1 2008

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr.
1 [ISSN 1584 9341]
Jurnalul de chirurgie i propune s devin n scurt timp o publicaie cu impact n activitatea de cercetare chirurgical i de pregtire profesional continu.
Jurnalul apare ca o necesitate n condiiile cerute de noile forme de pregtire a rezidenilor n chirurgie i se angajeaz s pun la dispoziia tinerilor chirurgi din diverse specialiti, cunotinele i modelele de baz a pregtirii lor ca specialiti pentru noul mileniu.
Editor emeritus Robert van Hee (Belgia) Editor ef Eugen Trcoveanu Redactor ef Radu Moldovanu Redactori Gabriel Dimofte Cornel-Nicu Neacu Sorin Lunc Drago Pieptu Viorel Filip Cristian Lupacu Dan Vintil Liviu Lefter Radu Dnil Corector Oana Epure Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon 700111, Bd. Independenei nr.1 Iai, Romnia Tel. Fax: +40-232-218272 www.jurnaluldechirurgie.ro e-mail: moldovar@iasi.mednet.ro ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor. Republicarea pariala sau n ntregime a articolelor se poate face numai cu menionarea autorilor i a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest site pe alte site-uri sau n cadrul unor publicaii se poate face doar cu consimmntul autorilor. Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2008 Comitet tiinific Christian Gouillat (Lyon, Frana) C. Letoublon (Grenoble, Frana) Jan Lerut (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (UK) Patrick Boissel (Nancy, Frana) H. Mehier (Lyon, Frana) Michel Vix (IRCAD, Strasbourg, Frana) Andrew Rikkers (USA) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) Vladimir Hotineanu (Rep. Moldova) Gheorghe Ghidirim (Rep. Moldova) Carlos Ballesta Lopez (Spania) Francoise Mornex (Lyon, Frana) Pierre Mendes da Costa (Belgia) Nicolae Angelescu (Bucureti) Gabriel Aprodu (Iai) erban Bancu (Tg. Mure) Eugen Brtucu (Bucureti) N.M. Constantinescu (Bucureti) Silviu Constantinoiu (Bucureti) Constantin Copotoiu (Tg. Mure) Nicolae Dnil (Iai) Mihai Radu Diaconescu (Iai) Monica Acalovschi (Cluj) Corneliu Dragomirescu (Bucureti) tefan Georgescu (Iai) Virgil Gheorghiu (Iai) Dan Goglniceanu (Iai) Avram Jecu (Timioara) Rducu Neme (Craiova) Alexandru Nicodin (Timioara) Dan Niculescu (Iai) Mircea Onofriescu (Iai) Florian Popa (Bucureti) Irinel Popescu (Bucureti) Doinia Rdulescu (Iai) Vasile Srbu (Constana) Ioana Grigoras (Iasi) Liviu Vlad (Cluj Napoca)
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
STANDARD DE REDACTARE Iniializare pagin: Format A4, margini de 2,5 cm. Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rnd; trebuie s fie ct mai scurt i elocvent pentru coninutul articolului; Autorii, instituia: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rnd; prenumele precede numele de familie i va fi scris n ntregime numai pentru sexul feminin; trebuie precizat adresa de coresponden (de preferat e-mail). Rezumat n englez minim 200 cuvinte: Times New Roman, 10, la un rnd, fr aliniate i precedat de titlul articolului scris n englez, cu majuscule, urmat de cuvntul abstract (n paranteza, italic). La sfritul rezumatului se vor meniona cu majuscule, cuvintele cheie. Textul: Times New Roman, 12, la un rnd, structurat pe capitole: introducere, material i metod, discuii, concluzii etc. Tabelele vor fi inserate n text i nu vor depi o pagin; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rnd, deasupra tabelului; Figurile (inserate n text) vor fi menionate n text; titlul i legenda vor fi scrise cu Times New Roman, 10, aldin, la un rnd i vor fi numerotate cu cifre arabe. Bibliografia va fi numerotat n ordinea apariiei n text; Times New Roman, 10, la un rnd, redactat dup cerinele internaionale vezi http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html . Articolele multimedia: filmele i fiierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor fi nsoite de un rezumat consistent n englez; dimensiunea fiierelor *.ppt < 5 Mb cu un numr de slideuri < 50. Articolele vor fi adresate redaciei n form electronic (e-mail, CD, DVD, floppy) i eventual tiprit. Articolele nu vor depi: - lucrri originale 15 pagini, - referate generale 20 pagini, - cazuri clinice 8 pagini, - recenzii i nouti 2 pagini, - articole multimedia Power Point 5 Mb i 50 slideuri.
II
Cuprins
CUPRINS
EDITORIAL ENDOCRINOLOGIE CHIRURGICAL SAU CHIRURGIE ENDOCRIN ?.............1
E. Zbranca Clinica Endocrinologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
ARTICOLE DE SINTEZA TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTIROIDIILOR NODULARE................................................................3
V. Filip, R. Moldovanu, Elena Cotea, D. Niculescu, N. Vlad, Geanina Curc Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
BIOPSIA GANGLIONULUI SENTINEL UN CONCEPT EUAT N TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENIAT?............................................................................9
Ramona Popovici, Lidia Ionescu, D. Timofte, L. Lefter, C. Rdulescu, R. Dnil Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Iai
PARTICULARITI ANESTEZICE IN CHIRURGIA TIROIDEI..............................................................................16
B. uuianu, Claudia Lunc Clinica Anestezie Terapie Intensiv, Spitalul Sf. Spiridon, Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
ARTICOLE ORIGINALE CHIRURGIA TIROIDEI N CLINICA I CHIRURGIE IAI: O ANALIZ RETROSPECTIV.............................................................................................................................20
D. Niculescu (1), E. Trcoveanu (1), V. Filip (1), Elena Cotea (1), N. Dnil (1), C. Lupacu (1), D. Lzescu (1), Graiela Grosu (1), Ana Maria Enchescu (1), Felicia Crumpei (2), Niculina Florea (3), I. Stratan (4), Voichia Mogo (5), R. Moldovanu (1) (1) Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu (2) Departamentul de Radiologie (3) Departamentul Anatomie-patologic (4) Clinica Anestezie-Terapie Intensiv (5) Clinica Endocrinologic Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
ACTUALITI N CANCERUL TIROIDIAN............................................................................................................26
Al. Grigorovici (1), M. Costache (1) , C. Velicescu (1), L. Radu (1), Delia Ciobanu (2) (1) Clinica a III-a Chirurgical; (2) Laboratorul de Anatomie-patologic Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
III
Cuprins
TIROIDECTOMIA DE COMPLETARE UN STANDARD N TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENIAT?..........................................................................33
R. Dnil (1), Ramona Popovici (1), Al. Grigorovici (1), Lidia Ionescu (1), L. Lefter (1), Maria Cristina Ungureanu (2), C. Dragomir (1) (1) Clinica a III-a Chirurgie; (2) Clinica Endocrinologic Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Iai
CAZURI CLINICE CHISTUL BRANHIAL CERVICAL LATERAL UN DIAGNOSTIC DIFERENIAL UITAT PENTRU GUA NODULAR CAZ CLINIC....................................................................39
N. Vlad (1), R. Moldovanu (1), V. Filip (1), Cristina Preda (2), Felicia Crumpei (3), Gabriela Prepeli (4) (1) Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu; (2) Clinica Endocrinologie, (3) Departamentul de imagistic medical; (4) Clinica Anestezie Terapie Intensiv Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
ANATOMIE SI TEHNICI CHIRURGICALE TIROIDECTOMIA TOTAL PRIN DISECIE CAPSULAR..................................................................................45
R. Moldovanu, V. Filip, D. Niculescu, Elena Cotea, t. Georgescu, N. Dnil, D. Lzescu, E. Trcoveanu Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
ARTICOLE MULTIMEDIA THE THYROID NODULE........................................................................................................................................51
R. Van Hee University of Antwerp, Belgium

THE UNEXPECTED THYROID CANCER..............................................................................................................61
R. Van Hee University of Antwerp, Belgium
ISTORIA CHIRURGIEI THEODOR KOCHER I CHIRURGIA TIROIDIAN..............................................................................................65
Prof. Dr. V. Strat
IV
Editorial
ENDOCRINOLOGIE CHIRURGICALA SAU CHIRURGIE ENDOCRINA ?

E. Zbranca Clinica Endocrinologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Endocrinologia chirurgical este practica chirurgiei glandelor endocrine de ctre chirurgi care cunosc endocrinologia clinic (medical). Definiia nu-mi aparine dar ea lmurete titlul meu. Aparine Prof. Charles Roye, fondatorul Asociaiei franceze de chirurgie endocrin, membru al asociaiilor american, britanic i internaional de chirurgie endocrin, autor, alturi de Claude Dubose, al unei minunate monografii Endocrinologie chirurgicale aprut n editura MED i McGraw-Hill n 1999, avnd, bineneles mai muli colaboratori. Ce ar trebui s spun eu ntr-un asemenea material ce se vrea un fel de introducere ntr-o revist de specialitate pe care colegul i bunul meu prieten Eugen Trcoveanu vrea s-o lanseze. Chirurgia endocrin, spre deosebire de alte (unele) ramuri ale chirurgiei este fiica fiziologiei. Aseriunea aparine unui nou endocrinolog, Prof. Rene Mornex din Lyon, membru al Academiei franceze de medicin i mare prieten al endocrinologilor (i n general medicilor) romni. Chirurgia endocrin a nceput, foarte posibil, cu operaiile pentru gu. naintea erei anesteziei, asepsiei i hemostazei mortalitatea n acest fel de intervenii era de peste 40%; ulterior a sczut la sub 0,5%. n 1909 Theodor Kocher a primit premiul Nobel pentru lucrrile sale privind caexia strumipriv. Cicatricea (incizia) ce-i poart numele ne amintete mereu de primul chirurg nnobilat cu acest premiu. Nu voi face un istoric al endocrinologiei i al descoperirii diverilor hormoni i aciunilor lor. Voi spune doar c prima jumtate a secolului XX a marcat evidenierea a numeroase esuturi endocrine i a noi hormoni. Lucrrile au continuat cu mereu noi descoperiri. Pe lng glandele endocrine clasice, tim azi, c sunt organe secretoare de hormoni i rinichiul, i cordul, i esutul endotelial, i creierul, i esutul adipos, i osul. Mai rmne ceva ne-endocrin n organismul nostru? De la ndeprtarea de tumori endocrine chirurgii au nceput s practice i transplant de esut endocrin. n 1925, Mandl la Viena practica prima intervenie pentru hiperparatiroidie. n 1926, Cezar Roux la Laussane extirp primul feocromocitom. Mayo, n Rochester, n 1927 extirp primul insulinom. n 1955 Baum i Nesbit, la Ann Arbor, fac prima suprarenalactomie pentru sindrom Conn, iar n Columbus, Zollinger i Elison fac prima exerez a unui gastrinom. Cushing opera bolnavii pentru boala ce-i poart numele, prin anii 1930, folosind calea de abord parietal a lui Paulescu. Urmeaz era chirurgiei poliendocrinopatiilor cu Anthony J. Edis la Mayo Clinic. n 1966, G.C. Huggins devine al 3-lea chirurg laureat Nobel pentru tratamentul hormonal n cancerul de prostat. Se creeaz asociaii naionale i internaionale de chirurgie endocrin n S.U.A., Anglia, Frana. Recent s-a creat i la noi n ar.
Editorial
Unde suntem noi? Nu-mi propun s fac un istoric al chirurgiei endocrine sau endocrinologiei chirurgicale n Romnia. Poate altdat i cu colaborarea colegilor chirurgi. mi voi face doar o datorie de onoare s amintesc servicii i echipe chirurgicale din Iai cu care ne mndrim. S-i dm Cezarului ce-i al Cezarului; cu litere de aur voi scrie numele Prof. Vl. Buureanu. Am cteva motive: a fcut cele mai multe tiroidectomii (magistral!) n Romnia vremii lui; i-am fost intern i extern i l-am urmrit i admirat n interveniile artistice pe care le fcea (majoritatea cu anestezie local!); i-am fost i mna a 2 a i a 3 a n intervenii; n clinic i la sugestia lui mi-am fcut lucrarea de diplom (Patologia diverticulului Mekel); el ne-a lsat prin testament mndria de cas de oaspei. La cursul inaugural anual, la fiecare serie de studeni fac un istoric al endocrinologiei romneti i ieene. Prof. Buureanu i are locul su n expunere. Cu fotografie proiectat, bineneles. S-i amintim i pe ceilali chirurgi care au cochetat cu chirurgia endocrin: Gh. Chipail, C. Dolinescu, M. Chifan. Nu sunt acum dect umbre i amintiri pioase. Dintre cei ce triesc V. Strat, Gh. Flore, C. Lazr. i bineneles echipele actuale. Avem colaborri admirabile, colegiale, fructuoase, corecte cu multe echipe. Pe Bsescu, Nstase, Hrebenciuc i-a fi sftuit s se opereze la Iai i nu la Bucureti, Germania sau respectiv Frana. La Clinica I Chirurgie Prof. Dr. E. Trcoveanu, Prof. Dr. D. Niculescu, Dr. Elena Cotea, Conf. Dr. C. Lupacu pentru tiroid, Prof. Dr. t. Georgescu pentru obezitate. La Clinica a III-a Chirurgie Prof. Dr. Cr. Dragomir, Conf. Dr. Al. Grigorovici, Dr. R. Dnil, Conf. Dr. L. Andreescu. La Clinica Chirurgie C.F.R. Prof. Dr. M.R. Diaconescu. La Chirurgie infantil Prof. Dr. G. Ionescu, Conf. Dr. Aprodu. Desigur voi fi omis nume din echipele menionate. Cer scuze! Mesajul ce se vrea transmis ar fi urmtorul: avem la IAI echipe chirurgicale de aur pentru chirurgia endocrin! Colaborarea este fructuoas dar este loc de mai bine. Am antamat (ca s folosesc un termen la mod) nite ntlniri colegiale pentru discuii de dosare i strategii. Am rmas n stadiu de nceput. Trebuie s continum. Numai din munc n echip, din completarea cunotinelor unora cu ale celorlali vom asigura progrese. Seniorilor li se adaug mereu tineri cu pregtire de excepie. S ne completm, s ne ntrajutorm, s fim din ce n ce mai utili bolnavilor. Prestigiul colii ieene de medicin va avea de ctigat! i odat cu el i cel al medicinii romneti. Ne vom dovedi odat n plus valoarea. Pentru c o avem. Trebuie doar s ne-o clamm mai tare. S se aud, s se vad! Deja tinerii ne-au luat-o nainte. De cteva ori mi s-a spus, n mai multe locuri din Frana: Cest grace a vos jeunes medicins que la medecine franaise rajeuni. i din alte ri am remarci similare.
Articole de sintez
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTIROIDIILOR NODULARE

V. Filip, R. Moldovanu, Elena Cotea, D. Niculescu, N. Vlad, Geanina Curc Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
SURGICAL TREATMENT OF TOXIC NODULAR GOITERS (Abstract): Hyperthyroidism (or thyrotoxicosis) is associated with clinical manifestations related to an excess of thyroid hormones. Although there are many causes, three are of primary concern to the surgeon. Excluding Graves disease, the other two relevant causes of hyperthyroidism are toxic nodular goiter and a single toxic nodule. Preoperative preparation of the hyperthyroid patient is essential to avoid intraoperative or postoperative thyroid storm. Standard surgical treatment of toxic nodular goiter consists of bilateral subtotal thyroidectomy. Alternative procedures are total lobectomy, isthmectomy and contralateral subtotal lobectomy, or total thyroidectomy, procedures used more and more frecquent in our days. Concerning the solitary toxic nodule, the procedure of choice is subtotal or total thyroid lobectomy and isthmectomy, eventually with a frozen-section pathologic examination. Other indications of surgical treatment is the association of hyperthyroidism with thyroid cancer or thyroiditis. KEY WORDS: THYROTOXICOSIS, TOXIC NODULAR GOITER, SOLITARY TOXIC NODULE, SUBTOTAL/TOTAL THYROID LOBECTOMY Coresponden: ef de Lucrri, Dr. Viorel Filip, Clinica I Chirurgie Spitalul Sf. Spiridon, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai*
INTRODUCERE Patologia tiroidian ocup un loc important n afeciunile endocrine din Romnia i n special din Moldova, datorit deficitului alimentar n iod i a profilaxiei insuficiente. Dup accidentul de la Cernobl s-a constatat o cretere a incidenei neoplaziilor tiroidiene care au devenit mult mai frecvente la tineri. De asemenea, dac autorii clasici considerau foarte rar prezena neoplasmului tiroidian n hipertiroidii, aceast asociere este actualmente obinuit, avnd o inciden de pn la 10% [1]. HIPERTIROIDII NODULARE (DEFINIIE I CLASIFICARE) Tireotoxicoza reprezint complexul de modificri tisulare care se instaleaz sub aciunea unei cantiti excesive de hormoni tiroidieni liberi. Creterea concentraiei hormonilor tiroidieni din circulaia sangvin se poate datora unei hipertiroidii, neleas n sensul unei hiperfuncii a celulelor foliculare tiroidiene care produc n exces hormoni, dar poate apare i fr activarea celulelor tiroidiene. Hipersecreia de hormoni tiroidieni survine n dou situaii diferite: a) n cazul unei perturbri a sistemului imunitar, care este la originea producerii de anticorpi tiroido-stimulani, ce acioneaz la nivelul receptorilor pentru TSH; b) datorit unei reactiviti localizate i autonome a foliculilor tiroidieni, n cadrul unui parenchim normal sau hipofuncional.
*
received date: 20.10.2007 accepted date: 25.11.2007
Articole de sintez
Dintre formele clinice de hipertiroidie, trei sunt mai frecvente reprezentnd aproximativ 90% din cazuri [2,3]: gua toxic difuz (boala Basedow-Graves), gua multinodular toxic i adenomul toxic tiroidian. Alte 10% din cazuri sunt reprezentate de hipertiroidismul indus de iod, tireotoxicoza factice i tireotoxicoza din tiroidite [2,3]. Foarte rar ntlnite, sub 1% din cazuri, sunt: hipertiroidismul secundar (de cauz hipofizar, cu TSH crescut) sau teriar (TRH crescut), din tumorile trofoblastice i struma ovarii, precum i metastazele funcionale de carcinom tiroidian difereniat [2,3]. Plecnd de la cele dou mecanisme fiziopatologice descrise mai sus, se pot individualiza dou varieti patogenice, n care strategia diagnostic i terapeutic va fi diferit. n timp ce tulburrile imunologice corespund unei hipertiroidii difuze, hiperactivitatea glandular autonom, solitar sau multipl, corespunde unei hipertiroidii focale (nodulare), clasificare ilustrat n Tabelul I.
Tabelul I Clasificarea hipertiroidiilor adaptat dup Zbranca E. [3] Hipertiroidii difuze (55% n Europa 90% n SUA) Boala Basedow Gua basedowifiat Hipertiroidii focale (nodulare) (45% n Europa 10% n SUA) Adenomul toxic tiroidian (nodulul solitar autonom Goetsch) Gua multinodular toxic (maladia Plummer)
INDICAIA CHIRURGICAL N HIPERTIROIDII Chirurgia tiroidei, alturi de cea a altor glande endocrine, a cunoscut n ultimele decenii o remarcabil dezvoltare, concretizat att prin formarea centrelor de chirurgie endocrinologic, ct i prin supraspecializarea i antrenarea chirurgilor generaliti pentru realizarea acestor tipuri de intervenii. Ameliorarea continu a tehnicii i tacticii chirurgicale, ajunse astzi la o codificare i precizie remarcabile, ncadrate de o pregtire pentru intervenie i o supraveghere postoperatorie reglate n cele mai mici detalii, au contribuit la obinerea unor rezultate imediate i la distan foarte bune dup realizarea diferitelor tipuri de tiroidectomii [4,5]. Din ce n ce mai mult, stabilirea indicaiei operatorii n hipertiroidii este urmarea unui diagnostic corect rezultat al unei strnse colaborri interdisciplinare care s aprecieze obiectiv att realitatea i importana disfunciei glandulare, ct i rsunetul acesteia asupra ntregului organism. Chirurgia devine mai mult o etap n tratamentul acestor afeciuni, bolnavii fiind investigai corespunztor i ncepnd pregtirea preoperatorie n clinicile de endocrinologie, unde vor reveni postoperator pentru evaluarea rezultatelor i dispensarizare. De asemenea, trebuie inut seama de stadiul evolutiv al bolii, de caracterele morfologice ale hipertrofiei tiroidiene, de prezena eventualelor tulburri de compresiune, a altor afeciuni asociate i, nu n ultimul rnd, de dorina bolnavului de a se opera. Deosebit de important este pregtirea preoperatorie, care urmrete eutiroidizarea n msura posibilului, ameliorarea pn la echilibru a strii neuropsihice, redresarea condiiei cardiovasculare, msuri care sunt integrate unui algoritm terapeutic astzi bine precizat [3]. Tot n acest context, momentul operator trebuie stabilit pe baza unor criterii obiective, care apreciaz stabilizarea bolii i oportunitatea interveniei [2,4].
Articole de sintez
Din punct de vedere endocrinologic, obiectivul principal al interveniei chirurgicale este stabilirea cantitii de esut tiroidian care trebuie ndeprtat, acesta fiind apreciat n funcie de forma clinic i intensitatea tireotoxicozei, de importana i aspectul macroscopic al hipertrofiei tiroidiene, recomandndu-se o rezecie suficient dar nu excesiv [4]. Hipertiroidiile nodulare beneficiaz de tratament chirurgical ntr-o msur mai mare dect boala Basedow, la care chirurgia este rezervat din ce n ce mai mult cazurilor n care s-a nregistrat un eec al tratamentului medical [1,5-8]. Adenomul toxic tiroidian are o indicaie cert de tratament chirurgical, rezultatele obinute fiind dintre cele mai bune [6-10]. Gua multinodular toxic (GMNT). n aceste cazuri tratamentul chirurgical realizeaz vindecri rapide i definitive. De asemenea, permite un tratament radical pentru cazurile de neoplasm tiroidian asociat cu hipertiroidie [1,7]. Examen histopatologic extemporaneu este obligatoriu, coexistena nodulilor neoplazici cu cei hiperfuncionali fiind din ce n ce mai frecvent [11,12]. Astfel, ntr-un studiu recent, Cerci C et al. [13] raporteaz o inciden a cancerului tiroidian de 9% la pacienii cu gu multinodular toxic, majoritatea cazurilor fiind de carcinom papilar. n aceeai lucreare este remarcat valoarea relativ a examenului extemporaneu i a punciilor-biopsie n descoperirea malignitii n GMNT; pe statistica autorului de 124 de GMNT malignitatea a fost precizat doar ntr-un singur caz prin examen extemporaneu i n niciun caz prin puncie-biopsie [13]. De altfel se pare c puncia-biopsie permite diagnosticul de malignitate la pacienii cu GMNT numai pentru noduli de peste 0,5 mm i cnd tehnica este realizat ecoghidat [14]. Tiroiditele asociate cu hiperfuncie sunt o eventualitate rar, tratamentul chirurgical fiind indicat n prezena fenomenelor toxice intense, a tulburrilor de compresiune sau atunci cnd preoperator nu poate fi eliminat eventualitatea unui cancer tiroidian [3,4]. Reinterveniile tiroidiene Reinterveniile pe tiroid sunt indicate att de recidivele morfologice sau funcionale (hipertiroidii) ct i de diagnosticul unei maligniti la examenul anatomopatologic la parafin [15]. n majoritatea cazurilor constau ntr-o tiroidectomie de totalizare, dar care se asociaz cu o rat a complicaiilor operatorii considerabil [16]. Astfel, pe o statistic de 362 intervenii tiroidiene, Wilson DB et al. [15] comunic reintervenii de totalizare la 32 pacieni ca urmare a unor recidive benigne (14 cazuri), descoperirea unei mailgniti necunoscute iniial (5 cazuri), iar restul pentru for further treatment of malignancy. Diaconescu MR et al. [17] public o inciden asemntoare a reinterveniilor pe tiroid pentru recuren, descoperire de malignitate la examenul anatomo-patologic sau completarea tratamentului 33 cazuri din 440 tiroidectomii (7,3%); autorii atrag de asemenea atenia asupra incidenei crescute a complicaiilor operatorii (6,1% leziuni recureniale). Tendina actual este de a extinde ct mai mult exereza (tiroidectomia total) n chirurgia afeciunilor tiroidiene benigne, inclusiv n hipertiroidii. Campana FP et al. [9] comunica n 1996 efectuarea a peste 400 tiroidectomii totale n tireopatii benigne, subliniind punctul cel mai important al interveniei: expunerea i prezervarea nervului recurent i a glandelor paratiroide. Chirurgia mai agresiv, recomandat i de ali autori [9-13,18-20], este justificat deci, de urmtoarele consideraii: 1) dup efectuarea tiroidectomiilor totale sau cvasitotale, riscul de recuren a hipertiroidiei se apropie de cifra zero recurena
Articole de sintez
este datorat unei tiroidectomii iniiale cvasitotale, a unor resturi embrionare tiroidiene sau a rezeciei insuficiente a lobului piramidal [21]; posibilitatea coexistenei hipertiroidie cancer tiroidian i a posibilitilor reduse de precizarea a malignitii prei intraoperator (sensibilitatea i specificitatea examenului extemporaneu i a puncieibiopsie) [13-14]; tratarea hiportiroidiei postoperatorii n foarte bune condiii prin hormonoterapie substitutiv [3]; riscul crescut de complicaii operatorii n reintervenii [15-17]. STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR N HIPERTIROIDII Clasic, momentul operator optim era atunci cnd pacientul avea o frecvena cardiac de sub 90/min, valori tensionale normale, curb ponderal n cretere, normalizarea curbei temperturii i o sedare evident [22]. n prezent formele de hipertiroidie numai sunt att de dramatice. Totui, n vederea prevenirii crizelor tireotoxice intra- i postoperatorii i a ameliorrii acuzelor cardiace (cardiotireoza) este necesar continuarea medicaiei specifice: antitiroidiene de sintez (ATS), beta-blocante i ioduri. Acestor 3 clase de ageni terapeutici, actualmente li se adaug litiul, hormonii tiroidieni (T4) i corticosteroizii. Sunt propuse diferite scheme de tratament pentru obinerea unei pregtiri preoperatorii adecvate: iodur (iod stabil); propranolol; propranolol i iodur; ATS i iodur; ATS, iodur i propranolol; ATS, iodur i tironin; ATS i tironin; ATS, tironin i propranolol. n ultimile dou variante, T4 poate fi utilizat n locul iodurii pentru a determina involuia glandei, iar n antepenultima pentru a combate hipotiroidismul. T4 se introduce n aceste scheme terapeutice numai dup ce bolnavul este cu eutiroidie [23]. Cesareo et al. [24] consider c cea mai bun pregtire preoperatorie n hipertiroidii se poate efectua cu tioamide i iodur, iar n caz de intoleran sau necesitatea efecturii tiroidectomiei n urgen, se poate apela la beta-blocante sau betametazon plus acid iopanoic, administrate simultan timp de cteva zile. Actualmente tratamentul este individualizat n funcie de gravitatea tirotoxicozei i afeciunile asociate [25]. Utilizarea individual a propranololului, a iodurii sau a ambelor pentru cazurile cu simptomatologie moderat a dat rezultate bune, permind intervenia chirurgical dup 2-14 zile. Cazurile severe de tirotoxicoz beneficiaz de tratament cu ATS, asociat sau nu cu propranolol, 1-3 luni pn la atingerea eutiroidiei, urmat de administrarea soluiei Lugol cu 7-10 zile naintea interveniei chirurgicale. T4 utilizat n locul iodurii, n special la scderea nivelului hormonal, produce aceeai regresie a vascularizaiei tiroidiene i are avantajul c nu determin alergii ca iodura [3]. Alte studii au demonstrat c, n cardiotireoze, propanololul poate fi nlocuit cu succes cu Metoprolol (blocant beta-1 selectiv) [26]. Litiul, cu posibilele sale efecte secundare, administrat n combinaie cu ATS produce o scdere a nivelului seric hormonal asemntor celei obinute prin asocierea iod-ATS, acionnd probabil prin inhibarea adenilat-ciclazei tiroidiene. Tsunoda et al. [27] recomand administrarea litiului, simpl sau n combinaie cu alte medicamente, n pregtirea preoperatorie n cazul apariiei de efecte adverse ale ATS convenionale. Takami et al. [28] face aceleai recomandri i remarc lipsa absolut a furtunii tiroidiene postoperatorii i a recidivelor. Mochinaga i colab., administrnd carbonat de litiu pe o perioad de 6 zile, iniial n doz de 600 mg/zi i crescnd-o ulterior, pentru a ajunge n final la 900-1200 mg/zi, nu au remarcat nici un efect toxic al acestuia. Faptul c tiroidectomia a decurs fr incidente i c, dup intervenie, nivelul seric al litiului a sczut rapid, simultan cu o cretere redus i uneori numai pentru cteva zile a nivelului hormonilor a dus la concluzia c administrarea
Articole de sintez
singular a carbonatului de litiu este o metod eficient i sigur n pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu Basedow [29]. TIPURI DE EXEREZ GLANDULAR PRACTICATE N HIPERTIROIDII n funcie de examenul intraoperator i aspectul anatomo-patologic al patologiei tiroidiene n diversele forme de hipertiroidie se pot practica urmtoarele tipuri de exerez glandular: a) enucleerea simpl - n caz de adenom toxic mic, sesil, dezvoltat n cadrul unui lob n rest normal; b) enucleo-rezecia unui adenom toxic de volum mai mare, aderent de parenchimul adiacent intervenie care poate fi executat cu sau fr ligatura pediculului tiroidian superior; c) lobectomia subtotal, cu ligatura pediculului tiroidian superior; d) tiroidectomia subtotal, cu ligatura ambilor pediculi tiroidieni superiori (de fapt o lobectomie bilateral) cu sau fr seciunea ori ablaia istmului; e) tiroidectomia total sau cvasitotal, procedee folosite totui mai rar n hipertiroidii. CONCLUZII Tratamentul hipertiroidiilor urmrete reducerea hipersecreiei de hormoni, fie prin blocarea sintezei hormonale, fie folosind metode radicale (ablative), cu aciune distructiv asupra parenchimului glandular administrare de iod radioactiv sau extirpare chirurgical. Hipertiroidiile nodulare rmn una dintre indicaiile majore ale tratamentului chirurgical, avnd un plus de motivaie natura substratului morfolezional, care poate ascunde un neoplasm. Pentru optimizarea rezultatelor tratamentului chirurgical al hipertiroidiilor sunt necesare o serie de condiii: respectarea indicaiilor tratamentului chirurgical; obligativitatea pregtirii preoperatorii specifice a pacienilor pn la obinerea unei stri de eutiroidie, pentru prevenirea n primul rnd a crizei tireotoxice i asigurarea unei evoluii postoperatorii normale; alegerea corespunztoare a momentului operator; supraveghere i ngrijiri postoperatorii corespunztoare, cu msuri de terapie intensiv specifice (monitorizare cardio-respiratorie, oxigenoterapie, sedare i combaterea durerii, meninerea echilibrului hidroelectrolitic pe cale parenteral, termometrizare la 2-3 ore interval, administrarea medicaiei -blocante i a corticoterapiei. Exerezele glandulare lrgite (tiroidectomia total) sunt din ce n ce mai mult utilizate n chirurgia hipertiroidiilor, avnd avantajul de a scdea foarte mult incidena recurenelor, fr a crete semnificativ riscul de complicaii nervoase i leziuni paratiroidiene.
1. 2. 3. 4. BIBLIOGRAFIE Sayer GL. Nodular thyroid disease. Abnormal thyroid function may be positive discriminator for malignancy. BMJ. 2001; 323(7322): 1184. Reed LP, Davies TF, Hay ID. Thyroid, In: Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Saunders Company; 1998. p. 426-454. Zbranca E. Endocrinologie. Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine (ediia a II-a). Iai: Ed. Polirom; 2007. p. 127-138. Proye C, Dubost C. Endocrinologie Chirurgicale. New York: Mc Graw-Hill Publishing Comp.; 1991. p. 13-28.
Articole de sintez
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
Ozaki O, Ito K, Mimura T. Factors affecting thyroid function after subtotal thyroidectomy for Gravesdisease: case control study by remnant-weight matched-pair analysis. Thyroid. 1997; 7(4): 555-559. Diaconescu MR. Hipertiroidiile (tirotoxicozele). In: Dragomirescu C, Popescu I, editors. Actualiti n chirurgie. Bucureti: Editura Celsius; 1998. p. 11-12. Lazr C, Diaconescu MR. Hipertiroidiile. Iai: Editura Junimea; 1978. Thompson N. Surgical endocrinology. In: Greenfield L, editor. Surgery, Scientific Principles and Practice. Philadelphia: J.B. Lippincot Company; 1993. p. 1163-1170, 1175-1181. Campana FP, Marchesi M, Biffoni M. Total thyroidectomy technique: suggestions and proposals of surgical practice. Anali Italiani di Chirurgia. 1996; 67(5): 627-635. Bottger T. Basedows disease thyroidectomy or subtotal resection. Zentralblatt fr chirurgie. 1997; 122(4): 231-235. Liu Q, Djuricin G, Prinz RA. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery. 1998; 123(1): 2-7. De Toma G., Tedesco M., Gabriele R. Total thyroidectomy in the treatment of multinodular toxic goiter. Giornale di chirurgia. 1995; 16(8-9): 373-376. Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, Dede M, Kapucuoglu N, Yildiz M, Bulbul M. Thyroid cancer in toxic and non-toxic multinodular goiter. J Postgrad Med. 2007; 53(3): 157-160. Sahin M, Guvener ND, Ozer F, Sengul A, Ertugrul D, Tutuncu NB. Thyroid cancer in hyperthyroidism: Incidence rates and value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in this patient group. J Endocrinol Invest. 2005; 28: 815-818. Wilson DB, Staren ED, Prinz RA. Thyroid reoperations: indications and risks. Am Surg. 1998; 64(7): 674-678. Osmlski A, Frenkiel Z, Osmlski R. Complications in surgical treatment of thyroid diseases. Otolaryngol Pol. 2006; 60(2):165-170. Diaconescu MR, Glod M, Costea I, Palade M, Grigorovici M. Reoperations of the thyroid gland. Chirurgia. 2007; 102(3): 297-302. Peix JL, Van Box Som P. Role of total thyroidectomy in the treatment of benign thyroid diseases. Annales dEndocrinologie. 1996; 57(6): 502-507. Fihlo JG, Kowalski LP. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 132: 490-496. Safioleas M, Stamatakos M, Rampoti N. Complications of thyroid surgery. Chirurgia. 2006; 6(101): 571-581. Snook KL, Stalberg PL, Sidhu SB, Sywak MS, Edhouse P, Delbridge L. Recurrence after total thyroidectomy for benign multinodular goiter. World J Surg. 2007; 31(3): 593-598. Caloghera C. Hipertiroidiile. In: Caloghera C, Mogoeanu A, Bordo D, editors. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor. Timioara: Editura Facla; 1976. p. 94-116. Reed Larsen P, Ingbar HS. The thyroid gland. In: Wilson, Foster editors. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: W.B. Saunders Comp.; 1992. p. 360-375, 414-445. Cesareo R, De Meo M, Agostino A. Pre-surgical medical therapy of hyperthyroidism. Recenti Progressi in Medicina. 1997; 88(6): 277-280. Rodier JF, Janser JC, Petit H. Effect de ladministration pr-operatoire du solut de Lugol sur le dbit sanguin thyroidien dans lhyperthyroidie. Ann Chir. 1998; 52(3): 229-233. Vickers P, Garg KM, Arya R, Godha U, Mathur P, Jain S. The role of selective beta 1-blocker in the preoperative preparation of thyrotoxicosis: a comparative study with propranolol. Int Surg. 1990; 75(3): 179-183. Tsunoda T, Mochinaga N, Eto T, Yamaguchi M. Litium carbonate in the preoperative preparation of Gravesdisease. Japanese Journal of Surgery. 1991; 21(3): 292-296. Takami H. Litium in the preoperative preparation of Gravesdisease. International Surgery. 1994; 79(1): 89-90. Mochinaga N, Eto T, Maekawa Y. Successful preoperative for thyroidectomy in Gravesdisease using lithium alone: report of two cases. Surgery today. 1994; 24(5): 464-467.
Articole de sintez
BIOPSIA GANGLIONULUI SENTINEL UN CONCEPT EUAT N TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENIAT?

Ramona Popovici, Lidia Ionescu, D. Timofte, L. Lefter, C. Rdulescu, R. Dnil Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Iai
SENTINEL NODE BIOPSY IN THE TREATMENT OF DIFFERENTIATED THYROID CANCER A LOST CAUSE? (Abstract): The biological significance of microscopic cervical lymphnode involvement in differentiated thyroid cancer (DTC) and the value of routine lymphadenectomy of the central compartment are still a matter of debate. A review of the literature regarding the use of intraoperative lymphatic mapping and sentinel node biopsy (SNB) is performed. The technique of SNB consists of injection of a vital dye, radiotracer, or a combination of these. The identification rate of sentinel node by the dye technique ranges between 76-100 % while the accuracy of predicting the cervical nodal status varies between 80100%. The limitations of the technique consist of staining of the parathyroid glands, the shine through effect and the possibility of skip metastases. Although technically feasible, SNB has not become a standard in the treatment of DTC and its value needs further evaluation. KEY WORDS: SENTINEL THYROID CANCER NODE BIOPSY, LYMPHADENECTOMY, DIFFERENTIATED
Coresponden: Dr. Radu Dnil, Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: r_danila@yahoo.com *
Semnificaia biologic a metastazelor ganglionare n cancerul tiroidian difereniat (CTD) este discutabil, reflectat de faptul c n clasificarea AJCC (American Joint Committee of Cancer), statusul ganglionar nu este relevant la pacienii sub 45 de ani [1]. n studii largi retrospective, analiza univariat a artat c invazia ganglionar este un factor prognostic de semnificaie redus n comparaie cu vrsta, dimensiunea i gradientul histologic al tumorii primare [2-6]. n analiza multivariat, corelnd invazia ganglionar cu factori ca vrsta i invazia vascular, s-a constatat un impact negativ asupra supravieuirii [7]. Spre deosebire de studiile autorilor nord americani, chirurgii germani constat un impact semnificativ al invaziei ganglionare att asupra recidivei ct i a supravieuirii [8]. Dac impactul asupra supravieuirii este controversat, cei mai muli autori au constatat asocierea metastazrii limfatice cu o frecven crescut a recidivei locoregionale [9-12]. n consecin, limfadenectomia cervical ofer un control local al afeciunii i o cretere a intervalului liber de boal. n majoritatea centrelor de chirurgie endocrin se practic evidarea ganglionar electiv a compartimentului central, n prezena adenopatiilor neoplazice evidente macroscopic i/sau obiectivate prin examen histopatologic extemporaneu n cursul tiroidectomiei [13-20]. Autorii care recomand limfadenectomia de compartiment
Articole de sintez
central de rutin - la toi pacienii cu CTD, fr adenopatii decelabile clinic, se bazeaz pe urmtoarele argumente: - metastazele ganglionare microscopice au fost identificate n ganglionii cervicali, macroscopic normali, n pn la 70% din cazurile la care s-a practicat disecia radical modificat a gtului [2125]; - limfadenectomia cervical central de rutin i examinarea histopatologic complet permit o stadializare corect a cazurilor de CTD, n condiiile n care nu exist investigaii preoperatorii care s diagnosticheze prezena invaziei ganglionare cu suficient sensibilitate i specificitate [13,26,27]. - administrarea postoperatorie de iod radioactiv completeaz obligatoriu tiroidectomia total, cu impact major asupra recidivei i supravieurii, fiind cea mai eficient terapie n cazurile cu metastaze la distan [4,14], mai ales atunci cnd cantitatea de esut tiroidian restant normal sau neoplazic este minim; acest deziderat este realizat prin tiroidectomie total i evidare ganglionar cervical central. Se reduce astfel, numrul de celule captoare de iod radioactiv, chiar cu riscul unui tratament excesiv n unele cazuri. Mai mult, prin aceast strategie scade semnificativ incidena recidivei locale i, n consecin, necesitatea reinterveniilor dificile, asociate cu o morbiditate important n compartimentul central [15,28-32]; recidiva n compartimentul central, n proximitatea traheei, reprezint o ameninare mai mare pentru pacient, fiind greu de diagnosticat clinic i imagistic, iar reinterveniile pe un esut cicatricial sunt mai dificile, comparativ cu cele din compartimentul lateral [16]. - n centrele specializate n chirurgia endocrin nu se nregistreaz o morbiditate suplimentar generat de limfadenectomie, n comparaie cu tiroidectomia total ca gest unic. Incidena leziunilor recureniale variaz ntre 4 i 7%, iar cea a hipoparatiroidismului ntre 8 i 13%, semnificativ redus fa de reinterveniile n compartimentul central, de pn la 20% pentru leziunile nervoase, respectiv, pn la 30% pentru hipoparatiroidism [8,33,34]. Absena invaziei ganglionare n compartimentul central, dovedit histopatologic, poate fi considerat un indiciu c nici compartimentele laterale nu sunt invadate, obiectivat de rezultatele anatomo-patologice ale evidrilor ganglionare, scintigrafia cervical postoperatorie i dozarea tireoglobulinei. Aceste date dovedesc c primii ganglioni invadai sunt cei din proximitatea glandei, iar extirparea acestor ganglioni poate preveni apariia invaziei laterale, cu beneficiul controlului local al afeciunii. Dei considerat o excepie, metastazarea ganglionar direct n compartimentul lateral, srind peste ganglionii centrali (skip metastasis), nu este totui att de rar, fiind raportat la 11,1 37,5% din cazurile de carcinom papilar [35,36]. n 1974, Cabanas propune denumirea de ganglion sentinel pentru primul ganglion limfatic care dreneaz tumor primar, n cazul invaziei acestui ganglion fiind indicat limfadenectomia. Morton utilizeaz pentru prima dat tehnica prin injectarea de colorant vital, n tratamentul melanomului malign cutanat [37]. Conceptul de mapping limfatic i ganglion sentinel (GS) a fost introdus n chirurgia neoplaziilor tiroidiene din nevoia de a diagnostica invazia ganglionar cervical microscopic, n absena adenopatiilor macroscopice, pentru a evita sau, din contr, pentru a justifica o procedur chirurgical adiional - limfadenectomia cervicocentral sau lateral. Semnificaia prognostic a ganglionilor din proximitatea tumorii tiroidiene a fost intuit mult mai devreme; n 1948, Randall, un student la medicin, observ relaia ganglionilor limfatici prelaringieni cu neoplaziile laringelui i tiroidei,
10
Articole de sintez
iar pentru valoarea lor prognostic i denumete ganglioni Delfieni, dup oracolul de la Delfi [38]. n ceea ce privete cancerul tiroidian, Kelemen raportez n 1998 primele rezultate despre tehnica de biopsie a GS prin injectarea de colorant, pe un lot de 12 cazuri de cancer tiroidian cu status limfatic macroscopic intraoperator N0. Ganglionul sentinel a fost identificat n toate cele 12 cazuri, iar biopsia a fost pozitiv n 3 cazuri; la aceti pacieni s-a practicat disecia compartimentului central, iar examenul histopatologic a confirmat prezena invaziei ganglionare microscopice n compartimentul central [39]. n principiu, tehnica const n injectarea n nodulul tumoral a aproximativ 0,5mL de colorant (isosulfan blue - Lymphazurin 1%), evitnd colorarea accidental a esuturilor adiacente, dup disecia i reclinarea medial a lobului tiroidian. Dup injectare, lobul este repoziionat i masat cu blndee timp de 1 minut. Canalele limfatice colorate din compartimentul central sunt urmrite pn la primul ganglion limfatic colorat ganglionul santinel care este prelevat i trimis pentru examen histopatologic extemporaneu (Fig. 1) [40]. n absena colorrii unui ganglion, pot fi considerate drept GS i biopsiate canalele limfatice care pleac de la locul punciei [41].
Fig. 1 Colorarea GS dup injectarea de colorant
Dup Kelemen, tehnica prin injectare de colorant vital a fost utilizat i n alte centre, gradul de identificare a GS fiind cuprins ntre 76-100%, iar acurateea estimrii statusului ganglionar cervical a fost de 80-100% (Tabelul I). Una din limitrile tehnicii, identificat de Haigh care a adus la zi studiul lui Kelemen la John Wayne Cancer Center, a fost colorarea unei glande paratiroide i ndeprtarea ei datorit confuziei cu GS [41]. Descris i de ali autori, aceast complicaie este explicat de afinitatea deosebit a paratiroidelor pentru colorant, de altfel exploatat n trecut pentru identificarea intraoperatorie a glandelor [42,45].
11
Articole de sintez
Utilizarea citokeratinelor cu greutate molecular mic crete acurateea examenului anatomo-patologic n detectarea micrometastazelor ganglionare, conform studiului lui Arch - Ferrer et al [40]. Johnson et al au demonstrat c aceast tehnic poate fi utilizat i la carcinoamele oncocitare, reuind identificarea GS n 3 cazuri de carcinom oncocitar i estimarea corect a statusului ganglionar cervical [46].
Tabelul I Identificarea GS i a statusului ganglionar cervical prin injectarea de colorant vital Anul Autorul Kelemen [35] Dixon [42] Pelizzo [43] Haigh [44] Arch-Ferrer [40] Nr. cazuri 12 12 29 17 22 Metoda de evaluare a statusului nodal cervical LD LD, scintigrafie LD nespecificat LD Gradul de identificare a GS (%) 100 83 76 94 91 Procentul de identificare corect a statusul ganglionar cervical prin GS (%) 100 80 100 nespecificat 100 LD limfadenectomie Tabelul II Identificarea GS i a statusului ganglionar cervical prin injectarea de colorant vital, scintigrafie sau ambele metode Metoda de evaluare a statusului nodal cervical LD LD, scintigrafie LD nespecificat LD nespecificat SG SG Procentul de identificare corect a statusului ganglionar cervical prin GS (%) 100 80 100 nespecificat 100 nespecificat nespecificat nespecificat
1998 2000 2000 2000 2001
An
Autor
Nr. cazuri
Tehnica folosit
Gradul de identificare a GS (%)
1998 2000 2000 2000 2001 1999 2000 2000
Kelemen [35] Dixon [42] Pelizzo [43] Haigh [44] Arch-Ferrer [40] Gallowitsch [50] Rettenbacher [51] Catarci [52]
12 12 29 17 22 6 6 6
colorant colorant colorant colorant colorant radiotrasor ambele ambele
100 83 76 94 91 66 100 100
LD limfadenectomie; SG sampling ganglionar
n afara injectrii de colorant vital, identificarea ganglionului sentinel se poate face i prin limfoscintigrafie. Aceasta nu este o idee nou, fiind utilizat pentru studiul traseelor limfatice ale tiroidei [36], iar cu ajutorul unei gamma camere manuale s-a realizat localizarea recidivei neoplazice n cursul reinterveniilor [47-49]. Pentru
12
Articole de sintez
identificarea GS, radiotrasorul (albumin marcat cu Tc 99m) se injecteaz cu 24 de ore nainte de intervenie n tumor (prin puncie ecoghidat); se efectueaz limfoscintigrafia preoperatorie, iar n cursul interveniei chirurgicale, dup ndeprtarea tiroidei, se identific GS sau compartimentul sentinel cu gamma camera mobil [5052]. Dei sensibilitatea metodei pare superioar celei cu colorant, limitarea vine din dotrile speciale necesare; un alt dezavantaj este efectul de shine through, mai ales n compartimentul central, unde ganglionii limfatici sunt n proximitatea tiroidei. ntr-un studiu amplu al datelor din literatur pe aceast tem, cu ambele tehnici separate dar i combinate, Wiseman et al constat c procentul de identificare al GS variaz ntre 66-100% iar acurateea estimrii statusului ganglionar cervical este ridicat (80-100 %) (Tabelul II) [53]. Studiile menionate demonstreaz fezabilitatea conceptului de biopsie a GS, dar pentru determinarea real a acurateei metodei este necesar o evaluare corect a statusului ganglionar cervical, realizat prin limfadenectomie, sampling ganglionar sau scintigrafie postoperatorie cu iod radioactiv. Este evident c metoda cea mai obiectiv este disecia ganglionar cu examen histopatologic de rutin, la toi pacienii la care s-a efectuat biopsia GS, dar morbiditatea postoperatorie semnificativ, mpiedic realizarea acestui gold standard [54,55]. n concluzie, cancerul tiroidian difereniat este o afeciune cu frecven mare a metastazelor ganglionare microscopice, dar cu semnificaie prognostic incomplet elucidat, ceea ce ridic semne de ntrebare asupra necesitii i utilitii practice a unei metode care s evalueze specific acest status ganglionar. Astfel, la mai mult de 10 ani de la publicarea primelor rezultate, conceptul de biopsie a GS nu a intrat n practica curent, iar rolul su n managementul CTD rmne s fie evaluat.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. BIBLIOGRAFIE AJCC Cancer Staging Handbook. The AJCC cancer staging manual, 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott - Raven, 1998. p. 61 64. Hughes CJ, Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Impact of lymph node metastases in differentiated carcinoma of the thyroid: a matched pair analysis. Head Neck. 1996; 18: 127-132. Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR. Prognostic factors for thyroid carcinoma. Cancer. 1997; 79: 564-573. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long term impact of initial surgical management and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med. 1994; 97: 418-428. Cady B. Presidential address: beyond risk groups - a new look at differentiated thyroid cancer. Surgery. 1998; 124: 947-957. Shaha AR. Management of the neck in thyroid cancer. Otolaryngol Clin North Am. 1998; 31: 823-831. Noguchi S, Nobuo M, Yamashita H, Masakatsu T, Hitoshi K. Papillary thyroid carcinoma. Modified radical neck dissection improves prognosis. Arch Surg. 1998; 133: 276-280. Dralle H, Gimm O. Lymphadenektomie beim Schilddrsencarcinom. Chirurg. 1996; 67: 788806. Mc Henry C, Rosen I, Walfish P. Prospective management of nodal metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg. 1991; 162: 353-356. Sellers M, Beenken S, Blankenship A, Soong SJ, Turbat-Herrera E, Urist M, et al. Prognostic significance of cervical lymph node metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg. 1992; 164: 578-581. Herrera MF, Lopez-Graniel CM, Saldaa J, Gamboa-Domnguez A, Richaud I, VargasVorackova F, et al. Papillary thyroid carcinoma in Mexican patients: clinical aspects and prognosis factors. World J Surg. 1996; 20: 94-100. Simon D, Goretzki PE, Witte J, Roher HD. Incidence of regional recurrence guiding radicality in differentiated thyroid carcinoma. World J Surg. 1996; 20: 860-866.
13
Articole de sintez
13. Sellers M, Beenken S, Blankenship A. Prognostic significance of cervical lymph node metastases in differentiated thyroid carcinomas. Am J Surg. 1992; 164: 578-581. 14. Noguchi M, Katev N, Miyzyki I. Controversies in the surgical management of differentiated thyroid cancer. Int Surg. 1996; 81: 163-167. 15. McHenry CR, Rosen IB, Walfish PG. Prospective management on nodal metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg. 1991; 162: 353-357. 16. Ferlito A, Silver CE, Pelizzo MR, Rinaldo A, Toniato A, Owen RP. Surgical management of the neck in thyroid cancer. ORL. 2001; 63: 63-65. 17. Ozaki O, Ito K, Kobayashi K. Modified neck dissection for patients with non - advanced differentiated carcinoma of the thyroid. World J Surg. 1998; 12: 825-829. 18. Bhattacharyya N. Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: 1101-1104. 19. Chen H, Udelsman R. Papillary thyroid carcinoma: justification for total thyroidectomy and management of lymph node metastases. Surgery and Oncology Clinics of North America. 1998; 7(4): 645-663. 20. Pollack RS. Cervical lymph node metastasis of thyroid cancer. American Journal of Surgery. 1961; 102: 388-393. 21. Attie JN, Khafif RA, Steckler RM. Elective dissection of the neck in papillary carcinoma of the thyroid. Am J Surg. 1971; 122: 464-467. 22. Buckwalter JA, Gurll NJ, Thomas CG. Cancer of the thyroid in youth. World J Surg. 1981; 5: 15-25. 23. Ozaki O, Ito K, Kobayashi K, et al. Modified neck dissection for patients with nonadvanced differentiated carcinoma of the thyroid. World J Surg. 1988; 12: 825-827. 24. Travagli JP, Blazquez D, Schlumberger M, et al. Le traitement chirurgical initial des epitheliomas differencies de la thyroide. Ann Endoc. 1983; 44: 273-275. 25. Proye C, Gontier A, Quievreux JL, et al. Decision de curage ganglionnaire en chirurgie du cancer thyroidien. Chirurgie. 1990; 116: 290-295. 26. DeGroot L, Kaplan EL, Straus FH, Shukla MS. Does the method of management of papillary thyroid carcinoma make a difference in outcome? World J Surg. 1994; 18: 123-130. 27. Coburn MC, Wanebo HJ. Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer. Am J Surg. 1992; 164: 671-676. 28. Scheumann GF, Gimm O, Wegener G, et al. Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer. World J Surg. 1994; 18: 559568. 29. Noguchi S, Noguchi A, Muracami N. Papillary carcinoma of the thyroid II. Value of prophylactic lymph node excision. Cancer. 1970; 26: 1061-1064. 30. Ohshima A, Yamashita H, Noguchi S, et al. Indications for bilateral modified radical neck dissection in patients with papillary carcinoma of the thyroid. Arch Surg. 2000; 135: 1194-1199. 31. Tisell L-E, Nilson B, Mlne J, et al. Improved survival of patients with papillary thyroid cancer after surgical microdissection. World J Surg. 1996; 20: 854-859. 32. Gimm O, Rath FW, Dralle H. Pattern of lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. Br J Surg. 1998; 85: 252-254. 33. Martenson H, Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid gland surgery related to operations and nerves at risk. Arch Surg. 1985; 120: 475-482. 34. Scheumann GF, Seeliger H, Musholt TF, Gimm O, Wegener G, Dralle H, Hundeshagen H, Pichlmayr R. Completion thyroidectomy in 131 patients with differentiated thyroid carcinoma. Eur J Surg. 1996; 162: 677-684. 35. Ducci M, Appetecchia M, Marzetti M. Neck dissection for surgical treatment of lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma. J Exp Clin Res. 1997; 16: 333-335. 36. Coatesworth AP, Maclennan K. Cervical metastasis in papillary carcinoma of the thyroid: a histopathological study. Int J Clin Pract. 2002; 56: 241-242. 37. Nieweg OE, Tanis PJ. Kroon BBR: the definition of a sentinel node. Annals of Surgical Oncology. 2001; 8(6): 538-541. 38. Shaha AR. Controversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope. 2000; 110: 183193. 39. Kelemen PR, Van Herle AJ, Giuliano AE. Sentinel lymphadenectomy in thyroid malignant neoplasms. Archives of Surgery. 1998; 133(3): 288-292.
14
Articole de sintez
40. Arch-Ferrer J, Velazquez D, Fajardo R, Gamboa-Dominguez A, Herrera MF. Accuracy of sentinel lymph node in papillary thyroid carcinoma. Surgery. 2001; 130(6): 907-913. 41. Reintgen D, Hadad F, Pendas S. Surgical techniques. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy. In: Wilmore D, Cheung L, Alden H, et al, editors. Scientific American Surgery. New York: Scientific American, Inc; 1998. p. 1-17. 42. Dixon E, McKinnon JG, Pasieka JL. Feasibility of sentinel lymph node biopsy and lymphatic mapping in nodular thyroid neoplasms. World J Surg. 2000; 24(11): 1396-1401. 43. Pelizzo MR, Boschin IM, Toniato A, Bernante P, Piotto A, Rinaldo A, Ferlito A. Sentinel node procedure with Patent Blue V dye in the surgical treatment of papillary thyroid carcinoma. Acta Otolaryngology. 2001; 121(3): 421-424. 44. Haigh PI, Giuliano AE. Sentinel lymph node dissection for thyroid malignancy. Recent Results Cancer Research. 2000; 157: 201-205. 45. Orloff LA. Methylene blue and sestamibi: complimentary tools for localizing parathyroids. Laryngoscope. 2001; 111(11): 1901-1904. 46. Johnson LW, Sehon J, Li BD. Potential utility of sentinel node biopsy in the original surgical assessment of Hurthle cell tumors of the thyroid: 23-year institutional review of Hurthle cell neoplasms. Journal of Surgical Oncology. 1999; 70(2): 100-102. 47. Gallowitsch HJ, Fellinger J, Mikosch P, Kresnik E, Lind P. Gamma probe-guided resection of a lymph node metastasis with I123 in papillary thyroid carcinoma. Clinical Nuclear Medicine. 1997; 22(9): 591-592. 48. Travagli JP, Cailleux AF, Ricard M, Baudin E, Caillou B, Parmentier C, Schlumberger M. Combination of radioiodine (131I) and probe - guided surgery for persistent or recurrent thyroid carcinoma. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.1998; 83(8): 2675-2680. 49. Lippi F, Capezzone M, Miccoli P, Traino C, Di Martino F, Angelini F, Spinelli C, Iacconi P, Pinchera A, Pacini F. Use of surgical gamma probe for the detection of lymph node metastases in differentiated thyroid cancer. Tumori. 2000; 86(4): 367-369. 50. Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Starlinger M, Lind P. Lymphoscintigraphy and gamma probe - guided surgery in papillary thyroid carcinoma: the sentinel lymph node concept in thyroid carcinoma. Clinical Nuclear Medicine. 1999; 24(10): 744-746. 51. Rettenbacher L, Sungler P, Gmeiner D, Kassmann H, Galvan G. Detecting the sentinel lymph node in patients with differentiated thyroid carcinoma. European Journal of Nuclear Medicine. 2000; 27(9): 1399-1401. 52. Catarci M, Zaraca F, Angeloni R, Mancini B, de Filippo MG, Massa R, Carboni M, Pasquini G. Preoperative lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid cancer. A pilot study. Journal of Surgical Oncology. 2001; 77(1): 21-25. 53. Wiseman SM, Hicks W L, Quyen D, Rigual NR. Sentinel lymph node biopsy in staging of differentiated thyroid cancer: a critical review. Surgical Oncology. 2002; 11: 137-142. 54. Shaw JH, Rumball EM. Complications and local recurrence following lymphadenectomy. British Journal of Surgery. 1990; 77(7): 760-764. 55. Balazs G, Gyory F, Lukacs G, Szakall S. Long-term follow - up of node - positive papillary thyroid carcinomas. Langenbecks Archives of Surgery. 1998; 383(2): 180-182.
15
Articole de sintez
PARTICULARITI ANESTEZICE IN CHIRURGIA TIROIDEI

B. uuianu, Claudia Lunc Clinica Anestezie Terapie Intensiv, Spitalul Sf. Spiridon, Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
ANESTHETIC CONSIDERATIONS IN THYROID SURGERY (Abstract): The high mortality rate (over 40%) at the beginning of the thyroid surgery decreased dramatically in parallel with the development of anesthetic techniques. These days, new medical devices and new drugs make the surgery of the thyroid much safer. However, there are some pitfalls that have to be taken into account when working for the best interest of the patient. KEY WORDS: THYROID SURGERY, ANESTHETIC TECHNIQUES, PITFALLS Coresponden: Dr. Bogdan uuianu, Clinica A.T.I., Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, e-mail: btutuianu@yahoo.com *.
ISTORIC ncepnd cu 1170 (cnd se atribuie lui Roger Frugardi prima abordare protochirurgical a tiroidei), interveniile chirurgicale pe tiroid au fost grevate de mortalitate mare (peste 40%), care a sczut treptat dup apariia i dezvoltarea corespunztoare a anesteziei generale, antisepsiei i hemostazei [1]. ALEGEREA TEHNICII ANESTEZICE nceputurile chirurgiei tiroidiene au fost sub semnul anesteziei locale. Inclusiv astzi exist situaii particulare n care un chirurg poate prefera anestezia local. Factorii care intervin n luarea acestei decizii in de amploarea gestului chirurgical i de potenialele complicaii induse de manevrele efectuate sau medicaia administrat n cadrul unei tehnici de anestezie general. Dezavantajele anesteziei locale in de: - disconfortul pacientului; - posibila apariie a unor complicaii respiratorii (leziune de recurent i insuficien respiratorie acut tip II prin paralizie de coard/corzi vocale, leziune nesesizata de trahee, pneumotorax prin leziune pleural) la un pacient neprotezat respirator; - dificultate tehnic (n special n cazurile cu gland voluminoas) n identificarea pachetului tiroidian superior/inferior i recurentului. Anestezia general reprezint totui tehnica de elecie n chirurgia tiroidian. Noile achiziii n ceea ce privete anestezicele i instrumentarea cii aeriene confer anesteziei generale calitatea de cea mai sigur tehnic att pentru pacient ct i pentru anestezist i chirurg. Trebuie, ns, respectate o serie de condiii legate de statusul endocrin preoperator al pacientului (hipo-, hiper- sau eu-tiroidie), de alegerea medicaiei anestezice, de gesturile pe care le implic protezarea cii aeriene, de fazele anesteziei n sine i de complicaiile postoperatorii.
*
16
Articole de sintez
Deci, alegerea tehnicii anestezice n chirurgia tiroidian se va realiza dup o evaluare/pregtire preoperatorie care trebuie s rspund mai multor ntrebri: EVALUAREA / PREGTIREA PREOPERATORIE Aprecierea statusului tiroidian al pacientului cu realizarea normotiroidiei Aducerea ct mai aproape de normal a funciei tiroidiene este important pentru evoluia perioperatorie. La hipertiroidieni se administreaz: antitiroidiene de sintez, (care trebuie ncepute cu 2-6 sptmni nainte de intervenie) beta-blocante (pentru controlul frecvenei cardiace i efectul de reducere a conversiei periferice a T4 n T3) la care se asociaz un anxiolitic. In cazurile n care fluxul sangvin tiroidian este crescut este recomandat administrarea de Lugol preoperator, efectul fiind de scdere a vascularizaiei i de cretere a consistenei glandei [2]. Pacienii cu hipotiroidie trebuie s urmeze tratamentul cu hormoni tiroidieni pn n ziua operaiei. n cazurile cu hipotiroidie frust, riscurile perioperatorii sunt mici [3]. La pacienii cu hipotiroidie sever (T4<1 g/dL) sau cu afectarea strii de contien datorit mixedemului, chirurgia electiv va fi amnat pn la corectarea acestora, iar dac este necesar intervenia n urgen, se vor administra preoperator tiroxin i corticosteroizi. Exist complicaii locale datorate dezvoltrii anormale a tiroidei? O gland voluminoas poate deplasa structurile gtului, inclusiv laringele i traheea, fcnd dificil i uneori imposibil intubaia orotraheal. n aceste situaii trebuie luate o serie de msuri care s reduc riscurile i s maximizeze ansele de reuit; asfel, preoperator este obligatoriu s se efectueze un examen ORL, laringoscopia indirect dnd informaii despre poziia glotei i mobilitatea corzilor vocale, iar radiografia toracic (cervico-mediastinal) deceleaz deplasarea traheei i poate pune n eviden dezvoltarea mediastinal a guii. Criteriile predictive specifice (gu palpabil sau endotoracic, devierea sau compresiunea cii aeriene, formaiune tiroidian malign) nu par s fie asociate cu o inciden crescut a intubaiei orotraheale dificile; n schimb, criteriile clasice (deschiderea gurii < 35mm, Mallampati III sau IV , gt scurt, mobilitatea gtului < 80%, distana tiromentonier < 65mm, retrognatism) pot orienta ctre o intubaie dificil [4]. Atunci cnd se anticipeaz probleme la intubaie, administrarea unui relaxant muscular la inducie poate fi riscant n condiiile n care nu exist sigurana c pacientul poate fi ventilat pe masc. Una din soluii este reprezentat de inducia inhalatorie cu Sevofluran. Avantajul acesteia este c pacientul continu s respire spontan, n acelai timp obinndu-se condiii bune de laringoscopie. Dac intubaia nu reuete, pacientul poate fi trezit uor. n caz de reuit, se poate continua cu Sevofluran (VIMA - Volatile Induction and Maintainance of Anesthesia) n asociere cu opioid. O alt msur care trebuie luat este pregtirea mai multor sonde de intubaie de mrimi diferite i a unui mandren. Prezena unui fibrobronhoscop i a unui anestezist cu experien n fibrobronhoscopie poate fi esenial n reuita protezrii cii aeriene. Invazia traheei, atunci cnd este suspicionat, trebuie confirmat sau infirmat prin examen computer tomografic i bronhoscopic. Existena unui grad de traheomalacie confer intubaiei orotraheale un grad sporit de risc, evoluia intra- i post-operatorie (dup detubare) putnd fi serios afectate de aceast modificare a rezistenei peretelui traheal. Sonda de intubaie folosit nu trebuie s fie dintr-un material foarte rigid i, pe ct posibil, trebuie evitat folosirea
17
Articole de sintez
mandrenului. Dup detubare, prezena traheomalaciei duce la colabarea n inspir a pereilor traheali, ceea ce produce apariia insuficienei respiratorii acute tip II prin obstrucie nalt. Aadar, anticiparea existenei acestei modificri a peretelui traheal este foarte important pentru scderea riscului de apariie a complicaiilor perioperatorii. PROBLEME POTENIALE N TIMPUL ANESTEZIEI GENERALE Premedicaia nu este indicat la pacienii cu semne de obstrucie a cii aeriene; n schimb trebuie efectuat obligatoriu la pacienii cu hipertiroidie. Inducia anestezic - intubaia orotraheal, din motivele menionate anterior, anestezistul trebuie s fie pregtit pentru intubaie dificil, s aib clar n minte etapele pe care trebuie s le urmeze n cazul n care nu reuete s intubeze i s-i adapteze tehnica particularitilor pacientului; - drogurile la pacienii cu intubaie dificil se prefer inducia inhalatorie (Sevofluran); la hipertirodieni se evit medicaia tahicardizant (ketamina, pancuroniu, meperidina). La hipotiroidieni stabilitatea hemodinamic poate fi o problem (mai ales cnd intervenia se desfoar n urgen), etomidatul putnd oferi o opiune viabil (cu precauiile legate de o eventual insuficien corticosuprarenalian). n contextul insuficienei corticosuprarenaliene asociate, al anticiprii furtunii tiroidiene i, eventual, al edemului local postoperator, la hipertiroidieni se administreaz la inducie hemisuccinat de hidrocortizon. Meninerea anesteziei problemele care pot surveni n cursul meninerii anesteziei sunt n special cele legate de chirurgia propriu-zis. Hemoragia n afara tehnicii chirurgicale propriu-zise, exist i unele metode anestezice pentru reducerea i controlul hemoragiei: profunzimea corespunztoare a anesteziei, meninerea permeabil a cii aeriene, evitarea hipoxemiei i/sau hipercapniei, poziionarea mesei de operaie n poziie Fowler. Accesul la calea aerian Cmpurile chirurgicale pot mpiedica accesul la sonda de intubaie n timpul interveniei, astfel nct este recomandabil ca toate conexiunile ntre diferitele segmente ale circuitului i sonda de intubaie s fie asigurate de la nceput, iar sonda s fie lipit cu leucoplast. Obstrucia cii aeriene poate aprea datorit patologiei, dar i datorit vecintii ntre calea aerian i cmpul chirurgical; sondele cu armtur flexometalic pot constitui o bun opiune. PERIOADA POSTOPERATORIE Trezirea i perioada postoperatorie imediat pot fi marcate de incidente care pot amenina viaa n condiiile n care calea aerian este neprotezat. Sngerarea poate determina un hematom compresiv care s produc insuficien respiratorie tip II; cnd sngerarea este de origine arterial sau dintr-o ven de calibru important, pacientul poate prezenta semne de hipovolemie acut. Obstrucia cilor aeriene poate aprea prin mai multe mecanisme, toate determinnd insuficien respiratorie acut tip II: hematomul compresiv (amintit anterior), leziunea de recurent (fie tranzitorie, prin reacia inflamatorie local, fie definitiv, prin seciune accidental intraoperator), edemul laringian postoperator, leziune (nerecunoscut intraoperator) a traheei.
18
Articole de sintez
Tulburrile endocrine postoperatorii pot fi mai mult sau mai puin exprimate clinic: - furtuna tiroidian (criza tireotoxic) apare de obicei la pacienii la care nu s-a reuit preoperator asigurarea unui status eutiroidian; este produs de eliberarea unor cantiti masive de hormoni tiroidieni; se poate instala din perioada intraoperatorie i se manifest prin semne neurologice (agitaie, delir, com), semne cardiovasculare (tahiaritmii, insuficien cardiac), semne gastrointestinale (grea, vrsturi, diaree), febr. Tratamentul const n administrarea de fluide i.v., msuri de rcire, corticosteroizi (hemisuccinat de hidrocortizon 100mg la 6 ore), antitiroidiene de sintez (propiltiouracil), beta-blocante i sedative atunci cnd este necesar [5]; - hipotiroidia postoperatorie se poate manifesta prin creterea sensibilitii la droguri, scderea debitului cardiac i scderea rezervei funcionale miocardice, pierderile sangvine fiind prost tolerate; asociate hipotiroidiei pot aprea hipotermia, hipoglicemia, slbiciunea muscular; - hipoparatiroidia, mai rar ntlnit se exprim clinic prin creterea excitabilitii neuromusculare. CONCLUZII Chirurgia tiroidei, grevat iniial de o mortalitate mare, beneficiaz azi de un prognostic mult mai bun n special datorit noilor instrumente medicale i a noilor droguri aprute. Acestea au fcut posibil apariia de noi tehnici anestezice i a unei ngrijiri i monitorizri postoperatorii care s scad drastic morbiditatea i s aduc aproape de zero mortalitatea legat de chirurgia tiroidei.
BIBLIOGRAFIE Sadler GP, Clark OH, van Heerden JA, Farley DR. Thyroid and Parathyroid. In: Seymour I, Schwartz, editors. Principles of surgery, 7th edition. New York: McGraw Hill; 1999. p. 523-540. 2. Chang DC, Wheeler MH, Woodcock JP, Curley I, Lazarus JR, Fung H, John R, Hall R, McGregor AM. The effect of preoperative Lugol's iodine on thyroid blood flow in patients with Graves' hyperthyroidism. Surgery. 1987; 102(6): 1055-1061. 3. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, Marsh HM, OFallon WM. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med. 1983; 143: 893-897. 4. Amathieu R, Smail N, Catineau J, Poloujadoff P, Samii K, Adnet F. Difficult intubation in thyroid surgery: myth or reality? Anesth Analg. 2006;103: 965-968. 5. Farling PA. Thyroid disease. Br J Anaesth. 2000; 85: 15-28. 1.
19
Articole originale
CHIRURGIA TIROIDEI N CLINICA I CHIRURGIE IAI: O ANALIZ RETROSPECTIV

D. Niculescu1, E. Trcoveanu1, V. Filip1, Elena Cotea1, N. Dnil1, C. Lupacu1, D. Lzescu1, Graiela Grosu1, Ana Maria Enchescu1, Felicia Crumpei2, Niculina Florea3, I. Stratan4, Voichia Mogo5, R. Moldovanu1 1 Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu 2 Departamentul de Radiologie 3 Departamentul Anatomie-patologic 4 Clinica Anestezie-Terapie Intensiv 5 Clinica Endocrinologic Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
THE SURGERY OF THE THYROID GLAND N THE FIRST SURGICAL CLINIC IAI A RETROSPECTIVE OVERVIEW (Abstract): Background: Different studies reported an increase rate of the thyroidian pathology incidence and thyroidian cancer prevalence, in the last years. Aim: to evaluate the surgical indications, procedures and results for thyroid pathology. Methods: retrospective study performed in First Surgical Clinic Iai. Results: During the last 15 years, 2212 patients with different thyroid diseases were operated in our clinic. From these, 53.97% (N=1194) were operated for nodular goiter, 29.97% (N=663) for hyperthyroidism, 10.31% (N=228) for thyroid neoplasm and 6.2% (N=137) for thyroiditis. Differentiated thyroid cancer represents 62% from all the thyroid cancers and occult carcinoma frequency was 5.2%. Total or near total thyroidectomies were performed at 81% of the patients with thyroid cancer. The postoperative morbidity consisted in hemorrhage (3 cases) and recurrent nerve palsy (7 cases). The most common form of hyperthyroidism was Graves disease - 50% (N=331), followed by multinodular toxic goiter 32.65 (N=220) and functional autonomous nodule 17.4% (N=112). Total and near total thyroidectomies were performed in 228 cases (34.4%) and subtotal thyroidectomies in 349 cases (52.64%). Postoperative hemorrhage was noted in 10 cases and recurrent nerve palsy in 6 cases. Conclusions: Differentiated thyroidian cancer has a significantly increasing rate, in the last years, especially due to occult carcinoma. Fine needle biopsy and frozen section exams are very useful and have to be performed in all the cases. The correct treatment is a single definitive operative approach total or near total thyroidectomy. The postoperative follow-up is coordinate by endocrinologists. Coresponden: Prof. Dr. Dan Niculescu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai*.
INTRODUCERE Chirurgia tiroidei este n continuare de mare actualitate datorit creterii constante a incidenei afeciunilor tiroidiene i a prevalenei cancerului tiroidian. Exist n continuare numeroase subiecte dezbtute n chirurgia tiroidian: tiroidectomie total versus tiroidectomie subtotal n afeciunile tiroidiene benigne, tiroidectomie versus tratament cu radioiod n hipertiroidii, valoarea limfadenectomiei cervicale (neck disssection) n neoplazii etc. Scopul lucrrii este de a evalua tratamentul chirurgical n bolile tiroidei (neoplazii, gui multinodulare, hipertiroidii), att din punct de vedere al indicaiei chirurgicale, ct i al tipului de operaie i rezultatelor.
*
20
Articole originale
MATERIAL I METOD Am realizat un studiu retrospectiv, pe o perioad de 15 ani (1 ianuarie 1993 31 decembrie 2007). Au fost inclui pacienii la care s-au practicat diferite tipuri de intervenii pe glanda tiroid. Datele din foile de observaie, protocoalele operatorii, registrele de anatomie patologic au fost incluse ntr-o baz de date MS Excel i prelucrate statistic. Analiza datelor a fost axat pe cazurile de cancer tiroidian (difereniat) i hipertiroidii. REZULTATE n perioada menionat, n Clinica I Chirurgie Iai au fost operai 2212 pacieni. Dintre acetia, 53,97% (N=1194) au fost cu gu nodular (izo- sau hipofuncional, uni- sau multinodular), 29,97% (N=663) cu diferite forme de hipertiroidii, 10,31% (N=228) cu neoplazii tiroidiene i 6,2% (N=137) cu tiroidite. Cancerul tiroidian Cancerul tiroidian difereniat (papilar, folicular, mixt, cu celule Hurtle i medular) a fost cea mai frecvent form histologic 62,3% (N=142) (Fig. 1). Au fost de asemenea, operate 8 cazuri cu tumori secundare (metastaze) tiroidiene.
10; 4% 37; 16%
8; 4%
7; 3%
22; 15% papilar 14; 10% 4; 3% 12; 8% 90; 64% medular Hurtle folicular FP
24; 11% 142; 62%
limfoame
CTD
CTSMD
CTND
sarcoame
mts
Fig. 1 Distribuia cazurilor n funcie de tipul histologic al neoplasmului tiroidian CTD cancer tiroidian difereniat; CTSM cancer tiroidian slab i moderat difereniat; CTND cancer tiroidian nedifereniat; mts metastaze tiroidiene; FP foliculo-papilar.
Analiza distribuiei pacienilor cu CTD a artat o dublare a incidenei acestei neoplazii n aceast perioad; astfel, dac n perioada 1993-2002 s-au operat n medie 6,7 pacieni cu CTD (range 5-8), dup 2003, numrul cazurilor anuale s-a dublat (valoare medie de 15 cazuri de CTD (range 12-17)). Acest fenomen s-a realizat n principal pe seama cazurilor diagnosticate iniial cu o afeciune benign (de obicei gu nodular), neoplazia fiind diagnosticat n momentul examenului citologic (puncie cu ac fin), histopatologic extemporaneu sau, mai ales, la parafin; astfel, 76% (N=108) din pacienii la care s-a descoperit histopatologic un CTD, au fost iniial considerai ca fiind cu gu nodular. Raportat la numrul total de afeciuni tiroidiene constatm o inciden a cancerului tiroidian diagnosticat incidental, de 5,2%. Menionm c puncia cu ac fin a fost practicat la 116 dintre pacienii cu CTD (81,69%) i a permis precizarea diagnosticului de neoplazie n 71,55%. Concordana examenului extemporaneu cu explorarea la parafin, n cazurile de CTD, a fost de 86% n prima parte a intervalului i
21
Articole originale
respectiv 96% n ultimii ani. Menionm c examenul extemporaneu a fost efectuat la majoritatea pacienilor - 1880 (85%), fiind o examinare obligatorie a pacienilor cu gu nodular s-a practicat la 1147 dintre pacienii cu gu nodular (96%). n privina explorrilor, trebuie menionat c explorarea ecografic a fost efectuat la toi pacienii, indiferent de patologia tiroidian. La pacienii cu CTD am constatat o concordan a diagnosticului ecografic cu examenul histopatologic la parafin de 57%. Scintigrafia a artat aspecte diferite la pacienii cu CTD: nodul afixator (rece) 58,18%, nodul hipofixant 27,27%, nodul izofixant 6,65% i respectiv nodul hiperfixant 10,9%.
7% 8%
5% 34%
46% afeciuni CV compres. trahee oftalmopatie compres. recurent simpt. neuropsihice
Fig. 2 Distribuia cazurilor n funcie de simptomatologia prezentat afeciuni CV afeciuni cardio-vasculare
Tiroidectomia total s-a practicat la 57,74% (N=82) dintre pacienii cu CTD, cea cvasi-total (reziduu de parenchim tiroidian de sub 5 g) la 23,35% (N=36), lobectomii i loboistmectomii totale la 12,67% (N=18), iar diferite rezecii limitate pentru biopsie, la 4,22% (N=6). La 24 pacieni cu CTD s-a asociat tiroidectomiei totale, limfadenectomia radical a gtului (neck dissection), iar la 16, ablaia limfonodulilor din compartimentul central. Menionm de asemenea, c reinterveniile pentru totalizarea tiroidectomiei s-au efectuat la 39 pacieni (22 pentru CTD i 17 n alte neoplazii). Accidentele hemoragice intraoperatorii au fost notate la 28 dintre pacienii cu CTD, n majoritatea cazurilor avnd origine venoas (N=25). Am nregistrat o leziune esofagian, care a fost recunoscut intraoperator, fiind rezolvat prin sutur. Postoperator raportm leziuni recureniale tranzitorii la 4 pacieni i definitive, unilaterale, n alte 3 cazuri, precum i 3 hemoragii postoperatorii, cu hematom cervical, care au necesitat reintervenie. De asemenea, menionm c am constatat fenomene de hipoparatiroidism la 7 pacieni. Postoperator pacienii cu CTD au fost dispensarizai n Clinica Endocrinologic i au urmat tratament adjuvant cu radioiod, radioterapie extern sau/i chimioterapie. Rata recidivelor n lotul CTD a fost de 7%: recidive locale 3% i ganglionare 4%. n 2,5% dintre cazuri am constatat metastaze pulmonare.
22
Articole originale
Hipertiroidii Analiza formelor de hipertiroidii (N=663) arat c majoritatea au fost reprezentate de boala Basedow 50% (N=331), gu multinodular toxic (GMNT) 32,6% (N=220), adenom toxic 17,4% (N=112). Hipertiroidiile au fost mai frecvente la femei, raportul sex feminin / sex masculin fiind de 10/1; n cazurile de adenom i GMNT, raportul a fost de 16/1, fa de 7/1 n boala Basedow. Majoritatea pacienilor hipertiroidieni au prezentat variate tipuri de tulburri cardiace (tulburri de ritm, hipertensiune, insuficien cardiac etc.) (Fig. 2).
Tabelul 1 Interveniile practicate n hipertiroidii Boal Basedow Tiroidectomia subtotal Tiroidectomia cvasi-total Tiroidectomia total Lobectomie subtotal Enucleorezecie GMNT Adenom toxic Total
221 82 28 -
104 87 25 4 -
24 6 64 18
349 175 53 68 18
Tabelul 2 Complicaiile postoperatorii n hipertiroidii Boal Basedow Hemoragii / hematoame Edem al lambourilor Criz tireotoxic (minor) Complicaii respiratorii Leziuni recureniale Hipoparatiroidism GMNT Adenom toxic Total / procent*
6 11 11 9 3 6
4 5 6 5 3 6
3 -
10 (1,5%) 16 (2,41%) 17 (2,56%) 17 (2,56%) 6 (0,9%) 12 (1,8%)
* raportat la numrul total hipertiroidieni (N=663)
Interveniile practicate la pacienii cu hipertiroidii sunt prezentate n Tabelul 1. Majoritatea interveniilor au fost reprezentate de tiroidectomiile subtotale i cvasi-totale, practicate n boala Basedow i GMNT. n adenomul toxic s-a practicat predominant lobectomia subtotal, dar i enucleorezecia, n 18 cazuri, toate efectuate la nceputul anilor 90. Complicaiile postoperatorii sunt prezentate n Tabelul 2. Se remarc incidena mai redus a leziunilor recureniale n interveniile efectuate pentru hipertiroidii (0,9%) fa de cea din CTD (4,9%). DISCUII Analiza lotului prezentat arat procentul important ocupat de guile nodulare n patologia tiroidian 63,92% (1194 gui nodulare cu izo- sau hipofuncie i 220
23
Articole originale
GMNT). Procentul este dublu fa de statisticile altor autori; astfel, Chow TL et al [1], pe o statistic de 312 cazuri operate ntr-o perioad de 5 ani raporteaz o prevalen a guilor nodulare de 36,8%. Comparnd formele de gu nodular, constatm de asemenea, c guile izo- sau hipotiroidene au o prevalen de 53,97% n lotul nostru, fa de 19,9% n articolul menionat, iar GMNT, 9,9%, fa de 17% [1]. Distribuia anual a cazurilor a artat n lotul prezentat o cretere brusc (dublare) a incidenei cancerului tiroidian, n special al celui difereniat, la nceputul anilor 2000. Rezultatele sunt similare cu datele din literatur [2]. Un loc important n evaluarea nodulilor tiroidieni l are puncia cu ac fin urmat de examen citologic. Pe studiul prezentat, n cazurile de CTD, concordana diagnosticului ntre rezultatul citologiei i examenul la parafin (acurateea punciei cu ac fin) a fost de peste 70%. n literatur acurateea variaz ntre 56% [3] i 96% [4]. Pe o statistic de peste 3000 cazuri, Ciobanu D et al [5] raporteaz pentru puncia cu ac fin o sensibilitate de 77%, specificitate de 95% i o acuratee a diagnosticului de 92%. Examenul extemporaneu este deosebit de important. n literatur acurateea acestuia este variabil [1,2,6]; pe lotul studiat, n depistarea CTD, acurateea explorrii a depit 90%. Rata cancerului tiroidian descoperit incidental prin examenul extemporaneu sau/i examenul histopatologic la parafin a fost pe studiul prezentat de 5%. n literatur, aceasta variaz, dar n ultimii ani frecvena cancerului tiroidian incidental tinde s ating i chiar s depeasc 10%. Giles Y [6] raporteaz o inciden de 8,2% i justific astfel practicarea tiroidectomiei totale n guile multinodulare. Renshaw A raporteaz o inciden asemntoare 8,6% [7]. Cea mai mare frecven citat n literatur a cancerului ocult / incidental aparine lui McCall A et al 13% (pe un lot de 69 pacieni cu gu multinodular) [8]. Hipertiroidiile nodulare au indicaie chirurgical cert, cu att mai mult cu ct asocierea cancerului tiroidian cu hiperfuncia este mai frecvent i poate atinge 7-9% [9-12]. Asocierea cancerului cu boala Basedow este mai puin frecvent dect asocierea cu GMNT [9-12]. Rata recurenei dup interveniile limitate n hipertiroidii este variabil. n ultimii ani sunt raportate serii importante de pacieni cu boal Basedow cu recuren 0 sau sub 5%, dac tiroidectomia subtotal pstreaz un parenchim tiroidian de maxim 8g [13,14]. Pentru GMNT este recomandat tiroidectomia total sau cvasitotal [6], iar pentru adenomul toxic, tiroidectomia subtotal sau lobectomia subtotal [11]. Aceasta este de altfel atitudinea pe care am practicat-o, cu meniunea c enucleorezeciile au fost practicate doar la nceputul intervalului studiat. n ultimul timp folosim din ce n ce mai mult tiroidectomia total (prin disecie capsular), cu rezultate foarte bune din punct de vedere al complicaiilor postoperatorii, pentru a preveni o reintervenie de totalizare, care se asociaz cu o rat mai mare a morbiditii postoperatorii [15]. CONCLUZII n patologia tiroidian chirurgical, cancerul difereniat are o prevalen n cretere, frecvena formelor de carcinom occult fiind de asemenea, ridicat. Algortimul diagnostic al nodulilor tiroidieni este bine cunoscut, puncia cu ac fin i examenul extemporaneu fiind explorri valoroase n toate afeciunile tiroidiene. Intervenia recomandat, n condiiile unei echipe operatorii antrenate, este tiroidectomia total sau cvasi-total. Urmrirea postoperatorie i dispensarizarea se realizeaz n colaborare cu Clinica endocrinologic.
24
Articole originale
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
BIBLIOGRAFIE Chow TL, Chu W, Lim BH, Kwok SP. Outcomes and complications of thyroid surgery: retrospective study. Hong Kong Med J. 2001; 7(3): 261-265. Davies Louise, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 19732002. JAMA. 2006; 295(18): 2164-2167. Yehuda M, Payne RJ, Seaberg RM, MacMillan C, Freeman JL. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: atypical cytopathological features. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 133(5): 477-480. Sahin M, Sengul A, Berki Z, Tutuncu NB, Guvener ND. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy and ultrasonographic features of infracentimetric nodules in patients with nodular goiter: correlation with pathological findings. Endocr Pathol. 2006; 17(1): 67-74. Ciobanu D, Vulpoi C, Florea N, Ungureanu MC, Mogo V, Stefnescu C, Rusu V, Andriescu L, Grigorovici A, Zbranca E. Rolul punciei cu ac fin n carcinomul tiroidian difereniat. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007; 111(1): 49-56. Giles Y, Boztepe H, Terzioglu T, Tezelman S. The advantage of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter. Arch Surg. 2004; 139(2): 179182. Renshaw AA. Papillary carcinoma of the thyroid <or=1.0 cm: rarely incidental or occult any more. Cancer. 2005; 105(4): 217-219. McCall A, Jarosz H, Lawrence AM, Paloyan E. The incidence of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiters. Surgery. 1986; 100(6): 1128-1132. Filip V, Moldovanu R. Hipertiroidii nodulare. Diagnostic i tratament. Iai: Editura Tehnopress; 2008. Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, Dede M, Kapucuoglu N, Yildiz M, Bulbul M. Thyroid cancer in toxic and non-toxic multinodular goiter. J Postgrad Med. 2007; 53(3): 157-160. Ruggieri M, Scocchera F, Genderini M, Mascaro A, Luongo B, Paolini A. Hyperthyroidism and concurrent thyroid carcinoma. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 1999; 3: 265-268. Diaconescu MR, Lazr C, Chifan M, Dobrescu G. Hyperthyroidism and coexistent thyroid carcinoma. Chirurgia. 2004; 99(3): 143-150. Lal G, Ituarte P, Kebebew E, Siperstein A, Duh QY, Clark OH. Should total thyroidectomy become the preferred procedure for surgical management of Graves' disease? Thyroid. 2005; 15(6): 569-574. Moreno P, Gmez JM, Gmez N, Francos JM, Ramos E, Rafecas A, Jaurrieta E. Subtotal thyroidectomy: a reliable method to achieve euthyroidism in Graves' disease. Prognostic factors. World J Surg. 2006; 30(11): 1950-1956. Diaconescu MR, Glod M, Costea I, Palade M, Grigorovici M. Reoperations of the thyroid gland. Chirurgia. 2007; 102(3): 297-302.
25
Articole originale
ACTUALITI N CANCERUL TIROIDIAN

Al. Grigorovici1, M. Costache1 , C. Velicescu1, L. Radu1, Delia Ciobanu2 1 Clinica a III-a Chirurgical; 2 Laboratorul de Anatomie-patologic Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
ACTUALITIES IN THYROID CANCER (Abstract): Between January, 2000 and August, 2007 in the 3rd Surgical Unit of the St. Spiridon Hospital of Iai 1300 operations were performed for thyroid disorders, 240 of which were performed for the thyroid cancer and 1300 for benign disorders. The diagnosis was confirmed by hystopathological examination (including frozen section exam). The patients had a median age of 51.48 years old (range 19-81 years). The thzroid cancer was more frequent at the women (sex ratio F:M = 2.15:1). Total thyroidectomy with radical or modified radical neck dissection was performed in 21 cases. The postoperative morbidity was 2.4%: postoperative haemorrhagies with reoperations for haemostasis in 7 cases and unilateral recurrent laryngeal nerve injury in 3 patients. We also reported reccurency in the first two years in 5 patients. Total thyroidectomy with frozen section exam and radical neck dissection when is necessary became the ellective method for thyroid cancer, and the best results were for females patients over 55 years old, with papillary cancer. KEY WORDS: THYROID CANCER, RADICAL NECK DISSECTION, TOTAL THYROIDECTOMY Coresponden: Conf. Dr. Alexandru Grigorovici, Clinica a III-a Chirurgical, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: gsandu@mail.dntis.ro*
INTRODUCERE n ultimul deceniu incidena cancerului tiroidian a crescut destul de mult. Datorit progreselor, att din punct de vedere tehnic, ct i din punct de vedere al chirurgiei endocrine i al managementului cancerului tiroidian, rata de supravieuire a pacienilor cu neoplazii tiroidiene este foarte bun. Cea mai bun supravieuire (n jur de 90% supravieuire la 10 ani) o au pacienii cu neoplasm tiroidian papilar (care este i cel mai frecvent - peste 80%) [1,2]. Tiroidectomiile subtotal sau total, cu sau fr rezecii ganglionare, reprezentau o soluie ideal n cancerul tiroidian cu rezultate medii pe termen lung. Trecerea la tratamentul chirurgical complex ce include tiroidectomia total asociat cu disecia radical sau radical modificat a gtului asociat cu un tratament corect postoperator a mbuntit semnificativ prognosticul pacienilor cu cancer tiroidian avansat. De aceea este necesar un diagnostic preoperator ct mai precoce dar i ct mai exact MATERIAL I METOD S-au analizat retrospectiv date cuprinse n dosarele pacienilor internai n Clinica a III-a Chirurgical a Spitalului Sf. Spiridon Iai n perioada ianuarie 2000 august 2007, pentru tratamentul chirurgical al unor afeciuni tiroidiene, iar evaluarea rezultatelor s-a fcut cuprinznd informaii din urmrirea chirurgical ulterioar. Aproape toi pacienii au fost investigai i diagnosticai n cursul unor internri prealabile n Clinica Endocrinologic sau Clinica O.R.L., iar toi pacienii diagnosticai
*
26
Articole originale
cu neoplazii au fost urmrii postoperator n Clinica de Endocrinologie. n Clinica a IIIa Chirurgical n aceast perioad s-au practicat 1300 intervenii pentru afeciuni tiroidiene, dintre care 1060 de intervenii s-au efectuat pentru patologie benign iar 240 pentru neoplazii tiroidiene 18,47%; au fost efectuate 21 tiroidectomii totale cu disecie radical / radical modificat a gtului). n ceea ce privete stadializarea neoplaziilor tiroidiene s-a folosit stadializarea TNM (stabilit de AJJC) [3]. REZULTATE n perioada ianuarie 2000 - august 2007 s-au practicat 1300 de interventii pentru afeciuni tiroidiene, dintre care: 282 lobectomii sau lobistmectomii pentru afeciuni tiroidiene benigne (184 pentru gui polinodulare la nivelul unui singur lob, 98 pentru adenom toxic), 778 tiroidectomii totale pentru afeciuni tiroidiene benigne (664 pentru gui polinodulare i 114 pentru boala Basedow), 240 intervenii chirurgicale pentru afeciuni tiroidiene maligne (194 tiroidectomiii totale, 21 tiroidectomii totale cu disecie radical / radical modificat a gtului, 22 reintervenii de totalizare a tiroidectomiei, o cervicotomie exploratorie, 2 traheostomii). Din cei 240 de pacieni operai pentru afeciuni tiroidiene maligne, 190 au fost carcinoame tiroidiene papilare (80%), 20 carcinoame foliculare (8%), 20 carcinoame medulare (8%), 7 carcinoame anaplazice (3%) i 3 limfoame maligne nonhodgkin (1%) (Fig. 1).
7; 3% 20; 8%
3; 1%
20; 8%
Cancer papilar Cancer folicular Cancer medular cancer anaplazic LMNH
190; 80%
Fig. 1 Distribuia cazurilor n funcie de tipul histologic al neoplaziei tiroidiene
n ceea ce privete diagnosticul, 134 de pacieni au avut examenul extemporaneu intraoperator de cancer tiroidian, confirmat de examenul final la parafin, 84 au avut examenul extemporaneu benign, li s-a practicat tiroidectomie total ca indicaie preoperatorie pentru afeciune benign iar examenul final la parafin a fost de neoplasm tiroidian i la 22 de pacieni examenul extemporaneu a fost benign, li s-a practicat lobectomie tiroidian, examenul final la parafin fiind de neoplasm tiroidian, au necesitat reintervenii pentru totalizarea tiroidectomiei (Fig. 2). Din cele 22 de reintervenii, 18 au fost pentru carcinom tiroidian papilar (16 multicentrice), 2 pentru carcinom tiroidian folicular i 2 pentru carcinom tiroidian anaplazic.
27
Articole originale
S-a constat o cretere constant a incidenei carcinomului tiroidian, printr-o cretere real a incidenei ct i probabil diagnosticului mai precoce i mai exact al acestei afeciuni. Lotul de studiu a cuprins 164 de femei i 76 de brbai (raportul F/B = 2,15). Distribuia pe grupe de vrst evideniaz o inciden maxim a cancerului tiroidian n decada a asea de via. Pentru neoplasmele tiroidiene papilare stadializarea este diferit pentru cei pn n 45 de ani (stadiul I orice T, orice N, M0, stadiul II orice T, orice N, M1) fa de cei peste 45 de ani (stadiul I T1N0M0, stadiul II T2N0M0, stadiul III T1-3N1M0; T3N0M0, stadiul IV T4N0-1M0; orice T, orice N, M1). Pentru neoplasmele tiroidiene medulare clasificarea este aceeai ca pentru neoplasmele papilare peste 45 de ani iar cele anaplazice sunt considerate stadiul IV.
22; 2% 134; 10%
84; 6% 1060; 82%
Examen extemporaneu benign concordant cu ex parafina Examen extemporaneu benign - parafina cancer tiroidian dar au Tiroidectomie totala Examen extemporaneu benign-parafina cancer;reinterventie Examen extemporaneu - cancer tiroidian confirmat la parafina
Fig. 2 Distribuia cazurilor n funcie de concordana examenului extemporaneu cu rezultatul histopatologic final
n lucrarea de fa cei 240 de pacieni operai au fost diagnosticai i operai n urmtoarele stadii (indiferent de forma histologic): 98 de pacieni n stadiul I, 112 de pacieni n stadiul II, 11 pacieni n stadiul III, 19 pacieni n stadiul IV. Pentru tratamentul chirurgical a celor 240 de pacieni s-a folosit tiroidectomia total sau tiroidectomia total nsoit de disecia radical sau radical modificat a gtului. S-au efectuat 194 de tiroidectomii totale (80,83%) (pentru pacienii aflai n stadiile I sau II, cu excepia cancerului tiroidian medular), 21 tiroidectomii totale nsoite de disecie radical sau radical modificat a gtului (8,75%) (pentru pacienii aflai n stadiul III sau IV sau cei cu neoplasm tiroidian medular indiferent de stadiu) 2 intervenii paliative (traheostomii) i o cervicotomie exploratorie (pentru un neoplasm tiroidian avansat, depit chirurgical). La cei 21 pacieni cu disecie radical sau radical modificat s-au practicat 11 disecii radicale (cu rezecii de ven jugular intern, strenocleidomastoidian, nerv spinal accesor i evidarea ganglionar a nivelelor I-V) i 10 disecii radical modificate (cu pstrarea a cel puin unei structuri non-limfatice fa de cei cu disecie radical). Menionm de asemenea, din cei 21 pacieni, doi au avut disecie radical bilateral iar
28
Articole originale
unul a avut disecie radical modificat pe o parte i n al doilea timp (la 6 luni dup prima intervenie) disecie radical pe partea opus. Din cei 194 de pacieni cu tiroidectomie total, la 134 (69,07%) s-a practicat evidare ganglionar (compartiment medial - 72 cazuri i compartiment lateral - 62 cazuri) care este actualmente ncadrat la disecia selectiv a gtului. n ceea ce privete complicaiile postoperatorii imediate, din cei 240 de pacieni operai pentru neoplasm, s-au nregistrat 7 cazuri de sngerare (3%) (la care s-a reintervenit pentru hemostaz), 3 (1%) cazuri de leziune de nerv recurent unilateral (2 pacieni aflai n stadiul IV ce prezentau invazie de nerv recurent), restul de 230 (96%) fiind fr complicaii imediate. Pacienii au fost urmrii postoperator prin reevaluare clinic la 6, 12 i 24 de luni i investigai n Clinica de Endocrinologie. Din cei 240 de pacieni, la 6 luni postoperator, 6 pacieni (3%) prezentau hipoparatiroidism permanent. De asemenea, la 24 de luni au existat 5 (2%) recidive postoperatorii (3 cazuri ntr-un interval de sub un an iar 2 cazuri la peste un an), cei 5 pacieni fiind n lotul celor 21 cu neoplasm tiroidian avansat crora li s-a practicat disecie radical a gtului. Nu am considerat drept complicaie reintervenia pentru totalizarea tiroidectomiei la cei 22 de pacieni cu examen extemporaneu benign.
3; 14% 2; 10%
16; 76% Recidiva la <1 an Recidiva la >1 an Fara recidiva (la <2 ani)
Fig. 3 Recidiva la pacienii la care s-a practicat tiroidectomie total cu disecie radical
DISCUII I CONCLUZII Cancerul tiroidian este o tumor malign mai puin ntlnit, ns este cea mai frecvent neoplazie a sistemului endocrin. Afecteaz mai mult femeile iar vrsta la care se ntlnete mai des este 25-65 de ani [4]. Cel mai eficient tratament n cancerul tiroidian este cel chirurgical cuprinznd diferite tehnici de tiroidectomie i limfadenectomie [1]. Conceptul de evidare ganglionar n cancerul tiroidian a fost introdus de Kocher, n 1880. Clasic, tehnica diseciei radicale a gtului a fost descris mai trziu (1906) de ctre George Crile. Tehnica a fost popularizat mai trziu (1933) de ctre Blair i Martin (1941) [1].
29
Articole originale
Anii 60-70 au fost marcai de o schimbare semnificativ n tratamentul afeciunilor maligne situate la nivelul gtului. Aceasta poate fi exemplificat prin chirurgia conservatoare (cu pstrarea de esut si implicit funcie) ce dezvolt noi tehnici chirurgicale. n 1953, Pietrantoni, un susintor al diseciei elective bilaterale a gtului a recomandat totui pstrarea nervilor spinali accesori i cel puin a unei vene jugulare interne [1,5]. n 1967 Bocca i Pignataro au descris o operaie n care au ndeprtat toate grupele limfatice dar au pstrat sternocleidomastoidianul, nervul spinal accesor i vena jugular intern, numind aceast operaie disecie funcional a gtului [1,6]. Dup aceast intervenie s-au dezvoltat o multitudine de tehnici modificate, ct mai specifice pentru stadiile incipiente ale cancerului. n 1989 Medina sugereaz c limfadenectomiile pot fi: comprehensive, selective sau extinse [7]. n 1991, Robbins folosete termenul de selectiv pentru a deosebi pacienii crora li s-a pstrat cel puin un grup ganglionar [8]. Grupele ganglionare de la nivel cervical se clasific astfel [1]: nivelul I ganglionii submentonieri i submandibulari (Ia triunghiul submentonier, Ib triunghiul submandibular); nivelul II grupul ganglionar jugular superior (anterior lateral de marginea sternocleidomastoidianului (SCM), posterior posterior de marginea SCM, superior baza craniului, inferior la nivelul hioidului sau bifurcaia carotidei); nivelul III grupul ganglionar jugular mijlociu (anterior lateral de marginea SCM, posterior posterior de marginea SCM, superior osul hioid sau bifurcaia carotidei, inferior cartilajul cricotiroid sau muchiul omohioid); nivelul IV grupul ganglionar jugular inferior (anterior lateral de marginea SCM, posterior posterior de marginea SCM, superior cartilajul cricotiroid sau muchiul omohioidian, inferior clavicula); nivelul V grupul ganglionar triunghiul posterior (anterior posterior de marginea SCM, posterior anterior de marginea trapezului, inferior clavicula); nivelul VI grupul ganglionar al compartimentului anterior (prelaringeal Delphian, pretraheal, precricoidian); nivelul VII mediastinul superior. Exist n continuare dezbateri asupra terminologiei i a tehnicilor chirurgicale. n lucrare de fa am folosit clasificarea lui Spiro din 1994 [1]: 1) Disecia radical a gtului (include disecia a 4 sau 5 nivele ganglionare): - disecia radical convenional, - disecia radical modificat, - disecia radical extins, - disecia radical extins modificat; 2) Disecia selectiv a gtului (disecia a 3 nivele ganglionare): - disecia supraomohioidian a gtului, - disecia jugular (nivele II-IV), - disecia altor (oricare) 3 nivele ganglionare; 3) Disecia limitat a gtului (rezecia a mai puin de 2 nivele ganglionare): - disecia ganglionilor paratraheali, - disecia ganglionilor mediastinali, - disecia altor (oricare) 1 sau 2 nivele ganglionare. Aprecierea rezultatelor n chirurgia cancerului tiroidian se face prin apariia recidivei tumorale care este cel mai important factor prognostic. De asemenea, tipul histologic este un factor determinant n evoluia cancerelor tiroidiene ct i n tratamentul postoperator al acestora.
30
Articole originale
Cancerul tiroidian papilar, este cel mai frecvent tip (78% n literatur, 80% n lucrarea de fa), mai frecvent la femei (de trei ori mai frecvent dect la barbai), vrsta maxim 30-50 ani, prognostic n relaie direct cu mrimea tumorii, metastazele la distan fiind neobinuite, dar cele ganglionare cervicale apar la aproximativ 50% din pacieni; are un prognostic favorabil, vindecarea fiind obinut prin tratament cu iod radioactiv, n perioada postoperatorie [9]. Cancerul tiroidian folicular, reprezint 15-20% din totalul cancerelor tiroidiene, incidena maxim fiind la 40-60 de ani; este mai frecvent la femei, iar prognosticul este n relaie direct cu mrimea tumorii. Invazia vascular este frecvent, ca i metastazele la distan. Este sensibil la tratamentul cu iod radioactiv administrat postoperator [1]. Cancerul tiroidian medular se dezvolt din celulele secretoare de calcitonin, reprezint cca 4% din cancerele tiroidiene i este mai frecvent la femei (cu excepia formelor familiale (MEN-uri)). Metastazele ganglionare cervicale apar mai precoce, iar cele la distan sunt frecvente. Prognosticul este rezervat, nu este sensibil la iod radioactiv, iar urmrirea postoperatorie se face prin monitorizarea nivelului calcitoniei [1,10]. Cancerul tiroidian anaplazic, este forma cea mai rar (sub 1% din totalul cancerelor tiroidiene); afecteaz mai ales persoanele n vrst, fiind mai frecvent la brbai. Metastazele la distan sunt foarte frecvente, iar 90% din pacieni au metastaze ganglionare cervicale n momentul diagnosticului. Prognosticul este rezervat [1]. n cancerul tiroidian incipient (stadiul I sau II) este suficient tiroidectomia total nsoit de evidarea ganglionar a compartimentului medial sau lateral a gtului (disecie selectiv a gtului); n cancerul tiroidian medular, este ns indicat disecia radical a gtului, indiferent de stadiu [4,10]. n cancerul tiroidian avansat (stadiul III sau IV) precum i n cancerul tiroidian medular, tiroidectomia total nsoit de disecia radical a gtului uni sau bilateral este soluia recomandat pentru a mbunti rata recurenei [10]. n arsenalul de mijloace de diagnostic al cancerului tiroidian, un loc important l ocup i examenul extemporaneu intraoperator [1] deoarece permite: diagnosticul microcancerelor tiroidiene (dezvoltate pe o patologie preexistent) interpretate ca leziuni benigne preoperator, cnd este indicat tiroidectomie total i are un aport important n disecia radical a gtului. Limitrile acestei evaluri sunt n principal: imposibilitatea evalurii ntregului esut tiroidian, subiectivitatea anatomopatologului i rezultate fals negative. Urmarea rezultatelor fals negative este reintervenia chirurgical, foarte dificil n chirurgia tiroidei. n general, pacienii tineri cu cancer tiroidian papilar, au un prognostic mai bun dect pacienii vrstnici, n ciuda metastazelor ganglionare mai frecvente la pacienii tineri. Unele studii sugereaz c disecia radical modificat a gtului (bilateral) poate preveni reintervenia pentru recurena ganglionar dar se pare c nu ar influena prognosticul la pacienii tineri [9]. n contrast cu acetia, supravieuirea pacienilor n vrst se pare c este sczut la cei care prezint recurene ganglionare. Deci, pacienii n vrsta cu factori de risc pentru recurena ganglionar controlateral sunt candidaii ideali pentru disecia radical modificat, bilateral [11]. Dei folosit, se pare c disecia radical modificat a gtului duce la o recuren crescut, ceea ce o face o tehnic ineficient n cancerul tiroidian avansat. Exist ns i alte studii care demonstreaz c aceast tehnic este suficient de sigur pentru a preveni recurena. n studiul nostru recurena dup disecia radical i radical modificat a fost
31
Articole originale
egal (2 pacieni cu recidiv dup fiecare tehnic), ns la distan de timp mai mare pentru cei cu disecie radical. Astfel, disecia radical a gtului n cancerul tiroidian avansat, dei o tehnic chirurgical complex, nelipsit de incidente i complicaii intra i perioperatorii, este soluia terapeutic de prim intenie n cancerele tiroidiene avansate cu rezultate bune pe termen lung, ntr-un centru de chirurgie specializat.
BIBLIOGRAFIE Muller CD, Newlands S, Quinn FB, Ryan MW. Neck dissection: classification, indications and techniques. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology; 2002. [available online at http://www.utmb.edu/oto]. 2. Bailey, Byron J. Head and Neck Surgery Otolaryngology 3-rd edition; Philadelphia-New York: Lippincott, Raven; 2001. p. 1345-1366. 3. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6-th edition. New York: Springer; 2002. p. 77-87. 4. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7-th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p 1502-1519. 5. Edis AJ. Surgical treatment for thyroid cancer. Surg Clin North Am. 1977: 57(3): 533-542. 6. Bocca, E, Pignataro, O. A conservation technique in radical neck dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1967; 76: 975-980. 7. Medina, JE, Weisman, RA. Management of the neck in head and neck cancer, Part I. The Otolaryngologic Clinics of North America. 1998; 31. 8. Robbins TK. Standardizing neck dissection terminology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117: 601-605. 9. Voutilainen PE, Multanen MM, Leppniemi AK, et al. Prognosis after lymph node recurrence in papillary thyroid carcinoma depends on age. Thyroid. 2001; 11(10): 953-957. 10. Moley JF, DeBenedetti MK. Patterns of nodal metastases in palpable medullary thyroid carcinoma: recommendations for extent of node dissection. Ann Surg. 1999; 229(6): 880-888. 11. Ohshima A, Yamashita H, Noguchi S, et al. Indication for bilateral modified radical neck dissection in patients with papillary carcinoma of the thyroid. Arch. Surg. 2000; 135: 1194-1198. 1.
32
Articole originale
TIROIDECTOMIA DE COMPLETARE UN STANDARD N TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENIAT?

R. Dnil1, Ramona Popovici1, Al. Grigorovici1, Lidia Ionescu1, L. Lefter1, Maria Cristina Ungureanu2, C. Dragomir1 1 Clinica a III-a Chirurgie; 2 Clinica Endocrinologic Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Iai
IS COMPLETION THYROIDECTOMY A MUST IN TREATMENT OF WELL DIFFERENTIATED THYROID CANCER? (Abstract): Background: Due to limitations of citology and frozen section examination in case of follicular neoplasia, the diagnosis of malignancy may be established only by the definitive histology, thus raising the need of a completion thyroidectomy. The aim of the study was to reevaluate the necessity and safety of completion thyroidectomy after initial limited surgery for alleged benign nodular thyroid pathology. Material and method: A clinical retrospective study was carried out on a series of 11 patients with completion thyroidectomy, representing 8.8% from the 125 cases of differentiated thyroid cancer (DTC) operated in our unit between 1990 and 2005. The initial operation was lobectomy for solitary thyroid nodule in 7 cases, lobectomy and nodulectomy on the opposite lobe in 2 cases and subtotal thyroidectomy in 2 cases (nodular Hashimoto thyroiditis and Graves disease). Results: The histology report after initial surgery showed 8 cases of papillary carcinoma (including a case of follicular variant) and 3 cases of follicular carcinoma (including a case of oncocitary carcinoma). The completion of thyroidectomy followed the first operation at 3-10 weeks. The final pathology report noted multicentricity in the remaining lobe in one case only (9.09%), although 35.2% of the DTC with initial total thyroidectomy were found to be multicentric. There were no postoperative deaths and morbidity consisted of a temporary recurrent nerve palsy and temporary hypoparathyroidism, 1 case each (9.09 %). Conclusion: Completion thyroidectomy has proved to be a safe procedure in specialized centers and it should be performed based on the individual patients risk assessment and not on concern for risk of complications of reintervention. KEY WORDS: DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA, THYROIDECTOMY, COMPLETION, COMPLICATIONS. Coresponden: Dr. Radu Dnil, Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: r_danila@yahoo.com*
INTRODUCERE Nodulii tiroidieni sunt diagnosticai cu o frecven de 20-50% n populaia general, dar numai aproximativ 5% sunt de maligni. Puncia biopsie cu ac subire (PBAS) ghidat ecografic este standardul diagnostic n nodulul tiroidian solitar dar, n cazul neoplaziilor foliculare, dup excluderea hipertiroidiei, diagnosticul de certitudine poate fi stabilit numai de examenul la parafin [1-3]. Examenul histopatologic extemporaneu a fost abandonat de cei mai muli autori, datorit numeroaselor rezultate fals negative [2]. Astfel, ntr-un studiu al aportului examenului extemporaneu n diagnosticarea neoplaziilor foliculare, Udelsman et al au constatat c, n 96,4% din cazuri, examenul la ghea nu a avut valoare diagnostic i nici un raport cost eficien acceptabil [4].
*
33
Articole originale
Stabilirea diagnosticului de malignitate dup o intervenie limitat pentru o leziune considerat iniial benign, aduce n discuie tiroidectomia de completare, indicaiile pentru totalizare fiind: reziduu tiroidian semnificativ, multifocalitatea tumorii iniiale confirmat histologic sau foarte probabil (antecedente de iradiere cervical), tumor primar mai mare de 1 cm, prezena metastazelor ganglionare sau la distan, tiroidectomia total permind tratamentul cu iod radioactiv [5]. n funcie de volumul esutului tiroidian restant, o alternativ la tiroidectomia de completare este radioiodoablaia [6]. Scopul studiului este reevaluarea indicaiei tiroidectomiei de completare, a prezenei malignitii n lobul controlateral i a morbiditii postoperatorii, n comparaie cu tiroidectomia total n primul timp. MATERIAL I METOD S-a realizat un studiu retrospectiv pe un grup de 11 pacieni la care s-a reintervenit pentru totalizarea tiroidectomiei ca urmare a diagnosticului de malignitate stabilit de examenul anatomo-patologic la parafin, dup o intervenie iniial cu caracter limitat, pentru patologie tiroidian considerat benign. Acest lot de 11 cazuri reprezint 8,8 % din numrul total de 125 de cazuri de cancer tiroidian difereniat (CTD) non-medular, operate n Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, n intervalul 1990-2005. Cu excepia unui singur caz, toi pacienii au fost de sex feminin, cu vrste cuprinse ntre 21 i 49 ani (media 31,09 ani). Indicaia chirurgical iniial a fost reprezentat n majoritatea cazurilor de nodulul tiroidian unic (N=7), gu multinodular (N=2), boal Basedow (N=1) i respectiv, tiroidit Hashimoto (N=1). REZULTATE Din punct de vedere al tipului histologic, cele mai multe cazuri au fost de carcinom papilar bine difereniat (6 cazuri 58,33%), slab difereniat 1 caz, carcinom papilar varianta folicular 1 caz, carcinom folicular minim invaziv 2 cazuri i carcinom oncocitar 1 caz (Tabel I).
Tabelul I Tipuri histologice de neoplasm tiroidian la pacienii la care s-au practicat tiroidectomii totale de completare Carcinom papilar Bine difereniat Nr. cazuri Slab difereniat Variant folicular Carcinom folicular Minim invaziv oncocitar
Dimensiunea tumorii a fost variabil, de la 0,8 cm (microcarcinom papilar) pn la un neoplasm oncocitar de 5,5 cm, iar depirea capsulei tiroidiene cu invazia minim extratiroidian a fost obiectivat de examenul microscopic ntr-un singur caz de carcinom papilar slab difereniat. De asemenea, ntr-un singur caz de carcinom papilar slab difereniat, a fost observat multicentricitatea neoplaziei, att n lobul ocupat de tumor ct i n lobul controlateral (9,09%). Nu au fost diagnosticate adenopatii neoplazice cervicale i nici metastaze la distan n seria studiat. Cu excepia unui caz,
34
Articole originale
toate cazurile au fost clasificate n stadiul I conform stadializrii TNM (2002), respectiv n categoria de risc sczut conform scorurilor prognostice AMES i MACIS (Tabel II).
Tabelul II Repartiia cazurilor n funcie de stadiu i scorurile prognostice TNM 2002 Stadiul I Nr. cazuri Stadiul II AMES Low risk MACIS Low risk
10
11
11
Cu excepia unui caz de hipertiroidism imunogen, statusul funcional clinic i din punct de vedere al dozrilor hormonale a fost eutiroidian. Scintigrafia tiroidian efectuat la 9 pacieni a pus n eviden caracterul afixator al leziunii tiroidiene n majoritatea cazurilor. Puncia biopsie cu ac subire (PBAS) ghidat ecografic a fost efectuat la 7 pacieni, frotiul fiind de tip benign n 6 cazuri i suspect ntr-un caz. Intervenia chirurgical iniial a constat n lob(istm)ectomie n 8 cazuri, lobectomie cu enucleorezecia unui nodul din lobul controlateral n 2 cazuri, respectiv tiroidectomie subtotal ntr-un caz. Examenul histopatologic extemporaneu a fost efectuat la 6 pacieni, diagnosticul introperator fiind de benignitate n 5 cazuri, numai ntr-un caz fiind ridicat suspiciunea de malignitate. Totalizarea tiroidectomiei a fost realizat dup un interval de 3 pn la 10 sptmni de la intervenia iniial. Mortalitatea postperatorie a fost nul. n ceea ce privete complicaiile postoperatorii specifice ale tiroidectomiei, a fost nregistrat un singur caz de parez recurenial unilateral temporar (9,09%). Dei un pacient a prezentat postoperator fenomene de hipoparatiroidism (9,09%), aceast tulburare a fost tranzitorie. Tratamentul postoperator cu iod radioactiv a fost efectuat la 10 cazuri, 1 pacient fiind pierdut din eviden. Conform datelor obinute de la Serviciul de Eviden Informatizat a Populaiei, la momentul realizrii studiului (la intervale cuprinse ntre 1 i 14 ani de la intervenia chirurgical) toi pacienii erau n via. Datorit faptului c tratamentul complementar cu radio iod a fost efectuat n alte centre universitare, nu avem date complete despre urmrirea postoperatorie i n consecin asupra ratei recidivei n lotul studiat. DISCUII I CONCLUZII Discuiile privind totalizarea tiroidectomiei dup intervenii limitate pentru patologia tiroidian benign se concentreaz pe dou aspecte: Este totalizarea cu adevrat necesar din punct de vedere oncologic ? i dac, Morbiditatea reinterveniei este mai mare dect pentru tiroidectomia total sau cvasitotal (near total) ?. Din punct de vedere oncologic, indicaiile tiroidectomiei de completare n CTD deriv practic din indicaiile tiroidectomiei totale. Istoria natural prelungit i mortalitatea sczut fac practic imposibil realizarea unor studii prospective randomizate care s formuleze un standard de aur n tratamentul CTD. ETA (European Thyroid Association) recomand tiroidectomia total (sau cvasitotal) n toate cazurile, cu excepia leziunilor solitare, sub 1 cm diametru, fr metastaze ganglionare sau la distan i fr antecedente de iradiere cervical [1]. Cu o morbiditate
35
Articole originale
nesemnificativ n centrele specializate n chirurgia endocrin, tiroidectomia total reduce riscul recidivei locale, faciliteaz tratamentul cu iod radioactiv i urmrirea postoperatorie prin dozarea tiroglobulinei. [712]. Datorit incidenei sczute a carcinomului folicular fa de adenom, strategia uzual n cazul nodulilor cu citologie folicular este de hemitiroidectomie i completarea ulterioar a tiroidectomiei n cazul confirmrii neoplaziei. Decizia este mai uor de luat n cazul guilor multinodulare, care au indicaie de tiroidectomie total, datorit riscul de recidiv i procentului mare de complicaii al reinterveniilor. Mai mult, CTD este o neoplazie reputat pentru multicentricitate, prezena focarelor neoplazice att n lobul tumoral ct i n lobul controlateral fiind raportat cu o inciden ntre 17-37% [13,14], dar semnificaia sa biologic este controversat, deoarece recidiva n lobul restant (dup hemitiroidectomie) este de numai 4,6-8% [15-17]. ntr-un studiu pe un lot de 36 de cazuri de totalizare a tiroidectomiei, Kupferman et al au identificat focare neoplazice n lobul restant, n 55,6% din cazuri [18]. n cazuistica noastr multicentricitatea a fost observat cu o frecven de 35,2%, dar numai la unul din cazurile de totalizare s-au gsit leziuni neoplazice n lobul restant. Incidena complicaiilor tiroidectomiei de completare este raportat diferit n literatur (Tabelele III i IV). Morbiditatea postoperatorie specific n cazuistica noastr se ncadreaz n cifrele raportate de centrele specializate n chirurgia endocrin.
Tabelul III Incidena leziunilor recureniale postoperatorii Autor Chao et al, 1998 [19] Rafferty et al, 2007 [20] Erdem et al, 2003 [21] Mishra et al, 2002 [22] Dewil et al, 2002 [23] Parez recurenial unilateral Paralizie recurenial unilateral
2,5% 2% 4% 3,4%
2,5% 0,5% 3,5% 0 0
Tabelul IV Incidena hipoparatiroidismului postoperator Autor Chao et al, 1998 [19] Rafferty et al, 2007 [20] Erdem et al, 2003 [21] Dewil et al, 2002 [23] Hipoparatiroidism temporar Hipoparatiroidism permanent
7,5% 0 17,2%
2,5% 2,5% 4,2% 6,9%0
Studii recente raporteaz o inciden comparabil sau chiar mai redus a morbiditii recureniale i paratireoprive, n cazurile de totalizare a tiroidectomiei comparativ cu tiroidectomia total [21,22]. Momentul optim pentru tiroidectomia de completare este fie n prima sptmn, fie la 6-8 sptmni de la intervenia iniial.
36
Articole originale
Amnarea interveniei peste 12 sptmni este asociat cu un prognostic nefavorabil, iar rata complicaiilor recureniale i paratireoprive este dubl [24]. n concluzie, tiroidectomia de completare dup un diagnostic surpriz de CTD, este o intervenie justificat din punct de vedere oncologic, n condiiile unei morbiditi postoperatorii sczute din centrele specializate n chirurgia endocrin.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. BIBLIOGRAFIE Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006; 154(6): 787-803. Mulcahy MM, Cohen JI, Anderson PE, Ditamasso J, Schmidt W. Relative accuracy of fineneedle aspiration and frozen section in the diagnosis of well-differentiated thyroid cancer. Laryngoscope. 1998; 104: 494-496. Giuffrida D, Gharib H. Anaplastic thyroid cancer: current diagnosis and treatment. Annals of Oncology. 2000; 11: 1083-1089. Udelsman R, Westra WH, Donovan PI, Sohn YA, Cameron JL. Randomized prospective evaluation of frozen - section analysis for follicular neoplasms of the thyroid. Ann Surg. 2001; 233: 716-722. Gimm O, Dralle H. The current surgical approach to non-medullary thyroid cancer. In Biersack HJ, Grunwald F, editors. Thyroid cancer. Berlin: Springer; 2005. p. 83-89. Randolph GW, Daniels GH. Radioactive iodine lobe ablation as an alternative to completion thyroidectomy for follicular carcinoma of the thyroid. Thyroid. 2002; 12: 989-996. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Medicine. 1994; 49: 418-428. Esnaola NF, Cantor SB, Sherman SI, Le JE, Evans DB. Optimal treatment strategy in patients with papillary thyroid cancer: a decision analysis. Surgery. 2001; 130: 921-930. Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS. Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma: development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989. Surgery. 1993; 114: 1050-1058. Hay ID, Grant CS, Bergstralh EJ, Thompson GB, van Heerden JA, Goellner JR. Unilateral total lobectomy: is it sufficient surgical treatment for patients with AMES low-risk papillary thyroid carcinoma? Surgery. 1998; 124: 958-966. Hundahl SA, Cady B, Cunningham MP, Mazzaferri E, McKee RF, Rosai J, Shah JP, Fremgen AM, Stewart AK, Holzer S. Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the United States during 1996. Cancer. 2000; 89: 202-217. Machens A, Holzhausen HJ, Dralle H. The prognostic value of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma. Cancer 2005; 103: 2269-2273. McConahey WM, Hay ID, Woolner LB, van Heerden JA, Taylor WF. Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome. Mayo Clinic Proceedings. 1986; 61: 978-996. Coburn MC, Wanebo HJ. Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer. Am J Surg. 1992; 164: 671-676. Baker RR, Hyland J. Papillary carcinoma of the thyroid gland. Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1985; 161: 546-550. Tollefsen HR, Shah JP, Huvos AG. Papillary carcinoma of the thyroid. Recurrence in the thyroid gland after initial surgical treatment. Am J Surg. 1972; 124: 468-472. Buckwalter JA, Thomas CG. Selection of surgical treatment for well differentiated thyroid carcinomas. Annals of Surgery. 1972; 176: 565-578. Kupferman ME, Mandel SJ, DiDonato L, Wolf P. Safety of completion thyroidectomy following unilateral lobectomy for well-differentiated thyroid cancer. Laryngoscope. 2002; 112(7): 12091212. Chao TC, Jeng LB, Lin JD, Chen MF. Completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118(6): 896-899. Rafferty MA, Goldstein DP, Rotstein L, Asa SL, Panzarella T, Gullane P, Gilbert RW, Brown DH, Irish JC. Completion thyroidectomy versus total thyroidectomy: is there a difference in complication rates? An analysis of 350 patients. J Am Coll Surg. 2007; 205(4): 602-607.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
37
Articole originale
21. Erdem E, Gulcelik MA, Kuru B et al. Comparison of completion thyroidectomy and primary surgery for differentiated thyroid carcinoma. EJSO. 2003; 29: 747-749. 22. Mishra A, Mishra SK. Total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: primary compared with completion thyroidectomy. Eur J Surg. 2002, 168(5): 283-287. 23. Dewil B, Van Damme B, Vander Poorten V, Delaere P, Debruyne F. Completion thyroidectomy after the unexpected diagnosis of thyroid cancer. B-ENT. 2005; 1(2): 67-72. 24. Scheumann GF, Seeliger H, Musholt TJ, Gimm O, Wegener G, Dralle H, Hundeshagen H, Pichlmayr R. Completion thyroidectomy in 131 patients with differentiated thyroid carcinoma. Eur J Surg. 1996; 162(9): 677-684.
38
Cazuri clinice
CHISTUL BRANHIAL CERVICAL LATERAL UN DIAGNOSTIC DIFERENIAL UITAT PENTRU GUA NODULAR - CAZ CLINIC N. Vlad1, R. Moldovanu1, V. Filip1, Cristina Preda2, Felicia Crumpei3, Gabriela Prepeli4 1 Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu; 2 Clinica Endocrinologie, 3 Departamentul de imagistic medical; 4 Clinica Anestezie Terapie Intensiv Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
LATERAL BRANCHIAL CYST A FORGOTTEN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS FOR NODULARCYSTIC GOITER CASE REPORT (Abstract): Branchial cysts are very rare and difficult to differentiate to nodular-cystsic goiter. We present a 51 years old women who was admitted in First Surgical Clinic Iai, Romania, for the development of a neck mass. The ultrasound exam revealed an anechogen tumor in contact with the left thyroidian lobe. The FNAB and cytological exam were inconclusive. The intraoperative exploration established the diagnosis of branchial cyst. We performed the resection of the tumor. Postoperative course was uneventful. Conclusions: The branchial cyst is an often forgotten diagnosis. The ultrasound exam is non-specific with different patterns. Gold standard treatment is surgical resection. KEY WORDS: BRANCHIAL CYST, GOITER, CERVICAL CYSTS Coresponden: Dr. N. Vlad, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, Nr. 1, Iai, 700111; e-mail: vlad.nutu@gmail.com*.
INTRODUCERE Chisturile branhiale ale gtului sunt malformaii congenitale rare ce rezult din anomaliile de dezvoltare embrionar a regiunii cervicale. La embrionul uman se observ o serie de anuri branhiale paralele, delimitnd ntre ele formaiuni ngroate numite arcuri branhiale [1,2]. n cursul dezvoltrii embrionare arcurile i anurile branhiale dispar. Chisturile i fistulele cervicale iau natere n urma persistenei unor formaiuni embrionare (primele dou arcuri branhiale). Ele pot s se evidenieze att la momentul naterii ct i pe parcursul vieii. PREZENTAREA CAZULUI V prezentm cazul clinic al pacientei C.V. n vrst de 51 ani care a fost tratat n Clinica I Chirurgie n perioada 12-19 noiembrie 2007. Pacienta s-a internat pentru apariia i dezvoltarea unei formaiuni tumorale n regiunea cervical antero-lateral stng (Fig. 1). Debutul a fost insidios, formaiunea fiind depistat de pacient n urm cu civa ani; iniial, a avut dimensiuni mai mici, ulterior crescnd treptat n dimensiuni, devenind evident la inspecie. Consultul endocrinologic a ridicat suspiciunea de gu nodular chistic, practicndu-se puncia ecoghidat a formaiunii cu evacuarea a 70 ml
39
Cazuri clinice
lichid sero-hematic, obinndu-se dispariia complet a formaiunii. Examenul citologic al lichidului nu a evideniat celule maligne sau tiroidiene. Dup aproximativ 2 luni dup puncie, formaiunea a reaprut, crescnd din nou n dimensiuni. La examenul clinic al regiunii cervicale, am constatat o formaiune tumoral antero-lateral stng de 6 x 3 cm, bine delimitat, elastic, nedureroas i mobil cu micrile de deglutiie, fr modificri la nivelul tegumentelor suprajacente. Laringoscopia indirect a evideniat corzi vocale cu mobilitate simetric bilateral, n respir i fonaie. Analizele de laborator au fost normale, cu excepia unui grad de anemie (Hb - 11,2 g/dL). Radiografia corvico-mediastinal a evideniat o discret devieree a traheei spre dreapta, n poriunea cervico-toracic, de o opacitate de pri moi de 4 x 4 cm. Examenul ecografic cervical a constatat urmtoarele aspecte: lob tiroidian drept (LTD) dimensiuni i structur normale; adiacent lobului tiroidian stng (LTS) se constat o formaiune lichidian neomogen de 69 x 54 mm, fr semnal Doppler n interior (Fig. 2).
Fig. 1 Formaiunea tumoral latero-cervical stng
Diagnosticul a fost de gu nodular chistic LTS i s-a intervenit chirurgical, sub anestezie general cu intubaie oro-traheal. Dup cervicotomia anterioar Kocher, s-a disecat planul muscular subhioidian pe rafeul median i evideniindu-se o formaiune tumoral chistic de cca 4 x 5 cm, bine ncapsulat i delimitat de esuturile din jur. Formaiunea nu are legtur cu glanda tiroid (care este de aspect normal), dar o deplaseaz spre dreapta. Se disec formaiunea relativ uor fa de pediculul vascular jugulo-carotidian stng, lobul stng tiroidian, trahee, esofag, realizndu-se ablaia tumorii. Chistul conine n interior 40 mL lichid de culoare brun, inodor. Cavitatea restant (Fig. 3) este plombat cu gelaspon, iar intervenia se ncheie cu drenaj i sutura n planuri anatomice. Rezultatul histopatologic la parafin a constatat o formaiune chistic cu perete sclero-hialin gros (Fig. 4), tapetat pe versantul intern de inflamaie cronic, cu plaje de macrofage spumoase sau ncrcate cu pigment de hemosiderin. Evoluia postoperatorie a fost favorabil, tubul s-a suprimat a 2-a zi, iar pacienta s-a externat n ziua a 3-a postoperator.
40
Cazuri clinice
DISCUII Chisturile branhiale sunt resturi embrionare ale aparatului branhial (format la om, din 6 arcuri branhiale, din care ultimele dou sunt rudimentare) i au o structur dermoid sau mucoid [3,4]; pot fi situate pe linia median sau antero-lateral a gtului [1,2], supra- sau subhioidian [3]. Uneori, chisturile cervicale laterale pot s se dezvolte din resturi embrionare ale canalului thymopharyngeus [4].
Fig. 2 Examen ecografic, regiunea cervical LTS lobul tiroidian stng; sgeata formaiunea chistic
Fig. 3 Cavitatea restant dup ablaia chistului branhial 1 pachetul vasculo-nervos al gtului; 2 proiecia LTS; 3 traheea i esofagul.
Chisturile branhiale pot fi clasificate n funcie de arcul branhial de origine: din primul, al doilea sau al treilea arc branhial. Chisturile laterale au origine de obicei din al
41
Cazuri clinice
doilea arc branhial i sunt cele mai frecvente 95% [5]. Exist i alte posibiliti de clasificare a chisturilor branhiale; astfel, Bailey H [6] mparte chisturile branhiale n patru tipuri: - tipul I situat la nivelul fasciei superficial a gtului, pe marginea anterioar a sternocleidomastoidianului; - tipul II situat la nivelul fasciei profunde a gtului, n raport cu vasele mari; - tipul III dezvoltat n loja vaselor mari cervicale; - tipul IV chist de mici dimensiuni, n raport cu endofaringele i care se poate dezvolta spre baza craniului. Aceast clasificare ine cont de topografia chisturilor branhiale, este uor de aplicat n practic i frecvent utilizat n literatur [5]. Avnd n vedere criteriile enunate, pacienta prezentat avea un chist branhial tip II, dezvoltat la nivelul fasciei profunde a gtului, n raport cu pachetul vasculo-nervos al gtului. Exist cazuri raportate n literatur de chisturi branhiale intratiroidiene [7]. Chisturile branhiale sunt mai frecvent unilaterale i se localizeaz la polul inferior al unuia din lobii tiroidieni; studiile clasice consider c localizarea laterocervical stng este mai frecvent (ca i n cazul nostru), dar lucrri recente demonstreaz c nu exist diferene statistice ntre localizrile stngi i cele drepte [8].
Fig. 4 Chistul branhial rezecat stnga - chistul evacuat; dreapta - chistul secionat - se observ aspectul epitelizat al peretelui chistic.
Clinic, chisturile branhiale sunt tumori sferice sau ovalare, de dimensiuni variabile; au consisten pstoas i sunt nedureroase [1-3,9]. Se pot infecta i fistuliza, dnd natere la fistule persistente. Nu exist predispoziie n funcie de sex; sunt ntlnite att la copii ct i la adult, mai frecvent la 20-30 ani [5,10]. Precizarea preoperatorie a diagnosticului se poate realiza prin explorri imagistice variate ecografia cervical, examenul computer tomografic, imagistica prin rezonan magnetic nuclear [5,11-15]. Aspectul ecografic poate fi variabil i nu poate exclude de obicei o afeciune tiroidian, cum s-a ntmplat i n cazul prezentat; se consider c formaiunea poate avea aspect anecogen (41%), hipoecogen (23,5%), pseudosolid / heterogene(14%) [16]. Puncia cu ac fin cu evidenierea la examenul citologic a unor celule squamoase este considerat sugestiv pentru diagnosticul pozitiv [11].
42
Cazuri clinice
Diagnosticul difereniat se face cu limfangiomul chistic, tumori glomice, gu nodular chistic, lipom, chist hidatic al gtului, chist de canal tireoglos, adenit tuberculoas, limfadenit nespecific, tumori i metastaze cervicale etc. [1,9,17,18]. Singurul tratament logic, este cel chirurgical, cu ablaia chistului i a prelungirilor sale fibroase pn la sinusul carotidian pentru a evita riscul de recidiv. Pentru exereza complet se poate injecta intrachistic, intraoperator, albastru de metil [9,18,19]. Examenul histopatologic al piesei de rezecie este obligatoriu, deoarece sunt raportate n literatur cazuri de neoplazii dezvoltate la nivelul chisturilor branhiale carcinoame bronhogenice [20,21]. n cazul chisturilor suprainfectate, abcedate, este necesar incizia cu evacuarea coninutului, urmat de reintervenie pentru ablaia chistului, dup remiterea fenomenelor inflamatorii [14]. Particularitile cazului prezentat sunt vrsta relativ tardiv de diagnostic (51 ani) precum i abordarea iniial prin puncie evacuatorie, ca urmare a confuziei de diagnostic cu o gu chistic. CONCLUZII Chisturile branhiale sunt afeciuni rare, dar trebuie incluse n diagnosticul diferenial al afeciunilor tiroidiene. Aspectul ecografic este de obicei al unei formaiuni hipo- sau anecogene, fr semnal Doppler n interior i este dificil de difereniat de o gu nodular-chistic. Puncia este de regul urmat de recidiva chistului, singurul tratament adecvat fiind ablaia chirurgical.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. BIBLIOGRAFIE Bancu VE. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Didactic i Pedagogic; 1983. p. 13-15. Takimoto T, Yoshizaki T, Ohoka H, Sakashita H. Fourth branchial pouch anomaly. J Laryngol Otol. 1990; 104(11): 905-907. Popovici Z. Tumori ale capului i gtului. In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgical. Bucureti: Editura Medical; 2001. p. 782-783. Choi SS, Zalzai GH. Branchial anomalies: a rewiew of 52 cases. Laryngoscope. 1995; 105(9): 909-913. Lanham PD, Wushensky C. Second brachial cleft cyst mimic: case report. Am J Neuroradiol. 2005; 26: 1862-1864. Bailey H. Branchial cysts and other essays on surgical subjects in the facio-cervical region. London: HK Lewis; 1929. Lee HJ, Kim EK, Hong S. Sonographic detection of intrathyroidal branchial cleft cyst: a case report. Korean J Radiol. 2006; 7(2): 149-151. Doshi J, Anari S. Branchial cyst side predilection: fact or fiction? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007; 116(2): 112-114. Burlibaa C. Chisturile prilor moi cervico-faciale. n: Burlibaa C, editor. Chirurgie oral i maxilofacial. Bucureti: Editura Medical; 2001. p. 749-751. Mitroi M, Dumitrescu D, Simionescu C, Popescu C, Mogoant C, Cioroianu L, Surlin C, Cpitnescu A, Georgescu M. Management of second branchial cleft anomalies. Rom J Morphol Embryol. 2008; 49(1): 69-74. Thomaidis V, Seretis K, Tamiolakis D, Papadopoulos N, Tsamis I. Branchial cysts. A report of 4 cases. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2006; 15(2): 85-89. Baatenburg JRJ, Rongen RJ, Lameris JS. Evaluation of branchiogenic cysts by ultrasound ORL. J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1993; 55(5): 294-298. Ramos A, Gabatin A, Watzinger W. Fine needle aspiration and cytology in the preoperative diagnosis of branchial cyst. South Med J. 1984; 77(9): 1187-1189. Kadhim AL, Sheahan P, Colreavy MP, Timon CV. Pearls and pitfalls in the management of branchial cyst. J Laryngol Otol. 2004; 118(12): 946-950. Woo EK, Connor SE. Computed tomography and magnetic resonance imaging appearances of cystic lesions in the suprahyoid neck: a pictorial review. Dentomaxillofac Radiol. 2007; 36(8): 451-458.
43
Cazuri clinice
16. Ahuja AT, King AT, Metreweli C. Second branchial cleft cysts:variability of sonographic appearances in adult cases. Am J Neuroradiol. 2000; 21(2): 315-319. 17. Chamdi S, Freedman A, Just N. Fourth branchial cleft cyst. J Otolaryngol. 1992; 21(6): 447-449. 18. Burstin PP, Briggs RJ. Fourth branchial sinus causing recurrent cervical abscess. Aust NZ J Surg. 1997; 67(2-3): 119-122. 19. Dergacev AI, Ilin AA. Ecografia n diagnosticul i tratamentul chisturilor branhiale. J SonoAceInternational. 2001; 9: 1-7. 20. Jereczek-Fossa BA, Casadio C, Jassem J, Luzzatto F, Viale G, Bruschini R, Chiesa F, Orecchia R. Branchiogenic carcinoma--conceptual or true clinico-pathological entity? Cancer Treat Rev. 2005; 31(2): 106-114. 21. Girvigian MR, Rechdouni AK, Zeger GD, Segall H, Rice DH, Petrovich Z. Squamous cell carcinoma arising in a second branchial cleft cyst. Am J Clin Oncol. 2004; 27(1): 96-100.
44
Anatomie i tehnici chirurgicale
TIROIDECTOMIA TOTAL PRIN DISECIE CAPSULAR

R. Moldovanu, V. Filip, D. Niculescu, Elena Cotea, t. Georgescu, N. Dnil, D. Lzescu, E. Trcoveanu Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
TOTAL THYROIDECTOMY USING CAPSULAR DISSECTION (Abstract): Total thyroidectomy can be performed with low rate of injuries of the recurrent laryngeal nerves and parathyroid glands, with appropriate techniques. The paper describes the technique of total thyroidectomy using capsular dissection and the indications of this operation. There are some steps which should be respected: good exposure of the thyroid gland, careful dissection of the superior pole using the avascular plane between superior pole and cricothyroid muscle, medial retraction of the gland, ligating the tertiary (third order) branches of the inferior thyroid artery, near the surface of thyroid parenchyma. Using this type of dissection, the recurrent laryngeal nerves are protected, as well as the blood supply of the parathyroid glands. Conclusions: Total thyroidectomy using capsular dissection is the procedure of choice for multinodular goiter, because avoid the completion thyroidectomy for recurrence or occult thyroid cancer. KEY WORDS: TOTAL THYROIDECTOMY, CAPSULAR DISSECTION, MULTINODULAR GOITER, OCCULT THYROID CANCER Coresponden: dr. Radu Moldovanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon, Bd. Independenei, Nr. 1, Iai, 700111; e-mail: moldovar@iasi.mednet.ro*
INTRODUCERE Afeciunile tiroidiene i n special guile multinodulare, cu sau fr hipertiroidie, au o inciden n cretere, ajungnd la o prevalen de 20-50% din populaia general [1]. Statisticile occidentale consider c numai 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni [1], dei studii necropsice au evideniat nc din anii 50 c incidena carcinomului tiroidian ocult este de peste 30% [2]. Studii recente au constatat o cretere continu a incidenei neoplaziilor tiroidiene n ntreaga lume; astfel, incidena cancerului tiroidian a crescut n Statele Unite de la 3,6 / 100000 locuitori n 1973 [2], la 4,2 / 100000 locuitori n 1990 [3], 7,7 / 100000 locuitori n 2000 [3] i 8,7 / 100000 locuitori n 2002 [2]. Dintre formele histologice, creterea cea mai spectaculoas a avut-o cancerul papilar: de la 2,7 / 100000 la 7,7 / 100000 [2]. O cretere a incidenei neoplasmului tiroidian a fost remarcat i n Clinica I Chirurgie Iai; astfel, n 1990 neoplasmul tiroidian reprezenta 7,2% din afeciunile tiroidiene [4], iar n prezent 9,2% [5]. Una dintre formele cu creterea cea mai important este carcinomul ocult, diagnosticat la examenul histopatologic la parafin al piesei de rezecie n afeciuni tiroidiene considerate iniial benigne, n prezent depind 10% din cazurile de neoplasm tiroidian [5]. Ca urmare a datelor prezentate, precum i a ratei ridicate de complicaii a tiroidectomiei de totalizare [6], considerm c tiroidectomia total prin disecie capsular este intervenia optim pentru guile multinodulare. De altfel aceast intervenie este recomandat i de European Thyroid Cancer Taskforce [1].
*
45
DEFINIIE Tiroidectomia total (TT) este intervenia care extirp n totalitate parenchimul tiroidian [7]. Exist multiple variante tehnice ale TT, att din punct de vedere al cii de abord, ct i ca succesiune a timpilor operatori. De asemenea, nomenclatura diferitelor tipuri de TT nu este uniform i preteaz la confuzii. TT extracapsular clasic se refer la tehnica de disecie a tiroidei la nivelul spaiului de clivaj dintre teaca Charpy i capsula proprie a tiroidei, cu evidenierea paratiroidelor i mai ales a recurentului [8,9]. Tehnica de rezecie prin disecie capsular (capsular dissection) se refer la varianta de TT care se realizeaz tot n planul tecii Charpy, cu ligatura ramurilor teriare ale arterei tiroidiene inferioare, tangent la parenchimul tiroidian, prezervndu-se o atmosfer de esut conjunctiv lax, localizat posterior i intern de lobii tiroidieni, la nivelul creia se afl paratiroidele i recurentul; prin aceast tehnic paratiroidele i recurentul nu sunt disecate. Tehnica a fost popularizat nc din anii 80 de Kurihara H [8] i Delbridge L [9].
Fig. 1 Poziia bolnavului i plasarea cmpurilor
INDICAII I CONTRAINDICAII Tehnica este indicat att n guile multinodulare, ct i n boala Basedow, fiind suficient i n unele maligniti carcinoame tiroidiene difereniate cu dimensiuni de sub 1 cm [1]. Pentru celelalte maligniti operaia trebuie completat cu limfadenectomie. Contraindicaiile sunt reprezentate de tumorile voluminoase, cu invazia organelor vecine. ANESTEZIA Anestezia optim este cea general, cu intubaie oro-traheal. Anestezia local este de asemenea, posibil [7]. INSTRUMENTAR Instrumentarul const n bisturiu, pense hemostatice fine, pense anatomice, foarfece de disecie, ecartoare Farabeuf i Kocher, pense de disecie, bisturiu electric. Utilizarea disectorului cu ultrasunete [10] i a sistemului LigaSure [11] este posibil. De asemenea, pentru abordul minim-invaziv este necesar instrumentar specific [12].
46
DISPOZITIV OPERATOR Pacientul este aezat n decubit dorsal, avnd capul n extensie, pentru o bun expunere a regiunii tiroidiene [7,13,14]. Antiseptizarea regiunii se realizeaz cu soluii iodate (Betadine), clorhexidin sau derivai de alcool. Cmpurile sunt plasate dup tehnica obinuit, fixndu-se la nivelul mastoidei i de o parte i de alta a incizurii sternale (Fig. 1). Chirurgul este situat de partea controlateral lobului care va fi abordat iniial, cu ajutoarele de parte opus.
Fig. 2 Incizia, decolarea i suspendarea lamboului cutanat
Fig. 3 Disecia i ligatura arterei tiroidiene superioare Se remarc modul de tracionare al lobului i ncrcarea pediculului tiroidian superior pe disector (A) sau pensa de disecie (B)
INCIZIA Incizia, tip Kocher, se va efectua ntr-un pliu de flexie, la 2-2,5 cm de incizura sternal [7,13]. Se secioneaz tegumentul, esutul celular subcutanat i muchiul pielos al gtului, dup care se decoleaz, la nivelul planului fasciei cervicale superficiale, prin disecie boant sau cu electrocauterul, un lambou superior i unul inferior. Lamboul superior se suspend, expunndu-se musculatura subhioidian, cu linia alb [7,13-15] (Fig. 2). TEHNICA PROPRIU-ZIS Urmeaz o succesiune de trei timpi operatori, care se desfoar la nivelul spaiului de clivaj dintre teaca Charpy i capsula fibroas proprie a tiroidei [7-9,16].
47
1) Secionarea rafeului median, cu ptrunderea n spaiul de clivaj menionat i eliberarea feei anterioare a lobului tiroidian. Disecia este continuat n lateral; n acest moment poate fi identificat vena tiroidian mijlocie, inconstant, care trebuie ligaturat cu grij, deoarece se vars direct n vena jugular intern, iar smulgerea ei de la acest nivel duce la hemoragii importante. Disecia este continuat cranial spre polul tiroidian superior. Concomitent se realizeaz luxarea lobului tiroidian. Aceste manevre de disecie se realizeaz sub control vizual, expunerea realizndu-se cu ajutorul ecartoarelor Farabeuf.
Fig. 4 Ligatura ramurilor teriare ale arterei tiroidiene inferioare
Fig. 5 Secionarea ligamentelor tiro-traheale
2) Disecia polului superior se realizeaz cu blndee, folosind disectorul sau pensa de disecie, n planul avascular dintre polul tiroidian superior i muchiul cricotiroidian, expunerea realizndu-se cu ajutorul ecartoarelor Farabeuf sau Kocher (Fig. 3). Pentru a facilita disecia, lobul tiroidian poate fi tracionat n direcie caudal. Dup ncrcarea pediculului vascular tiroidian superior pe disectorul Kocher, se practic dubla ligatur i secionarea acestuia. Ligatura se realizeaz ct mai caudal, n contact cu parenchimul tiroidian, pentru a evita lezarea nervului laringeu extern [14]. 3) Ligatura ramurilor teriare ale arterei tiroidiene inferioare este timpul esenial al acestei intervenii. Ligatura acestora se realizeaz tangent la parenchimul tiroidian; n acest fel atmosfera celuloas ce conine paratiroidele, ramurile secundare ale arterei tiroidiene inferioare i nervul recurent rmn
48
posterior (Fig. 4). Disecia este continuat spre linia median, secionndu-se ligamentele tiro-traheale (Fig. 5). 4) Lobectomia se termin cu secionarea istmului. Acest timp este facultativ, putndu-se realiza i exereza n bloc a glandei. Lobectomia controlateral se realizeaz ntr-o manier similar. 5) Controlul hemostazei, drenajul i nchiderea anatomic ncheie intervenia. NGRIJIRI, COMPLICAII POSTOPERATORII Sunt similare cu cele ntlnite pentru toate interveniile pe tiroid. De menionat c hemoragiile postoperatorii pot fi severe att prin pierderea de snge, ct mai ales, prin dezvoltarea unui hematom compresiv, cu insuficien respiratorie acut. DISCUII TT prin disecie capsular este intervenia recomandat n prezent de majoritatea autorilor. Menionm c, uneori, tehnica este raportat ca TT cvasi-total (near total), deoarece se prezerv o cantitate redus de esut tiroidian. Reeve TS [16] raporta n 1987, rezultate postoperatorii excelente dup TT prin disecie capsular, fr leziuni de nerv recurent i hipoparatiroidism. Bliss RD et al [17] recomand de asemenea, tehnica pentru rata redus a complicaiilor. Chow TL [18] ntr-un studiu comparativ al diferitelor tehnici de TT, constat c tehnica de disecie capsular, a redus rata hipoparatiroidismului de la 21% la 7%. Vaiman M et al [19], ntr-un studiu recent efectuat pe o statistic de peste 6000 cazuri, constat c TT prin disecie capsular este intervenia optim n gua nodular, tiroidectomia subtotal avnd o rat mare a reinterveniilor pentru recidive sau descoperirea de neoplazii oculte. Rezultate similare sunt raportate i de ali autori [20]. CONCLUZII TT prin disecie capsular este intervenia optim pentru guile multinodulare; folosirea acestui tip de operaie evit tiroidectomiile de completare n cazul recidivelor sau carcinoamelor oculte. De asemenea, este o intervenie suficient oncologic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene oculte.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. BIBLIOGRAFIE Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006; 154(6): 787-803. Davies Louise, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 19732002. JAMA. 2006; 295(18): 2164-2167. Hodgson NC, Button J, Solorzano CC. Thyroid cancer: is the incidence still increasing? Annals of Surgical Oncology. 2004; 11(12): 1093-1097. Chifan M, Strat V, Trcoveanu E, Niculescu D, Bordea M, Georgescu S, Zbranca E, Dobrescu G, Florea N, Baran T. Cancerul tiroidian difereniat. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 1990; 94(1): 109-112. Filip V, Moldovanu R, Niculescu D, Cotea Elena, Vlad N, Curc Geanina, Trcoveanu E. Locul tiroidectomiei totale n tratamentul afeciunilor tiroidiene. [in press]. Diaconescu MR, Glod M, Costea I, Palade M, Grigorovici M. Reoperations of the thyroid gland. Chirurgia. 2007; 102(3): 297-302. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iai: Editura Polirol; 2005. p. 101-119. Kurihara H, Takashi M. Safety of operation and indications for total thyroidectomy. Operation. 1981; 35: 1077-1086. Delbridge L, Reeve TS, Khadra M, Poole AG. Total thyroidectomy: the technique of capsular dissection. Aust N Z J Surg. 1992; 62(2): 87-89.
49
10. Meurisse M, Defechereux T, Maweja S, Degauque C, Vandelaer M, Hamoir E. Evaluation of the Ultracision ultrasonic dissector in thyroid surgery. Prospective randomized study. Ann Chir. 2000; 125(5): 468-472. 11. Saint Marc O, Cogliandolo A, Piquard A, Fam F, Pidoto RR. LigaSure vs clamp-and-tie technique to achieve hemostasis in total thyroidectomy for benign multinodular goiter: a prospective randomized study. Arch Surg. 2007; 142(2): 150-156. 12. Duncan TD, Rashid Q, Speights F, Ejeh I. Endoscopic transaxillary approach to the thyroid gland: our early experience. Surg Endosc. 2007; 21(12): 2166-2171. 13. Caloghera C. Tehnica interveniilor chirurgicale. In: Caloghera C, Mogoeanu A, Bordo D, editors. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor. Timioara: Editura Facla; 1976. p. 180-201. 14. Tran Ba Huy P. Les thyroidectomies. In: Encycl Med Chir Techniques Chirugicales, Thorax. Paris; 1990. 42050, 4.9.04. p. 1-18. 15. Chassin LJ. Operative strategy in general surgery. An expositive atlas. New York: Springer Verlag; 1996. p. 796-811. 16. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A, Crummer P. Total thyroidectomy. The preferred option for multinodular goiter. Ann Surg. 1987; 206(6): 782-786. 17. Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Surgeon's approach to the thyroid gland: surgical anatomy and the importance of technique. World J Surg. 2000; 24(8): 891-897. 18. Chow TL, Chu W, Lim BH, Kwok SP. Outcomes and complications of thyroid surgery: retrospective study. Hong Kong Med J. 2001; 7(3): 261-265. 19. Vaiman M, Nagibin A, Hagag P, Buyankin A, Olevson J, Shlamkovich N. Subtotal and near total versus total thyroidectomy for the management of multinodular goiter. World J Surg. 2008 [Epub ahead of print]. 20. Liu Q, Djuricin G, Prinz RA. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery. 1998; 123(1): 2-7.
50
Articole Multimedia
THE THYROID NODULE

R. Van Hee University of Antwerp, Belgium THE THYROID NODULE (Abstract): Nodular disease of the thyroid is common; however, malignancy of the thyroid occurs in only 0.004% of the American population annually (12,000 new cases per y). About 5% of thyroid nodules are malignant; the remainder represent a variety of benign diagnoses, including colloid nodules, degenerative cysts, hyperplasia, thyroiditis, or benign neoplasms. A rational approach to management of a thyroid nodule is based on the clinician's ability to distinguish the more common benign diagnoses from malignancy in a highly reliable and cost-effective manner. A comprehensive history and physical examination provides the foundation for decision making in the management of thyroid nodules. The diagnosis algorithm includes lab tests, ultasound exam, scintigraphy and fine-needle aspiration biopsy. This paper also presents the technique of thyroidectomy and the risks factors for recurrent nerve palsy. It is also discussed the indications of the total versus subtotal thyroidectomies in different thyroid pathology. Conclusions: Thyroid nodular is still a frequent disease. All cold nodules are potentially malignant. Unilateral isthmo-lobectomy or bilateral thyroidectomy are the treatments of choice. Careful search to identify recurrent nerve is adviseable, and mandatory in bilateral disease. Neuromonitoring may be promising tool to prevent the recurrent nerve palsy. Bloodless surgery reduces the risk of nerve lesion. KEY WORDS: THYROID NODULAR DISEASE, THYROIDECTOMY, RECURRENT NERVE PALSY
Thyroid nodular disease ---------------------------- How did it begin? : History Is it frequent? : Epidemiology What are the complaints? : Symptoms of nodules Is it dangerous? : Anatomo-Pathologic findings How to detect? : Diagnostic methods When to operate?: Indications for surgery How to operate? : Types of surgery To speak or not to speak? : Postoperative problems What to do about it? : Prevention of complications Specific items: I* treatment; Retrosternal goiter Take home message: Conclusions
History ---------------Theodor Kocher (Bern 1841- Bern 1917) Professor of Surgery in 1872 Performs first thyroidectomy in 1876 Adheres to Listers principles of asepsis Reduces mortality from 16% to 0.5% Observes cretinism after total thyroidectomy Obtains Nobel Prize in 1909
Epidemiology of Thyroid Nodular Disease ----------------------------------- Prevalence:- palpable : 4-7% of population - detected at autopsy or imaging: 20 60% of population! Types: - one or some nodules in thyroid - multinodular goiter (MNG) Sex ratio: 4 / 1 Importance: 10 % are malignant
Symptoms of nodular thyroid disease ------------------------------------------------ Cause: Thyroid enlargement

visible invisible (too small / retrosternal)
Risk of malignancy in thyroid nodules ---------------------------------- 5% in MNG

mostly in dominant nodule mostly in longstanding disease ( > 10 years)
Results:
Compressive symptoms
Dyspnoea (trachea) * Difficult swallowing (oesophagus) Hoarseness (recurrent nerve) ** Horner syndrome (cervical nerve) *** Venous (internal jugular or innominate vein)
Cosmetic complaints
*Gittoes et al. BMJ 1996, 312: 484 ** Abboud et al. J. Laryngol. Otol. 1999, 113: 473-4 *** Van Doorn & Kranendonk. Neth. J. Med. 1996, 48: 216-9.
10 % in solitary nodule: ----> early diagnosis necessary!
51
Articole Multimedia
Cystic and mixed cystic: 19 and 12 %*
Pathology of thyrod nodules ----------------------------------------
Thyroid function in nodular disease ------------------------------------------ Euthyroidism : 92,5 % ( normal T4 / T3 / TSH) Hyperthyroidism : 7,5 % (T4 / T3 / TSH )
Follicular adenoma(s): 50 % (solitary or in MNG)
Papillary/Follicular carcinoma: 10 % Hrtle cell adenoma: 2% Other: 8%

*Ashcraft & Van Herle. Head & Neck Surg.1981, 3:216-230 & 297-322.
(L.P. Bron & C.J. OBrien. Br. J. Surg. 2004, 91: 569-74)
Diagnostic imaging in thyroid nodular disease ---------------------------------- Anatomical

Ultrasound CT scan [MRI] --->tumour size / tumour location / compression of organs / possible pathologic lymph nodes
Diagnostic puncture of solitary nodule or suspicious nodule in MNG -------------------------------------------- F(ine) N(eedle) A(spiration) B(iopsy)
generally performed under ultrasound
Sensitivity: 90-95% / Specificity: 70-80%
Three results: positive / negative / inconclusive Excellent technique, but:

sometimes bleeding !! possibly false negative !!
every cold nodule with negative FNAB should have scrupulous follow-up !!
Functional
Scintigraphy I131 or Th201 ---> hot, warm or cold nodule!
if inconclusive risk of malignancy doubled ( 20%)
Treatment ------------------
Is there any indication for conservative treatment in thyroid nodular disease? * ---------------------------------------------------Yes: if nodules are
small ( < 2cm ) functional (not cold nor hot, but warm at scintigraphy) clearly negative at FNAB (not + or inconclusive) slowly growing not compressing other organs esthetically accepted by patient
How: low dose levothyroxine (50-100 ug/day)

reduces TSH production diminishes thyroid stimulation, hence nodular growth
* Berghout et al. Lancet 1990, 336: 193-197.
52
Articole Multimedia
1. Suspected or proven malignancy in a solitary nodule or in a dominant nodule of MNG 2. Thyreotoxicosis (treatment-resistant hyperthyroidism) 3. Significant compressive symptoms 4. Retrosternal location 5. Inacceptable cosmetic deformity (e.g. larger tumours!)
When is SURGERY indicated for Nodular Thyroid Disease? ----------------------------------------
A: Multinod.goiter
B: Papillary cancer
C: Follicular adenoma
Type of surgery in nodular disease --------------------------------------------Different for -- solitary nodule -- multinodular goiter
Surgery for solitary thyroid nodule ------------------------------------------- in one lobe: total lobectomy ( TL ) (= hemithyroidectomy) --> includes isthmus ! in isthmus:
small (< 2 cm) but cosmetically important : isthmectomy larger (> 2 cm) and encroaching on one of the lobes: isthmolobectomy (TL)
Surgery for multinodular disease ------------------------------------------ confined to one lobe (or with not suspicious small nodule(s) in other lobe < 2cm ) isthmolobectomy [NEVER PARTIAL or SUBTOTAL LOBECTOMY: recurrence rate is 15-42%] present in both lobes (bilateral nodules > 2cm ) total thyroidectomy or subtotal thyroidectomy = TL on most affected site + STL on other side still controversial issue !
* Rojdmark & Jarhult Eur J. Surg. 1995, 161: 725-7.
Why is there controversy in treatment for MNG? ---------------------------------- Rates of complications of surgery variable!
53
Articole Multimedia
Acute complications of thyroid surgery (1) ------------------------------- Bleeding (frequency 3%)

superficial:
careful dissection of right planes (beware of superficial and jugular veins) careful positioning of suction drains
Acute Complications of thyroid surgery (2) ---------------------------------- Respiratory distress

after extubation in tracheomalacia trachea collapse and insufficient respiration prevention: controlled extubation on next morning in case of reduction of of trachea more than of circumference treatment: tracheotomy
deep:
double suture or transfixing suture of main arterial trunks (superior and inferior thyroid artery) limited and careful use of electrocoagulation eventual Valsalva manoeuvre (PEEP to 30 mmHg)
Postoperative Complications of Thyroid Surgery -----------------------------------------
Superior and recurrent laryngeal nerve

Vagal nerve
Superior laryngeal nerve - internal branch -external branch Inferior ( or recurrent) laryngeal nerve
Nervous lesions!
Right recurrent nerve

Branches off below subclavian artery Climbing behind common carotid artery Lying in tracheooesophageal groove Enters larynx at posterior cricothyroideal junction
Left Recurrent Nerve (anatomy)

Left Recurrent Nerve
> below aortic arch under aortic arch cranially trachea in tracheo-oesophageal groove, then into trachea
Postoperative Complications of thyroid surgery (1) -------------------------------------- Recurrent nerve lesion

elongation minimal fibre section or coagulation lesion vocal cord paresis (= heals within 6 months) total section vocal cord paralysis
unilateral: partial or total compensation of voice deficit possible bilateral: permanent voice deficit (various degrees dependent on logopedic treatment)
Recurrent nerve function

Intrinsic laryngeal muscles Except:
Cricothyroid muscle Mucosa distal of vocal cords
Aberrant position Adherence / elongation in cases of goiter
Frequency dependent on size of nodular disease: 1-7%

* Thomusch et al World J Surg. 2000, 24: 1335-41. Hockauf & Sailer. Head Neck Surg, 1982, 4: 380-4.
54
Articole Multimedia
Lesion of external branch of the superior laryngeal nerve
Postoperative Complications of thyroid surgery (2) --------------------------------------------- lesion frequency 0,1 2,6% depending on anatomy* higher frequency in large upper pole MNG effect: paralysis of cricothyroid muscle
voice deficit of high tones quick tiredness of speech
* Lorre et al. Am Otol Rhinol Laryngol. 1998, 107: 1015-22. Lennquist et al. Surgery 1987, 102: 999-1008.
In 1935, the surprising voice is gone forever; she had specter of a ghost replaced the velvet softness After thyroidectomy( 170gr),her vocal registry dramatically diminished, diminished, She had to give up singing.
Postoperative Complications of thyroid surgery (3) ---------------------------------------- Hypoparathyroidism

temporary (< 6 months): in case of excision or lesion of most but not all parathyroids: present in 6% * permanent: only in case of total extirpation of all parathyroids: present in 1,5% * only in bilateral thyroid operation
* Thomisch et al. World J Surg 2000, 24: 1335-41.
Importance of complications in discussion on MNG surgery ------------------------------------- Question: Is there higher frequency of recurrent nerve palsy or hypothyroidism in total vs subtotal thyroidectomy? Answer:
dependent on expertise (and surgical technique) of surgeon : controversial !!* variable in literature reports (0 14%) early reports (before 1990) in favour of TL + STL later reports (after 1990) in favour of TT
first in USA later also in Europe / Australia **
*pro: Sosa et al. Ann Surg. 1998, 228: 320 contra: Thomusch et al. World J Surg. 2000, 24: 1335-41. ** Bron & OBrien. Br. J. Surg. 2004, 91: 569-574.
Complications in the series of Bron & OBrien (n=834)(BJS 2004) ----------------------------------------
Recurrent Nerve lesions: ----------------------------Effects of nerve exposure and resection (Wagner & Seiler, BJS 1994)
55
Articole Multimedia
Recurrent Nerve lesions: ----------------------------Effects of nerve exposure and resection (Wagner & Seiler, BJS 1994)
Conclusions: 1. Total thyroidectomy has a fourfold incidence of Recurent Nerve Palsy vs subtotal resection 2. Exposure of the nerve reduces lesions, especially in total resection
NEUROMONITORING IN THYROID SURGERY Dpt Endocrine Surgery. Prof M.Meurisse CHU Sart Tilman
Risk factors recurrent nerve lesion

Friedrich T, et al. Incidence of damage tot RLN in surgical therapy of various thyroid gland diseases a retrospective study. Zentralbl Chir.1998;123(1):25-9.
Most important factor for RLNPalsy:REDOs. RLNPalsy: REDO

Temporary % Primary benign N=359 T Cancer N= 103 Graves N=46 Redo N=29 Permanent %
17 (4%) 3 (2%) 11 (12%) 4 (10.8%)
1 (0.2%) 1 (0.7%) 1 (1.1%) 3 (8.1%)
N= 725
RLN paresis/paralysis: 7,6%
Paralysis (>6 months) Euthyroid nodular goiter: 2,1% Recurrent goiter: 11,7% Thyroid carcinoma: 10,1%
Exposure vs. Non-exposure

RLN paresis: significant difference
Experience
Residents (6,7%) vs Registrars and consultants (0%)
Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Chiang FY et al . 2005; Surgery 137 (3).
Own Series of Thyroid operations ----------------------------------------- N = 154

Men: n = 31 Women: n = 123 Age: 18 84 yr (mean: 60 yr ) Not followed: 4
Anatomopathologic Results -------------------------------------- N = 150

Functional adenoma: n = 40 (27%) Not-functional (cyst): n = 3 (2%) Unilateral multiple nodules: n = 36 (24%) MNG: n = 46 (30%) Hashimoto: n = 3 (2%) Graves: n = 4 (3%) Riedel: n = 1 (0,5%) Hyperplasia: n = 6 (4%) Papillary Thyroid CA: n = 10 (7%) Medullary Thyroid CA: n = 1 (0,5%)
56
Articole Multimedia
Operation Type -----------------------50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 L TL + SL Bi STT TT SL I %
Results: recurrent nerve lesion -------------------------------------- N = 154 (own series)

No lesion: n = 147 (95%) Unilateral paresis: n = 5 (4%) Bilateral paresis: n = 1 (0,5%) Unilateral paralysis: n = 1 (0,5%)
Paresis : means recovery within 6 months
Patients with recurrent nerve lesion ------------------------------------------- Operation

Total lobectomy : Total thyroidectomy : n=5 n = 2 (MNG, Thyroid Ca)
General factors determining extent of resection: personal views ---------------------------------------1. Nodular disease completely invading both lobes : best TT ( STT would leave nodular adenomatous tissue in place) Dependance on hormone substitution of non compliant patient is risky [whether due to financial problems (absence of drug reimbursement) or compliance problems (migrant population / availability of medication)] : best STT General surgery teams with insufficient or borderline expertise in endocrine surgery (< 50 thyroid op./year) * [controversial]: best STT Specific expertise of surgical team in endocrine surgery (better anatomical dissection / lower bleeding rate / low complication rate): best TT ** 2.
APD
Functional adenoma: n=1 Unilateral multiple nodules: n = 2 MNG: n=1 Hashimoto: n=2 Papillary Thyroid CA: n=1
3. 4.
Recurrent nerve
Unilateral paresis: Bilateral paresis: Unilateral paralysis: n=5 n=1 n=1
* Thomusch et al. World J Surg. 2000, 24: 1335-41. ** Tartaglia et al. Chir. Ital. 2003, 55: 499-510.
Specific factors determining extent of resection: personal views -------------------------------------1. In case of programmed unilateral lobectomy (TL), do not touch or open other side * 2. In case of programmed TL on one side and small (< 2cm) but suspicious nodule in other lobe, do perform a subtotal lobectomy of that lobe, with concommitant frozen section ( and eventually followed by totalisation )
* Chao et al World J. Surg 1997, 21: 644-7.
57
Articole Multimedia
Role of RLN monitoring to reduce RLN palsy in thyroid surgery ------------------------------------------ Technique: laryngeal post-cricoid electrode placement and registration of intra-operative nerve stimulation Results: Identification of nervous activity with stimulation treshold of 0,57 mA. *
* Mareus et al. Laryngoscope 2003, 113: 356-61.
1. EBSLN
58
Articole Multimedia
2. V N
3. RLN
I. Searching II. During dissection
59
Articole Multimedia
4. V N
Neuromonitoring: conclusions ---------------------------------- Interesting tool to detect and identify the nerves (vagal/superior laryngeal/recurrent) Too large series are necessary to prove outcome difference with or without its use Possible medicolegal repercussions in the future
Should an operated patient have hormone treatment? ------------------------------------------1. Substitution treatment in case of TT
levothyroxine 1,6 ug/kg/day or generally 100 ug/day * (= normal T4 secretion in a 70 kg person [vs 6 ug/day T3])
I*131-treatment
Two indications:
Is there any indication for in nodular goiter? ----------------------------------------
2. Suppressive treatment against recurrence in case of TL or TL+STL

levothyroxine dose aiming at reducing TSH < 0,4 mU/l (generally between 50 and 150 ug/day) [controversial **] Personal view: maintenance of a low-normal TSH: 0,5 2 mU/l, high-normal T4 > 20 mU/l
* Wiersinga. Horm. Res. 2001, 56 Suppl. 1: 74-81. ** pro: Berghout et al: Lancet 1990, 336: 193-7. contra: Hegedus et al. Endocrin. Rev. 2003, 24: 102-132.
1. In case of hyperthyroidism and thyroid nodular disease in normovolaemic thyroid 2. In case of absolute contra-indication for surgery
Results:
1. Can give a volume reduction up to 40% in 1 year * 2. Risk of secondary cancer in irradiated thyroid ** 3. Possible enhancement by means of recombinant human TSH (rhTSH) ***
* Huysmans et al. Ann Int. Med. 1994, 121: 757-62. ** Rubino et al. Br. J. Cancer 2003, 89: 1638-44. *** Albino et al. J. Clin. Endocrin. Metab. 2005, 90: 2775-80.
Retrosternal Goiter ---------------------- Mostly symptomatic with growing volume Compressive symptoms on trachea and in lesser degree on esophagus or recurrent nerve In +/- 80% resectable via cervicotomy
Conclusions -------------------- Thyroid nodular is still a frequent disease All cold nodules are potentially malignant Unilateral isthmo-lobectomy or bilateral thyroidectomy are the treatments of choice Careful search to identify recurrent nerve is adviseable, and mandatory in bilateral disease Neuromonitoring may be promising tool Bloodless surgery reduces risk of nerve lesion
60
Articole Multimedia
THE UNEXPECTED THYROID CANCER
THE UNEXPECTED THYROID CANCER

Academic Surgical Center Stuivenberg Prof. Dr. R. Van Hee University of Antwerp UIA
R. Van Hee University of Antwerp, Belgium Abstract: Thyroid cancer has an increase incidence and prevalence. Aim: to evaluate the prevalence of unexpected / incidental thyroid cancer. Methods: retrospective study performed in three surgical centers, specialised in endocrine surgery. Results: 83 cases with thyroid cancer was retrospectively reviewed. Most cases were papillary cancer (54%), followed by follicular cancer (15%) and medullar cancer (4%). The incidence of unexpected thyroid cancer was 30.1%. The initial diagnosis were: multinodular goiter in 14 cases and cystic or adenomatous nodule in another 11 cases. The histologic type was papillar carcinoma in 16 cases and follicular cancer in the other 9 cases. The first operation was considered adequate in 10 cases, and in 15 cases a completion thyroidectomy was necessary. The postoperative morbidity of the second operation was 13.3%: unilateral recurrent nerve palsy 1 case and hypoparathiroidism 1 case. The recurrence rate was 20% (!), but all cases was succesfully treated by radioactive iodine. Conclusions: Unexpected thyroid cancer more frequent than previously thought (30.1%). A primary operation should best consist of total unilateral lobectomy for a benign nodule or unilateral goiter and total lobectomy associated with subtotal controlateral lobectomy for a cold nodule or multinodular bilateral goiter. KEY WORDS: THYROID CANCER, OCCULT, DIFFERENTIATED THYROID CANCER, TOTAL THYROIDECTOMY
THYROID CANCER (n=83)

University Hospital Antwerp (n=55)
TYPES OF THYROID CANCER

Papillary cancer Follicular cancer Medullar cancer Anaplastic cancer Thyroid lymphoma Angiosarcoma Insular carcinoma Metastatic cancer in thyroid n=83 45 13 4 7 6 1 1 4 % 54 15 4 8 7 1 1 4
General Hospital Stuivenberg (n=26) General Hospital Hoge Beuken (n=2)
Varieties of thyroid cancer : terminology

Suspected cancer - cold nodule (15% malignant) - any nodule with multiple satellite lymph nodes Expected cancer - positive fine needle or core biopsy of any nodule - equivocal biopsy of nodule with satellite lymph nodes Unexpected cancer - multinodular goiter - cystic or warm nodule - cold nodule with negative or - equivocal FNAB
Frequency of unexpected thyroid cancer
Rher (1990) 11/89 This series 25/83
(12.3%) (30.1%)
61
Articole Multimedia
CLINICAL DIAGNOSIS in patients with unexpected cancer (n=25)
Histologic type of unexpected cancer (n=25)
Multinodular goiter
14
Papillary thyroid CA Follicular thyroid CA
16 9
Cystic or adenomatous nodule 11
RESULTS OF INVESTIGATIONS performed in patients with unexpected cancer (n=25)

1. Thyroid function euthyroid 23 hyperthyroid 1 hypothyroid 1 cystic or adenomatous lesion multinodular component 13 multinodular goiter 12 cold nodule 18 multinodular goiter 7
RESULTS OF INVESTIGATIONS performed in patients with unexpected cancer (n=25)

4. Fine needle biopsy negative results not performed no suspect lesion not performed normal elevated not performed 15 10 4 21 11 7 7
2. Ultrasound
5. CT scan
3. Scintigraphy
6. Thyroglobin
TYPE OF FIRST OPERATION performed in patients with unexpected cancer (n=25)

Excisional biopsy Subtotal lobectomy Total lobectomy + isthmectomy Total lobectomy + subtotal controlat.lobectomy Bilateral subtotal lobectomy Total thyroidectomy 6 3 4 5 6 1
Macroscopic appearance at first operation

- no cancer suspicion - suspect appearance immediate total excision frozen section positive negative 20 5 1 4 2 2
62
Articole Multimedia
Histologic type of unexpected thyroid cancer (n=25)

papillary (n=16) T1 (< 1 cm) T2 (1 - 4cm) T3 (> 4 cm) N0 (no LN) Nia (ipsilater. LN metas) Nib (bilater. or contralat. LN metas) 0 6 5 14 2 0 follicular (n=9) 0 5 3 9 0 0
SURGICAL ATTITUDE IN CASE OF MICROSCOPICALLY DETECTED THYROID CA (n=25)

Resection considered inadequate Local excision STL STL + STL Total 6 3 6 15 Resection considered adequate TT TL + isthmus TL + STL 1 4 5 10
TYPE OF SECOND OPERATION in patients with thyroid cancer proven after first intervention (n=15)
Total thyroidectomy : 12 without Rad.neck diss. 11 with Rad. Neck diss. Total lobectomy + subtotal controlateral lobectomy 1 3
MORBIDITY OF SECOND RADICAL OPERATION
Recurrent nerve lesion (unilateral) Permanent hypoparathyroidism
1 1
ADJUVANT THERAPY
Radioactive iodine treatment Hormonal treatment External radiotherapy 14/25 25/25 /
INFLUENCE OF SECONDARY TREATMENT in patients with unexpected cancer

Radioactive iodine treatment Radical surgical treatment TT or TL + STL highly effective early effective
Morbidity in papillary CA N. recurrens Parathyroid Recurrence rate
lower dosis can be used TT 1.6% 13.5% 10.9% TL + STL 1.0% 2.0% 11.2%
63
Articole Multimedia
FOLLOW-UP AND RECURRENCE RATE (1-10 years) (n=25)

Follow-up : all patients alive papillary follicular Recurrence rate : 5/25 T2 2/6 (TT/TL/STL) 0/5 T3 0/5 1/3 (STL+STL) T4 1/5 (TL+STL) 1/1 (TL+STL) Recurrence : All patients had initially N0 All patients were successfully treated with radioactive iodine
CONCLUSION
Unexpected cancer of thyroid multinodular goiter cystic or warm nodule negative, unconclusive or unperformed FNA biopsy 1st operation Cancer suspicion no cancer suspicion
CONCLUSION
Cancer suspicion frozen section positive T1&2 TL+STL T3&4 TT TL+STL negative
CONCLUSION
No cancer suspicion Operating according to actual pathology TL+STL TL STL STL+STL
paraffin section no reoperation reoperation according to tumor stage T1 & T2 no reoperation T3 & T4 reoperation TT or TL+STL
CONCLUSION
Unexpected thyroid cancer more frequent than previously thought (30.1%) A primary operation should best consist of
TL for a benign nodule or unilateral goiter TL + STL for a cold nodule or multinodular bilateral goiter
64
Istorie
THEODOR KOCHER I CHIRURGIA TIROIDIAN

Theodor Emil Kocher (1841-1917) a fost pionier n numeroase domenii ale chirurgiei, unul din marii chirurgi ai timpului sau; s-a distins ns n mod deosebit pentru lucrrile privind fiziologia, patologia i chirurgia tiroidei pentru care, n 1909, a fost primul chirurg cruia i s-a decernat Premiul Nobel. Studiile n medicin le-a fcut la Berna, anatomia fiindu-i disciplina preferat. Dup ce i-a luat doctoratul n 1865, a efectuat un adevrat periplu european vizitnd la Berlin pe Langenbeck, la Londra pe Paget i Wells, la Glasgow pe Lister, la Paris pe L. Pasteur i pe Nelaton, iar la Viena pe Billroth. Rentors la Berna n 1866, devine asistent n clinica de chirurgie a profesorului G.A. Lucke, al crui succesor i-a fost, n 1872. n cei 45 de ani de activitate clinic i experimental, Kocher i-a ctigat un renume mondial mai ales prin lucrrile sale asupra tiroidei. Interveniile pe tiroid au avut pn n secolul al XIX-lea un caracter cu totul excepional din cauza riscurilor majore de deces prin hemoragie sau infecie. Abia spre sfritul secolului al XVIII-lea i nceput secolului al XIX-lea ntlnim primele tiroidectomii pentru gu realizate cu succes. Ele aparin lui J.P. Desault (1792), lui Ch.E. Sedillot i lui Cabaret n Frana, precum i lui J.A.W. Hedenus (1800) i M. Wilhelm von Mandt (1832) n Germania. ntre 1842 i 1859, Felix Heuser din Elveia prezint 35 tiroidectomii cu 4 decese, performan notabil dat fiind c pacienii erau operai la domiciliu, unde Heuser era ajutat de fiul i de soia sa, care asigura anestezia. n 1869, P.J. Illaux execut prima tiroidectomie pentru Basedow n Frana. n Anglia, P.W. Warson realizeaz prima rezecie tiroidian pentru gu n 1874. Ca i n celelalte domenii ale chirurgiei, odat cu introducerea anesteziei generale cu eter i cloroform, se poate vorbi de o extindere a chirurgiei tiroidiene. Tot mai muli chirurgi, Lucas-Championniere i Tarnier n Frana, Volkmann n Germania, Th. Billroth n Austria ncep s opereze tiroid. La acest avnt a contribuit desigur i adoptarea rapid a principiilor antisepsiei listeriene i introducerea autoclavului cu cldura uscat de ctre Terrier, n 1880 n Frana, de von Bergman n Germania, de Halsted n S.U.A. i de nsui Kocher n Elveia. Profesorul Georg Lucke de la Berna, la care i-a nceput cariera Kocher, efectuase la rndul su, ntre 1865 i 1872 un numr de 10 tiroidectomii. Totalul acestor intervenii, adunate de Kocher din ntreaga literatur privind perioada 1850-1877, se ridic doar la 146. nc din 1872, de cnd a devenit ef de clinic, Kocher s-a preocupat de chirurgia tiroidian. n urmtorii 2 ani a efectuat 9 enucleeri de noduli, 2 marsupializri de chisturi i 2 tiroidectomii totale; a avut 2 decese prin infecie i un singur deces prin hemoragie, dat fiind minuiozitatea hemostazei. n anii urmtori, Kocher i-a perfecionat tehnica, care i astzi st la baza procedeelor moderne de operaie a tiroidei. Datorit lui Kocher, o intervenie care nainte se executa cu mari riscuri a devenit mult mai puin periculoas. Kocher a propus mai multe ci de abord, din care una i pstreaz numele, a descris modaliti de a evita hemoragiile prin ligatura primar a vaselor, dar i de a evita lezarea nervilor recureni; a descris i modul de a efectua ablaia unei gui plonjante. Cercetrile i interveniile sale cu privire la boala Basedow, n care a descris i un semn ocular, au suscitat un viu interes, fapt pentru care era solicitat s opereze hipertiroidieni venii din toate prile lumii. n 1883, Kocher public 101 intervenii cu 13 decese (13%), pentru ca n 1901 s ajung la cifra
65
Istorie
de 2000 de tiroidectomii cu o mortalitate de doar 0,18%. Pn n 1917, anul morii sale, n serviciul lui Kocher se practicaser 7052 intervenii pe tiroid din care 3/4 executate de Kocher personal. Dei la vremea sa nu se cunotea existena i funcia paratiroidelor, cazuistica lui Kocher nregistra doar puine tetanii postoperatorii, mai puine dect ale altor chirurgi, fiind recunoscut tehnica sa de mare acuratee. Se observase, nc de mai demult, ca ablaia total a tiroidei atrgea consecine grave. Paul Sick din Stuttgart prezentase n 1865 observaia unui biat care din vesel i vioi nainte de operaie devenise trist i apatic postoperator, ncetnd s mai creasc, murind dup civa ani. Astfel de urmri erau atribuite pe atunci unei tulburri n circulaia cerebral cauzat de tiroidectomie sau unei modificri chimice a sngelui care ar fi afectat nutriia cerebral. Kocher nsui a observat aceeai schimbare de temperament la o fetia de 11 ani, Marie Bischel, pe care n 1874 o operase de gu. Cnd n 1882, J.L. Reverdin de la Geneva a comunicat mai multe cazuri similare, Kocher a chemat imediat la control pe vechea pacient. Venit mpreun cu sora sa, care, dei mai mic, devenise o fat bine dezvoltat i inteligent, Marie, care fusese o feti foarte drgu nainte de operaie, devenise, n contrast cu ea, la aproape 9 ani dup tiroidectomie total, o pitic respingtoare i cretin. Uimit de aceast transformare, Kocher i-a rechemat toi pacienii operai. Din cei 30 la care le efectuase o tiroidectomie parial, 28 i pstraser o stare foarte bun, n schimb, din ali 18 cu tiroidectomie total, 16 prezentau sechele majore. n 1883, Kocher a comunicat aceste grave urmri postoperatorii la congresul de chirurgie de la Berlin, ncadrndu-le sub numele de caexia strumipriv. Nenelegnd la nceput cauza acestor tulburri, Kocher le-a pus n legtur cu o alterare a traheei, secundar interveniei, care ar fi condus la o asfixie cronic. n necunotin de cauz, el a renunat de a mai efectua tiroidectomii totale. Observaiile lui Kocher i-au incitat ns pe ali medici s ia n cercetare funcia glandei tiroide. Moritz Schiff, fiziolog la Geneva, dup o serie de experimentri pe cine, a propus ca soluie n astfel de cazuri, gref de tiroid n abdomen. Tehnica a fost folosit de Anton von Eiselberg, asistent al lui Billroth. S-a recurs apoi la prescrierea de extrase de tiroid de oaie, administrate mai nti injectabil, iar apoi pe cale oral. Edward Fox din Plymouth recomanda s se ia o dat pe sptmn o jumtate de tiroid de oaie fript uor . Kocher, care a luat parte la toate aceste cercetri a fost primul care a sugerat n 1883 ca tiroida conine iod. ntre timp, n S.U.A., Plummer descrie adenomul toxic (1911-1913), iar n 1912 Clinica Mayo raporteaz 278 tiroidectomii pentru boal Basedow. Edward Kendall, de la aceeai clinic, izoleaz n 1915 tiroxina, deschiznd o nou perspectiv n tratamentul bolilor tiroidiene. nsui Halsted va relua n 1920 tehnica tiroidectomiei descris de Kocher. n timpul vieii, Kocher s-a interesat i de epidemiologia guei, iar cu puin timp nainte de a muri considera ca fiind eseniale msurile de prevenire a guii. Opera memorabil a lui Kocher n domeniul chirurgiei tiroidiene a fost continuat la catedra de chirurgie a Universitii din Berna de Fritz de Quervain. Prof. Dr. V. Strat
66

1 2008

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1 2008

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr.

1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

EDITORIAL ENDOCRINOLOGIE CHIRURGICAL SAU CHIRURGIE ENDOCRIN ?.............1

ARTICOLE DE SINTEZA TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTIROIDIILOR NODULARE................................................................3

ARTICOLE ORIGINALE CHIRURGIA TIROIDEI N CLINICA I CHIRURGIE IAI: O ANALIZ RETROSPECTIV.............................................................................................................................20

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

TIROIDECTOMIA DE COMPLETARE UN STANDARD N TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENIAT?..........................................................................33

ANATOMIE SI TEHNICI CHIRURGICALE TIROIDECTOMIA TOTAL PRIN DISECIE CAPSULAR..................................................................................45

ARTICOLE MULTIMEDIA THE THYROID NODULE........................................................................................................................................51

R. Van Hee University of Antwerp, Belgium

R. Van Hee University of Antwerp, Belgium

ISTORIA CHIRURGIEI THEODOR KOCHER I CHIRURGIA TIROIDIAN..............................................................................................65

Prof. Dr. V. Strat

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

ENDOCRINOLOGIE CHIRURGICALA SAU CHIRURGIE ENDOCRINA ?

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTIROIDIILOR NODULARE

received date: 20.10.2007 accepted date: 25.11.2007

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

BIOPSIA GANGLIONULUI SENTINEL UN CONCEPT EUAT N TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENIAT?

received date: 3.01.2008 accepted date: 20.01.2008

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Fig. 1 Colorarea GS dup injectarea de colorant

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

1998 2000 2000 2000 2001

Gradul de identificare a GS (%)

1998 2000 2000 2000 2001 1999 2000 2000

colorant colorant colorant colorant colorant radiotrasor ambele ambele

100 83 76 94 91 66 100 100

LD limfadenectomie; SG sampling ganglionar

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

PARTICULARITI ANESTEZICE IN CHIRURGIA TIROIDEI

received date: 10.01.2008 accepted date: 31.01.2008

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

CHIRURGIA TIROIDEI N CLINICA I CHIRURGIE IAI: O ANALIZ RETROSPECTIV

received date: 25.11.2007 accepted date: 22.12.2007

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

10; 4% 37; 16%

24; 11% 142; 62%

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

46% afeciuni CV compres. trahee oftalmopatie compres. recurent simpt. neuropsihice

Fig. 2 Distribuia cazurilor n funcie de simptomatologia prezentat afeciuni CV afeciuni cardio-vasculare

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

10 (1,5%) 16 (2,41%) 17 (2,56%) 17 (2,56%) 6 (0,9%) 12 (1,8%)

* raportat la numrul total hipertiroidieni (N=663)

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.