Cazuri clinice

Pacientul I
Procesul de Nursing la internare in sectia medicala
Date de identificare:
A.M, sex feminin, 78 de ani, mediul rural, greutate 55 Kg, inaltime 1,64 cm.
Domiciliul:Jud.Dolj Loc.Craiova
Elemente fizice:Gupa sanguina:01
Date despre spitalizare:
Data intemarii:07.02.2008
Data externarii:16.02.2008
Diagnostic la internare:Hepatita cronica virala C
Hemoragie digestiva superioara
Diagnostic medical asociat: Hepatita cronica virala
Hemoragie digestiva superioara
Ulcer duodenal cronic
Motivele internarii:
Bolnava se prezinta cu meteorism abdominal,jena in hipocondrul drept,astenie,somnolenta post-amiala,gust amar in permanenta si scaderea poftei de mancare.
Istoricul bolii:
Bolnava cunoscuta cu afectiune cronica hepatica de peste 20 de ani pentru care respecta regim igieno-dietetic si urmeaza tratament simptomatic, se interneaza in
prezent prin urgenta in spital pentru varsaturi sanguinolente si scaun de culoare neagra. 0 varsatura sanguinolenta a mai prezentat in urma cu o saptamana dar
redusa cantitativ. Este primul puseu de hemoragie digestiva superioara.
Antecedente personale: A.PF: Menarha la 14 ani, N-4, A-3
Climax fiziologic la 44ani
A.P.P.:1985hepatita cronica de etiologie virala.
Antecedente heredo-colaterale — fara importanta clinica
Conditii de viata si munca - conditii bune de locuit
- nu fumeaza, nu consuma alcool, nici cafea
-pensionara
Examen obiectiv pe aparate si sisteme
Tegumente si mucoase - intens palide, tesut celular subcutanat slab reprezent
-prezinta circulatie abdominala colaterala in regiunea epigastrica si pe flancuri
Sistem limfo ganglionar:- ganglioni nepalpabili, nedurerosi.
Aparat locomotor:  - cracmente ale articulatiilor mari
- noduli Heberden prezenti bilateral
- musculatura hipotona, hipotrofa
- mers dificil
Aparat respirator : - polipneica: R.R. 24/mm, nu tuseste
- murmur vezicular prezent bilateral
- raluri bronsice
Aparat cardio-vascular: - cord in limite normale
- soc apexian in spatiul V intercostal stang
- zgomote cardiace ritmice, tahicardica
- A.V. este egala cu pulsul: 100/mm
- puls periferic slab perceptibil
- T.A. = 110/60 mmHg

Aparat digestiv :  -dentitie cu lipsuri

-deglutitie dificila pentru solide
-abdomen dureros in epigastru
-matitate palpabila pe flancuri, deplasabila
- ficat percutabil la 4 cm sub rebord, margine ascutita dura, suprafata neteda, sensibilitate dureroasa la palpare
-splina palpabila la 2 cm sub rebordul costalstang
-tranzit intestinal prezent, scaun de culoare neagra,lucios, cu miros fad, aspect de pacura, redus cantitativ
- varsatura ,,In zat de cafea”
Aparat uro-genital:  - loji renale suple
- rinichi nepalpabili in decubit dorsal
- mictiuni spontane, reduse, urini hipercrome cu miros amoniacal
Sistem neuro-endocrin:- orientata temporo-spatial
- intens astenica
- R.O.T., R.C., R.F.M. prezente
Organe de simt: - acuitate auditiva diminuata
- nu prezinta seuzatia de gust
-vedere slaba
Examen psihiatric: - anxioasa, depresiva, teama de moarte
- somn scurt 2-3 ore pe noapte, oboseala matinala
- nu doreste alimentatia orala
Epicriza
Bolnava, cunoscuta cu afectiune hepatica de aproape sanguinolente si scaun de culoare neagra. Clinic prezinta abdomen dureros in epigastru, matitate
palpabila pe flancuri deplasabila, ficat la 4 cm sub rebordul costal, marginea ascutita, dura, suprafata neteda, splina la 2 cm sub rebordul costal stang, zgomote
cardiace ritmice tahicardice, rare raluri bronsice.
Paraclinic: V.S.H.= 40/67 mm; Hb=9,8 g; G.P.T. = 42 ui; G.O.T.=48 ui; electroforeza proteinelor sferice = P.T.=79; albumina=56 g%; globulina=24%;
colesterol=300 mg%; Tquick= 100%
A urmat tratament cu Omeran 2 cp/zi, DENOL 3 cp/zi, Silimarina 4 cp/zi, Metaspar 4 cp/zi, Metoclopramid 3 cp/zi
Evolutia este favorabila.
Se externeaza cu urmatoarele recomandari:
-regim igieno-dietetic
-urmeaza tratament cu Glubifer 1 cp/zi,Silimarina 3 cp/zi, Omeran 1 cp/zi, Propranolol 3 cp/zi.
-dispensarizare prin medicul de familie.
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
NEVOI FUNDAMENTALE
.A respira si a avea o buna circulatie = nesatisfacuta.Bolnava prezinta tahipnee, tahicardie, tegumente palide.Datorita faptului ca bolnava este balonata,prezinta
o usoara dispnee,tulburari circulatorii periferice,fapt ce-i ingreuneaza deplasarea.
.A bea si a manca=nesatisfacuta.Bolnava refuza sa se hranesca pe cai naturale si nu cunoaste bine regimul igieno-dietetic.Bolnava refuza sa manance datorita
faptului ca prezinta fenomene de dispnee biliara,gust amar,greturi,senzatii de varsaturi,ceea ce duce la scaderea poftei de mancare .Datorita
oboselii bolnava reuseste cu greu sa-si prepare hrana zilnica.
3.A elimina = nesatisfacuta.Bolnava prezinta oligurie, urini concentrate 800 ml/24h hipercrome, mictiuni spontane cu miros amoniacal.Prezinta scaune
decolorate.
4.A se misca si a avea o buna postura =nesatisfacuta.Bolnava se deplaseaza cu sustinere, prezinta ameteli.Se misca cu greutate datorita faptului ca e
astenica,prezinta scaderea fortei musculare,adinamie,este anemica datorita gingivoragiilor,prezinta antalgii si mialgii.
.A dormi si a se odihni = nesatisfacuta .Bolnava prezinta insomnie, somn de scurta durata.Bolnava prezinta insomnie datorita starii anxioase pe care o prezinta,a
starilor confuze si a asteniei datorita afectarii hepatice.
. A se imbraca si dezbraca = satisfacuta.Bolnava se poate imbraca si dezbraca singura.
7.A mentine temperatura corpului in limite normale = satisfacuta.Bolnava este afebrila,prezinta temp.36,80C.
.A fi curat, ingrijit de a proteja tegumentele si mucoasele = satisfacuta.Bolnava poate sa isi faca singura toaleta personala.
.A evita pericolele = satisfacuta.Bolnava se poate ingriji singura.
.A comunica = nesatisfacuta. Lipsa de comunicare datorita anxietatii, tristetii,radul scazut de educatie si a necunoasterii masurilor despre boala.
11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia =satisfacuta.Bolnava este credincioasa, de religie ortodoxa.
.A fi preocupat in vederea realizarii = satisfacuta.Bolnava apreciaza obiectiv capacitatile sale.
.A se recrea = nesatisfacuta.Incapacitate si neplacere de a se recrea,bolnava este apatica, trista,adinamica,astenica,anxioasa,nu prezinta pofta de mancare.
.A invata cum sa iti pastrezi sanatatea = nesatisfacuta.Bolnava nu are suficiente cunostinte despre boala, despre regimul igieno-dietetic, despre mijloacele prin
care se poate informa,nu are cunostintele necesare,cu greu deprinde notiuni de a-si pastra sanatate in limite normale.
PLAN DE NURSING
ROL PROPRIU
NUME: A.M
Diagnostic:HEPATITA CRONICA VIRALA;HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA

DATANEVOIA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

FUNDAMENTALA

A RESPIRA SI A AVEA Imposibilitate de a respira datorita Pacienta sa respire am alimentat pacienta bolnava este tahipneica;
O BUNA CIRCULATIE dezechilibrului normal cu lichide reci; P=95puls/min
hidroelectrolitic reechilibrarea hidro- asigur o pozitie (decubit TA=110/60mmHg
electrolitica dorsal)care sa asigure o R=24/min
buna respiratie
NEVOIA DE A BEA SI alimentatie inadecvata datorita alterarii Asigurarea alimentatiei Am asigurat mese mici si bolnava are greata dar
A MANCA parenchimului hepatic manifestata prin corespunzatoare bolii sidese pentru a usura functia a baut ceaiul
greata, varsaturi starii generale a hepatica
pacientei Am explicat bolnavei
regimul corespunzator
 NEVOIA DE A ELIMINA Problema de eliminare datorata
hepatitei cronice datorita procesului
patologic manifestata prin
melena,oligurie,varsaturi
asigurarea unei diureze Am masurat volumul de bolnava a mai prezentat o
adecvate (1000 - 1500 urina si numarul de varsatura in zat de cafea;
ml / 24 ore) bolnava sa scaune,varsaturi(aspectul diureza=800ml
nu mai verse in termen lor)
de 24 ore si sa isi reia am notat in foaia de
diureza normala observatie volumul total al
lichidelo ingerate si
volumul total al celor
eliminate

NEVOIA DE A SE MISCA SI A dificultate la deplasare datorita hepatitei bolnava sa se poata deplasa am invatat-o sa pastreze repausul bolnava se deplaseaza sta
AVEA O BUNA POSTURA cronice, dezechili-brulu usor fizic si psihic la pat doar ajutata

NEVOIA DE A DORMI SI A SE Problema de a dormi si a se odihni
ODIHNI datorata inadaptarii la conditiile de spital optime pentru un somn
si manifestate prin insomnii
NEVOIA DE A COMUNICA comunicare ineficienta datorita
dezechilibrului ,hepatitei cronice
NEVOIA DE A SE RECREA neplacerea in a efectua activitati recreative bolnava sa nu fie trista,sa se am explorat placerile pacientei in
datorita anxietatii manifestata prin
inactivitate ,tristete
NEVOIA DE A INVATA CUM Problema de a invata cum sa-si
SA ISI PASTREZE SANATATEA pastreze
sanatatea datorata hepatitei cronice si
evidentiata prin
lipsa de cunostinte la modul
- asigurarea condi-tiilor am linistit bolnava din punct de - diminuarea durerii asigura
vedere psihic; un somn odihnitor
odihnitor am invatat-o sa respecte programul de
- somn de minim 5 ore / odihna
noapte
- stimularea comu-nicarii am linistit bolnava; bolnava este nelinistita si
folosind procedurile de co- i-am explicat importanta colaborarii comunica putin
municare terape- cu echipa medicala;- se va folosi
utica stimularea interesului comunica-rea terapeutica, metoda
pentru comunicare intre ascultarii pasive fiind prima utilizata
pacienti, apartina-tori (pentru identificarea problemelor)
si nurse
bolnava este trista dar
poata recrea activitatile recreative; prezinta interes pentru a se
am incercat sa inlatur tristetea recrea
bolnavei
proces activ, intens, de am explorat nevoile de cunoastere ale bolnava nu are cunostinte
invatare, atat pentru bolnav bolnavei; suficiente despre boala
cat si pentru am discutat cu bolnava despre boala
familia acestuia
A RESPIRA SI A AVEA Imposibilitate de a respira reechilibrarea hidroelectrolitica am rehidratat pacienta; bolnava
0 BUNA GIRCULATIE datorita dezechilibrului pacienta sa respire am asigurat repausul prezinta:
hidroelectrolitic normal in termen de fizic si pshihic R=20/min
1 zi am aerisit salonul P=90puls/min
T.A=110/60
mmHg
NEVOIA DE A BEA SI A alimentatie inadecvata datorita regim alimentar corespunzator am urmarit respectarea bolnava nu a
MANCA alternarii parenchimului hepatitei si am administrat lapte mai varsat dar
hepatic manifestata prin -alimentatie hiposodata si ceai; mai are
greata -asigurarea raportului unitar greata
ingesta / excreta
NEVOLA DE A eliminare inadecvata datorita bolnava sa prezinte am urmarit scaunul bolnava nu a mai varsat, nu
ELIMINA procesului patologic o diureza normala am masurat urina in 24 a mai avut
manifestata prin oligurie 1000-1500ml/zi de ore; melena;
am administrat diureza=1000
medicatia indicata de ml
medic
NEVOIA DE A SE dificultate la deplasare bolnava sa se poate am rehidratat bolnava bolnava se
MISCA SI DE A AVEA datorita dezechilibrului deplasa in termen am invatat-o sa deplaseaza
0 BUNA POSTURA manifestata prin atonie de 1 zi pastreze repausul fizic singura
musculara si psihic dar cu
greutate
NEVOIA DE A DORMI insomnie datorita starii de bolnava sa doarma am linistit bolnava,am bolnava a dormit
SI A SE ODIHNI boala manifestata prin somn bine si sa nu mai aiba somnul asigurat linistea in 6 ore
agitat, treziri frecvente fragmentat salon
NEVOIA DE A comunicare ineficienta datorita - stimularea comu-nicarii am linistit bolnava; bolnava este comunicativa
COMUNICA dezechilibrului manifestata prin folosind procedurile de co- i-am explicat importanta colaborarii
apatie municare terape- cu echipa medicala;- se va folosi
utica stimularea interesului comunica-rea terape-utica, metoda
pentru comunicare intre ascultarii pasive fiind prima utilizata
pacienti, apartina-tori si nurse (pentru identi-ficarea problemelor)
NEVOIA DE A SE neplacerea in a efectua activitati bolnava sa nu mai fie trista ,sa am facilitat intalnirea bolnavei cu bolnava mai este nelinistita
RECREA recreative datorita anxietatii se poata recrea familia si prietenii;
manifestata prin
inactivitate,tristete
NEVOIA DE A INVATA Problema de a invata cum sa- proces activ, intens, de am avut discutii cu bolnava despre bolnava doreste sa capete noi
CUM SA ISI PASTREZE si pastreze invatare, atat pentru bolnav boala,regim alimentar; cunostiinte despre boala
SANATATEA sanatatea datorata hepatitei cat si pentru familia acestuia am inmanat bolnavei brosuri cu
cronice si evidentiata prin articole despre boala
lipsa de cunostinte la modul
A RESPIRA SI A AVEA O dispnee datorita dezechilibrului echilibrarea am rehidratat pacienta; bolnava prezinta:
BUNA CIRCULATIE hidroelectrolitic manifestata prin hidroelectrolitica,paci-enta am asigurat repausul fizic si psihic; R=16/min
tahipnee respira normal am aerisit salonul; P=76 puls/min
am administrat medi-catia indicata de T.A.=120/65 mmHg
medic
NEVOIA DE A BEA SI A alimentatie inadecvata datorita bolnava sa repecte am urmarit pacienta si am administrat bolnava nu a
MANCA alterarii parenchimului regimul igieno lapte mai varsat si
hepatic manifestata prin dietetic; si ceai,piure,branza de vaci nu mai are
greata sa nu mai aiba am administrat medicatia indicata de greata
greata si sa medic
manance in termen
de 1 zi
NEVOLA DE A eliminare inadecvata datorita bolnava sa prezinte am urmarit scaunul bolnava nu a mai varsat,nu a mai
ELIMINA procesului patologic o diureza normala am masurat urina in 24 avut
manifestata prin oligurie in termen de 2 zile de ore; melena;
am administrat medica-tia indicata de diureza=1100 ml
medic
NEVOIA DE A SE dificultate la deplasare bolnava sa se poate am rehidratat bolnava bolnava se depla-seaza singura
MISCA SI DE A AVEA datorita dezechilibrului deplasa cu usurinta am invatat-o sa pastreze repausul
0 BUNA POSTURA manifestata prin atonie fizic
musculara si psihic
NEVOIA DE A DORMI insomnie datorita starii de bolnava sa se odih-neasca si sa am linistit bolnava, bolnava a dormit
SI A SE ODIHNI boala manifestata prin somn aiba un somn linistit am asigurat linistea in 8 ore
agitat, treziri frecvente salon
NEVOIA DE A SE neplacerea in a efectua activitati bolnava sa se poata recrea am facilitat intalnirea bolnavei cu bolnava nu mai este nelinistita
RECREA recreative datorita anxietatii familia si prietenii;
manifestata prin inactivitate am antrenat bolnava in discutii
NEVOIA DE A INVATA Problema de a invata cum sa- proces activ, intens, de am avut discutii cu bolnava despre bolnava doreste sa capete noi
CUM SA ISI PASTREZE si pastreze invatare, atat pentru bolnav boala,regim alimentar; cunostiinte despre boala
SANATATEA sanatatea datorata hepatitei cat si pentru familia acestuia am inmanat bolnavei brosuri cu
cronice si evidentiata prin articole despre boala
lipsa de cunostinte la modul
Bolnava continua sa ramana internata in spital pentru continuarea tratamentului adecvat; Evolutia este favorabila