie) cile nazale libere, urechi curate) -pr, unghii curate bine ngrijite -cunoate msurile de prevenire a accidentelor

-vrsta

10. A comunica

11.A practica religia 12. A se realiza 13. A se recrea 14. A nva

-debit verbal normal -ordin biologic, funcionare adecvat a organelor de sim -ordin psihologic: exprimare uoar -ordin sociologic: relaii armonioase -credincioas -particip la slujbe religioase -receptiv la ceea ce este nou

-risc de deshidratare -risc de infecii, netratarea ducnd la complicaii mai mari -agitaie, anxietate -team, fric

-stare depresiv -boal

-dezinteres fa de ce este nou -tristee -plictiseal -lipsa treburilor zilnice

-vrsta -afeciunea

PROBLEME ACTUALE -disconfort datorit durerii surde, localizat lombar -eliminri inadecvate cantitativ i calitativ -alimentaie inadecvat n surplus calitativ i cantitativ -dificulti n a respira -alterarea temperaturii corporale -alterarea perfuziei tisulare -dificulti n a se recrea -lipsa cunotinelor despre boal

PROBLEME POTENIALE -dezechilibru hidro-electrolitic -risc de infecii masocomiale -risc de complicaii -I.R.A., I.R.C.

DIAGNOSTIC NURSING 1. Alterarea temperaturii corporale datorit procesului infecios manifestat prin hipertermie, frisoane. 2. Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ, datorit procesului infecios manifestat prin disurie i polikiurie. 3. Alterarea respiraiei datorit durerii i HTA manifestat prin dispnee. 4. Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ datorit tulbulrilor digestive, manifestate prin greuri, vrsturi. 5. Dificulltate n a se deplasa datorit durerii manifestate prin poziii altalgice. 6. Alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstiiului renal manifestat prin disurie. 7. Dificultate n a se recrea manifestat prin dezinteres datorit afeciunii.

GRAD DE DEPENDEN: II Pacientul are nevoie de echipa de ngrijire pentru a-i explica ce trebuie s fac.

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR PROBLEME OBIECTIV E 1. Disconfort Pacienta s prezinte o stare de bine fizic 5 zile INTERVENII AUTONOME -am asigurat repaus la pat -am asigurat condiii optime n salon: temp. 220C, aer curat, fr cureni de aer i zgomot, bine luminat -am educat pacienta s descrie corect durerea, localizare, iradiere -am educat pacienta s adopte poziii antalgice -am aplicat cldur uscat, local, deasupra sinufizei pubiene -am pregtit pacienta pentru explorri radiologice -am asigurat repaos la pat -am asigurat un climat cald i confortabil -am calculat bilanul ingesto-excreta -am cntrit zilnic bolnava -am administrat un regim bogat n lichide: supe, compoturi, ceaiuri diuretice -am educat pacienta s aibe un regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic -educ pacienta s nu consume buturi carbogazoase, grsimi -am asigurat un regim hidric: 2-3l lichide pe 24h -am educat pacienta cum s recolteze sumarul de urin, urocultura, testul Addis Hamburger -am observat i notat zilnic diureza -am asigurat zilnic lenjerie de pat i de corp -am educat pacienta s-i schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie i s-i efectueze o igien riguroas EVALUARE DELEGATE 15-17X -am administrat antialgice i antispastice: ALGOCALMIN 2 fl/zi i.m. PAPAVERIN 1 fl/zi i.m. INDOMETACIN 2 sup/zi 18-20X idem. 15-17 X -am recoltat snge pentru : HLG, VSH, UREE, CREATININA acid uric, ionogram i urin, urocultur i testul Addis-Hamburger -am administrat perfuzie litic -ser fiziologic 9% 500 ml -SCOBUTIL 1 fl -MIALGIN 1 fl 18-20 X -perfuzie litic -antibiotic CIPROFLOXACIN 2 tab/6 ore. 21-25 X antibiotic 15-17X -n urma interven-iilor pacienta susine c durerile persist 18-19 X -durerea a sczut n intensitate 20-25 X -pacienta nu mai prezint dureri 15-17 X n urma interveniilor pacienta mai prezint tulburri urinare 18-20 X tulburrile s-au diminuat dar nu au disprut 21-25 X tulburrile urinare au disprut, pacienta prezentnd eliminri urinare fiziologice -pacienta a neles importana respec trii regimului alimentar

2.Tulburri de miciune

Pacienta s prezinte eliminri fiziologice n decurs de 5 zile

3. Tulburri digestive: greuri, vrsturi

-pacienta s se alimenteze corespunzto r strii sale pe perioada spitalizrii

4.Hipertermie -pacienta s frisoane prezinte temperatur corporal n limite normale pe perioada spitalizrii

5.Alterarea respiraiei i circula0iei

-pacienta s prezinte resoiraie i

-am asigurat care s favorizeze vrsturile: decubit dorsal cu capul ntr-o parte -am protejat lenjeria de pat cu muama i alez -am izolat patul cu paravan -am ajutat i susinut pacienta n timpul vrsturilor -am educat pacienta s respire profund la dispariia senzaiei de vom -am oferit un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii -am educat pacienta s schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie -am aerisit salonul -am educat pacienta s consume lichide reci n cantiti mici -am aerisit salonul -am educat pacienta s schimbe lenjeria de cte ori este nevoie -am meninut tegumentele intacte i curate -am aplicat comprese reci pe frunte -am msurat temperatura -am nclzit pacienta cu pturi la apariia frisoanelor -am educat pacienta s consume fructe -am calculat bilanul ingesto-excreta -am nvat pacienta cum s-i menin tegumentele i mucoasele curate i integre, cum s-i efectueze baia zilnic -am asigurat condiiile de microclimat n salon -am nvat pacienta cum s fac exerciii de respiraie

15.17 X am administrat antiemetice: METOCOPRAMID 1 fl/zi in ven.

15-17 X pacienta susine c senzaia de vom s-a diminuat 18-20 X pacienta afirm c numai prezint greuri, vrsturi 21-25 X pacienta se alimenteaz corespunztor strii sale

15-17 X am administrat antitermice i antiinflamatorii: AMPICILIN 500 mg la 6 ore i.m. ASPIRIN 3 tab/zi oral AMINOFENOZ 2 sup/zi

15-17 X pacienta nu mai prezint frisoane 17-25 X pacienta este afebril

15-17 X am administrat normotensionare

15-17 X pacienta nu pre-zint TA n limite normale

circulaie corespunzto r vrstei i afeciunii pe perioada spitalizrii

6. Risc de deshidratare

7. Anxietate

NEFEDIPIN 2 capsule/ zi NITROPECTOR 3 cap/zi EXTRAVERAL 2 cap/zi 18-20 X NIFEDIPIN 2 cap/zi NITROPECTOR 2 cap/zi 21-25 X idem Pacienta s -am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate i 15-17 X fie eliminate am administrat Glucoza 5% echilibrat -am cntrit zilnic pacienta 250 ml n perfuzie cu hidro-am supravegheat funciile vitale P.T.T.A.R. complex de vitamine B electro-litic -am prevenit apariia escarelor prin masaj n 18-20 X pe toat zonele de presiune perfuzie cu complex de perioada -am meninut integritatea tegumentelor prin vitamine B spitalizrii educarea bolnavei s aib o igien riguroas -am calculat lichidul ingesto-excreta -pacienta s -am pregtit fizic i psihic pacienta aib o stare -am asigurat un climat de linite i securitate de bine -am ncurajat pacienta s-i exprime temerile psihic pe -am oferit informaii despre boal i tratament perioada -am facilitat contactul cu familia spitalizrii

-am asigurat repaos la pat -am msurat T.A. -am nvat pacienta s stea linitit cnd cresc valorile tensionale -am asigurat pacientei un climat de ncredere -am asigurat pacientei efectuarea unor activiti recreative

-respiraia este corespunztoare vrstei -pacienta nu este agitat 18-20 X T.A. revine ntre limitele normale 21-25 X TA este corespun-ztor vrstei i afeciunii

15-17 X pacienta este echi-librat hidro-elec-trolitic 18-25 X pe perioada spita-lizrii pacienta prezint bilan ingesto-excreto corespunztor 15-20 X pacienta nu mai este agitat 20-25 X Pacienta are toate cunotinele despre boal Pacienta nu mai este anxioas

6. EXTERNAREA Intervenii constante Monitorizarea funciilor vitale i vegetative asigurarea unui climat corespunztor n salon administrarea tratamentului prescris de medic asigurarea unui igiene riguroase asigurarea unei alimentaii ADECVATE asigurarea unor eliminri fiziologice asigurarea unei stri de bine fizic i psihic, notarea bilanului ingestoexcret educaie pentru sntate pregtirea fizic i psihic a pacientei pentru explorri i analize

Evaluarea interveniilor constante - Am asigurat condiii optime n salon: T=22C, aer curat, bine luminat, fr cureni de aer, s-a efectuat dezinfecia salonului cu cloramin. - Am explicat pacientei importana unei igiene riguroase. - Am asigurat lenjerie de pat i de corp curat - Am masat i pudrat zonele predispuse escarelor - Am asigurat alimentaia adecvat afeciunii sale, regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic, nu se va consuma buturi carbogazoase i grsimi. - Am asigurat regim hidric corespunztor: 2-3 l lichide / 24 ore. Regimul hidric este compus din supe, ceaiuri, compoturi, diuretice. - Am asigurat eliminri fiziologice prin calcularea zilnic a bilanului ingesto-excreta. - Am cntrit zilnic pacienta. - Am administrat lichide n cantitate mare. - Am nvat pacienta s-i schimbe lenjeria de corp de cte ori este nevoie. - Am asigurat pacientei un climat confortabil. - Am facilitat pacientei vizitele familiei. - Am ncurajat pacienta s efectueze activiti recreactive (citit, croetat). - Am nsuit pacientei cunotine despre boal. - Am monitorizat funciile vitale i am pregtit pacienta fizic i psihic. n urma tratamentului medicamentos i a regimului alimentar starea pacientei se amelioreaz.

Bilanul autonomiei funciilor vitale la externare P=87 pulsaii/minut T=36.5 TA=160/90mmHg R=20respiraii/minut Bilanul autonomiei nevoilor fundamentale la externare a respira, a avea o bun circulaie. Respiraie de tip costal superior, ampl, linitit n timpul somnului. Zgomote cardiace bine btute. Circulaie adecvat vrstei i afeciunii. a bea i a mnca Masticaie uoar, bun (conform vrstei) alimentaie adecvat. a elimina Eliminri fiziologice, fr modificri, urina clar, scaun normal. a se mica, a avea o bun postur Postura adecvat n ortostatism, eznd i n clinostatism. a dormi, a se odihni Somn uor, profund, durat 7-9 ore conform vrstei. a se mbrca i dezbraca Veminte alese de pacient, adecvate climatului. Se mbrac i dezbrac singur. a menine temperatura corpului n limite normale. Pacienta este afebril. a fi curat, ngrijit. Prezint deprinderi igienice, tegumente i mucoase curate i ngrijite. a evita pericolele Cunoate msuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor. a comunica Exprimare uoar, vorbire corect, relaii armonioase cu echipa de ngrijire. a practica religia Este credincioas, particip la slujbe religioase. a se realiza Pacienta accept informaiile privind tratamentul, activitatea fizic. Este echilibrat psihic. a se recrea

Are activiti recreative: citit, croetat, se uit la televizor. a nva Este receptiv la tot ce este nou. Probleme la externare Circulaie inadecvat, manifestat prin HTA. Alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstiiului renal manifestat prin disurie. Plan de recuperare Consum de lichide n cantiti mari, 2-3 l/zi, supe, sucuri neacidulate, compot, ceaiuri diuretice de mtase de porumb, ceai din cozi de ciree. S aib un regim uor hiposodat, normoglucidic, hipoprotidic. S evite bile i duurile reci. S aib o activitate fizic moderat. Fiind o veche hipertensiv, va efectua controalele periodice la medicul de familie. Va continua tratament ambulator cu: Nifedipin, o capsul/8 ore. Va efectua urocultur i sumar de urin periodic, o dat la 3 luni.